Когда достаточна предоперационная подготовка больного? Антибиотики в предоперационной подготовке.

Обновлено: 27.04.2024

В этой статье мы затронем одну из самых интересных тем антимикробной терапии, а именно периоперационную антибиотикопрофилактику. О нее за крайние годы сломано огромное количество копий и они, как ни странно, до сих пор продолжают ломаться.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

  1. особенностями преподавания принципов антибактериальной терапии в ВУЗах
  2. и достаточно легкого отношения к самим антимикробным препаратам бесконечно меняющиеся концепции антибактериальной терапии так же накладывают свой серьезный отпечаток.

Вы, наверное, помните, не так уж давно это было, как нас учили, что за неделю до операции пациент должен получить курс антибиотиков в качестве «подготовки к оперативном вмешательству. Потом передумали и стали проводить подобный курс уже после операции, причем абсолютно всем пациентам и вне зависимости от того, есть там инфекция или ее нет. Для профилактики. Чтобы было и не думалось. И этот подход так укоренился в сознании, что за 10 лет его никак не удается переломить.

Итак, чего бояться хирурги и почему они назначают антибактериальные препараты? А бояться они нагноения раны или говоря академическим языком – инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)

ИОХВ – это инфекция разреза, органа или полости, возникающая в течение 30 дней (без имплантата) или 1 года (с имплантатом) послеоперационного периода.


  • Поверхностную ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка)
  • Глубокую – ИОХВ разреза (фасция, мышцы)
  • ИОХВ органа или полости
  • Симптомов воспаления
  • Гнойного отделяемого и лабораторное подтверждение наличия воспаления
  • Достоверное микробиологическое подтверждение (окраска мазока по Граму, посев)
  • необходимости вмешательство хирурга.
  • Гнойное отделяемое из глубины разреза
  • УЗИ и RG признаки поражения в сочетании с визуальной симптоматикой
  • Спонтанное расхождение краев раны
  • Присоединение глубокого поражения к поверхностному
  • Необходимость хирургического вмешательства.
  • Гнойного отделяемого по дренажам
  • Достоверное микробиологическое подтверждение (окраска мазка по Граму, посев)
  • Наличие абсцесса

Группу риска по развитию ИОХВ составляют:

  • пациенты с пожилого возраста и новорожденные
  • пациенты с недостатком массы тела
  • больные СД
  • ожирение
  • сопутствующая инфекция другой локализации
  • колонизация носоглотки S.aureus
  • снижение местного и общего иммунитета, в т.ч. и в результате лечения.
  • Особенности предоперационной подготовки – не надо брить операционное поле, это приводит к микротравматизации и увеличению риска ИОХВ
  • Техника выполнения операции – при выполнении операции интернами, ординаторами и молодыми врачами, а так же в ситуациях, когда техника оперативного вмешательства еще не отточена, риски инфекции возрастают очень значительным образом.
  • Несоблюдение правил асептики и антисептики
  • Большая длительность операции.
  • Большая кровопотеря в следствие оперативного вмешательства
  • Отсутствие периоперационной антибиотикопрофилактики
  • Дренирование раны
  • Инфекции хирургического персонала (в том числе колонизация S.aureus)
  • Степень микробной обсемененности раны
  • Резистентность бактерий к антимикробной терапии.
  • чистые,
  • условно-чистые,
  • контаминированные,
  • грязные.

Чистая рана – характеризуется отсутствием признаков воспаления и вовлечения ЖКТ, МВП, дыхательных путей, а так же отсутствием технических нарушений при выполнении оперативного вмешательства.

Условно-чистая рана характеризуется вовлечением ЖКТ, мочеполовых и дыхательных путей; низкой вероятностью контаминации или незначительными техническими нарушениями при выполнении оперативного вмешательства

Контаминированная рана – имеет признаки острого негнойного воспаления; кроме того могут иметь место серьезные технические нарушения в ходе вмешательства (раны пациентов, оперированных начинающими врачами изначально должны считаться контаминированными из-за того, что техникой они еще не владеют в должном объеме)

Сюда же относится большой выброс содержимого полых органов, а также проникающие ранения со сроком менее 4 часов.

Грязные раны – характеризуются наличием гноя, предоперационной перфорацией органов и проникающими ранениями старше 4-х часов.

Итак, мы подошли к главному вопросу – когда же мы должны применить периоперационную антибиотикопрофилактику.

Периоперационную антибиотикопрофилактику мы применяем в первых трех видах ран, а в случае грязной мы с самого начала идем на антибиотикотерапию.

Почему именно тогда? В случае грязной раны возбудители могут быть какие угодно, а вот в случае первых трех, что доказано результатами многочисленных крупномасштабных исследований, ИОХВ вызовут в основном:

  • Стафилококки
  • Энтеробактер
  • Коагулазонегативные стафилококки
  • Энтерококки
  • Стрептококки
  • Кишечная палочка

А что же такое периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) и какие цели мы перед ней ставим? Это предоперационное в/в введение антибиотика для уменьшения риска развития раневой инфекции, благодаря созданию в ране концентрации, достаточной для снижения уровня микробной контаминации тканей по ходу операционного разреза.

Давайте обратимся к очень известной картинке, которую всегда демонстрируют, когда речь идет о профилактике инфекций в хирургии:


Обратите внимание, что с момента разреза контаминация тканей начинает расти в геометрической прогрессии. И введение антибиотика после операции выглядит как пальба из пушки по воробьям. При этом введение антибиотика не должно быть заблаговременным, ибо через 2-3 часа он уже будет выведен из организма, а значит и не подавит размножение микробов в ране. Таким образом, оптимальным интервалом введения, является введение антимикробного препарата за 30-40 минут до операционного разреза.

  • В каких случаях следует проводить антибиотикопрофилактику?
  • Какие препараты следует использовать?
  • Когда необходимо начинать введение антибиотиков?
  • Сколько препаратов необходимо назначить?
  • Какова должна быть продолжительность антибиотикопрофилактики?

По первому пункту и третьему пунктам мы уже разобрались – профилактируем мы чистые, условно-чистые и контаминированные раны. Грязные мы начинаем сразу же лечить. А препарат вводим за 30-40 минут до разреза.

  • Избирательность применения антимикробных препаратов. Т.е. препараты, применяющиеся с целью ПАП не должны больше использоваться ни в одной схеме антимикробной терапии в стационаре. Это делается для того, чтобы на максимально долгое время отсрочить развитие антибиотикорезистентности у микроорганизмов, вызывающих ИОХВ.
  • Препарат должен вводится непосредственно перед операцией, за 30-40 минут до первого разреза.
  • Пациентам с высокой массой тела необходимо пересчитывать дозу в сторону ее увеличения
  • При длительных операциях препарат должен вводиться дважды, исходя из наиболее часто использующихся препаратов, повторная доза должна быть введена через 3-4 часа от начала оперативного вмешательства, так как это напрямую связано с фармакокинетикой антибиотика, конкретно с его периодом полувыведения (Т1/2)
  • Применение ПАП более чем через 24 ч не приводит к увеличению ее эффективности. Исключением в данной ситуации являются оперативные вмешательства, проводимые молодыми врачами, осваивающими технику оперативных вмешательств. В этой ситуации антибиотикопрофилактика продляется до 72 часов.
  • пациентов с трахеостомой или интубированных (для профилактики инфекций дыхательных путей);
  • пациентов с постоянным мочевым катетером;
  • пациентов с центральными венозными катетерами или дренажами плевральной полости;
  • большинства пациентов с открытыми ранами, в том числе и ожоговыми.

Связано это с тем, что раны подвергаются постоянной контаминации и добиться там эрадикации не представляется возможным. За такими за пациентами необходим тщательный уход и контроль состояния, для того чтобы немедленно начать антибактериальную при первых же признаках инфекции

  • По спектру активности – он должен включать всех наиболее часто встречающихся возбудителей
  • Доза препарата должна быть обычной терапевтической (исключение – лица с ожирением)
  • Время введения препарата 30-40 мин до разреза, строго!
  • Кратность введения определяется Т1/2 и длительностью операции. Для основных препаратов для ПАП справедливо правило о повторном введении антибиотика через 3-4 часа от начала операции.
  • легко доступен,
  • дешев,
  • не использоваться в схемах антибиотикотерапии в стационаре.

Почему только там? Цефазолин относится к препаратам с грам(+) активностью, он отлично воюет с грамположительными кокками, но совершенно непригоден в случае грамминус возбудителей.

Кроме того, применяя этот препарат следует помнить об общем класс-эффекте всех цефалоспоринов – лекарственные гипертермии. Примерно каждый сотый пациент выдает на цефазолин гипертермию, которая от истинной отличается тем, что проходит на фоне относительной брадикардии. Таким образом, если после АБП цефазолином у вашего пациента поднялась температура тела, а операция была чистой и в своей технике вы уверены, прежде чем паниковать и бросаться лечить его мощными антибиотиками – осмотрите рану, возьмите клинические анализы и посчитайте пульс!

Прекраснейший антибактериальный препарат, перекрывающий всех возбудителей ИОХВ и как следствие могущий использоваться при всех 3-х видах оперативных вмешательств в дозе 1,2 г в/в за 30-40 мин до разреза…

Во-вторых, его крайне сложно вывести из оборота в стационаре, так как он входит в схемы лечения многих инфекций, а что актуально конкретно для вас, так то, что он является препаратом первой линии в лечении сепсиса, тяжелых пневмоний и нейтропенических лихорадок, так же он является препаратом выбора в практике оториноларингологов. И если пациенты с подобными состояниями проходят лечение в ваших стационарах, использование амкоксициллин/клавуланата с целью ПАП принесет больше проблем, чем пользы, так как вызовет селекцию резистентных к нему штаммов. Если же подобные состояния у вас не встречаются – смело можете выводить данный препарат из общебольничной практики и использовать его в качестве периоперационной профилактики ИОХВ.

3) Ампициллин/сульбактам – перекрывает все тех же возбудителей, что и амоксициллин/клавуланат, но более дешев, легче выводится из общего оборота стационара.

Вводится по 3 г в/в за 30-40 мин до разреза. Повторная доза, если она потребуется, вводится через 3-4 часа от начала оперативного вмешательства

Отдельно следует упомянуть, что если пациент имеет в анамнезе данные об аллергических реакциях на препараты пенициллинового ряда, препаратом выбора в данной ситуации становится Клиндамицин в дозе 0,6 г.

Более подробно о методах и схемах периоперационной антибиотикопрофилактики вы можете познакомиться в следующих руководствах:

5) Антибактериальная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства в колоректальной хирургии.

Антибиотики в операционной зоне

М.Н. ЗУБКОВ, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а побочная цель - в уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Антибиотикопрофилактика показана там, где особенно высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых" операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при некоторых "чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение). Если хирург заранее уверен, что встретится с инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых" или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальной защиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должна быть ограничена самыми жесткими показаниями: патофизиологическими предпосылками (например, перфорация органов желудочно-кишечного тракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенное происхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлорой брюшной полости и прилегающих к ней структур); наличием входных ворот инфекции (например, открытые переломы); биологией потенциального возбудителя. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика, более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, - как лечение.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дороже и используются в основном для лечения), так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков; при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционной зоне; отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции; плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения); возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Помимо цефалоспоринов при высоком риске стафилококковой хирургической инфекции у ортопедических и некоторых других категорий больных применяют ванкомицин. При колоректальных операциях наряду с пероральным промыванием кишечника изотоническим раствором за сутки до операции больному назначают внутрь неомицин, 1 г + эритромицин, 1 г в 13, 14 и 22 ч., а в день операции - цефалоспорины 1-2-го поколения в/в дважды с интервалом 8 ч. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в цефазолина (1 г) или цефуроксима (1,5 г) либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При гангренозном аппендиците дополнительно вводят метронидазол, 0,5 г в/в. Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и/или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение 3-5 суток. Схемы профилактики при других видах операций приведены в таблице 1.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

1 Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводного наркоза (за 10-15 мин. до разреза); при операциях > 3 ч антибиотик вводят повторно; при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

2 До 3 дней, по показаниям.

3 В/в капельно в течение 1 часа.

4 Профилактика газовой гангрены.

5 АП не показана при катетеризации сердца.

6 О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

7 Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

8 При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8 ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, что при перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Состав микрофлоры при перитонитах
Стрептококки - 11%
Энтеробактерии - 24%
Стафилококки - 5%
Псевдомонады - 12%
Анаэробы - 48%

Состав микрофлоры при инфекциях костей и мягких тканей
Стрептококки - 7%
Энтеробактерии - 15%
Стафилококки - 60%
Псевдомонады - 8%
Анаэробы - 10%

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозида с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многие хирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки. Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинации цефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (< 1200 в 1 мкл), восстановления функции кишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).

Инфицирование послеоперационных ран относится к разряду внутрибольничных инфекций, где возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам. При неосложненных инфекциях мягких тканей, как правило, обходятся монотерапией, в то время как осложненные инфекции, требующие повторных оперативных вмешательств и нередко приобретающие системный характер, чаще нуждаются в назначении антибиотиков более широкого спектра действия или проведении комбинированной антибиотикотерапии.

При лечении тяжелых и жизнеугрожающих инфекций препаратами выбора становятся аминогликозиды, спектр действия которых охватывает подавляющее большинство аэробных грам(-) и грам(+) бактерий (за исключением стрептококков и пневмококков), а в комбинации с пенициллином они оказывают синергическое бактерицидное действие на энтерококки. Однако, несмотря на их активность против Staphylococcus spp., аминогликозиды не следует применять в качестве стартовой монотерапии при стафилококковой инфекции. Гентамицин наиболее широко применяется в практике, однако имеется много свидетельств о высоком удельном весе резистентных к нему микробных изолятов от стационарных больных, что снижает эффективность лечения хирургической инфекции. Наиболее активным среди аминогликозидов является нетилмицин (нетромицин), который, по нашим данным, превосходит другие антибиотики этой группы и некоторые цефалоспорины 3-го поколения и сопоставим по антимикробной эффективности лишь с фторхинолонами (см. табл. 2). У него наименее выражен ото- и нефротоксический эффект, что позволяет вводить суточную дозу препарата однократно без увеличения частоты побочных осложнений. Такой режим введения существенно увеличивает ударное антимикробное действие нетилмицина и имеет экономические преимущества. По стоимости он гораздо доступнее амикацина и, по нашему опыту, должен занять первостепенное положение среди аминогликозидов в лечении оппортунистических инфекций.

Таблица 2
АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (%)

АнтибиотикиE.col
(n=28)		KES*
(n=48)		Proteus
spp. (n=22)		P.aeruginoza
(n=37)		 Acinetobacter
(n=19)
Нетромицин10090737488
Амикацин7540576775
Тобрамицин5834226343
Гентамицин5036305827
Цефтазидим8340705740
Ципрофлоксацин10088798380
* Klebsiella/Enterobacter/Serratia

Нельзя обойти вниманием и фторхинолоны, которые все чаще становятся препаратами выбора при системных инфекциях. Среди них ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) занял прочное место в хирургической практике, в то время как другие препараты этой группы чаще используются для лечения больных терапевтического профиля. Наличие инфузионной формы препарата существенно повышает его конкурентоспособность при лечении больных в реанимационных отделениях, а возможность проведения так называемой ступенчатой терапии с переходом на пероральный прием антибиотика (без существенного снижения его концентрации в крови из-за высокой биоусвояемости при всасывании) значительно снижает стоимость курса лечения. Область применения ципрофлоксацина в хирургии с одинаковым успехом распространяется на инфекции костей и мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, инфекции органов грудной полости и малого таза и, конечно, при лечении сепсиса.

Таким образом, применение антибиотиков в хирургии с профилактической и лечебной целью имеет свои особенности, а знание спектра возбудителей хирургических инфекций и антимикробного действия химиопрепаратов является основой правильного их применения в клинике.

Когда достаточна предоперационная подготовка больного? Антибиотики в предоперационной подготовке.

Показания, противопоказания для антибиотикопрофилактики перед операцией и ее варианты

Колоректальные и аноректальные оперативные вмешательства редко являются стерильными процедурами. Ключевым компонентом снижения частоты госпитальной инфекции в хирургических стационарах у больных без признаков инфицирования до операции считается антибиотикопрофилактика. Цель - снижение частоты развития раневой инфекции после плановых хирургических вмешательств до уровня менее 10%.

Назначение антибиотиков с профилактической целью необходимо отличать от лечения пациентов с выявленным инфекционным процессом. Профилактика должна быть целенаправленной, адекватно дозированной и непродолжительной (

Антибиотики должны быть эффективны против аэробных (например, Staphylococcus, Е. coli, Klebsiella, Proteus и т.д.), и анаэробных бактерий (например, Bacteroides fragilis, Clostridia).

Мероприятия Программы усовершенствования хирургической помощи (Surgical Care Improvement Project, SCIP): выбор антибиотика, подходящего для профилактики; начало введения в течение 60 минут перед разрезом, окончание - в течение 24 часов с момента введения первой профилактической дозы.

Ванкомицин - одно из немногих исключений: введение должно быть медленным, в течение 1 часа (в противном случае существует риск возникновения гиперемии или гипотензии) => начало не ограничено 60 минутами перед оперативным вмешательством. Профилактику следует отличать от антибиотикотерапии при лечении инфекции или тяжелой контаминации.

Предоперационная антибиотикопрофилактика

а) Показания для антибиотикопрофилактики перед операцией:

I. Чистые операции с ожидаемой контаминацией кишечными бактериями:
• Любая внутрибрюшная колоректальная операция.
• Операции на анальном канале (за исключением случаев, когда рана ведется открытой первично).
• Аноректальная биопсия под контролем ЭРУЗИ.
• Эндоскопия с полипэктомией у пациента с иммуносупрессией.

II. Чистые операции с установлением имплантов:
• Пластика при грыжах.
• Имплантация центрального венозного порта.

III. Чистые-контаминированные случаи с имплантатами:
• Имплантация ИАС.
• Имплантация сетки во время резекции кишки или формирование колостомы. Профилактика эндокардита: рассмотрено в отдельной статье на сайте (рекомедуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

б) Противопоказания для антибиотикопрофилактики перед операцией:
• Аллергические реакции.
• Чистые операции без имплантатов: необходимость в антибиотикопрофилактике обычно отсутствует. Антибиотикотерапия с лечебной целью —> различные антибиотики, различная продолжительность.

Предоперационная антибиотикопрофилактика

в) Варианты антибиотикопрофилактики перед операцией:

1. Чистый-контаминированный случай:
а. Периоперационное внутривенное введение:
1) Два антибиотика: например, цефалоспорин + метронидазол, фторхи-нолон + метронидазол, клиндамицин + аминогликозид, клиндами-цин + хинолон, клиндамицин + азтреонам.
2) Три антибиотика: амоксициллин/клавулановая кислота + метронидазол + аминогликозид.
3) Один антибиотик: меропенем, пиперацилин/тазобактам.
б. Пероральная профилактика (во время механической подготовки кишечника): неомицин + эритромицин, неомицин + метронидазол.
в. Комбинация пероральных и внутривенных антибиотиков (обычно без повышения эффективности).

2. Чистые случаи с установкой имплантов: однократное введение цефалоспорина, ванкомицина и т.д.

3. Чистый-контаминированный случай с установкой имплантов: профилактическая комбинация, например, ванкомицин + цефалоспорин + метронидазол, ванкомицин + хинолон + метронидазол и т.д.

г) Мониторинг. Контроль индивидуального носительства, госпитальной инфекции и лекарственной резистентности.

Видео фармакологические, побочные эффекты метронидазола

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Когда физиология разрушена, попытки восстановить анатомию тщетны.

Подготовка больного к операции может иметь такое же решающее значение, как и сама операция

На часах 4 ч утра, а вы расценили имеющуюся у больного картину как острый живот — возможно, вследствие перфорации полого органа. Совершенно ясно, что больной нуждается в срочной лапаротомии; остается лишь решить, в чем будет заключаться и как долго будет длиться подготовка больного к операции (оптимизация).

Предоперационная подготовка всегда обоюдоостра: слишком большие затраты времени на попытку «стабилизировать» пациента могут обернуться промедлением и смертью больного. С другой стороны, спешка с операцией у больного с гиповоле-мией и кишечной непроходимостью также может стать причиной беды. Обсудим следующие вопросы:

• Почему предоперационная подготовка необходима вообще?
• Каковы преимущества предоперационная подготовки?
• Кто нуждается в предоперационная подготовке?
• Как это делается?

Подготовка больного к операции. Почему необходима предоперационная подготовка?

Почему необходима предоперационная подготовка?

Предоперационная подготовка необходима просто потому, что при дефиците жидкости пациенты плохо переносят анестезию и операцию. Вводная общая анестезия и мышечная релаксация вызывают системную вазодилатацию, угнетая таким образом компенсаторные и антишоковые физиологические механизмы. В момент раскрытия живота внутрибрюшное давление внезапно падает, обусловливая депонирование крови в венозной системе, что в свою очередь ухудшает сердечный выброс. Экстренная лапаротомия у пациента, находящегося в критическом состоянии, может привести к остановке сердца на операционном столе еще до вмешательства. В довершение ко всему интраоперационные потребности в жидкости не предсказуемы: вы хотите начать операцию, пытаясь «поймать себя за хвост»?

Каковы преимущества предоперационная подготовки?

Пациенты, ожидающие экстренной лапаротомии, нуждаются в оптимизации по двум главным причинам: гиповолемия и «сепсис». Обе причины вызывают обезвоживание тканей, обе купируются инфузией больших объемов жидкостей. Главная цель предоперационной подготовки — улучшить насыщение тканей кислородом. Чем глубже и длительнее тканевая гипоксия, тем более проявявляются клеточная дисфункция, SIRS, органная недостаточность и тем хуже результаты.

У тяжелых хирургических больных, в отличие от больных терапевтического профиля, предоперационная подготовка означает ОБЪЕМ и еще раз ОБЪЕМ— много жидкости. Это правило, однако, неприменимо у больных с кровотечением — в этом слу-оптимизация означает контроль за геморрагией!)

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

​Особенности предоперационной подготовки пациентов с ожогами и хроническими язвами различной этиологии к аутодермопластике

Проанализировно влияние различных схем предоперационной подготовки к аутодермопластике на показатели приживаемости кожного лоскута и длительность госпитализации у пациентов с ожогами и ранами различной этиологии. В зависимости от схемы подготовки пациенты были разделены на группы и подгруппы: I группа (22 пациента) получала в предоперационном периоде NPWT-терапию в течение 5 дней в комплексном лечении с препаратом Реамберин — внутривенно капельно со скоростью 40—60 кап./мин, 500 мл, 1 раз в день в течении 5 суток. В свою очередь пациенты были разделены на подгруппы: 1А подгруппа (17 человек) получала комплексное лечение без антибиотикотерапии, 1В подгруппа (5 человек) получали антибиотикотерапию. Во II группу вошли 30 пациентов, получающих в подготовительный период вакуум-терапию. Пациенты также были разделены по подгруппам: 2А (16 человека) получали NPWT-терапию без антибиотиков, 2В (14 человек) — вакуум-терапию совместно с антибиотикотерапией. В III группу (сравнения, n=52) были включены пациенты, которым подготовку проводили традиционными способами с применением антибактериальной терапии и местного использования различных вариантов повязок и мазей. В динамике проведено морфогистологическое исследование биоптатов ран с определением площади фибробластов, площади ядра фибробластов и количества сосудов. После проведения аутодермопластики определялась приживаемость кожного лоскута с учётом сроков госпитализации. При сравнении схем предоперационной подготовки пациентов с ожогами и хроническими язвами различной этиологии площадью 1—5% к аутодермопластике наиболее эффективной показала себя схема, включающая NPWT-терапию и Реамберин курсом 5 дней: на её фоне отмечено улучшения фибробластогенеза и кровоснабжения раны что сопровождалось улучшением приживаемости кожного лоскута до 90,0±9,9%, что сократило сроки госпитализации пациентов — средняя продолжительность предоперационного периода оказалась меньше в 2,5 раза, постоперационного — в 1,9 раза, чем у пациентов группы сравнения (р<0,05). Полученные результаты позволяют рекомендовать применение данной схемы в предоперационной подготовке к аутодермопластике пациентов с ожогами и хроническими язвами различной этиологии площадью 1—5%.
Ключевые слова: предоперационная подготовка, NPWT-mepanuu, фибробластогенез, койко/дни, Реамберин.

The influence of various schemes of preoperative preparation for autodermoplasty on the rates of skin graft survival and the duration of hospitalization in patients with burns and wounds of various etiologies was analyzed. Patients were divided into groups and subgroups depending on the preparation scheme. Group I (22 patients) received negative pressure wound therapy (NPWT) during the preoperative period for 5 days in combination with reamberin — intravenous drip at a rate of 40-60 drops/min, 500 ml, once a day for 5 days. Those patients were divided into subgroups: subgroup 1A (17 people) received complex treatment without antibiotic therapy, subgroup 1B (5 people) received antibiotic therapy. Group II consisted of 30 patients, who received vacuum therapy during the preparatory period. Group II patients were also divided into subgroups: 2A (16 people) received NPWT without antibiotics, 2B (14 people) — vacuum therapy together with antibiotic therapy. Group III (comparison, n=52) included patients who were treated using traditional methods, including antibiotic therapy and topical use of various dressings and ointments. Follow-up morphohistological study of wound biopsies was carried out in order to determine the area of fibroblasts, the area of fibroblast nucleus, and the number of vessels. After skin autografting, skin flap survival rate was determined, taking the time of hospitalization into account. Upon comparison of preoperative preparation schemes used for patients with burns and chronic ulcers of various etiologies with a surface area of 1—5% appropriate for skin autografting, the scheme that included NPWT and reamberin for 5 days proved to be the most effective: an improvement in fibroblastogenesis and blood flow to the wound was noted in this group of patients, which was accompanied by an improvement in the skin flap survival rate up to 90.0±9.9%, which, in turn, reduced the duration of patient’s hospital stay — the average duration of the preoperative period was 2.5 times shorter, postoperative — 1.9 times shorter than in the comparison group (p<0.05). The results obtained make it possible to recommend the use of this scheme in the preoperative preparation for skin autografting for patients with burns and chronic ulcers of various etiologies with the surface area of 1—5%.
Keywords: preoperative preparation, NPWT, fibroblastogenesis, bed-days, reamberin.

Введение
В настоящее время одной из главных задач как в хирургии, так и в комбустиологии является подготовка раны к аутодермопластике. Использование стандартных методов подготовки с применением различных вариантов повязок и мазей в комбинации с антибактериальной терапией приносит недостаточную эффективность.

С одной стороны, длительное применение антибиотиков может привести к нарушению перфузионных свойств ткани, что в свою очередь влечёт за собой лизис и отторжение кожного лоскута. Так же применение антибиотикотерапии способствует появлению антибиотикорезистентных штаммов и, как следствие, снижение иммунитета. С другой стороны, традиционные методы лечения помимо практической неэффективности влекут за собой и экономическую как для всего здравоохранения, так и для отдельной больницы [1]. Длительная подготовка раны к аутодермопластике, продолжительный послеоперационный период и неудачные пересадки кожного лоскута вследствие неэффективной подготовки раны — экономические недостатки метода, которые увеличивают сроки госпитализации и, как следствие, расходы бюджета стационара, в связи с чем актуальным является поиск более эффективных схем лечения.

Одним из них является метод лечения ран отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Тrеаtmеnt — NPWT). Его принцип действия основывается на поддержании контролируемого отрицательного давления в области раны, что способствует созданию условий для очищения раневого ложа и созревания грануляционной ткани. Показано, что влияние вакуума снижает парциальное давление в раневой поверхности и стимулирует образование новых сосудов, что проявляется увеличением объёма грануляционной ткани [2]. Включение в схемы предоперационной подготовки раны к аутодермопластике NPWT способствует подготовке раневого ложа, что проявляется «сочными» грануляциями, снижением объёмов отделяемого и уменьшением перифокального воспаления и отёка, при этом возможно ухудшение кровотока в тканях с и так обеднённым кровоснабжением, которое может приводить к развитию ишемии [3—6]. Решить проблему может включение в лечение Реамберина (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», г. Санкт-Петербург) — препарата с антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывающего положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшающего продукцию свободных радикалов и способствующего восстановлению энергетического потенциала клеток. Реамберин способствует активизации ферментативных процессов цикла Кребса и утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, тем самым нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови [7].

Цель работы — анализ влияния различных схем предоперационной терапии на показатели приживаемости кожного лоскута и длительность госпитализации.

Материал и методы
Проведён анализ 104 историй болезни пациентов (50 мужчин и 54 женщины) с ожогами и хроническими язвами различной этиологии площадью 1—5%, находившихся на стационарном лечении в комбустиологическом отделении БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в период с 2014 по 2019 гг.

У большинства 70 (67,4%) пациентов были гранулированные раны, у 25 (24%) — трофические язвы и у 9 (8,6%) пациентов — гнойно-некротические раны. Всем больным после предоперационной подготовки было проведено оперативное лечение ран.

В зависимости от схемы терапии сопровождения в предоперационный период пациенты были поделены на 3 группы. Первая группа (22 пациента), получала в предоперационном периоде NPWT-терапию в течение 5 дней в комплексном лечении с препаратом Реамберин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», г. Санкт-Петербург). Препарат вводился внутривенно капельно со скоростью 40-60 кап./мин, 500 мл, 1 раз в день в течение 5 суток. В свою очередь пациенты были разделены на подгруппы: 1А подгруппа (17 человек) получала комплексное лечение без антибиотикотерапии, 1В подгруппа (5 человек) получали антибиотикотерапию (табл. 1).

Таблица 1.

Спектр антибиотиков, использованных в терапии пациентов в предоперационный период (абс, %)Во вторую группу вошли 30 пациентов, получающих в подготовительный период NPWT-терапию. Пациенты так же были разделены по подгруппам: 2А (16 человека) получали вакуум-терапию без антибиотикотерапии, 2В (14 человек) — вакуум-терапию совместно с антибиотикотерапией. В группу сравнения вошли 52 пациента, которым подготовку проводили традиционными способами с применением антибактериальной терапии и местного использования различных вариантов повязок и мазей.

Группы были однородными по полу и возрасту (табл. 2).

Таблица 2.

Поло-возрастное распределение пациентов в зависимости от схем терапии (абс., %)Дизайн исследования был согласован на совещании Кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ИГМА» М3 РФ (Протокол № 7 от 25 декабря 2017 г.). От всех пациентов, включённых в исследование, было получено информированное согласие.

У пациентов групп I и II до наложения аппарата NPWT-терапии и после его снятия перед операцией в операционной в процессе некроэктомий раневой поверхности были взяты биоптаты: по два образца размером 1x1 мм с края раны с захватом краевого эпидермиса и из центра раны.

Полученный материал был отправлен в БУ3 УР Республиканское патологоанатомическое бюро М3 УР (426039 г. Ижевск, Воткинское шоссе, 85), где проведена его обработка и подготовка к исследованию: фиксация в 10% растворе формалина с последующей проводкой через спирты восходящей концентрации (30—96%) и заливкой в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, исследовали методами световой микроскопии (на микроскопе Биолам Р11 (Россия)) при увеличении Х400 в десяти полях зрения для каждого препарата. Снимки были получены с помощью цифровой камеры микроскопа РСЕ-МЕ 100 Micro-ocular на увеличении 50 мкм в формате *.jpg.

Морфометрию проводили с помощью программы ImageJ, основанной на Java. Проводился подсчёт: площади фибробластов, площади ядра фибробластов, количества сосудов, диаметра сосудов.

После аутодермопластики проводилась оценка приживаемости кожного лоскута. Оценку эффективности лечения выполняли ежедневно. Определяли площадь раны и вычисляли индекс заживления по следующей формуле:где: S — площадь ожога при предыдущем измерении, мм 2 ; Sn — площадь ожога при данном измерении, мм 2 ; Т — интервал между измерениями, сут, выражался в % [8].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS 23.0. Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова. В случае, если распределение признака не отличалось от нормального, для описания использовали среднее и стандартную ошибку средней (M±m), сравнение проводили с помощью параметрических методов статистики. В случае отличия распределения от нормального использовали непараметрические критерий Н Круаскала Уолеса для независимых выборок и Уилкоксона для зависимых выборок. Равенство дисперсий оценивалось по критерию Ливиня. Для выявления статистически значимых различий между группами использовали однофакторный, многофакторный и многомерный дисперсионный анализы с апостериорной оценкой значимых различий между группами попарно с использованием критерия Шеффе и Бонферони при равенстве дисперсий и Геймс-Хоуэлл и Тамхейна Т2 при предположении о неравенстве дисперсий, также использовался критерий Стьюдента (t). Корреляционные связи между показателями выявляли с использованием критерия Пирсона. Различия считали статистически значимыми при P

Результаты и обсуждение
Анализ результатов приживаемости кожного лоскута у пациентов после аутодермопластики выявил различия в зависимости от схемы предоперационной подготовки (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели приживаемости кожного лоскута у пациентов в зависимости от схемы предоперационной подготовки (M±m)Примечание. * - сравнение показателя в динамике, достоверность р≤0,05.

Выявлено, что включение в схемы предоперационной подготовки пациентов сочетания NPWT-терапии и Реамберина оказывает положительное влияние на фибробластогенез, что выражается в увеличение площади фибробластов в 1,8 раза (с 64,66±1,87 до 116,63±6,63 мкм 2 ).

При этом среднее количество сосудов увеличилось в 3,3 раза: с 1,19±0,18 до 3,94±0,66 мкм 2 против 0,98±0,30 и 3,22±0,5 мкм 2 — в группе сравнения, p≤0,05. Наряду с этим отмечено, что при включении в схему предоперационной подготовки антибиотиков (группы IB и IIB) кровоснабжение раневой поверхности восстанавливалось медленнее: с 1,60±0,73 до 4,2±0,67 мкм 2 и с 0,83±0,27 до 1,58±1,08 мкм 2 , соответственно (p>0,05).

Кроме того, выявлено более выраженное положительное влияние схем предоперационной терапии без включения антибиотиков на динамику увеличения среднего количества сосудов: у пациентов из IA и IIA групп в 3,3 раза (с 1,19±0,18 до 3,94±0,66 мкм 2 и с 0,98±0,30 до 3,22±0,5 мкм 2 , соответственно), в то время как у пациентов, получивших в схеме антибиотики на фоне NPWT-терапии и Реамберина — в 2,6 раза (с 1,60±0,73 до 4,2±0,67 мкм 2 ), антибиотики и NPWT-терапию — в 1,9 раза (с 0,83±0,27 до 1,58±1,08 мкм 2 ). Выявленные особенности зависимости ангиогенеза от включения в терапию антибиотиков требуют дальнейшего изучения.

Улучшение фибробластогенеза и кровоснабжения раны на фоне NPWT-терапии и Реамберина, способствует повышению приживаемости кожного лоскута — 90,0±9,9% и более эффективно, чем при присоединении антибактериальной терапии — 78,75±4,38% и при моно NPWT-терапии — 88,82±10,7%, соответственно, p>0,05 (табл. 4).

Таблица 4.

Приживаемость кожного лоскута у пациентов в зависимости от схемы предоперационной подготовки (M±m, %)Анализ эффективности предоперационной подготовки с точки зрения сроков госпитализации показал, что наиболее эффективной (и короткой по срокам) была схема, включающая NPWT-терапию и Реамберин (группа IA), составившая в среднем 7,94±3,33 койко/дней, что было в 2,5 раза быстрее, чем у пациентов, получивших традиционную подготовку к операции — 19,81±9,44 койко/дней, соответственно, p

Таблица 5.

Длительность госпитализации в зависимости от схемы предоперационной терапии (M±m, койко/дни)Примечание. * - р

Таким образом, при сравнении нескольких схем предоперационной подготовки пациентов к аутодермопластике наиболее эффективной показала себя схема, включающая NPWT-терапию и Реамберин курсом 5 дней: на фоне улучшения фибробластогенеза и кровоснабжения раны приживаемость кожного лоскута составила 90,0±9,9% и как следствие, средняя продолжительность предоперационного периода оказалась меньше в 2,5 раза, постоперационного — в 1,9 раза, чем у пациентов группы сравнения (р<0,05).

Процесс заживления ран включает в себя непрерывные межклеточные и клеточно-матрикс-ные взаимодействия и состоит из взаимно перекрывающихся фаз: воспаление, сокращение раны, реэпителизация и ремоделирование. При нарушениях последовательности механизмов возможна хронизация процесса и формирование язв и рубцов.

За счёт повышения клеточной пролиферации, усиления синтеза коллагена и протеинов, активации местного кровотока и снижения выраженности раневой экссудации NPWT-терапия оказывает положительное влияние на все стадии процесса [2]. Основные клетки дермы фибробласты определяют морфофункциональное состояние кожи при восстановительных процессах в зоне раневого дефекта. Они участвуют в реорганизации и уплотнении межклеточного матрикса, продуцируют белки внеклеточного матрикса (коллагены I — V типов, проэластин, фибронектин и др.), различные факторы роста (фактор роста фибробластов (FGF), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста кератиноцитов (KGF), факторы роста эндотелия сосудов (VEGF-A, B, C, D) и др.), ферменты (матриксные металлопротеиназы (ММП-1, 2, 3, 9) и др.), а также ряд цитокинов [3]. Полученные в исследовании данные о достоверном увеличении площади фибробластов коррелируют с приживаемостью кожного лоскута.

Общеизвестно, что янтарная кислота оказывает опосредованное положительное влияние на уровень микрокровотока, что связано со снижением выраженности внутриклеточного ацидоза за счёт ускорения оборота дикарбоновой части цикла Кребса в эндотелиоцитах и снижения уровня пирувата и лактата [9, 10]. Увеличение количества АТФ и активация окислительного фосфорилирования приводит к нормализации функционального состояния эндотелиального русла (купированию внутриклеточной гипоксии). Установлено, что под действием Реамберина, в состав которого входит янтарная кислота, снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов, повышаются антиоксидантные и антигипоксантные возможности организма, в том числе за счёт индукции HIF-1a (гипоксией индуцированного фактора 1а), который в свою очередь ответственен за формирование основы долговременной адаптации тканей к гипоксии [11, 12]. Эти данные косвенно подтверждены результатами настоящего исследования — у пациентов, получивших Реамберин, отмечено выраженное увеличение количества сосудов, что также положительно повлияло на приживаемость кожного лоскута.

Таким образом, схема, включающая NPWT-терапию и Реамберин курсом 5 дней, обусловила улучшение фибробластогенеза и кровоснабжения раны и, следовательно, ускорение приживаемости кожного лоскута до 90,0±9,9%. Как следствие, средняя продолжительность предоперационного периода у пациентов этой группы оказалась меньше в 2,5 раза, постоперационного — в 1,9 раза, чем у больных группы сравнения (р<0,05).

Выводы
При сравнении схем предоперационной подготовки пациентов с ожогами и хроническими язвами различной этиологии площадью 1—5% к аутодермопластике наиболее эффективной показала себя схема, включающая NPWT-терапию и Реамберин курсом 5 дней: на её фоне отмечено улучшения фибробластогенеза и кровоснабжения раны что сопровождалось улучшением приживаемости кожного лоскута до 90,0±9,9%

Применение схемы, включающей NPWT-терапию и Реамберин курсом 5 дней, сократило сроки госпитализации пациентов: средняя продолжительность предоперационного периода оказалась меньше в 2,5 раза, постоперационного — в 1,9 раза, чем у пациентов группы сравнения (р<0,05).

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение данной схемы в предоперационной подготовке к аутодермопластике пациентов с ожогами и хроническими язвами различной этиологии площадью 1—5%.

Сведения об авторах:
Варганов Михаил Владимирович — д. м. н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ИГМА» М3 РФ.
Микличев Алексей Александрович — ФГБОУ ВО «ИГМА» М3 РФ, Санкт-Петербург.
Богданов Кирилл Дмитриевич — ФГБОУ ВО «ИГМА» М3 РФ, Санкт-Петербург.

ЛИТЕРАТУРА

Читайте также: