Техника эндоскопического трансорального доступа к краниовертебральному сочленению

Обновлено: 18.05.2024

Трансоральная фундопликация (transoral incisionless fundoplication, TIF) - методика создания антирефлюксной манжетки эндоскопическим трансоральным доступом, разработанная с целью минимально инвазивного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( ГЭРБ).

Процедура выполняется с 2007 года и на сегодняшний день рекомендована для очень ограниченной группы пациентов Американским обществом эндоскопических хирургов, (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), Американским хирургическим обществом (The American Society of General Surgeons (ASGS)) и Американским обществом гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association (AGA).

Показания к трансоральной фундопликации

Большинство авторов показанием к TIF считают ГЭРБ на фоне отсутствия ГПОД или при ее размерах менее 2 см. Отмечено, что в случае грыж большего размера очень большой процент рецидивов. Согласно рекомендациям, сформулированным группой-экспертов-гастроэнтерологов в США, TIF показана исключительно пациентам с незначительными изменениями при рН-метрии, отсутствием диафрагмальной грыжи и преобладанием регургитации (но не изжоги) в клинической картине. Показания к этому виду оперативного вмешательства максимально сужены.

Противопоказанием для данного вмешательства являются:

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы размерами 2 см и более,
патологические рефлюксы, зафиксированные на суточной рН метрит,
выраженная клиническая картина рефлюкса с преобладанием изжоги,
рефлюкс-эзофагит выявленный на гастроскопии,
пищевод Барретта,
рецидив ГЭРБ после выполненной ранее фундопликации.

Техника трансоральной фундопликации и оборудование

Процедура предполагает формирование дупликатуры стенки путем подшивания фундального отдела желудка к дистальному отделу пищевода на 1 см выше Z-линии с использованием полипропиленовых или металлических скрепок. Процедура выполняется с помощью аппарата, вводимого в желудок параллельно с эндоскопом. Создается манжетка высотой 3-5 см, охватывающая пищевод на 250-300 градусов. При TIF не выполняется мобилизация пищевода и фундального отдела желудка. Вмешательство может выполняться как изолированно, так и в сочетании с лапароскопической крурорафией и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом (для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).

На данный момент существует 4 аппарата для транслюминальных антирефлюксных вмешательств: EndoCinch (BARD Endoscopic Technologies, CR Bard, Billerica, MA), Endoscopic Plicator System (NDO Surgical, Inc., Mansfield, MA), MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler system Medigus Ltd., Omer, Israel), и EsophyX (EsophyX; EndoGastric Solutions, Inc., Redmond, WA) .

За время использования технология претерпела ряд изменений. Ранее процедура выполнялась в модификации TIF 1.0, или ELF (endoluminal fundoplication): стенка фундального отдела желудка подшивалась к стенке кардиального ниже z-линии 10-12 скрепками). Аппарат MUSE также разработан позднее: в нем используются металлические скрепки, вводимые под контролем эндоскопического ультразвука.

Результаты трансоральной фундопликации

Однако уже в 2015 Hunteк JC и соавторы сообщают о 28% пациентов, предъявляющих жалобы на возобновление симптоматики (2). Witteman et al после наблюдения за 60 пациентами после процедуры, сообщает о нормализации показателей рН-метрии только у 29% пациентов после TIF(7).

На сегодняшний день сроки наблюдения за пациентами после данной манипуляции позволяют оценить ее результаты в раннем и отдаленной послеоперационном периоде.

Опубликован ряд мультицентровых рандомизированных исследований, посвященных сравнению TIF с консервативной терапией: TIF EsophyX vs Medical PPI Open labelstudy (TEMPO), The Randomized EsophyX vs Sham, Placebo-Controlled Transoral Fundoplication (RESPECT). Все они однозначно заключают, что эффективность TIF существенно выше по сравнению с консервативной терапией и с плацебо. (9-11) Richter JE в мета-анализе 7 исследований, оценивающих результаты у 1128 пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, TIF, ИПП и плацебо отмечает, что по данным рН-метрии наибольшей эффективностью обладает лапароскопичнская фундопликация, за ней следуют ИПП и лишь затем TIF, эндосокпические признаки эзофагита чаще всего наблюдались наиболее часто также в группе TIF. (13)

В проспективном исследовании, сравнивающем 37 пациентов после трансоральной фундопоикации аппаратом Plicator и 33 после лапароскопических фундопликаций (18 по Тоупе и 15 по Ниссену) получены следующие результаты: через 3 месяца в группе TIF при рН-метрии не отмечено значимого снижения индекса Де-Мейстера (20,1 и 14,1 до и после процедуры соответственно), тогда как в группе фундопликаций он снизился с 25,8 до 1,1. (8) В группе TIF развилось 1 кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза и гемотрансфузии. 13 из 37 пациентов после TIF потребовалась повторная антирефлюксная операция, 10 был выпополнена повторная трансоральная фундопликация, 3 - фундопликация по Ниссену.

Частота повторных антирефлюксных вмешательств после TIF составляет от 6 до 18%. (1, 4-6) S. P. Bowers и соавт. опубликован разбор 11 случаев осложнений у пациентов, получавших лечение по поводу осложнений TIF в отделении клиники Мэйо во Флориде. 5 из них перенесли TIF в сочетании с лапаросокпической крурорафией. У 2 из них процедура ранее осложнилась перфорацией пищевода с развитием поддиафрагмального абсцесса и последующей лапаротомией и дренированием абсцесса, у 1 больного развился гнойный медиастинит. У всех 11 регистрировалось большое количество патологических гастроэзофагеальных рефлюксов при рН-метрии. Клинически отмечалась изжога, тяжелая дисфагия, фарингит и бронхит на фоне рефлюкса. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая рефундопликация с удалением всех доступных скрепок. У 7 пациентов развился рецидив ГПОД, у 2 - тракционные дивертикулы пищевода со скрепками в их дне (рис.1), образовавшиеся вследствие натяжения стенки, у 1 - протяженная стриктура пищевода (рис.2), у 1 - пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом и инфицирование импланта вследствие прохождения скрепки через имплант (рис.3). Лишь у 1 не было отмечено анатомических нарушений и нарушения носили функциональный характер вследствие недостаточности манжетки. У 7 выполнена реконструкция фундопликационной манжеты, у 2 - резекция дивертикулов, у 1 - кардомиотомия по Геллеру. Из интраоперационных особенностей отмечен выраженный спаечный процесс в зоне пищеводно-желудочного перехода, в особенности после гибридных операций, включающих TIF и крурорафию. У 7 из 10 пациентов жалобы (дисфагия, боли в грудной клетке) сохранялись и после повторной операции. У 2 пациентов в дальнейшем развилась стриктура пищевода, у 1 сохранялись признаки рефлюкс-эзофагита, у 1 - пищевод Барретта.

Лечение осложнений трансоральной фундопликации

Лапароскопические фундопликации после TIF чаще всего технически выполнимы, однако демонстрируют большую частоту осложнений, чем фундопликации, выполняемые изолированно. Witteman и соавт. при оценке 15 выполненных ими рефундопликаций сообщают о 33% дисфагии после них, 27% потребовалась эндоскопическая дилатация. Примерно те же цифры (36%) публикует S. P. Bowers и соавт.

Bell и соавт. сообщает о 15% рефундопликаций после TIF. При ревизии авторами отмечено, что передняя половина фундопликационной манжетки сохранилась у 75%, тогда как задняя половина не сохранилась ни у одного.

Testoni PA и соавт. сообщают о частоте осложнений до 10%, включающих кровотечения, перфорации пищевода, пневмоторакс, гнойный медиастинит (до 2%).

Edriss H и соавт. описывают случай осложнения TIF в виде перфорации пищевода, левостороннего пневмоторакса, гнойного медиастинита, двухсторонней эмпиемы плевры и тяжелой дыхательной недостаточности. (15)

Таким образом, по нашему мнению, трансоральная фундопликация по существующей на сегодняшний день методике, учитывая ограниченный спектр показаний и существенный процент осложнений (в том числе таких, как гнойный медиастинит и эмпиема плевры), не может служить полноценной заменой лапароскопическим антирефлюксным вмешательствам.

Очень важно!
Мы перестали делать трансоральную фундопликацию 2 года назад. В 42% развиваются рецидивы, часты септические осложнения. После этой методике сложно ликвидировать осложнения - лапароскопически переделывать фундопликацию. При TIF пластиковые скобы проходят через всю стенку пищевода и выделить их потом без перфорации последнего практически не возможно. Я в настоящее время выполняю только лапароскопическую физиологическую фундопликацию по Тоупе на 270-290 гр, которая ликвидирует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оптимально прекращает патологический рефлюкс из желудка в пищевод и не вызывает проблем с глотанием и рвотой.

Примеры типичных осложнений при трансоральной фундопликации

Рис.1 Рентгенограмма пациента с тракционным дивертикулом после TIF
Bowers SP и соавт.(1)

Рис.2 Рентгенограмма пациента со стриктурой пищевода после TIF
Bowers SP и соавт. (1)

Рис.3 Пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом, прошитым скрепкой во время TI.
Bowers SP и соавт. (1)

ИСТИНА

«Тактика хирургического лечения хордом основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение» диссертация

Научный руководитель: Шкарубо А.Н.
Автор: Андреев Дмитрий Николаевич
Дата защиты: 22 декабря 2016 года в 13:00
Шифр диссертационного совета: Д 001.025.01
Организация: НИИ Нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко
Область знаний: Медицина
Специальность: 14.01.18 - Нейрохирургия
Тип диссертации: Кандидатская
Ведущая организация: ГБУЗ г. Москвы НИИ скорой медицинской помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы
Организация, в которой выполнялась работа: ФГАУ «НМИЦ Нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Оппоненты: Черебилло В.Ю., Григорьев А.Ю.
Аннотация:

Цель работы. Целью работы является оптимизация хирургического лечения пациентов с хордомами основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение. Задачи исследования: 1. Определить показания к хирургическому лечению хордом основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение, с применением экстракраниальных (трансорального и трансназального) доступов. 2. Разработать тактику хирургического лечения хордом основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение. 3. Провести сравнительный анализ послеоперационных результатов в исследуемой группе пациентов, где использованы новые хирургические технологии с контрольной группой пациентов, где применялись традиционные методы хирургического лечения. 4. Провести сравнительный анализ 3-х и 5 летней выживаемости в исследуемой и контрольной группах пациентов. Научная новизна: Определены показания к хирургическому лечению хордом основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение, с применением экстракраниальных (трансорального и трансназального) доступов. Разработана оптимальная тактика хирургического лечения пациентов с хордомами основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение, которые ранее считались неоперабельными. Проведен сравнительный анализ послеоперационных результатов в исследуемой группе пациентов, где использованы новые хирургические технологии с контрольной группой пациентов, где применялись традиционные методы хирургического лечения. Проведен сравнительный анализ 3-х и 5 летней выживаемости в исследуемой и контрольной группах пациентов. Теоретическая и практическая значимость: 1. Определен диагностический алгоритм при опухолях основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение, которая позволила проводить радикальное удаление опухолей, считавшихся ранее неоперабельными. 2. Определены показания к использованию экстракраниальных (трансорального и трансназального) доступов в хирургии хордом основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение. 3. Определена оптимальная тактика хирургического лечения хордом основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение. 4. Определены этапность и условия выполнения хирургического лечения хордом основания черепа и краниовертебрального сочленения. 5. Определена информативность метода неинвазивной оценки краниовертебральных объемных соотношений для оценки эффективности операций (декомпрессия спинного мозга и стволовых структур). Внедрение в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в хирургическую практику 8 нейрохирургического отделения (базальные опухоли) НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий с курсантами кафедры нейрохирургии РМАПО и обучающих курсах по эндоскопической эндоназальной нейрохирургии на базе 8 нейрохирургического отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и на базе «Karl-Storz». ВЫВОДЫ 1. Экстракраниальные (трансоральный и трансназальный) доступы целесообразно применять при хордомах основания черепа, распространяющихся на краниовертебральный переход. Трансоральный доступ - при распространении опухоли в нижние отделы ската черепа с распространением с ротоглотку, до уровня нижнего края С2 позвонка, а сочетанный трансназальный и трансоральный доступы - при опухолях распространяющихся от верхних отделов ската до уровня С2. 2. При хордомах основания черепа, распространяющихся на краниовертебральный переход, вызывающих нестабильность краниовертебрального сочленения (исходную или возможную послеоперационную), первым этапом операции должна осуществляться стабилизирующая операция с последующим экстракраниальным удалением опухоли. 3. Проведение симультанной операции (новой хирургической технологии): стабилизирующей операции и экстракраниального (трансорального или сочетанного трансназального и трансорального) удаления хордомы основания черепа, является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения этой сложной категории пациентов. 4. Использование новых хирургических технологий в хирургии хордом основания черепа и краниовертебрального перехода позволяет увеличить радикальность удаления опухоли: радикальное удаление увеличилось с 0% в контрольной группе до 28,6% в исследуемой группе, а субтотальное увеличилось с 19% в контрольной до 64,3% в исследуемой группе. 5. Использование новых хирургических технологий позволило увеличить 3-х летнюю выживаемость с 38% в контрольной группе до 78,6% в исследуемой группе, а 5-летнюю выживаемость с 23,8% в контрольной группе до 78,6% в исследуемой группе. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Диагностический алгоритм при хордомах основания черепа и краниовертебрального сочленения должен включать оценку общего состояния пациента, степень выраженности неврологических симптомов заболевания, а также весь спектр современных методов нейровизуализации. Конечной целью диагностики является планирование операции, которое включает выбор оперативного доступа, предполагаемого метода и этапности удаления труднодоступного патологического процесса в области основания черепа и краниовертебрального перехода. 2. При выборе малоинвазивного доступа к труднодоступным опухолям основания черепа необходимо ориентироваться на постоянный анатомический ориентир - твердое небо, которое является нижней границей «зоны доступности» при трансназальном доступе и верхней границей - при трансоральном доступе. 3. В зависимости от особенностей локализации и распространения опухоли целесообразна следующая тактика выбора хирургического доступа:  при распространении опухоли инфра-, эндо-, супра-, анте-, латероселлярно, в средние и верхние отделы ската и в носоглотку необходимо использовать трансназальный доступ;  при локализации опухоли в средних и нижних отделах ската черепа, С1-С2 позвонках с распространением с ротоглотку показан трансоральный доступ;  при опухолях основания черепа, локализующихся от уровня турецкого седла до нижних отделов ската черепа и С1-С2 позвонков и распространяющихся в носо- и ротоглотку, необходимо сочетать трансназальный и трансоральный доступы. 4. Для исключения отклонения оси операционного действия от срединной линии, при трансназальном доступе, если костные структуры не разрушены опухолью, необходимо ориентироваться на такие анатомические образования клиновидной пазухи, как клиновидная площадка, бугорок блюменбахова ската, выпуклости дна турецкого седла, внутренней сонной артерии, каналов зрительных нервов, II ветви тройничного нерва. 5. Трансоральный и трансназальные доступы целесообразно применять при труднодоступных процессах краниоспинального перехода, от уровня средних отделов ската черепа до С2 позвонка, но только при наличии микрохирургической техники, специального инструментария, эндоскопического оборудования. 7. При опухолях основания черепа, вызывающих нестабильность краниовертебрального сочленения, вначале должна предшествовать стабилизирующая операция с последующим удалением опухоли. Проведение одномоментного окципитоспондилодеза и трансорального удаления опухоли основания черепа является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения. 8. Одномоментная реконструкция и герметизация основания черепа, после удаления опухоли основания черепа и краниовертебрального сочленения, является обязательным условием выполнения оперативного вмешательства. 9. Подобные операции требуют слаженной, совместной работы нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов на всех этапах лечения и должны выполняться в высокоспециализированных лечебных учреждениях. Нейрохирургу необходимо в совершенстве владеть как микрохирургическими, так и эндоскопическими техническими приёмами удаления хордом этой сложной локализации.

Удаление гигантской опухоли ретрофарингеального пространства из трансорального доступа в нейрохирургическом центре

Хирургия вентральной патологии краниовертебрального сочленения - крайне сложный процесс и является «вызывом» для любого опытного нейрохирурга. Показанием для операций передним доступом на шейном отделе позвоночника являются заболевания, приводящие к его нестабильности за счет поражения передних опорных структур позвоночного столба (тел позвонков, межпозвонковых дисков, передней и задней продольной связки). Нестабильность может развиться вследствие травмы, дегенеративных поражений, опухоли, инфекции.
В нейрохирургическом центре Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко совместно со специалистами НМИЦ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко выполнили редкую операцию при вентральной патологии краниовертебрального сочленения, вызывающая разрушение тел позвонков и риском компрессию спинного мозга и ствола головного мозга, с использованием современных достижений отечественной нейрохирургии - удаление гигантской опухоли ретрофарингеального пространства из трансорального доступа (через рот).
Больной Д., 1975 г.р., находился на лечении в нейрохирургическом центре ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. При обследовании выявлена гигантская опухоль в ретрофарингеальном пространстве, дольчатой структуры, которое вызывало сдавление задне-боковых отделов висцерального пространства шеи и мышцы слева, распространялась на тела С1-СIV позвонков, частично их разрушая и соответственно создавая риск сдавления структур шейного отдела спинного мозга и ствола.
Трансоральный доступ используется при вентральной патология краниовертебрального сочленения с риском компрессии спинного мозга или ствола головного мозга. Хирургическое вмешательство имеют высокую степень риска в связи со сложностью анатомии этой зоны, близостью структур спинного мозга и ствола, крупных сосудов (позвоночной артерии), труднодоступностью.
При удалении опухоли использовали современную малоинвазивную микроскопическую технику, специальные новейшие инструментальные технологии. Опухоль удалена тотально, без осложнений, кровопотеря минимальна. Послеоперационное течение благоприятное, неврологических нарушений нет, больной с первых дней активизирован. Готовится к выписке.
Сегодня благодаря прогрессу нейрохирургических технологий появилась возможность выполнять успешные хирургические вмешательства практически во всех отделах основания черепа.

Трансоральное удаление опухолей основания черепа

Лечение опухолей основания черепа и краниовертебрального перехода

Хирургия опухолей основания черепа и краниовертебрального перехода, а также неопухолевых процессов в области ската (СО) и С1-С2 позвонков является сложным разделом в нейрохирургии.

Обширные диффузнорастущие опухоли основания черепа, сопровождающиеся нестабильностью краниовертебрального сочленения во многих случаях признаются неоперабельными, поскольку удаление опухоли в полном объеме приведет к резко выраженной, несовместимой с жизнью, нестабильности атлантоокципитального сочленения и верхних отделов позвоночника.

Значительная глубина доступа, близость жизненно важных анатомических образований головного мозга, а также вовлечение в опухолевый процесс костных структур основания черепа и верхних шейных позвонков диктуют необходимость тщательного клинико-инструментального обследования больного в дооперационном периоде, а также совершенствования оперативных приемов для исключения таких грозных осложнений, как ликворея, менингит, нестабильность позвоночника.

В связи с этим хирургические вмешательства по поводу диффузнорастущих опухолей основания черепа продолжают оставаться серьезной проблемой для нейрохирургов.

Существует несколько принципов хирургии у данной категории пациентов :

трансоральное удаление патологического очага и последующий передний спондилодез;
трансоральное удаление патологического очага и последующий задний окципитоспондилодез;
задний окципитоспондилодез с последующим удалением патологического очага трансоральным доступом.

Такая тактика особенно оправдана при изначальной нестабильности краниовертебрального сочленения. Данные операции могут выполняться двуэтапно или одномоментно.

Из патологических процессов, вызывающих деструкцию С1-С2 позвонков, наиболее часто встречаются: хордома, гигантоклеточная опухоль, аневризмальная костная киста, остеобластома, воспалительные поражения (остеомиелит, ревматоидное поражение). Указанные патологические процессы могут вызывать изначальную нестабильность краниовертебрального сочленения, подвывихи С1-С2 сегментов, что является отягощающим моментом в лечении данной категории пациентов.

Нестабильность позвоночника при опухолях основания черепа

При обширных диффузнорастущих опухолях основания черепа, распространяющихся на костные образования ската черепа и верхние шейные позвонки, существующая нестабильность позвоночника или возможное ее развитие непосредственно в ходе удаления опухоли заставляют хирурга отказываться от радикального удаления опухоли либо приводят к техническим трудностям при выполнении этого вмешательства.

Предварительное выполнение стабилизирующей операции, достижение окципитоспондилодеза с последующим выполнением на втором этапе удаления опухоли приводит к увеличению сроков лечения онкологических больных. При этом нередко приходится отказываться от радикального удаления опухоли в виду увеличения ее размеров в сроки между первым и вторым этапами хирургического лечения.

Цель исследования : разработка оптимального способа хирургического лечения пациентов с патологическими процессами основания черепа и С1-С2 при нестабильности краниовертебрального сочленения - одномоментного окципитоспондилодеза и трансорального удаления патологического очага.

Авторами оперировано 27 пациентов (14 мужчин, 13 женщин) в возрасте от 2,5 до 61 лет (в среднем - 27 лет).

Хирургические вмешательства выполнены по поводу : хордомы основания черепа и С1-С2 сегментов - 13, MTS рака почки в С1-С2 - 2, MTS рака молочной железы в область ската в сочетании с гемангиомой средней трети ската - 1, плазмоцитома тела С2 - 1, гистиоцитоз X С1-С2 - 2, гигантоклеточная опухоль тела С2 - 2, os odontoideum и ретроспондилолистез тела С2 - 1, платибазия - 4, базиллярная импрессия и инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка, киста кости С2 и os odontoideum С2 - 1.

Во всех случаях отмечена нестабильность краниовертебрального сочленения. При окципитоспондилодезе использованы: костный аутотрансплантат и металлическая проволока в одном случае, система «Ventrofix» - в 2, система «CCD» - в 9, система «Vertex» - в 15 наблюдениях.

В 26 случаях первым этапом проведен окципитоспондилодез, затем трансоральное удаление патологического очага; а в одном - первым этапом удалена опухоль (хордома) основания черепа и С1-С2 с последующим окципитоспондилодезом металлоконструкцией. Использованы оригинальные, запатентованные инструменты, устройства и способы хирургического лечения. После удаления опухоли производилась пластика основания черепа по оригинальной, запатентованной нами методике, а также различные клеевые композиции.

Оперативная техника. Сначала производят окципитоспондилодез. Положение больного стандартное - на животе, с фиксацией головы в системе жесткой фиксации.

Могут быть использованы различные виды фиксации (стабилизации) позвоночника. При этом нижний край фиксирующего элемента или фиксирующих элементов окципитоспондилодеза располагают ниже уровня дистального края опухоли на 1-2 сегмента позвоночника. После завершения окципитоспондилодеза опухоль удаляют трансоральным доступом.

При подготовке к трансоральному доступу (после предварительного окципитоспондилодеза) положение пациента, как правило, лежа с валиком под плечом. Наружный люмбальный катетер устанавливают в зависимости от особенностей распространения опухоли и вероятности интраоперационного повреждения ТМО.

Во время операции катетер перекрыт, а при необходимости, в случае интраоперационной или послеоперационной ликвореи, к катетеру присоединяют ликвороприемник.

В обязательном порядке используется операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, при необходимости проводится рентгентелевизионный контроль этапов операции при помощи (ЭОП), используется универсальная рентгеновская «С»-образная дуговая система «Phillips».

Производят парамедианный разрез мягкого неба справа или слева от язычка. Мягкое небо прошивают и разводят на нитях-держалках. Проводят инспекцию ротоглотки. При доступе к опухоли следует послойно рассекать мягкие ткани задней стенки глотки, что позволяет выполнить впоследствии их пластическое ушивание.

Над максимально выбухающей частью опухоли продольно послойно рассекают глотку: сначала слизистую, затем мышечный слой, края которого также берут на нити-держалки. Для исключения повреждения суставных поверхностей атлантоокципитального и атлантоаксиального сочленений и последующей нестабильности краниовертебрального сочленения разрез необходимо проводить строго по средней линии.

Вскрывают капсулу опухоли и производят поэтапное ее удаление при помощи окончатого пинцета, опухолевых ложек и электроотсоса. Выделяют сначала верхний полюс опухоли, потом - нижний полюс, а затем удаляют латеральные ее части. При удалении каудальных отделов опухоли инспектируют верхние шейные позвонки.

Манипуляции проводят осторожно, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку ската черепа. При распространении опухоли ниже С1 и С2 позвонков производят их трепанацию и поэтапное удаление каудальных отделов опухоли. При необходимости используют эндоскопическую ассистенцию во время трансорального удаления опухоли.

Осуществляют гемостаз ватниками с раствором перекиси водорода. На твердую мозговую оболочку основания черепа в случаях ее интраоперационного повреждения накладывают швы или производят герметизацию основания черепа с использованием свободного аутотрансплантата из широкой фасции бедра.

Послойное укладывание пластов гемостатической губки: опухоль основания черепа

При обширных опухолях основания черепа производят послойное укладывание пластов гемостатической губки, пропитанной фибриновым клеем, или пластов «Тахокомба» на твердую мозговую оболочку основания черепа. При отсутствии противопоказаний со стороны основного онкологического процесса производится пластика костного дефекта основания черепа и С1-С2 позвонков аутотрансплантатом (чаще -костной стружкой).

Важным этапом является пластика основания черепа. Рану послойно тщательно ушивают. Накладывают швы на мышечный и слизистый слои глотки , а также послойно ушивают мягкое небо. В нашей практике использовался «Инструмент для направления и формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране и способ его использования».

Данный инструмент обеспечивает направление петли и дозированное натяжение нити, формирование узлов шовного материала и правильное сопоставление краев сшиваемой узкой и глубокой раны под непосредственным визуальным контролем. Также исключается травматизация анатомических образований, расположенных ниже плоскости формирования узла.

При опухолях основания черепа, вызывающих нестабильность краниовертебрального сочленения и распространяющихся в рото- и носоглотку, использовали следующую тактику: первым этапом производили одномоментную операцию - окципитоспондилодез и трансоральное удаление опухоли, а затем, вторым этапом - трансназальное удаление верхней части опухоли. Только в одном случае произвели сначала трансназальное удаление опухоли (хордома) с последующим трансоральным удалением нижней части опухоли.

Метод одномоментного заднего окципитоспондилодеза и трансорального удаления патологического процесса основания черепа и/или С1-С2 позвонков позволяет увеличить радикальность операции, что важно при диффузнорастущих опухолях.

В 18 случаях (66,7%) патологические процессы были удалены тотально; в 3 наблюдениях (11,1%) (все хордомы) субтотальное удаление опухоли (не менее 90%), в 6 случаях (22,2%) - частотное удаление опухоли: 4 - хордомы, 1 - MTS рака молочной железы, 1 - базилярная импрессия. Интраоперационная ликворея отмечена в 7 случаях (25,9%), в 1 случае (3,7%) была послеоперационная оральная ликворея, которая купирована на фоне наружного люмбального дренажа.

Летальный исход был в 1 случае (3,7%) на 5-е сутки после операции вследствие кровотечения из гемангиомы смешанного типа, локализовавшейся в средней трети ската. Регресс клинических симптомов заболевания наблюдался у большинства пациентов. Одномоментная операция сокращает пребывание пациента в стационаре и соответственно стоимость лечения. Реабилитацию начинали на 3-4 день после операции.

Использование новых технологий в хирургии опухолей основания черепа и патологических процессов верхних шейных сегментах позвоночника в условиях нестабильности краниовертебрального сочленения позволяет улучшить результаты хирургического лечения , ускорить проведение реабилитации.

Целесообразно расширение показаний к применению хирургических методов лечения у данной категории пациентов, которые ранее признавались практически неоперабельными.

Ссылки по теме:

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) — это малоинвазивной метод оперативного вмешательства на структуры позвоночника при котором используется эндоскоп. Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) используется при лечении межпозвонкового диска: грыжи, протрузии, экструзии или дегенерации дисков, которые являются фактором, способствующим формированию иррадиирущей боли в ноге и локальной боли спине.

Эндоскоп позволяет нейрохирургу использовать разрез размером с «замочную скважину» для доступа к грыже диска. При доступе к диску мышцы и мягкие ткани раздвигаются, а не перерезаются. Это приводит к меньшей травматизации тканей, уменьшению послеоперационной боли у пациента, ранней реабилитации и более быстрому восстановлению его трудоспособности. Также данный метод операции позволяется обойтись без общей анестезии.

Превосходная визуализация с помощью эндоскопа позволяет нейрохирургу выборочно удалять часть грыжу пульпозного ядра, которая вызывает боль в ноге и в спине. Термическая пластика фиброзного кольца диска (аннулопластика) является дополнительной процедурой и применяется для:

прижигания (абляции) или уменьшения объёма расположенных в его толще чувствительных болевых рецепторов
прижигания (абляции) местных разрастаний воспалительной/грануляционной ткани
укорочения и стягивания растянутых или разорванных коллагеновых волокон фиброзного кольца

Виды грыжи диска. А - фораминально направленная грыжа диска, включая латеральную, фораминальную и мигрирующую вверх грыжу диска. В - грыжа диска, направленная в позвоночный канал, включая медианную и парамедианную локализацию грыжевого выпячивания. С - супрапедикулярное (надножковое) направление грыжи диска, включая мигрирующую вниз грыжу диска.

Для аннулопластики используется термическая энергия биполярного электрокоагулятора или лазера. Фиброзное кольцо представляет собой внешнюю часть межпозвонкового диска и состоит из множества переплетённых концентрических слоев. Благодаря такому строению слабость или дефект в структуре кольца (в результате грыжи диска), может быть устранён (стянут) и возможна герметизация диска.

Комбинация процедуры аннулопластики и эндоскопической системы, которая используется для выполнения трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED), разрабатывалась на протяжении многих лет исследований. Эта операция — результат эволюции техники, первоначально описанной Парвизом Камбином (Parviz Kambin) под названием артроскопическая микродискэктомия (AMD).

Описание операции трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED)

Время проведения операции составляет около 45 минут на один повреждённый диск. На задней поверхности спины (около позвоночника) производится небольшой (до 6 мм) разрез кожи и подкожной клетчатки. Точная точка входа для эндоскопического инструмента рассчитывается во время операции с помощью рентгеноскопии.

Проводится внутривенная седация пациента с последующей местной анестезией. Анестетик позволит пациенту во время операции чувствовать себя комфортно, но при этом сохраняется достаточная чувствительность нервов для того, чтобы он мог описать свои ощущения, возникающие при стимуляции или устранении сдавления нервного корешка.

Операционный инструмент размещается под контролем рентгеноскопии. Для доступа к межпозвонковому диску используется конический зонд (обтуратор) с боковым отверстием для пальпации и анестезии болезненных структур. Удостоверившись в том, что зонд находится в безопасном треугольнике Камбина (Kambin’s triangle) (между нисходящим и выходящим спинальными нервами), в межпозвонковый диск вводится инструмент путем расширения волокон фиброзного кольца с помощью тупоконечного зонда, либо путём рассечения его волокон трепаном.

Если во время установки тупоконечного зонда в фиброзное кольцо возникает излишняя болезненность, нейрохирург через эндоскоп может произвести осмотр внешней части этого диска. С помощью эндоскопии, помимо традиционно признанных причин, были найдены и задокументированы иные факторы, способствующие возникновению боли в спине и ноге. К ним относятся врождённые аномалии ветвей спинномозговых корешков и нервов автономной нервной системы, которые до этого не были известны.

Хирургические доступы для чрескожной транфораминальной дискэктомии на поясничном уровне. 1, 2 - вид сбоку. 3 - вид сзади. (A) фораминальный доступ. (B) интрвертебральный (межпозвонковый) доступ доступ. (C) - супрапедикулярный (надножковый) доступ.

Хирурги Ян Макнаб (Ian MacNab) и Джон МакКуллоух (John McCullouch) назвали область межпозвонкового отверстия и его экстрафораминальную часть «скрытой зоной». Наличие подобных аномальных нервов и врастание нервов со стороны воспалительной мембраны (формируется над чувствительным фиброзным кольцом), обусловливают появление боли, которая не соответствует визуальным данным МРТ. Данное явление еще не полностью изучено, но уже получены хорошие результаты путем идентификации и термической абляции этих нервов и устранения состояния, вызывающего локальное воспаление тканей.

Процедура трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) проходит через канюлю, расположенную в тупоконечном обтураторе, с последующим введением эндоскопа и рабочих инструментов. Оба спинномозговых нерва (нисходящий и выходящий корешки) защищены канюлей, в тоже время часть диска, нуждающегося в операции, будет открыта для визуализации и доступна воздействия хирургическим инструментом.

Эндоскоп вставляется в канюлю, что позволяет увидеть разрушенные части пульпозного ядра и избирательно провести их удаление с стороны задней поверхности грыжи диска. При вмешательстве в фиброзное кольцо из-под места его разрыва удаляется небольшое количество пульпозного ядра. Часто некоторые фрагменты пульпозного ядра видны непосредственно в месте разрыва фиброзного кольца, что мешает его заживлению.

В современном эндоскопе имеются многоканальная ирригация, обеспечивающая непрерывное промывание рабочей полости охлажденным физиологическим раствором, аналогичное артроскопии коленного сустава. Коагуляционный электрод используется для контроля кровотечения (гемостаз), уменьшения ткани диска в объёме или стягивания диаметра его фиброзного кольца, а также для абляции вросшей воспалительной/грануляционной ткани. Тепло от радиочастотного зонда также может способствовать уменьшению и удалению болевых волокон в кольцевом пространстве.

Бипортальный доступ требует применения двух небольших разрезов по обеим сторонам позвоночника. Это позволяет нейрохирургу видеть хирургические инструменты внутри диска, когда размер инструмента относительно велик для использования в пределах рабочей области.

Иногда фрагменты диска идентифицируются вне границ фиброзного кольца (секвестрированная грыжа диска). Если подобный отшнуровавшийся фрагмент не может быть полностью извлечен эндоскопическими инструментами, для продолжения хирургического вмешательства может потребоваться последующее использование традиционного открытого заднего доступа.

Иногда может потребоваться повторная эндоскопическая операция, когда на контрольной МРТ позвоночникам визуализируется оставшийся фрагмент грыжи диска. Это происходит примерно в 10% случаев при секвестрированных грыжах диска. Современная эндоскопическая техника также позволят опытному нейрохирургу визуализировать исходящий спинальный нерв, который редко можно увидеть при традиционном хирургическом вмешательстве по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска.

Стеноз межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз) способствует появлению боли в спине, что также может быть выявлено перед операцией и устранено хирургическим путём.

Операция трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) выполняется в условиях дневного стационара, и пациенты обычно выписываются из клиники в тот же или на следующий день.

Точная точка входа для эндоскопических инструментов определяется при помощи интраоперационной рентгеноскопии.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) является особой техникой операции, так как представляет собой эндоскопический хирургический метод (по типу артроскопии коленного сустава), который предназначен для визуализации патологии диска, спинномозгового канала и смежных спинальных нервов. В клинике используются специальные эндоскопические инструменты для удаления грыжа межпозвоночного диска.

Ho-Yag лазер используется для удаления костных остеофитов, гипертрофии дугоотросчатых суставов (фасеток), кальцифицированного «твердого» диска. При использовании лазера оперативное вмешательство становиться практически бескровным.

Пациентам, которым раньше при лечении боли в спине требовалась стабилизирующая операция с применением специальных кейджей и транспедикулярных винтов, теперь могут быть вылечены альтернативным метод малоинвазивной хирургии.

Читайте также: