Ушные шумы при неврозах и значение психогенных факторов при них

Обновлено: 19.05.2024

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Субъективный ушной шум. Современные представления о лечении

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(3): 72‑75

Гуненков А.В., Косяков С.Я. Субъективный ушной шум. Современные представления о лечении. Вестник оториноларингологии. 2014;(3):72‑75.
Gunenkov AV, Kosiakov SIa. Subjective tympanophonia. The current concepts of therapy. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(3):72‑75. (In Russ.).

Представлен обзор современных представлений о ведении пациентов с субъективным ушным шумом. Рассмотрены медикаментозные, немедикаментозные методы и реабилитация. При всем чрезвычайном многообразии подходов в обзор включены наиболее клинически достоверные и распространенные методы лечения и реабилитации.

Принято различать объективный и субъективный шум в ушах. Под первым понимается шум, который можно зарегистрировать (например, выслушать фонендоскопом, записать с помощью импедансометра или прибора для регистрации отоакустической эмиссии).

Субъективный ушной шум (чаще именно он называется tinnitus) определяется как слуховое ощущение при отсутствии источника звука (определение не совсем точное, но очень понятное). Естественно, нельзя обойти вниманием и безусловного авторитета в этой области P. Jastreboff [1], определившего ушной шум как «слуховые ощущения, являющиеся исключительно результатом активности нервной системы и не связанные с механическими и колебательными процессами в улитке». Субъективный ушной шум может быть как симптомом огромного количества заболеваний, так и самостоятельным диагнозом [МКБ-10: класс: Болезни уха и сосцевидного отростка, блок: Другие болезни уха; код: H93.1; название: Шум в ушах (субъективный)]. Дифференциальная диагностика исключительно интересна, но выходит за рамки этой статьи. В любом случае перед ЛОР-врачом встает вопрос: является ли шум симптомом или самостоятельной болезнью. В первом случае необходимо лечение основного заболевания. При его неэффективности или для лечения самостоятельной болезни возможны медикаментозное лечение, хирургия уха, немедикаментозные методы или реабилитация.

Многие современные методы лечения ушного шума направлены на облегчение состояния пациента и улучшение качества его жизни, а не на избавление от шума в короткие сроки. Отчасти это обусловлено неопределенностью патофизиологии этого состояния. Нейрофизиолог

P. Jastreboff [2] в ставших классическими работах предположил, что ушной шум является результатом восприятия патологической активности, которая не может быть связана напрямую ни с какими внешними стимулами или их комбинацией. Это сбой в процессе обработки слуховой информации, начинающийся в наружных волосковых клетках и заканчивающийся высшими отделами. В этой модели сбой может генерироваться на разных уровнях слуховой системы и провоцировать ошибочную реорганизацию мозга. Более того, P. Jastreboff указывает, что все отделы нервной системы в большей или меньшей степени вовлечены в этот процесс, и в том числе отвечающая за эмоции лимбическая и вегетативная системы. Процесс образования новых связей пластичен и он может меняться. Эти взгляды составляют основу нейрофизиологической модели ушного шума, которая в настоящее время является доминирующей.

J. Eggermont [3] и H. Zenner [4] считают, что высокая частота этого симптома у пациентов с сенсоневральной тугоухостью предполагает возникновение шума в результате поражения структур улитки. Гиперактивность или гибель волосковых клеток приводят к стимуляции, которая ошибочно воспринимается как фантомное слуховое восприятие. Уменьшенный входящий сигнал в определенном частотном диапазоне может приводить к подавлению торможения в центральных структурах слухового анализатора и усилению спонтанной активности (это хорошо объясняет возникновение транзиторного ушного шума у здоровых людей в тишине) и, в конечном итоге, гиперактивности слуховой системы. Эти изменения могут возникать достаточно быстро и приводить к патологическим взаимодействиям слуховых и неслуховых проводящих путей. В этой связи можно отметить схожесть патогенеза ушного шума и фантомных болей.

Однако в настоящее время механизмы патофизиологии остаются туманными, хотя определенный оптимизм вселяют последние исследования в области нейрофизиологии и функциональной МРТ [5].

Медикаментозное лечение. Спектр препаратов, используемых для лечения ушного шума, чрезвычайно широк, но эффективность ни одного из них убедительно не доказана. Представляют интерес клинические исследования следующих групп препаратов:

Бензодиазепины. Alprozalam: анксиолитический и антидепрессивный препарат. Положительный эффект выявлен, однако сомнителен дизайн исследования [6]. Diazepam: препарат седативного, анксиолитического и снотворного действия. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании положительный эффект не выявлен [7], что кажется странным, так как механизм действия аналогичен alprozalam. Возможным объяснением может быть разница в дозировке препаратов. Clonazepam: используется как миорелаксант, анксиолитик и антиконвульсант. Положительные результаты получены в неубедительном исследовании [8].

Трициклические антидепрессанты.Trimipramine: вероятно, неэффективен [9]. Nortriptyline востребован для лечения синдрома хронической усталости, мигрени и хронической боли. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у пациентов с выраженным шумом и депрессией выявило снижение уровня депрессии, улучшение качества жизни и уменьшение громкости шума. Вероятно, препарат эффективен у таких пациентов и малоэффективен у лиц, не страдающих депрессией [10].

В клинической практике назначение этих препаратов затруднено возможностью развития лекарственной зависимости и синдрома отмены, а для ЛОР-врача также и необходимостью использования специальных рецептурных бланков.

Acamprosate. Препарат используется для лечения алкоголизма в США и Европе. Механизм действия не вполне ясен (возможно торможение NDMA-рецепторов и активация GABA-рецепторов). Получены данные о его эффективности на основании двойного слепого плацебо-контролируемого исследования у пациентов с шумовой тугоухостью при приеме препарата в течение 3 мес [11].

Антагонисты NMDA-рецепторов. Memantine используется для лечения болезни Альцгеймера. Эффективность для лечения ушного шума не выше плацебо [12]. Caroverine: спазмолитический препарат, исследования по эффективности малодостоверны [13]. AM-101: получены обнадеживающие результаты в лабораторных условиях на животных. Кроме того, исследование выявило эффективность при интратимпанальном введении препарата у пациентов с шумом после акустической травмы или острого среднего отита и неэффективность при идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости [14]. Gacyclidine: положительные лабораторные результаты на животных с вызванным салицилатами ушным шумом [15]. Также обнадеживающе выглядят результаты лечения при орошении препаратом круглого окна у пациентов с ушным шумом и односторонней глухотой [16].

Lidocaine. Опубликованные данные по его эффективности крайне противоречивы 18.

Противосудорожные препараты. Gabapentin: механизм действия неясен. Несколько исследований эффекта не выявили [20, 21]. Carbamazepine: результаты, в частности лабораторные, по уменьшению шума, вызванного салицилатами, противоречивы [22]. Есть данные об эффективности препарата у отдельных пациентов с шумом, описываемым «как пишущая машинка», «треск попкорна» или «пощелкивания в ухе» [18, 23], что, вероятно, может иметь место при сосудисто-нервном конфликте.

Блокатор Ca+ каналов nimodipine ранее находил применение как гипотензивное средство. Эффективность не выявлена, поэтому обширные плацебо-контролируемые исследования не проводились [24].

Ginkgo biloba. Препарат растительного происхождения, улучшает обменные процессы и реологические свойства крови. Обладает легким стимулирующим и антидепрессивным действием. Положительный эффект при работе в условиях непродолжительного шума при использовании фракции EGb 761 [25, 26]. Данные неоднозначны в обширных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях [27].

К причинам низкой эффективности можно отнести неясность природы ушного шума, широкий спектр заболеваний, которые он может сопровождать, гетерогенность лиц, страдающих ушным шумом, и огромную стоимость разработки новых препаратов [28].

D. Hall и соавт. [29] проанализировали данные опросов американских и европейских врачей и пришли к выводу, что при отсутствии убедительных данных об эффективности медикаментозного лечения выбор того или иного лекарственного средства в большей степени зависит от традиций страны, чем от клинической формы шума.

В Германии, например, локальным предпочтением в лечении ушного шума являлось использование реологических препаратов. Однако после 2009 г. компенсация по страховке была прекращена в силу их сомнительной эффективности. Общей тенденцией является применение акустических устройств и реабилитационных мероприятий. Авторы отмечают низкую удовлетворенность результатами лечения. Тем не менее спектр используемых препаратов чрезвычайно широк [30]: наиболее часто выписываемыми являются препараты ginkgo biloba, препарат фармакологической группы «антиоксиданты и антигипоксанты» (trimetazidine), транквилизаторы и антидепрессанты (clonazepam, amitriptyline), betahistine (для пациентов с синдромом Меньера), реологические и вазоактивные препараты (pentoxifylline, dihydroergocristine), а также piracetam, cinnarizine. Логику назначения некоторых медикаментов (в частности, ацетилсалициловой кислоты) сложно объяснить.

Перечень лекарств, применяемых в России, несколько отличается. По нашим наблюдениям и опросам врачей, в лечении преобладают вазоактивные вещества, препараты гинкго билобы, бетагистин для лечения ушного шума любой природы и не применяемые за рубежом с этой целью витамины группы В. Сосудистому фактору отечественными врачами отводится главенствующая роль (отсюда и назначение соответствующих препаратов), хотя зарубежными коллегами в настоящее время ему придается весьма скромное значение.

Хирургическое лечение. Есть данные об уменьшении ушного шума у пациентов после кохлеарной имплантации, в частности описаны такие случаи и в противоположном ухе [31]. Таким образом, по мере накопления опыта возможно расширение показаний к кохлеарной имплантации [32].

В отличие от медикаментозного, за крайне редким исключением, невозможно провести плацебо-контролируемые исследования для немедикаментозного лечения и реабилитации пациентов, страдающих ушным шумом.

Убедительных данных об эффективности немедикаментозных методов нет. Пожалуй, возможными исключениями могут быть, во-первых, электростимуляция (low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) [33]: обзор достаточно многочисленных статей позволяет предположить наличие некоторого положительного эффекта. Во-вторых, для лечения ушного шума травматической природы, вероятно, эффективна гипербарическая оксигенация. Хотя любопытно отметить, что на момент проведения исследования D. Hall и соавт. [29], специалисты центров баротерапии в Германии активно рекламировали этот покрывавшийся страховкой метод для лечения шума. В то же время американский комитет специалистов ГБО (Hyperbaric Oxygen Therapy Committee) не указывал ушной шум в качестве показания для применения этого метода лечения, и процедура страховкой не покрывалась. Эффект от других немедикаментозных методов лечения (акупунктура, лазеротерапия [34], гирудотерапия и многие другие) возможен, но не превышает плацебо.

Реабилитация. Логическим продолжением нейрофизиологической модели для клиники является метод переобучения (Tinnitus Retraining Therapy, TRT) [35]. Эта реабилитация проводится подготовленным аудиологом и включает 2 составляющие:

1. Консультации, которые предполагают полноценное аудиологическое обследование для исключения курабельных заболеваний, а также подробное объяснение пациенту причин развития у него ушного шума и путей разрыва патологической обратной связи. Отчасти ставится задача снятия негативного эмоционального фона.

2. «Терапия звуком» - sound therapy. Пациенту рекомендуется прослушивание фоновых звуков (их выбор зависит от тембра ушного шума), избегание тишины, ношение слухового аппарата или тиннитус-маскера (генератор звука, подающий сигнал, близкий к собственному шуму) и др. Многие зарубежные коллеги неоднозначно оценивают результаты применения тиннитус-маскеров в практике [36].

Достоверно известно, что слуховые аппараты без полноценной консультации обладают меньшей эффективностью [37], и наоборот, результат TRT лучше у слухопротезированных пациентов, чем у людей, не прибегающих к электроакустической коррекции [38]. Вероятными причинами уменьшения ушного шума при ношении слуховых аппаратов являются следующие обстоятельства: 1) усиление тихих звуков приводит к размыванию контраста между собственным шумом и окружающими звуками; 2) пациент реже остается в тишине; 3) пациент приходит к пониманию, что снижение слуха, а не ушной шум, является его основной проблемой общения.

К недостаткам TRT относят трудоемкость метода, очень большую роль человеческого фактора и длительный срок наступления эффекта. При всех недостатках метод переобучения достоверно эффективен [39] и является на сегодняшний день наиболее распространенным за рубежом способом ведения пациентов, страдающих ушным шумом.

Программы реабилитации значительно различаются, вплоть до использования компьютерных программ виртуальной реальности.

На сегодняшний день критерием эффективности лечения или реабилитации может служить лишь оценка самим пациентом изменения качества жизни. Для количественной оценки необходимо применение верифицированных опросников.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время существует невероятно широкий спектр способов лечения ушного шума и реабилитации таких больных. Однако отсутствие объективных критериев является одной из причин, затрудняющих определение их эффективности. Некоторые методы не прошли проверку временем, достоверность иных сомнительна, в связи с чем они остались за пределами представленного обзора.

Шум в ушах при ВСД

Периодически возникающий неприятный звук, шум в ушах при отсутствии внешнего источника (тиннитус) - явление распространенное. Сначала на него не обращают внимания, и напрасно. Подобный симптом относится к предвестникам ВСД или других, серьезных болезней.

При периодически возникающем шуме или звоне в ушах, стоит обратиться к невропатологу и провериться на предмет ВСД (вегетососудистой дистонии). Или насчет других болезней с похожей симптоматикой, если дистония не подтвердится.

Причины возникновения шума в ушах

Главным и самым распространенным фактором, провоцирующим слышимый ниоткуда звон, считается ВСД.

Расстройство вегетативной нервной системы отрицательно сказывается на работе органов и систем организма. Поэтому проявляться синдром может рядом не связанных друг с другом симптомами.

Причины, по которым при ВСД может шуметь в ушах

Остеохондроз, когда деформация шейных позвонков приводит к пережиманию части сосудов, обеспечивающих питание мозга кислородом. Возникает дефицит необходимого элемента, проявляющийся ощущением шума в голове и звона. Чтобы облегчить состояние, нужно регулярно выполнять упражнения для разминки этой части позвоночника или пройти курс профессионального массажа шеи и воротниковой зоны.

Врожденные патологии сосудов головного мозга. В этом случае также страдает снабжение мозга необходимым кислородом. К неприятным ощущениям в момент кризиса добавляется чувство тяжести и ощущение, что голову распирает изнутри.

Повышение внутричерепного давления. В случае, когда ликвор (жидкость, защищающая мозг от соприкосновения с черепной коробкой и амортизирующая его) скапливается. Начинаются скачки артериального давления, тошнота, рвота и сопровождающий их тиннитус.

Неврозы также относятся к типичны спутникам ВСД. При одновременном нарушении в работе ЦНС и вегетативной нервной системы, спектр слышимых звуков широк.

Перепады артериального давления. Как гипертоники, так и гипотоники, на фоне изменения показателей АД, могут переживать заложенность в ушах и шумы в голове. Такие кризы нередко сопровождаются сердцебиением, когда человек ощущает каждый удар собственного сердца.

Чрезмерная усталость на фоне ВСД, особенно при постоянной работе за компьютером, нарушения ритма сна и бодрствования.

Побочные эффекты некоторых медикаментов, особенно принимаемых не по рецепту.

Травмы черепно-мозговые или затрагивающие шейный отдел позвоночника способствуют постоянной заложенности ушей, скачкам давления. И, как результату - слышимости разнообразных звуков.

Злоупотребление стимуляторами. Опасны как алкоголь и наркотические вещества, так и энергетики, крепкий чай, кофе.

Сопутствующие симптомы

На фоне какой проблемы развилась специфическая симптоматика, поможет выяснить врач. Как правило, полезной становится консультация невропатолога.

Тиннитус при ВСД может иметь как центральное происхождение, так и периферическое. В первом случае нарушается функция мозга, слухового анализатора. Во втором чаще находят перепады давления, когда человек слышит пульсацию собственной крови в сосудах около уха.

Дискомфорт, связанного с органами слуха, становится причиной невроза, ведь человек с ВСД склонен к ипохондрии.

Мысли, что странные звуки в голове возникают не из-за вегетососудистой дистонии, а являются свидетельством куда более серьезного заболевания, приходят в голову каждому второму пациенту. Такой настрой в свою очередь подстегивает нервозность, провоцирует кризы ВСД. Так формируется замкнутый круг.

Чтобы успокоить человека, нужно оценить комплекс проявившихся симптомов и проявлений.

Симптомы вегетативных расстройств:

раздражительность, ранее не характерная, может перерастать в припадки гнева;

головокружение приступообразного характера или постоянное вертиго;

помутнение зрения, появление пятен, расплывчатых мест, мушек перед глазами;

резкий спад сил, чувство усталости возникать даже с утра;

замерзание рук, ног;

тахикардия;

увеличение потливости;

перепады артериального давления;

лицо начинает гореть.

У одного пациента может отмечаться сразу 2 и более описанных симптомов на фоне шума в ушах. Если они проходят сами собой спустя час, это - криз ВСД. Затягивание изложенных проявлений более, чем на сутки - повод обратиться к врачу для принятия мер.

Для каждого пациента набор симптомов уникален, зависит от особенностей его расстройства и сопутствующих факторов.

Первая помощь

Избавиться от неприятных ощущений быстро, раз и навсегда - практически невозможно. Но есть немало способов, помогающих облегчить состояние. Их действенность не универсальна, их подбирают каждому человеку отдельно. Многое зависит от первопричины возникновения проблемы.

Помочь избавиться от неприятного ощущения может:

контрастный душ, разрешено принимать если у вас нет сердечно-сосудистых заболеваний;

гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышц шеи, спины;

массаж шеи и воротниковой зоны, если одновременно со звуковыми явлениями приходит головокружение, заложенность ушей;

специальные препараты, нормализующие артериальное давление и психологическое состояние (принимаются только по назначению врача).

Главное условие - никаких резких движений и физических нагрузок в период обострения симптоматики. Они могут усилить плохое самочувствие.

Прибегая к одному из способов избавления от шума в ушах при ВСД, помните, что это не лечение, а способ временно заглушить симптом. Для избавления от неприятных ощущений навсегда, необходим комплекс мер, прописываемых индивидуально врачом.

Способы лечения

Избавиться от симптома возможно, только вылечив провоцирующее заболевание полностью. Для этого требуется пройти обследование в клинике, выявить конкретную причину возникновения неприятного состояния и устранить ее.

Врачи предпочитают комплексную терапию. Которая помогает избавиться от неприятных проявлений и нормализует работу вегетативной нервной системы. Причем быстрее, чем при использовании одного способа лечения.

курсы психотерапии, если причина носит психологический характер;

изменение образа жизни, часто пользу приносит нормализация режима сна и диеты;

увеличение физической активности без тяжелых физических нагрузок;

биорезонансная терапия;

рефлексотерапия в различных вариантах;

курсы массажей;

препараты, стабилизирующие давление;

ноотропы, антидепрессанты;

регулярная лечебная физкультура.

Моментального результата ждать не стоит. Лечение от шума и звона в ушах при ВСД может занять несколько месяцев.

Была ли эта статья полезна?

Вы можете подписаться на нашу рассылку и узнать много интересного о лечение заболевания, научных достижений и инновационных решений:

Если у вас остались вопросы, задайте их врачам на нашем форуме!

Клиника восстановительной неврологии проводит консультации, диагностику, комплексное лечение с индивидуальным подходом для активации и стимуляции мозга.

123182 г. Москва, ул. Маршала Василевского, д. 13, корп. 3, под. 2

357501 г. Пятигорск, ул. Козлова, д. 8 ОФИС 1

Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

18+ Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Ушные шумы при неврозах и значение психогенных факторов при них

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Шум в ушах: алгоритм диагностики и лечения

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(9): 88‑93

Шум в ушах, или тиннитус, может быть симптомом различных заболеваний. Дифференциальный диагноз должен строиться на выделении подгрупп с установленными причинами заболевания. Следует выделить группы субъективного и объективно выслушиваемого тиннитуса. Объективный ушной шум может быть сосудистым и мышечным. В диагностике ушного шума важно выяснить его характеристики, сторонность, обстоятельства первоначального появления, продолжительность, сочетание с другими симптомами: головной болью, снижением слуха, головокружением, депрессией и др. Неотложные диагностические и лечебные мероприятия требуются при выявлении «красных флагов»: острого возникновения пульсирующего шума, особенно после черепно-мозговой травмы, сочетания шума с острой потерей слуха или депрессией.

Шум в ушах — это фантомное звуковое восприятие при отсутствии объективного, поступающего извне акустического стимула [1]. Ушной шум значительно ухудшает качество жизни больного, поскольку нередко сопровождается снижением слуха, гиперакузией, нарушением внимания, раздражительностью, инсомнией, тревожностью, депрессией.

Ушной шум гетерогенен, в связи с чем диагностика данной патологии требует интегрированного междисциплинарного подхода. Дифференциальный диагноз должен строиться на выделении подгрупп с установленными причинами заболевания. Прежде всего следует выделить группы субъективного и объективно выслушиваемого ушного шума.

Субъективный ушной шум встречается у 5—15% населения [2, 3], в то время как объективный ушной шум отмечается гораздо реже.

Обычно объективный шум характеризуют как звук, слышимый не только больным, но и окружающими. Однако его можно рассматривать с другой точки зрения: объективный — как имеющий какой-то дополнительный источник генерации звука. Таким источником звука может стать патологический кровоток в сосудах, находящихся вблизи среднего уха, либо миоклонус мышц среднего уха и топографически близких областей.

Постоянный сосудистый шум наблюдается при артериовенозных мальформациях, а также при сосудистых опухолях среднего уха [4, 5]. Транзиторный сосудистый ушной шум может быть обусловлен приемом лекарств, артериальной гипертонией, анемией, или интеркуррентными заболеваниями, например мигренью.

Для дифференциальной диагностики пульсирующего ушного шума и выбора метода нейровизуализации важнейшую роль играет осмотр оториноларингологом. Обнаружение признаков новообразования при отоскопии требует прежде всего исключения наличия сосудистой опухоли в среднем ухе. Чаще всего такой опухолью является параганглиома.

Параганглиомы (хемодектомы, гломусные опухоли) — в основном доброкачественные опухоли нейроэктодермального происхождения. Источником роста хемодектом является специализированная ткань с регуляторными функциями, сосредоточенная в параганглиях. Параганглии — это часть диффузной нейроэндокринной системы, они расположены в тесном контакте с нервами и сосудами головы и шеи: в области бифуркации сонной артерии, луковицы яремной вены, по ходу блуждающего нерва, в барабанной полости. Области первичного роста параганглиомы называются каротидными, югулярными, вагальными и тимпанальными. Термин тимпаноюгулярная параганглиома применяется в случаях, когда опухоль, первично возникшая в области яремной вены, прорастает в барабанную полость, или когда невозможно определить место первичного роста большого новообразования.

Параганглиомы — характеризуются высокой степенью васкуляризации, инфильтративным, местнодеструирующим, медленным ростом. Клинические проявления тимпанальной параганглиомы (ТП) зависят от величины и распространения опухоли. Ранними симптомами являются пульсирующий ушной шум, усиливающийся при физической нагрузке, и снижение слуха [7]. В ряде случаев ТП активно продуцируют катехоламины [8], что клинически проявляется неконтролируемой гипертензией [9].

Дальнейшее развитие симптоматики заболевания зависит от величины опухоли и направления ее роста. Обычно Т.П. распространяется по пути наименьшего сопротивления: в слуховую трубу, клетки сосцевидного отростка, по преформированным путям, т. е. периваскулярно и периневрально. Югулярная параганглиома по мере роста разрушает дно барабанной полости, вовлекая в процесс ее содержимое с последующим разрушением медиальной стенки, вызывая головокружения, нейросенсорную тугоухость, паралич лицевого нерва.

При отсутствии патологии среднего уха желательно определить, является ли источником ушного шума патология артериального или венозного сегмента мозгового кровообращения. Предположительно судить о топике поражения в данном случае можно по уменьшению шума при пережатии ипсилатеральной сонной артерии или ипсилатеральной яремной вены [6]. В зависимости от полученных результатов выбирают метод визуализации: КТ/МРТ артерио- или венографию.

В основе объективного мышечного ушного шума лежит непроизвольное, нерегулярное сокращение мышц (миоклонус), которое воспринимается больным как щелчки в ухе.

Источником мышечного ушного шума чаще всего является тремор (миоклонус) мягкого неба или миоклонус среднего уха. Однако в литературе встречаются единичные описания ушного шума, связанного с миоклонусом наружных мышц уха и мышц головы — m. temporalis и m. occipitalis [10].

Миоклонус мягкого неба проявляется ритмичными, неконтролируемыми сокращениями. В диагностике миоклонуса мягкого неба важно дифференцировать симптоматический миоклонус, обусловленный поражением в области моста головного мозга или мозжечка, и эссенциальный, возникающий у пациентов без внутричерепной патологии [11].

Клиническими проявлениями тремора мягкого неба являются ощущение непроизвольных движений мягкого неба в сочетании с ринолалией или без таковой — у 20% пациентов, щелчков в ухе — у 46,7% пациентов, или присутствие обоих симптомов — у 33,3% больных. У 53,3% пациентов при осмотре выявляются синхронные с мягким небом движения мышц глотки [12]. Тремор мягкого неба сохраняется во сне, но исчезает при глотании и в положении больного на спине. Считается, что объективный ушной шум в виде щелчков в ухе при треморе мягкого неба обусловлен вторичными движениями стенок слуховой трубы [13].

Миоклонус мышц среднего уха — еще одна из возможных причин возникновения объективного ушного шума. Этот термин предложен для обозначения ушного шума, возникающего вследствие дисфункции одной или обеих внутриушных мышц: m. tensor tympani и m. stapedius. Данный вид патологии можно установить по характерным клиническим характеристикам (ощущение щелчков в ухе), а также на основании данных импедансометрии и отомикроскопии (при миоклонусе m. tensor tympani).

Миоклонус мышц ушной раковины встречается чрезвычайно редко. В литературе это явление характеризуется разными терминами: ушной тик, синдром движущегося уха, мышечная дистония, дискинезия уха [14]. Миоклонус мышц ушной раковины нередко сопровождается ее видимым ритмичным движением, как правило, он исчезает во время сна и при задержке дыхания.

Лечение объективного мышечного ушного шума представляет большие трудности. Одним из направлений лечения является фармакотерапия, но оценка ее эффективности весьма противоречива, доказательная база недостаточна [3]. Попытки лечения данной группы больных назначением анксиолитиков, противоэпилептических препаратов, антидепрессантов, применением маскирующего белого шума, оказались малоэффективными. Клинически значимые результаты получены при введении в мягкое небо ботулотоксина, вызывающего «химическую денервацию» мышц на несколько недель [15, 16, 17]. Ботулотоксин ингибирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических нервных терминалей, вызывая «химическую денервацию» мышцы на несколько недель. При введении ботулотоксина в мягкое небо возможны побочные эффекты в виде появления открытой гнусавости, небно-глоточной недостаточности, приводящей к попаданию проглатываемой пищи в полость носа, дисфагии, а также субъективное усиление шума в противоположном ухе в результате эффекта демаскировки. Обычно эти нежелательные явления проходят в течение 10—14 дней. Выраженность побочных эффектов может быть сведена к минимуму прицельным введением ботулотоксина в зону максимальной миоклонической активности под контролем электромиографии [16, 18]. Доза препарата должна быть подобрана индивидуально для каждого пациента методом титрования [16, 17].

Схема введения ботулотоксина зависит от преобладающей жалобы больного: при ушном шуме препарат вводят трансорально в m. tensor veli palatini в латеральной части мягкого неба медиальнее проекции крючка крыловидного отростка, при преобладании ощущения непроизвольных движений мягкого неба инъекцию проводят по обеим сторонам uvula [17]. Доза и точки последующих инъекций зависят от эффекта первого введения и зоны преобладания мышечных сокращений.

Для купирования ушного шума, обусловленного миоклонусом мышц ушной раковины, хороший эффект достигается при введении ботулотоксина согласно схеме, предложенной К. Lee и соавт. [19]: 10 ед. ботулотоксина в область m. auricularis posterior и 10 ед. — в область m. temporalis [20].

При неэффективности консервативного лечения миоклонуса внутриушных мышц возможно хирургическое вмешательство — селективная тенотомия пораженной мышцы.

Причины субъективного ушного шума весьма разнообразны (табл. 2).

Таблица 2. Причины субъективного ушного шума

Пароксизмальный ушной шум может быть проявлением болезни Меньера [21], синдрома дегисценции верхнего полукружного канала [22], мигрени, эпилепсии, вазоневрального конфликта слухового нерва. В этих случаях для дифференциальной диагностики могут потребоваться МРТ, слуховые вызванные потенциалы, вестибулярные тесты, ЭЭГ.

Постоянный непульсирующий ушной шум может сочетаться с кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью. При наличии кондуктивной тугоухости и низкотонального шума следует исключить отосклероз, различные формы отита, дисфункцию слуховой трубы. Для нейросенсорной тугоухости характерен высокотональный шум, в этих случаях дополнительное обследование больного требуется при односторонних поражениях с целью исключения акустической невриномы и других опухолей мостомозжечкового угла.

Если ушной шум сопровождается головной болью, то исследование больного должно быть направлено на исключение объемного процесса, доброкачественной интракраниальной гипертензии, нарушений циркуляции цереброспинальной жидкости, краниоцервикальных аномалий. В случаях приступообразной головной боли по типу гемикрании, сочетающейся с появлением гомолатерального шума в ухе, следует помнить о наличии синдрома Сладера [23], поскольку крылонебный узел играет ведущую роль в осуществлении вентиляционной функции слуховой трубы. При ганглионеврите крылонебного узла наблюдается функция слуховой трубы, которая проявляется чувством заложенности уха и появлением низкотонального ушного шума.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо отметить следующие характеристики ушного шума: продолжительность сохранения симптома; первоначальное появление шума (постепенное или острое); с чем больной связывает появление шума (акустическая, черепно-мозговая или хлыстовая травма, потеря слуха, приступ головокружения, снижение слуха); характер шума: постоянный или прерывистый, пароксизмальный, пульсирующий (синхронно с сердцебиением), флюктуирующий; односторонний, двусторонний (симметричный или асимметричный), шум внутри головы; характеристики шума: низко- или высокотональный.

Второй группе больных, обнаруживающих присутствие «красных флагов» [2], необходимо безотлагательное обследование и лечение. Это больные с остро возникшим пульсирующим шумом, в том числе после черепно-мозговой травмы; с шумом, возникшим одновременно с острой потерей слуха; с нестерпимым шумом, сопровождающимся депрессией.

Клинические симптомы ККС обусловлены гемодинамическими нарушениями. Артериальная кровь через образовавшееся соустье устремляется против тока крови в кавернозный синус и впадающие в него вены, вызывая нарастающую недостаточность кровоснабжения мозга и венозный застой в орбите. При этом кавернозный синус растягивается, сдавливая проходящие через него черепные нервы. ККС проявляется типичной триадой симптомов: экзофтальм, инъекция сосудов конъюнктивы и шум в голове, синхронный с пульсом и уменьшающийся при пережатии ипсилатеральной сонной артерии [24, 25]. Эта триада может быть дополнена головной болью, экзофтальмом с видимой или пальпаторно определяемой пульсацией глазного яблока, хемозом, диплопией, офтальмоплегией, повышенным внутриглазным давлением и снижением зрения [26]. При аускультации в области орбиты выслушивается пульсирующий шум, синхронный с пульсом. Изредка каротидно-кавернозное соустье не сопровождается пульсирующим экзофтальмом, иногда отсутствует сосудистый шум.

Естественные варианты строения венозной системы черепа влияют на клинические проявления ККС: у больных с широким верхним или нижним каменистым синусом может происходить сброс артериальной крови во внутреннюю яремную вену, что проявляется уменьшением выраженности или отсутствием глазных симптомов (англ.: «white eye shunt»). При снижении функциональных возможностей каменистых синусов сброс крови происходит в вены коры головного мозга, полости носа и глазного яблока, что создает риск развития отека мозга, цереброваскулярных кровоизлияний и профузного, угрожающего жизни носового кровотечения [5, 27].

В диагностике ККС большое значение имеют современные методы визуализации, выявляющие расширение кавернозного синуса, застой в венах глазницы, мягкой мозговой оболочки и коры головного мозга. Золотым стандартом для диагностики ККС является цифровая субтракционная ангиография [28]. МРТ позволяет обнаружить отек тканей орбиты и головного мозга, а также аномальный кровоток в кавернозном синусе [29], а допплерография — пульсирующий или обратный ток крови в верхней глазничной артерии.

Острая односторонняя потеря слуха по нейросенсорному типу сопровождается появлением тиннитуса, а в ряде случаев головокружением. Как правило, это проявление инфаркта лабиринта. Перспектива восстановления слуха у этой группы больных зависит от того, как быстро начато лечение.

Больные с нестерпимым ушным шумом в сочетании с депрессией также требуют немедленных лечебных мероприятий ввиду высокой угрозы суицидальных попыток.

Субъективный ушной шум, как правило, сочетается с тугоухостью (кондуктивная, звуковоспринимающая, или смешанная). В зависимости от формы тугоухости и степени ее выраженности предложено большое количество способов коррекции нарушенного слухового восприятия и сопутствующего ушного шума: фармакотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия, психотерапия, физиотерапия, звуко- и музыкотерапия, слухопротезирование (традиционными, частично имплантируемыми слуховыми аппаратами и кохлеарная имплантация), неинвазивная нейромодуляция структур ствола мозга и другие [30], однако все они могут в лучшем случае снизить интенсивность ушного шума, но не избавить больного от этого тягостного симптома.

Результаты современных исследований показывают, что при ушном шуме, независимо от его изначальной причины, слуховая система вовлекается в процессы, которые протекают в центральных ее отделах, а не сопровождаются только морфологическими изменениями в улитке, как считалось ранее [31]. В качестве основной причины ушного шума рассматривается возросшая спонтанная активность нейронов в слуховой коре головного мозга и патологическая гиперсинхронизация нейрональной активности в слуховой системе, либо сочетание обоих факторов [32].

На основе теоретических представлений, согласно которым субъективный ушной шум является следствием морфофункциональных нарушений в слуховой системе, новый импульс получили исследования по лечению ушного шума в направлении оптимизации работы нейронных сетей и уменьшении сенсорной гиперактивности, т. е. с учетом эффектов реализации механизмов нейропластичности [33]. Такими свойствами обладают лекарственные препараты, оказывающие метаболический и нейропротективный эффект на ЦНС. Одним из таких препаратов является EGb 761 (мемоплант).

EGb 761 (мемоплант) является стандартизованным экстрактом листьев гингко билоба, имеющим строго определенный, стабильный и точный химический состав. Основными фармакологическими свойствами данного препарата являются увеличение тканевого кровотока (как мозгового, так и периферического), снижение вязкости крови, восполнение дефицита некоторых нейротрансмиттеров и ростовых факторов, элиминация свободных радикалов [34].

В литературе имеется большое количество клинических исследований, в том числе рандомизированных, выполненных двойным слепым методом, плацебо-контролируемых, подтвердивших эффективность EGb 761 при широком спектре заболеваний нервной системы: умеренных когнитивных расстройствах [35, 36], астеническом симптомокомплексе [37], лечении хронических сосудистых заболеваний мозга [38] и вертебрально-базилярной недостаточности [39].

Полученные данные о влиянии EGb 761 на структурно-функциональное состояние нервной системы в виде стимуляции процессов нейропластичности послужили теоретической базой для изучения возможности его применения для лечения хронического субъективного ушного шума. В рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании C. Morgenstern и E. Biermann [46] показали эффективность применения препарата EGb 761 в дозе 80 мг 2 раза в сутки. Первые достоверные различия в уровне ушного шума между опытной и контрольной группами были отмечены по истечении 8 нед лечения и достигли максимума через 12 нед от начала приема препарата. Таким образом, в данном исследовании был продемонстрирован дозозависимый эффект EGb 761.

Проблеме дозозависимого эффекта EGb 761 был посвящен метаанализ, представленный в Кокрэйновской базе данных, в который вошли работы, опубликованные до 2006 г. [47]. Оказалось, что у больных, получавших препарат на протяжении не менее 24 нед (не менее чем 240 мг в сутки), имел место более значительный положительный эффект по сравнению с больными, получавшими плацебо, при том что меньшие дозы оказывали достоверно меньший эффект, что подтвердило предположение о дозозависимом действии препарата. Отмечено, что улучшение когнитивных функций регистрировалось уже на 12-й неделе лечения, а при продолжении лечения до 24-й недели дополнительный прирост эффективности отсутствовал. Эти данные подтверждены в Кокрэйновском обзоре 2015 г. [48].

Немаловажным является влияние EGb 761 на эмоциональные и поведенческие нарушения: отмечено достоверное снижение таких проявлений, как апатия, раздражительность, дисфория, диссомния, депрессия при приеме препарата в дозе 240 мг в сутки [49—51], что чрезвычайно важно для больных, страдающих ушным шумом. Влияние EGb 761 на эмоциональные и поведенческие нарушения может быть связано с его воздействием на серотониновые и глюкокортикоидные рецепторы гиппокампа [52].

Таким образом, ушной шум — симптом, который может сигнализировать о наличии серьезных заболеваний, угрожающих жизни больного. Такие больные требуют тщательного обследования и лечения, которое способно улучшить качество их жизни.

Невропатологам нередко приходится работать на стыке неврологических и психиатрических проблем. Яркий тому пример - сочетание депрессии с типичной неврологической симптоматикой - головокружениями, шумом в голове, тиннитусом.

Самое сложное в работе с такими пациентами - найти, что первично в этих симптомах. Только после этого можно рассчитывать, что оказанная помощь будет эффективной, а достигнутый результат - длительным.

Головокружение, шум в ушах, депрессия - что общего?

В последние десятилетия психоэмоциональному состоянию пациентов уделяется много внимания. Благодаря этому удалось обнаружить параллели между органическим поражением тканей головного мозга и поведенческими реакциями.

Также доказана обратная взаимосвязь между психическими акцентуациями личности и вестибуло-кохлеарными расстройствами.

Затяжные и выматывающие приступы головокружения, непрестанный шум в ушах, неизбежно сказываются на психике больного. В таких случаях развитие депрессии - всего лишь вопрос времени.

В свою очередь, депрессивное состояние проявляется:

Раздражительностью.
«Летучими» болями.
Плохим сном.
Шумом в голове.
Головокружением.
Нарушениями памяти.
Кардионеврозами.

В зависимости от выраженности тех или иных симптомов, пациент с депрессией будет месяцами или годами ходить к терапевтам, ортопедам, кардиологам, невропатологам.

Как правило — без особого успеха, что будет еще больше подстегивать и провоцировать негативные настрои больного.

При обращении в клинику восстановительной неврологии «Тиннитус Нейро» каждый человек гарантированно получает консультацию высококвалифицированного специалиста.

Что приводит к шуму в ушах и депрессии?

Статистика обращений показывает, что поражения тканей мозга так или иначе приводят к депрессии. Причины подобного:

Связь шума в ушах со стрессом

Термин «стресс» вошел в наш обиход в конце XX века и плотно там закрепился. В норме, эта «защитная реакция организма на различные неблагоприятные факторы (голод, холод, физические или психические травмы и т. п.)» кратковременна и безопасна.

Проблемы возникают тогда, когда стресс затягивается, приобретает хроническое течение. Современные исследования показывают, что хронический стресс и тиннитус связаны между собой теснее, чем предполагалось ранее.

Как распознать «плохой» стресс?

Чтоб человек мог выжить в борьбе за существование, природа дала ему возможность быстро мобилизовать все силы для решения какой-то важной задачи - «бей или беги». В кровь выбрасывается целый коктейль из гормонов, обостряются все реакции, ускоряется сердцебиение и повышается давление.

В таком состоянии мы можем творить чудеса физической силы. Кстати, именно своей работой мышцы и утилизируют все активные вещества стресса, благодаря чему напряжение быстро спадает.

К сожалению, современная цивилизация нивелировала физическую активность человека, зато поводов для стресса добавила. Так что практически каждый житель города ежедневно сталкивается со сложностями и проблемами. Организм реагирует на них так, как его запрограммировала природа - выбрасывает гормоны. Когда такое повторяется каждый день или даже несколько раз в день - формируется хронический стресс.

Признаки «плохого» стресса такие:

постоянное чувство напряженности;
ускоренное сердцебиение больше 90 ударов в минуту;
ощущение нехватки воздуха;
«бабочки в животе», подташнивания, необъяснимая рвота или диарея;
частые позывы к мочеиспусканию;
сложности с концентрацией внимания;
плохой сон;
периодический или постоянный шум в ушах.

Человек умеет даже подсознательно распознавать стрессовые ситуации и неосознанно старается их избежать. Если это сделать не получается - напряжение усиливается, ситуация ухудшается.

Как связаны тиннитус и стресс?

Здесь механизм двоякий: с одной стороны из-за психофизического перенапряжения и беспокойства начинает шуметь в ушах, а с другой - сформировавшийся тиннитус сам становится источником хронического стресса для человека.

Получается замкнутый круг:

Правда, здесь многое зависит от отношения самого человека к возникшей проблеме.

Одни начинают зацикливаться на шуме и тем самым еще больше усугубляют ситуацию. Сильно теряется качество жизни, в мыслях поселяются отчаяние и безнадежность. Стресс подпитывается еще и непониманием ситуации со стороны окружающих и близких, которые смутно представляют себе, с чем приходится жить человеку.

Другие люди реагируют на тиннитус спокойно, относятся к нему как к спутнику. Иногда даже рассматривают его как индикатор стресса.

Формирование подобной установки у людей из первой группы и является одним из способов разорвать порочный круг тиннитус-стресс-тиннитус.

Как это сделать и можно ли что-нибудь предпринять самостоятельно - тема следующего материала. Чтоб не пропустить - подпишитесь на нашу страничку.

Читайте также: