Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии
Обновлено: 16.05.2024
Объем трансфузионных средств не должен превышать 10% от массы тела пострадавшего.
В течение первых 8 часов после травмы вводят 1/2 часть от рассчитанного суточного объема инфузионной терапии.
На 2-е и 3-и сутки объем инфузии составляет не более 5% от массы тела пострадавшего. 2-и сутки – рассчитанная доза уменьшается на 1/3 от рассчитанного объема, 3-и сутки – на 1/2.
Формула для расчета суточного объема инфузионных сред для пострадавших с ожоговым шоком (формула Брока):
1 мл х массу тела (кг) х площадь поражения (І ст. ожога не учитывается) в % + + 2000 мл 5% раствора глюкозы
Соотношение инфузионных сред
Коллоидные Солевые Бессолевые
растворы растворы растворы
1 Сутки 1,5 : 1 : 1
2 Сутки 1 : 1,5 : 1
3 Сутки 1 : 1 : 1
Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке
Катетеризация центральных вен и мочевого пузыря
Препараты, которые улучшают микроциркуляцию (еуфиллин|, пентоксифиллин, гепарин, фракси-парин, клексан)
Обезболивание (ненаркотические аналгетики, наркотические аналгетики, новокаиновая блокада, нейролептики)
Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин)
Сердечные средства (коргликон, кордиамин)
Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон)
Ингибиторы протеаз (трасилол, гордокс, контрікал)
После восстановленияОЦК – мочегонные (лазикс, манитол)
Комплекс лечебных мероприятий при стадиях токсемии и септикотоксемии
Профилактика и лечение нарушений энергетического и белкового обмена:
высококалорийная белковая диета;
инфузии альбумина, плазмы, плазмы ожоговых реконвалесцентов, растворов аминокислот (аминозол, изовак, мориамин-2, полиамин-С и другие), энергообеспечивающих растворов (глюкоза, фруктоза, сорбит, интралипид, жировые эмульсии);
анаболические гормоны (метандростенолон, фоноболил, ретаболил);
при признаках ожогового истощения – кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон).
Профилактика гнойных осложнений:
иммунотерапия (антистафилококковая вакцина, стафилококковый анатоксин, гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамаглобулин);
тканевые стимуляторы (пентоксифиллин, метилурацил, тиотриазолин).
Vі. Задания для проверки конечного уровня знаний:
Ситуационные задачи
1. Около часа назадпроизошел ожог. Воспламенилась облитая бензином одежда. Пострадавший возбужден, рвется встать, смех изменяется плачем, не в меру разговорчивый, пытаетсярассказать о случае,уверяетсобравшихся, что все будет нормально с ним, что чувствует себя неплохо. Пульс 105ударовв минуту. АД 145/95 ммрт. ст. Как вы будете определятьплощадь ожога? В какой стадииожоговой болезнинаходится больной?
Ответ: площадь ожога можно определить по правилу девяток или ладони; больных находится в стадии ожогового шока.
2. Ожог около 45% поверхности тела. Пострадавший заторможен, в контакт вступает с трудом, слабо стонет, лицо бледное, черты лица заострены. Пульс частый, АД 85/40мм рт. ст. Повязки промоклисерозными выделениями. Пострадавший только что доставлен вожоговое отделение, через 6 часовпосле ожога. Какая стадияожоговой болезни развиласьу больного?
Ответ: у пострадавшего имеет место развитой ожоговый шок.
3. Потерпевший Д., 46 лет, получил ожогпламенем кистей рук, левого предплечья, передней поверхности туловища, правого бедра. Для определенияплощади ожоговой поверхности врач использовал стандартный силуэт фигуры человека, разбитый на квадраты, которые онзаштриховал цветными карандашами в соответствии с локализацией истепени ожога.
Какой метод определения площади ожоговой поверхностииспользовал врач?
Ответ: врач применил метод определения площади поражения при ожогах по Вилявину.
4. Потерпевший С., 34 лет, находится на лечении вожоговом отделениипосле поражения пламенем. На передней поверхности туловища ожоги I-II-III ст., накистях и предплечьях обеих рук – II-III ст. Ему уже выполнена первичная хирургическая обработкаожоговой поверхности. Ожоги туловища хирург решил лечить открытым, а кисти и предплечье закрытыми методами. На 3 суткиу больного повысилась температура тела. Он жалуется на головную боль, тошноту, потерю аппетита.При осмотре: черты лица заострены, кожныепокровы серые, губы синюшные. В данных анализа крови - снижение гемоглобина, нарастаетлейкоцитоз иСОЭ, наблюдаетсясдвиг лейкоцитарной формулывлево. Прогрессируетгипопротеинемия, увеличилосьсодержание остаточного азота, наблюдаетсягипергликемия иацидоз. В мочепоявился белок и форменные элементы крови.
Какая стадия ожоговой болезниу больного?
Ответ: у пострадавшего развилась стадия токсемии.
5. Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбеливатель. При снятии кастрюли сплиты пострадавшая перевернула ее на себя и получила ожог. Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, поверхность ожога белесоватая с плохой болевой чувствительностью. Определите степень и площадь ожога, как вы сформируете диагноз?
Ответ: у пострадавшей термический ожог передней поверхности туловища, предплечий и кистей I, II, IIIа ст. (27%), ожоговая болезнь, ожоговый шок.
6. В приемное отделение доставленный пострадавший с ожогами правой верхней конечности, передней поверхности туловища, лица. Ожоги ІІ, ІІІ А, ІІІбстепени. Общая площадь поражения 23%. Общее состояние тяжелое, больной заторможен, сознание сохранено. Внешние покровы (кроме ожоговой поверхности) бледные, сухие, холодные. Беспокоят озноб, жажда, тошнота. Дыхание 24 в 1 мин., тахикардия – 120 уд. в 1 мин., гипотензия. Гемоглобин – 160 г/л. отмечается гематурия, альбуминурия. Ваш диагноз?
Ответ: у пострадавшего термический ожог, который осложнился ожоговым шоком II степени тяжести.
7. Пострадавший Н., 30 лет, получил ожог паром и кипятком во время взрыва котла. Через 30 минут был доставлен в хирургический стационар. У больного ожог лица, верхних конечностей, и передней поверхности грудной клетки. В этих местах кожа красного цвета, покрытая пузырямиразного размера. Больной беспокоен, стонет, хочет поднятьсяскровати. Наблюдается тахипное, тахикардия (пульс 100 уд/мин.), АД 150/90 мм.рт.ст. Какая будет тактика лечения этого пострадавшего.
Ответ: у пострадавшего термический ожог I, II, IIIа ст. (21%), ожоговый шок; показано проведение противошоковой терапии (катетеризация центральной вены, катетеризация мочевого пузыря, восполнение ОЦК, диуретики, анальгетики, антигистаминные, ингибиторы протеаз, витамины)
8. Пострадавший, 25 лет, во время заправки аккумулятора облил правую нижнюю конечность серной кислотой. Кожа передней поверхности правого бедра и голени покраснела. Что у пострадавшего? Какую необходимо оказать первую помощь?
Ответ: в пострадавшего химический ожог правого бедра и голени. Пораженную часть конечности необходимо тщательно промыть проточной водой, наложить асептическую повязку, транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение.
9. При проведении первичного туалета ожоговой поверхности врач обнаружил на передней поверхности предплечья большие, напряженные пузыри, которые имеют серозно-геморрагическоесодержимое. Некоторые нихраскрылись самостоятельно, на их дне определяется багрово-синюшная поверхность. Какая степень ожогового поражения возможна у данного пациента? Что делать спузырями? Как закончить туалет ожоговой поверхности?
Ответ: в пострадавшего возможная ІІІа – ІІІб степень ожогового поражения. Пузыри необходимо раскрыть возле основания и освободить от содержимого. На ожоговую поверхность наложить асептическую повязку, например, с раствором “Бетадин”.
10. В стационар доставленный пострадавший с ожогами пламенем. Обе верхних конечности гиперемированы, покрыты пузырями. Передняя поверхность туловища имеет “мраморный вид”, ожоговая поверхность безболезненна. На правом бедре по всей поверхности определяется черного цвета эпидермис, из-под которого просвечиваются вены, которые затромбированы. Как Вы сформулируете диагноз? Определив степень и площадь поражения, как Вы запишете формулу ожога?
Ответ: у пострадавшего термический ожог обеих верхних конечностей, передней поверхности туловища, правого бедра (ІІ ст./18%, ІІІб ст./18%, IV ст./9%); ожоговый шок.
11. В приемное отделение больницы с места пожара доставлен пострадавший. Сознание угнетено. Лицо и кисти закопчены, нос и губы обожжены. Дыхание поверхностное, периодически отмечается кашель, отхаркивание мокроты с черно-серыми включениями. Ваш диагноз и действия?
Ответ: у больного термические ожоги лица и кистей, ингаляционная травма (ожог дыхательных путей и токсическая дымовая ингаляция). Пострадавший должен быть госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
12. В палату интенсивной терапии и реанимации доставлен пострадавший в состоянии ожогового шока. Общая площадь поражения составляет 50% от поверхности тела. Масса тела – 80 кг. Какие объемы коллоидных и кристаллоидных растворов для внутривенной инфузионной противошоковой терапии Вы назначите пострадавшему в первые сутки. С какой скоростью будите вводить растворы?
Ответ: в первые сутки пострадавшему необходимо выполнить инфузию 6 л растворов. В течение первых 8 часов необходимо перелить 3 л, в следующие 8 часов – 1,5 л, в последние 8 часов первых суток – 1,5 л.
13. В поликлинику обратился больной с жалобами на ожоговое поражение на тыле стопы, которое длительное время не заживает. При опросе установлено, что два месяца назад он вылил на ногу горячий жир. Лечился народными средствами самостоятельно. Визуально на тыле правой стопы определяется покрытая грануляционной тканью поверхность с остатками плотного некротического струпа черного цвета и с умеренными гнойными выделениями. Какая степень ожога? Ваша лечебная тактика?
Ответ: у больного термический ожог тыла правой стопы ІІІб ст.. Показанна некрэктомия, ликвидация гнойно-воспалительного процесса в участке поражения, применение в дальнейшем аутодермопластики.
Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии
Первая помощь и реанимация при ожогах. Тактика
Пострадавшего удаляют от источника ожога и немедленно снимают обгоревшую одежду и ювелирные украшения. После прекращения действия термического агента пострадавшего защищают от охлаждения, укутывания его чистой простыней или одеялом. Дальнейшая неотложная помощь обожженным должна оказываться так, как она оказывается при травмах, при этом любые потенциально угрожающие жизни повреждения должны быть выявлены и устранены.
В первую очередь оценивают проходимость дыхательных путей. Назначают ингаляцию 100% кислорода и проводят мониторинг сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра. Свистящее дыхание, тахипноэ, стридор, хрипота указывают на угрожающую обструкцию дыхательных путей вследствие ингаляционной травмы или отека и требуют безотлагательного медицинского вмешательства.
Если дыхание отсутствует или затруднено и имеются признаки обструкции, немедленно выполняют оротрахеальную интубацию с удержанием головы, шеи и груди пациента на одной линии при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
По мере необходимости измеряют содержание газов в артериальной крови (ABG) и карбоксигемоглобина. Наличие в крови монооксида углерода (СО), способность которого связываться с гемоглобином в 280 раз превышает кислород, может ошибочно трактоваться как повышение кислородной сатурации, что определяют колориметрическим методом.
Оказание помощи при отравлении угарным газом сводится к ингаляции 100% кислорода через эндотрахеальную трубку или лицевую маску. Ингаляция кислорода уменьшает период полураспада СО с 4 часов при вдыхании обычного воздуха до 40 минут при вдыхании чистого кислорода. Следует подчеркнуть, что в силу нарастания отека в процессе проведения реанимационных мероприятий, при непроходимости дыхательных путей может потребоваться интубация.
Циркулярные ожоги грудной клетки, захватывающие всю толщу кожи, препятствуют нормальной вентиляции легких. Двусторонняя экскурсия грудной клетки должна быть доступна для наблюдения за симметричностью дыхательных движений. Если пострадавший подключен к дыхательному аппарату, необходимо контролировать давление в дыхательных путях и рСО2. В случаях нарушения показателей вентиляции показана некротомия для улучшения движений грудной клетки и нормализации вентиляции.
У пациентов с ожогами конечностей измерение кровяного давления с помощью манжеты вызывает затруднения и к тому же может встать вопрос об артериальной катетеризации с целью контроля кровяного давления в процессе транспортировки или реанимации. Установка и надежная фиксация лучевого артериального катетера представляет собой сложную задачу у больных с ожоговыми повреждениями конечностей. Поэтому может потребоваться катетеризация бедренной артерии.
Видео урок оказания первой помощи при ожоге
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лечение ожогового шока. Интенсивная терапия ожогового шока.
При поступлении больного с ожоговым шоком в отделение интенсивной терапии необходимо немедленно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (постановка воздуховода, интубация трахеи) и выполнить правило трех катетеров (катетеризация центральной вены, мочевого пузыря и введения зонда в желудок).
Аналгезия.
Для лечения болевого синдрома у больных с ожоговым шоком целесообразно использовать такие аналгетики, как стадол (по 0,08 мг/кг 3 раза в сутки), нубаин (0,3 мг/кг 3 раза в сутки), обладающие минимальным влиянием на показатели гемодинамики и дыхания. В случае нахождения больного на ИВЛ допустимо введение морфина.
Наркотические аналгетики следует сочетать с нейролептиками (дроперидол), транквилизаторами (диазепам, дормикум), оксибутиратом натрия, центральными адреномиметиками (клофелин). Клофелин, вводимый в первые часы интенсивной терапии ожогового шока в дозе 0,4 мгк/кг • ч, наряду с потенцированием действия наркотиков приводит к снижению чрезмерной активности симпато-адреналовой системы, уменьшению функциональной нагрузки на сердце, снижает потребление кислорода.
Антистрессорный и антигипоксический эффекты достигаются использованием синтетического энкефалина даларгина в дозе 1-2 мг внутривенно.
Адаптоген милдронат, используемый в дозе 7 мг/кг, устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотензином, стабилизирует клеточные мембраны, оказывает кардиопротекторное и антиаритмическое действие.
Коррекция гиповолемии.
При ожоговом шоке 1-2 степени и сохранении функции ЖКТ допустимо применение оральной регидратации, путем введения жидкости, в частности через зонд.
Для расчета объема инфузионной терапии существует большое количество формул. Ниже приводятся некоторые наиболее распространенные формулы.
Формула A. J. Evans (1952).
Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, МЛ = 2 - (% • МТ) + 2000
Из них: Объем коллоидных растворов = % • МТ
Объем кристаллоидных растворов = % • МТ
2000 мл - объем 5% раствора глюкозы (для покрытия потерь с исправлением)
% - площадь ожога в процентах
МТ - масса тела больного (кг)
2/3 суточного объема жидкости вводится в первые 8 часов, 1/3 в течение оставшихся 16 часов.
При поражении более 50% площади тела расчетная величина не должна превышать потребности для 50%.
Объем инфузии на вторые сутки.
V 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки Формула С. А. Моуег (1967) или диета Паркленда. Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, МЛ = 4 • (% • МТ)
В этой формуле в качестве инфузионных средств используется только раствор Рингера, подщелоченный лактатом натрия до рН 8,2.
V 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки Формула F. D. Moore (1970).
В первые 48 часов объем инфузии, включающий коллоидные и кристаллоидные растворы составляет 10% массы тела больного, причем 1/2 объема вводится в первые 12 часов, 1/4 объема - в следующие 12 часов, 1/4 объема - в следующие 24 часа. В 1-е сутки к объему вводимого раствора добавляют 2500 мл 5% раствора глюкозы.
Формула Phillips ("Двойной ноль").
В первые 8 часов объем инфузии включает коллоидные pi кристаллоидные растворы в соотношении 1:1 и 1000 5% раствора глюкозы и определяется путем добавления двух нолей к площади ожога. Такой же объем переливается в последующие 16 часов.
Формула D. С. Darrow для детей (1964).
Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, мл = Объем физиологических потребностей, мл + Замещение потерь, мл
Объем замещения потерь, мл = % • МТ • 2
1/3 объема в 1-е сутки составляет кровь (10 мл/кг) и свежезамороженная плазма, 2/3 - раствор Рингера. В первые 8 часов вводится 1/2 суточного объема растворов, оставшаяся часть - в течение 16 часов. При площади ожога менее 20% гемотрансфузия не производится.
Объем инфузии на вторые сутки составляет 1/2 объема первых суток.
Инфузионная терапия при ожоговом шоке имеет целью наряду с устранением гиповолемии коррекцию содержания натрия, который в больших количествах покидает сосудистое русло (0,5-0,6 ммоль на 1% ожога/кг массы тела). Поэтому при нормотонии инфузию начинают с раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. При гипотензии терапию начинают с коллоидных растворов (полиглюкин), а затем после стабилизации гемодинамики используют кристаллоиды.
Белковые растворы (предпочтительно свежезамороженную плазму) целесообразно вводить через 12-16 часов после начала инфузной терапии. Растворы альбумина должны применяться после уменьшения проницаемости сосудистой стенки и прекращения нарастания отека в зоне ожога. Скорость инфузии белковых препаратов - 1-2 мл/кг • ч.
Для улучшения реологии крови реополиглюкин (400-800 мл) вводится со скоростью 2 мл/кг • ч, гепарин - в дозе 20000 Ед в сутки.
При гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии следует использовать инотрогшую поддержку (допамин 5-15 мкг/кг-мин).
Критерии выхода больного из ожогового шока.
1. Стабилизация гемодинамики (нормализация артериального давления, пульса, положительные значения ЦВД).
2. Темп диуреза 50 мл/ч pi более.
3. Симптом бледного пятна менее 1 секунды.
4. Повышение температуры тела не менее, чем на 1 °С от нормы.
Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации. Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах. В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости. На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации.
Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы. На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме. По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо.
Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke. Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов. Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма. Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.
Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло. При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл. Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции.
Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации.
В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога. В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции. Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости.
Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии. Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах. По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов. Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора—раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии.
Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами. Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания. Перегрузка наркотическими препаратами при таких болезненных травмах является частой причиной остановки дыхания, особенно у детей, в редких случаях приводящей к летальному исходу даже при небольших ожогах. Поэтому для предупреждения ненужных осложнений необходимо с осторожностью прибегать к обезболиванию при планируемой транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи.
У пострадавших с ожогами могут быть и другие травмы, в частности переломы и повреждения органов брюшной полости. Каждый из пострадавших должен быть полностью обследован на предмет сопутствующей травмы, которая может представлять собой большую угрозу для жизни в ближайшей перспективе. К лечению ожоговых ран можно приступать после стандартного обследования и реанимации. Пострадавшего необходимо уложить на стерильную или чистую простынь. Не следует использовать холодную воду или лед при большой поверхности ожога, так как гипотермия вызывает ухудшение состояния пациента. Нанесение различных мазей и противомикробных препаратов в травматологических центрах первого уровня может изменить внешний вид раны и отрицательно повлиять на выбор лечения в ожоговом центре. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение и следить за чистотой ран пока проводится обследование врачами, ответственными за принятие окончательного решения в отношении ожогов. Назогастральные зонды и мочевые катетеры устанавливают при необходимости перевода в ожоговый центр для разгрузки желудка и контроля динамики реанимации.
3.1.4 Инфузионно-трансфузионная терапия
Основной задачей терапии ожогового шока является восстановление и поддержание перфузии внутренних органов, что достигается путем проведения регидратации энтеральным путем или с помощью внутривенной инфузии.
- Рекомендуется проведение энтеральной регидратации у взрослых пациентов с площадью ожогов кожи менее 15% п.т., у детей - менее 10% п.т. [27, 228]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Несмотря на отсутствие доказательств, поощряется использование оральной регидратации, особенно при отсутствии возможности проведения инфузионной терапии [88 - 91].
При отсутствии тошноты и рвоты можно поить больных негазированной минеральной водой или раствором щелочно-солевой смеси (на 1 л воды 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложки поваренной соли (1 чайная ложка. = 5 г)). В более тяжелых случаях дополнительную энтеральную регидратацию следует проводить через назогастральный зонд с первых часов после поступления в стационар, в том числе в сочетании с инфузионной терапией.
- Рекомендуется проведение инфузионной терапии у взрослых пациентов при общей площади ожогов кожи более 15% п.т., у детей - более 10% п.т. [20, 27, 51, 92 - 94, 228, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующим при этом риске развития отека легких и компартмент-синдрома [87].
- Рекомендуется расчет объема инфузионной терапии (V) в первые 24 часа после ожоговой травмы (при ожоговом шоке) проводить по формулам:
- у взрослых пациентов: V (в мл.) = 4 x Масса тела (в кг.) x Общая площадь ожога (в % п.т.) [20, 92, 95, 459, 480, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
- у детей: V (в мл.) = 3 мл/кг x Общая площадь ожога (в % п.т.) (внутривенное введение) + Физиологическая потребность за 24 часа (при возможности энтерально через 2 часа после поступления и далее каждые 3 часа, включая ночное время) [96 - 98, 459]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: При расчете общей площади ожога эритема не учитывается. Приведенные расчеты применяются при ожогах не более 50% поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% п.т. У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5 - 2 раза по сравнению с расчетным. При наличии у пациентов ингаляционной травмы и/или электроожогов необходимо увеличить суточный объем на 15% и 50% от расчетного соответственно [99, 228].
Физиологическая потребность в воде у детей в сутки определяется из расчета: в возрасте 1 мес. - 1 год - 120 мл кг/сут; 1 - 2 года - 100 мл кг/сут; 2 - 5 лет - 80 мл кг/сут; 5 - 10 лет - 60 мл кг/сут; 10 - 18 лет - 50 мл кг/сут [98].
- Рекомендуется проведение инфузионной терапии при ожоговом шоке все время без перерыва, возможно использование нескольких вен для инфузии и/или дополнительная оральная дегидратация [20, 51]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
- Рекомендуется в первые сутки за первые 8 часов после получения ожога вводить половину рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов - вторую половину. Основой дальнейшей терапии ожогового шока является не рассчитанный объем, а скорость инфузии на основе мониторинга состояния больного [20, 47, 51, 228, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий. При этом первые 8 часов необходимо считать с момента травмы, а не со времени поступления пациента в медицинскую организацию.
- Рекомендуется в начале противошоковой инфузионной терапии у взрослых пациентов и у детей использовать препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01). [100, 101, 228, 458, 459, 493, 496]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой крови уходит большое количество ионов натрия (0,5 - 0,6 мэкв/% ожога/кг веса больного). Поэтому жидкостная терапия, в первую очередь, преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. С этой целью оптимально введение натрия лактат раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат**).
Лактат натрия, проникая внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы водорода, что приводит к постепенной компенсации внутриклеточного ацидоза. При окислении лактата натрия в печени образуются гидрокарбонат натрия и углекислый газ. Одна молекула лактата продуцирует 1 молекулу гидрокарбоната, обеспечивая непрямой буферирующий эффект.
При обширных глубоких ожогах в периоде ожогового шока необходимо учитывать возможную гиперкалиемию, как следствие разрушения эритроцитов. Поэтому рекомендуется контролировать уровень калия в плазме крови не реже двух раз в сутки и ограничить его введение в первые сутки после травмы.
- Рекомендуется использовать темп диуреза в качестве критерия адекватности инфузионной терапии: у взрослых 0,3 - 0,5 мл/кг массы тела в час; у детей массой более 30 кг - не менее 1 мл/кг массы тела в час, до 30 кг - 1 - 2 мл/кг массы тела [27, 228, 480]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
- Рекомендуется при соблюдении расчетной инфузии и снижении темпа диуреза < 0,3 мл/кг/ч у взрослых и < 1 мл/кг/час у детей введение "петлевых" диуретиков, а при темпе диуреза >1 мл/кг/ч для взрослых и > 2 мл/кг/ч для детей - уменьшить скорость и объем инфузии [20, 27, 95]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
- Рекомендуется при отсутствии эффекта от внутривенного введения препаратов из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01), спустя 8 - 12 часов после травмы или гипотонией в связи с поздним началом инфузионной терапии в состав инфузионной терапии включать препараты из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови (оптимально использование 5 - 10% раствора альбумина человека**) [16, 20, 102, 103, 480, 459]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Раствор альбумина человека** рекомендуется вводить со скоростью: при ожогах 20 - 30% поверхности тела - 12,5 мл/ч; 31 - 44% - 25 мл/ч; 45 - 60% - 37 мл/ч; - 61% и более - 50 мл/ч.
При тяжелом состоянии спустя 8 - 12 часов после травмы в рассчитанном объеме растворов для в/в введения должно быть 2/3 препаратов из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01) и 1/3 Кровезаменители и препараты плазмы крови, а при крайне тяжелом состоянии, при ожогах свыше 50% поверхности тела данные препараты применяются в соотношении 1:1 [20, 104].
У детей используются препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01) и 5% раствор альбумина человека** в соотношении 1:1 [98].
Переливание препаратов плазмы крови - свежезамороженной плазмы крови (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой со 2 суток после травмы со скоростью 2 мл/кг/ч имеет хороший клинический эффект [104]. Однако переливание СЗП на сегодняшний день разрешается только пострадавшим с гипокоагуляцией и острой кровопотерей больше 30% ОЦК [105]. Для замещения низкого уровня альбумина в сыворотке целесообразно использовать инфузии альбумина человека** [21].
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" (N 183н от 2 апреля 2013 г.).
- Не рекомендуется применение у пациентов с ожогами препаратов из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови на основе гидроксиэтилкрахмала** [20, 106 - 110]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Имеется ряд доказательств в пользу увеличения частоты почечного повреждения при использовании препаратов из группы "Кровезаменители и препараты плазмы крови" на основе Гидроксиэтилкрахмала** у пациентов с ожогами. Кроме этого, при применении гидроксиэтилкрахмала** не выявлено снижения потребности в общем объеме инфузионной терапии [111].
- Рекомендуется у пострадавших с обширными ожогами кожи, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вклад в нарушения кровообращения при ожоговом шоке у которых может вносить не только гиповолемия, но и развитие сердечной недостаточности, не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов из группы Адренергические и дофаминергические средства [20, 457, 480, 558]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий. Препаратом выбора является норэпинефрин**, применение которого начинается с дозы 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением до появления клинического эффекта [558]. При признаках сердечной недостаточности по данным гемодинамического мониторинга эффективно применение препаратов добутамин** или допамин**, в том числе в комбинации с норэпинефрином**.
- Рекомендуется на 2 и 3-и сутки после травмы, объем жидкостной терапии составляет половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки соответственно [20, 51, 104]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Объем продолжающихся потерь жидкости у пациентов с ожогами, особенно обширными, сложно определить. Объем получаемой пациентом жидкости не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела.
Количество необходимой жидкости в сутки в среднем можно определить по формуле: объем суточного диуреза за предыдущие сутки + потери воды через кожу и с дыханием (около 1000 мл) + потери с калом, рвотой и/или через раны + 400 мл на 1 °C при температуре выше 37 °C.
Суточный объем внутривенной инфузии для пациентов с обширными и глубокими ожогами после выведения из ожогового шока также можно рассчитать по формуле [112]: Vг + Vп, где Vг = 1,5 мл x площадь глубокого ожога (% п.т.) x масса тела (кг); Vп = 0,5 мл x площадь поверхностного ожога (% п.т.) x массу тела (кг).
Предлагаемые алгоритмы жидкостной терапии следует рассматривать как общую установку, которая стандартизирует и упрощает расчет объема необходимой внутривенной инфузии, позволяет проводить адекватную терапию и избежать осложнений, связанных с гипергидратацией, у пациентов как в периоде ожогового шока, так и при дальнейшем лечении. Потребность и адекватность проводимой терапии требует повторной оценки, исходя из клинических проявлений, темпа диуреза, данных биохимического состава крови и гематокрита.
Читайте также: