Дифференциальная диагностика делирия. Окончательная диагностика делирия.

Обновлено: 01.05.2024

Клиническая картина делирия. Признаки делирия. Проявления делирия.

Психический статус. Обследование пациентов с делирием является ответственной задачей. Анализ анамнестических данных при наличии энцефалопатии должен проводиться с осторожностью и даже скептицизмом, желательно при участии членов семьи и друзей пациента. Симптомы продромального периода могут развиваться внезапно или нарастать в течение нескольких часов или дней, разрешаясь за несколько дней или недель. Почти у всех пациентов с делирием имеется флюктуация степени нарушения психического статуса от часа к часу. Понимание преморбидного характера действий пациента может помочь в плане диагноза и прогноза, особенно у пациентов с сопутствующей органической патологией, такой как инфаркт мозга, деменция или патология внутренних органов, т. к. у них разрешение делирия может затянуться на недели.

Сбор анамнеза и обследование следует проводить с несколькими перерывами. В помещении, где проводится обследование, должно быть тихо. Следует избегать насильственного удерживания пациента, хотя для него самого и персонала в таких случаях может присутствовать определенный риск. Существенная информация относительно психического статуса выявляется в процессе взаимодействия больного с окружающими. Общение с пациентом должно проходить в вежливой дружественной манере. Необходимо отметить, насколько легко пациент отвечает на приветствие и вовлекается в беседу, способен следить за логикой развития мыслей. Частая смена тем беседы может свидетельствовать о спутанности сознания. Избегайте фрустрирующих вопросов, которые могут нарушить контакт с пациентом.

- Внимание. Отличительной чертой делирия является неспособность поддерживать избирательное внимание в окружающей обстановке и в процессе психической деятельности. Пациент легко отвлекается, часто не способен поддерживать беседу или быстро переключает свое внимание с одной задачи на другую.
- Ориентация. Пациенты с делирием часто дезориентированы во времени и месте, но сохраняют ориентацию в собственной личности.

- Активация. Изменения уровня активации наблюдаются часто, варьируют от ажитации с выраженной тревогой до сомнолентности.
- Память. Поскольку эта функция зависит от способности фокусировать внимание, пациенты с делирием часто не способны к запоминанию и могут фиксировать в памяти события только при прояснении сознания. Воспроизведение недавно заученного материала обычно нарушено при сохранности памяти на отдаленные события.

- Восприятие. У больных с делирием часто наблюдаются расстройства восприятия. Характерны галлюцинации (зрительные либо слуховые), иллюзии и бред.
- Расстройства мышления. Часто имеют место нарушения познавательной деятельности и процесса принятия решений.
- Эмоциональные нарушения. Отмечаются эмоциональная лабильность и неадекватность эмоционального реагирования, которые затруднительно оценить до вовлечения пациента в беседу.

- Нарушения речи. Невнимание и отвлекаемость затрудняют взаимодействие и общение пациентов с окружающими. Вербальная продукция больных с делирием обычно носит бессвязный характер. Афазию и спутанность сознания бывает трудно разграничить. Пациентов с локальными речевыми расстройствами (нарушением способности осмысления, повторениями, экспрессией, затруднениями при произнесении имен) необходимо обследовать с целью выявления очаговых поражений мозга.

- Расстройства цикла сон-бодрствование широко распространены. У пациентов наблюдается извращенный режим сна. Большую часть дня и ночи, за исключением коротких периодов дремоты, они могут оставаться в состоянии бодрствования. Многие заболевания, вызывающие делирий, сопровождаются инсомнией или синдромом беспокойных ног. Обострение психических расстройств у пациентов с деменцией в ночное время может создавать трудности для персонала.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Делирий

Делирий – психическое расстройство, сопровождающееся нарушением сознания, истинными галлюцинациями, бредом, поведенческими и эмоциональными расстройствами. Ориентировка в собственной личности сохранена, в месте и времени – частично нарушена. Развивается при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, травмах головного мозга, отравлениях, послеоперационных состояниях, злокачественных новообразованиях, абстинентном синдроме на фоне отмены алкоголя и некоторых других психоактивных веществ. Лечение – лекарственная терапия, покой, специфические условия ухода.

Общие сведения

Делирий – психопатологический синдром, характеризующийся различной степенью нарушения сознания, бредом и истинными галлюцинациями. Возникает вследствие декомпенсации мозговых функций на фоне нарушения метаболизма; представляет собой своеобразный аналог острой печеночной, почечной или сердечной недостаточности. Относится к категории преходящих психических расстройств, в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Распространенность делирия в среднем по популяции – 0,4%, у лиц старше 55 лет – 1,1%.

Термин «делирий» был введен в использование еще в первом веке до нашей эры древнеримским ученым Авлом Корнелием Цельсом. В настоящее время трактовка понятия существенно расширилась, в современных классификациях к делириям относят не только состояния, сопровождающиеся явными истинными галлюцинациями, но и другие формы нарушения сознания, в том числе – кому, сопор и оглушение. Степень расстройств сознания при делирии может существенно различаться, от отдельных бессвязных высказываний и кратковременных эпизодов спутанности до глубоких нарушений с формированием сложной системы бреда.

Причины делирия

Можно выделить три основных группы причин развития делирия. Первая – состояния, обусловленные соматической патологией, вторая – неврологические нарушения, возникшие вследствие заболевания или травмы, третья – острые и хронические интоксикации. В первой группе причин – тяжелые болезни внутренних органов и острая хирургическая патология. Кроме того, нарушения сознания часто возникают при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертермией: ревматизме, стрептококковой септицемии, малярии, брюшном тифе, пневмонии и т. д. Преходящая делириозная симптоматика различной степени выраженности нередко наблюдается в послеоперационном периоде, особенно если на этапе догоспитальной помощи и во время проведения хирургического вмешательства пациент страдал от гипоксии.

Во вторую группу причин входят вирусные энцефалиты и менингоэнцефалиты, туберкулезный менингит, неспецифический бактериальный менингит, субарахноидальное кровоизлияние, а также поражения головного мозга травматического, опухолевого или сосудистого характера. Особенно часто делирий развивается при вовлечении в процесс верхних отделов ствола мозга и височных долей больших полушарий. К третьей группе причин относят интоксикации некоторыми лекарственными средствами (атропином, скополамином, кофеином, камфорой, фенамином), абстинентный синдром при алкоголизме и барбитуромании.

Основным патогенетическим механизмом развития болезни являются диффузные нарушения метаболизма в головном мозге и декомпенсация мозговых функций в результате длительных или чрезмерно сильных эндогенных и экзогенных воздействий. Делирий следует считать неблагоприятным признаком, свидетельствующим о серьезных нарушениях в работе различных органов и систем. Обычно делирий является преходящим нарушением, все его симптомы сглаживаются и исчезают по мере нормализации общего состояния организма. В отдельных случаях возможен летальный исход.

В группу риска входят больные с тяжелыми травмами и заболеваниями (включая хирургическую патологию), пациенты с уже существующими когнитивными нарушениями и лица, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем. Вероятность развития делирия увеличивается с возрастом. У 10-15% пожилых больных нарушения сознания выявляются при поступлении, у 10-40% делирий возникает во время стационарного лечения. Особенно много пациентов с расстройствами сознания в реанимационных отделениях и ожоговых центрах. У больных СПИДом нарушения сознания выявляются в 17-40% случаев, у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями в терминальной стадии – в 25-40% случаев. После оперативных вмешательств делирий развивается в 5-75% случаев.

Классификация делирия

Существует несколько классификаций делирия. В МКБ-10 выделяют две большие группы: делирии, обусловленные приемом психоактивных веществ, и делирии, не вызванные алкоголем и другими психоактивными веществами. Полная классификация включает в себя более тридцати видов делирия. В клинической практике обычно используют упрощенную классификацию, составленную с учетом этиологии заболевания. Различают следующие виды делирия:

Алкогольный
Наркотический
Травматический
Послеоперационный
Инфекционный
Старческий

С учетом клинической симптоматики и особенностей течения отдельно рассматривают мусситирующий делирий, который может возникать на фоне тяжелых соматических заболеваний, интоксикации сульфаниламидами, атропином, тяжелыми металлами или алкоголем. Данная форма болезни характеризуется глубоким расстройством сознания, двигательным возбуждением в виде простых стереотипий и отсутствием реакции на внешние раздражители. При отсутствии помощи состояние усугубляется до сопора и комы, возможен смертельный исход. После выздоровления наблюдается полная амнезия.

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики. Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение.

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии – своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой – всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания – менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия, воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии. Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией, однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции – постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Различение делирия и шизофрении обычно не представляет затруднений. Для делирия характерны менее глубокие, неустойчивые нарушения мышления и восприятия и более выраженные расстройства сознания, памяти и внимания. При делирии возникают преимущественно зрительные галлюцинации, при шизофрении – слуховые. У пациентов с делирием негативная симптоматика отсутствует, у больных шизофренией в анамнезе могут выявляться ангедония, алогия и снижение яркости переживаний.

Лечение делирия

Необходимость госпитализации при всех формах делирия, включая стертые и слабовыраженные, обусловлена необходимостью качественной медикаментозной коррекции основного заболевания и расстройств сознания, возможным утяжелением состояния больного и его потенциальной опасностью для себя и окружающих. По статистике, примерно 7% пациентов с делирием предпринимают попытки самоубийства. Особенно опасен алкогольный делирий – в этом состоянии больные нередко проявляют агрессию (в том числе внезапную) по отношению к другим людям, совершают акты насилия и даже убийства.

При травмах пациентов направляют в травматологическое отделение, при острой хирургической патологии – в хирургическое, при почечной недостаточности – в отделение нефрологии, при печеночной недостаточности – в отделение гастроэнтерологии и т. д. Больных с делирием на фоне абстинентного синдрома, обусловленного отменой психоактивных веществ, транспортируют в отделение наркологии.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента – знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию, вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.

Дифференциальная диагностика делирия. Окончательная диагностика делирия.

Обследование больного с делирием. Сбор анамнеза при делирии. Объективное обследование при делирии.

Неврологические нарушения у пациентов с делирием описаны в предыдущей статье.
Анамнез чрезвычайно важен для реализации оптимальной схемы обследования. Основным источником необходимых сведений часто являются члены семьи больного с делирием. Приложение А содержит клинические, лабораторные и инструментальные характеристики различных этиологических вариантов делирия.

- Головная боль. Жалобы на острую головную боль у пациентов со спутанным сознанием могут свидетельствовать о серьезной внутричерепной патологии — субарахноидальном кровоизлиянии (САК), внутрймозговом кровоизлиянии. Нарастающая головная боль скорее указывает на опухоли и инфекции ЦНС, гидроцефалию.
- Предшествующие поражения мозга. Пациенты с инфарктом мозга, прогрессирующими неврологическими заболеваниями, психическими расстройствами, травмой головы и ранее перенесенными нейрохирургическими вмешательствами предрасположены к развитию делирия, часто в сочетании с другими неврологическими нарушениями.

- Заболевания сердца и легких представляют собой потенциальную угрозу развития опасных для жизни состояний, сопровождающихся делирием. Нарушения функций печени и почек могут вызвать изменения метаболизма и лекарственные интоксикации.
- Употребление наркотиков. При обследовании пациентов с делирием врач должен уточнить возможность злоупотребления различными веществами. Важно выяснить, что именно, как часто и как давно в последний раз принимал обследуемый.

- Контакты. Необходимо уточнить контакты с больными нейроинфекциями, ВИЧ, исключить воздействие окиси углерода и других токсинов.
- Медикаменты. Спутанность сознания может развиться на фоне применения нового препарата или изменения его дозировки. Особого внимания в этом отношении требуют препараты с антихолинергической или дофаминергической активностью.

Объективное обследование при делирии

Нарушение витальных функций требует интенсивной терапии.
Гипотензия вследствие дегидратации, сепсиса, сердечной аритмии, сердечной недостаточности требует своевременного распознавания и соответствующей терапии с целью предотвращения углубления неврологических и соматических расстройств.

Тахикардия может быть проявлением инфекций, кардиологических нарушений, гипертиреоза, дегидратации, абстиненции, интоксикации симпатомиметиками или признаком симпатической гиперактивности при делирии.
Гиповентиляция, обусловленная пневмонией или передозировкой лекарств, может привести к гипоксии или гиперкапнии.

Повышение температуры тела наблюдается при инфекциях, абстинентных состояниях, гипертиреозе. Гипотермия бывает при сепсисе и передозировке барбитуратов.
Ригидность мышц шеи — это признак раздражения оболочек мозга, которое обычно возникает при инфекциях ЦНС и САК. Менингит, энцефалит и САК при наличии ригидности шейных мышц должны быть исключены в первую очередь.

Во всех случаях спутанности сознания необходимо убедиться в отсутствии признаков травмы головы (повреждения скальпа, вдавленные переломы черепа, гемотимпанум). Особенно важно исключить ликворею, поскольку в таких случаях существует опасность развития бактериальных менингитов.
Выделение гноя из носовых ходов или серая неподвижная барабанная перепонка могут указывать, соответственно, на синуит или воспаление среднего уха. Следует также осмотреть носовую перегородку с целью обнаружения эрозий, которые наблюдаются при употреблении кокаина.

Необходимо исследовать кожные покровы (наличие цианоза, гирсутизма, гиперпигментации и сквамозного дерматита). У всех пациентов следует проверить наличие следов внутривенных инъекций.

Исследование сердца позволяет выявить шумы и нарушения ритма, которые могут свидетельствовать о кардиогенных причинах церебральных нарушений.
Ослабление или отсутствие дыхания может указывать на застойную сердечную недостаточность или пневмонию, которые вызывают гипоксию и приводят к развитию делириозного состояния.

Пациенты с болезненностью в области живота должны быть обследованы с целью исключения инфекции брюшной полости. У нейрохирургических больных после вентрикулоперитонеального шунтирования могут развиться инфицирование шунта и перитонит.

У пациентов с делирием на фоне печеночной недостаточности могут обнаружиться асцит, спленомегалия, телеангиэктазии, «голова медузы», иктеричность склер и желтуха.

Дополнительные методы исследования при делирии

Определение электролитов сыворотки крови, глюкозы, азота мочевины крови, сывороточного креатинина, ферментов печени, протромбина и частичного тромбоплас-тинового времени (ПТ и ЧТПВ), газов артериальной крови с уровнем аммиака, клинический анализ крови позволяют распознать большинство метаболических нарушений.
Следует провести исследование уровня алкоголя в крови и скрининговое исследование на наркотические препараты.

При негативных результатах вышеупомянутых тестов врач должен назначить исследования на ВИЧ, реакцию иммунофлуоресценции-абсорбции с^леднойтрепонемой (FTA-АВС), исследование функций щитовидной железы, тест стимуляции кортизола.

Для выявления аритмии и ишемии миокарда проводится электрокардиография. С целью диагностики пневмонии выполняется рентгенография грудной клетки. Инфекция, ухудшение вентиляции и оксигенации могут способствовать развитию делирия.

Неотложная помощь при делирии

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий – это металкогольный психоз, возникающий через несколько дней после резкой отмены алкоголя. Чаще наблюдается у пациентов с II и III стадией алкоголизма. Сопровождается нарушением сознания, зрительными, слуховыми и тактильными иллюзиями и галлюцинациями. Характерно постепенное начало с предвестниками в виде беспокойства, тремора конечностей, сердцебиения, колебаний АД, бессонницы или кошмарных сновидений. Диагностируется в процессе сбора анамнеза. Лечение проводится с помощью дезинтоксикационной терапии, назначения психотропных, ноотропных препаратов.

МКБ-10

Алкогольный делирий – самый распространенный алкогольный психоз. Обычно развивается не ранее чем через 7-10 лет регулярного приема алкоголя у больных алкоголизмом II и III степени. В отдельных случаях после бурных алкогольных эксцессов может возникать у людей, не страдающих алкогольной зависимостью. Вопреки распространенному мнению, симптомы алкогольного делирия всегда появляются через некоторое время после резкой отмены спиртного и никогда – в состоянии алкогольного опьянения.

Алкогольный делирий может сопровождаться агрессивностью, но больные далеко не всегда бывают агрессивными. Иногда наблюдается противоположная картина: доброжелательность, энтузиазм, попытки совершить какие-то благородные действия во благо окружающих (например, изгнать зеленых человечков, пока те не расплодились и не начали докучать другим людям). Однако больного нельзя считать безопасным, даже если он ведет себя безобидно – его состояние в любой момент может измениться. Алкогольный делирий является опасным для жизни состоянием – без лечения в результате самоубийств, несчастных случаев и осложнений со стороны внутренних органов гибнет около 10% пациентов. При подозрении на это заболевание необходимо немедленно обращаться за помощью к специалистам в области наркологии и психиатрии.

Причины

Основной причиной развития алкогольного делирия является алкоголизм. В качестве факторов риска выделяют продолжительные тяжелые запои, употребление некачественного алкоголя (суррогатов, технических жидкостей и фармакологических препаратов с высоким содержанием спирта) и выраженные патологические изменения внутренних органов. Определенное значение имеют черепно-мозговые травмы и заболевания головного мозга в анамнезе. Патогенез данного заболевания пока не выяснен, предполагается, что решающую роль играют хроническая интоксикация и обменные нарушения в головном мозге.

Нередко алкогольный делирий развивается на фоне выраженного психического или физического стресса, например, когда пациент травмируется в состоянии опьянения и попадает в травматологическое отделение. Резкое прекращение приема алкоголя в сочетании со сменой обстановки, физической болью и дискомфортом, а также переживаниями по поводу травмы накладываются друг на друга и увеличивают вероятность развития белой горячки. Аналогичная ситуация наблюдается при поступлении запойных больных в гастроэнтерологическое, кардиологическое и другие отделения. В домашних условиях делирий обычно возникает, когда больные резко выходят из запоя из-за обострения соматической патологии.

Классификация

Выделяют несколько видов алкогольного делирия:

Классический или типичный делирий. Симптомы болезни появляются постепенно. В своем развитии заболевание проходит ряд последовательных стадий.
Люцидный делирий. Характерно острое начало. Бред и галлюцинации отсутствуют, преобладают расстройства координации, тремор, тревога и страх.
Абортивный делирий. Наблюдаются фрагментарные галлюцинации. Бредовые идеи отрывочные, недостаточно сформированные. Отмечается выраженная тревожность. Возможно выздоровление или переход в другую форму делирия.
Профессиональный делирий. Начало как при типичной белой горячке. В последующем галлюцинации и бред редуцируются, в клинической картине начинают превалировать повторяющиеся движения, связанные с выполнением профессиональных обязанностей, одеванием, раздеванием и т. д.
Мусситирующий делирий. Развивается из профессионального делирия, реже из других форм заболевания. Сопровождается тяжелым помрачением сознания, выраженными соматовегетативными нарушениями и характерными двигательными расстройствами.
Атипичный делирий. Обычно возникает у больных, которые ранее перенесли один или несколько алкогольных психозов. Клиническая картина включает в себя симптомы, характерные для шизофрении.

Существует также несколько форм алкогольного делирия, при которых типичные для белой горячки клинические проявления сочетаются с другими нарушениями (онейроидом, психическими автоматизмами и т. д.).

Симптомы алкогольного делирия

Типичный делирий

Классический алкогольный делирий начинается постепенно. В его течении четко выделяется продромальный период и три стадии. Для этой формы болезни характерно непрерывное течение, однако примерно в 10% случаев развивается 2 или 3 приступа, разделенных короткими (до 1 суток) светлыми промежутками. Делирий обычно заканчивается остро, после продолжительного глубокого сна. Реже отмечается постепенное исчезновение симптомов. Продолжительность классического делирия колеблется от 2 до 8 дней, в 5% случаев наблюдается затяжное течение.

В продромальном периоде наблюдаются нарушения сна (тяжелые кошмарные сновидения, нередко в сочетании с ночными или ранними пробуждениями). Пациенты чувствуют слабость и упадок сил. Настроение снижено. В 1-2 сутки после прекращения приема алкоголя у некоторых больных возникают абортивные эпилептиформные припадки. Иногда предвестниками делирия становятся кратковременные слуховые галлюцинации. У ряда пациентов продромальный период отсутствует.

На первой стадии алкогольного делирия превалируют характерные нарушения настроения. Эмоциональные состояния быстро меняются, на смену тревоге и беспокойству приходят эйфория и приподнятое настроение, чтобы через короткое время смениться подавленностью и унынием. Речь, движения и мимика живые. Все перечисленные симптомы создают впечатление внутреннего беспокойства и некоторой «взвинченности». Пациенты остро реагируют на любые раздражители: вспышки света, звуки, запахи и т. д. Больные могут рассказывать о каких-то ярких образах и воспоминаниях, всплывающих в их сознании. Возможны отрывочные слуховые галлюцинации и зрительные иллюзии. Сон поверхностный, наблюдаются частые пробуждения, сопровождающиеся выраженной тревогой.

На второй стадии появляются гипнагогические галлюцинации (галлюцинации в момент засыпания). Сон остается поверхностным, больных мучают кошмары. После пробуждения пациенты с трудом отличают свои сны от реальности. В дневное время отмечаются зрительные иллюзии, еще больше увеличивается чувствительность к внешним раздражителям. При переходе на третью стадию возникает бессонница. Галлюцинации становятся яркими, многочисленными, практически постоянными.

Обычно больные «видят» мелких животных, реже – фантастических чудовищ или реальных крупных зверей. Нередко наблюдаются тактильные галлюцинации – возникает ощущение мелкого инородного тела (например, волоска) во рту. У некоторых пациентов присутствуют слуховые галлюцинации – осуждающие или угрожающие голоса. Состояние больных постепенно ухудшается, они все больше «погружаются» в альтернативную реальность. На высоте делирия присутствуют все виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и т. д.

Пациентам кажется, что положение их тела изменяется, посторонние предметы вращаются, падают или качаются. В воображении больных возникают сцены с инопланетянами, фантастическими существами или реальными животными. Меняется восприятие времени, оно субъективно удлиняется или укорачивается. Эмоциональное состояние и поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. Больные могут пытаться убежать, собирать что-то с одежды или с окружающих предметов, вести диалог с несуществующим собеседником и т. д.

Наблюдаются бредовые построения, однако бред никогда не достигает степени упорядоченности, характерной для алкогольного галлюциноза. Еще одним отличием от галлюциноза является повышенная внушаемость. Пациентов можно убедить в том, что они видят написанный текст на чистом листе бумаги, слышат голос по отключенному телефону и т. д. Во время активного диалога с реальным собеседником психотические проявления часто становятся менее выраженными. В утренние и дневные часы появляются светлые промежутки, в вечернее и ночное время состояние больных ухудшается.

По окончании третьей стадии пациенты выходят из делирия, обычно – резко, реже – с постепенной волнообразной редукцией симптомов. Развивается выраженная астения, наблюдаются колебания настроения от восторженной сентиментальности до угнетенности и слез. Больные хорошо помнят свои галлюцинации, но с трудом вспоминают реальные события в период болезни. У женщин нередко развивается субдепрессия или депрессия, у мужчин – легкая гипомания.

Другие формы делирия

Другие виды делирия диагностируются реже классической белой горячки. Особенно тяжелыми делириями считаются профессиональный и мусситирующий. При них чаще, чем при других формах заболевания, наблюдаются летальные исходы. Для профессионального делирия характерно постепенное утяжеление клинической картины с нарастающим однообразием аффективных и двигательных расстройств.

При мусситирующей форме заболевания превалируют простые рудиментарные движения (обирание, хватание и т. д.), бессвязная речь, вегетативные и неврологические нарушения. Может выявляться глухость сердечных тонов, учащение дыхания и сердцебиения, резкие колебания артериального давления, повышенная потливость, выраженная гипертермия, сильный тремор, грубые нарушения координации и изменение тонуса мышц.

Осложнения

Прогностически неблагоприятными признаками являются выраженная гипертермия, парез кишечника, острая сердечно-сосудистая недостаточность, парез глазных мышц, глубокие нарушения сознания, подергивания мышц, нарушения мочеотделения, недержание мочи и кала и учащение дыхания свыше 48 вдохов в минуту. Даже при благоприятном исходе следует помнить, что у всех пациентов, перенесших алкогольный делирий, при приеме алкоголя резко повышается риск развития повторного психоза.

Лечение алкогольного делирия

Показана срочная госпитализация в наркологическое или психиатрическое отделение. Проводят дезинтоксикационную терапию и мероприятия по нормализации жизненно важных функций. На начальных этапах используют плазмаферез и метод форсированного диуреза. В ходе инфузионной терапии больным переливают солевые растворы (в том числе – раствор хлорида калия для предупреждения гипокалиемии), глюкозу, солевые растворы и т. д. Назначают витамины и ноотропы.

Психотропные средства зачастую неэффективны, поэтому используются далеко не всегда. Показанием к назначению психотропных препаратов является бессонница, выраженная тревожность и психомоторное возбуждение. При мусситирующем и профессиональном делирии психотропные препараты противопоказаны. Лечение всех форм алкогольного делирия осуществляется наркологом при постоянном контроле над функциями жизненно важных органов.

Прогноз

Прогноз при алкогольном делирии зависит от формы болезни и своевременности лечения. При типичной белой горячке в большинстве случаев наступает выздоровление. У некоторых больных могут наблюдаться остаточные явления в виде психоорганического синдрома и нарушений памяти различной степени выраженности. Вместе с тем (особенно при отсутствии лечения) нельзя исключать вероятность развития тяжелых осложнений со стороны внутренних органов. Вероятность летального исхода резко увеличивается при тяжелых психозах.

2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению абстинентного состояния с делирием, вызванного употреблением психоактивных веществ. - 2014.

Руководство по диагностике и лечению делирия у онкологических больных (European Society for Medical Oncology, июль 2018)

В журнале Annals of Oncology 10 июля 2018 г. опубликовано руководство European Society for Medical Oncology по диагностике и лечению делирия у онкологических больных.

Клиническая оценка, диагностика и скрининг:

- Диагноз делирия должен устанавливаться обученным и компетентным врачом с применением клинической оценки на основе критериев DSM или МКБ.

- Нет достаточных данных по рекомендации рутинного применения скрининговых инструментов для установления диагноза делирия у пациентов с раком.

- Если имеются какие либо изменения когнитивного или эмоционального поведения, либо имеется психомоторная активность предполагающая наличие делирия, врач с экспертизой по оценке делирия должен выполнить клиническую оценку для подтверждения диагноза делирия.

- Нет достаточных данных чтобы рекомендовать за или против применения инструментов для оценки тяжести делирия в ежедневной практике.

Лечение потенциально обратимых причин делирия:

- У пациентов с раком, оценка которых указывает на делирий, необходимо выявить предрасполагающие и провоцирующие факторы путем комплексной изначальной оценки.

- Ротация опиодных препаратов (или замена) может быть надлежащей если имеются признаки опиоид-индуцированной нейротоксичности.

- Имеются ограниченные данные из исследований по роли вспомогательной гидратации в симптоматическом лечении делирия.

- Инфекции считаются провоцирующим фактором делирия и должны лечиться, если это идет согласно целям лечения пациента и траектории болезни.

- Бисфосфонаты (такие как в/в памидронат и золедроновая кислота) могут контролировать гиперкальциемию и могут реверсировать делирий у значительного количества случаев.

- Отмена связанных с состоянием препаратов, ограничение жидкости и адекватный оральный прием соли рекомендуются для лечения подтвержденного синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

- Для лечения гипомагнезиемии рекомендуется заместительная терапия магнезией.

- У пациентов с делирием связанным с противораковым лечением, таким как химиотерапия и иммунотерапия, рекомендуется отмена лекарства или лечения.

Нефармакологические вмешательства для профилактики делирия и лечения делирия у взрослых с раком:

- Для большинства нефармакологических вмешательств для профилактики или лечения делирия у пациентов с раком, нет данных из исследований , по которым можно было бы дать практические рекомендации.

- Вспомогательная гидратация не показала себя более эффективной чем плацебо по профилактике делирия.

Фармакологические методы по профилактике и лечению делирия у взрослых с раком:

- Учитывая отсутствие исследований по оценке фармакологической профилактики делирия у пациентов с раком, не даются основанные на доказательной базе рекомендации.

- На основании имеющихся доказательств отмена препаратов может быть полезна у пожилых пациентов по многим причинам, хотя нет достаточных данных в поддержку данной рекомендации для всех пациентов с раком с точки зрения специфической перспективы профилактики делирия.

- Ротация опиодиов (или замена) на фентанил или метадон является эффективной стратегией при связанном с опиоидами делирием.

- Применение галоперидола или рисперидона не показало пользы при симптоматическом лечении легкого - умеренного делирия и не рекомендуется в данном контексте.

- Применение оланзапина может дать пользу при симптоматическом лечении делирия.

- Применение кветиапина может дать пользу при симптоматическом лечении делирия.

- Применение арипипразола может дать пользу при симптоматическом лечении делирия.

- Метилфенидат может улучшить когнитивные функции при гипоактивном делирии, при котором нет ни бреда, ни нарушения восприятия и при котором не была выявлена причина.

- Бензодиазепины являются эффективными для обеспечения седации и анксиолитического эффекта при неотложном лечении тяжелых симптоматических нарушений, связанных с делирием.

Влияние делирия, поддержка и обучение:

- Хотя не у всех пациентов с раком разовьется делирий, рекомендуется чтобы все родственники пациента заранее имели доступ к информации по делирию и с повторяющимися интервалами, особенно если состояние пациента ухудшается в связи с прогрессированием заболевания. Данная информация также должна быть предоставлена другим членам семьи, которые могут оказаться с пациентом.

- Если делирий развился, необходимая информация должна быть выдана с обучающей и психологической поддержкой семьи обученным персоналом.

- Для улучшения распознавания, оценки и лечения делирия всеми сотрудниками, должна быть внедрена всебольничная или отделенческая стратегия по межпрофессиональному обучению.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле .

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Читайте также: