Искусственная легочная вентиляция при туберкулезе. ИЛВ при ограниченном туберкулезе
Обновлено: 02.05.2024
Искусственная легочная вентиляция при туберкулезе. ИЛВ при ограниченном туберкулезе
Дальнейшее развитие фтизиохирургии неразрывно связано с достижениями современной анестезиологии, позволившими значительно расширить сферу хирургических вмешательств на органах грудной полости.
Развитие метода искусственной легочной вентиляции, можно без преувеличения сказать, явилось ведущим фактором в обеспечении безопасности хирургического вмешательства на легких. С внедрением этого метода в широкую практику стало возможным выполнение самых разнообразных хирургических вмешательств на легких, производить травматичные, сложные и достаточно продолжительные операции без нарушений газообмена и функции жизненно важных органов.
Изучению и практическому внедрению методов искусственной легочной вентиляции (ИЛВ) посвящены многочисленные публикации отечественных и зарубежных исследователей. Однако, несмотря на широкое применение интубационного наркоза в легочной хирургии, целый ряд актуальных вопросов ИЛВ не нашли должного отражения в литературе. Более того ИЛВ при фтизиохирургических вмешательствах вообще мало отражена в литературе.
Нами были изучены и подвергнуты анализу следующие аспекты методики ИЛВ фтизиохирургических больных: а) показанность п необходимость дифференцированного применения ручного и, так называемого, автоматического дыхания; б) возможность выключения оперируемого легкого из вентиляции и изменения в гзаообмене в этом случае; в) рациональные параметры ИЛВ.
Проведен анализ течения анестезии и ИЛВ у 143 больных туберкулезом, которым выполнено 150 операций на легких и грудной стенке. В числе прочих показателей изучались параметры ИЛВ и кислотно-щелочного состояния. Все полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на ЭВМ. «Мир».
Для более дифференцированного анализа все больные были выделены в 3 группы. В первую группу вошли больные (42) с ограниченными процессами, которым выполнялись операции резекционного характера небольшого объема. Во вторую группу вошли больные (68) с распространенным туберкулезом, которым выполнены операции расширенного объема. И, наконец, в третью группу вошли больные (33) повторно или многократно оперированные. В последней группе выполнялись в основном реконструктивно-восстановительные и пластические операции.
При анализе параметров ИЛВ и газообмена больных I группы следует отметить, что автоматическое управляемое дыхание характеризуется большей стабильностью, чем ручное дыхание. Прямым следствием этой стабильности являлся постоянный уровень рС02 (34,6—36 мм рт ст) на всех этапах хирургического вмешательства. Насыщение артериальной крови также стабильно и поддерживается на высоком уровне.
В то же время лабильность параметров ИЛВ в пределах заданного минутного объема легочной вентиляции (МОЛВ) при ручном дыхании способствует лучшему расправлению легких. В связи с этим при ручном способе дыхания обеспечивается более высокая степень оксигенации артериальной крови кислородом нежели при автоматическом. Отсутствие контрольной (волюметра, мановакууметра) аппаратуры ставит анестезиолога в затруднительное положение при оценке адекватности проводимой ИЛВ ручным способом.
Более того автоматический способ ИЛВ, освобождая анестезиолога от утомительной обязанности ручного дыхания, позволяет полноценно выполнять другие функции по обеспечению операции. Поэтому мы считаем, что при ИЛВ больных с ограниченным туберкулезом легких следует отдать предпочтение автоматическому способу волюметрическими респираторами. Периодическое раздувание легких позаимствует полезное свойство ручной вентиляции с точки зрения улучшения оксигенации артериальной крови.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Рациональные режимы легочной вентиляции. Параметры ИЛВ при туберкулезе
Одной из важнейших задач, стоящих перед анестезиологом, мы считаем определение рациональных режимов ИЛВ. Причем, учитывая большое разнообразие предлагаемых методик исчисления вентиляционных потребностей, мы полагаем, что оптимальное решение этого вопроса состоит в использовании всех их с учетом специфики операции на легких.
В этом случае практическому врачу будет достаточно найти только коррекцию МОЛВ, который о« вычислит способом, соответствующим его возможностям. Иными словами, если нет возможности провести спирографию больному, то можно вычислить МОЛВ по любой предложенной номограмме или таблице и соответственно коррегировать его.
С этой целью нами подвергнуты анализу соответствующие основные вентиляционные и газоаналитические данные 143 больных, оперированных на легких по поводу туберкулеза. При выборе оптимального режима минутного объема легочной вентиляции (МОЛВ) мы пошли от обратного, то есть для анализа взят тот МОЛВ, который привел к рСО2 = 30—40 мм рт. ст. Мы сочли целесообразным также учесть протяженность специфического процесса и характер вентиляции (однолегочная, двулегочная).
Так как мы считаем, что в основу вычисления вентиляционных потребностей должно быть положено исходное состояние функции внешнего дыхания и газообмена по рС02, во всех группах выделены подгруппы по состоянию МОД. Так заранее можно было полагать, что МОЛВ у больных, которым свойственна гипервентиляция или гиповентиляция, будет различным. Как мы и ожидали оптимальный МОЛВ во всех группах и подгруппах оказался различным и зависел от исходного состояния функции внешнего дыхания.
Приближенно можно считать, что оптимальный МОЛВ, обеспечивающий адекватный газообмен, равен 100% исходного МОД при условии дооперационной гипервентиляции и 125%—при дооперационной гиповентиляции.
При расчете должных величин МОЛВ по номограммам Рэдфорда, Энгстрема-Герцога и таблице Добкина оказалось, что таковые очень значительно отличаются от оптимального МОЛВ. В связи с этим величины МОЛВ, полученные при расчетах, должны быть коррегированы.
При выборе вентилирующего объема мы считаем, что необходимо стремиться к возможно высоким цифрам последнего. Но в то же время вентилирующий объем не должен приводить к существенному увеличению внутритрахеалыюго давления (свыше 300 мм Н20).
При этом выгоднее увеличить время вдоха, чем добиваться того же объема за счет увеличения внутритрахеального давления. Данное положение правомерно лишь при отсутствии выраженного обструктивного компонента, так как в этом случае, во-первых, внутритрахеальное давление совершенно не соответствует среднему внутрилегочному давлению и, во-вторых, иногда необходимо прибегать именно к высокому давлению в системе «аппарат-больной» для обеспечения адекватного газообмена.
Величина вентилирующего объема с учетом физиологического мертвого пространства и механического мертвого пространства, а также потерь из-за негерметичности системы «аппарат-больной» составляет 550—800 мл. Так как на наш взгляд оптимальная частота дыхания составляет 18—20 циклов в 1 минуту, то с учетом всех потерь величина МОЛВ (волюметрически на выдохе) будет равна величине, указанной в таблице.
Дальнейшее изучение физиологических аспектов ИЛВ, углубленное изучение интимных процессов тканевого обмена безусловно будут способствовать развитию фтизиохирургин и фтизиоанестезиологии.
Легочная вентиляция при распространенном туберкулезе. Выключение вентиляции оперируемого легкого
В группе больных с распространенным туберкулезом легких, II группа, появляется целый ряд дополнительных факторов, связанных с протяженностью процеса, нарушениями функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Среди них ведущими следует считать выраженность рестриктивного и обструктивного компонентов, выбор способа интубации, а также наличие, так называемого, «влажного» легкого. При выборе способа ИЛВ при неосложненном сопутствующей патологией распространенном туберкулезе легких нужно отдать предпочтение автоматическому дыханию объемными респираторами.
В то же время при наличии таких факторов, как выраженный обструктивный компонент нарушенной функции внешнего дыхания, «влажное» легкое, необходимость применения ручного способа дыхания не вызывает сомнений. В равной мере это положение может быть отнесено и к III группе больных. Проведенные нами детальные исследования основного параметра ИЛВ—МОЛВ, а также газообмена на всех этапах хирургического вмешательства, убедительно говорят в пользу этого положения.
Ручное управляемое дыхание всегда обеспечивало более полноценную элиминацию углекислоты и более высокую степень оксигенации крови у больных с этой патологией. Разумеется при проведении ИЛВ ручным способом контроль за параметрами ИЛВ (волюметрия на выдохе, мановакуумметрия) и газообмена (pC02, Sa02 и р02 артериальной крови) обязателен.
В литературе нет единого мнения по вопросу изменений, происходящих в газообмене при выключении оперируемого легкого, из вентиляции. Основным дискутабельным вопросом в этом случае является объем шунтирования неоксигенированной крови через невентилируемое легкое. Ряд исследователей считает возможным длительное выключение оперируемого легкого из вентиляции и не наблюдали выраженной гипоксемии при этом. Однако, существуют работы, авторы которых не только выявляли выраженную гипоксемию, но и прямо указывающие на категорическую невозможность подобной манипуляции.
Так как выключение оперируемого легкого в ряде случаев продиктовано существенными лечебными показаниями, изучение этого вопроса имеет большое значение.
Мы изучили динамику показателей газообмена при операциях на легких по поводу туберкулеза у больных всех 3 групп, которым не проводилось ни «диффузионное» дыхание (рекомендуемое В. Д. Малышевым, 1968 г.), ни асинхронная вентиляция (рекомендуемая О. А. Долиной, 1968 г.).
Исследование параметров ИЛВ и газообмена проводилось через 15—30 минут после выключения легкого в группе больных с двулегочной вентиляцией и на этапах хирургического вмешательства при однолегочной вентиляции. Во все три группы вошли больные, которые не имели гиповентиляции и гиперкапнии в процессе всей анестезии для исключения влияния последних на газообмен. При данном исследовании мы не выделяли ручной и автоматический способы ИЛВ, количество их в каждой группе одинаково.
Временное выключение легкого из вентиляции в наших наблюдениях не приводило к гипоксемии в результате шунтирования неоксигенированиои крови ни в одной группе больных, различие в степени насыщения на этапах операции в сравнении с исходным статистически недостоверно.
Аналогичные данные получены И. П. Савоничевой, 1969 г. В столь идентичных результатах, полученных у больных туберкулезом легких, мы видим уже определенную закономерность, свидетельствующую, во-первых, о незначительности объема шунтирования и, во-вторых, указывающую на высокую эффективность ИЛВ гипероксическими смесями. По-видимому, своеобразие туберкулезного поражения легкого приводит к более адекватному альвеоло-капиллярному рефлексу, чем при неспецифических поражениях легкого.
Сброс неоксигенированной крови, который возможно и имеется в первые минуты после выключения оперируемого легкого, полностью нивелируется высоким парциальным напряжением кислорода артериальной крови, имеющимся до выключения легкого. Такое объяснение В группе больных с ограниченным туберкулезным процессом нам представляется наиболее оправданным, да и единственно возможным.
У больных с распространенным туберкулезным процессом, помимо указанного фактора, длительность заболевания, протяженность процесса, выраженные нарушения функции внешнего дыхания приводят к значительным функциональным потерям «больного» легкого. Выключение этого легкого из вентиляции тем более не может привести к значительному шунтированию неоксигенированной крови. При операциях по поводу разрушенного легкого туберкулезной этиологии возможность шунтирования почти полностью исключается в связи с редукцией сосудистого русла пораженного легкого.
Разумеется, мы не исключаем возможности применения диффузионного дыхания или асинхронной вентиляции легких, считая способы для исключения шунтирования вполне физиологичными. Однако, при ИЛВ и выключении легкого из вентиляции у больного туберкулезом легких уже одно вдувание гипероксических смесей обеспечивает полноценный газообмен.
Пациенты при повторных операциях на легком. Вентиляционная функция легких при операции на легком
Особенности анестезии при повторных операциях на легких обусловлены прежде всего особенностями и характером бронхо-легочной патологии, сопровождающейся нарушениями со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и нейро-эндокринной систем, изменениями легочного газообмена и кровообращения, кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена.
Кроме того, они обусловлены повышенным риском хирургических вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей, высокотравматичных и связанных с необходимостью проведения, как правило, однолегочной вентиляции с надежной защитой интактных отделов легких от попадания в них инфицированной мокроты, гноя и крови.
Более чем у 2/3 больных перед повторными операциями отмечено нарушение вентиляционной функции легких рестриктивного (ЖЕЛ меньше 80%), обструктивного (тест Тиффено менее 70%) и смешанного характера. Вентиляционная способность легких (МВЛ), как суммарный показатель рестриктивных и обструктивных нарушений, была снижена в большей степени, чем ЖЕЛ и тест Тиффено.
Снижение Ра02 и Sa02 было более выражено у больных с рестриктивными и обструктивными нарушениями легочной вентиляции, а средние цифры свидетельствовали о кислородной недостаточности у этого контингента больных (Ра02 = 74,1 ± 1,5 мм рт ст, Sa02 = 92,7%). При этом средние величины PaC02, SB, BB, BE, PH находились в пределах нормы, хотя нарушения газообмена и КЩР имелись у 36,2% в виде выраженной гипоксемии, у 20,1 % в виде респираторного ацидоза, сочетающегося с гипоксемиеи, у 9,8% в виде умеренного респираторного алкалоза.
Предрасполагающими факторами к развитию нарушений газообмена явились эмфизема, пневмосклероз, фиброз, бронхит, бронхиальная астма, наличие хронической легочной или легочно-сердечной недостаточности.
Большинство больных имели клинические и электрокардиографические признаки хронической легочной или легочно-сердечной недостаточности. С целью более объективной оценки гемодинамики малого круга кровообращения и функционального состояния миокарда осуществлено зондирование полостей сердца и легочной артерии у 38 больных, повторно оперируемых на легких. Контроль за кардиодинамикой и гемодинамикой малого круга кровообращения проводился у этих больных на протяжении всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Выявление кардиодинамических синдромов на основании фазового анализа по Уиггерсу и Карпману позволило нам более объективно оценить степень сердечной компенсации и определить степень риска предстоящего хирургического вмешательства.
Изучение ОЦК и его компонентов выявило гиловолемию у половины обследованных больных (с дефицитом ОЦК более 20% к должному), тогда как у 1/3 больных наблюдалась гиперволемия. Исследование электролитов (Г. О. Каминская, 1973) свидетельствовало о задержке натрия у большинства больных с накоплением его в плазме (14б,16±0.39 мэкв/л) и особенно в эритроцитах (18,68±0,41 мэкв/л).
Значительное сокращение экскреции калия (45,3± 1,443 мэкв/л) при нормальном содержании его в эритроцитах и небольшом повышении в плазме расценивалось как проявление скрытого дефицита калия при недостаточном его усвоении клетками. Электролитные изменения оказывали значительное влияние на состояние КЩР У наиболее тяжких больных. Так наибольший рост BE наблюдался у больных с более выраженным накоплением натрия в эритроцитах.
Однолегочная высокочастотная струйная ИВЛ (ВЧС ИВЛ) в хирургии туберкулеза легких
Конторович М.Б.,
Медвинский И.Д.,
Еремеев Д.Ю.
ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург
ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер», г. Екатеринбург
Источник:
Резюме:
В статье приведены результаты исследования параметров газообмена, гемодинамики и респираторной механики при традиционной двулегочной искусственной вентиляции легких (ДИВЛ), традиционной однолегочной вентиляции (ОИВЛ), высокочастотной двулегочной (ДВЧВ) и высокочастотной однолегочной вентиляции легких (ОВЧВ). По данным авторов ОВЧВ сохраняет все положительные эффекты ВЧС ИВЛ, обеспечивает адекватную вентиляцию, несмотря на наличие ателектаза оперируемого легкого, и полностью решает проблему защиты здорового легкого от аспирации. Таким образом, ОВЧВ может быть методом выбора в анестезиологическом обеспечении операций в легочной хирургии в случаях, когда требуется изоляция оперируемого легкого.
Ключевые слова:
Гемодинамика, респираторная механика, традиционная двулегочная искусственная вентиляция легких, традиционная однолегочная вентиляция, высокочастотная струйная ИВЛ, высокочастотная двулегочная вентиляция легких, высокочастотная однолегочная вентиляция легких.
Введение
К искусственной вентиляции лёгких в торакальной хирургии предъявляются особые требования. Помимо обеспечения адекватного газообмена, она должна удовлетворять следующим условиям:
- предотвратить затекание патологического содержимого из больного лёгкого в здоровое;
- предупредить возникновение гипоксемии и гипоксии во время операции в случаях нарушения герметичности бронхо-лёгочной системы (травма паренхимы лёгкого, наличие бронхиального свища, нарушение целостности трахеи и крупных бронхов при реконструктивных операциях);
- обеспечить ограничение дыхательных движений лёгкого на стороне операции с тем, чтобы облегчить оперирующему хирургу выполнение технических приемов.
Наиболее просто эти условия реализуются с помощью изоляции лёгкого на стороне операции путём интубации главного бронха противоположной (здоровой) стороны с проведением однолёгочной вентиляции. Однако это неизбежно приводит к ателектазу изолированного лёгкого с развитием шунта, достигающего по мнению ряда авторов 65% от минутного объёма сердца, и глубокой артериальной гипоксемии [1,2,4].
Кроме того, выключение из вентиляции половины лёгочной паренхимы значительно повышает при сохранённой минутной вентиляции легких давление в дыхательных путях, а, следовательно, и транспульмональное давление, что самым негативным образом влияет на гемодинамику. Подробный анализ газового и гемодинамического гомеостаза в данной ситуации нами был приведен в более ранних публикациях [2].
ВЧС ИВЛ - метод, позволяющий избежать негативных эффектов однолёгочной вентиляции:
- При ВЧC ИВЛ сохраняется адекватная вентиляция в условиях нарушенной герметичности лёгкого при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при травме лёгочной паренхимы хирургом (выделение лёгкого из обширных сращений, разделение междолевой щели и др.), при наличии бронхиального свища;
- При ВЧС ИВЛ практически отсутствует подвижность лёгкого на стороне операции, что существенно облегчает работу хирурга. Более того, лёгочная ткань в зоне манипуляций оператора легко спадается после сдавления, в то время как другие отделы лёгкого остаются воздушными. Возможность достижения такого избирательного коллапса лёгкого позволяет создать оптимальные условия для работы хирурга и избежать ателектаза на стороне операции.
Все это создаёт максимально благоприятные условия для оперирующего хирурга и в определённой степени снижает опасность возникновения интраоперационных осложнений.
Тем не менее сохраняется опасность аспирации патологического содержимого из поражённого лёгкого в здоровое. Рядом авторов предпринимались попытки устранить этот недостаток путём раздельной интубации главных бронхов и проведения вентиляции здорового лёгкого традиционным методом, а лёгкого на стороне операции с помощью ВЧС ИВЛ, либо путём интубации главного бронха здорового лёгкого специальной трубкой без манжеты с дополнительными боковыми отверстиями, позволяющими сохранить воздушность оперируемого лёгкого [3].
Но в первом случае резко снижались гемодинамические преимущества ВЧС ИВЛ (традиционная вентиляция здорового лёгкого), во втором – сохранялась опасность аспирации в здоровое лёгкое. Выход из создавшейся ситуации был нами найден с помощью применения однолёгочной высокочастотной вентиляции (ОВЧВ).
К разработке этого режима нас подтолкнули наблюдения, когда при реконструктивных операциях на трахее и бронхах приходилось применять высокочастотные режимы вентиляции при расположении катетера в главном бронхе противоположного лёгкого. При достаточно продолжительной (до 60 мин) вентиляции расстройств газообмена не отмечалось, несмотря на то, что оперируемое лёгкое было совершенно выключено из вентиляции.
Первые же операции с ОВЧВ показали, что такой способ вентиляции обеспечивает адекватный газообмен и стабильную гемодинамику. Дальнейшие исследования подтвердили правильность этих наблюдений (Рис. 1).
Рис. 1. Параметры газообмена и гемодинамики при двулёгочной
традиционной вентиляции (ИВЛ),
однолёгочной традиционной вентиляции (ОИВЛ),
однолёгочной высокосокочастотной вентиляции (ОВЧВ).
Помещённые на рисунке 1 диаграммы отчётливо иллюстрируют преимущества ОВЧВ перед традиционными способами вентиляции. Наиболее существенные различия в регистрируемых параметрах отмечаются при однолёгочных вариантах вентиляции. ОВЧВ сопровождается достоверно лучшей оксигенацией артериальной крови при нормальных показателях РаСО2 и рН. И, хотя при однолёгочной традиционной вентиляции средние величины РаО2 указывают на отсутствие выраженной гипоксемии, следует учесть, что более чем у 1/3 наших пациентов (18 из 50) РаО2 находилось в пределах 80 мм. рт. ст. Это были преимущественно пациенты с сопутствующими лёгочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть как раз те, операционный риск у которых наиболее высок.
При ОВЧВ отмечаются достоверно меньшие значения транспульмонального (Pes) давления, способствующие более высокому венозному возврату и сердечному выбросу.
Таким образом, можно констатировать, что ОВЧВ удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к респираторной поддержке при операциях на лёгких. Она обеспечивает адекватный газообмен при нарушениях герметичности лёгкого на стороне операции, надёжно предупреждает аспирацию патологического материала из оперированного лёгкого и создаёт максимально благоприятные условия для оперирующего хирурга.
Однако, если причины благоприятной динамики параметров кровообращения при ОВЧВ, обусловленные относительно низкими величинами давления в дыхательных путях и транспульмонального давления понятны и не вызывают сомнения, то в отношении причин адекватности газообмена при ОВЧВ этого сказать нельзя. Ведь факт наличия ателектаза на стороне операции и, в связи с этим, неизбежное шунтирование неоксигенированной крови в большой круг кровообращения, обязательно должно сопровождаться артериальной гипоксемией.
Сомнения позволяют разрешить сравнительный анализ газообмена при двулёгочном и однолёгочном вариантах ВЧС ИВЛ (рис. 2)
Рис. 2. Газообмен и гемодинамика при двулёгочном (ДВЧВ)
и однолёгочном (ОВЧВ) вариантах высокочастотной вентиляции.
Диаграммы рисунка 2 свидетельствуют о незначительных различиях в газообменном и гемодинамическом статусе двулёгочного и однолёгочного вариантов ВЧС ИВЛ. При двулёгочном варианте отмечаются достоверно более высокая оксигенация артериальной крови, что при одинаковых режимах вентиляции (f=100 циклов в минуту, VE=17 л, I:E=1:2) может быть связано только с меньшим вено-артериальным внутрилёгочным шунтом. Подтверждение данного положения потребовало специального исследования.
У 20 пациентов перед началом долевых и сегментарных резекций лёгкого были исследованы параметры респираторной механики и газообмена последовательно при двулёгочном и однолёгочном вариантах как традиционной вентиляции, так и ВЧС ИВЛ.
Порядок исследования состоял в следующем. После вводного наркоза и интубации трахеи регистрировались параметры респираторной механики при традиционной двулёгочной вентиляции (f – 17-19 циклов в минуту, VT – 260-410 мл, I:E – 1:2). Спустя 15 минут осуществлялась двулёгочная ВЧС ИВЛ (f – 100 циклов в минуту, VT – 150-170 мл, I:E – 1:2). Затем проводилась интубация главного бронха здорового лёгкого, пациент переводился в боковое положение для торакотомии и проводилась регистрация этих же параметров в условиях однолёгочной вентиляции.
ОВЧВ осуществлялась в тех же режимах, что и двулёгочная ВЧС ИВЛ.
Для того, чтобы исключить влияние различных величин концентрации кислорода в инспираторной фракции при ИВЛ и ВЧС ИВЛ, во всех случаях вентиляция осуществлялась воздухом (FIO2 = 0,21). Результаты исследования представлены на рис. 3.
Рис. 3. Рис. 3.Респираторная механика и газообмен при традиционной двулёгочной
(ДИВЛ), традиционной однолёгочной (ОИВЛ), высокочастотной двулёгочной (ДВЧВ)
и высокочастотной однолёгочной (ОВЧВ) вентиляции.
Материалы, представленные на диаграммах и в таблице рис. 3, позволяют обсудить несколько феноменов, возникающих при ОВЧВ.
При ОВЧВ отмечается достоверно больший объём альвеолярной вентиляции (VA), чем при ОИВЛ и ДВЧВ. И если различия в VA между ОВЧВ и ОИВЛ легко объяснить существенной разницей в величинах минутной вентиляции (VЕ), то различия с ДВЧВ, на первый взгляд, представляются противоестественными, т.к. и дыхательный, и минутный объёмы вентиляции у них одинаковые. Однако если учесть, что при ОВЧВ эти объёмы распределяются в условиях вдвое уменьшенной ёмкости лёгких, то станет понятным, что их влияние на формирование объёма альвеолярной вентиляции возрастает как минимум вдвое. Этим, по-видимому, и можно объяснить данный феномен. Подтверждением правильности такого объяснения является факт одинакового удельного веса VA в составе VE как при ОВЧВ, так и при ДИВЛ, когда имеет место вдвое бόльший, чем при ОВЧВ, дыхательный объём.
В сравнении с ДИВЛ при ОВЧВ регистрируется достоверно меньший объём VAD и его удельный вес в составе альвеолярной вентиляции (VAD/VA), что объясняется более эффективным внутрилёгочным распределением дыхательных газов. Это подтверждается анализом величин статического комплайнса. При ОВЧВ он достоверно ниже, чем при ДИВЛ и ДВЧВ и составляет 19,8±4,7 мл∙см вод.ст (-1) против 34,9±4,7 и 20,7±6,5 мл∙см вод.ст(-1) соответственно (Р=0,000)*1 .Напомним, что снижение статического комплайнса при ВЧС ИВЛ, в отличие от традиционной вентиляции, указывает на большее число вентилируемых альвеол и более эффективную внутрилёгочную кинетику газов.
При ОВЧВ отмечается достоверно меньшее, чем при ДВЧВ напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2), что следует рассматривать как результат более высокого веноартериального шунта (QS/QT). Коэффициент корреляции РаО2 и QS/QT при ОВЧВ составляет -0,97 (P=0,000).
При традиционной ИВЛ и ОВЧВ величины этих параметры не различаются (Р=0,091),т.е.наличие тотального ателектаза половины лёгочной паренхимы при ОВЧВ никак не отражается на величинах шунта и РаО2. Единственным объяснением этого явления может быть то, что при ОВЧВ в сравнении с ИВЛ на 82% меньше VAD и в 5 раз меньше его удельный вес в составе альвеолярной вентиляции.
Этот факт позволяет предположить, что высокая эффективность кинетики газов в вентилируемом легком при ОВЧВ компенсирует негативные влияния ателектаза оперируемого лёгкого. Поэтому величины шунта и артериального напряжения кислорода при традиционной ИВЛ и ОВЧВ не различаются.
Ещё одним доказательством этого являются результаты сравнения параметров респираторной механики и газообмена при обоих вариантах ВЧС ИВЛ, поскольку в силу одинаковых условий внутрилёгочного распределения дыхательного газа влияние ателектаза оперируемого лёгкого проявляется отчётливо. При ОВЧВ отмечается достоверное увеличение шунта и снижение РаО2, что объясняется различиями в величинах VAD и VAD/VA.
И хотя различия в величинах данных параметров при этих вариантах ВЧС ИВЛ существенно меньше в сравнении с традиционной ИВЛ, и составляют соответственно 18% и 43%, уменьшение VAD и VAD/VA при ОВЧВ, по-видимому, оказывается недостаточным, чтобы полностью компенсировать негативное влияние ателектаза, как это наблюдается в сравнении с традиционной вентиляцией.
Наиболее отчётливо влияние ателектаза оперируемого лёгкого проявляется при однолёгочной традиционной вентиляции. В отличие от двулёгочного её варианта, в условиях ОИВЛ при одинаковых величинах VA/VE и VAD/VA определяется увеличение дыхательного мёртвого пространства более чем на 50% (Р=0,000). Причём это происходит в основном за счёт увеличения альвеолярного мёртвого пространства, о чем свидетельствует достоверное возрастание QS/QT (Р=0,01) и снижение РаО2 (Р=0,046).
Сравнение параметров респираторной механики при однолёгочных вариантах традиционной и высокочастотной струйной вентиляции свидетельствует о существенных преимуществах ВЧС ИВЛ. При её проведении отмечается снижение объёма дыхательного мёртвого пространства более чем в 2,5 раза, в 5 раз уменьшение удельного его веса в составе объёма альвеолярной вентиляции, на 83,5% снижение внутрилёгочного шунтирования крови, что сопровождается возрастанием напряжения кислорода в артериальной крови на 16,7%.
Результаты проведённого исследования позволяют констатировать, что ОВЧВ сохраняет все положительные эффекты ВЧС ИВЛ. Она в полной мере обеспечивает адекватность вентиляции, несмотря на наличие ателектаза оперируемого лёгкого, и полностью решает проблему защиты здорового лёгкого от аспирации. Все это позволяет утверждать, что ОВЧВ является методом выбора в анестезиологическом обеспечении операций в лёгочной хирургии в случаях, когда требуется изоляция оперируемого лёгкого.
Читайте также: