КТ, МРТ позвоночника при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)

Обновлено: 02.05.2024

Костный мозг занимает примерно 5% общей массы тела и играет активную роль в гемапоэзе (формировании крови). Состоит костный мозг, в основном, из стволовых клеток (всех видов клеточных элементов крови), окружающих поддерживающих клеток – макрофагов, адипоцитов и большого числа других, участвующих в питании, пролиферации (росте) и дифференциации стволовых клеток. Красный костный мозг содержит около 40% жира, желтый до 80%. Эта особенность помогает в выявлении различных патологий, связанных с изменением этого соотношения, при МРТ позвоночника.

К жировой ткани наиболее чувствительны Т1-взвешенные МРТ. Они являются основой протокола МРТ. В дополнение используются Т2-взвешенные МРТ с подавлением сигнала от жира. Ниже мы остановимся на основных патологиях, проявляющихся на МРТ позвоночника, как патология костного мозга, в первую очередь.

Гемангиома, одиночная или множественная, составляет 10-12% изменений в позвонках. Она относится к сосудистым аномалиям и имеет характерные признаки при МРТ позвоночника – округлая или трабекулярная, светлая на Т1-взвешенных и Т2-взешенных МРТ, не меняется МРТ методиками подавления сигнала от жира.
Локальные жировые депозиты появляются с возрастом и являются вариантом нормы. Жировые отложения также наблюдаются при остеохондрозе вдоль замыкательных пластинок (жировая дегенерация, или тип 2 по классификации Modic). Они яркие на Т1-взвешенных МРТ позвоночника и становятся темными при МРТ подавлении сигнала от жира. Иногда встречаются смешанные варианты изменений костного мозга при остеохондрозе, полностью не подавляющиеся при применении МРТ последовательности STIR.
Болезнь Пэджета относится к метаболическим нарушениям и наблюдается у 1-3% лиц старше 40 лет. Поражение позвонков занимает второе место после костей таза. В диагностике болезни Пэджета очень помогает выявление литических очагов в костях черепа. Болезнь Пэджета проходит 3 стадии – литическую, смешанную и бластическую. В соответствии с этими стадиями при МРТ позвоночника наблюдается разная картина. В литической стадии сигнал от очага яркий на Т2-взвешенных МРТ и низкий на Т1-взвешеенных МРТ, затем сменяется на гипоинтенсивный на МРТ обоих типов взвешенности по мере увеличения склероза и фиброза. При МРТ позвоночника обнаруживаются и другие характерные черты болезни Пэджета – утолщение кортикальных пластинок тел позвонков, жировое перерождение на поздней стадии и в ходе успешного лечения.

МРТ позвоночника. Т1-взвешенная сагиттальная МРТ пояснично-крестцового отдела. Замещение костного мозга крестца жиром при болезни Пэджета.

Липома относится к доброкачественным опухолям из жировой ткани. Они составляют около 1% всех первичных опухолей костей и не больше 4% из них локализуются в позвонках. При МРТ позвоночника липомы трудно отличимы от жировых депозитов, однако, они более четко очерчены и могут подвергаться внутреннему некрозу и кальцификации
кровоизлияния в позвонки встречаются при травмах. При МРТ позвоночника прослеживается характерная динамика крови в зависимости от давности кровоизлияния.
Последствие лучевой терапии сводятся к замещению красного костного мозга на желтый. При поглощенной дозе, превышающей 36Гр этот процесс становится необратимым. При МРТ позвоночника видно диффузное увеличение сигнала на Т1-взвешенных МРТ с четкой границей, соответствующей полю облучения. После лучевой терапии и химиотерапии также может развиваться миелофиброз – замещение костного мозга фиброзной тканью. При МРТ позвоночника сигнал очень низкий как на Т1-взвешенных, так и на Т2-взвешенных МРТ.

МРТ позвоночника. Т1-взвешенная сагиттальная МРТ грудного отдела. Жировая дегенерация костного мозга после лучевой терапии.

Остеопороз приводит к уменьшению клеточного состава костного мозга и увеличению жира. При МРТ позвоночника чаще видно диффузное увеличение сигнала от тел позвонков на Т1-взвешенных МРТ. Встречаются также очаговые изменения, требующие при МРТ позвоночника дифференциальной диагностики с гемангиомами. МРТ диагностика при остеопорозе представлена также в отдельной статье.
Спондилоартропатии при МРТ позвоночника часто проявляются “светящимися” углами на Т2-взвешенных МРТ. Особенно это характерно для острой стадии анкилозирующего спондилита. Смена острой фазы на хроническую приводит к превращению воспалительной реакции в депо жировой ткани, светлой на Т1-взвешенных МРТ. МРТ позвоночника при различных заболеваниях, относящихся к группе спондилоартропатий, посвящена специальная статья на нашем другом сайте.
Анорексия сопровождается разными изменениями в организме, в том числе и остеопорозу и снижению интенсивности сигнала на Т1-взвешенных МРТ, а также отеку костного мозга, что обозначается термином “желатинозная трансформация”. На Т2-взвешенных МРТ (особенно с подавлением сигнала от жира) появляется слабое диффузное увеличение сигнала от позвонков. При МРТ позвоночника с контрастированием отмечается аморфное усиление сигнала.

МРТ позвоночника. Т2-взвешенная сагиттальная МРТ. Желатинозная трансформация при нарушении питания.

Гемосидероз – явление наблюдающееся при гемолитической анемии. При МРТ позвоночника костный мозг приобретает низкий сигнал. В дифференциальной диагностики важно, что такой же низкий сигнал приобретает печень и селезенка.
Болезнь Гоше – аутосомно-рецессивное наследственное заболевание классифицируемое как сфинголипидоз и проявляющееся в накоплении глюкоцереброзидов в гистиоцитах. Диагноз ставится на основании пункции селезенки и обнаружении специфических клеток. При МРТ позвоночника красный костный мозг замещается клетками Гоше, которые гипоинтенсивны на Т1- и Т2-взвешенных МРТ. Кроме того, при МРТ позвоночника часто наблюдаются костные инфаркты.

МРТ позвоночника. Т1-взвешенная МРТ грудного отдела позвоночника. Болезнь Гоше.

Миелопролиферативные и миелодиспластические синдромы к которым относится хронический миелолейкоз и другие хронические лейкозы, полицитемия, мастоцитоз, эссенциальная тромбоцитопения при МРТ позвоночника проявляются однородно сниженным сигналом на Т1-взвешенных МРТ. На Т2-взвешенных МРТ позвоночника нередко наблюдается “обратная” яркость межпозвоночных дисков, они становятся светлее тел позвонков. МРТ головного мозга при опухолях кроветворной системы также может выявить его поражение.

МРТ позвоночника. Т2-взвешенная сагиттальная МРТ шейного отдела позвоночника. Хронический миелолейкоз.

Саркоидоз поражает костный мозг в 1-3% случаев. Поражение головного мозга и спинного мозга при саркоидозе встречается гораздо чаще. При МРТ позвоночника наблюдаются склеротические очаги, очень напоминающие метастазы, часто множественные. Очаги могут быть смешанными литическими со склеротическими ободками. При МРТ позвоночника с контрастированием может наблюдаться усиление сигнала от очагов.
Талассемия – большая группа аутосомно-рецессивных заболеваний проявляющаяся в нарушении синтеза цепей глобина эритроцитов. Заболевание проявляется гемолитической анемией. Диагноз ставится на основании пунктата костного мозга. При МРТ позвоночника сигнал от позвонков очень низкий и встречается экстрамедуллярный гемопоэз.
Множественная миелома (плазмоцитома) относится к гематологическим заболеваниям. МРТ позвоночника при множественной миеломе рассматривается в отдельной статье.

При МРТ в СПб в наших клиниках мы поводим дифференциальный диагноз с метастазами и первичными опухолями позвоночника. Кроме того, при МРТ позвоночника надо исключить воспалительные процессы – туберкулезный спондилит и спондилодисцит.

КТ, МРТ позвоночника при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)

Лучевая диагностика диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (ДИСГ)

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ)
2. Синонимы:
• Болезнь Форестье, сенильный анкилозирующий гиперостоз, асимметричный скелетный гиперостоз
• Spondylosis hyperostotica, spondylitis ossificans ligamentosa
3. Определения:
• Грубые волнообразные спондилофиты, перекрывающие по крайне мере четыре смежных тела позвонка

б) Визуализация:

2. Рентгенологические данные диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (ДИСГ):
• Рентгенография:
о Оссификация передней продольной связки, оссификаты в той или иной степени могут быть отделены от передней покровной пластинки тел позвонков:
- Наиболее ранним признаком является новообразование костной ткани в мягких тканях рядом со средней частью тел позвонков
- Может сочетаться с признаками спондилеза:
о Относительная интактность межтеловых пространств и дугоотростчатых суставов

3. Флюороскопия:
• Исследование в режиме реального времени для оценки подвижности позвоночника

4. КТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ):
• Костная КТ:
о Массивная оссификация ППС, в большей степени правой ее половины
о Относительно минимальные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов
о Отсутствие признаков эрозирования или анкилозирования дугоотростчатых, крестцово-подвздошных суставов
о Характерные для ДИСГ изменения располагаются между уровнями межпозвонковых дисков

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Костные изменения аналогичны таковым на рентгенограммах
о Отсутствие стенозирования спинномозгового канала, за исключением случаев сопутствующей оссификации задней продольной связки (ОЗПС)

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография в боковой проекции является недорогим и надежным методом диагностики ДИСГ
• Протокол исследования:
о Рентгенография в прямой и боковой проекции
о КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией изображений как подтверждающий метод
о В проведении МРТ при ДИСГ необходимости обычно не возникает:
- МРТ показана для диагностики сопутствующей ОЗПС или для исключения компрессии спинного мозга или спондилеза, если это необходимо
- Также МРТ может быть показана в случаях, когда КТ/рентгенография не позволяют исключить перелом (при наличии травмы в анамнезе)

(Слева) КТ, сагиттальный срез: сливающиеся вентральные спондилофиты, распространяющиеся от уровня С2 до верхнегрудного отдела позвоночника. Костный блок на уровне С2-СЗ отсутствует, обеспечивая некоторую подвижность данного сегмента. Обратите внимание на «затупленный» зубовидный отросток, гипертрофию передней дуги С1 и зубовидную косточку, сочленяющуюся с базионом затылочной кости.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: массивные передние спондилофиты шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, оттесняющие нижнюю часть глотки вентрально.

в) Дифференциальная диагностика диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (ДИСГ):

1. Спондилез:
• Патологические изменения редко распространяются на четыре и более сегментов, обычно непосредственно связаны с измененным межпозвонковым диском
• Более выраженные, чем при ДИСГ, дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков
• Отсутствие предрасположенности к развитию патологических изменений вдоль правой половины позвоночника

2. Анкилозирующий спондилит:
• Вместо массивной оссификации ППС при ДИСГ формируются тонкие межпозвонковые синдесмофиты
• Анкилозирование крестцово-подвздошных суставов, эрозии/анкилоз дугоотростчатых суставов
• Соответствующий анамнез заболевания, HLA В27 более, чем в 90% случаев

3. Псориатический или реактивный (Рейтера) артрит:
• Крупные спондилофиты, нередко располагаются по боковой поверхности позвонков; участки, где изменения отсутствуют
• Эрозивные изменения и анкилозирование крестцово-подвздошных суставов, соответствующий анамнез заболевания

(Слева) КТ, аксиальный срез: массивный спондилофит, оттесняющий левую сонную артерию кпереди и деформирующий левую половину глотки и гортани.
(Справа) КТ, сагиттальный срез, пациент с ДИСГ: множественные очаги новообразования кости: типичная оссификация ППС, а также признаки ОЗПС и кальцификации межпозвонкового диска. Также имеет место и оссификация желтых связок.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Точная причина заболевания неизвестна
о Возможная связь с сахарным диабетом, дислипидемией, гиперурикемией, злоупотреблением алкоголем и погрешностями в питании предполагается, однако окончательно не доказана
о Описана связь заболевания с различными генетическими дефектами, в т.ч. дефектами генов COL6A1 (коллаген VI типа), IGF-1, DKK-1 (Диккопф-родственный протеин 1), костный морфогенетический протеин 2 (BMP 2)
• Сочетанные изменения: о ОЗПС
о Гиперреактивная реакция костной ткани на фоне энтезитов в области прикрепления сухожилий, связок и капсулы суставов:
- Гребень подвздошной кости (66%), седалищный бугор (53%), где костные разрастания приобретают форму «усов»
- Малый (42%) и большой (36%) вертелы бедренной кости, зона прикрепления четырехглавой мышцы к надколеннику
- Формирование костной перемычки между большеберцовой и малоберцовой костями (10%)
- Периартикулярный капсульный гиперостоз пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей (13%)
• Ограничение подвижности позвоночника, связанное с оссификацией ППС, относительно предохраняет межпозвонковые диски и дугоотростчатые суставы от формирования здесь дегенеративных изменений
• Изменениям позвоночника может сопутствовать формирование оссификатов в зоне прикрепления к костям сухожилий, связок и суставных капсул («энтезиты»)
• Дисфагия при ДИСГ возможно имеет мульфакториальную природу:
о Сочетание непосредственного механического сдавления глотки и пищевода+ воспаление/фиброз стенки пищевода, денервация пищевода
• Предрасположенность к формированию изменений вдоль правой половины позвоночника связывают с постоянной пульсацией аорты, которая несколько замедляет костную пролиферацию

2. Стадирование, степени и классификация диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (ДИСГ):
• Предложено несколько классификационных систем, описывающих рентгенологические изменения позвоночника, наибольшее распространение из которых получила система Resnick (1976)
• Первичные диагностические критерии ДИСГ:
о Оссификация передней колонны позвоночника, распространяющаяся по крайней мере на четыре соседних позвоночно-двигательных сегмента
о Отсутствие анкилозирования апофизарных или крестцово-подвздошных суставов
о Минимально выраженные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, отсутствие анкилоза дугоотростчатых суставов

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Массивные оссификаты на передней поверхности позвоночника, ограниченные нормальной кортикальной костью и содержащие нормальный костный мозг

4. Микроскопия:
• Гистологически нормальная костная ткань и нормальный костный мозг в толще оссифицированных связок

(Слева) КТ, сагиттальный срез, пациент с ДИСГ и диффузным ан -килозом позвоночника признаки гиперэкстензионного повреждения на уровне С6-С7 в виде расширения переднего отдела межтелового промежутка.
(Справа) КТ, сагиттальный срез шейного отдела позвоночника: случай тяжелого переломо-вывиха на уровне С7-Т1. Выше уровня повреждения видны признаки анкилозирования позвоночника на фоне ДИСГ с грубыми вертикально ориентированными спондилофитами.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (ДИСГ):
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Часто наблюдаемые при ДИСГ изменения становятся случайной находкой, пациенты могут предъявлять жалобы на периодически возникающие тугоподвижность, ограничение движений позвоночника:
- Описанные жалобы наиболее выражены в утренние часы, после длительного периода нахождения в положении сидя или в холодное время года
- Выраженность симптомов несколько уменьшается с началом активности
о Болевой синдром связывают с сопутствующими энтезитами, тендинитами
о Предрасположенность к разгибательным повреждениям позвоночника
о Другие симптомы/признаки:
- Передние спондилофиты могут сдавливать пищевод, приводя к дисфагии
- Дыхательные нарушения, требующие наложения трахеостомы (редко)
• Внешний вид пациента:
о Заболевания обычно становится случайной находкой у не предъявляющих на этот счет никаких жалоб и обследуемых по другим причинам пациентов, обычно европеоидной расы

2. Демография:
• Возраст:
о Средняя и старшая взрослая возрастная группа, нечасто в возрасте до 50 лет, часто - в старческом возрасте
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая принадлежность:
о Европеоидная раса >> афроамериканцы, коренные американцы или азиатские популяции
о Лица европеоидной расы, страдающие остеопорозом, редко болеют этим заболеванием
• Эпидемиология:
о Заболеваемость, согласно имеющимся литературным данным, варьирует в достаточно широких пределах:
- Согласно консервативным оценкам, те или иные характерные для ДИСГ изменения присутствуют у 6-12% лиц старше 40 лет, истинная распространенность заболевания может быть значительно выше
- Намного более часто заболевание регистрируется у мужчин старческого возраста

3. Течение заболевания и прогноз:
• Практически всегда заболевание становится случайной находкой и не оказывает влияния на уровень заболеваемости и смертности в популяции:
о В тяжелых случаях изредка может развиваться дисфагия
о Увеличение риска переломов на фоне ограничения подвижности позвоночника и увеличения рычага травмирующей силы
о Увеличение риска гетеротопической оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

4. Лечение диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (ДИСГ):
• Большинство случаев являются случайными находками и лечатся консервативно
• При выраженной клинической симптоматике, напрямую связанной с имеющимися костными изменениями, может быть показана резекция спондилофитов

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• ДИСГ практически всегда протекает бессимптомно и становится случайной находкой:
о Обращайте пристальное внимание на возможные признаки сопутствующей ОЗПС, которая может приводить к развитию миелопатии вследствие стеноза спинномозгового канала
• Анкилоз позвоночника (на фоне анкилозирующего спондилита или ДИСГ) является фактором риска гиперэкстензионных повреждений:
о Последние в свою очередь сопряжены с высокой частотой осложнений

2. Советы по интерпретации изображений:
• Равномерная оссификация передней продольной связки, с преимущественной правосторонней локализацией изменений
• Относительная интактность межпозвонковых дисков/дугоотростчатых суставов, отсутствие эрозий или анкилоза крестцово-подвздошных суставов
• Может сопутствовать дегенеративному спондилезу

ж) Список использованной литературы:
1. Westerveld LA et аl: Clinical outcome after traumatic spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders compared with control patients. Spine J. 14(5):729—40, 2014
2. Mader R et al: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: clinical features and pathogenic mechanisms. Nat Rev Rheumatol. 9(12):741 —50, 2013
3. Mazieres B: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (Forestier-Rotes-Querol disease): What's new? Joint Bone Spine. Epub ahead of print, 2013
4. Taljanovic MSetal: Imaging characteristics of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis with an emphasis on acute spinal fractures: review. AJR Am J Roentgenol. 193(3 Suppl): S10—9, 2009
5. Resnick D et al: Radiographic and pathologic features of spinal involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). Radiology. 119(3):559—68, 1976

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Диффузный идиопатический скелетныйгиперостоз (ДИСГ)

2. Синонимы:
• Болезнь Форестье, старческий анкилозирующий гиперостоз, асимметричный скелетный гиперостоз

(Слева) На рисунке в сагиттальной плоскости изображены массивные ниспадающие оссификаты передней продольной связки, покрывающие больше четырех смежных позвонков. Диски относительно сохранны.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется массивная оссификация передней продольной связки с объединением позвонков от С2 до С5, в значительной степени ограничивающая подвижность. Расщелина на уровне С3-С4 допускает здесь ограниченное разгибание, но не сгибание.

2. Рентгенография при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе:
• Рентгенологические признаки:
о Первичные изменения:
- Нисходящая оссификация передних отделов тел позвонков
- Относительная сохранность дисков, дугоотростчатых суставов
- Наиболее ранний признак: вновь сформированная костная ткань на уровне середины тела позвонка
о Вторичные изменения:
- Подвывих в атланто-аксиальных суставах
- Перелом зубовидного отростка
о Другие изменения: оссификация задней продольной связки (ОЗПС) может достигать краниовертебрального сочленения (КВС)

3. Рентгеноскопия при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе:
• Оценка динамической функции позвоночника при боковом сгибании/разгибании

(Слева) На сагиттальной КТ определяется массивная оссификация ППС с деформацией гортаноглотки. Оссификация при ДИСГ обычно локализована ниже осевого позвонка, но может достигать его уровня. Длительная иммобилизация стала причиной анкилоза на уровне С5-С6. Вторичный остеоартроз, не связанный с ДИСГ, определяется на уровне С1-С2.
(Справа) На сагиттальной МРТ (Т1 ВИ) определяется массивная передняя оссификация, сопоставимая с ДИСГ. Жировой костный мозг соотносится с гиперинтенсивным Т1 сигналом в переднем оссификате.

4. КТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе:
• КТ в костном окне:
о Оссификация ППС, сохранность дисков, дугоотростчатых суставов
о ОППС может достигать КВС, сдавливать спинной мозг
о Перелом зубовидного отростка

5. МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе:
• Т1 ВИ:
о Оссификация ППС вдоль передней кортикальной пластинки позвонков:
- Гипоинтенсивный сигнал при обызвествлении без оссификации
- Изо- или гиперинтенсивный сигнал при наличии костного мозга
- Костный мозг оссификата и позвонка не сообщаются
о Псевдоопухоль за зубовидным отростком
о Гипертрофия поперечной связки и желтых связок
• Т2 ВИ:
о Картина аналогична Т1 ВИ; оссификат ППС может быть гипоинтенсивным при отсутствии костного мозга
• Т1 ВИ С+:
о ± минимальное контрастирование (аналогично костному мозгу позвонка)

6. Неваскулярные интервенционные вмешательства:
• Миелография:
о Изменения костей аналогичны таковым на рентгенограммах
о Сдавливание спинного мозга псевдоопухолью, гипертрофированными связками или ОЗПС

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в боковой проекции недорогой и доступный метод обнаружения первичных признаков ДИСГ
о КТ и МРТ лучше подходят для выявления вторичных изменений КВС
• Выбор протокола:
о Сгибательные/разгибательные рентгенограммы для выявления атланто-аксиальной нестабильности
о МРТ показана при наличии признаков миелопатии
о КТ в костном окне помогает подтвердить ОЗПС
о Наиболее применимы сагиттальные и аксиальные изображения

(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с ДИСГ визуализируется крупный вентральный остеофит с кортикальной пластинкой, оказывающий воздействие на гортаноглотку. При существенном воздействии возможно появление симптоматики.
(Справа) На аксиальной КТ определяется массивная оссификация со смещением левой сонной артерии и воздействием на гортаноглотку слева. Расщелина в оссификате на уровне межпозвонкового диска - частая находка. Возможна сопутствующая дисфагия, обусловленная не только механической обструкцией пищевода, но и воспалением и фиброзом.

в) Дифференциальная диагностика диффузного идиопатического скелетного гиперостоза:

1. Спондилез:
• Редко затрагивает >4 уровней; изменения обычно локализованы возле межпозвонкового диска
• Более выраженные дегенеративные изменения суставных отростков, дисков
• Нет предрасположенности к правой или левой стороне

2. Анкилозирующий спондилит:
• Тонкие синдесмофиты между позвонками:
о Отходят от передних углов позвонков
• Симметричные эрозии/анкилоз крестцово-подвздошных суставов
• Соответствующий анамнез; HLA-B27 >90%

3. Псориатический или реактивный (Рейтера) артрит:
• Большие массивные остеофиты, часто боковые, «прыгающие»
• Асимметричный сакроилеит, эрозивный артрит кистей и стоп

(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется ОЗПС в сочетании с ДИСГ. В самых верхних отделах ОЗПС выглядит как пальцевидное выбухание, обычно не контактирующее с позвонком.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется выраженная оссификация ЗПС в основании С2, сливающейся с задней кортикальной плааинкой позвонка. Результирующее сужение позвоночного канала приводит к тяжелому сдавлению спинного мозга и симптомам миелопатии, наличие которых является одним из немногих показаний к хирургическому вмешательству.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причина оссификации связок неизвестна:
- Предполагается (но не подтверждена) связь с:
Сахарным диабетом, дислипидемией, гиперурикемией, употреблением алкоголя, вредными пищевыми привычками
о Изменения верхних шейных позвонков возникают вследствие избыточных нагрузок, обусловленных неподвижностью нижних шейных позвонков
• Сопутствующие нарушения: о ОЗПС
о Избыточная энтезеальная реакция в области прикрепления связок, сухожилий, суставной капсулы:
- Гребень подвздошной кости (66%), седалищные бугры (53%): «тазовые бахромки»
- Малый (42%) и большой (36%) вертел бедренной кости, область прикрепления квадрицепса к надколеннику (29%)
- Костный мостик между мало- и большеберцовой костью (10%)
- Дистальный метакарпальный гиперостоз, околосуставной гиперостоз фаланги (13%)
• ↓ подвижности позвоночника из-за оссификации ППС:
о Относительная защищенность от дегенеративного заболевания дисков и артропатии дугоотростчатых суставов
о Повышение риска перелома с последующим формированием ложного сустава
• Дисфагия вследствие ДИСГ, вероятно, многофакторна:
о Непосредственное механическое сдавление в сочетании с воспалением/фиброзом стенки пищевода и его денервацией

2. Стадирование, градации диффузного идиопатического скелетного гиперостоза:
• Четкий диагностический критерий: нисходящая оссификация передних отделов как минимум четырех смежных позвонков:
о Минимальные дегенеративные изменения диска без анкилоза суставных отростков

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Массивная оссификация переднего края позвонков без изменений со стороны кортикальной кости и костного мозга

4. Микроскопия:
• Нормальная картина кортикальной кости и костного мозга в окостеневшей связке

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненная тугоподвижность вследствие заболевания ниже уровня КВС:
- Часто ухудшается по утрам, после длительного нахождения в сидячем положении, в холодную погоду
- Может облегчаться при легкой активности
о Боль обусловлена сопутствующим энтезитом, тендинитом
• Другие признаки/симптомы:
о Заболевание КВС: миелопатия
о Шейный отдел позвоночника: дисфагия и обструкция дыхательных путей:
- Возможно относительно острое начало
- Стридор (крайне редко): требуется трахеостомия
• Клинический профиль:
о Обычно случайная находка в отсутствие симптоматики, обнаруживаемая при исследованиях по другим причинам

2. Демография:
• Возраст:
о Люди среднего или старшего возраста
о Редко до • Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая принадлежность:
о Люди с белой » черной кожей, коренные американцы, азиаты
о ↓ ниже у людей с белой кожей, страдающих остеопорозом
• Эпидемиология:
о Сообщаемая заболеваемость широко варьирует:
- По осторожной оценке у 6-12% взрослых людей >40 лет имеются некоторые проявления ДИСГ; точная цифра может быть существенно больше

3. Течение и прогноз:
• Практически всегда случайная находка, не приводящая к увеличению заболеваемости или смертности:
о Возможна дисфагия в тяжелых случаях
о Предполагается ↑ предрасположенности к переломам из-за снижения гибкости
о ↑ риск гетеротопической оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
• Сдавливание ротоглотки, переднее смещение, воспаление слизистой оболочки вследствие механического раздражения

4. Лечение:
• В абсолютном большинстве-случайная находка, требующая консервативного лечения (наблюдения)
• Резекция остеофитов при тяжелой симптоматике, непосредственно связанной с ДИСГ
• При поражении КВС с наличием симптоматики-оперативное вмешательство:
о Резекция псевдоопухоли
о Иммобилизация при атланто-аксиальной нестабильности или переломе зубовидного отростка
• Другие способы: модификация диеты, речевая терапия, антациды

1. Следует учесть:
• ДИСГ в основном бессимптомна и обнаруживается случайно:
о Тщательно ищите признаки сопутствующего ОЗПС, которые могут приводить к миелопатии вследствие центрального стеноза канала

2. Советы по интерпретации изображений:
• Нисходящая оссификация классически больше выражена справа
• Диски/дугоотростчатые суставы относительно сохранны:
о Нет эрозий или анкилоза крестцово-подвздошных суставов
• ДИСГ может сочетаться с дегенеративным спондилезом

ж) Список использованной литературы:
1. Graves LL et al: Appearance of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis on panoramic images, J Oral Maxillofac Surg. 74(9):1712—3, 2016
2. Holgate RL et al: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: Diagnostic, clinical, and paleopathological considerations. Clin Anat. 29(7):870-7, 2016
3. Macia-Villa CC et al: Simultaneous occurrence of ankylosing spondylitis and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (Forestier-Rotes-Querol disease). Reumatol Clin.ePub, 2016
4. Yunoki M et al: The importance of recognizing diffuse idiopathic skeletal hyperostosis for neurosurgeons: a review. Neurol Med Chir (Tokyo). 56(8):510— 5, 2016
5. Carlson ML et al: Surgical management of dysphagia and airway obstruction in patients with prominent ventral cervical osteophytes. Dysphagia. 26(1):34-40, 2011
6. Verlaan JJ et al: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine: an underestimated cause of dysphagia and airway obstruction. Spine J. 11(11): 1058—67, 2011
7. Storch MJ et al: Cervical myelopathy caused by soft-tissue mass in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Eur Spine J. 17 Suppl 2: S243-7, 2008
8. Pascal-Moussellard H et al: Myelopathy by lesions of the craniocervical junction in a patient with forestier disease. Spine (Phila Pa 1976). 31 (16): E557-60, 2006
9. Jun BY et al: Retro-odontoid pseudotumor in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Spine (Phila Pa 1976). 27(10): E266-70, 2002
10. Patel NPet al: Forestier disease associated with a retroodontoid mass causing cervicomedullary compression. J Neurosurg. 96(2 Suppl): 190—6, 2002
11. Chiba H et al: Atlantoaxial subluxation complicated by diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. A case report. Spine (Phila Pa 1976). 17(11): 1414-7, 1992
12. Crockard HAet al: Damaged ligaments at the craniocervical junction presenting as an extradural tumour: a differential diagnosis in the elderly. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 54(9):817—21, 1991
13. Resnick D et al: Association of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) and calcification and ossification of the posterior longitudinal ligament. AJR Am J Roentgenol. 131(6):1049-53, 1978

1. Аббревиатура:
• Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ)

2. Синонимы:
• Болезнь Форесгье (Forestier), анкилозирующий гиперостоз

3. Определение:
• Костно-образующий диатез с преимущественным поражением позвоночника и оссификацией сухожилий и связок

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Передняя наплывающая оссификация с поражением передней продольной связки (ППС) и прорастанием переднего и правого бокового отделов тел позвонков:
- Артропатия и анкилоз дугоотростчатых суставов не выражены, минимальные дегенеративные изменения в дисках
• Локализация:
о Грудной отдел позвоночника 100%:
- Справа > слева (обусловлено эффектом пульсации аорты, подавляющим костную пролиферацию слева)
о Поясничный отдел позвоночника: >90%
о Шейный отдел позвоночника: 75% о Крестцово-подвздошные суставы: поражается несиновиальная часть
• Размер:
о От малого (на ранней стадии) до грубой, массивной оссификации
• Морфология:
о Оссификация, а не кальциноз

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет установить правильный диагноз
о КТ используется для визуализации осложнений:
- Поперечные переломы в результате незначительного травматического воздействия:
В области шейно-грудного или грудо-поясничного перехода
Визуализируются на фоне сращения позвонков по ходу позвоночного столба и остеопороза [относительно редко при ДИСГ, по сравнению с анкилозирующим спондилитом (АС)]
о МРТ используется для визуализации осложнений:
- Оценка состояния спинного мозга на фоне поперечного перелома
- Смещение критически значимых структур в шейном отделе позвоночника

(Слева) Рентгенография в сагиттальной проекции: типичное наплывающее костеобразование, позволяющее диагностировать ДИСГ. Обратите внимание на то, что пространства дисков практически сохранены, однако на уровне С5-С6 визуализируется небольшое сужение. Значительных изменений в дугоотростчатых суставах не определяется. У пациента отмечается сильная боль в шее.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента подтверждается наличие переднего костного образования, содержащего костный мозг. Тем не менее, дополнительно визуализируется грыжевое выпячивание диска на уровне CS-C6, которое является причиной боли в шейном отделе. Для ДИСГ не характерно наличие выраженного болевого синдрома, поэтому следует осуществить поиск других его причин. Патологические изменения диска и перелом с псевдоартрозом могут являться этиологическими факторами развития радикулопатии или миелопатии. Дисфагия является результатом формирования костного образования спереди. (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1. признаки ДИСГ. Исследование выполнено в правой парасагиттальной проекции. Передняя наплывающая оссификация выражена здесь в гораздо большей степени, нежели слева (не показано). Переднее костное образование берет начало непосредственно из центра тел нескольких позвонков и из нижнего и верхнею отделов тел других позвонков. И то и другое характерно для данною заболевания. Диски, а также дугоотростчатые суставы остаются неизмененными. ДИСГ не является истинной артропатией, однако в ряде случаев сочетается с дегенеративным поражением позвоночника.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: передняя наплывающая оссификация при ДИСГ. Соосность и дисковые пространства не изменены. Признаки остеоартроза апофизарных суставов не визуализируются. Обратите внимание на характерное, но не исключительное для ДИСГ костное образование, окружающее зубовидный отросток и переднюю дугу атланта.

3. Рентгенография при диффузном идиопатическом скелетном гипеостозе:
• Позвоночник:
о Наплывающая передняя оссификация:
- На ранней стадии формирование связано со средней частью переднего отдела тела позвонка
- Раннее костеобразование может иметь признаки спондилеза
- Массивные оссификаты могут характеризоваться наличием костного мозга
- Может иметь место гиперостоз зубовидного отростка и передней дуги атланта
о Как правило, нормальная плотность костной ткани:
- На фоне обширного сращения по ходу позвоночного столба может развиваться остеопороз
о Оссификация примыкающих связок в области шейного отдела позвоночника может приводить к болевому синдрому и/или дисфагии:
- Оссификация шило-подъязычной связки
о Часто имеется сопутствующая оссификация задней продольной связки (ЗПС)
• Крестцово-подвздошные суставы:
о Поражается верхняя, несиновиальная часть:
- Костные разрастания могут перекрывать сустав
о Синовиальная часть крестцово-подвздошных суставов остается неизмененной
о Часто отмечается оссификация близлежащих связок:
- Подвздошно-поясничной
- Крестцово-остистой
- Крестцово-бугорной
• Энтезы:
о Обширная рыхлая энтезопатия в области прикрепления сухожилий, связок и капсулы сустава:
- Подвздошный гребень: 66%
- Седалищные бугры: 53%
- Вертелы бедренных костей: 40%
- Внесуставная область надколенника: 29%

4. КТ при диффузном идиопатическом скелетном гипеостозе:
• Подтверждается локализация оссификации и наличие костного мозга
• Подтверждается поражение несиновиальной части крестцово-подвздошных суставов
• Часто требуется для визуализации скрытых поперечных переломов, возникших в результате незначительного травматического воздействия

5. МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гипеостозе:
• Режим Т1:
о Оссификация на ранней стадии характеризуется сигналом низкой интенсивности
о На фоне прогрессирующей массивной оссификации появляется сигнал высокой интенсивности от костного мозга
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Оссификаты могут характеризоваться сигналом низкой интенсивности до тех пор, пока не станут достаточно большими для появления костного мозга
о Травматическое повреждение спинного мозга характеризуется сигналом высокой интенсивности
• Минимальное усиление при отсутствии перелома

(Слева) Рентгенография в боковой проекции, выполнена в отделении экстренной помощи после ДТП: массивный передний наплывающий остеофит, характерный для ДИСГ. Признаки отека превертебральных мягких тканей не визуализируются. Тем не менее, учитывая выраженность остеопороза и сращение шейных позвонков необходимо учитывать возможность перелома.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: подтверждается перелом в виде морковного стержня на уровне С6-С7 В. Это было катастрофическое для пациента повреждение с массивным поражением спинного мозга в результате относительно легкой травмы. (Слева) Рентгенография в боковой проекции, после легкого ДТП: оссификация задней продольной связки, признак, который также встречается при ДИСГ. Передние остеофиты слились, сформировав сплошную колонну остеопорозной кости. Такой признак должен повышать вероятность наличия скрытого перелома в области шейно-грудною перехода, аналогично пациентам санкилозирующим спондилезом.
(Справа) КТ: подтверждается наличие перелома по типу морковного стержня со смещением. (Слева) КТ, сагиттальная проекция, без контрастною усиления: характерные для ДИСГ массивные передние остеофиты шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: массивный остеофит у тою же пациента, смещающий левую сонную артерию и перекрывающий левый отдел гортанной части глотки. Крупные передние и переднебоковые остеофиты могут значительно затруднять глотание и иногда воздействовать на другие близлежащие структуры, как в этом случае.

в) Дифференциальная диагностика диффузного идиопатического скелетного гипеостоза:

1. Дегенеративные изменения позвоночника:
• Спондилез в развернутой стадии может иметь признаки, идентичные оссификации при ДИСГ
• Также имеются дегенеративные изменения в дугоотростчатых и апофизарных суставах
• Наличие признаков дегенеративных изменений дисков помогает при дифференциальной диагностике

2. Анкилозирующий спондилит:
• Отличительным признаком анкилозирующего спондилита является остеопороз
• Синдесмофиты при АС: тонкие, вертикальные, формируются в фиброзном кольце
• При тяжелом АС на поздней стадии может присоединяться оссификация ППС
• Как правило, у более молодых пациентов, нежели ДИСГ

3. Флюороз:
• Костная пролиферация позвоночника
• Энтезит
• Остеопороз и хрупкость костей

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: сращение верхних несиновиальных частей крестцово-подвздошных суставов при ДИСГ. Передненижние синовиальные части крестцово-подвздошных суставов не изменены.
(Справа) Рентгенография нижнего отдела таза в ПЗ проекции: линейное обызвествление, перекрывающее запирательное отверстие и указывающее на оссификацию крестцово-бугорной связки у этого же пациента. Для ДИСГ типичны как характер поражения крестцово-подвздошных суставов, так и оссификация связки. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: типичные признаки ДИСГ в крестцово-подвздошных суставах. Имеется типичное сращение в верхних несиновиальных частях суставов, в то время как синовиальные части не изменены. Обратите, также, внимание на нормальную плотность костной ткани.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: типичный признак поражения позвоночника при ДИСГ в виде оссификации подвздошно-поясничной связки. Склероз верхних частей крестцово-подвздошных суставов, но пока без признаков сращения. (Слева) КТ, корональная проекция, костный режим: типичные признаки ДИСГ в грудном отделе позвоночника. Определяется преимущественное правостороннее расположение костного образования него отсутствие по левой стороне рядом с аортой.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: плотная оссификация шило-подъязычных связок у пациента с ДИСГ грудного отдела позвоночника. Это может являться причиной боли в шейном отделе; такая совокупность симптомов получила название синдром Игла (Eagle). У данного пациента имелись признаки сопутствующих дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, и была выполнена ламинэктомия по типу «открытой двери».

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
• Сопутствующие патологические изменения:
о У 50% пациентов отмечается сопутствующая оссификация задней продольной связки (ЗПС):
- В свою очередь, 44% пациентов с оссификацией ЗПС имеют признаки сопутствующего переднего гиперостоза позвоночника
- Если патологические изменения, имеющиеся с обеих сторон, более выражены в грудном отделе позвоночника, то диагностируется ДИСГ
- Если патологические изменения, имеющиеся с обеих сторон, более выражены в шейном отделе позвоночника, то диагностируется оссификация ЗПС
о Незначительная травма может приводить к поперечному (по типу морковного стержня) перелому, аналогично АС:
- Осложнения гораздо реже, чем при АС
- Наблюдается у пациентов, имеющих сращение позвонков на протяжении и некоторые проявления остеопороза

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Анатомия: передняя продольная связка прикрепляется к передним поверхностям тел позвонков:
о ППС в меньшей степени срастается с межпозвонковым диском, чем с телом позвонка; может обусловливать различные проявления ДИСГ
• Различают три типа патологических изменений при ДИСГ:
о Тип 1: ограничены исключительно ППС
о Тип 2: идентичны деформирующему спондилезу
о Тип 3: костное новообразование визуализируется в средней части переднего отдела тела позвонка
• Нет необходимости делать различия между этими патологическими типами

3. Микроскопия:
• Нормальная структура кости и наличие в оссификате костного мозга

4. Диагностические критерии, основанные исключительно на рентгенографии:
• Строгие критерии:
о Наплывающая оссификация вдоль переднебоковых отделов, как минимум 4-х смежных позвонков:
- Субъективный, но позволяющий отличить ДИСГ от деформирующего спондилеза
о Сравнительная сохранность высоты межпозвонкового диска без вакуум-феномена или склероза тела позвонка:
- Позволяет отличить ДИСГ от дегенеративного изменения позвоночника при деформирующем спондилезе
о Отсутствие анкилоза апофизарных суставов:
- Позволяет дифференцировать со спондилоартропатиями
о Отсутствие эрозий или сращения в крестцово-подвздошных суставах:
- Позволяет дифференцировать с АС и другими спондилоартропатиями
- Помните: при ДИСГ могут наблюдаться патологические изменения в крестцово-подвздошных суставах, но отличные от таковых при АС
• Эти строгие критерии, вероятно, не позволяют дать полную оценку популяции ДИСГ по причине игнорирования пациентами как ДИСГ так и дегенеративных изменений позвоночника

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Скованность позвоночника и ограничение движений в нем:
- Боль в спине обычно не настолько выражена, насколько можно было предположить по протяженности оссификации
о До 25% пациентов страдают от дисфагии в результате переднего костеобразования в шейном отделе позвоночника:
- Сочетание прямой механической компрессии и воспалительных изменения/фиброза стенки пищевода

2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, старше 50 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о 12% населения в возрасте старше 65 лет:
- По результатам другого исследования, основанного на данных рентгенографии грудной клетки: 25% мужчин и 15% женщин старше 50 лет
о Увеличение частоты ДИСГ в США по причине взаимосвязи заболевания с возрастом, избыточной массой тела и диабетом 2-го типа
о Частота заболевания, вероятно, недооценивается, если строгие критерии ДИСГ используются для исключения пациентов с сопутствующими дегенеративными изменениями позвоночника
о Меньшая частота отмечается среди афроамериканцев, коренных американцев и уроженцев Азии, относительно представителей европеоидной расы

3. Течение и прогноз:
• Как правило, случайная находка; тяжелое течение заболевания не характерно
• По данным лучевых исследований картина заболевания выглядит хуже, чем его проявления
• Редкие переломы в виде морковного стержня могут приводить к тяжелому повреждению позвоночника:
о При переломах 40% пациентов имеют неврологический дефицит
о При переломах летальность в течение трех месяцев достигает 20%

4. Лечение:
• Аналгетики и НПВС для снижения интенсивности боли и уменьшения скованности
• Резекция остеофитов при наличии выраженных симптомов, обусловленных объемным воздействием (в первую очередь в области шеи; редко)

1. Следует учесть:
• У пациентов с нехарактерным течением ДИСГ со сращением позвонков на протяжении позвоночного столба и остеопорозом, после незначительной травмы осуществляйте поиск признаков перелома в виде морковного стержня:
о Для установления такого диагноза часто требуется проведение КТ исследования, поскольку перелом может быть без смещения

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на сопутствующие признаки оссификации ЗПС и возможной миелопатии
• Обращайте внимание на редкие признаки передней оссификации в шейном отделе, которая может являться причиной сдавливания жизненно важных структур

Оссификация задней продольной связки

Оссификация задней продольной связки (ОЗПС) - оссификация в толще продольной связки позвоночника.

Эпидемиология:

Заболевание обычно развивается в возрасте старше 50 лет, младше 30 лет патология встречается редко. Мужской пол более привержен к данному заболеванию 2:1. Что касаемо этнической предрасположенности в Японии данное заболевание встречается чаще, чем в других странах в 2-4% случаях.
ОЗПС присутствует у 16% пациентов с анкилозируищим спондилитом в Мексике и 23% пациентов с этим заболеванием в Канаде.

Патология:

По поводу этиологии однозначного мнения не существует.
Возможные этиологические факторы: инфекционные агенты, аутоиммунные заболевания или травмы

Генетическая предрасположенность:

Полиморфизм гена, расположенного в 6 хромосоме (COL11А2) приводящей к изменению а-цепочки коллагена Xl типа, который ассоциируют с предраспопоженностью к ОЗПС
Полиморфизм гена, кодирующего структуру коллагена VI типа (COL6AU -+ изменения а-цепочки коплагена VI типа, что ассоциируют с предраспопоженностью к ОЗПС.

Ассоциация:

Гипертрофия задней продольной связки рассматривается как предвестник ОЗПС
У 25% пациентов с ОЗПС наблюдается диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ).
ОЗПС сопровождает 16-20% случаев оссифииции желтых связок (ОЖС).
Анкилозирующий спондилит

В начальных или ранних стадиях данного заболевания определяется гипертрофированная ЗПС с единичными выключениями кальцинатов. При этом ранние изменения тяжело дифференцировать с распространенным спондилезом. У пациентов с ОЗПС отмечают большую минеральную плотность костной ткани, чем соответствующие им по возрасту здоровые люди, что возможно является предрасполагающим фактором к костеобразованию.

Макроскопические особенности:

Массивная оссификация задней продольной связки, ограниченная нормальной кортикальной слоем кости и содержащий не изменённый костный мозг.

Формы:

Тип 1 - Непрерывная форма - патология вдоль нескольких позвоночных сегментов.
Тип 2 - Сегментарная форма - ограниченная оссифицированные участки позади каждого из тел позвонков.
Тип 3 - Смешанная форма - участки оссификации, как протяжённое, так и сегментарные.
Тип 4 - Локализованная форма - поражение не более 2 сегментов.

Клинические проявления:

Клиника миелопатии, зависящая от уровня стеноза. Клинические проявления, характерные для миелопатии, чаще развивается при диаметре спинномозгового канала менее 6 мм. При диаметре от 6 до 14 мм клинические проявления вариабельны. В более тяжёлых случаях проявления патологии обычного прогрессирующий тетра- и парапарез.

Радиологические находки:

Общие особенности:

Равномерный протяженный оссификат, расположенный вдоль задней поверхности тел позвонков, при относительно минимальных дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков и отсутствии анкилоза дугоотростчатых суставов.

Локализация:

Чаще от среднешейного уровня (СЗ-С5) до среднегрудного уровня (Th4-Тh7)

Размеры:

От локального утолщения до протяженной непрерывной оссификации (толщина связки составляет около 2-5 мм).

Морфологические особенности:

Оссификация ЗПС приводит к уменьшению передне-заднего диаметра спинномозгового канала, что приводит к стенозу спиннопозвоночного канала, сдавление спинного мозга.

Рентгенография:

Протяженная зона оссификации кзади от тел позвонков.
В боковой проекции тень оссификата нередко наспаивается на тени дугоотростчатых суставов.
При интерпретации рентгенограмм изменения могут быть настолько минимальными, что легко могут быть просмотрены, в связи с чем необходимо всегда помнить об этой патологии.

Компьютерная томография (КТ).

Характерный вид ЗПС в виде «перевернутой буквы Т» или «галстука-бабочки» на аксиальных срезах.
Картина оссификации ЗПС аналогичная таковой на бескострастных КТ срезах.
Кортикальная пластинка, ограничивающая центрально расположенное костномозговое пространство, может соединиться с подлежащей покровной пластинкой.
Тела позвонка либо быть отграниченной от нее.
Костномозговые пространства оссифицированной ЗПС и тела позвонка не сообщаются.

Магнитно-взвешенное изображение (MPT).

T1-взвешенное изображение:

Непрерывный оссификат расположенный кзади от тел позвонка, распространяющийся на сагиттальных изображениях на несколько уровней.
Характерный вид ЗПС а виде «перевернутой буквы Т» или «галстука бабочки» на аксиальных изображениях.
Сигнал обычно отличается низкой интенсивностью во всех режимах исследования
При значительном объеме жирового компонента в костно-мозговом пространстве оссификата интенсивность сигнала может быть гиперинтесивной.

Т2-взвешенное изображение.

Картина ОЗПС схожа с картиной на Т1.
Визуализация спинного мозга с наличием гиперинтенсивного сигнала коррелируется с миеломаляцией и отеком.

T2-GRE

Гипоинтенсивность сигнала оссифицированной ЗПС
Степень стеноза нередко переоценивается из-за артефактов магнитной восприимчивости.

Дифференциальный диагноз:

Спондилез:

Изменения ограничены обычно уровнем межтелового пространства и редко захватывают четыре и более сегментов позвоночника.
Более выраженные, чем при ОЗПС дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов и межгюзвонковык дисков
Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС

Кальцифицированная грыжа диска:

Фокальное кальцифицированное «образование», ограниченное уровнем одного межпозвонкового диска
Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС

Менингиома:

Активно накапливающее контрагг объемное образование твердой мозговой оболочки+дуральный «хвост», ровные края
Нередко на фоне капьцификации отмечается гипоинтенсивность Т2-сигнала
Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС

Перидуральная кальцификация шейного отдела позвоночника у диализных пациентов:

Неравномерная оссификация твердой мозговой оболочки, может быть циркулярной
Пациент, получающий гемодиализ±миелопатия, чувствительные нарушения
В дополнение к ляминэктомии/ляминопластике показана резекция твердой мозговой оболочки.

Течение и прогноз:

Бессимптомные пациенты - наблюдение, консервативное лечение.
Пациенты с выраженной клиникой являются претендентами корпорэктомию, ламинэктомия, ламинопластику.

Источники:

2. Li H et al: A systematic review of complications in cervical spine surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine J. 11(11):1049-57, 2011

3. Saetia K et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament: a review. Neurosurg Focus. 30(3):E1, 2011

4. Shin JH et al: Dorsal versus ventral surgery for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: considerations for approach selection and review of surgical outcomes. Neurosurg Focus. 30(3):E8, 2011

7. Matsunaga S et al: Clinical course of patients with ossification of the posterior longitudinal ligament: a minimum 10-year cohort study. J Neurosurg. 100(3 Suppl):245-8, 2004

8. Shiraishi T et al: Cervical peridural calcification in patients undergoing long- term hemodialysis. Report of two cases. 100(3 Suppl): 284-6, 2004

10. Epstein N: Diagnosis and surgical management of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine J. 2(6):436-49, 2002

Читайте также: