Диссоциированное развитие близнецов. Осложнения развития близнецов из двойни

Обновлено: 07.05.2024

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение осложнений многоплодной беременности: фето-фетального трансфузионного синдрома, диссоциированного развития плодов и персистенции критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов, синдрома обратной артериальной перфузии, монохориальной моноамниотической двойни, врожденных пороков развития одного из плодов и медицинская профилактика отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде»

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению осложнений многоплодной беременности: фето-фетального трансфузионного синдрома, диссоциированного развития плодов и персистенции критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов, синдрома обратной артериальной перфузии, монохориальной моноамниотической двойни, врожденных пороков развития одного из плодов и предназначен для оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и их новорожденным детям в амбулаторных и стационарных условиях организаций здравоохранения.

2. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие определения:
фето-фетальный трансфузионный синдром (далее – ФФТС) является осложнением монохориальной (далее – МХ) многоплодной беременности, связанным с наличием сосудистых анастомозов и патологическим шунтированием крови от одного плода к другому. В результате один плод становится донором, у него наблюдаются анемия, задержка развития, маловодие, второй плод – реципиентом, у которого развиваются эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие;
диссоциированное развитие плодов и персистенция критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов – осложнение, при котором различие в показателях предполагаемой массы плодов составляет более 20 %. Причина этого состояния – фетоплацентарная недостаточность или хромосомные аномалии;
синдром обратной артериальной перфузии (далее – СОАП) – специфическое осложнение монохориальной двойни. Сосудистые анастомозы приводят к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому, при этом у одного из близнецов – плода-«паразита» – диагностируются множественные пороки развития, несовместимые с жизнью (акардиус, акраниус);
монохориальная моноамниотическая (далее – МХ МА) двойня – плоды имеют общую хориальную и амниотическую оболочки. Формирование такой двойни происходит в результате разделения эмбриона между 7 и 13 днями после оплодотворения, встречается в 1 % двоен. Переплетение пуповин плодов-близнецов – осложнение МХ МА двойни. Причина аномалии – хаотические движения, которые совершают плоды в период физиологического многоводия или в ранние сроки беременности.

Диагностика

3. Ультразвуковая диагностика в 10 недель 5 дней – 13 недель 6 дней беременности:
определение количества плодов;
определение типа плацентации и амниальности по «l» – и «Т» – признакам, толщине межамниотической мембраны;
измерение копчико-теменного размера (далее – КТР), воротникового пространства плодов;
диагностика маркеров хромосомных аномалий и врожденных пороков развития у плодов.

4. Ультразвуковая диагностика при МХ двойне проводится 1 раз в 2 недели с 16 до 25 недель беременности:
определение срока беременности, зрелости и жизнеспособности плодов;
определение типа плацентации;
измерение толщины межамниотической мембраны (при МХ двойне менее 2 мм, при дихориальной (далее – ДХ) двойне – более 2 мм);
фетометрия;
измерение количества околоплодных вод;
диагностика анемии плодов на основании измерения пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии;
диагностика врожденных пороков развития и других антенатальных осложнений.

5. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома.
5.1. Клинические симптомы: увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота, превышающие нормальные значения для данного срока беременности; одышка; угрожающий самопроизвольный аборт; угрожающие преждевременные роды.
5.2. Ультразвуковые критерии ФФТС:
расширение воротникового пространства более 3 мм в сроки 10 недель 5 дней – 13 недель 6 дней беременности у плода-реципиента;
КТР плода-реципиента больше, чем у плода-донора;
многоводие у плода-реципиента: максимальный вертикальный карман околоплодных вод (далее – МВК): в сроке беременности до 20 недель более 60 мм, МВК в сроке беременности от 20 до 22 недель более 80 мм, МВК в сроке беременности от 23 до 25 недель – более 100 мм;
маловодие у плода-донора (МВК – менее 20 мм);
различие размеров мочевого пузыря (у плода-донора мочевой пузырь меньше либо не визуализируется);
диссоциированное развитие плодов (различие в предполагаемой массе плодов более 20 %);
водянка плода-реципиента (подкожный отек более 5 мм, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит);
тесное прилегание (признак «прилипания») плода-донора к стенке матки и снижение двигательной активности плода-донора.
5.3. Классификация степени тяжести ФФТС (Quintero):
I степень: маловодие у плода-донора и многоводие у плода-реципиента, мочевой пузырь донора визуализируется;
II степень: маловодие у плода-донора и многоводие у плода-реципиента, мочевой пузырь у плода-донора не визуализируется (анурия);
III степень: изменения в показателях допплерометрии (нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины, ретроградный кровоток в венозном протоке);
IV степень: выраженные гемоциркуляторные нарушения у одного или обоих плодов, водянка плода-реципиента;
V степень: гибель плода-донора.

6. Диагностика диссоциированного развития плодов и персистенции критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов.
Ультразвуковые критерии:
различие в показателях предполагаемой массы плодов более чем 20 %;
различие в показателях окружности живота плодов 20 мм и более;
различие в показателях окружности головы свыше 5 %; бипариетального размера головы более 6 мм;
различие в показателях кровотока (индекс резистентности, пульсационный индекс) в артерии пуповин плодов более 15 % или повышение абсолютных значений (более 0,4) индексов в артерии пуповин у одного или обоих плодов;
нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины одного из плодов.

7. Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии.
Специфические ультразвуковые маркеры СОАП в I триместре беременности: у плода-реципиента (плода-«паразита») диагностируются множественные пороки развития, несовместимые с жизнью: отсутствие головы и сердца или рудиментарное сердце, пороки развития верхних и нижних конечностей.

8. Диагностика монохориальной моноамниотической двойни и переплетения петель пуповин плодов.
Ультразвуковые признаки МХ МА двойни:
одна плацента и однополые плоды;
близкое расположение мест прикрепления пуповин обоих плодов к плаценте;
отсутствие межамниотической перегородки между плодами. При отсутствии межамниотической перегородки необходимо проводить дифференциальный диагноз между МХ МА и МХ ДА двойней с отсутствием околоплодных вод у плода-донора (Stuck-twin (признак «прилипания»)). При МХ МА двойне движения плода не будут ограничены, а при МХ ДА – плод будет плотно обтянут межамниотической мембраной и обездвижен.
Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) пуповин плодов с цветным допплеровским картированием в В-режиме позволяет диагностировать переплетение петель пуповин.

Лечение

9. Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома:
при диагностике ультразвуковых маркеров ФФТС в сроках гестации 16–25 недель показана госпитализация в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» (далее – ГУ «РНПЦ «Мать и дитя») для проведения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов;
в послеоперационном периоде плановые госпитализации в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в 28–30, 32–34 (с проведением медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома), 36 недель беременности или по показаниям;
родоразрешение в 32–37 недель беременности в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
при диагностике ФФТС после 25 недель показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» для проведения амниодренирования.

10. Диссоциированное развитие плодов и персистенция критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
пролонгирование беременности с УЗИ и допплерометрией (далее – ДПМ) плодов 2 раза в неделю на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
родоразрешение в 32–36 недель беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» через 1 сутки после окончания проведения медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома плода на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя».

11. Лечение СОАП осуществляется в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в сроках беременности до 21 недели 6 дней методом фетоскопической лазерной коагуляции сосудов пуповины плода-«паразита» после информированного согласия беременной.
В послеоперационном периоде плановые госпитализации в 28–30, 32–34, 38 недель беременности и по показаниям в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» или на III уровень оказания перинатальной помощи.
При диагностированном СОАП после 22 недель беременности показаны:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
пролонгирование беременности с УЗИ и ДПМ плодов 1 раз в месяц на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
досрочное родоразрешение по показаниям или при доношенной беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» или на III уровне оказания перинатальной помощи.

12. Монохориальная моноамниотическая двойня.
Плановые госпитализации:
в 28–30 недель показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» и в 34 недели для досрочного родоразрешения.
После 30 недель показаны ДПМ плодов и кардиотокографическое (далее – КТГ) исследование 1 раз в 2 недели.
Родоразрешение МХ МА двойни в 34–35 недель беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» через 1 сутки после медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома плода в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя».

13. При диагностировании врожденных пороков развития или хромосомных заболеваний, несовместимых с жизнью, одного из плодов при многоплодной беременности в сроке беременности до 21 недели 6 дней показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» для проведения селективной редукции.
При диагностировании врожденных пороков развития одного из плодов многоплодной беременности в сроке беременности 22 недели и более:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
возможно пролонгирование беременности с УЗИ и ДПМ плодов 1 раз в месяц на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
досрочное родоразрешение по показаниям или при доношенной беременности на III уровне оказания перинатальной помощи.
При МХ многоплодии родоразрешение путем хирургической операции «кесарево сечение».

14. Медицинская помощь и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими внутриутробное хирургическое лечение антенатальной патологии (фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома обратной артериальной перфузии, монохориальной моноамниотической двойни, врожденных пороков развития одного из плодов), проводится в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания).
Сроки и кратность медицинских осмотров и диагностических исследований у детей в возрасте до 1 года, включая категорию младенцев после внутриутробных вмешательств, определены постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2016 г. № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации».
Детям, перенесшим внутриутробное хирургическое лечение антенатальной патологии, определяется группа риска развития анемии и диспансерное наблюдение осуществляется в объеме мероприятий, соответствующих данной категории пациентов.
При медицинском осмотре проводится оценка цвета кожного покрова и слизистых, размеров печени и селезенки.
С учетом вида антенатального вмешательства, особенностей развития ребенка и динамики в состоянии здоровья врач-педиатр определят необходимость дополнительных осмотров и медицинских вмешательств.
При первичном осмотре врач-невролог оценивает неврологический статус и нервно-психическое развитие ребенка. С учетом сведений о динамике неврологических синдромов и данных нейросонографии врач-невролог разрабатывает индивидуальный план наблюдений, который согласуется с врачом-педиатром.
При выявлении отклонений физиологического процесса развития, функциональных нарушений и патологических изменений при клиническом осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании дети направляются для уточнения диагноза в больничную организацию здравоохранения в установленном порядке.

Диссоциированное развитие близнецов. Осложнения развития близнецов из двойни

Хромосомные аномалии многоплодной беременности. Аномалии развития при многоплодной беременности

При многоплодной беременности хромосомные аномалии встречаются более часто, чем в общей популяции. При дизиготных беременностях оплодотворяются два ооцита, и каждый из них имеет собственный риск хромосомных нарушений. Результатом является повышенный риск анеуплоидий вне зависимости от возраста матери. При этом расчетный риск генетических изменений достигает 166% относительно эмпирического возрастного риска матери. J.F. Rodis et al. составили номограмму для расчета риска хромосомных аберраций при беременности двойней. Например, в США беременная двойней женщина 33 лет имеет такой же риск хромосомных отклонений, как и женщина 35 лет с одноплодной беременностью. Эта концепция имеет клиническое значение для выработки тактики ведения многоплодной беременности и определения возраста матери, при котором необходимо предложить проведение цитогенетического обследования.

Если пациентке рекомендовано кариотипирование, то исследование ворсин хориона является одной из ранних и безопасных методик пренатальной диагностики при многоплодных беременностях. В случаях, когда инвазивная манипуляция выполняется во втором триместре, методом первого выбора должен быть амниоцентез.

Плоды в таких двойнях высоко конкордантны в отношении развития малых аномалий, а также имеют тенденцию к конкордантности редких пороков и синдромов и преимущественно дискордантны в отношении часто встречающихся тяжелых пороков. В большинстве случаев меньший плод бывает поражен более тяжело. Имеются работы одискордантности кариотипа у идентичных близнецов, в связи с чем рекомендуется проводить взятие образцов из обоих плодных яиц, если у одного или обоих плодов определяется патология при ультразвуковом исследовании, даже когда на основании его данных предполагается наличие монохориальной беременности. Эта манипуляция должна выполняться с особой тщательностью, чтобы обеспечивать уверенность, что каждый образец точно взят у соответствующего плода.

Синдром Кляйнфельтера (Klinefelter) с инверсией 13-й хромосомы у одного из близнецов двойни, трисомия 13, другие анеуплоидий и дисгенезия гонад представляют собой некоторые из дискордантных хромосомных аномалий, отмеченных при двойнях.

Аномалии развития при многоплодной беременности

При многоплодных беременностях частота врожденных аномалий приблизительно в два раза превышает средний показатель для общей популяции. Тяжелые пороки наблюдаются у 2,1% двоен по сравнению с 1,2% при одноплодных беременностях, тогда как легкие формы пороков встречаются у 4,1% по сравнению с 2,4% соответственно.

Помимо прочих, при многоплодных беременностях сообщается о синдроме каудальной регрессии, циклопии, дизруптивных пороках при синдроме амниотических перетяжек, кистозной гигроме, аномалиях развития мозга и глаз, микроцефалии и синдроме Russel-Silver.

По данным литературы частота патологии выше при монозиготных двойнях, чем при дизиготных. Наблюдаемая частота аномалий у монозиготных двоен составляет приблизительно 16,7% для легких форм и еще 16,7% - для тяжелых. Если мальформация отмечается у одного плода, то другой имеет большую вероятность быть также аналогично пораженным. Однако конкордантность в этом отношении тем не менее наблюдается только у 10-20% монозиготных двоен.

Для исключения дискордантных аномалий обязательной является тщательная оценка анатомического строения плодов, особенно при монозиготных двойнях. Для объяснения этиологии структурных аномалий при монозиготных двойнях было выдвинуто три теории.

1. Первая теория заключается в том, что «перенаселенность» полости матки может ассоциироваться с определенными видами аномалий. Это могло бы объяснить статистически значимую конкордантность скелетно-мышечных аномалий, наблюдаемую у монозиготных двоен, в частности, в отношении косолапости.

2. Согласно второй теории предполагается, что возникновение ранних дефектов или задержка в процессе расщепления эмбриона приводит к структурным аномалиям у плода. Основным примером, подтверждающим эту теорию, являются неразделившиеся двойни.

3. Третья теория связывает формирование аномалий у плодов с нарушениями кровоснабжения вследствие наличия общей плаценты. Состояния, обусловленные этим механизмом, включают в себя синдром ретроградной артериальной перфузии, синдром фето-фетальной трансфузии и синдром близнецовой эмболии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

При беременности двойней наблюдается высокая частота перинатальных осложнений, которые являются особенно выраженными при наличии диссоциированного развития близнецов.

Результаты исследования кровотока только в артериях пуповины при диссоциированном росте близнецов оказались противоречивыми в отношении решения вопроса, соответствует ли степень диссоциации размеров плодов различиям допплерометрических индексов. Эти несоответствия можно объяснить, основываясь на следующих классифицирующих критериях.

Мы выполнили обследование двух групп беременных с диссоциированным развитием близнецов в зависимости от этиологии его возникновения. В первой группе причиной гипотрофии одного из близнецов являлась плацентарная недостаточность, ограниченная одной плацентой. Критериями включения служили: наличие бихориальной плаценты, чтобы теоретически исключить возможность шунтирования крови между плодами; отсутствие хромосомных и структурных аномалий для исключения причин задержки развития, обусловленных собственным состоянием плода; показание к родоразре-шению в виде поздних децелераций, свидетельствующих о гипоксии меньшего из плодов.

Обследование в динамике больших по размерам близнецов продемонстрировало отсутствие каких-либо отличий от нормальной одноплодной беременности в отношении показателей во всех оцениваемых сосудах, что свидетельствовало о нормальной плацентарной и плодовой гемодинамике. Напротив, у плодов с меньшей массой были обнаружены прогрессирующие изменения допплерометрических индексов, аналогичные описанным для одноплодной беременности, протекающей с ЗВРП вследствие плацентарной недостаточности. Таким образом, абсолютные значения индексов кровотока у меньшего плода из двойни или величины дельты между меньшим и большим близнецами можут служить критериями оценки при наблюдении за состоянием плодов и прогнозировании развития у них дистресса, так же как это осуществляется при одноплодной беременности. Эти данные подтверждают, что предшествующие исследования, продемонстрировавшие, что высокие величины дельты для артерий пуповин могут прогнозировать низкий вес новорожденных и неблагоприятные перинатальные исходы при беременности двойней. При этом комбинированная оценка характера кровотока в нескольких различных сосудах может способствовать повышению диагностической эффективности допплерметрического обследования.

У второй группы обследованных беременных с двойней имелось осложнение течения беременности в виде фето-фетального трансфузионного синдрома. Классической патофизиологической основой развития данной патологии является перераспределение кровотока в пользу плода-реципиента от плода-донора.

В результате фето-фетальной трансфузии у близнеца-донора развивается анемия, снижаются темпы роста и возникает маловодие, а у близнеца-реципиента наблюдается полицитемия, полнокровие, и вследствие гиперволемии может развиться многоводие, кардиомегалия, митральная и трикуспидальная регургитация, сердечная недостаточность и водянка.

Однако относительно этой концепции возникли спорные вопросы, поскольку согласно последним данным, полученным при проведении кордоцентезов, были выявлены только небольшие различия в концентрации гемоглобина между плодами с классическими признаками фето-фетального трансфузионного синдрома.

Эти результаты позволяют предположить, что в основе этого синдрома лежат более сложные механизмы, отвечающие за его развитие, чем простое перераспределение кровотока, которое, вероятно, становится массивным только на последней стадии патологического процесса. Результаты, полученные при обследовании в динамике в течении беременности пациенток этой группы, подтвердили, что изменения величин допплерометрических индексов кровотока регистрировались только при последнем осмотре, наиболее близком по срокам к дате родоразрешения (показания к которому в большинстве случаев были связаны с развитием дистресса плода).

Эти изменения наблюдаются на кардиальном и венозном уровнях и соответствуют степени анемии (возрастание макимальной скорости в выносящих трактах и снижение пульсации в нижней полой вене) у плода с меньшим весом, а также объему фето-фетальной трансфузии (снижение макимальной скорости в выносящих трактах, повышение пульсации в нижней полой вене и вене пуповины) - у большего плода из двойни.

Обнаруженные допплерометрические особенности являются аналогичными описанным для плодов с анемией при одноплодной беременности, которые выявляются до и сразу после внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии при лечебном кордоцентезе. Отсутствие различий между значениями ПИ в периферических сосудах плода ближе к сроку родоразрешения не вызывет удивления, поскольку известно, что данные индексы минимально изменяются при развитии анемии или полицитемии у плода и подтверждают результаты предшествующих исследований, которые основывались только на изучении кровотока в артериях пуповины.

В заключение следует подчеркнуть, что использование ультразвуковой допплерографии может быть полезным при обследовании в ходе беременности, осложненной диссоциированным развитием близнецов из двойни.

При плацентарной недостаточности допплер-эхокардиография позволяет выявлять плодов, которые имеют повышенный риск в отношении возникновения перинатальной заболеваемости и смертности.

При наблюдении за беременными с фето-фетальным трансфузионным синдромом применение допплер-эхокардиографии является инструментальным методом, способствующим оптимизации тактики их ведения в перинатальном периоде.

Осложнения связанные с многоплодной беременностью. Параличи и младенческая смертность

Преждевременные роды в связи с многоплодной беременностью. Главная причина смертности в связи с многоплодной беременностью — преждевременные роды. Треть родов тройней и две трети родов четверней происходят на сроке беременности менее (и зачастую значительно менее) 32 нед. Приблизительно 25% двоен и 75% троен попадают в отделение реанимации новорожденных. В среднем срок пребывания этих близнецов в отделении составляет 18 дней для двоен, 30 дней для троен и 58 дней для четверней.

Гипотрофия плода в связи с многоплодной беременностью. В дополнение к преждевременным родам при многоплодной беременности повышается риск гипотрофии плода, вероятность возникновения которой возрастает с увеличением срока беременности. Для двоен процент возникновения гипотрофии при 34-недельном сроке беременности составляет 28% и увеличивается до 40% к сроку 37 нед. Для троен вероятность гипотрофии составляет 50% при сроке 35 нед.

Церебральный паралич и другие дефекты в связи с многоплодной беременностью. Из всех осложнений при многоплодной беременности наибольшую тревогу вызывает, пожалуй, церебральный паралич. Очевидно, вследствие преждевременных родов и гипотрофии плода процент церебрального паралича у двоен увеличивается в 5,5 раза, у троен - почти в 20 раз.

При многоплодии увеличивается и вероятность развития других дефектов. У двоен общая вероятность развития дефектов увеличена на 39%, серьезных дефектов — на 30%. У троен аналогичные показатели составляют 97 и 71%.

При многоплодной беременности чаще встречаются врожденные пороки. Монозиготные близнецы в 2 раза более подвержены врожденным порокам развития, чем гетерозиготные. По данным одного из исследований, риск грубых врожденных пороков развития у троен составлял 5%.

Младенческая смертность в связи с многоплодной беременностью. Многоплодная беременность заметно увеличивает младенческую смертность. Согласно многочисленным исследованиям, уровень перинатальной смертности, включая внутриутробную гибель плода, а также роды после 20-неделыюго срока, у троен превышает 10%.

Риск внутриутробной гибели плода при многоплодной беременности возрастает по нескольким причинам. В дополнение к гибели плодов по причине врожденных аномалий и гипотрофии повышается риск развития маловодия, патологии пуповины и синдрома фето-фетальной трансфузии.

Показатели неонатальной смертности увеличиваются в первую очередь в результате преждевременных родов. Самое частое осложнение, влияющее на смертность, — респираторный дистресс синдром, присутствующий в половине случаев гибели новорожденного в результате преждевременных родов.

Младенческая смертность (до 1 года) обсуждается не столь часто, как осложнения при многоплодной беременности. Согласно демографической статистике США, младенческая смертность при двойнях по сравнению с одноплодными беременностями возрастает в 6 раз, при трйнях — в 17 раз.

Осложнения у матери в связи с многоплодной беременностью. Практически все осложнения у беременных чаще возникают при многоплодии. Кроме преждевременных родов, регистрируют преждевременный разрыв плодного пузыря, поздний токсикоз беременных, гестационный диабет, анемию, послеродовые кровотечения и даже сравнительно редкое осложнение — острый жировой гепатоз беременных.

Финансовые затраты в связи с многоплодной беременностью. Денежные затраты при многоплодной беременности тоже внушительны. Анализ историй родов в Бостонском госпитале с 1986 по 1991 г. показал, что дополнительные затраты при многоплодной беременности составили приблизительно 38 000 для двоен и 110 000 долларов для 3 и более близнецов. Goldfarb с коллегами подсчитали, сколько дополнительных затрат (превышающих таковые при рождении одного ребенка) приходится на женщину, родившую после программы ЭКО, за 1991 и 1992 гг.

При оценке дополнительных затрат учитывали стоимость ЭКО, плату за преждевременные роды, трудоспособность во время беременности и затраты на постоянный уход за недоношенными новорожденными. Авторы выяснили, что дополнительные затраты одной пациентки, зачавшей в результате ЭКО, составляют приблизительно 39 000 долларов при рождении одного ребенка или двойни и около 343 000 долларов при рождении тройни или четверни.

Родительские обязанности в связи с многоплодной беременностью. Психологический аспект при воспитании близнецов нельзя недооценивать. Опрос родителей двоен, зачатых в результате ЭКО, выявил разочарование многих пар: быть родителями не настолько большое удовольствие, как они ожидали. Более того, эти родители, казались более подавленными, чем родители близнецов, рожденных естественным путем.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диссоциированный рост плодов при двойне. Серьезная патология или вариант нормы?

Цель исследования. Провести систематический анализ данных литературы, касающейся диссоциированного развития плодов при многоплодной беременности.
Материал и методы. Поиск осуществляли в базе данных PubMed, а также русскоязычных рецензируемых журналах за последние 15 лет.
Результаты. Проанализированы факторы, определяющие рост плодов, а также частота осложнений беременности при диссоциированном росте плодов. Показано, что частота осложнений при диссоциированной двойне существенно возрастает лишь в том случае, если меньший из плодов выходит за рамки нормативных показателей для данного срока беременности.
Заключение. Диагноз синдром задержки роста плода (СЗРП) при многоплодии следует ставить лишь при массе плода меньше 10-го перцентиля для данного срока по специфической номограмме для двоен. Пациентки с истинно диссоциированными двойнями (СЗРП меньшего плода) должны наблюдаться и родоразрешаться только в учреждениях III уровня.

Многоплодная беременность относится к беременности высокого риска и сопровождается увеличением частоты всех акушерских осложнений. Так, риск преждевременных родов при двойне возрастает в 6 раз, преэклампсии – в 3 раза, послеродовых кровотечений – в 2 раза [1, 2]. Одним из осложнений многоплодной беременности является диссоциированное развитие плодов, связанное с развитием синдрома задержки роста (СЗРП) одного из плодов, различным генетическим потенциалом плодов при бихориальной двойне или с синдромом фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне.

Под термином диссоциированная двойня (дискордантный рост плодов) подразумевают разницу между ожидаемыми массами плодов, превышающую 15% (некоторые авторы считают пороговым значением 20%). По данным Amaru и соавт., 2004 [3], проведших крупное ретроспективное исследование, диссоциация плодов (разница более 20%) является независимым прогностическим фактором таких осложнений у новорожденного как: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (относительный риск 3,26 (1,97–5,4)), гипербилирубинемия (относительный риск 1,69 (1,07–2,66)), транзиторное тахипноэ (относительный риск 1,62 (1,02–2,54)). Branum и Schoendorf (2003) продемонстрировали, что у двоен со значительным уровнем диссоциации (>25%) по сравнению с недиссоциированными парами уровень неонатальной смертности существенно выше [4]. Кроме того, беременных с диссоциированной двойней чаще родоразрешают путем операции кесарева сечения (относительный риск 1,87 (1,22–2,87)).

Причины диссоциированного развития плодов разнообразны. Размер каждого из развивающихся плодов, а также их масса при рождении определяются совокупностью факторов: генетических, плацентарных и др. Безусловно, генетическая предрасположенность является неотъемлемым фактором, определяющим рост плодов. Шведские ученые провели огромный анализ исходов первых родов у женщин, родившихся из двоен (1479 однополых дизиготных и 1526 монозиготных пар близнецов, родившихся в Швеции с 1926 по 1985 гг. и родивших первого ребенка с 1973 по 2009 гг.). У женщин, рожденных из диссоциированных дизиготных двоен, чья масса при рождении на 500 г превышала среднюю массу в паре, рождались более крупные дети (в среднем на 70 г), чем у их меньших по массе сестер. Для диссоциированных монозиготных двоен такой зависимости получено не было. Таким образом, у части двоен разница в массе может быть генетически детерминирована. [5]

При многоплодной беременности факторами, ограничивающими рост плодов, являются развитие сосудистых плацентарных анастомозов, способствующих неравномерному распределению кровотока, необходимость значительного увеличения площади ворсин хориона и эффективности маточно-плацентарного кровотока, а также ограниченный объем матки. Существует гипотеза, согласно которой, диссоциация является приспособительным механизмом, позволяющим увеличить срок гестации на момент рождения за счет уменьшения скорости роста одного из плодов [6]. Дело в том, что внутриматочное пространство имеет ограниченный объем. В данном случае под внутриматочным пространством мы подразумеваем не только механическое растяжение миометрия, но и возможности сосудистой системы обеспечивать адекватное кровоснабжение, а также доставку питательных веществ и кислорода. Безусловно, возможности женской репродуктивной системы рассчитаны на развитие в матке одного плода. При двойне же, даже с учетом меньшей средней массы плодов, суммарный вес детей приблизительно в 1,5 раза больше, чем вес одного ребенка при одноплодной беременности, во столько же раз увеличиваются и потребности развивающихся плодов.

Замедление роста одного из плодов приводит к уменьшению суммарного объема и массы плодов и, как следствие, снижению потребности в питательных веществах в ограниченном общем маточном пространстве, что дает возможность пробыть плодам в матке дольше, чем если бы они оба росли одинаково. Косвенным подтверждением этой теории является наблюдение, что диссоциированные двойни на момент родов в среднем имеют больший срок гестации, чем недиссоциированные двойни с такой же суммарной массой плодов [7]. Регуляция процесса роста плодов в зависимости от возможностей материнского органи.

Читайте также: