Инструментальные методы диагностики пульпита. Рентгенодиагностика пульпита

Обновлено: 02.05.2024

Категории МКБ: Дегенерация пульпы (K04.2), Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей (K04.9), Некроз пульпы (K04.1), Неправильное формирование твердых тканей в пульпе (K04.3), Пульпит (K04.0)

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12

ПУЛЬПИТ ОСТРЫЙ

Острый пульпит – острое воспаление пульпы зуба [2, 3].

Название протокола: Пульпит острый

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.0 Пульпит:
К04.0 Пульпит
К04.1 Некроз пульпы
К04.2 Дегенерация пульпы
К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей.

Сокращения, используемые в протоколе:
ММСИ – Московский медицинский стоматологический институт
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭОМ – электроодонтометрия
ЭДТА – этилендиаминтетрацетат
СИЦ – стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций

Таблица – 1. Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация пульпита ММСИ (1989г) [3]:

1. Острый пульпит:
1) очаговый (частичный);
2) фиброзный (общий);
3) гнойный

2. Хронический пульпит:
1) фиброзный;
2) гангренозный;
3) гипертрофический.

3. Обострение хронического пульпита:
1) обострение хронического фиброзного пульпита;
2) обострение хронического гангренозного пульпита.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез [2, 3, 4, 5, 7]:

Для всех острых форм пульпита характерны общие симптомы:
· самопроизвольная боль, возникающая без воздействия внешних раздражителей;
· действие раздражителей приводит к продолжительному болевому приступу;
· усиление боли в ночное время;
· приступообразный характер боли со светлыми промежутками (без боли).

Таблица - 2. Данные опроса

Диагноз	Жалобы	Анамнез
Острый частичный пульпит.	самопроизвольная, приступообразная боль, усиливающаяся от всех видов раздражителей, но чаще от холодного. После устранения причины боль длительная, продолжается 15-30 мин, безболевые промежутки составляют несколько часов. Боль усиливается ночью.	Зуб болит в течение двух суток.
Острый общий пульпит.	Самопроизвольная, ночная, приступообразная боль, иррадиирующая по ходу ветвей тройничного нерва. Приступ боли продолжается 2-3 часа, а безболевые промежутки короткие 15-30 мин.	Зуб болит в течение 3-4-х суток.
Острый гнойный пульпит.	самопроизвольная, приступообразная, пульсирующая боль, которая успокаивается от воздействия холодного и усиливается от горячего. Приступы боли длятся несколько часов, а безболевые промежутки короткие.	Зуб заболел впервые.

Физикальное обследование [2, 3, 4, 5, 7]:

Таблица - 3. Данные физикального обследования

Диагноз	Осмотр	Зондирование	Перкуссия,	Пальпация
Острый частичный пульпит.	Выявляется глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, не сообщающаяся с полостью зуба.	Болезненно в проекции воспаленного рога пульпы	безболезненная.	безболезненна.
Острый общий пульпит.	Выявляется глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, не сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая десны в проекции причинного зуба бледно-розового цвета.	Болезненно по всему дну.	безболезненная,	безболезненна.
Острый гнойный пульпит.	Кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, не сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции причинного зуба бледно розового цвета,	При зондировании дна полости, рог пульпы легко вскрывается и выделяется капля гноя с кровью.	Сравнительная перкуссия зуба болезненна.	безболезненна.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта, зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД зуба

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Лабораторные исследования (по показаниям): нет.

Инструментальные исследования:

Таблица - 4. Данные инструментальных исследований

Диагноз	Реакция зуба на температурный раздражитель	Электроодонто-метрия, мкА
Острый частичный пульпит.	длительный приступ боли.	18 – 25 мкА
Острый общий пульпит.	приступ сильной и продолжительной боли.	30-45 мкА.
Острый гнойный пульпит.	от горячего боль усиливается, от холодного успокаивается.	30-60 мкА.

Показания для консультации узких специалистов: не требуется.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого пульпита:

Острый частичный пульпит

необходимо дифференцировать с глубоким быстропрогрессирующим кариесом, острым общим (диффузным) пульпитом и с обострением хронического пульпита.

Острый общий пульпит необходимо дифференцировать с острым частичным пульпитом, с обострением хронического пульпита, невралгией тройничного нерва, острым гайморитом, альвеолитом.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика острого пульпита

Лечение

· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· восстановление эстетики зубного ряда.

Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]:

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
При выборе метода лечения оцениваются возраст больного, анатомическая группа зуба, стадия формирования корня, состояние зуба и общее состояние больного, диагноз пульпита. По показаниям проводится премедикация.

Методы лечения острого пульпита:
1. С сохранением жизнеспособности пульпы:
- полное (консервативный метод)
- частичное (витальная ампутация)
2. С удалением пульпы:
- витальная экстирпация
- девитальная экстирпация
- девитальная ампутация
- комбинированный метод.

Консервативный метод.

Показания:
- острый частичный пульпит,
- острый общий пульпит,
- случайное вскрытие рога пульпы при лечении кариеса,
- травматический пульпит при давности травмы не более 24 часов.
При этом необходимо учитывать:
1) фактор времени – давность развития заболевания не должна превышать 1 – 2 суток;
2) возраст пациента – не старше 25 лет;
3) метод не показан при гематогенном, контактном, лимфогенном внедрении инфекции, через пародонталъный карман, а также при локализации кариозной полости по II, III, IV и V классу по Блэку;
4) данные ЭОМ не должны превышать 20-30 мкА;
5) пациент должен быть здоров, не иметь сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма;
6) зуб не должен покрываться коронкой при протезировании.
Лечение пульпита консервативным методом проводят в два посещения, реже в одно посещение в зависимости от клинической формы пульпита.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	обезболивание, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка, лечебная прокладка, временная пломба.
Второе	удаление временной пломбы, кальцийсодержащая лечебная прокладка, изолируюшая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Метод витальной ампутации.

Показания:
- острый частичный пульпит,
- травматический пульпит при случайном обнажении пульпы,
- лечение зубов с несформированными корнями.
Применяется только при лечении многокорневых зубов.
Лечение методом витальной ампутации проводится в два посещения, реже в одно.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	обезболивание, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой и устьевой пульпы, гемостаз, медикаментозная обработка, комбинированная лечебная прокладка, временная пломба.
Второе	определение электровозбудимости пульпы зуба, удаление временной пломбы, кальцийсодержащая лечебная прокладка, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Метод витальной экстирпации.

Показания: все формы пульпита за исключением зубов с несформированной верхушкой корня.
Этапы лечения методом витальной экстирпации могут выполняться как в одно, так и в два посещения.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	обезболивание, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, вскрытие и раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, экстирпация корневой пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль, временная пломба.
Второе	удаление временной пломбы, изолирующая прокладка и постоянная пломба*. Отделка пломбы.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Метод девитальной экстирпации.

Показания:
- при всех формах пульпита,
- при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	частичное препарирование кариозной полости с удалением нависающих краев, на вскрытый рог пульпы наложение девитализующей пасты, временная пломба.
Второе	удаление временной пломбы, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, экстирпация корневой пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль, изолирующая прокладка и постоянная пломба*. Отделка пломбы.

Метод девитальной ампутации.

Показания:
· при всех формах пульпита,
· при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков,
· при абсолютной непроходимости корневых каналов,
· при тяжелом общем состоянии больного,
· в зубах с неполностью сформированными корнями и при лечении пульпита молочных зубов.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	частичное препарирование кариозной полости с удалением нависающих краев, на вскрытый рог пульпы наложение девитализующей пасты, временная пломба.
Второе	удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой и устьевой пульпы, импрегнация корневой пульпы, на устья корневых каналов наносится резорцин-формалиновая смесь, временная пломба.
Третье	удаление временной пломбы, повторная импрегнация резорцин-формалиновой смесью, на устья каналов - резорцин-формалиновая паста, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Комбинированный метод лечения.

Метод применяется редко, если в зубе имеются как проходимые, так и непроходимые корневые каналы.

Инструментальные методы диагностики пульпита. Рентгенодиагностика пульпита

Конкрементозные пульпиты. Недостаточность пульпы зуба

Конкрементозные пульпиты обусловлены возникновением в пульпе эктопических очагов заместительного дентина (дентикли) или конкрементов (петрификаты). Дентикли встречаются чаще в интактных зубах со стертой жевательной поверхностью у людей старше 30 лет.

Дентикли (пристеночные, интерстициальные или свободнолежащие) образуются аналогично заместительному дентину, а конкременты представляют собой обызвествление соединительной ткани, сосудов (corpora amfacxa) и сочетаются с атрофией пульпы. Дентикли диагностируются с применением рентгенологического исследования в молярах, реже в резцах и клыках.

Часто дентикли развиваются бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании жевательного аппарата пациента или при депульпировании зубов в целях их протезирования. Хроническое воспаление пульпы при наличии дентиклей наблюдается редко, чаще болевой синдром при конкрементозном пульпите сходен с таковым при остром или обострившемся хроническом пульпите. Однако, как правило, в таких случаях болевые приступы возникают при резких движениях или внезапно без видимых причин, а их интенсивность и продолжительность со временем медленно нарастает. Больные с такой формой пульпита могут не обращаться к врачу-стоматологу годами. За мечено, что обострения конкрементозного пульпита чаще наблюдается весной и осенью, а в периоды вне обострений может отмечаться тяжесть в зубе, неприятные ощущения после жевания.

Для дифференциальной диагностики конкрементозного пульпита часто эффективна проба И.О. Новика (1958): после резкого (быстрого) опускания кресла, на котором сидит пациент, возникает перемещение свободнолежащих дентиклов, что обусловливает возникновение болевого синдрома.

В своей практической работе мы неоднократно сталкивались с функциональной недостаточностью пульпы зубов у летчиков, а также больных, проходящих лечение в барокамере. Как правило, приступам острой зубной боли (бароденталгия) у этих пациентов предшествовало пломбирование зубов, а их возникновение обусловлено, в основном, некачественным лечением зубов.

В настоящее время патогенез развития бароденталгии хорошо известен и аналогичен механизму других барокавепатий (бароотопатия, баросинусопатия и др.), обусловленных нарушением выравнивания давления в газосодержащих полостях тела в связи с изменяющимся внешним давлением, то есть связан с возникновением в различных полостях тела перепада давления.

Установлено, что бароденталгия у летчиков встречается в 1,6 % случаев и возникает в 90,5 % случаев после проведенного стоматологического лечения, а в 9,5 % случаев — самопроизвольно, на фоне полного благополучия (А.К. Иорданишвили, 1996). При анализе причин возникновения бароденталгии у летного состава установлено, что основными из них являются: рецидив кариеса, который возникает под клинически полноценными пломбами; попытка врача-стоматолога сохранить жизнеспособность пульпы зуба при такой глубине кариозной полости, когда на ее дне остается очень тонкий слой декальцинированного дентина; использование стеклоиономерных цементов при излишнем высушивании кариозной полости перед наложением прокладки; лечение пульпитов многокорневых зубов методом витальной экстирпации пульпы, при использовании 3 % перекиси водорода для промывания каналов корней зубов и т. п.

Изучение состояния пульпы зубов при ее функциональной недостаточности с помощью электроодонтодиагностики показывает снижение порога электровозбудимости (ЭОМ) нервно-рецепторного аппарата пульпы. У летного состава также отмечено, что непосредственно после выполнения летной работы показатели ЭОМ увеличиваются, могут достигать 30 -42 мкА и более, вплоть до полного отсутствия электровозбудимости пульпы. Однако спустя 30-90 мин. после окончания летной работы, показатели ЭОМ возвращаются к исходным значениям. Используя методику реодентограмм при рассматриваемом состоянии пульпы зубов, в ней выявили замедление кровообращения и нарушение оттока крови.

Во время летней работы диагностируется расширение кровеносных сосудов и уменьшение скорости кровотока в ответ на комплексное воздействие факторов авиационного полета. Лишь на третьи сутки после летной работы показатели реодентографии свидетельствуют о восстановлении функционального состояния сосудов пульпы до фоновых показателей.

Экспериментальные исследования на крысах линии «Вистар» показали, что различные внешние экстремальные воздействия, кроме сосудистых нарушений, приводят к дистрофическим процессам в пульпе зубов: а именно к сетчатой ее атрофии, пикнозу ядер, вакуолизации цитоплазмы одонтобластов, бедности пульпы клеточными элементами и появлению полостей.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пульпиты при парадонтите. Диагностика пульпита

Особенности протекания пульпитов при генерализованном пародонтите. Клиническая картина пульпитов при генерализованном пародонтите весьма своеобразна. Острые формы воспаления практически не встречаются, пульпиты протекают хронически, без выраженных самопроизвольных болей и, чаще всего, проявляются повышенной реакцией на термические раздражители.

Поэтому часты случаи несвоевременной диагностики пульпитов, принимаемых за гиперестезию обнаженного цемента корней многокорневых зубов. Этому способствует и частая локализация кариозных полостей в области бифуркации корней, а также их маскировка отечным десневым краем. Длительно текущие хронические пульпиты часто диагностируются как гангренозные, что весьма затрудняет их лечение, особенно в многокорневых зубах при наличии дентиклей и петрификатов, которые при заболеваниях пародонта являются нередким явлением.

Вследствие плохой проходимости узких кальцифированных каналов корней зубов рекомендуется широкое применение комбинированного метода лечения — пломбирование хорошо проводимых небных каналов и ампутация щечных корней верхних моляров, пломбирование дистальных каналов и гемисекция нижних моляров.

Диагностика пульпита

Опрос. Во время опроса выясняют данные анамнеза заболевания, особенности болевого синдрома: связь болевого приступа с различными причинными факторами, давность возникновения болей, их характер (самопроизвольные, ночные, иррадиирующие и т. п.).

Зондирование. С помощью углового или прямого зонда определяют состояние твердых тканей дна кариозной полости (а при нарушении ее целостности — состояние пульпы). При наличии вскрытой полости зуба последнюю зондируют с помощью корневой иглы или дрильбора (не касаясь зуба), что важно для дифференциальной диагностики острых и обострившихся пульпитов и периодонтитов.

С помощью зондирования оценивают состояние ранее наложенных пломб и зубных протезов, а также глубину зубодесневых карманов. Также оценивают подвижность зубов с помощою стоматологического пинцета и регистрируют ее в истории болезни с использованием классификации Д.А. Энтина. При тяжелых формах пародонтита возможно возникновение ретроградных пульпитов.

Перкуссия. С помощью инструментальной перкуссии (горизонтальная, вертикальная), производимой ручкой пинцета либо зонда или зеркала, оценивают состояние тканей, окружающих зуб.

В ряде случаев для диагностики пульпитов полезным может оказаться следующий методический прием: больной сильно накусывает плотный ватный валик в течение 5-10 сек. и резко открывает рот. Появление кратковременной боли в момент открывания рта указывает, что именно этот зуб является «причинным».

Пальпация. Пальпаторно определяют наличие болевой реакции при ощупывании тканей альвеолярной дуги в области проекции верхушек корней «причинного» зуба. При необходимости проводят поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфатических узлов.

Пульпит

Пульпит – воспалительный процесс, затрагивающий мягкие ткани с сосудисто-нервными образованиями, заполняющие полость зуба. Характеризуется приступообразной прогрессирующей болью, нередко распространяющейся на всю челюсть, отдающей в ухо и висок, усиливающейся по ночам. Требует срочного лечения у стоматолога, нередко - депульпирования зуба (удаления нерва). При своевременном лечении – исход благоприятный. В противном случае может вызывать развитие периодонтита, образование околокорневой кисты зуба.

МКБ-10

Общие сведения

Пульпитом называют воспаление пульпы зуба, причиной которого является патогенная микрофлора - в основном стрептококки и стафилококки. Основным клиническим проявлением пульпита является сильный болевой синдром. Пациенты отмечают болезненность как в состоянии покоя, так от раздражителей, при воздействии температурных раздражителей боль усиливается. Характерным признаком пульпита является зубная боль, обостряющаяся в ночное время.

Причины развития пульпита

Нелеченный кариес или некачественно пломбированные кариозные полости являются входными воротами для патогенных микроорганизмов. Продукты их жизнедеятельности и становятся основной причиной пульпита. Большую часть пульпитов вызывает гемолитический и негемолитический стрептококк, поэтому при стрептококковой ангине и наличии нелеченного кариеса, может возникнуть осложнение в виде пульпита. Стафилококки, лактобациллы и другие микроорганизмы реже становятся причиной пульпита.

Воспалительный процесс начинается с уже инфицированного участка, который находится возле кариозной полости, далее микробы и токсины проникают в корневую пульпу. Другой причиной пульпитов являются травмы зуба, в основном это отломы частей коронки, сколы эмали и переломы зуба. Реже пульпиты возникают под воздействием агрессивных температурных и химических факторов.

Клинические проявления пульпитов

Общим симптомом для всех типов пульпитов является сильная болезненность, особенно при перемене температуры и непрерывная или прерывающаяся зубная боль в ночное время.

Острый очаговый пульпит характеризуется приступообразными болями, с четкой локализацией и длительными промежутками интермиссии. Приступы боли при остром очаговом пульпите в основном кратковременные, боль наступает от воздействия температурных раздражителей. Болезненность усиливается в ночное время, что является характерным симптомом для всех пульпитов. При обследовании обнаруживается глубокая кариозная полость, дно полости во время зондирования болезненно. Электровозбудимость пульпы понижена с той стороны, в области которой локализуется очаговый пульпит.

При остром диффузном пульпите приступы боли более продолжительные, светлые промежутки незначительны. Диффузный пульпит отличается от очагового более интенсивными болями в ночное время. Болезненность усиливается в лежачем положении, боли могут иррадиировать в различные участки, в зависимости от местонахождения больного зуба. При осмотре кариозная полость глубокая с болезненностью по всему дну во время зондирования. Ответная реакция на температурные раздражители при остром диффузном пульпите резко болезненна, но в некоторых случаях холод снижает боль. Перкуссия пораженного пульпитом зуба в основном безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижена во всех участках, в том числе и на дне кариозной полости. Именно данные электровозбудимости помогают точно установить тип острого пульпита.

Хронические пульпиты имеют менее выраженную симптоматику и стертую клиническую картину. Так при хроническом фиброзном пульпите приступы боли от различных раздражителей незначительны и непродолжительны. Во время опроса пациента выясняется, что зуб болел ранее, а симптоматика болей соответствовала острому пульпиту. При хроническом пульпите самопроизвольные боли случаются редко, в основном из-за нарушения оттока экссудата. Реакция на холод замедленна, иногда наблюдается болезненность при резкой смене температуры окружающей среды.

Хронический гангренозный пульпит клинически проявляется болями в зубе во время приема горячей пищи или при воздействии других температурных раздражителей. Пациенты с гангренозным пульпитом предъявляют жалобы на редкие самопроизвольные боли и на неприятный гнилостный запах изо рта. В анамнезе имеются жалобы на острые боли приступообразного характера с иррадиацией по ходу тройничного нерва. Во время осмотра зуба с хроническим гангренозным пульпитом обнаруживается, что кариозная полость широко сообщается с полостью зуба. Зондирование кариозной полости болезненно на всей глубине как коронковой, так и корневой пульпы. Глубина поражения определяется степенью распространенности гангренозного пульпита и, чем глубже поражения при гангренозном пульпите, тем ниже степень электровозбудимости пульпы. В половине случаях при гангренозном пульпите на рентгенологических снимках определяются деструктивные изменения околоверхушечной ткани, степень выраженности деструкций зависит от глубины пульпита.

При хроническом гипертрофическом пульпите субъективные ощущения практически отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на кровоточивость разросшейся ткани пульпы и на незначительные болевые ощущения во время приема пищи. В анамнезе имеются жалобы на острую приступообразную боль, которая характерна для очагового или диффузного пульпита. При осмотре пораженного гипертрофическим пульпитом зуба хорошо видно, что коронка зуба разрушена, а из кариозной полости выбухает гипертрофически измененная пульпа. Поверхностное зондирование почти безболезненно, при глубоком зондировании боль усиливается. Периапикальная щель на рентгенологическом снимке без изменений.

Во время обострений хронического пульпита возникают самопроизвольные приступообразные боли. Часто пациенты в период рецидива предъявляют жалобы на длительные интенсивные боли от различных внешних раздражителей. Боли иррадиируют по ходу тройничного нерва, в состоянии покоя боль обычно ноющего характера, которая при накусывании зубом-антагонистом усиливается. В анамнезе пациента присутствуют проявления острого и хронического пульпита. Во время осмотра становится видно, что кариозная полость и полость зуба составляют единое целое, полость открыта, а зондирование пульпы резко болезненно. При обострении хронического пульпита электровозбудимость пульпы снижена, а на рентгенограмме расширение периодонтальной щели хорошо заметно. Разрежение костной ткани в периапикальной зоне является характерным проявлением хронического рецидивирующего пульпита.

Нелеченный пульпит может привести к некрозу пульпы, распространению воспалительного процесса на околоверхушечные ткани и развитию периодонтита.

Диагностика пульпита

Пульпит диагностируют на основании субъективных жалоб и инструментального осмотра стоматолога. Во время инструментального осмотра выявляется кариозная полость с размягченным дентином, болезненная реакция пораженного зуба на изменение температуры. Перкуссия при пульпите почти всегда безболезненна. Резкая болезненность наблюдается в месте, где кариозная полость максимально контактирует с пульпой. Данные электровозбудимости (электроодонтодиагностика) и рентгенологические исследования позволяют уточнить характер и глубину пульпита.

Лечение пульпита

Цель лечения пульпита - восстановить функциональность зуба, поэтому основным методом терапии является консервативный или биологический. Он применяется, когда воспалительные явления при пульпите обратимы, при травматическом пульпите или при случайном вскрытии полости зуба. Технология лечения пульпита та же, что и при лечении кариозной болезни, но медикаментозной обработке и дезинфекции полости зуба уделяют больше внимания. Для обработки используют антибиотики, антисептики и протеолитические ферменты.

Основным этапом лечения пульпита является наложение лечебных противовоспалительных и регенерирующих паст на дно полости, полость закрывают на 5-6 дней и далее при отсутствии жалоб пломбируют. После проведенного лечения рекомендуется уделять больше внимания уходу за полостью рта и своевременно лечить кариес зубов.

Хронический пульпит

Хронический пульпит – это длительно текущее воспаление нервно-сосудистого пучка зуба, приводящее к его функциональным и структурным изменениям. Различные клинико-морфологические формы хронического пульпита протекают с периодическими болевыми приступами, возникающими от действия термических и механических раздражителей, наличием кариозной полости в зубе. Диагностике хронического пульпита способствуют данные инструментального осмотра, электроодонтодиагностики, рентгенографии. Лечение хронического пульпита предполагает проведение экстирпации (реже – ампутации) пульпы с последующим пломбированием каналов и восстановлением формы зуба.

Хронический пульпит – хронический воспалительный процесс в пульпе зуба, приводящий к ее пролиферативным, фиброзным или гангренозным изменениям. Наиболее часто пульпитами страдают пациенты возрастной категории от 20 до 50 лет. Хронические пульпиты диагностируются в практической стоматологии примерно в 3 раза чаще, чем острые пульпиты (75,5% и 24,5% соответственно). При этом в общей структуре хронических форм заболевания фиброзный пульпит диагностируется в 69% случаев, гангренозный – в 2%, гипертрофический – в 0,5%, конкрементозный – в 1% и обострение хронического пульпита в 3 %. У детей, как во временных, так и в постоянных зубах с несформированными корнями, преобладают формы первично-хронического пульпита.

Причины

Хронический пульпит может являться самостоятельной формой или исходом острого воспаления. Принято считать, что переход острой фазы воспаления в хроническую наступает через 12 недель и обусловлен неполной элиминацией повреждающих факторов.

В большинстве случаев хронический пульпит вызывается биологическими агентами – различного рода болезнетворными микроорганизмами и их токсинами. Через дентинные канальцы, кровоток и лимфоток они переносятся в пульпу зуба. Предрасполагающими факторами могут выступать:

глубокий кариес зуба или его некачественное лечение (отсутствие или неправильное наложение лечебно-изолирующей прокладки);
острый пульпит;
пародонтит;
преждевременная стираемость зубов;
травмы зуба с обнажением пульпы и повреждением нервно-сосудистого пучка.

Ретроградное проникновение микробных возбудителей происходит через отверстие верхушки корня при периодонтите, периостите, остеомиелите челюстей, гайморите.

Выделяют 3 клинико-морфологические формы: фиброзный, гипертрофический (гранулирующий, полипозный) и гангренозный (язвенно-некротический). В качестве отдельной разновидности рассматривается обострение хронического пульпита.

Хронический фиброзный пульпит характеризуется разрастанием во всех отделах пульпы грубоволокнистой соединительной ткани с очагами гиалиноза и петрификации, дентиклями. Измененная пульпа макроскопически представляет собой плотный рубцовый тяж бело-сероватого цвета. При прогрессировании фиброзного пульпита могут развиваться микроабсцессы, флегмона или гангрена пульпы.
Хронический гипертрофический пульпит сопровождается формированием грануляционной ткани, рассасыванием дентина и его замещением остеодентином. При гранулирующей форме хронического пульпита избыточные грануляции выступают за пределы пульпарной камеры в кариозную полость; при полипозной – формируется грибовидное разрастание с изъязвленной поверхностью (полип). Обострение хронического гипертрофического пульпита, как правило, приводит к гангрене пульпы.
Хронический гангренозный пульпит являет собой некроз и изъязвление пульпы. Во вскрытой полости зуба обнаруживается тканевой детрит серо-черного цвета; жизнеспособность части пульпы может быть сохранена.

Симптомы хронического пульпита

Течение хронического фиброзного пульпита характеризуется возникновением болевых приступов в ответ на действие термических (в первую очередь, холодных) раздражителей. Характерной чертой является отсроченный характер возникновения и стихания болей, т. е. болевые ощущения развиваются и проходят не в момент действия или прекращения действия раздражителя, а спустя какое-то время. Вне болевых приступов в пораженном зубе может отмечаться тяжесть.

В клинике хронического гипертрофического пульпита болевой синдром, как правило, отсутствует. Основные жалобы связаны с разрастанием в зубе посторонней ткани, которая травмируется и кровоточит во время приема пищи. В отдельных случаях отмечается нерезко выраженная болезненность, связанная с давлением на зуб или жеванием.

Симптоматика хронического гангренозного пульпита носит более выраженный характер. Больных беспокоят локализованные ноющие боли от химических и температурных раздражителей (больше от горячего). После устранения раздражителей боли не прекращаются длительное время. Вследствие гнилостного распада пульпы появляется неприятный запах из полости рта. Эмаль зуба тусклая, сероватого цвета.

При обострении хронического пульпита болевые приступы возникают самопроизвольно, без предшествующего действия раздражителей, нередко в ночное время. Болевые эпизоды чередуются с кратковременными «светлыми» промежутками. Зубная боль сильная, продолжительная, иррадиирующая по ходу ветвей тройничного нерва. Может отмечаться отечность десны и положительный симптом вазопареза.

При обследовании пациента с хроническим пульпитом стоматолог-терапевт интересуется характером зубной боли, ее связью с видимыми причинами, продолжительностью и остротой приступов, наличием острых болевых эпизодов в анамнезе. Методы объективного обследования включают осмотр пораженного зуба и зондирование пульпы.

Стоматологический осмотр. Во всех случаях хронического пульпита при осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, которая сообщается с пульповой камерой (при фиброзном пульпите рог пульпы, как правило, не вскрыт). При зондировании пульпа болезненна, легко кровоточит. При гипертрофическом пульпите из кариозной полости выбухает грануляционная (полипозная) ткань.
ЭОД. Реакция пульпы, определяемая с помощью электроодонтометрии, варьирует от 20-25 мкА (при фиброзном), до 40-50 мкА (при гипертрофическом) и 60-90 мкА (при гангренозном) хроническом пульпите.
Рентген. С помощью рентгенографии зуба могут выявляться изменения в виде расширения периодонтальной щели или разрежения костной ткани.

Хронический пульпит необходимо дифференцировать от острого пульпита, обострения хронического периодонтита, глубокого кариеса.

Лечение хронического пульпита

Первоочередными задачами при лечении служат купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, предупреждение повреждения периодонтальных тканей, восстановление анатомической целостности и функциональной полноценности зуба. Лечение хронического пульпита проводится методами витальной ампутации/экстирпации или девитальной экстирпации пульпы зуба.

Витальная ампутация пульпы зуба, как правило, используется при фиброзном пульпите многокорневых зубов у пациентов моложе 40 лет и предполагает удаление коронковой и устьевой пульпы с последующим наложением лечебной прокладки и пломбы. В дополнение к основному лечению назначаются процедуры УВЧ, микроволновой терапии.

Витальная экстирпация пульпы может осуществляться при любой форме хронического пульпита. Оба этих метода проводятся под местной анестезией без предварительной некротизации пульпы. После препарирования кариозной полости производится удаление коронковой и корневой пульпы, механическая и медикаментозная обработка каналов, пломбирование каналов, восстановление коронки зуба.

Метод девитальной экстирпации при хроническом пульпите предполагает удаление пульпы после ее некротизации с помощью предварительного наложения мышьяковистой пасты на 24-48 часов. В следующее посещение лечение пульпита продолжается по вышеописанной схеме.

Прогноз и профилактика

Грамотное и своевременное лечение позволяет сохранить зуб, как функционирующую единицу, на долгие годы. Запущенный хронический пульпит может привести к развитию одонтогенных осложнений - периодонтита, гнойного периостита, остеомиелита с тяжелыми, подчас непредсказуемыми последствиями.

Самый действенный способ предупреждения хронического пульпита - профилактика и своевременное лечение кариеса у детей и взрослых. Также не следует терпеть впервые возникшую зубную боль, свидетельствующую об остром воспалении пульпы. Не допустить развития хронического пульпита помогут регулярные посещения стоматолога, профилактические осмотры, профессиональная гигиена.

Читайте также: