Техника доступа к сухожилию сгибателя пальца кисти через срединно-боковой разрез

Обновлено: 19.05.2024

Предлагаю вам историю пациента О.
Молодой человек порезался ножом, рана была глубокая и его отвезли в больницу, где была выполнена операция по сшиванию сухожилья глубокого сгибателя пятого пальца.
После непростой реабилитации палец сгибался, но разгибался не полностью, а сухожилье «парусило». Это произошло из-за того, что канал сгибателей был слишком широко вскрыт для выполнения шва.
Ко мне на прием пациент пришел уже спустя больше, чем год после травмы. Мы подробно обсудили все этапы лечения и решились на долгий и непростой путь выздоровления.
Очень важным условием для выполнения первого этапа лечения является полный пассивный объем движений в поврежденном пальце.

На первом этапе необходимо было удалить сшитый и укороченный сгибатель, установить силиконовую трубку, вокруг которой будет формироваться новый канал. Удаленный сгибатель ни в коем случае не выбрасывается, а используется для восстановления кольцевидной связки вокруг основной фаланги.

Операция выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией без наложения жгута, пациенту не пришлось ни дня проводить в больнице.

После заживления кожи палец выглядел так:

На ладони рубцы как правило не сильно заметны. V-образный доступ на запястье - это место, где заканчивается силиконовая трубка.

Как видно на фотографиях, палец очень хорошо сгибается, но это возможно только при помощи внешней силы (вторая рука или соседний палец).
На видео это отлично видно:

После 6 месяцев, а именно столько необходимо для формирования хорошего канала вокруг силиконового протеза, можно было приступать ко второму этапу, в ходе которого планировалось заменить искусственную трубку на настоящее сухожилье. Однако после выполнения доступа оказалось, что силикон мигрировал и находился какое-то время не на пальце, а на предплечье. К счастью удалось установить его на нужное место, а окончательное восстановление отложить еще на месяц. Ведь если установить сухожилье в «нескользкий» канал, то вся работа и полугодовое ожидание будут впустую.

Во время второй попытки второго этапа обошлось без приключений и замена силиконовпого протеза на сухожилье длинной ладонной мышцы прошла в штатном режиме.

Благодаря отсутствию седации и жгута можно видеть активные движения непосредственно на операционном столе. Это позволяет точно выверить длину сухожилья для полного объема движений.

Спустя 6 недель после реабилитации пациент демонстрировал отличные активные движения в мизинце:

Вот так маленькая рана может обернуться длительным и сложным лечением. Берегите свои пальцы, а если не получилось, то не пугайтесь длинного и трудного пути к выздоровлению.

Повреждение сухожилий сгибателей кисти

Повреждения сухожилий сгибателей (англ. flexor tendon injuries) являются одними из наиболее распространенных, но все же сложные повреждения лечатся кистевыми хирургами. Механизм сухожилия сгибателя играет ключевую роль в функциональности кисти. Физиотерапевты и специалисты по трудотерапии часто участвуют и играют ключевую роль в послеоперационной реабилитации при восстановлении сухожилий сгибателей. Хорошее понимание процедур лечения, этапов заживления, клинически значимой анатомии и реабилитации этих травм необходимо для удовлетворительного результата у пациента с повреждением сухожилия сгибателя.

Эпидемиология повреждений сухожилий сгибателей

• Показатель заболеваемости составляет 33,2 случая травм на 10000 человек/год [2]
• Самая высокая частота травм приходится на возраст 20-29 лет, а средний возраст составляет 35 лет [2]
• Более высокая заболеваемость у мужчин [2][3]
• Значительная связь между травмой и возрастом [2][3]
• Заболеваемость обратно пропорциональна возрасту (травматизм уменьшается с увеличением возраста) [3]
• Повреждения сухожилий разгибателей встречаются чаще, чем повреждения сухожилий сгибателей [2]
• В большинстве случаев поражается одно сухожилие, повреждения сухожилий разгибателей связаны с зоной III указательного пальца, а сухожилия сгибателей - с зоной II указательного пальца [2]
• Распространено у людей, работающих на физических строительных работах, использующих пилы, стекло или получающих рваные раны металлом [2][3]
• Также часто встречается у людей, работающих в сфере приготовления пищи - ножевые ранения [2][3]
• В последние годы средства массовой информации освещали увеличение травм сухожилий в результате плохой техники удаления семян авокадо. В ходе исследований сообщалось о растущем росте числа ножевых ранений руки, связанных с авокадо [4].

Механизм травмы

Повреждения сухожилий сгибателей обычно возникают в результате воларных/ладонных разрывов. Это может произойти при сопутствующем сосудисто-нервном повреждении [8]. Пациенты часто находятся непосредственно в больнице, так как они, скорее всего, получили значительную рваную рану.

Другим механизмом травмы является разрыв, а не рваная рана, например, сухожилие ГСП оторвалось от места прикрепления в дистальную фалангу - обычно это вызвано закрытым механизмом травмы. Обычно это происходит в результате принудительного разгибания во время активного сгибания. Это происходит в спорте с мячом, когда палец вытягивается во время сгибания, или когда игрок хватает рубашку противника (палец из джерси), или в таких видах деятельности, как скалолазание [9].

Клиническая картина

В зависимости от области травмы симптомы могут включать:

• Потеря активной силы сгибания или движения задействованного пальца(ов)
• Боль при попытке согнуть вовлеченный палец
• Припухлость
• Чувствительность

Диагностические процедуры

• Клинические тесты:
  • Сухожилие глубокого сгибателя пальцев (ГСП) - пациент не может изолированно сгибать дистальный межфаланговый (ДМФ) сустав [10]
  • Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (ПСП) - изолируйте пораженный палец и попросите пациента согнуть проксимальный межфаланговый (ПМФ) сустав [10]
  • Сухожилие длинного сгибателя большого пальца - сгибание межфалангового (МФ) сустава сустава большого пальца в изоляции [10]

  Лечение

  Хирургическое восстановление

  Хирургическое вмешательство необходимо при порезе или разрыве сухожилий. Когда сухожилие разрывается, концы отделяются в результате натяжения сухожилий. Иногда это расстояние между порезанными или разорванными концами сухожилия может составлять несколько сантиметров. Хирургическое восстановление необходимо для того, чтобы восстановить утраченную функцию. Восстановление может быть выполнено под общей анестезией или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо). Во время операции рана расширяется так, чтобы можно было найти концы сухожилия и скрепить их швами. После операции кисть и предплечье фиксируются в шине, которая накладывается поверх бинтов, при этом запястье и пальцы находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить восстановление [11].

  Восстановление сухожилия - это процесс, зависящий от хирурга, и хирурги будут выбирать наиболее подходящую технику для конкретного восстановления сухожилия. Обычно востановление - это восстановлене четырьмя или шестью нитями.

  Послеоперационное заживление сухожилий

  Стадии заживления сухожилий включают три фазы [12][13]:

  Воспалительная фаза

  • первая фаза
  • длится с первого по седьмой день после операции
  • на этой стадии фибробласты вырабатывают коллаген III типа, а макрофаги помогают инициировать заживление и ремоделирование

  Пролиферативная фаза

  Фаза ремоделирования

  • это третья стадия
  • которая длится примерно до 18 месяцев после операции
  • на этой стадии растягивающие нагрузки приводят к ремоделированию тканей, и коллаген III типа заменяется коллагеном I типа
  • это происходит более линейным способом, и создает перекрестные связи для укрепления сухожилия

  Послеоперационная физиотерапия

  Терапевты должны обладать знаниями об анатомии, шкивах, зонах повреждения сухожилий и стадиях заживления сухожилий, поскольку это будет определять подход к лечению. Например, зона повреждения сухожилия будет определять конструкцию шины и процесс лечения. Время и стадия заживления сухожилий будут влиять на тип реабилитационных упражнений, с которых следует начать. Например, если пациента направляют на терапию через 8 или 9 дней после операции, и пациент еще не проходил никакой терапии, терапевт, вероятно, не захочет начинать с активных двигательных упражнений, так как сухожилие находится в самом слабом состоянии с 8 по 21 день после операции. Терапевты также должны быть осведомлены о важности механизма сгибателей в функциональном использовании руки и о том, как повреждение сухожилия сгибателя может функционально повлиять на пациента [6].

  Лечение ран и рубцов

  Послеоперационное лечение ран - это первый шаг к решению проблемы. Послеоперационная рана может быть перевязана силиконовой повязкой (могут использоваться такие продукты, как Mepitel). Палец обернут воздухопроницаемым удобным марлевым материалом. Другие продукты, которые могут использовать терапевты, включают Coban, но также приемлема хорошая, удобная, чистая и сухая повязка.

  Компрессионная повязка используется для борьбы с отеком.

  Как только рана заживет, можно приступать к лечению рубцов. Можно использовать на рубцах силиконовую гелевую пленку, или бумажные ленты или продукты для лечения рубцов, такие как Fixomull. Массаж рубцов можно делать во время сеансов терапии и дома, чтобы предотвратить образование спаек [6].

  Обучение пациентов

  • Обучение пациентов имеет решающее значение при лечении травм сухожилий сгибателей [6].
  • Пациенты должны быть осведомлены о необходимых мерах предосторожности.
  • Рану нужно содержать в чистоте и сухости.
  • Шина должна оставаться на месте 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.
    • Если шину действительно необходимо снять, пациенту необходимо получить информацию о безопасном положении кисти.
    • При травме сгибателя пациенту необходимо держать пальцы сложенными вместе с запястьем в нейтральном положении, если шина снята.
    • Это положение не вызывает никакого растяжения или напряжения сухожилий.

    Ортезы

    Восстановление сухожилий ГСП и ПСП

    • Шина, блокирующая разгибание пястно-фалангового сустава, фиксированная на предплечье, с запястьем в нейтральном положении и ПФ при сгибании примерно на 30° [6].
      • Зоны I, II и III повреждения глубокого сгибателя пальцев и/или поверхностного сгибателя пальцев
      • Это способствует тому, что дуга сгибания активируется длинными сгибателями, а не внутренними [14]
      • Это позволяет дифференцированно скользить между сухожилием ГСП и ПСП, так как сгибание инициируется сухожилием ГСП в этом положении.
      • Если терапевты накладывают шину пациентам с большей степенью сгибания ПФ суставов, сгибание будет инициироваться внутренними, а не длинными сгибателями [14].
      • шина фиксированная на кисти
      • обеспечивает максимальное сгибание запястья, блокирует разгибание запястья под углом 45°
      • ПФ суставы - сгибание на 30°
      • МФ суставы - нейтральное положение
      • Использование манчестерской спортивной шины, по-видимому, улучшает пальцевую дугу сгибания на ранней стадии. Это приводит к улучшению сгибания суставов и дифференциального скольжения [15].
      • Использование этого типа шины показало улучшенные результаты при сохранении сохранности восстановления [15].

      Восстановление длинного сгибателя большого пальца

      • Дорсальный ортез фиксированный на предплечье [6]
        • доходит до кончика большого пальца до трех четвертей длины пястной кости на тыльной стороне
        • запястье в нейтральном положении
        • большой палец слегка согнут в ладони в ослабленном противостоянии с ПФ примерно на 20° сгибания и МФ суставом в нейтральном положении

        Тип ортеза/шины, который будет использоваться у пациента, часто назначается хирургом, и терапевтам необходимо будет обсудить соответствующий выбор шины с хирургами, с которыми они работают.

        Реабилитационные упражнения

        Цель реабилитационных упражнений после восстановления сухожилия сгибателя состоит в том, чтобы [6][12]:

        • держите сухожилие подвижным и способствуйте дифференциальному скольжению сухожилия
        • контроль раннего отложения коллагена
        • способствование укреплению места восстановления
        • предотвращение спаек, надрыва сухожилий или повторного разрыва
        • обеспечивание пациентам наилучший возможный результат после операции

        Для реабилитации при восстановлении сухожилий сгибателей были разработаны различные протоколы. Эти программы обычно используют комбинации активного и пассивного диапазона движений.

        Послеоперационные упражнения после восстановления ПСП и ГСП (первые 6 недель)

        Упражнения на сгибание и удержание

        Упражнения на сгибание и удержание состоят из того, что пациент опускает палец или пальцы в пассивное сгибание, а затем удерживает его активном сгибании. Многие протоколы реабилитации сухожилий сгибателей включают упражнения на сгибание и удержание. Однако недавние исследования показывают, что это приводит к разрыву и нагружает сухожилие, когда его внезапно требуется активировать после пассивного сгибания. Кистевые терапевты отходят от этого упражнения и вместо этого предписывают активное сгибание в половину кулака с активным разгибанием назад к шине [6].

        Пассивное сгибание и активное разгибание

        • Пациент может выполнять пассивное сгибание пальцев, а затем активно вытягивать пальцы назад к шине.
        • Способ предотвратить любые спайки при сгибании ПМФ сустава состоит в том, чтобы положить рулетку на заднюю часть шины, чтобы пациент мог активно ее вытягивать [6].

        Частота упражнений и меры предосторожности

        • Пациенты должны выполнять эти упражнения по 10 повторений пять раз в день [6].
        • Пациенты всегда выполняют упражнения с шиной, чтобы не было риска растянуть пальцы и порвать или подвергнуть риску сухожилие.

        Послеоперационные упражнения по восстановлению ДСБП (первые 6 недель)

        • Упражнения на пассивное сгибание МФ сустава
        • Пассивное сложное сгибание большого пальца
        • Активное сгибание примерно до половины активного диапазона движений пациента
        • 10 повторений, 5 раз в день

        Послеоперационные упражнения через 6 недель

        Для всех видов восстановления сухожилий шины носят в течение 6 недель после операции.

        • После первых 6 недель шину снимают, чтобы начать легкое функциональное использование
        • Следует медленно увеличивать и оценивать полный активный и полный пассивный диапазон движений пациента
        • Укрепление обычно может начаться примерно через 8 недель после операции
        • Укрепляющие упражнения могут включать такие виды деятельности, как:
          • Выжимание Theraputty, Play-doh или губки в горячей воде
          • Можно прогрессировать до нагрузки запястья и Theraband, если это необходимо, для полного укрепления верхней конечности

          Доказательства для различных видов реабилитационных упражнений

          В недавнем систематическом обзоре Нидуски и Пауэлла (2019) [20] было проведено сравнение девяти исследований. В этих исследованиях изучалась ранняя активная подвижность (РАП) или истинное активное сгибание в отличие от раннего пассивного или сгибания и удержания, чтобы определить, какой метод является наиболее подходящим и имеет наибольшую научную поддержку. Основным показателем результата было полное активное движение (ПАД).

          Ранняя активная подвижность

          В двух исследованиях изучались прогрессивные протоколы, которые влекли за собой изменение положения руки в защитном ортезе после восстановления сухожилия сгибателя. Степень пястно-фалангового сгибания была уменьшена до 30°, и был установлен ортез, фиксированный на кисти [15][16].

          В исследовании Peck и соавт (2014) [15] мобилизация и иммобилизация запястья были сопоставлены, и легкое использование пораженной руки было разрешено в первой послеоперационной фазе. Между двумя исследуемыми группами не было обнаружено существенной разницы в общем активном движении или разрывах через 12 недель. Тем не менее, группа с ортезом, фиксированным на кисти продемонстрировала значительные улучшения в сгибании и разгибании пальцев по сравнению с теми участниками, которые носили шину, фиксированную на предплечье.

          Раннее пассивное сгибание и удержание

          В общей сложности в четырех исследованиях были изучены и сравнены ранние протоколы пассивного сгибания и удержания. Были представлены умеренные доказательства того, что упражнения приводят к значительному улучшению общего объема активных движений в течение 8 недель по сравнению с упражнениями на пассивное сгибание. Это имело место только у пациентов с двухнитевым восстановлением зоны II [20].

          Дальнейшие выводы систематического обзора

          Прочность восстановления сухожилий, по крайней мере, из четырех нитей, необходима, чтобы противостоять нагрузкам истинного активного движения [20].

          От умеренного до высокого уровня доказательств того, что упражнения на удержание обеспечивают лучшие результаты, чем протоколы пассивного сгибания, включая протоколы Кляйнерта и модифицированные протоколы Кляйнерта, у пациентов с восстановлением от двух до шести нитей [20].

          У пациентов старше 30 лет с двухнитевым восстановлением - через 12 недель при истинном активном протоколе было достигнуто большее полное активное движение, чем у тех, кто следовал протоколу пассивного сгибания [20].

          Хорошо продуманные исследования вмешательства необходимы для поддержки продвижения к прогрессивным протоколам с истинным активным движением и уменьшенной иммобилизацией запястья [20].

          Красные флаги

          Некоторые красные флаги, на которые терапевты должны обращать внимание при лечении пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей, включают [6]:

          Ключевые понятия, которые нужно запомнить

          Некоторые ключевые идеи, которые следует запомнить при лечении повреждений сухожилий сгибателей [6]:

          • Знайте анатомию
            • Это помогает в планировании лечения и понимании травмы пациента.
            • Понять механизм травмы
            • Будьте в курсе даты операции и деталей операции
            • Была ли это отложенная операция? Было ли повреждено сухожилие?
            • Знание этой информации будет определять ваш подход к лечению.
            • Если сухожилие изношено или если оно было плохо восстановлено - пациент может быть не в состоянии восстановить полный диапазон движений. Это важно для формирования реалистичных ожиданий относительно результата, как для терапевта, так и для пациента
            • Это важно для разработки плана совместного лечения пациентов с восстановлением сухожилий сгибателей
            • У этих пациентов могут быть довольно сложные травмы, и хорошее и четкое общение с хирургом поможет понять необходимый протокол реабилитации, а также принесет пользу пациенту
            • Стремитесь к протоколу активных движений, где это возможно
            • Постарайтесь, чтобы пациент начал выполнять реабилитационные упражнения до 7-го дня после операции
            • Это поможет предотвратить образование рубцовой ткани и образование спаек.
            • разрывы
            • инфекции
            • возможные осложнения

            Другие примеры протоколов реабилитации

            После оптимизации восстановления команда терапевта работает с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает, но помогает поддерживать подвижность сухожилия. Рекомендации по реабилитации полезны, но клиническое обоснование всегда должно быть неотъемлемой частью лечения повреждений сухожилий сгибателей. Многие факторы влияют на решения о терапии, такие как:

            • техника восстановления
            • связанное заживление сухожилий
            • пассивный или активный диапазон движений
            • отек
            • спайки сухожилий

            Эти факторы могут помочь в продвижении реабилитации и способствовать функциональному диапазону движений, безопасно мобилизовать восстановленное сухожилие (сухожилия) и предотвратить надрывы, разрывы и спайки [21].

            Вот несколько примеров протоколов реабилитации при повреждениях сухожилий сгибателей:

            RU2138214C1 - Способ двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти - Google Patents

            Links

            • Espacenet
            • Global Dossier
            • Discuss
            • 210000002435 Tendons Anatomy 0.000 claims abstract description 39
            • 239000007943 implant Substances 0.000 claims abstract description 11
            • 230000000875 corresponding Effects 0.000 claims abstract description 4
            • 210000003205 Muscles Anatomy 0.000 claims description 11
            • 210000000282 Nails Anatomy 0.000 claims description 11
            • 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 claims description 9
            • 210000002808 Connective Tissue Anatomy 0.000 claims description 2
            • 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims description 2
            • 238000005755 formation reaction Methods 0.000 claims description 2
            • 210000003679 Cervix Uteri Anatomy 0.000 claims 1
            • 238000002054 transplantation Methods 0.000 claims 1
            • 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
            • 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
            • 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
            • 200000000019 wound Diseases 0.000 description 7
            • 206010022114 Injury Diseases 0.000 description 4
            • 238000002683 hand surgery Methods 0.000 description 4
            • 239000011505 plaster Substances 0.000 description 4
            • 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 description 3
            • 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 3
            • 210000000245 Forearm Anatomy 0.000 description 2
            • 210000003491 Skin Anatomy 0.000 description 2
            • 230000004913 activation Effects 0.000 description 2
            • 238000000034 method Methods 0.000 description 2
            • 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
            • 210000000811 Metacarpophalangeal Joint Anatomy 0.000 description 1
            • 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
            • 230000001684 chronic Effects 0.000 description 1
            • 230000003247 decreasing Effects 0.000 description 1
            • 239000011521 glass Substances 0.000 description 1
            • 230000004301 light adaptation Effects 0.000 description 1
            • 230000036573 scar formation Effects 0.000 description 1
            • 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 1
            • 210000001519 tissues Anatomy 0.000 description 1

            Abstract

            Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии кисти. Сущность: на I этапе формируют тоннель на кольце, на втором этапе пересекают сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного пальца до перехода в мышцу, подшивают его к проксимальному концу имплантата, уложенного на кисти в ложе удаленных на 1 этапе дистальных концов сгибателей пальца, дистальный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивают к соответствующему глубокому сгибателю кольца по типу "конец в бок", шов укутывают перитеноном, удаляют имплантат, сухожильный аутотрансплантат фиксируют к ногтевой фаланге, что обеспечивает силу сгибателя пальца и кисти.

            Description

            Изобретение относится к медицине, в частности хирургии кисти, и касается проблемы восстановления функции кисти после ее травмы.

            Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти остается одной из центральных проблем хирургии кисти в связи со значительным процентом неудовлетворительных результатов первичного шва и тендопластики. Несмотря на значительный прогресс хирургии кисти, неудовлетворительные результаты лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, по данным Волковой, составляют 38%.

            Особая трудность при оперативных вмешательствах по поводу застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на протяжении костно-фиброзного канала, с которой встречаются хирурги, это дистаз между концами поврежденного сухожилия. Из-за наличия диастаза происходит рубцовое повреждение, облитерация и замыкание костно-фиброзного канала. В таких случаях показана тендопластика.

            Известен способ тендопластики сгибателей пальцев кисти по Беннель (А.М. Волкова "Хирургия кисти", Екатеринбург, 1991 с. 179). Наряду с достоинством данного способа, он имеет следующие недостатки: из функции сгибания пальца выключается мышца - поверхностный сгибатель пальца и одновременное проведение операции не более чем на двух пальцах при повреждении нескольких сгибателей.

            Прототипом данного изобретения является способ двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти по Е. Паневой-Холевич (А.М. Волкова "Хирургия кисти", Екатеринбург, 1991, с. 179 - 180). Данный способ включает в себя формирование соединительно-тканого тоннеля на пальце со сшиванием между собой сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальца на кисти и пересадкой во вновь сформированный сухожильный тоннель проксимального отдела сухожилия поверхностного сгибателя пальца. Недостаток данного способа - это выключение из функции сгибания пальца мышцы - поверхностного сгибателя пальца.

            Цель данного изобретения - повышение силы кисти за счет использования дополнительного мотора-сгибателя пальца при двухэтапной тендопластике сгибателей пальцев кисти.

            Способ двухэтапной тендопластики сгибателей кисти заключается в следующем. Под общим обезболиванием выполняется волнообразный разрез на ладонной поверхности кисти от ногтевой фаланги поврежденного пальца до соответствующей червеобразной мышцы. Проксимальные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальца иссекаются бритвой в области червеобразной мышцы и сшиваются с идеальной адаптацией с помощью применения микрохирургической техники. Дистальные концы сухожилий удаляются. На ногтевой фаланге оставляется фрагмент сухожилия длиной 0,5 см. В ложе сухожилий укладывается силиконовый имплантат, который фиксируется проксимально к месту шва сухожилий, дистально - к оставшемуся фрагменту сухожилия глубокого сгибателя пальца на ногтевой фаланге. Операция заканчивается наложением кожных швов и гипсовой иммобилизацией.

            Второй этап операции выполняется через 3 - 4 месяца. Вид обезболивания прежний. Делается разрез кожи на месте шва проксимального конца силиконового имплантата с дистальными концами сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальца. Вкладыш освобождается от швов. На границе средней и нижней трети предплечья выполняется поперечный разрез. Обнаруживается и пересекается сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного пальца в области перехода в мышцу. Данное сухожилие переводится в рану на ладони и подшивается к проксимальному концу силиконового имплантата. При этом остается проксимальный конец сухожилия около 2 см до перехода в мышцу. Затем дистальный конец оставшегося сухожилия поверхностного сгибателя пальца подшивается к соответствующему глубокому сгибателю пальца по типу "бок в бок". Шов укутывается перитеноном. Из разреза на ногтевой фаланге удаляется силиконовый имплантат и одновременно проводится сухожильный аутотрансплантат, который фиксируется к ногтевой фаланге швом Беннеля в среднефизиологическом положении пальца. Швы на раны. Гипсовая иммобилизация сроком на 3 неделя. С пятого дня разрешается дозированная активная функция.

            Пример 1. Больной У. , 25 лет, поступил в клинику с жалобами на отсутствие активного сгибания 2-го пальца правой кисти. Больной 5 месяцев тому назад получил ранение осколком стекла ладонной поверхности пальца на уровне пястно-фалангового сустава. За медицинской помощью не обращался. Рана зажила самостоятельно. Под общим обезболиванием выполнен волнообразный разрез на ладонной поверхности 2-го пальца правой кисти от ногтевой фаланги до червеобразной мышцы. В области этой мышцы оба сухожилия пересечены и проксимальные концы их сшиты между собой. Дистальные концы сухожилий удалены с оставлением фрагмента сухожилия на ногтевой фаланге длиной 0,5 см. В ложе сухожилий уложен силиконовый имплантат, который фиксирован проксимально к месту сухожильного шва, дистально - к фрагменту сухожилия на ногтевой фаланге. Наложены швы на рану. Гипсовая иммобилизация сроков на 10 суток. После снятия швов больной выписан на амбулаторное долечивание. Через 4 месяца госпитализирован на второй этап операции.

            Под общим обезболиванием выполнен разрез на месте шва проксимального конца силиконового имплантата с проксимальными концами сухожилий. На предплечье выполнен поперечный разрез. Обнаружено и пересечено сухожилие поверхностного сгибателя пальца в области перехода в мышцу с оставлением сухожилия длиной 2,0 см. Оставленный конец сухожилия подшит к глубокому сгибателю по типу "конец в бок" и укутан перитеноном. Дистальный конец сухожилия поверхностного сгибателя пальца выведен в рану ладони и с помощью силиконового имплантата проведен в рану ногтевой фаланги, которая к этому времени уже выполнена. Аутотрансплантат фиксирован к ногтевой фаланге швом Беннеля в среднефизиологическом положении пальца. Швы из раны. Гипсовая иммобилизация сроком на 3 недели. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной осмотрен через 1 год. Функция кисти полная. Больной работает по своей специальности (токарем).

            Способ двухэтапный тендопластики сгибателей пальцев кисти применен в клинке в 65 случаях у 42 больных. Отличные функциональные результаты по сравнению с прототипом улучшились на 14%, хорошие - на 18%. Плохих исходов операций не было. Сроки реабилитации кисти сократились в среднем не 8 суток. Улучшение функциональных результатов операций обусловлено за счет ранней активизации пальца в послеоперационном периоде, что уменьшает процесс рубцеобразования сухожилий с окружающими тканями. Ранняя активизация кисти в послеоперационном периоде возможна за счет включения дополнительной мышцы-мотора в сгибании пальцаф

            Claims ( 1 )

            Способ двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти, включающий на первом этапе разрез на ладонной поверхности кисти, формирование искусственного соединительно-тканного тоннеля на пальце, на втором - пересадку сухожильного аутотрансплантата, отличающийся тем, что на втором этапе пересекают сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного пальца в области около 2 см до перехода в мышцу, данное сухожилие подшивают к проксимальному концу силиконового имплантата, уложенного на кисти в ложе удаленных на 1 этапе дистальных концов сгибателей пальца, дистальный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивают к соответствующему глубокому сгибателю пальца по типу "конец в бок", шов укутывают перитеноном, удаляют силиконовый имплантат, одновременно проводят сухожильный аутотрансплантат и фиксируют его к ногтевой фаланге.

            RU96104487A 1996-03-12 1996-03-12 Способ двухэтапной тендопластики сгибателей пальцев кисти RU2138214C1 ( ru )

            Травма разгибателя пальца (mallet finger)

            Подкожный разрыв разгибателя пальца — так вкратце можно назвать самую частую травму сухожилий, а именно закрытое повреждение разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава.
            

            Индивидуальный ортез из термопластика Orfit

            Самое элегантное решение для отрыва сухожилья разгибателя — индивидуальный ортез из термопластика Orfit, который стоит 1000 рублей.

            Идеально сидит на пальце, даёт необходимое переразгибание, оставляет все остальные суставы подвижными. Работает даже через 2 месяца после травмы!

            Почувствуйте разницу:

            стандартные решения

            
            

            решение handclinic.pro

            
            
            

            Если следовать рекомендациям — функция будет как на видео сразу после снятия ортеза

            У кого чаще бывает повреждение разгибателя?

            Как правило, подобная травмы связана с нагрузкой на пальцы, с которой сталкиваются спортсмены или рабочие. Каких-либо данных по характерному полу или возрасту мне найти не удалось. Нередки случаи, когда даже незначительная нагрузка приводит к отрыву сухожилья, например, палец может зацепиться за карман или можно неудачно задеть край стола.

            Симптомы отрыва сухожилья от дистальной фаланги

            Обычно травма разгибателя не сопровождается сильной болью. Иногда люди замечают отсутствие активного разгибания только через некоторое время.

            Вот так выглядит повисший кончик пальца, благодаря ассоциации с молотком в англоязычной литературе он называется mallet finger - молоточкообразный палец.
            Палец можно разогнуть с помощью внешней силы вполне безболезненно, но сам он этого сделать не может, цепляется за все и доставляет неудобство. Возможен отек и болезненность на тыле дистального межфалангового сустава.

            Диагностика травмы пальца

            Если нет сильной боли, а есть комфортный пассивный объем движений, я ограничиваюсь осмотром. В случае выраженного отека и болей при движении или невозможности пассивно разогнуть палец, все же стоит сделать рентгенограммы для исключения отрывного перелома.
            Принципиальными являются размеры костного фрагмента и наличие подвывиха дистальной фаланги в ладонную сторону.

            Лечение разрыва разгибателя

            Согласно рекомендациям американской ассоциации кистевых хирургов, большинство подобных травм может лечиться консервативно, т.е. без операции. Предложено множество различных фиксаторов для лечения, главная цель которых - удержать кончик пальца в положении максимального разгибания или даже переразгибания в течение длительного времени. Для свежих повреждений (до 1 недели) этот срок составляет 6 недель, тогда как менее расторопным пациентам придется носить фиксатор 2 месяца.

            Я делаю вот такой, на мой взгляд, очень удобный и функциональный фиксатор из низкотемпературного пластика.

            
            

            Ортопеды старой школы будут критиковать такой дизайн ортеза, потому что раньше считалось необходимым фиксировать проксимальный межфаланговый сустав в положении сгибания. На современном этапе развития кистевой хирургии мы имеет доказательства, что это надо делать только в случае формирования так называемой «лебединой шеи», т.е. переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе, что случается крайне редко.
            Вот пример консервативного лечения, начатого на сроке 1 месяц после травмы.

            Конечно, сразу после снятия фиксатора палец выглядит несколько экстравагантно, однако он прямой, и с этим никто не поспорит. Без сомнений следы от ортеза пройдут в течение дня.

            Когда нужна операция при отрыве разгибателя?

            Несмотря на тот факт, что даже отложенное на месяцы консервативное лечение дает хорошие результаты, иногда все же делают операции при подобной травме.
            Показания следующие:

            • Отрыв костного фрагмента величиной более 30% ширины суставной поверхности.
            • Подвывих дистальной фаланги в ладонную сторону.
            • Отсутствие надежды у пациента на хороший результат консервативного лечения (неудачный опыт, недостаточная убедительность врача, нежелание носить фиксатор в течение длительного времени).
            • Давность травмы более 3 месяцев, хотя Medscape дает и полгода.

            В чем заключается операция?

            При операции оторванное сухожилье подшивают к дистальной фаланге с помощью специального якоря (анкера), если есть перелом, костный фрагмент фиксируют с помощь спицы или винта. Как правило, после операции роль наружного фиксатора играет проведенная через сустав спица.

            После лечения самое главное при разрабатывании не использовать вторую руку. Кончик пальца согнется сам, сгибатели сильнее разгибателей, не надо ему помогать.

            Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти

            
            

            Повреждения сухожилий разгибателей (сухожилий экстензоров) возникают при порезах или разрывах одного из его сухожилий. В результате этой травмы теряется способность полностью и с усилием разгибать кисть и/или пальцы.

            Клинически значимая анатомия

            
            

            Анатомия сухожилий разгибателей пальцев

            Сухожилия экстензоров находятся в дорсальном отделе кисти и пальцев. Функция этих сухожилий заключается в разгибании запястья и пальцев. Согласно Кляйнерту и Вердану (1983) существует восемь анатомических зон, на которые делится разгибательный механизм:

            • Зона I: дистальный межфаланговый сустав;
            • Зона II: средняя фаланга;
            • Зона III: проксимальный межфаланговый сустав;
            • Зона IV: проксимальная фаланга;
            • Зона V: пястно-фаланговый сустав;
            • Зона VI: пястные кости;
            • Зона VII: запястье (удерживатель сухожилий экстензоров);
            • Зона VIII: дистальная треть предплечья.

            
            

            Анатомические зоны кисти

            Эпидемиология/Этиология

            Сухожилия экстензоров находятся на поверхности, поэтому они очень восприимчивы к повреждениям. Другая причина их чувствительности заключается в малой толщине подкожно-жирового слоя между сухожилиями и покрывающей их кожей. Травмы могут быть вызваны глубокими порезами, ожогами, тупыми травмами, рваными ранами, размозжением, авульсией или интенсивным трением. Закрытые травмы обычно возникают при экстремальных нагрузках. Это приводит к отрыву сухожилий от мест их прикрепления к кости.

            Про повреждение сухожилий сгибателей можно почитать здесь.

            Характеристика/Клиническая картина

            Ниже приведены характеристики травм сухожилий в зависимости от повреждённой зоны:

            • Зона I: молоткообразный палец;
            • Зона II: частичное повреждение сухожилий без полного разрыва;
            • Зона III: разрушения места прикрепления сухожилий экстензоров в области основания средней фаланги пальца, известное также как контрактура Вайнштейна (характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава, экстензией или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава);
            • Зона IV: повреждения зачастую частичны с/без потери экстензии проксимального межфалангового сустава;
            • Зона V: открытые раны или тупые травмы (возможным эффектом таких повреждений может быть разрыв сагиттального пучка, сопровождающийся смещением сухожилий, что вызывает трудности при попытках выпрямить согнутый пястно-фаланговый сустав);
            • Зона VI: пястно-фаланговый сустав всё ещё может быть разогнут межсухожильными соединениями;
            • Зона VII: физические повреждения удерживателя разгибателей.

            Дифференциальная диагностика

            • Молоткообразный палец характеризуется свисающим концевым суставом пальца. Это случается, когда сухожилие отрезано или оторвано от кости. Часто этот отрыв возникает при ударе кончика пальца каким-либо объектом (например, баскетбольным мячом) и при насильственном его сгибании.
            • Контрактура Вайнштейна описывает согнутое положение срединного сустава пальца. Контрактура может возникнуть при разрыве или порезе экстензорного сухожилия.
            • Порезы на тыльной стороне кисти могут повредить сухожилия. Это может вызвать трудности при разгибании пальца.
            • Синдром щёлкающего пальца (пассивное движение невозможно).
            • Синдром заднего межкостного нерва предплечья: присутствует тенодез, разрыв отсутствует.

            Диагностика

            Рекомендуется проводить рентгенографическое исследование, поскольку часто встречаются травмы окружающих сухожилие структур. Например, возможен отрыв фрагмента кости вместе с сухожилием. Сухожилие является мягкой тканью, поэтому его разрыв не будет виден на рентгенограмме.

            Оценка клинического исхода

            • Опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)).
            • Краткий опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Quick DASH). Этот способ оценки является сокращённой версией DASH и используется для определения физического состояния и симптомов пациента.
            • Шкала Гартлэнда и Уэрли. Наиболее широко распространённый в клинической практике метод оценки функции запястья и кисти.

            Обследование

            Исследование травм сухожилий разгибателей представляет интерес с различных точек зрения. Во-первых, следует оценить характеристики травмы, например, размер и местоположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Далее функция пальцев и запястья проверяется тремя способами: пассивно, активно и затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец тестировался отдельно, потому что межсухожильные соединения между сухожилиями разгибателя пальцев могут маскировать дисфункцию. Кроме того, должны быть в полной мере выполнены и нейроваскулярные обследования. Специально для зоны III может быть проведён тест Элсона.

            Лечение

            Пациентов с повреждением сухожилий экстензоров можно лечить двумя способами: хирургически или консервативно (а именно шинированием). Выбор лечения зависит от степени повреждения. В целом, открытые травмы и целые разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования. Практикуют как статическое, так и динамическое шинирование. Действие динамической шины основано на оттягивании эластичными элементами пальцев кисти для закрепления их в определённом положении. Статические же шины не оказывают нагрузок на суставы пальцев.

            Физическая терапия

            Задача физиотерапевта состоит в восстановлении предшествовавшей травме функциональности кисти. Оно достигается постепенным увеличением объёма движений кисти. Для достижения наилучшего эффекта следует разрабатывать индивидуальную программу реабилитации.

            Друзья, совсем скоро состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте») и переломов пястных костей». Узнать подробнее…

            Наиболее распространены три метода постоперативного ухода: иммобилизация, ранняя контролируемая мобилизация и ранняя активная мобилизация.

            Иммобилизация

            В течение первых трёх недель проводится шинирование запястья с его экстензией под углом 21-45 градусов, при этом пястно-фаланговый сустав согнут под углом от 0 до 20 градусов, а межфаланговый сустав находится в нейтральном положении. За этим периодом иммобилизации следует фаза пассивного или активного движения травмированной зоны.

            Достоинство метода заключается снижение риска разрыва сухожилий, поскольку они не подвергаются никакой нагрузке.

            Недостаток метода состоит в возникновении возможных осложнений во время реабилитации ввиду замедленного разгибания, скованности движений и прочих факторов, вызываемых иммобилизацией.

            Ранняя контролируемая мобилизация

            Здесь применяют динамические шины, вызывающие пассивное движение кисти/пальцев с помощью её эластичных элементов. Помимо этого необходимо также проводить пассивные физические упражнения.

            Достоинства: поддержка пассивного движения восстановленных сухожилий, защита от чрезмерных нагрузок.

            Недостатки: дискомфорт при ношении, дороговизна шины.

            Ранняя активная мобилизация

            Пока пациент носит статическую шину, он должен выполнять активные упражнения, такие как сгибание и разгибание суставов.

            Достоинства: стимуляция подвижности сухожилий, снижение риска окостенения.

            Сравнение методов

            В короткие сроки ранняя контролируемая мобилизация показывает лучшие результаты в отношении общего активного движения и силы хвата по сравнению с иммобилизацией. Тем не менее, в течение более длительного периода времени оба метода дают схожие результаты (Mowlavi и др. 2005). В этом исследовании рассматриваются только последствия травм в зонах V и VI. Аналогичные эффекты были обнаружены в зонах I и II (Soni и др. 2009).

            Более того, раннее активное движение дает те же результаты, что и раннее пассивное движение. Выбор метода основан на содействии пациента и прогнозе. В тех случаях, когда пациент заинтересован в завершении терапии и когда необходимо более быстрое выздоровление, предпочтительной является динамическая мобилизация.

            Важно знать, что существует мало высокоуровневых доказательств относительно лечения травм сухожилий экстензоров. В результате объективное измерение результатов невозможно, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

            Читайте также:

              
            • Бедренная грыжа
              
            • Пути введения лекарственных препаратов при реанимации больного.
              
            • Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при фибросаркоме
              
            • Генетическое консультирование пациентов с многофакторными болезнями. Рекомендации
              
            • Анатомия правосформированного праворасположенного сердца. Клиника правосформированного праворасположенного сердца