Дифференциальная диагностика саркоидоза кожи. Лечение

Обновлено: 14.05.2024

Саркоидоз. Гистопатология саркоидоза кожи

Саркоидоз является системным заболеванием, поражающим многие органы. Часто поражается и кожа. Общепринято делить саркоидоз кожи на четыре типа: 1) саркоид Бека (Воеск), 2) подкожный саркоид Дарье-Руоси (Roussy), 3) ознобленная волчанка Бенье (lupus pernio), 4) эритродермический саркоид.

Саркоид Бека — наиболее частый тип кожного саркоидоза — характеризуется мягкими внутрикожными узелками, узлами или бляшками коричневато-красного цвета. Центр элементов может заживать с образованием кольцевидных фигур. Высыпания не изъязвляются.

Подкожные саркоиды Дарье-Руоси представляют собой подкожные узлы, которые часто достигают нескольких сантиметров в диаметре и никогда не вскрываются. Покрывающая их кожа имеет нормальный или синевато-красный цвет.

Ознобленная волчанка Бенье характеризуется мягкими узлами и инфильтрированными бляшками фиолетового цвета, на поверхности которых имеются многочисленные телеангиэктазии.
Эритродермический саркоид характеризуется большими, резко очерченными, слегка шелушащимися бляшками коричневато-красного цвета; инфильтрация бляшек незначительна или совсем отсутствует [Левер и Фрейман; Уигли и Муссо (Wigley, Musso)]. Следует отметить, что саркоид Шпиглера-Фендта (Spiegler, Fendt) не относится к группе capкоидоза, а представляет собой лимфоидную гиперплазию, возможно, близкую к лимфоме.

В отечественной литературе есть ряд работ по вопросу о саркоиде Бека, в том числе исследования П. А. Павлова (Русский журнал кожных и венерических болезней, 1903, № 9 и 10), В. И. Теребинскою (Русский журнал кожных и венерических болезней, 1906, № 1, 2, 3 и 4), Д. П. Крупникова (Русский вестник дерматологии, 1926, № 7) и др.

Исследования Л. Н. Мурзина (1891), Я. Н. Соколова (1903), А. А. Боголепова (1910), И. Н. Олесова и А. М. Левина (1929) касаются ознобленной волчанки Бенье-Теннесона (Tenneson). Большинство авторов, в том числе В. П. Теодорович (Советский вестник дерматологии, 1931, № 2) и З. Н. Гржебин (Советский вестник венерологии и дерматологии, 1934, № 8), посвятившие этому вопросу специальные работы, считают, что саркоид Бека и ознобленная волчанка являются клиническими разновидностями одного заболевания. Подкожные саркоиды Дарье-Русси по существу представляют собой глубокую разновидность саркоида Бека.

В отношении же узелковых и узловатых саркоидов Дарье сам Дарье указал в названии этой формы на ее близость к уплотненной эритеме Базена («Sarcoides se rapprochant de l'erytheme indure»). Что касается выделяемого автором в специальный тип эритродермического саркоида, то мы для этого не видим основания, — последний представляет собой одну из клинических разновидностей саркоида Бека. Я совместно с А. К. Якубсоном наблюдал больного диффузно-инфильтрирующей формой саркоида Бека, причем частично процесс имел эритродермический характер.

Гистопатология саркоидоза кожи

Гистологическая картина одинакова при всех четырех формах кожного саркоидоза. Как и при поражениях внутренних органов, она характеризуется наличием ограниченных островков эпителиоидных клеток — так называемых эпителиоидноклеточных бугорков.

При саркоиде Бека островки эпителиоидных клеток локализуются преимущественно в дерме, при саркоиде Дарье-Русси — главным образом в подкожной жировой ткани. В прогрессирующих высыпаниях саркоидоза в островках эпителиоидных клеток содержится небольшое количество гигантских клеток Лангханса, а иногда они совсем не обнаруживаются. Незначительное, а иногда и умеренное количество лимфоцитов имеется главным образом у краев эпителиоидноклеточных островков. Казеозный некроз почти никогда не обнаруживается. В редких случаях нерезко выраженный некроз отмечается в центре эпителиоидноклеточных островков.

При применении соответствующих красок обнаруживается ретикулярная сеть, окружающая островки эпителиоидных клеток и проникающая в них. Степень густоты этой сети различна. В большинстве участков ретикулярные волокна имеют тенденцию окружать почти каждую эпителиоидную клетку, в других участках волокна концентрируются по периферии, оставляя центральные участки относительно свободными.

В фазе заживления обнаруживается увеличение фиброза, начинающееся обычно на периферии островков и приводящее к замещению эпителиоидных клеток и лимфоцитов соединительной тканью. В таких высыпаниях может наблюдаться постепенное превращение ретикулярных волокон в коллагеновые. В этой стадии обычно обнаруживается умеренное количество гигантских клеток большой величины и неправильной формы, почему они больше напоминают гигантские клетки инородных тел, чем гигантские клетки типа Лангханса.
Иногда они содержат так называемые включения Шаумана (Schaumann) — тельца круглой или овальной формы с двойными контурами, расщепленные и часто кальцифицированные (Шауман, 1941).

В других случаях внутри гигантских клеток обнаруживаются астероидные включения (Левер и Фрейман). Значение телец Шаумана и астероидных включений еще не установлено. И те, и другие не специфичны для саркоидоза, так как тельца Шаумана могут быть также при бериллиозе, а астероидные тельца встречаются при гранулёмах, особенно при гранулемах инородных тел.
Дифференциальный диагноз между саркоидозом и туберкулезной волчанкой может быть очень трудным в тех случаях, когда островки содержат значительную примесь лимфоцитов.

Гистологическая картина саркоидоза идентична изменениям в кожных гранулемах при системном бериллиозе и при туберкулоидной проказе. Однако при последнем заболевании эпителиоидноклеточные островки обычно расположены вокруг пораженных нервов в дерме и в подкожной жировой клетчатке.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Саркоидоз кожи

Саркоидоз кожи – это специфическое гранулематозное поражение кожного покрова, возникающее при системном саркоидозе или как изолированная форма. Саркоидные элементы представлены папулами, узелками, бляшками, язвами. Могут возникать очаги алопеции, гипо- и гиперпигментации, узловатая эритема, поражения ногтевых пластин. Диагноз подтверждается по данным биопсии кожи. Дополнительные методы включают биохимию крови, рентген и КТ ОГК, ФВД, УЗИ. В качестве терапевтических средств используют топические, внутриочаговые и системные глюкокортикостероиды, ингибиторы ФНО-α.

МКБ-10

Общие сведения

Кожный саркоидоз развивается у 10-30% пациентов с системной формой болезни Бенье-Бека-Шауманна. Он может протекать изолированно, но чаще сочетается с поражением других органов: легких, внутригрудных лимфоузлов, глаз, селезенки, нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата. Системный саркоидоз чаще регистрируется у населения северных стран, нейросаркоидоз и кардиосаркоидоз больше распространен среди японцев, саркоидоз кожи – среди афроамериканцев. Болеют преимущественно женщины старше 40 лет.

Причины

Саркоидоз – заболевание полиэтиологической природы, в развитии которого задействованы иммунные механизмы. Предполагается, что образование саркоидных гранулем в коже и других органах инициируется определенными антигенами (инфекционными, химическими, лекарственными).

Иммунопатологические реакции развиваются у лиц с генетической предрасположенностью. Прослежена ассоциация саркоидоза кожи с носительством определенных HLA-аллелей, однонуклеотидным полиморфизмом в ряде генов, мутациями в генах ZNF184, ADCY3, MMP9, FCGR3A и др. Описаны наблюдения саркоидоза у членов одной семьи. Среди изученных на сегодняшний день триггеров заболевания главная роль отводится следующим факторам:

Профессиональные вредности. Частота саркоидоза достоверно выше у лиц, контактирующих с различными химическими агентами, в числе которых инсектициды, органическая пыль, стройматериалы, продукты горения, металлы и минералы (цирконий, бериллий, кремний). Это рабочие деревообрабатывающих, бумажных, кожевенных, мебельных, гальванических производств, пожарные, водители, сварщики, строители, медицинские работники.
Инфекции. Среди известных инфекционных антигенов, запускающих саркоидные реакции, ‒ вирусы герпеса и гепатита С, микоплазмы, хламидии, микобактерии, боррелии, пропионибактерии акне. Гранулематозные изменения в коже могут возникнуть вследствие контакта с плесневыми грибами.
Лекарственные препараты. Известны случаи развития саркоидоза легких и кожи после применения интерферона альфа индукторов интерферона, а также регресс симптоматики после отмены данных препаратов. Описаны идентичные реакции после введения гиалуроновой кислоты.
Психогенные реакции. Известны случаи, когда пусковым фактором развития заболевания служили тяжелые жизненные ситуации (развод с супругом, смерть родного человека, постоянные стрессы).

Патогенез

Различные антигенные факторы (бактериальные, вирусные, лекарственные, химические) вызывают иммунные реакции, в ходе которых активированные макрофаги и Т-лимфоциты стимулируют образование противовоспалительных цитокинов, в числе которых ИФН-γ, ФНО-α, IL-1,IL-2, GM-CSF и др. Цитокины способствуют миграции моноцитов и макрофагов в очаг воспаления, их последующей дифференцировке в эпителиоидные гистиоциты.

Дальнейшая трансформация эпителиоидных клеток происходит путем их слияния с образованием многоядерных гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Постепенно очаги воспаления фиброзируются и отграничиваются, в пораженных тканях образуются саркоидные гранулемы. В морфологическом плане гранулемы представлены эпителиоидными клетками, макрофагами, клетками Лангханса с тельцами Шауманна в цитоплазме – в центре, кольцом из фибробластов и лимфоцитами – по периферии.

Классификация

В клинической дерматологии описано около 20 различных форм саркоидоза кожи, которые имеют свои клинические проявления, сопутствующие поражения и прогноз. Патология может протекать в типичных и атипичных вариантах. К типичным формам кожного саркоидоза относятся:

Саркоид Бека. Встречается наиболее часто. Имеет 3 формы: мелкоузелковую, крупноузелковую и диффузно-инфильтративную.
Ознобленная волчанка Бенье-Теннесона. Редкая разновидность кожного саркоидоза (2,7%) с неблагоприятным течением, ассоциирована с прогрессирующим саркоидозом легких.
Подкожный саркоид Дарье-Русси. Развивается у 1,5-6,0% пациентов с системным саркоидозом. Характеризуется поражением подкожно-жировой клетчатки.
Ангиолюпоид Брока-Потрие. Встречается в единичных наблюдениях, имеет сравнительно доброкачественное течение.

Могут встречаться смешанные разновидности саркоидоза кожи: крупно- и мелкоузловой, крупноузловой и глубокий подкожный саркоид, мелкоузловой и ангиолюпоид и т. д. Атипичные формы поражения кожи, как правило, сопутствуют висцеральному саркоидозу. Встречаются следующие атипичные варианты патологии:

псориазоформный;
ихтиозоформный;
эритродермический;
рубцовый;
эритематозный;
язвенный;
лихеноидный;
веррукозно-папилломатозный;
ангиоматозный и др.

Симптомы саркоидоза кожи

Кожные поражения при саркоидозе могут носить неспецифический (без образования саркоидных гранулем) и специфический характер. Неспецифические симптомы представлены узловатой эритемой, многоформной эритемой, кальцинозом кожи. Типичные специфические варианты саркоидоза кожи описаны ниже.

Саркоид Бека

Высыпания имеют вид мелких узелков (2-7 мм), крупных узлов (0,7-1,0 см) или инфильтратов (5-6 см), выступающих над уровнем кожи. Элементы локализуются на лице, верхней трети туловища. Имеют гладкую поверхность, бурый или синюшный оттенок, плотноэластическую консистенцию, не сливаются между собой. При диаскопии выявляется положительный феномен «пылинок» (точечные пятнышки). После разрешения высыпаний на коже остается преходящая пигментация или небольшие атрофические рубцы.

Ознобленная волчанка Бенье-Теннесона

Представляет сочетание диффузно-инфильтративного и крупноузелкового саркоидоза. Высыпания затрагивают кожу носа, щек, ушных раковин, иногда обнаруживаются на тыльной поверхности кистей, слизистых носовой и ротовой полости. Очаг поражения на лице напоминает бабочку, как при системной красной волчанке.

Элементы саркоидоза представлены бляшками красно-коричневого или красно-фиолетового цвета. На поверхности бляшек видны множественные телеангиэктазии. Существуют длительно с исходом в рубцовую атрофию кожи. Данный вариант саркоидоза кожи часто сочетается с поражением костей.

Подкожный саркоид Дарье-Русси

Относится к глубоким саркоидным поражениям, затрагивающим подкожную клетчатку. Основные элементы – крупные (до 5 см в диаметре) узлы, расположенные в гиподерме. Локализуются в области лопаток, на животе, боковых поверхностях туловища, бедрах. Они могут спаиваться с кожей (симптом «апельсиновой корки») или сливаться друг с другом (феномен «булыжной мостовой»).

Ангиолюпоид Брока-Потрие

Телеангиэктатическая форма саркоидоза характеризуется наличием единичных мягкоэластических бляшек размером 2-3 см на коже лба или носа. Элементы имеют застойную синюшно-красную поверхность, покрыты многочисленными телеангиэктазиями.

Осложнения

Кожный саркоидоз сопряжен с наличием косметических дефектов, снижением качества жизни, развитием побочных эффектов от гормонотерапии. При многолетнем течении ознобленной волчанки с поражением пальцев рук развиваются трофические нарушения, язвенные дефекты, после рубцевания которых формируются контрактуры. Иногда отмечается разрушение хрящей и костей, мутиляция пальцев кистей. Поражение носоглотки может осложниться перфорацией носовой перегородки.

Кожные реакции нередко сочетаются с висцеральными поражениями, на фоне которых развиваются системные осложнения со стороны легких (фиброз, легочная гипертензия), органа зрения (гранулематозный увеит, иридоциклит), почек (МКБ, ХПН), сердца (миокардит, аритмии, СН), нервной системы (нарушения чувствительности, атаксия, паралич Белла, когнитивные расстройства).

Диагностика

Саркоидоз кожи может предшествовать развитию системных проявлений, поэтому его ранняя диагностика имеет важное значение в предотвращении висцеральных поражений. Для оценки кожных изменений пациента осматривает врач-дерматолог, также показана консультация фтизиатра (пульмонолога), при необходимости – кардиолога, невролога, офтальмолога. Для подтверждения диагноза и выявления сопутствующих поражений проводится:

Биопсия. Диагноз саркоидоза кожи подтверждается по данным морфологического исследования биоптатов измененной кожи. Саркоидные гранулемы содержат клетки Пирогова-Лангханса с включениями Шаумана, при этом, в отличие от туберкулезной гранулемы в них отсутствуют МБТ и казеозный распад. Для верификации изменений в органах выполняется диагностическая торакоскопия с биопсией ВГЛУ, легочной ткани.
Специальные пробы. У 95% пациентов туберкулиновые пробы отрицательные (редко – слабоположительные или положительные). Тест Квейма с внутрикожным введением суспензии содержимого саркоидных очагов в большинстве случаев демонстрирует положительную реакцию – в месте инъекции через 3-4 нед. образуется кожная гранулема.
Инструментальные исследования. Обязательными диагностическими этапами служат КТ грудной клетки, рентген кистей и стоп, УЗИ печени и почек. Для выявления сердечных нарушений необходима ЭКГ, УЗИ сердца.
Лабораторные исследования. Для ОАК при системном саркоидозе характерны анемия, лейко- и лимфопения, ускорение СОЭ. Биохимические изменения включают гиперкальциемию, увеличение ЩФ, общего белка и γ-глобулинов. В анализе мочи отмечается гиперкальциурия.

Дифференциальная диагностика

Различные типы саркоидоза дифференцируют с другими специфическими и неспецифическими поражениями кожи при следующих патологиях:

дискоидной волчанке;
туберкулезной волчанке;
лейшманиозе;
лепре;
грибовидном микозе;
розовых угрях.

Лечение саркоидоза кожи

Местная терапия

Препаратами первой линии для терапии саркоидоза любой локализации являются кортикостероиды. При изолированных или сопутствующих поражениях кожи они назначаются местно в форме мазей и кремов, внутриочаговых инъекций. При ознобленной волчанке на элементы локально воздействуют СО2-лазером, жидким азотом, при эритродермической форме проводят ПУВА-терапию.

Системная фармакотерапия

При активном и распространенном кожном процессе, его сочетании с органной патологией показан прием ГКС внутрь, инъекции/инфузии кортикостероидов. Также в качестве монотерапии или в комбинации с ГКС (для уменьшения дозы последних) применяют цитостатики, антималярийные препараты. В отдельных случаях эффективны производные тетрациклина.

Перспективным методом является использование моноклинальных антител к ФНО-α. Вспомогательную роль в терапии саркоидоза кожи играют антиоксиданты, витамины, ангиопротекторы, калийсодержащие препараты.

Прогноз и профилактика

Саркоидоз кожи не угрожает жизни пациента, при выполнении рекомендаций врачей достигается длительная ремиссия. Возможна спонтанная регрессия высыпаний. Поскольку пациенты с саркоидозом кожи имеют повышенный риск развития системного саркоидоза, они должны находиться под диспансерным наблюдением врача общей практики или пульмонолога, проходить регулярное клинико-инструментальное обследование. В целях профилактики кожного саркоидоза желательно ограничить контакт с вредными веществами в быту и на производстве, избегать нервных потрясений, инфекций, бесконтрольного приема ЛС.

1. Саркоидоз кожи: клинические варианты и прогностическое значение/ Кирдаков Д.Ф., Фомин В.В., Потекаев Н.Н. // Фарматека №18 – 2011.

2. Клинический случай саркоидоза кожи/ Нефедьева Ю.В., Шамгунова М.В., Иванова В.О., Кокшарова И.С.// Трудный пациент. – 2018.

3. Диффузно-инфильтративный саркоидоз кожи Бека/ Козин В.М., Козина Ю.В.// Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2019.

4. Трудности клинической диагностики атипично протекающего саркоидоза кожи/ Сычева Н.Л., Фаустов Л.А., Осмоловская П.С.// Клиническая дерматология и венерология. 2016; 15 (2).

Саркоидоз легких ( Болезнь Бенье-Бека-Шауманна , Саркоидоз Бека )

Саркоидоз легких – заболевание, относящееся к группе доброкачественных системных гранулематозов, протекающее с поражением мезенхимальной и лимфатической тканей различных органов, но преимущественно респираторной системы. Больных саркоидозом беспокоит повышенная слабость и утомляемость, лихорадка, боли в грудной клетке, кашель, артралгии, поражение кожи. В диагностике саркоидоза информативны рентгенография и КТ грудной клетки, бронхоскопия, биопсия, медиастиноскопия или диагностическая торакоскопия. При саркоидозе показано проведение длительных лечебных курсов глюкокортикоидами или иммунодепрессантами.

Саркоидоз легких (синонимы саркоидоз Бека, болезнь Бенье — Бека — Шауманна) - полисистемное заболевание, характеризующееся образованием эпителиоидных гранулем в легких и других пораженных органах. Саркоидоз является заболеванием преимущественно лиц молодого и среднего возраста (20-40 лет), чаще женского пола. Этническая распространенность саркоидоза выше среди афроамериканцев, азиатов, немцев, ирландцев, скандинавов и пуэрто-риканцев.

В 90% случаев выявляется саркоидоз дыхательной системы с поражением легких, бронхопульмональных, трахеобронхиальных, внутригрудных лимфоузлов. Также достаточно часто встречается саркоидное поражение кожи (48% - подкожные узелки, узловатая эритема), глаз (27% - кератоконъюнктивит, иридоциклит), печени (12%) и селезенки (10%), нервной системы (4—9%), околоушных слюнных желез (4—6%), суставов и костей (3% - артрит, множественные кисты пальцевых фаланг стоп и кистей), сердца (3%), почек (1% - нефролитиаз, нефрокальциноз) и других органов.

Саркоидоз Бека является заболеванием с неясной этиологией. Ни одна из выдвинутых теорий не дает достоверного знания о природе происхождения саркоидоза. Последователи инфекционной теории предполагают, что возбудителями саркоидоза могут служить микобактерии, грибы, спирохеты, гистоплазма, простейшие и другие микроорганизмы. Существуют данные исследований, основанные на наблюдениях семейных случаев заболевания и свидетельствующие в пользу генетической природы саркоидоза. Некоторые современные исследователи развитие саркоидоза связывают с нарушением иммунного ответа организма на воздействие экзогенных (бактерий, вирусов, пыли, химических веществ) или эндогенных факторов (аутоиммунные реакции).

Таким образом, на сегодняшний день есть основания считать саркоидоз заболеванием полиэтиологического генеза, связанного с иммунными, морфологическими, биохимическими нарушениями и генетическими аспектами. Саркоидоз не относится к контагиозным (т. е. заразным) заболеваниям и не передается от его носителей к здоровым людям. Прослеживается определенная тенденция заболеваемости саркоидозом у представителей некоторых профессий: работников сельского хозяйства, химических производств, здравоохранения, моряков, почтовых служащих, мельников, механиков, пожарных в связи с повышенными токсическими или инфекционными воздействиями, а также у курящих лиц.

Как правило, саркоидоз характеризуется полиорганным течением. Легочный саркоидоз начинается с поражения альвеолярной ткани и сопровождается развитием интерстициального пневмонита или альвеолита с последующим образованием саркоидных гранулем в субплевральной и перибронхиальной тканях, а также в междолевых бороздах. В дальнейшем гранулема либо рассасывается, либо претерпевает фиброзные изменения, превращаясь в бесклеточную гиалиновую (стекловидную) массу.

При прогрессировании саркоидоза легких развиваются выраженные нарушения вентиляционной функции, как правило, по рестриктивному типу. При сдавлении лимфатическими узлами стенок бронхов возможны обструктивные нарушения, а иногда и развитие зон гиповентиляции и ателектазов.

Морфологическим субстратом саркоидоза служит образование множественных гранулем из эпитолиоидных и гигантских клеток. При внешнем сходстве с туберкулезными гранулемами, для саркоидных узелков нехарактерно развитие казеозного некроза и наличие в них микобактерий туберкулеза. По мере роста саркоидные гранулемы сливаются во множественные большие и малые очаги. Очаги гранулематозных скоплений в каком-либо органе нарушают его функцию и приводят к появлению симптоматики саркоидоза. Исходом саркоидоза служит рассасывание гранулем или фиброзные изменения пораженного органа.

На основании полученных рентгенологических данных в течении саркоидоза легких выделяют три стадии и соответствующие им формы.

Стадия I (соответствует начальной внутригрудной лимфожелезистой форме саркоидоза) – двустороннее, чаще асимметричное увеличение бронхопульмональных, реже трахеобронхиальных, бифуркационных и паратрахеальных лимфоузлов.

Стадия II (соответствует медиастинально-легочной форме саркоидоза) - двусторонняя диссеминация (милиарная, очаговая), инфильтрация легочной ткани и поражение внутригрудных лимфоузлов.

Стадия III (соответствует легочной форме саркоидоза) – выраженный пневмосклероз (фиброз) легочной ткани, увеличение внутригрудных лимфоузлов отсутствует. По мере прогрессирования процесса происходит образование сливных конгломератов на фоне нарастающих пневмосклероза и эмфиземы.

По встречающимся клинико-рентгенологическим формам и локализации различают саркоидоз:

Внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
Легких и ВГЛУ
Лимфатических узлов
Легких
Дыхательной системы, сочетающийся с поражением других органов
Генерализованный с множественными поражениями органов

В течении саркоидоза легких выделяют активную фазу (или фазу обострения), фазу стабилизации и фазу обратного развития (регрессии, затихания процесса). Обратное развитие может характеризоваться рассасыванием, уплотнением и реже – кальцинацией саркоидных гранулем в легочной ткани и лимфоузлах.

По скорости нарастания изменений может наблюдаться абортивный, замедленный, прогрессирующий или хронический характер развития саркоидоза. Последствия исхода саркоидоза легких после стабилизации процесса или излечения могут включать: пневмосклероз, диффузную или буллезную эмфизему, адгезивный плеврит, прикорневой фиброз с обызвествлением или отсутствием обызвествления внутригрудных лимфоузлов.

Симптомы саркоидоза легких

Развитие саркоидоза легких может сопровождаться неспецифическими симптомами: недомоганием, беспокойством, слабостью, утомляемостью, потерей аппетита и веса, лихорадкой, ночной потливостью, нарушениями сна. При внутригрудной лимфожелезистой форме у половины пациентов течение саркоидоза легких бессимптомное, у другой половины наблюдаются клинические проявления в виде слабости, болей в грудной клетке и суставах, кашля, повышения температуры тела, узловатой эритемы. При перкуссии определяется двустороннее увеличение корней легких.

Течение медиастинально-легочной формы саркоидоза сопровождается кашлем, одышкой, болями в грудной клетке. При аускультации выслушиваются крепитация, рассеянные влажные и сухие хрипы. Присоединяются внелегочные проявления саркоидоза: поражения кожи, глаз, периферических лимфоузлов, околоушных слюнных желез (синдром Херфорда), костей (симптом Морозова-Юнглинга). Для легочной формы саркоидоза характерно наличие одышки, кашля с мокротой, болей в грудной клетке, артралгий. Течение III стадии саркоидоза отягощают клинические проявления сердечно-легочной недостаточности, пневмосклероза и эмфиземы.

Наиболее частыми осложнениями саркоидоза легких служат эмфизема, бронхообтурационный синдром, дыхательная недостаточность, легочное сердце. На фоне саркоидоза легких иногда отмечается присоединение туберкулеза, аспергиллеза и неспецифических инфекций. Фиброзирование саркоидных гранулем у 5-10% пациентов приводит к диффузному интерстициальному пневмосклерозу, вплоть до формирования "сотового легкого". Серьезными последствиями грозит появление саркоидных гранулем паращитовидных желез, вызывающих нарушение кальциевого обмена и типичную клинику гиперпаратиреоза вплоть до летального исхода. Саркоидное поражение глаз при поздней диагностике может привести к полной слепоте.

Острое течение саркоидоза сопровождается изменениями лабораторных показателей крови, свидетельствующими о воспалительном процессе: умеренным или значительным увеличением СОЭ, лейкоцитозом, эозинофилией, лимфо- и моноцитозом. Первоначальное повышение титров α- и β-глобулинов по мере развития саркоидоза сменяется увеличением содержания γ-глобулинов.

Характерные изменения при саркоидозе выявляются при рентгенографии легких, в ходе КТ или МРТ легких - определяется опухолевидное увеличение лимфоузлов, преимущественно в корне, симптом «кулис» (наложение теней лимфоузлов друг на друга); очаговая диссеминация; фиброз, эмфизема, цирроз легочной ткани. У более половины пациентов с саркаидозом определяется положительная реакция Квейма – появление багрово-красного узелка после внутрикожного введения 0,1—0,2 мл специфического саркоидного антигена (субстрата саркоидной ткани больного).

КТ органов грудной клетки. Множественные типичные саркоидозные очаги субмиллиметрового диапазона с диффузным распространением

При проведении бронхоскопии с биопсией могут обнаруживаться косвенные и прямые признаки саркоидоза: расширение сосудов в устьях долевых бронхов, признаки увеличения лимфоузлов в зоне бифуркации, деформирующий или атрофический бронхит, саркоидные поражения слизистой оболочки бронхов в виде бляшек, бугорков и бородавчатых разрастаний. Наиболее информативным методом диагностики саркоидоза служит гистологическое исследование биоптата, полученного при бронхоскопии, медиастиноскопии, прескаленной биопсии, трансторакальной пункции, открытой биопсии легких. Морфологически в биоптате определяются элементы эпителиоидной гранулемы без некроза и признаков перифокального воспаления.

Лечение саркоидоза легких

Учитывая то факт, что значительная часть случаев вновь выявленного саркоидоза сопровождается спонтанной ремиссией, за пациентами устанавливается динамическое наблюдение в течение 6-8 месяцев для определения прогноза и необходимости назначения специфического лечения. Показаниями к лечебному вмешательству служит тяжелое, активное, прогрессирующее течение саркоидоза, комбинированные и генерализованные формы, поражение внутригрудных лимфоузлов, выраженная диссеминация в легочной ткани.

Лечение саркоидоза проводится назначением длительных курсов (до 6-8 месяцев) стероидных (преднизолон), противовоспалительных (индометацин, ацетилсалициловая к-та) препаратов, иммунодепрессантов ( хлорохин, азатиоприн и др.), антиоксидантов (ретинол, токоферола ацетат и др.). Терапию преднизолоном начинают с ударной дозы, затем постепенно снижают дозировку. При плохой переносимости преднизолона, наличии нежелательных побочных эффектов, обострении сопутствующей патологии терапию саркоидоза проводят по прерывистой схеме приема глюкокортикоидов через 1—2 дня. Во время гормонального лечения рекомендуется белковая диета с ограничением поваренной соли, прием препаратов калия и анаболических стероидов.

При назначении комбинированной схемы терапии саркоидоза 4-6-месячный курс преднизолона, триамцинолона или дексаметазона чередуют с нестероидной противовоспалительной терапией индометацином или диклофенаком. Лечение и диспансерное наблюдение за пациентами с саркоидозом осуществляется фтизиатрами. Больные с саркоидозом разделяются на 2 диспансерные группы:

I – пациенты с активным саркоидозом:
IА – диагноз установлен впервые;
IБ – пациенты с рецидивами и обострениями после курса основного лечения.
II – пациенты с неактивным саркоидозом (остаточные изменения после клинико-рентгенологического излечения или стабилизации саркоидного процесса).

Диспансерный учет при благоприятном развитии саркоидоза составляет 2 года, в более тяжелых случаях – от 3 до 5 лет. После излечения пациенты снимаются с диспансерного учета.

Саркоидоз легких характеризуется относительно доброкачественным течением. У значительного числа лиц саркоидоз может не давать клинических проявлений; у 30% - переходить в спонтанную ремиссию. Хроническая форма саркоидоза с исходом в фиброз встречается у 10-30% пациентов, иногда вызывая выраженную дыхательную недостаточность. Саркоидное поражение глаз может привести к слепоте. В редких случаях генерализованного нелеченного саркоидоза возможен летальный исход. Специфические меры профилактики саркоидоза не выработаны ввиду неясных причин заболевания. Неспецифическая профилактика состоит в сокращении воздействия на организм профессиональных вредностей у лиц групп риска, повышении иммунной реактивности организма.

2. Саркоидоз и проблемы его классификации/ Терпигорев С.А., Эль Зейн Б.А., Верещагина В.М., Палеев Н.Р.// Вестник РАМН. – 2012 - №5.

3. Саркоидоз: международные согласительные документы и рекомендации/ Визель А.А. , Визель И.Ю.// Русский медицинский журнал. – 2014 - №5.

4. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И. - 2010.

Синдром Блау ( Саркоидоз с ранним началом , Ювенильный саркоидоз )

Синдром Блау – это системное аутовоспалительное заболевание, которое характеризуется гранулематозным артритом, увеитом и дерматитом. Болезнь возникает в результате моногенной мутации, которая наследуется по аутосомно-доминантному механизму. Заболевание манифестирует кожной сыпью, которая затем дополняется воспалением крупных и средних суставов, поражением сосудистой оболочки глаза. Диагностика предполагает биопсию пораженных тканей, генетическое тестирование, лабораторные исследования и дополнительные методы инструментальной визуализации. Лечение включает прием противовоспалительных препаратов, комплексную реабилитацию и физиотерапевтические процедуры.

Синдром получил название в честь американского педиатра Эдуарда Блау, который впервые описал характерную клиническую картину в 1985 году. Заболевание также называют «ювенильным саркоидозом» или «саркоидозом с ранним началом». На сегодня в медицинской литературе описано менее 200 случаев патологии, большинство из которых носят семейный характер. Частота встречаемости болезни составляет около 1 случая на 1 млн. детей. В особую категорию выделяют спорадическую форму синдрома Блау, возникающую при отсутствии отягощенной наследственности.

Развитие синдрома Блау связывают с точечной мутацией в гене NOD2, который расположен на длинном плече 16-й хромосомы. Он отвечает за реакции врожденного иммунитета, контролирует воспалительные процессы и гибель клеток. При мутациях этого гена активизируется ядерный фактор «каппа-би», который стимулирует образование провоспалительных цитокинов и способствует развитию аутоиммунных реакций. Точные данные о патогенезе заболевания в современной ревматологии отсутствуют.

В большинстве случаев наблюдается семейный вариант синдрома Блау, который вызван аутосомно-доминантной передачей мутантного гена. Риск заболевания есть у детей обоего пола, патология может проявляться в каждом поколении. Существует спорадический вариант, при котором генная аномалия возникает de novo. Причины этой формы пока не установлены, обсуждается роль тератогенных факторов, экстрагенитальных заболеваний матери.

Симптомы синдрома Блау

Манифестация ювенильного саркоидоза происходит в возрасте до 4 лет. Первым симптомом болезни является сыпь, которая сначала возникает на лице, затем распространяется по туловищу. Высыпания представлены мелкими красными или коричневыми точками, которые не зудят и не вызывают дискомфорта. Зачастую кожные проявления синдрома развиваются уже в возрасте одного месяца. В дальнейшем сыпь может самопроизвольно разрешатся и возникать вновь, протекая в форме перемежающихся приступов.

Второй составляющей триады является поражение суставов. Суставные симптомы развиваются в возрасте до 10 лет. Сначала родители замечают у ребенка опухоль на тыльной стороне стопы или запястья, после чего возникают признаки артрита: воспаления, покраснения, боли в суставах. Чаще всего наблюдается симметричное поражение запястий, коленных и голеностопных суставов. Затем развивается камптодактилия на фоне гипертрофического тендосиновита.

Третьим симптомом заболевания является поражение глаз. Сначала возникает гранулематозный иридоциклит и задний увеит, который протекает бессимптомно. Без лечения такое состояние переходит в тяжелый панувеит, ретинальную васкулопатию, отек зрительного нерва. Около трети пациентов с синдромом Блау отмечают ухудшение зрения вплоть до необратимой слепоты, у них сохраняется повышенная вероятность развития катаракты, вторичной глаукомы.

Заболевание характеризуется относительно доброкачественным течением, поскольку до возраста 40-50 лет большинство пациентов сохраняют подвижность, трудоспособность и возможность самообслуживания. Одним из основных негативных последствий являются стойкие контрактуры суставов, которые особенно выражены у пожилых больных. Они снижают объем активных движений, затрудняют выполнение мелких движений пальцами рук. Со временем происходит инвалидизация пациентов.

Поскольку синдром относятся к системным аутовоспалительным процессам, он может протекать с характерными поражениями внутренних органов и систем. Для ювенильного саркоидоза характерна злокачественная легочная и системная гипертензия, гранулематозное поражение аорты и других крупных сосудов. У некоторых пациентов возникает аутоиммунное повреждение печени, почек и легких, которые приводят к полиорганной недостаточности и нередко заканчиваются летально.

Консультирование детей с проявлениями синдрома Блау находится в компетенции врача-педиатра, к расширенному осмотру привлекают детского ревматолога, дерматолога, офтальмолога. Для подтверждения наследственной этиологии заболевания обязательна консультация генетика. Комплексное обследование при подозрении на ювенильный саркоидоз включает:

УЗИ суставов. Эхосонография является наиболее доступным и безопасным методом диагностики в педиатрической практике. По результатам ультразвуковой визуализации определяются кистообразные опухоли, на поздних стадиях видны множественные воспалительно-деструктивные поражения. Для уточнения патоморфологических изменений применяют рентгенографию суставов.
Биопсия. Для подтверждения синдрома Блау используют образцы кожи, синовиальной оболочки, конъюнктивы. При гистологической диагностике определяют неказеозное гранулематозное воспаление, наличие эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток в коже. При этом следы бактериальной или микотической инфекции отсутствуют.
Генетическая диагностика. Выявление специфической мутации NOD2 – основной метод верификации диагноза. Обследование проводится детям с характерными клиническими проявлениями и результатами гистологического анализа. В отдельных случаях возможно пренатальное генетическое тестирование.
Лабораторные методы. В гемограмме наблюдается повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Характерно увеличение острофазовых показателей, другие изменения в биохимии крови обусловлены сопутствующими поражениями почек и печени. Всем пациентам выполняется иммунограмма для исключения первичных нарушений работы иммунной системы.

Поскольку синдром Блау относится к орфанным заболеваниям, при постановке диагноза нужно исключить более распространенные патологии. Дифференциальная диагностика проводится с полиартритом, системным ювенильным идиопатическим артритом, системным гранулематозным васкулитом. При симптомах иммунных нарушений исключают первичные иммунодефициты. Гранулематозное воспаление требует дифференцировки с хронической грибковой и микобактериальной инфекцией.

Лечение синдрома Блау

На сегодня эффективная терапия ювенильного саркоидоза не разработана. Поскольку невозможно устранить генетическую причину заболевания, пациентам проводится патогенетическое лечение с применением глюкокортикостероидов и цитостатиков. Препараты купируют суставной и кожный синдромы, уменьшают интенсивность воспаления и замедляют деструктивные изменения суставов. По показаниям лечение дополняют препаратами на основе рекомбинантных антител.

Большое значение в комплексной терапии синдрома имеет физиолечение. Пациентам назначается иглорефлексотерапия, лазеротерапия, электрофорез, бальнеотерапия. Для разработки суставов показаны курсы лечебной физкультуры (ЛФК). Хирургическое лечение проводится по индивидуальным показаниям: эндопротезирование суставов, удаление катаракты, витрэктомия, в особо неблагоприятных случаях – эвисцерация глазного яблока.

Поскольку при синдроме Блау есть риск ранней инвалидизации и потери зрения, важную роль приобретают реабилитационные мероприятия. Для детей они предполагают обучение в коррекционных классах и инклюзивной среде, участие психолога и дефектолога, если это необходимо. Важна профессиональная ориентация с учетом возможных осложнений и ограничений подвижности в будущем. Во взрослом возрасте для минимизации последствий артритов используются различные варианты ортезов.

Синдром Блау отличается хроническим прогрессирующим течением и непредсказуемой тяжестью симптоматики, поэтому прогноз сомнительный. Большинство пациентов живут до преклонного возраста, однако сталкиваются с инвалидизацией по суставному синдрому и по зрению (при тяжелом течении увеита). Профилактика заболевания заключается в медико-генетическом консультировании пар, которые планируют беременность и имеют отягощенную наследственность.

1. Моногенные аутовоспалительные синдромы у детей и взрослых: что нужно знать ревматологу/ С.О. Салугина, Е.С. Федеров, Е.М. Агафонова// Научно-практическая ревматология. – 2019. – №2.

3. Аутовоспалительные заболевания и поражение почек/ Н.А. Мухин, М.В. Богданова, В.В. Рамеев, Л.В. Козловская// Терапевтический архив. – 2017. – №6.

4. Аутовоспалительные синдромы в практике врача-педиатра/ С.Н. Недельская, И.А. Жиленко, А.С. Мережко, А.В. Шапран// Здоровье ребенка. – 2014. – №5.

Дифференциальная диагностика саркоидоза кожи. Лечение

а) Дифференциальная диагностика саркоидоза кожи:

• Гранулематозные заболевания кожи:
- Кольцевидная гранулема также является грануле матозным кожным заболеванием, которое проявляется одиночными или множественными кольцевидными очагами у взрослых и детей.
- Ревматоидные узелки обычно появляются при диагностированном ревматоидном артрите.
- Гранулематозный грибовидный микоз представляет собой разновидность кожной лимфомы с различными клиническими формами, включая образование гранулем.

• Пятнисто-папулезный тип саркоидоза кожи нужно дифференцировать с:
- Обыкновенная волчанка (lupus vulgaris) является формой поражения кожи при микобактериальном туберкулезе.
- Сирингома: очаги представляют собой небольшие плотные образования (доброкачественные опухоли), обычно появляющиеся на верхней части щек и вокруг нижних век.
- Ксантелазма является самым распространенным типом ксантом. Очаги представляют собой доброкачественные желтые пятна, папулы или бляшки, часто появляющиеся на веках. Примерно половина пациентов с ксантелазмой страдает липидными заболеваниями.
- Плоский лишай - поражение кожи с сильным зудом и образованием розовых или фиолетовых папул и бляшек. Может развиваться па различных участках тела, но чаще всего локализуется на запястьях и лодыжках.
- Гранулематозное розацеа является вариантом розацеа с однородными папулами, поражающими лицо.
- Келоидальное акне затылка часто наблюдается у пациентов с темным цветом кожи. Заболевание представлено множественными перифолликулярными папулами и узлами. Наиболее частая локализация - задняя поверхность шеи па границе роста волос.
- Псевдофолликулит области роста бороды особенно распространен у пациентов с темным цветом кожи. Провоцирующим фактором часто являются вросшие волосы.

Саркоидоз кожи

• Кольцевидный или цирцинарный тип саркоидоза кожи нужно дифференцировать с:
- Кольцевидная гранулема (КГ) - кольцевидный тип ранее описанной кольцевидной гранулемы.
- Кольцевидная форма липоидного некробиоза гранулематозное заболевание с очагом некробиоза. Обычно наблюдается на передней поверхности голеней у пациентов с диабетом. Однако не все пациенты с этим заболеванием страдают диабетом.
- Эти нозологические единицы следует дифференцировать по гистологическим данным.

• Узелковый кожный и подкожный тип саркоидоза кожи нужно дифференцировать с:
- Ограниченная склеродермия известна также как локализованная склеродермия. Она вызывается чрезмерным отложением коллагена в дерме и подкожно-жировой клетчатке, что приводит к образованию уплотнений.
- Эпидермальная киста - заполненный капсулированным кератином узел, нередко расположенный в подкожно-жировой клетчатке. При осмотре обычно заметны центральное отверстие или точка.
- Липома - мягкие узелки различных размеров, состоящие из зрелых жировых клеток и расположенные в подкожных тканях.
- Метастатическая карцинома - узловатые высыпания при первичной карциноме внутренних органов.
- Гранулема инородного тела локализуется в области внедрения инородного тела в кожу.

б) Лечение кожных проявлений саркоидоза:

• Кожные проявления саркоидоза обычно неопасны для жизни, поэтому логичной терапевтической тактикой являются профилактические мероприятия и предотвращение деформаций. Косметические дефекты лица являются особенно значимыми. Кроме того, очаги могут быть весьма болезненны.
• Основным видом лечения является применение кор-тикостероидов.
• Ограниченные кожные высыпания регрессируют после местной кортикостероидной терапии препаратами с высокой фармакологической активностью или после многократных ежемесячных введений триамцинолона внутрь очага.

• При эритродермических и гипопигментированных очагах может быть с успехом применена фотохимиотерапия (ПУВА).
• При ознобленной волчанке (lupus pernio) эффективен пульсирующий лазер на красках или лазер на углекислом газе.
• При устойчивых к местной терапии очагах или обширных и диффузных высыпаниях требуется применение преднизона.

• Для предупреждения осложнений от продолжительной терапии стероидами в качестве стероидосберегающих препаратов применяют гидроксихлорохин или хлорохин.
• Другим методом, позволяющим добиться положительного эффекта при хронических поражениях кожи и легких, является комбинация метотрексата или азатиоприна с малыми дозами преднизона.

• Такие препараты, как циклофосфамид и циклоспорин, также используются, но с осторожностью, поскольку они являются высокотоксичными.
• Перспективные методы терапии нацелены на использование античеловеческих моноклинальных антител, действующих против фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа), а также на применение инфликсимаба.

в) Рекомендации пациентам с саркоидозом кожи. Следует проинформировать пациента о риске развития системного саркоидоза, даже если в настоящий момент единственной областью поражения является кожа.

г) Наблюдение пациента врачом. Пациентов с кожным саркоидозом необходимо обследовать для исключения системного саркоидоза. При необходимости за ними устанавливается постоянное наблюдение.

Читайте также: