Контрольный паралич диафрагмы. Искусственный паралич в дополнение к торакопластике

Обновлено: 10.05.2024

Паралич диафрагмы при искусственном пневмотораксе. Плевральные сращения при искусственном пневмотораксе

Применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к неэффективному или недостаточно эффективному искусственному пневмотораксу является в настоящее время общепризнанным методом. Каждому фтизиатру известно, что нередки случаи неполного успеха при лечении искусственным пневмотораксом. Несмотря на длительное его применение и иногда обширный воздушный пузырь, каверна нередко остается неподжатой и больной продолжает выделять бациллы Коха.

В таких случаях никоим образом нельзя стремиться к тому, чтобы сдавить каверну путем форсированных поддуваний с доведением внутриплеврального давления иногда до положительных цифр, ибо это связано с различными, иногда тяжелыми осложнениями, как пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс, смещение средостения с развитием тяжелой одышки. К тому же каверна все равно остается неподжатой. Чем же объясняется то, что, несмотря на хороший воздушный пузырь, когда легкое в достаточной степени сдавлено, каверна, изменяя свою форму и величину, все-таки окончательно не спадается.

Если мы проанализируем целый ряд рентгеновских снимков больных с такими неэффективными пневмотораксами, то увидим, что причина этого заключается в тех сращениях или, вернее, в таком расположении сращений, которое препятствует полному уничтожению эластического напряжения легочной ткани, а следовательно, и каверны. Обычно это наблюдается в тех случаях, когда от верхушки легкого идут сращения к куполу плевры, основание же легкого на всем протяжении или частично сращено с диафрагмой. Диафрагма, опускаясь при вдохе и поднимаясь при выдохе, все время травмирует легкое, растягивая его при вдохе и расслабляя при выдохе, и таким образом устраняется один из важнейших факторов полезного действия искусственного пневмоторакса, а именно покой легкого.

Если верхушечные сращения таковы, что могут быть устранены путем каустики, то при спадении верхушки эластическое напряжение в апико-каудальном направлении устраняется и создаются благоприятные условия для спадения и заживления каверны. Если же верхушечные сращения не могут быть устранены путем каустики, то, как бы хорошо ни было сжато легкое в боковом направлении, каверна может превратиться в узкую щель, но заживления ее не наступит, ибо эластическое напряжение в легком не будет устранено. В подобных случаях применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к пневмотораксу является совершенно незаменимым вмешательством, благодаря которому в короткий срок может измениться вся картина, так как при подъеме диафрагмы сразу расслабляется легочная ткань и, следовательно, создаются благоприятные условия для спадения каверны.

Непременным условием для сочетания искусственного паралича диафрагмы с пневмотораксом является сращение основания легкого с диафрагмой. Если же основание легкого отделено от диафрагмы воздушным пузырем, то операция искусственного паралича диафрагмы будет бесполезным добавлением к пневмотораксу. В тех случаях, когда имеется один или несколько тяжей, идущих от основания легкого к диафрагме, применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к пневмотораксу также может дать эффект.

Второе условие, необходимое при комбинированном применении искусственного паралича диафрагмы с пневмотораксом, это наличие в плевральной полости отрицательного давления. Если в плевральной полости имеется положительное давление, парализованная диафрагма будет оттесняться вниз, так как давление в плевральной полости будет превышать внутрибрюшное давление.

После создания искусственного паралича диафрагмы пневмоторакс прекращать не следует, ибо весь успех основан именно на сочетании этих двух методов, но очередные поддувания могут делаться несколько реже, чем раньше, так как при уменьшенной плевральной полости рассасывание воздуха будет происходить медленнее.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Контрольный паралич диафрагмы. Искусственный паралич в дополнение к торакопластике

Искусственный паралич диафрагмы. Торакопластика с искусственным параличом диафрагмы

Искусственный паралич диафрагмы, являющийся дополнением к пневмотораксу, иногда довольно быстро дает результаты — в некоторых случаях уже через несколько дней после операции. При рентгеноскопии, а еще лучше на рентгенограмме, видны совершенно ясные изменения величины и контуров каверны, и нередко через 2—3 недели можно уже констатировать полное исчезновение каверны, которая при длительном применении искусственного пневмоторакса не поддавалась сжатию.

В других случаях результат выявляется медленнее, иногда даже через несколько месяцев после операции. Здесь снова следует подчеркнуть, что чем свежее заболевание, чем меньше выражен фиброз стенки каверны, тем больше оснований для получения быстрого результата при комбинированном применении пневмоторакса и искусственного паралича диафрагмы. Поэтому, если искусственный пневмоторакс, вследствие наличия сращений, остается неэффективным, несмотря на достаточно хороший пузырь, никогда не следует надолго откладывать решение вопроса о дополнительном применении искусственного паралича диафрагмы.
Сочетание искусственного паралича диафрагмы с торакопластикой нашло очень большое количество последователей. Это сочетание предлагалось Зауербрухом в следующих вариантах.

Искусственный паралич диафрагмы применяется за 2—3 недели перед торакопластикой как предварительная операция, имеющая целью постепенно приспособить организм к предстоящему коллапсу легкого. В течение ряда лет операция искусственного паралича диафрагмы перед торакопластикой очень широко применялась почти всеми хирургами. Однако в дальнейшем многочисленные наблюдения показали, что легочные осложнения и нарушения функции сердечно-сосудистой системы после торакопластики чаще всего наступают именно в тех случах, когда торакопластика производится при наличии парализованной диафрагмы.

Лапин на 18 случаев верхней торакопластики при наличии парализованной диафрагмы в 8 случаях наблюдал пневмонию. По данным Харьковского туберкулезного института (Руденко и Фоненштиль), легочные осложнения после торакопластики при нормально функционирующей диафрагме наблюдались в 11%, в то время какпри парализованной диафрагме эта цифра достигала 47%. По данным Море и Роллана, послеоперационные пневмонии в случаях без предшествующего выключения диафрагмы наблюдались в 7%, торакопластика же при наличии парализованной диафрагмы сопровождалась легочными осложнениями в 47%.

Наш материал, охватывающий свыше 900 случаев торакопластики, также подтверждает несравненно большую частоту легочных осложнений после торакопластики при наличии парализованной диафрагмы. Все эти вполне убедительные факты заставили совершенно отказаться от выключения диафрагмы перед торакопластикой.

Чем же объяснить, что при наличии парализованной диафрагмы так резко повышается процент пневмоний после торакопластики? Мутти усматривает одну из причин этого в увеличении количества мокроты после выключения диафрагмы, что создает более благоприятные условия для аспирации. С таким объяснением едва ли можно согласиться, так как увеличение количества мокроты наблюдается обычно только в первые 7—8 дней после выключения диафрагмы, а затем количество ее начинает уменьшаться и к моменту торакопластики, т. е. через 2—3 недели, бывает обычно меньше, чем до выключения диафрагмы.

Объяснение, по-видимому, следует искать в том извращении механизма дыхания, которое наступает после торакопластики, произведенной при наличии парализованной диафрагмы: на месте резецированных ребер получается ясно выраженное парадоксальное дыхание, так как во время вдоха часть грудной клетки, лишенная ребер, не расширяется, а, наоборот, спадается. В то же время парализованная диафрагма совершает парадоксальные движения. Такая особенность механизма дыхания при отсутствии тонуса диафрагмы должна способствовать аспирации мокроты и недостаточно удовлетворительному откашливанию ее.
В настоящее время общепризнано, что создаваемый перед торакопластикой искусственный паралич диафрагмы является не только нецелесообразным, но даже вредным и опасным.

Механизм искусственного паралича диафрагмы. Модель искусственного паралича диафрагмы

Несмотря на то что операция искусственного паралича диафрагмы применяется уже свыше 35 лет, вопрос о механизме действия этой операции остается до настоящего времени спорным. И действительно, невзирая на огромное количество операций на диафрагмальном нерве и многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения, мы должны признать, что о сущности действия этой операции мы знаем еще далеко не все.

Когда Штюрц предложил операцию френикотомии, то он считал, что она должна оказывать влияние только на процессы, локализующиеся в нижней доле легкого, предполагая, что главное действие этой операции заключается в той компрессии, которую оказывает на легкое поднявшаяся диафрагма, и в создании известного покоя для легкого.

Штюрц, как и ряд других авторов, находил, что диафрагмальный нерв представляет собой нерв двигательный, а поэтому после нарушения его целости должна изменяться функция диафрагмы, с чем и связаны получаемые после операции результаты. Эти авторы считали, что чем выше поднимается после операции диафрагма, тем сильнее она сдавливает пораженную часть легкого и тем лучших результатов можно ожидать после создания искусственного паралича диафрагмы.

Следует сказать, что эта точка зрения долгое время разделялась большинством клиницистов. Так, например, Варштедт полагал, что операция искусственного паралича диафрагмы при туберкулезе легких не может иметь широкого применения, так как она оказывает влияние на дыхательную деятельность нижней доли легкого и, следовательно, может производиться только при заболевании этой доли, тогда как туберкулез поражает преимущественно верхнюю долю легкого.

На этом основании Варштедт предлагал применять в дополнение к искусственному параличу диафрагмы выключение интеркостальных нервов путем их экзереза, чтобы таким образом парализовать определенные части мускулатуры грудной клетки, а следовательно, исключить из дыхательной деятельности соответствующие части грудной стенки. Этот автор произвел экспериментальные исследования на кроликах и в 2 случаях операцию на людях, причем считает, что операция эта чрезвычайно проста и дает вполне удовлетворительные результаты.

Многочисленные клинические наблюдения уже в более позднее время показали, что искусственный паралич диафрагмы во многих случаях оказывает благотворное действие не только при нижнедолевых процессах, но и в тех случаях, когда процесс локализуется в верхней доле и даже в самой верхушке легкого. Вместе с тем далеко не редки случаи, когда операция не оказывает никакого влияния на течение туберкулезного процесса при нижнедолевой его локализации, а также при кавернах, расположенных над самой диафрагмой.

Необходимо упомянуть еще один факт, подмеченный очень многими клиницистами; иногда при очень высоком поднятии диафрагмы отсутствует какой-либо положительный эффект от операции, и в то же время нередки случаи, когда при ничтожном подъеме диафрагмы, а иногда даже при полном отсутствии ее подъема получается полный клинический эффект. Эти факты как будто не подтверждают взглядов сторонников теории механического действия искусственного паралича диафрагмы.

Орзос построил резиновую модель, на которой изучал влияние движений диафрагмы на легочную ткань. На основании своих опытов Орзос доказывал, что верхушечное дыхание есть в значительной степени дыхание диафрагмальное, а поэтому паралич диафрагмы должен оказывать свое действие и при верхушечных процессах. Выводы Орзоса пользовались некоторое время общим признанием.

Второй вариант заключается в том, что искусственный паралич диафрагмы применяется в качестве контрольной операции для определения устойчивости второго легкого при решении вопроса о торакопластике. Едва ли в настоящее время этот вариант может иметь какое-либо применение, так как современное состояние наших знаний дает нам возможность достаточно точно определять, насколько устойчиво второе легкое и позволяет ли оно произвести торакопластику на противоположной стороне.

Наконец, если второе легкое вызывает некоторые сомнения, то в настоящее время мы предпочитаем скорее создать небольшой профилактический пневмоторакс, но не применять для определения устойчивости легкого такое серьезное вмешательство, как искусственный паралич диафрагмы. Кроме того, следует подчеркнуть, что пробу эту ни в коем случае нельзя считать надежной: наблюдались случаи, когда примененный в виде контрольной операции искусственный паралич диафрагмы не вызывал никаких явлений в другом легком, а последующая торакопластика приводила к тяжелому обострению процесса.

Насколько нам известно, искусственный паралич диафрагмы как контрольная операция никем в настоящее время не применяется. Мы считаем, что эта операция допустима перед торакопластикой только тогда, когда постоянные острые вспышки на фоне старого фиброзного процесса не позволяют произвести торакопластику. Если проведенные консервативные мероприятия (ауротерапия, климатическое лечение) не дают достаточных результатов, следует применить операцию искусственного паралича диафрагмы. Если же после нее наступит затихание вспышки, то через 3—5 месяцев можно произвести торакопластику.

Наконец, последний вариант заключается в том, что искусственный паралич диафрагмы применяется в дополнение к не совсем эффективной торакопластике. Этот вариант имеет известный смысл только в тех случаях, когда после верхней торакопластики развивается процесс в нижних участках легкого. Добавлять же эту операцию к неэффективной тотальной торакопластике или в тех случаях, когда верхняя торакопластика не дала полного спадания каверны, едва ли целесообразно.

Следует принять во внимание, что торакопластика применяется при фиброзных процессах, вообще не показанных для операции искусственного паралича диафрагмы. Чем же может помочь эта операция при неэффективной торакопластике, после которой уже через непродолжительное время фиброз в легком бывает еще более выраженным?

Особо следует отметить применение операции искусственного паралича диафрагмы в дополнение к торакопластике, когда последняя осложняется пневмонией. Мы прибегаем к этой операции в каждом случае пневмонии, развившейся после торакопластики, и считаем, что это единственное мероприятие, которое может быстро улучшить течение пневмонии. Однако необходимо всегда помнить всю важность своевременности этого вмешательства.

Если пневмония уже перешла в казеозную, выключение диафрагмы не улучшит положения. Мы считаем, что не позднее 10—12-го дня после начала пневмонии следует произвести операцию искусственного паралича диафрагмы. Целый ряд наблюдений говорит о целесообразности этого вмешательства.

В литературе среди различных показаний к операции искусственного паралича диафрагмы имеются указания, что эта операция показана при легочных кровотечениях. Наши наблюдения говорят совершенно обратное: искусственный паралич диафрагмы не только не способствует остановке легочного кровотечения, но, наоборот, будучи применен у лиц с наклонностью к кровохарканиям или кровотечениям, способствует появлению кровотечений в послеоперационном периоде.

Мы наблюдали в целом ряде случаев тяжелые легочные кровотечения, развивавшиеся у больных через несколько дней после операции. У всех этих больных в анамнезе отмечались периодические легочные кровотечения. В одном случае кровотечение было настолько тяжелым и все принимаемые меры были настолько неэффективными, что пришлось срочно произвести пневмолиз.

Паралич дыхательных мышц причины, способы диагностики и лечения

Паралич дыхательных мышц (ПДМ) — это симптом острых неврологических заболеваний, который выражается в нарушении функций органов дыхания. Возникает вследствие повреждения нервных клеток позвоночника, ЦНС и головного мозга, а также из-за слабости дыхательной мускулатуры. В отличие от пареза, паралитическая форма симптома представляет собой полное отключение способности дышать. В случае появления первых признаков необходимо сразу вызвать скорую помощь. Лечением ПМД занимается врач-невролог, а также специалист, в компетенции которого находится лечение причины патологии.

Причины паралича дыхательных мышц

Паралич мышц дыхательных путей — это не самостоятельная болезнь, а характерный симптом, который вторично развивается на фоне заболевания или его осложнений. Выражается в полном отсутствии силы мышечной системы лёгких, диафрагмы, гортани и других органов. Причины ПМД:

острые нарушения кровообращения в головном или спинном мозге;
травмы, опухоли, абсцесс головного или спинного мозга;
воспалительные мозговые патологии — энцефалит, миелит;
распад белка (миелина), ускоряющего импульсы в нервных волокнах;
рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит;
острая интоксикация нервно-паралитическими ядами;
иммуновоспалительные заболевания органов дыхания;
отсутствие рефлексов и слабость мышечного тонуса органов дыхания;
болезни моторных нервных клеток, способствующих движению мышц;
прогрессирующие заболевания нервно-мышечного аппарата;
инфекции дыхания, пищеварения, желудочно-кишечного тракта;
вегетативные и трофические расстройства;
нарушения чувствительности;
ферментные дефекты ЦНС и органов дыхания;
поражения периферических и спинномозговых корешков;
аллергические реакции на вакцинацию;
нарушение мышечного обмена веществ;
полинейропатия, полинейромиозит, полирадикулоневрит;
дегенерации нервной системы;
дефицит витаминов группы B;
полиомиелит;
ботулизм, миастения;
туберкулёз;
менингит;
эпилепсия;
аллергии.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 26 Августа 2022 года

Содержание статьи

Типы паралича дыхательных мышц

За любую двигательную или мышечную активность в организме отвечают центральная и периферическая нервная система. ЦНС и ПНС имеют различное строение, функции и особенности деятельности, поэтому проявления симптомов отличаются. Также паралич дыхания классифицируется по локации симптомов.

Спастический паралич дыхательных мышц

Выражается в нарушениях центральной нервной системы и двигательной активности грудной клетки, рёбер, диафрагмы. При этом сохраняется целостность корешков волокон и рефлексов органов дыхания. При развитии спастического типа могут появиться спазмы и судороги в мышцах.

Периферический паралич дыхательных мышц

Периферическое поражение функций дыхания выражается в полном отсутствии мышечного тонуса и естественных рефлексов органов дыхания, мышечной атрофии и дегенерации, снижении чувствительности, отсутствии реакции на внешние раздражители.

Типы паралича дыхательных мышц по локации поражения

Коллатеральный. Развивается как вторичный симптом нарушений и болезней, сосредоточенных вдали от места поражения дыхательных мышц.
Ипсилатеральный. Локализуется в месте повреждения мышечной группы и становится первым признаком патологии.

Типы паралича дыхания по локации мышц

Симптоматика патологии проявляется в зависимости от поражённой мышцы и её расположения:

Диафрагма. Могут сохраняться рефлексы межрёберных мышечных тканей.
Часть диафрагмы. Может сохраняться способность дышать.
Межрёберная область. Характер вдохов и выдохов может меняться наоборот.
Мозаичное поражение. Частично атпофируются мышечные функции разных органов.

Методы диагностики

При диагностике патологии врач собирает анамнез на основании жалоб больного или его близких и истории болезни. Проводит опрос — характер и длительность симптомов, схожие проявления в генетике, вероятность отравления на производстве. После опроса доктор осматривает пациента, оценивает его состояние и выявляет другие признаки неврологических расстройств.

Лабораторные анализы мочи и крови предназначены для определения уровня белка, эритроцитов, продуктов обмена веществ и токсинов. Другие методы диагностики:

Читайте также: