Диагностика отравления мышьяком. Лечение отравления мышьяком. Отравление ртутью.

Обновлено: 01.05.2024

Лечение отравления мышьяком

Mathieu и соавт. полагают, что гемодиализ может быть рекомендован при отравлениях мышьяком в тех случаях, когда проглоченная доза очень велика и имеются признаки поражения внутренних органов: гипотензия, развивающаяся независимо от инфузионной терапии, спутанность сознания или кома, олигурия, повышенная трансферразная активность или молочный ацидоз. БАЛ следует применять в сочетании с гемодиализом, чтобы избежать возможных опасных эффектов перераспределения мышьяка.

Инъекция БАЛ с последующим 4-часовым гемодиализом может помочь избежать повышения концентрации мышьяка в крови, которое индуцируется введением хелатообразующего средства, и таким образом снижается риск перераспределения.

а) Димеркаптоянтарная кислота (ДМЯК). ДМЯК применяется перорально, ее применение, по-видимому, целесообразно в случаях продолжительного или позднего лечения людей, отравившихся мышьяком, а также при хелатировании органических соединений мышьяка. ДМПС (димеркаптопропансульфонат) образует водорастворимый комплекс с мышьяком, и его проникновение в центральную нервную систему, по-видимому, менее вероятно, чем проникновение липофильного комплекса БАЛ-As.

б) Газ арсин. Стабилизация состояния. В местах, в которых присутствует газ арсин (AsH3), необходимы автономный респиратор, маска, полностью закрывающая лицо, защитные одежда и обувь. Кожу жертвы следует мыть большим количеством воды. Подключить пациента к системе внутривенного вливания, вводить жидкости и в процессе транспортировки обеспечить подачу кислорода и мониторинг сердечной деятельности.

в) Поддерживающая терапия. Лечение в больнице:
1. Оценить состояние и обеспечить функционирование основных систем (триада реанимации — восстановление проходимости воздухоносных путей и дыхания, массаж сердца и внутривенное введение лекарственных средств).
2. Применить кислородную маску.
3. Контролировать сердечный ритм; сделать ЭКГ с 12 отведениями.
4. Лабораторные тесты: анализ мочи с целью выявления скрытых крови и гемоглобина. Провести клинический анализ крови, определить содержание свободного гемоглобина в плазме, гемоглобина в моче, провести анализ электролитов, AMК (азота мочевины крови) и/или креатинина, билирубина, определить группу крови, провести скрининг и другие надлежащие лабораторные тесты. В течение нескольких недель после экспозиции содержание мышьяка в моче может быть повышенным.
5. Если есть признаки острого гемолиза, следует подщелочить мочу бикарбонатом натрия — 50—100 мэкв или добавить 1 л 5 % декстрозы, вводимой внутривенно с такой скоростью, чтобы диурез поддерживался на уровне 2—3 см3/кг в час. Рассмотреть возможность применения фуросемида или маннитола. Контролировать баланс электролитов. Поскольку чрезмерная жидкостная перегрузка может привести к почечной недостаточности, следует тщательно контролировать АМК, креатинин и жидкостный статус.
6. Если содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 1,5 г/100 мл, отмечается существенное быстрое снижение гематокритного числа (например, с 40 до 30 в отсутствие других причин) или имеются другие показатели внутрисосудистого гемолиза (очень сильная боль в животе, желтуха, шок), следует обсудить возможность обменного переливания крови после консультации с врачом-токсикологом.

В случае почечной недостаточности подготовить пациента к диализу. В случае возможного шока проводят соответствующее лечение.

Примечание: БАЛ и другие хелатообразующие вещества неэффективны в случаях экспозиции к арсину. Арсин не обусловливает классических симптомов, характерных для отравлений мышьяком.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика отравления мышьяком. Лечение отравления мышьяком. Отравление ртутью.

Характерная клиническая картина и анамнестические данные контакта с мышьяком (хотя последние получить удается не всегда, например, при попытке суицида).

Лабораторные данные отравления мышьяком
- Исследование волос и ногтей. Почти всегда можно найти повышенное содержание мышьяка при хроническом контакте. В норме содержание мышьяка в волосах составляет менее 0,1 мг/100г волос.
- Моча и кровь. Исследование этих биологических жидкостей может не выявить отклонений от нормы, несмотря на выраженную интоксикацию мышьяком. Иногда повышение уровня мышьяка в моче наблюдается после употребления в пищу морепродуктов. Мышьяк также не определяется в крови и моче позднее 14 дней с момента контакта. В норме концентрация мышьяка не превышает 0,1мг/л.
- ЦСЖ. Отмечается легкое повышение содержания белка, нарастание количества эритроцитов при геморрагической энцефалопатии и в некоторых случаях — повышение ликворного давления.
- Рентгенография может выявить мышьяк в кишечнике при попадании его в организм алиментарным путем.

Лечение отравления мышьяком

- Определение источника поступления мышьяка в организм и прекращение контакта.
- Обязательная госпитализация больного в стационар под наблюдение невролога, специалиста отделения интенсивной терапии и нефролога.
- Лечение припадков, коматозного состояния и системных нарушений.
- Обязательное промывание желудка, назначение слабительных, провокация рвоты. Можно провести промывание желудка белковым раствором или молоком для снижения абсорбции мышьяка из ЖКТ.

Лечение комплексонами (димеркапролом),
- Рекомендуется вводить димеркапрол внутримышечно, начиная с дозы 2,5мг/кг каждые 6ч в течение нескольких дней, доводя дозу до 3 мг/кг каждые 4 ч. Отменять препарат также следует постепенно.
- Следует избегать одновременного применения препаратов железа.
- В течение всего срока лечения необходимо контролировать функциональное состояние почек и водно-электролитного баланса организма.

Ртуть. Отравление ртутью.

Источники контакта ртутью
- Органическая ртуть попадает в организм с загрязненными морепродуктами и зерном, обработанным средствами для борьбы с грибковыми заболеваниями растений (фунгицидами), содержащими ртуть.
- Неорганическая ртуть содержится в красках, инсектицидах. С неорганической ртутью имеют контакт работники производства электрического оборудования, бумаги, хлора, пластмассы, войлока, амальгамы для зубоврачебной деятельности.

Способы поступления ртути в организм. Ртуть попадает в организм с водой и пищей, с вдыхаемым воздухом, при кожном контакте, трансплацентарным путем.

Системные нарушения. Поражение ЖКТ (может быть геморрагическая диарея), гиперсаливация, стоматит, почечная недостаточность, шок. Больные жалуются на металлический привкус во рту. Хроническая интоксикация у детей может проявляться симптомами артериальной гипертензии и покраснения кожи («розовая болезнь»).

Особые признаки отравления ртутью. К ним относится гипертрофия десен с голубоватой кромкой по краю десны.

Неврологические нарушения отравления ртутью.
- Острая интоксикация. Всегда отмечаются психические нарушения, степень выраженности которых варьирует от раздражительности до острых психотических реакций с последующим развитием комы. Могут наблюдаться тремор, миоклонии (при отравлении неорганической ртутью), атаксия, корковая слепота и периферическая нейропатия (при отравлении органической ртутью).
- Хроническая интоксикация. Нарушения со стороны ЦНС не отличаются от перечисленных выше признаков острой интоксикации. Отмечаются припадки, нарушения зрения (поражение корковых центров зрения и черепных нервов), потеря слуха, аксональная периферическая нейропатия, а также моторная нейропатия, напоминающая боковой амиотрофический склероз (БАС), атаксия.
- У детей отмечаются болевые нейропатии с нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.
- Внутриутробная интоксикация приводит к рождению ребенка с умственной отсталостью и церебральными параличами.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Отравление ртутью

Отравление ртутью – это острая или хроническая интоксикация металлической разновидностью данного вещества или его соединениями (хлорид, амидохлорид, хлормеродрин). Основные симптомы – рвота, тошнота, абдоминальные боли, стоматит, протеинурия, гематурия, вялость, сонливость, кашель. При хронических формах наблюдается энцефалопатия, нарушение координации. При постановке диагноза оценивают клинические признаки болезни и результаты атомно-адсорбционной спектрометрии. Лечение включает антидоты, общие антитоксические мероприятия, метаболическую терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Отравление ртутью (Hg) – сравнительно редкая патология, которая чаще протекает в хроническом варианте. Регулярное длительное потребление яда приводит к поражению тканей центральной нервной системы, почек, легких, печени, сердца, слизистой оболочки ротовой полости. Острые разновидности возникают преимущественно во время промышленных аварий, когда происходит выброс в окружающую среду большого объема токсиканта. Летальной считается доза 2,5 г паров металла, принятая ингаляционно. ПДК для рабочей зоны составляет 0,005 мг/м 3 , для воздуха жилых помещений – 0,0003 мг/м 3.

Причины

Основная причина хронической ртутной интоксикации – работа в помещениях с высоким содержанием испарений тяжелого металла. Подобные ситуации возникают на шлихообогатительном производстве, заводах, занимающихся получением хлора, щелочей, металлов высокого уровня очистки. Острое отравление ртутью – результат перорального приема ее солей. В чистом виде металл, принятый через рот, не слишком токсичен. Другие возможные причины:

Утечка паров при лабораторных опытах. Может иметь место во время применения аппаратуры, содержащей ртуть. Распространенный вариант – разбитый термометр. Содержащийся в нем ксенобиотик способен повысить концентрацию испарений в воздухе до 100-150 ПДК. Проблема может возникнуть и в результате использования другого демонстрационного ртутьсодержащего оборудования.
Инсектициды. Некоторые составы, применяющиеся с целью уничтожения насекомых и вредителей, содержат в себе соли ртути в качестве активного компонента. Нарушение техники безопасности при их использовании становится причиной острого (реже – хронического) экзотоксикоза. Вещество также накапливается в овощах и фруктах, что способствует возникновению пищевых отравлений.
Лекарственные препараты. Устаревшие медицинские средства, предназначенные для лечения сифилиса и гонореи, изготавливались на основе солей жидкого металла. У пациентов, проходивших курс лечения меркурбензоатом, определялись симптомы меркуриализма. Сегодня подобные медикаменты не используются в официальной медицине.
Морская рыба. Ткани морских животных, обитающих на химически загрязненных участках мирового океана, способны накапливать Hg. Поедая такую пищу, человек ежедневно получает небольшое количество отравляющего вещества. Со временем у него возникают признаки хронической интоксикации. Пищевой путь поражения распространен среди жителей Японии.
Зубные пломбы. Установка пломб, содержащих амальгаму, практиковалась до начала двухтысячных годов. В настоящий момент такие технологии уже не применяются на территории РФ, США, Евросоюза. Наполнители на основе ртутных соединений продолжают эксплуатироваться в некоторых развивающихся странах.
Криминал и суицид. С целью убийства или самоубийства используются гидраргиум-соли, летальная доза которых не превышает 1 грамма. Подобные случаи были широко распространены в VX-IX веках. Сегодня они регистрируются крайне редко, так как появились более эффективные, быстродействующие и не оставляющие следов яды.

Патогенез

Ртуть, поступая в организм, связывается с сульфгидрильными группы ферментов крови, блокируя их активность. Кроме того, происходит нарушение процессов биосинтеза белков и клеточных рибонуклеиновых кислот. К числу органов-мишеней относятся центральная нервная система, почки и печень, в которых возникают некротические и дистрофические процессы, развиваются функциональные нарушения. Несколько меньше страдают легкие, сердечно-сосудистый аппарат, мышцы.

Отравление ртутью становится причиной врожденных уродств плода. После рождения у него обнаруживаются симптомы пренатального поражения: функциональная незрелость, пороки формирования головного мозга, систем экскреции. Возможна антенатальная или ранняя постнатальная гибель, костно-мышечные дефекты, отставание в умственном развитии. Тератогенное влияние яда сильнее выражено при меркуриализме.

Классификация

Заболевание подразделяется по степени тяжести (тяжелое, средней тяжести, легкое), причинам (бытовые, криминальные, профессиональные), виду поражающего агента (металлическая ртуть или ее соли), наличию осложнений (печеночная, почечная недостаточность, энцефалопатия). Наиболее распространенным критерием классификации считается характер патологии:

Симптомы отравления ртутью

Острое отравление

В остром варианте течения патология сопровождается возникновением абдоминалгии, рвоты, тошноты, диареи с примесью крови. Со стороны нервной системы отмечается сонливость, подавленность, периоды психомоторного возбуждения. Последствия вдыхания паров – кашель, боль в грудной клетке, гипертермия. Возможно развитие отека легких с появлением влажных хрипов, пены изо рта, ортопноэ, диффузного цианоза, потливости.

Позднее снижается диурез, формируется почечная недостаточность. Пациенты жалуются на возникновение металлического привкуса во рту. При осмотре выявляют слюнотечение, ринорею, набухание лимфатических узлов на шее, кровоточивость десен. На деснах просматривается темная кайма, что является специфическим свидетельством патологии. Возможно снижение количества эритроцитов, нестабильность гемодинамики.

Меркуриализ

При меркуриализме на первый план выходят признаки поражения нервной системы. У пациента определяется наличие невроза, частые смены настроения, при которых подавленность сменяется вспышками раздражительности, агрессии. Возникают психосоматические явления, артериальная дистония. Некоторые больные жалуются на ослабление зрения, вызванное отеком сосочков или атрофией оптического нерва. Может присутствовать анизокория, нарушение глотания.

Отравление ртутью, спровоцированное приемом ее химически связанных форм, сопровождается ишемией конечностей. Пациенты отмечают появление темно-розовых пятен на кончиках пальцев ног, рук. Начинают выпадать ногти, волосы, зубы, возникает кожный зуд. Дополнительные симптомы – нарушение координации, тремор, падение мышечного тонуса. Во время проведения специализированных тестов выявляется снижение чувствительности кожи.

Микромеркуриализм

Проявляется в виде набора неспецифических явлений, которые на этапе первичной диагностики редко связывают с потреблением ртути. Присутствуют признаки воспалительных заболеваний дыхательных путей, мелкий тремор пальцев на руках, снижение трудоспособности. Определяется раздражительность, нетерпимость к мешающим факторам. Клиническая картина выражена слабо, однако прогрессирует со временем.

Осложнения

К числу возможных осложнений относится полиорганная недостаточность, которую диагностируют у 37% пострадавших с острой формой патологии. У 48% больных она развивается через 10-20 лет регулярного поступления металла или его солей в ткани. Еще одно распространенное последствие меркуриализма – неврологические изменения, которые нередко инвалидизируют человека. Подобные признаки имеет около 38% пострадавших.

Вдыхание ртутных паров сопровождается развитием пневмонии у 15-17% больных, проявления токсического отека легких обнаруживаются у 20%. Примерно 10% пациентов жалуются на проблемы со зрением, слухом, тактильной чувствительностью. Практически все люди, перенесшие отравление ртутью, отмечают собственную вспыльчивость, частые конфликты с окружающими, частичную десоциализацию. Это приводит к сложностям в общении с родными и близкими, руководством на работе.

Диагностика

Одномоментное отравление ртутью диагностируется фельдшером скорой помощи. Диагноз подтверждается в стационаре, где пациенту назначается ряд лабораторных и инструментальных обследований. Требуются консультации невролога, гастроэнтеролога, терапевта. Меркуриализм выявляют во время обращения больного в поликлинику или токсикологический центр. Используются следующие способы диагностики:

Физикальное. Кожа нормальной окраски или бледная, отмечаются периоды повышения и понижения АД. Мышечный тонус недостаточный. Тоны сердца глухие, в легких могут выслушиваться хрипы. Возможна тахикардия. На дистальных фалангах пальцев присутствуют темные пятна, иногда формируются трофические язвы. На слизистой рта кайма, участки кровоточивости.
Лабораторное. Содержание ртути в крови превышает 5,8 мкг/л. Этот показатель определяется с помощью адсорбционной атомной спектрометрии. Косвенное свидетельство меркуриализма – эозинофилия, лейкопения, анемия, агранулоцитоз. Возможен рост активности печеночных ферментов, креатинина, мочевины.
Аппаратное. При употреблении металлической Hg внутрь ее можно увидеть на рентгенографических снимках кишечника, при внутривенном введении – в сосудах легких. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют обнаружить изменения паренхимы почек, печени, церебральных тканей. На ЭКГ присутствуют свидетельства нарушения ритма.

Лечение отравления ртутью

Первичные мероприятия стандартны для большинства отравлений. Пострадавшего следует вынести из зоны химического заражения, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду. Если токсикант был принят внутрь, необходимо вызвать рвоту, промыть желудок беззондовым способом. Исключение – поражение нитратом ртути, вызывающим химические ожоги. Хронические разновидности не требуют экстренных доврачебных мер.

Первая помощь

Осуществляется только при острых состояниях. Показана симптоматическая терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений. Отек легкого требует вливания петлевых диуретиков, санации дыхательных путей, интубации пострадавшего. Судороги устраняются с помощью бензодиазепинов, антиконвульсантов. Выраженное психомоторное возбуждение ликвидируют путем введения антипсихотических медикаментов. В качестве антидота применяется унитиол.

Промывание желудка проводится с введением зонда. Рабочий раствор – чистая вода с добавлением измельченного активированного угля. После окончания процедуры пострадавшему дают проглотить таблетки адсорбента, количество которых должно соответствовать массе тела. Допустимо использовать для очистки желудка слабые растворы пищевых кислот или поваренной соли. Это повышает эффективность манипуляции.

Плановое лечение

Основной метод терапии – демеркуриализация с помощью унитиола. Препарат образует с Hg малотоксичные растворимые соединения, которые выводятся с мочой. Средство назначается курсами, длительность составляет 3-4 дня, интервал – 1-4 месяца. Продолжительность лечения может достигать 1 года. Также пациенты получают какарбоксилазу, поливитамины, ноотропные средства, глюкокортикоиды, фолиевую кислоту, д-пеницилламин как дополнительный антидот.

Показана посиндромная терапия. Больным с центральным гипертонусом и склонностью к судорогам рекомендованы миорелаксанты, детям с недостатком мышечной массы – анаболические стероиды. С целью седации дают успокоительные медикаменты, в том числе растительного происхождения. Для поддержания работы сердца используют АТФ, печени – гепатопротекторы. Ренальная недостаточность представляет собой показание для гемодиализа.

Восстановление

Может протекать на протяжении нескольких лет. Реконвалесценту рекомендовано соблюдение диеты с ограничением острых, соленых, жирных, высокобелковых блюд. Поваренную соль следует исключить во избежание развития отеков. Диурез подлежит тщательному контролю. При уменьшении суточного объема мочи ограничивают количество потребляемой жидкости, по назначению врача используют мочегонные средства. Любые контакты с токсикантом исключаются.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный. Около 95% людей, страдающих меркуриализмом среднетяжелого или легкого течения, преодолевают 20-летний порог выживаемости. При острых интоксикациях смертность составляет 13-18%. Те или иные остаточные симптомы сохраняются на протяжении всей жизни у 67% больных, часть из них становится инвалидами. Тяжесть последствий прямо пропорциональна количеству принятого металла и времени контакта с ним.

Чтобы предотвратить отравление ртутью, следует строго соблюдать санитарно-гигиенические нормативы. На участках, где проводятся работы, требующие использования жидкого металла, необходимо производить регулярные замеры. При превышении ПДК люди должны быть эвакуированы, зона заражения подвержена химической демеркуриализации с помощью 20% хлорного железа. Разбитые термометры и прочие ртутьсодержащие изделия нужно сдавать специальным службам.

3. Интоксикация человеческого организма металлической ртутью/ Моисеенко В.Г., Радомская В.И. и др. – 2004.

Отравление мышьяком и его побочные эффекты

Данные о неорганических и органических соединениях мышьяка представлены в таблице ниже.

Эпидемиологические исследования по изучению роли мышьяка, содержащегося в питьевой воде, позволяют сделать вывод, что мышьяк может вызывать рак кожи, печени, легких, почек и мочевого пузыря. В таблице ниже представлена оценка риска смерти от рака после экспозиции к мышьяку в сопоставлении с экспозицией к содержащемуся в окружающей среде табачному дыму и радоновым излучениям внутри помещений. Клинические признаки острых и хронических отравлений мышьяком в обобщенном виде представлены в отдельной таблице.

а) Токсичная доза мышьяка. Пятивалентный мышьяк As5+ (арсенат, или органическая форма) менее токсичен, чем трехвалентная форма As3+ (арсенит, или неорганическая форма), что обусловлено более низкой растворимостью первого. В целом нерастворимые соли мышьяка (триоксид мышьяка, арсенат свинца) и органические алканарсенаты обладают значительно более слабыми токсическими свойствами, чем растворимые неорганические соединения мышьяка (арсенит натрия, мышьяковая и мышьяковистая кислоты). Наиболее токсичная форма — арсин (AsH3). Существует широкий диапазон токсичности в зависимости от конкретного соединения и формы.

Концентрации менее 1 мг/кг могут обусловить серьезные заболевания у детей; 2 мг/кг могут вызвать смерть. Летальный диапазон — от 120 до 200 мг, хотя у взрослых отмечается выживаемость и при более высоких дозах. Проглатывание 9— 14 мг триоксида мышьяка 16-месячным ребенком вызвало тяжелые признаки отравления, потребовавшие хелатирующей терапии.

Как показали наблюдения Kingstrom и соавт., однократное проглатывание низкой дозы (менее 5 мл) пятивалентного арсената (менее 3 %) — содержащего арсенат натрия средства против муравьев — незначительно токсично, что можно лечить в домашних условиях. Необходимость хелатообразования после экспозиции к пятивалентным соединениям мышьяка должна быть подтверждена дополнительными исследованиями.

Даже в случаях обычной экспозиции (по данным подробного анамнеза) у пациентов, подвергшихся экспозиции к арсенату натрия, содержащемуся в средстве против муравьев, отмечается значительное повышение концентраций мышьяка в 24-часовых пробах мочи (диапазон — от 3500 до 5300 мкг/л, в норме

Газ арсин, который может вытечь из цилиндров и полупроводников на производстве, представляет собой бесцветный, нераздражающий газ, который обладает слабыми обонятельно-предупредительными свойствами, и может выделяться из соединений мышьяка при добавлении кислоты. ВПП-СВВК — 0,05 млн-1. Мгновенная смерть наступает при 150 млн-1. Смерть с обширным гемолизом наступает через 30 мин после экспозиции к 25—50 млн-1 и менее чем через 30 мин после экспозиции к 100 млн-1.

Полупериод существования неорганического мышьяка в крови составляет примерно 2 ч; период полувыведения метилированных метаболитов варьирует от 5 до 20 ч.

- Всасывание. Пятивалентный мышьяк хорошо всасывается в кишечнике, но трехвалентная форма более липидорастворима. Токсичность обусловлена арсенитной формой (As3+), особенно при чрескожной абсорбции. Вдыхание обусловливает хронические симптомы, особенно для газа арсина, вызывающего появление тяжелых симптомов при вдыхании. Соединения мышьяка хорошо всасываются парентерально в течение 24 ч.

- Распределение. Мышьяк первоначально локализуется в крови, связываясь с глобулином. В течение 24 ч происходит перераспределение мышьяка в печень, легкие, стенки кишечника и селезенку, где мышьяк связывается с сульфгидрильными группами тканевых белков. Лишь небольшое количество мышьяка проникает через гематоэнцефалический барьер. Мышьяк замещает фосфор в костях, где он может оставаться годами.

На протяжении 30 ч после проглатывания мышьяк откладывается в волосах. Концентрации мышьяка в срезах волос могут служить показателем времени экспозиции, определяемого по длине от точки роста. Волосы человека, умершего через 6—8 ч после проглатывания сверхвысокой дозы, обычно не содержат мышьяк.

б) Источники органических соединений мышьяка. Два наиболее распространенных органических нетоксичных соединения мышьяка, обнаруживаемых в пище, регулярно потребляемой людьми, — это арсенобетаин и арсенохолин. Значительные концентрации органической кислоты обнаруживают в моллюсках, треске и пикше. После проглатывания арсенобетаин и арсенохолин быстро выводятся в мочу и полностью выводятся в течение 1—2 дней. Остаточные токсичные метаболиты не выявляются. Период полувыведения органического мышьяка составляет от 4 до 6 ч.

- Желудочно-кишечный тракт. Расширение висцеральных сосудов вызывает образование субмукозных везикул. Их разрыв приводит к выделению испражнений в виде рисового отвара и к кровотечению. Впоследствии может развиться энтеропатия с потерей белка.

Несмотря на применение интенсивного лечения при мышьяковой интоксикации и быстрое снижение концентраций мышьяка в крови и моче, неврологические нарушения могут сохраняться. По-видимому, распространение мышьяка в нервных тканях происходит быстро и может оказаться необратимым даже при хелатиро-вании.

- Мышцы. Сообщалось о случаях, когда после сильной передозировки мышьяка острый некроз скелетных мышц приводил к смерти.

- Воздействие на метаболизм и функцию печени. Отмечались отрицательный азотный баланс, жировая дегенерация печени, центральный некроз и цирроз, антагонизм тироидного гормона.

- Дериваты кожи. Наблюдаются алопеция (на поздней стадии), ломкость ногтей, линии Миса (горизонтальные белые линии, которые появляются после экспозиции вследствие роста ногтевого ложа в направлении кнаружи).

в) Беременность и отравление мышьяком. Неорганический мышьяк проникает через плаценту. 22-летняя женщина на 20-й неделе беременности проглотила 340 мг арсената мышьяка. Первоначальная концентрация мышьяка в моче через 24 ч составляла 3030 мкг/л. Был введен димеркапрол. Тоны сердца плода были нормальные. Через 36 нед родился здоровый ребенок. При рождении концентрации мышьяка в суточной порции мочи составляли

В другом случае, когда мать проглотила мышьяк на 30-й неделе беременности, младенец умер вскоре после рождения. Димеркапрол, по-видимому, является средством выбора. D-пеницилламин обладает тератогенными свойствами.

г) Клиника отравления мышьяком:

- Острая экспозиция к газу арсину. В классических случаях клинические проявления мышьякового отравления наступают после латентного периода — до 24 ч, после чего начинаются боли в животе, гемолиз и почечная недостаточность. При чрезмерно сильной экспозиции внезапная смерть может наступить в отсутствие отека легких и гемолиза.

- Болезнь черных ног. Болезнь черных ног — это редкое заболевание периферических артерий, наблюдаемое в эндемическом регионе хронического отравления мышьяком — на Юго-Западном побережье Тайваня. Гуминовая кислота, содержащаяся в колодезной воде, возможно, является главной причиной этой болезни. В развитии болезни, по-видимому, играют роль активация тромбоцитов и гиперкоагуляция.

- Арсенат свинца. Проглатывание арсената свинца может вызвать тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. Рвотные массы напоминают молоко из-за образования хлорида свинца. Во рту появляется металлический вкус. Могут отмечаться диарея или запор. Испражнения бывают черного цвета, что обусловлено присутствием сульфида свинца. Могут наблюдаться парестезия и мышечная слабость. В тяжелых случаях происходит острый гемолитический кризис, наблюдаются олигурия и шок. Если пациент выживает, у него развивается синдром хронического свинцового отравления. Курс лечения включает лаваж желудка с последующей хелатирующей терапией с применением как димеркапрола, так и кальций-ЭДТА.

д) Лабораторные данные при отравлении мышьяком:

- Аналитические методы. Современным стандартом является анализ мышьяка методом атомно-абсорбционной спектроскопии, который позволяет измерить общую концентрацию мышьяка, но не проводить разграничение между пятивалентными, трехвалентными или органическими формами мышьяка.

- Уровни в крови. Короткий период полувыведения мышьяка из крови означает, что уровни мышьяка в крови менее пригодны для оценки степени отравления, чем концентрации в моче, если только анализ не проводится в день экспозиции. Концентрации мышьяка в сыворотке (крови) определяются только в первые 2—4 ч после проглатывания, после чего мышьяк в любой из форм трудно обнаружить в крови или сыворотке.

- Уровни в моче. Неорганические As+3 и As+5. As+3 более токсичен, чем As+5. As+3 и As+5 обнаруживаются в организме вскоре после проглатывания. Более чем через 24 ч после проглатывания преобладающими метаболитами являются монометилмышьяк и диметилмышь-як. Повышенные концентрации As+3 и As+5 выявляются в моче примерно через 10 ч и снова становятся нормальными через 20 ч. Концентрации монометилмышьяка и диметилмышьяка достигают максимума через 40—60 ч и возвращаются к исходному уровню через 6—20 дней после проглатывания. Полупериод существования неорганического мышьяка в крови составляет 2 ч, а полупериод существования в крови метилированных метаболитов от 5 до 20 ч. Концентрации мышьяка в сыворотке (или в крови) определяются только в первые 2—4 ч после проглатывания.

Органический As. Период полувыведения арсенобетаина и арсенохолина составляет примерно 4 ч, а через 1—2 дня они полностью выводятся.

В моче: в отсутствие экспозиции — менее 25 мкг в сутки. Токсичные концентрации — от 50 до 50 000 мкг в сутки.

После потребления морских продуктов — от 50 до 2000 мкг в сутки.

- Уровни в волосах. Анализ мышьяка, содержащегося в волосах, является недостаточно надежным методом установления хронической интоксикации. Этот метод не позволяет провести разграничение между мышьяком, откладывающимся из внешней среды, и мышьяком, обнаруживаемым в стержне волоса.

- Ногти. Содержание мышьяка в ногтях может служить показателем степени экспозиции рабочего к мышьяку, содержащемуся в воздухе.

Отравление мышьяком

Отравление мышьяком и его соединениями — это острая или хроническая интоксикация, возникающая при употреблении яда внутрь, а также его поступлении ингаляционным путем. Основные симптомы — выраженная диарея, сильная боль в животе, рвота, обезвоживание. Возможен паралитический вариант, который проявляется потерей слуха, судорогами, возникновением комы. Патология диагностируется на основании токсико-химического исследования, рентгенографии, клинической картины. Лечение — неспецифические антидоты, антитоксическая и симптоматическая терапия.

Мышьяк (As) — металлоид, переходный элемент V группы таблицы Менделеева. По действию на человеческий организм напоминает тяжелые металлы и их соли. Известно более 6 тысяч органических и неорганических соединений этого вещества, обладающих различным уровнем токсичности. Летальная доза компонента в чистом виде, принятая перорально, составляет 0,3-0,6 грамма. Распространенные соединения — мышьяковистый водород и ангидрид, арсенит натрия, калия, кальция, осарсол, парижская зелень. Отравления встречаются среди работников деревообрабатывающих и сельскохозяйственных предприятий.

Отравления мышьяком возникают у сотрудников организаций, которые занимаются консервацией древесины, обработкой хлопка, опрыскиванием полей инсектицидами, содержащими As. Это происходит при нарушении техники безопасности и отказе от средств защиты органов дыхания. Кроме того, химические травмы регистрируются при авариях, сопровождающихся утечкой мышьяковистого водорода. Другие возможные причины:

Устаревшие лекарства. Для полоскания горла при ангине иногда используется арсенит калия, обладающий антисептическими свойствами. Это средство способно всасываться, проникать в системный кровоток и оказывать негативное влияние. Группа риска — дети младшего и среднего возраста, родители которых применяют медикаменты с потенциально токсическим действием.
Криминал. Представители криминального мира подмешивают мышьяк с целью убийства. Кроме того, вещество нередко используется для совершения суицидальных попыток. Эффективность подобных методов невысока, так как яд не обладает моментальным действием, смерть наступает лишь спустя несколько часов.
Бытовые отравления. Развиваются при случайном проглатывании мышьяка, который внешне напоминает сахар. Симптомы химического поражения возникают у детей, стариков, людей с психическими отклонениями, не отдающими отчета в своих действиях. Дееспособные взрослые представители общества крайне редко попадают в подобные ситуации.

Воздействие трехвалентных и пятивалентных соединений мышьяка различается. As 3+ блокирует пируватдегидрогеназу. Отравление мышьяком сопровождается нарушением гликолитических процессов. Происходит снижение ресинтеза аденозинтрифосфата, образования щавелевоуксусной кислоты, страдают процессы глюконеогенеза. Следствие — гипогликемия, недостаток печеночного глютатиона, ослабление специфической резистентности мембран эритроцитов.

As 5+ замещает неорганический фосфор в биохимических реакциях. Вместо трифосфоглицерата, принимающего участие в образовании АТФ, синтезируется 1-арсено-3-фосфоглицерат, не обладающий необходимыми свойствами. Происходит разобщение окисления от фосфорилирования и иные нарушения внутриклеточных процессов. Угнетаются процессы энергообразования, работа антиоксидантных механизмов, возникают признаки полиорганной недостаточности.

Отравление мышьяком подразделяется по форме течения. Различают кишечно-токсический и паралитический типы заболевания. Патологию также делят по виду токсического агента (интоксикация чистым веществом, его неорганическими или органическими комплексами). Возможна систематизация по степени тяжести поражения (тяжелое, среднетяжелое, летальное, легкое). Наибольшее практическое значение имеет структурирование по характеру патологии:

Острая. Определяется явными нарушениями в работе нескольких внутренних органов. Присутствуют симптомы поражения головного мозга, кишечника, желудка, респираторного аппарата, почек, системы крови, сердечно-сосудистых структур. Имеет наибольшую летальность при отсутствии своевременной медицинской помощи.
Подострая. Отмечаются умеренные изменения деятельности нервных тканей без явной жизнеугрожающей симптоматики. Наблюдается снижение интеллектуальных способностей, энцефалопатия. Могут обнаруживаться нелетальные сбои коронарного ритма, трудности с дыханием, снижение массы тела, периодические абдоминальные колики.
Хроническая. У пострадавшего выявляют ряд неспецифических симптомов, которые далеко не всегда удается связать с токсическим влиянием мышьяка. Присутствуют жалобы на периодические кишечные расстройства, неявные элементы поражения ЦНС и периферических нервов, кашель, кожную симптоматику. Непосредственная угроза жизни отсутствует.

Симптомы отравления мышьяком

Клиническая картина при интоксикации As достаточно многообразна, зависит от типа поражающего агента, его дозировки и периода, в течение которого яд поступал в организм пострадавшего. 70% отравлений преимущественно имеет симптомы поражения ЖКТ: металлический привкус во рту, рвота и тошнота, эпигастральные боли, кишечные колики. Из-за обильной диареи возникает картина обезвоживания. Признаки поражения других систем:

ЦНС: слабость, неадекватное поведение, снижение памяти и работоспособности, судороги, кома.
Периферические нервы: нейропатия, сужение полей зрения, боли в конечностях.
Респираторный аппарат:кашель, отек дыхательных путей, хрипы, удушье.
Система крови: гемолиз эритроцитов, агранулоцитоз, анемия.
Почки: канальцевый некроз, снижение функциональной способности вплоть до острой почечной недостаточности.
Кожный покров: облысение, отечность, гиперемия, сыпь, гиперпигментация, кератоз, базальноклеточная карцинома.
Сердце и сосуды: нарушение ритма, гипотония, аритмия, кардиомиодистрофия.

Острое отравление мышьяком проявляется через 30-120 минут, прошедших от приема яда. Гибель пострадавшего чаще наступает в течение первого часа после возникновения характерной клиники или спустя 1-3 суток. Причина — явления сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной обезвоживанием. При паралитическом течении летальный исход провоцируется парализацией дыхательного и сосудодвигательного центров.

Основное осложнение при поражениях As — эксикоз тяжелой степени. Массивная потеря жидкости приводит к снижению преднагрузки на сердце, падению коронарного выброса и артериального давления, коллапсу кровеносной системы, возникновению гиповолемического шока. Если помощь не была оказана вовремя, подобные симптомы определяются у 80-85% больных. При своевременном начале инфузионной терапии обезвоживания удается избежать.

Второй проблемой считают критическое ослабление функции нескольких органных систем — полиорганную недостаточность. Обычно происходит поражение почек, печени, сердца. При этом замедляется процесс метаболизации и выведения отравляющего вещества, что способствует увеличению тяжести патологии. ПОН диагностируется у 15-20% пострадавших с острой формой интоксикации, доставленных в стационар через несколько часов после приема ксенобиотика.

Предположительный диагноз «отравление мышьяком» ставит бригада скорой медицинской помощи, прибывшая на место происшествия. Ее сотрудники основываются на информации, которую удалось получить от самого пострадавшего или его родственников. Подтверждение производится в токсикологическом стационаре, имеющем токсико-химическую и биохимическую лабораторию, рентген-кабинет. Требуются консультации гастроэнтеролога, терапевта, по показаниям – реаниматолога. Методы обследования:

Физикальные. Отмечается психомоторное возбуждение, неадекватная оценка действительности. Кожа бледная, холодная, пульс учащен, АД снижено или в пределах нормы. Пациент жалуется на неукротимую рвоту, болезненность по ходу кишечника. Могут выслушиваться легочные хрипы, глухие сердечные тоны. Специфический признак — запах чеснока изо рта.
Лабораторные. Уровень токсиканта в моче при разовом измерении превышает 50 мкг/литр. Хроническое отравление мышьяком характеризуется его появлением в составе волос и ногтей. Общий анализ крови обнаруживает уменьшение количества эритроцитов. Выявляется повышенный уровень гликированного гемоглобина, общее снижение объема твердых фракций. Моча содержит белок, элементы крови. Ее суточное количество снижено.
Аппаратные. На электрокардиограмме — симптомы нарушения ритма. Рентгенография легких и органов брюшной полости позволяет визуализировать явления, сходные с введением бариевой взвеси, так как мышьяк обладает определенной рентгеноконтрастностью.

До прибытия медиков следует вызвать у пострадавшего рвоту. Для этого ему дают выпить 0,5-1 литр чистой воды, после чего надавливают пальцами на корень языка. Манипуляцию проводят несколько раз, пока не начнет отходить чистая промывная жидкость, в которой отсутствуют посторонние примеси. Далее больного необходимо уложить, обеспечить приток свежего воздуха. Людям без сознания очистка желудка противопоказана.

На догоспитальном этапе проводятся и другие мероприятия, направленные на поддержание жизнедеятельности. Для устранения гиповолемии и коррекции электролитного баланса начинают инфузионную терапию. При судорогах используют антиконвульсанты. С целью уменьшения болевого синдрома назначают спазмолитики, анальгетики. Может потребоваться перевод на ИВЛ, титрованная подача вазопрессоров.

Стационарное лечение

После завершения кишечного лаважа больному дают выпить антидиарейное средство. Обязательна инфузия солевых растворов, при выраженном обезвоживании – коллоидов. Взрослые пациенты могут получать жидкость в пероральном виде (растворы для регидратации), если это не провоцирует рвоту. Дополнительно назначаются глюкокортикоиды, аскорбиновая и никотиновая кислота. Выраженный метаболический ацидоз устраняют с помощью натрия бикарбоната.

После выписки из стационара пациенту рекомендовано наблюдение участкового терапевта, чтобы исключить развитие отсроченных последствий химической травмы. Возможно посещение гастроэнтерологических санаториев. Питание должно соответствовать требованиям стола №4 по Певзнеру. Ограничения необходимо соблюдать до полной стабилизации работы желудочно-кишечного тракта.

Отравление мышьяком имеет благоприятный прогноз при легком и среднетяжелом неосложненном течении. Своевременно оказанное медицинское пособие позволяет избежать осложнений в 89% случаев. Симптомы тяжелого поражения повышают вероятность развития полиорганной недостаточности, летальность при которой достигает 60-70%. Существует высокий риск угнетения сосудодвигательных и дыхательных структур головного мозга.

Профилактические мероприятия заключаются в соблюдении осторожности во время работы с пестицидами и другими субстанциями, содержащими мышьяк. Необходимо учитывать, что даже ничтожные его количества, регулярно проникающие в организм, могут стать причиной интоксикации. Не следует держать яд в емкостях из-под пищевых продуктов или в зоне досягаемости детей, стариков. Рабочие предприятий, имеющие дело с As, должны быть обеспечены противогазами, изолирующей одеждой.

Читайте также: