Операции по поводу эпилепсии. Анестезиологическое обеспечение

Обновлено: 23.04.2024

медикаментозной терапии эпилепсии определяется не просто фактом подтверждения диагноза эпилепсии, но и определением конкретной формы заболевания – является ли оно проявлением наследственной или приобретенной патологии, являются ли приступы генерализованными или фокальными. Большинство доступных сегодня противоэпилептических препаратов не имеют универсального эффекта, результат зависит от подбора препарата, наиболее эффективного при данном виде приступов. Следует учитывать, что у пациента могут наблюдаться не один, а несколько видов приступов.

Учитываются факторы, которые провоцируют приступы (алкоголь, недосыпание, и др.). Эффективность лечения возрастает, если параллельно медикаментозной терапии ограничить воздействие возможных провоцирующих факторов. Ранее традиционно необходимо было наличие как минимум 2-х неспровоцированных приступов, чтобы начать лечения. Сейчас считается, что лечение можно инициировать и после первого приступа, если дополнительные данные (неврологический статус, ЭЭГ, МРТ) указывают на высокую вероятность возникновения второго приступа.

Выбор противоэпилептического препарата зависит не только от формы заболевания и типа приступов, учитываются возраст пациента, пол (репродуктивный возраст у женщин), сопутствующие заболевания, время возникновения приступов, имеющиеся медицинские противопоказания к тому или иному препарату, возможные побочные действия, лекарственные взаимодействия.

Хорошей практикой считается упор на монотерапию – врач стремится достичь эффекта на одном препарате, поскольку политерапия (комбинация разных препаратов) увеличивает риск побочных действий. Для контроля побочных действий увеличение дозировки происходит постепенно, обычно на протяжении 2-4 недель, зависит от конкретного препарата. В случае, если первый препарат оказывает недостаточно эффективным, принимается решение о постепенной замене его на другой препарат, эффективный для данного вида приступов. Если монотерапия вторым препаратом также неэффективна, пробуют комбинацию двух препаратов (дуотерапия). С учетом довольно большого выбора АЭП, назначение более двух противоэпилептических препаратов считается целесообразным в очень небольшом числе случаев.

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, или возникновении побочных действий, часто используется определение уровня препарата в крови (фармакомониторинг) с последующей корректировкой дозировки. Необходимо строго следить за предписанным интервалом приема препарата.

Целью лекарственной терапии является полное прекращение (полный контроль) приступов при отсутствии неприемлемых побочных эффектов. Для этого обычно используют следующее правило: отсутствие приступов на протяжении периода, превышающего в 3 раза средний межприступный интервал до начала терапии, но не менее года. Даже при достижении полного прекращения приступов, необходимо продолжить противоэпилептическую терапию на протяжении длительного времени (обычно не менее 3-5 лет). Срок, на протяжении которого необходимо продолжать прием препаратов, зависит от формы эпилепсии у пациента, оценки вероятности возобновления приступов, решение принимается индивидуально, в каждом отдельном случае.

К сожалению, примерно в 30 процентов случаев медикаментозная терапия оказывается недостаточно эффективной. Тогда эпилепсия считается фармакорезистентной (рефрактерной) и следует рассмотреть возможность других, немедикаментозных методов лечения, в частности, хирургического лечения.

Операции по поводу эпилепсии. Анестезиологическое обеспечение

Функциональная нейрохирургия. Предоперационная оценка пациентов

Целью функциональной нейрохирургии является перестройка функций нервной системы путем различных манипуляций.
Показания для применения этого метода становятся все шире.

Глубокая стимуляция мозга:
• Болезнь Паркинсона
• Эссенциальный тремор
• Дистопии
• Нейропатическая боль
• Эпилепсия
• Депрессия.

Манипуляции при хронической боли:
• Стимуляция спинного мозга
• Глубокая стимуляция головного мозга
• Стимуляция моторной коры
• Программируемые (имплантируемые) системы интратекального введения лекарственных веществ.
• Лечение хронической невралгии.
• Лечение эпилепсии
• Лечение мышечной спастичности. Баклофен интратекально.

Популяция пациентов и сопутствующие состояния

Пациенты обычно имеют сложный анамнез и испытывают значительные ограничения в связи с процессом заболевания. Возможно поражение других систем органов. Наиболее частые заболевания включают:
• Желудочный рефлюкс при церебральном параличе
• Травмы, связанные с эпилепсией
• Нарушения глотания при рассеянном склерозе (PC). Этиология этих состояний различна:
• Дегенеративная (болезнь Паркинсона)
• Воспалительная (рассеянный склероз)
• Травматическая (травматическое повреждение головного/шинного мозга)
• Врожденная/наследственная/приобретенная в результате родовой травмы (церебральный паралич)
• Сосудистая (инсульт)
• Опухолевая

Предоперационная оценка в функциональной нейрохирургии

Оценка пациентов перед проведением глубокой стимуляции мозга в сознании должна учитывать особенности пациента, процедуры и анестезии.

Оценка при процелурах под общей анестезией. Если процедуры проводятся под анестезией, то обездвиживающие препараты длительного действия, способные влиять на электрофизиологические показатели, заменяют препаратами короткого действия.

Оценка при проиедурах в сознании:
• Необходимо дать пациенту исчерпывающее объяснение каждого шага процедуры, чтобы снять тревожность и добиться максимального сотрудничества.
• Необходимо провести оценку но ШКГ и степени инвалидизации вследствие соматических нарушений, включая возбужденное состояние/непроизвольные движения или же уровень ригидности мышц при болезни Паркинсона.
• Следует избегать седативной премедикации, чтобы обеспечить оптимальный интраоперациоиный мониторинг функций мозга.
• Многие пациенты, которым планируется установка системы для интратекального введения препаратов или стимуляция спинного мозга, имеют возможность весьма ограниченного сотрудничества или страдают от мышечной спастичности и деформаций, поэтому укладка пациента может быть достаточно сложной.

Особые принципы анестезии при провелении глубокой стимуляции мозга:
• Продолжение/прекращение предоперационной терапии необходимо обсудить со всей бригадой вместе с пациентом.
• Обычно бригада стремится приостановить медикаментозное лечение болезни Паркинсона, чтобы обеспечить точную оценку процедуры стимуляции, без наложения эффекта препаратов.
• Обычно отменяется утренняя доза антипаркинсонических средств. Препараты для эссенциального тремора отменяют, как правило, на больший срок.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Существуют разные варианты процедур для хирургического лечения эпилепсии.
Инвазивный ЭЭГ мониторинг. Цель данной процедуры — локализация эпилептогепиого очага в мозге. Резекционные или разъединяющие операции при эпилепсии требуют точного понимания и локализации эпилептогенного очага, прежде чем этот очаг будет нейтрализован.

Обычные нейрофизиологические исследования, такие как скальповая ЭЭГ, видео-телеметрия или структурная визуализация (МРТ) остаются основой исследований для пациентов, оперируемых по поводу эпилепсии.

Глубокие электроды в лечении эпилепсии:
• Очень тонкие электроды, которые с помощью стереотаксической навигации помещаются в паренхиму мозга.
• Обычно вводится более чем один электрод и часто они располагаются билатерально.
• Операция похожа на другие стереотаксические операции с множественным прицеливанием.
• Билатеральные височные глубокие электроды чаще всего устанавливают для локализации места начала височной эпилепсии.
• Установленные электроды соединяются с приемным датчиком и исследуются аналогично видеотелеметрии, в течение времени, проведенном в неврологическом отделении.
• Эти электроды можно удалить безопасно для пациента, находящегося в сознании.

Электрокортикография - электродная сетка при лечении эпилепсии:
• При размещении необходима видеоориентировка.
• Сетка состоит из рядов электродов, которые устанавливаются после краниотомии на определенном участке коры, захватывая здоровые области путем краниотомии.
• Затем электроды подсоединяются к усилителю, и электрокортикограмма анализируется в течение некоторого времени.
• Удаление электродной сетки проводится под общей анестезией.
• Так как большая часть обследований проводится в послеоперационный период, при проведении анестезии не требуется мер предосторожности для предотвращения погрешностей исследования.

Хирургическая коррекция эпилепсии

Разъелиняющие операции:
• Каллозотомия (рассечение мозолистого тела).
• Функциональная гемисферэктомия.
• Множественные субпиальные насечки.

Проводящие пути белого вещества, вовлеченные в распространение судорожной активности из эиилептогенного очага, выборочно рассекают (разъединяют). Целью является ограничение эпилепиформной активности изолированной области для профилактики генерализованных судорог или дроп-атак.
При этих процедурах необходимы краниотомия и общая анестезия.

Резекции при эпилепсии:
• Удаление патологического образования
• Височная лобэктомия.
• Анатомическая гемисферэктомия.

Эпилептогенные очаги удаляются для симптоматического контроля эпилепсии. Это вмешательство проводится с интраоперативным картированием коры для определения форм и размеров функционально значимых областей или областей коры, вовлеченных в судорожную активность, для планирования резекции. В некоторых случаях возможно выполнение у пациентов в состоянии бодрствования.

Стимуляция блуждаюшего нерва при эпилепсии. Процедура заключается в периферической стимуляции левого блуждающего нерва в области шеи.
• Механизм действия точно не установлен.
• Показано при тяжело поддающейся контролю парциальной эпилепсии, при невозможности резекционного или разъединяющего хирургического вмешательства.
• Операция включает разрез на шее и имплантацию внутреннего генератора импульсов над левой подключичной областью.
• Интраоперационный мониторинг эпилепсии не требуется.
• После эпизода стимуляции блуждающего нерва пациент может испытывать раздражение в горле.

Положение на столе при операции по поводу эпилепсии. Пациент обычно находится в положении на спине, но могут потребоваться и другие положения, в зависимости от локализации очага. Если потребуется пробуждение пациента, надо найти компромисс между удобством для пациента и хорошим доступом и обзором для хирурга.

Анестезиологическое обеспечение пациентов при лечении эпилепсии

При внутричерепных операциях и функциональной краниотомии/краниостомии в сознании применяются общие принципы ведения пациентов:
• Необходимо избегать гипотермии, так как она влияет на показания ЭЭГ.
• Для общей анестезии чаще всего описывают режим на базе пропофол + ремифентанил, но эффективно используются и комбинации других препаратов.
• Введение пропофола приостанавливают примерно за 15 минут до нейрофизиологического мониторинга.
• Судороги, возникающие интраоперационно, до кортикографии купируют небольшими дозами пропофола, так как препараты длительного действия, такие как противосудорожные средства и диазепам, могут нарушить показания ЭКоГ. Также эффективно промывание операционного поля холодными солеными растворами. После окончания записи можно применять традиционные средства для купирования судорог.
• Описано интраоперационное проявление аритмии и брадикадии после имплантации стимулятора блуждающего нерва (VNS). Перед установкой стимулятора блуждающего нерва для пациентов с нарушением сердечной проводимости рекомендуется консультация кардиолога.
• При установке стимулятора блуждающего нерва может произойти обструкция верхних дыхательных путей, если используется ларингеальная маска.

Мониторинг. Применяют стандартный анестезиологический мониторинг, описанный во всех пособиях. Хотя пациентам в сознании может потребоваться минимальное анестезиологическое пособие, пристальное внимание к деталям и тщательное наблюдение имеют важное значение.

Послеоперационный уход. Послеоперационный уход для этих пациентов ведется в соответствии с общими принципами нейроанестезиологии. Имплантация стимуляторов блуждающего нерва может влиять на последующие исследования и операции:
• Основанные на применении ультразвука вмешательства или процедуры, ударные волны при литотрипсии, радиочастотная абляция способны вызвать повреждение стимулятора.
• При МРТ может произойти повреждение стимулятора, что приведет к травме пациента.
• Стимулятор может влиять на работу кардиостимулятора при наличии имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.
• Нейрохирург или производитель стимуляторов должны быть информированы о планировании таких процедур.
• Не следует использовать монополярную диатермию.
• Наружная дефибрилляция или кардиоверсия могут повредить стимулятор.
• В критической ситуации электроды дефибрилятора должны располагаться как можно дальше от стимулятора с использованием минимального разряда.
• При ЭЭГ возможны артефакты.

Прогноз при эпилепсии. Целью хирургического лечения эпилепсии является достижение лучшего контроля над судорожными приступами. У некоторых пациентов после операции приступы полностью прекращаются. При тщательном отборе пациентов для выполнения височной лобэктомии с амигдалогиппокампэктомией при медиальном височном склерозе у 70% пациентов судорог больше не наблюдается.

Советы анестезиологам при лечении эпилепсии:
• Для купирования судорог эффективно промывание операционного поля холодным солевым раствором.
• Для селективной провокации судорог при электрокортикографии можно использовать болюсные дозы алфентанина. Это создает преимущество для разделения эпилептогенных и неэпилептогенных участков ткани мозга при резекционной операции.
• Постоянный прием противосудорожных средств может обусловить усиленное или пролонгированное действие блокаторов нейромышечных синапсов.

Видео операции при эпилепсии

Предоперационный осмотр при эпилепсии. Критерии анестезиолога

Эпилепсия является относительно распространенным заболеванием. Примерно один из 200 жителей Великобритании получает противосудорожную терапию. Ведение некоторых пациентов с эпилепсией неправильное. Целью хирургического лечения судорог является улучшение качества жизни пациента путем эффективного контроля эпилептических приступов, без усугубления потери функции. У некоторых пациентов после операции приступы полностью исчезают.

Судороги являются результатом чрезмерного возбуждения или отсутствия торможения активности нейронов, что приводит к одновременному нарушению функций большой группы нейронов и временному нарушению координированной работы ЦНС. Одиночные судороги или небольшое количество изолированных приступон хоть один раз в жизни проявлялись у 5% людей. Диагноз эпилепсии ставится людям, страдающим от повторяющихся эпизодов судорог определенного типа. Диагноз подтверждается характерными изменениями на ээг.

Судороги могут быть:
• Идиоматическими (с неустановленной причиной)
• Симптоматическими—частью следующих нарушений:
- метаболических (например, нарушение метаболизма глюкозы, электролитные нарушения),
- синдрома отмены медикаментозных препаратов, например, бензодиазе-пинов, алкоголя
- токсических (например, токсического действия трициклических аитиде-прессантов, амфетаминов, алкоголя, кокаина)
- ЦНС или вызванных генерализованной инфекцией, например, менингитом, энцефалитом
- объемного образования головного мозга, первичного или от метастатической опухоли, гидроцефалии
- эклампсии
- травмы сосудов (например, тромбоз, кровоизлияние)
- чмт
- гипоксии
- мадьформации сосудов головного мозга, церебрального паралича, атрофии мозга при прогрессирующих церебральных заболеваниях.
- лихорадки, например, фебрильные судороги, особенно у маленьких детей.

• Как симптомы предшествовавшего повреждения мозга вызванные:
- инфекциями, травмами головы, интоксикациями, сосудистыми нарушениями или операциями на головном мозге.

Хотя любая опухоль мозга может вызвать эпилепсию, чаще всего судорожными приступами проявляются высокодифференцированные глиомы:
- Рецидивирующие эпизоды могут иметь многолетний анамнез до постановки диагноза.
- Ганглиглиомы являются наиболее частой причиной эпилепсии височной доли (40%).
- В два раза реже причиной судорог являются дизэмбриопластические опухоли и пилоцитарные астроцитомы.

Клиническая картина эпилепсии

Существует множество классификаций судорог, основанных на расположении эпилептогенного очага, нарушении сознания, типа судорог (например, тонические, тонико-клонические, миоклоиические, абсансы), паттернах ЭЭГ, сопутствующих состояниях.

• Генерализованные судороги с потерей сознания могут быть тоническими или тонико-клоническими:
- Могут предваряться головной болью, головокружением, тошнотой, потливостью, беспокойством или нарушениями настроения.
- Примерно 10% пациентов с генерализованными судорогами испытывают слуховую или зрительную ауру.
- Обычно возникает постиктальное состояние и амнезия.
- Генерализованные судороги могут сопровождаться травмами, например, прикусываиием языка, падением с переломами, повреждениями головы, изжогой или аспирацией желудочного содержимого.

• Парциальные приступы затрагивают одну часть тела (в начале). Проявление судорожной активности зависит от анатомического расположения очага: моторная, сенсорная, абсанс, психомоторная.

• Некоторые виды судорог особенно характерны для детей, например:
- фебрильные судороги чаще всего наблюдаются у детей младше пяти лет.
• Эпилептическим статусом называется продолжительный ОДИНОЧНЫЙ приступ или тяжелые приступы, когда пациент остается без сознания между эпизодами (см. «Эпилептический статус»).

Диагноз эпилепсии связан с некоторыми нежелательными последствиями:
• Социальный «штамп»
• Зависимость от медикаментов
• Нарушение самостоятельности, если эпилепсия трудно поддается контролю.
• Ограничение права на свободный выбор работы и снижение эффективности труда
• Повышенная потребность в социальной/финансовой поддержке
• Смертность у пациентов с эпилепсией в 2-4 раза выше за 10-летний период, чем в здоровой популяции.
• Причиной смерти являются судороги, травмы, суицид, и внезапная неожиданная смерть при эпилепсии (SUDEP).

Предоперационная оценка пациентов с эпилепсией и судорожными синдромами

Общий подход тот же, что и для прочих пациентов при интракраниальном вмешательстве. Дополнительно:
- Анамнез ауры и тип и частота приступов у пациента.
- При планировании интраоперационной оценки пациента или во время процедуры с сохранным сознанием, следует избегать премедикации, вызывающей седацию и помехи при нейрофизиологическом мониторинге или влияющей на способность пациента к контакту при процедурах в сознании.
- Противосудорожную терапию обсуждают с хирургической бригадой. Возможно, потребуется ее прекращение перед интраоперативным нейрофизиологическим мониторингом во время операции, но следует возобновить ее назначение при резекциях опухолей, проводящихся без подобного мониторинга.

Хирургия эпилепсии

В Научном центре неврологии проводится высокотехнологичное хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии.

Целью лечения эпилепсии является избавление от приступов и нормализация качества жизни пациента. При фармакорезистентных (т.е. не поддающихся лекарственной терапии) формах эпилепсии хирургия дает пациенту шанс на полное излечение или значительное уменьшение частоты приступов.

В настоящее время существует множество способов хирургического лечения эпилепсии. Выбор конкретного метода зависит от формы заболевания. Принципиально различать две формы эпилепсии:

Фокальная эпилепсия - это эпилепсия с одним или несколькими фокусами (очагами), вплоть до вовлечения целого одного полушария головного мозга. При ряде условий хирургическое удаление эпилептогенного участка может позволить полностью избавить пациента от эпилептических приступов.
Генерализованная эпилепсия - форма заболевания, при которой на ЭЭГ эпиактивность регистрируется во всех регионах мозга, при этом приступы не характерны для фокальных форм (например, абсансы, миоклонические, атонические, тонико-клонические, тонические приступы). На сегодняшний день предполагается генетическая природа данного заболевания, а отсутствие ограниченной зоны начала приступа делает невозможным операции по удалению ткани мозга, как при фокальных формах.

Причины фокальной эпилепсии
При фокальной форме эпилепсии иногда удается обнаружить структурное поражение коры головного мозга при проведении МРТ (такие случаи называют МР-позитивными). Вот примеры патологий, часто диагностируемых у взрослых пациентов:

склероз гиппокампа
фокальная кортикальная дисплазия
глионейрональная опухоль мозга
каверномы головного мозга

Если структурные изменения найти не удается, то такой случай называется МР-негативным. В настоящее время у пациентов с эпилепсией предпочитается проводить МРТ-исследование по специальному эпилептологическому протоколу. Эпипротокол часто позволяет выявить структурные изменения, которые на обычном МРТ-снимке могут быть не видны.

Типы операций
Среди стандартных хирургических методов лечения эпилепсии, активно применяющихся в настоящее время, различают следующие:

резективные (т. е. с удалением эпилептогенной зоны)
стимуляционные (при которых имплантируется стимулятор, подающий электрические импульсы на структуры нервной системы)

Также есть совсем новые методы, такие как лазерная интерстициальная термотерапия (лазерная абляция), которая появилась относительно недавно и пока не внедрена в практику на территории России.

При резективных методах эпилептогенный участок мозга либо удаляется, либо отсоединяется от остальной, здоровой части мозга. Чаще всего применяются следующие операции:

удаление височной доли головного мозга (височная лобэктомия)
удаление фокальных кортикальных дисплазий
функциональная гемисферотомия
различные модификации полушарной дисконнекции

Важно, что при подходящих условиях резекция может позволить полностью избавить пациента от приступов.

Стимуляционные методы применяются при фармакорезистентных идиопатических (генетических) генерализованных эпилепсиях, а также в тех случаях, когда при фокальных формах эпилепсии не удается четко установить локализацию эпилептогенного очага, либо очагов несколько, а ведущий очаг установить не представляется возможным. Также данные методы рассматриваются, когда удаление этого очага грозит серьезной инвалидизацией (при его расположении в функционально значимых зонах головного мозга).

Стимуляционный подход редко позволяет полностью избавить пациента от приступов, чаще целью является уменьшение частоты приступов и тяжести их течения. Среди методов, активно использующихся сегодня, следует выделить глубокую стимуляцию головного мозга (Deep Brain Stimulation, DBS), стимуляцию блуждающего нерва (Vagus Nerve Stimulation, VNS).

Как происходит принятие решения об операции
Нейрохирург не определяет показаний к хирургии эпилепсии в одиночку, решение принимается совместно с неврологом-эпилептологом. Перед подобным консилиумом врач-эпилептолог должен проанализировать следующие данные:

тщательно собранный анамнез
- включает в себя перинатальный анамнез, возраст начала приступов, подробное описание и частоту приступов, важны даже мельчайшие детали
- фармакоанамнез: принимавшиеся ранее и принимаемые на данный момент препараты с указанием дозировок
- для подробной оценки деталей приступов близким и родственникам пациентов перед консультацией рекомендуется подготовить домашние видеоролики приступов
- важно, чтобы на видео были видны руки, ноги и голова пациента, чтобы тело не было прикрыто одеялом, другими предметами
- желательно записывать на видео самое начало и конец приступа (они наиболее информативны)
- короткие 20-минутные (“рутинные”) исследования неинформативны у кандидатов на хирургическое лечение эпилепсии
- необходимо проведение длительного видео-ЭЭГ мониторинга (ночного, суточного, многосуточного), длительность исследования подбирается эпилептологом на консультации после тщательного сбора анамнеза
- в ряде случаев во время исследования необходимо записать эпилептический приступ, а лучше несколько приступов для определения зоны начала приступов
- важно иметь с собой исследование на диске
- при необходимости врач может порекомендовать МРТ более высокого разрешения
Далее эпилептолог и нейрохирург сопоставляют полученные данные. Идеальный кандидат на резективную хирургию - это пациент с фармакорезистентной фокальной МР-позитивной формой эпилепсии, у которого изменения во время видео-ЭЭГ мониторинга совпадают с локализацией структурного изменения на МРТ головного мозга. У такого пациента вероятность избавиться от эпилептических приступов после операции наибольшая. На практике ситуация нередко отходит от идеальной, тогда могут потребоваться дополнительные обследования (например, стерео-ЭЭГ мониторинг и так далее), по результатам которых может быть принято решение о резективной хирургии либо о стимуляционном лечении при отсутствии показаний к резекции. В случае каждого пациента окончательное решение принимается индивидуально.

Читайте также: