Семья больного шизофренией. Снижение стигматизации шизофрении

Обновлено: 22.04.2024

Большую роль в процессе течения и развития шизофрении играет семья. Это заболевание развивается при тяжелых доминатно-подчиненных отношениях в семье.

В семье больного шизофренией родители обычно находятся в конфликте, но не разводятся. Наблюдается искаженная коммуникация, негативная и позитивная коалиция, позиция игнорирования. При позитивной коалиции преобладает контроль над состоянием пациента. При негативной коалиции наблюдается отрицание болезни. При игнорирующей позиции, имеет место быть: безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственниками, формальность контактов. По мнению многих психотерапевтов, семьи больных шизофренией закрыты и иерархизированны, так как наблюдается стремление представить семью как благополучную. Кроме того все члены семьи больного шизофренией могут иметь различные психические заболевания (наркоманию, алкоголизм, личностные рассройства, психосоматические нарушения).

Огромную роль в помощи семье пациента с шизофренией отводится психобразованию, так как большинство людей не имеют представление о характере клинических проявлений, лекарственном и не медикаментозных способах лечения. Сам больной очень часто не принимает диагноза, считает его безнадежным, пугающим, ошибочным. Такое отношение к болезни связано с частыми ошибками в диагностике, расширением границ шизофрении, игнорировании патологии нервной системы, скрытия смысла диагноза от больного.

Родственники больного могут оказывать отрицательное влияние на состояние пациента из-за эмоциональной экспрессии, придирчивости, агрессивности, враждебности, не понимания его высказываний и поступков.

В принципе можно сказать, что семья больного шизофренией так же больна как и он сам, но семья может быть и источником поддержки. Поэтому родственники пациентов должны быть вовлечены в реабилитационный процесс.

Иногда психотерапевт сталкивается с ситуацией, когда родственники больного готовы возложить ответственность за отношения в семье на врача.

Также пациент может манипулировать психотерапевтом и членами семьи настаивая на закрытости , раздельном общении, смене врача.

Особенно эффективна работа с членами семьи на стадии ремиссии, после прекращения рецидива.

Опыт клиники доктора медицинских наук В.Л. Минутко свидетельствует об эффективности терапии родственников больного на этапе устранения психотического эпизода, а также в семьях больных молодого возраста.

Большую роль для больного шизофренией играет мать, которая может быть лидером в семье, и наделена паранойяльными чертами характера. В такой ситуации пациент стремится вырваться из под опеки матери. Около 80% матерей больных шизофренией не обсуждают проблемы болезни с близкими родственниками, видят проявление болезни в рассеянности, бытовой беспомощности пациента. 45% матерей не находят понимания у психиатров, 70% необходима информация о болезни.

Основной задачей семейной психотерапии шизофрении является адекватная коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза, эффективности лечения, социального статуса пациента.

Обычно семейная терапия основывается на диагностике семейной системы, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролей в семье.

Таким образом, семья пациента должна быть вовлечена в медико-социальную помощь больному шизофренией.

Психообразование

Психиатрическое и психологическое образование (психообразование) пациента и членов его семьи играет важнейшую роль в процессе терапии и реабилитации больного шизофренией. В то же время простые психообразовательные программы, не учитывающие специфику патологического процесса при шизофрении, как правило, оказываются слаборезультативными как для самого больного, так и для членов его семьи (Tarrier N. et al., 1988; Cunningham — Owens D. et al., 2001).

При общении с семьей больного шизофренией большое значение придается развенчанию ложных мифов о шизофрении, борьбой со сложившейся социальной стигмой. Замечено, что больные шизофренией, прошедшие курс психообразования, менее агрессивны и более адаптированы в обществе.

Программы психообразования должны вести подготовленные специалисты, поскольку неправильно преподнесенная информация может стать для больного источником суицидальных мыслей (Cunningham-Owens D. et al., 2001) или затяжной депрессии (Rathod S. et al., 2003).

Знакомство пациента и его семьи с основными знаниями о шизофрении и ее лечении препятствует ее рецидиву. Кроме того, речь идет о всесторонней поддержке пациента и его семьи, предоставлении им необходимой для борьбы с болезнью информации и своего рода «стратегическом менеджменте» всего процесса лечения.

Психообразовательные программы адресуются к различным аспектам болезни: биологическим, психологическим и социальным, одновременно включая в себя общие принципы соблюдения здорового образа жизни и знакомство с научно-популярной литературой, посвященной шизофрении (Macpherson R. et al., 1996).

Важно начинать психообразование как можно раньше, желательно уже после первого эпизода шизофрении (Falloon J. et al., 1998).

По мнению А. Zygmunt et al. (2002), психообразовательные программы более эффективны, когда включают в себя первоначальное интервью, направленное на усиление мотивации больных, элементы бихевиоральной и поддерживающей терапии, а также сочетаются с тренингом социальных навыков, решения социальных проблем и ассертивности.

Сравнительно малоэффективны занятия только с членами семьи или кампании, направленные на предоставление обществу информации о шизофрении, исключающие непосредственное участие пациента в процессе психообразования.

В работе E. Pekkala и L. Merinder (2004) представлен достаточно полный обзор исследований, посвященных эффективности 10 индивидуальных и групповых программ психообразования при шизофрении. Авторы заключили, что индивидуально подобранные программы психообразования для больного и членов его семьи намного эффективнее предоставления пациенту стандартного объема знаний, касающихся шизофрении. Эффективность программ психообразования особенно наглядно демонстрирует себя в первые месяцев после их проведения, проявляясь, в частности, в более хорошем комплайенсе и регулярном приеме медикаментов.

Программы должны носить индивидуально-дифференцированный характер и быть достаточно конкретными, например, программа, направленная на профилактику рецидива заболевания.

В процессе психообразования нельзя использовать медицинские термины, не объясняя пациенту и членам его семьи, их значение. С целью улучшения комплайенса следует быть внимательным к тем объяснениям и терминам, которые больные придумывают сами для понимания происходящего с ними. Так, например, некоторые пациенты, говоря о «соматических галлюцинациях», «голосах, напоминающих сигналы радиовещания», как бы дистанцируются от тех проявлений болезни, которые их особенно тревожат. Больные шизофренией, перенесшие психотический эпизод, часто объясняют происходящие с ними события иррациональными причинами («голос Бога», «проявления реинкарнации», «передача мыслей на расстоянии» и т.п.).

Если психиатр для объяснения пациенту реальных причин его болезненного состояния приводит широкоизвестные примеры возникновения симптомов других психозов, встречающихся у людей («алкогольный делирий — как последствие хронической интоксикации алкоголем», «состояния измененного сознания в структуре синдрома посттравматических стрессовых расстройств», религиозные трансы, гипногогические и гипнопомпические галлюцинаторные феномены, возникающие перед засыпанием или сразу же после пробуждения, и т.п.), то больной шизофренией получит возможность правильно понять генез своего психоза. В процессе психообразования не стоит пренебрежительно относиться к высказываниям больным, объясняя причину того или иного психопатологического феномена, следует подчеркнуть, что переживания пациента не уникальны, что психотические состояния могут встречаться при различных психических расстройствах и «тогда люди полагают, что то, что они слышат или чувствуют, существует в реальности».

Обычно психообразовательные программы рассчитаны на продолжительный период обучения. Они более эффективны по сравнению с краткосрочными и предоставляют больному, членам его семьи не только информацию о профилактике рецидива (распознавании ранних симптомов обострения, их активном мониторинге, особенно в первые несколько суток рецидива), но и знакомят их с множеством других сведений, касающихся этиологии, клиники шизофрении, лечения и реабитации людей, страдающих этим психическим расстройством. Однако даже краткосрочные программы психообразования, направленные на профилактику рецидива болезни, доказали свою эффективность (Macpherson R. et al., 1996). В специальной литературе можно встретить описания долгосрочных программ (занятия 2 раза в неделю, по 90 минут на протяжении 6 месяцев), направленных на профилактику рецидива шизофрении (Herz M. et al., 2000).

Основные темы курса психообразования больного шизофренией и членов его семьи:

Этиология и патогенез шизофрении (биопсихосоциальная модель шизофрении);
Клиническая картина заболевания (позитивные, негативные синдромы, когнитивные нарушения, аффективные расстройства, агрессия и др.);
Продромальный период заболевания и первый психотический эпизод, особенности течения и исхода болезни;
Коморбидные заболевания (злоупотребление психоактивными веществами, расстройства депрессивного спектра, соматические заболевания);
Современное лечение шизофрении (медикаментозное и психотерапевтическое, побочные эффекты терапии, контроль безопасности лечения);
Профилактика рецидива (роль стресса в генезе рецидива; идентификация основных факторов, провоцирующих стресс; первые симптомы рецидива болезни, обучение навыкам адекватного поведения в ситуации стресса, кризисный план: что делать в случае рецидива шизофрении, к кому обращаться, какие необходимо принимать медикаменты;
Социальные аспекты шизофрении (стигма, взаимоотношения в семье, правовая поддержка, профессиональное обучение, партнерство, тренинг социальных навыков).

Существующие во многих странах программы поддержки пациентов (ППП) призваны обеспечить больных шизофренией и членов их семей современной информацией о различных аспектах этого психического расстройства и особенностях его лечения.

Примерными разделами обычно являются: что такое ППП, что понимают врачи под словом шизофрения, как правильно выбрать препарат для лечения, изучение «языка шизофрении», как преодолеть кризис, психотерапия шизофрении, поддержка качества ремиссии («поддержка хорошего состояния»), группы поддержки, депрессия и шизофрения, какие процессы происходят в головном мозгу при шизофрении, проблема злоупотребления алкоголем, наркотиками и курением при шизофрении, практические советы по улучшению общения, планирование своего дня, развитие навыков обучения и трудовой деятельности, советы по соблюдению здорового образа жизни, шизофрения: факты и предрассудки, дискриминация и стигма («клеймо позора»), подготовка к встречам, дневник встреч.

Пациент должен иметь объясняющую модель своей болезни, разработанную вместе с врачом-психиатром.

На первом этапе образования необходимо оценить уровень представлений пациента о своем заболевании и отношении к нему. Важно обсудить цель лечения и пути ее достижения, преимущества и недостатки различных методов терапии.

Если у больного имеет место остаточная психотическая симптоматика, например бред и галлюцинации, то врач может сравнить состояние пациента с теми людьми, которые длительное время были в условиях сенсорной депривации, мало спали или пережили необычную ситуацию стресса, например, пребывая в качестве заложников. D. Kingdon, D. Turkington (2005) рекомендуют в качестве примера описать пациенту состояние встревоженного человека, вошедшего в незнакомую комнату, где ему может показаться, что находящиеся там люди говорят о нем или смотрят на него.

Без образования больного и членов его семьи в области психиатрии, без психотерапевтического сопровождения биологической терапии больной может быстро прекратить прием медикаментов, отказаться от посещения врача и тех методов терапии, которые показаны для лечения (электросудорожная терапия, лечение инсулином и др.)

Социально-психологическая работа с больным шизофренией включает в себя не только полноценное сотрудничество с пациентом, его необходимое образование в области клинической психиатрии, преодоление негативной стигмы, по отношению к диагнозу шизофрении, но и комплекс социальных мероприятий, направленных на улучшение социальной и трудовой адаптации больного шизофренией.

Члены семьи больного шизофренией должны быть обучены распознавать симптомы рецидива заболевания, предупреждать агрессивные действия со стороны пациента, контролировать прием медикаментов, напоминая больному о своевременном приеме препаратов, помочь выявить побочные эффекты терапии, выбрать правильную тактику в случае обострения состояния, например, появления тревоги, навязчивых расстройств, явлений деперсонализации, галлюцинаций, бреда и другой продуктивной симптоматики. Члены семьи, особенно его опекуны обязаны знать о своих правах, помогать пациенту в защите его прав и представлять интересы больного в судебных органах. Важно обучить членов семьи продуктивным методам решения проблем.

Желательно, чтобы число занятий курса психообразования минимально соответствовало (в идеальном случае они продолжались значительно больше-около 6 месяцев), чтобы они проводились не реже чем один, а лучше даже два раза в неделю при продолжительности занятий не менее, чем полтора часа. В некоторых больницах Москвы накоплен положительный опыт использования психообразовательных программ, специально разработанных для родственников больных шизофренией. Одна из таких программ состоит из пяти сессий по семь занятий в каждой, каждое занятие проводится один раз в две недели по субботам.

Занятия, которое строится по принципу интерактивного обучения, проводит врач-психиатр, обладающий опытом групповой работы.

Родственники пациентов проявляют интерес к психообразовательной работе в связи с эмоциональной поддержкой от людей, имеющих сходные проблемы, от «разделения» того психологического груза, который они ощущали, будучи не в состоянии ни с кем поделиться ранее. В результате занятий многие родственники больных шизофренией более оптимистично относятся к прогнозу шизофрении, отказываются от оформления больных в дом-интернат (Трушин А.В. с соавт., 2006).

К сожалению, семейная терапия не всегда приводит к соблюдению предписаний врача. В ряде исследований было показано, что семейная терапия не влияет на соблюдение «схемы лечения» шизофрении.

Обычно больные и их родственники на занятиях, посвященных психообразованию в области шизофрении, задают следующие вопросы: можно ли употреблять в процессе лечения антипсихотическими препаратами алкоголь (алкоголь может усиливать нежелательные действия некоторых препаратов, например, сонливость), снижает ли концентрацию внимания антипсихотики (некоторые препараты, как и сама болезнь, могут ухудшать концентрацию внимания, однако существуют специальные тренинги для восстановления внимания и памяти, кроме того, требуется определенное время для адаптации к препарату), возможно ли на фоне лечения препаратом вождение автомобиля (вопрос решается индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и особенностей действия препарата), существует ли привыкание к антипсихотикам (нет), будут ли развиваться личностные изменения в процессе терапии (личностные изменения вследствие приема препаратов не развиваются).

Пациенты, страдающие шизофренией, должны получить ответы на волнующие их вопросы. К наиболее важным из них относятся: какие препараты могут помочь улучшить состояние, какие симптомы болезни они устранят, каковы риск и польза от приема антипсихотиков, какие преимущества имеет тот или иной медикамент, когда начнется действие препарата, какие побочные эффекты возможны вследствие его приема, как отличить побочные эффекты от симптомов шизофрении, возможно ли лечение нетрадиционными методами или помощь специалистов нетрадиционной медицины, возможно ли получение письменной информации о правилах приема препарата и др.

Для многих больных шизофренией важно понять необходимость терапии. В частых случаях отсутствия критики к своему состоянию препараты назначаются пациенту помимо его воли. Во многих странах существуют законы, настаивающие на том, чтобы страдающий шизофренией человек принимал антипсихотики, если заболевание переходит в тяжелую форму, а поведение пациента становится опасным для него или для окружающих.

У большинства пациентов длительный прием препарата вызывает отрицательные эмоции. Вследствие вышесказанного, как отмечалось выше, частые проблемы лечения шизофрении: несвоевременное прекращение приема препаратов, преждевременное снижение дозы, прерывистые курсы терапии.

Для исключения этих моментов необходимо провести ряд мероприятий: продумать процесс контакта с больным, информировать пациента о необходимости продолжительной терапии, активно вовлекать его в обсуждение плана лечения, назначать более удобный режим времени приема препаратов, ознакомить пациента с фармакологическим и торговым названием препарата, объяснить, как его принимать, каких эффектов следует ожидать, предупредить о возможных побочных реакциях и способах их уменьшения, вовлекать в процесс лечения родственников и друзей пациента, контролировать прием препарата (подсчет количества таблеток), снабжать пациента письменными инструкциями и рекомендациями.

Встречаются попытки разработать специальный метод групповой психотерапии, направленный на соблюдение со стороны больного режима медикаментозной терапии. В то же время даже при подобной целенаправленной психотерапевтической работе с больным шизофренией не менее одной трети участников терапевтической группы прекращают ее посещение.

В настоящее время прослеживается тенденция к разработке дифференцированных программ психообразования, специально разработанных для пациентов различных групп (Лимакин О.В., 2006). Так, в частности, в Санкт-Петербурге дифференцированная программа включает в себя следующие модули: психообразование в отделении первого психотического эпизода — как вариант раннего вмешательства в комплексе лечебно — реабилитационных мероприятий; психообразование в «острых» психиатрических отделениях, построенное в соответствии со специальными стандартами; психообразование в реабилитационных отделениях для хронически больных, где особое внимание уделяется восстановлению социальных связей, адаптации к болезни, бесконфликтному общению; психообразование больных, находящихся на принудительном лечении, в котором важное место занимают юридические вопросы.

Эффективность психообразовательных программ можно оценить при помощи специальных опросников: «Карта оценки эффективности психообразовательной программы», «Шкала оценки нагрузки на семью», «Шкала оценки проблем, возникающих при уходе за больным родственником» (Ландышев М.А., 2006).

Результаты психообразования:

Формирование правильных представлений о шизофрении;
Представление о диагностических критериях болезни;
Понимание того, что бред и галлюцинации («голоса») свидетельствуют о поражении определенных структур мозга;
Адекватное отношение к социальной стигме болезни;
Уменьшение выраженности симптомов шизофрении;
Профилактика рецидивов шизофрении;
Понимание необходимости продолжительного лечения;
Ограничение эмоциональной экспрессии в отношениях членов семьи больного.

В настоящее время во многих странах Европы продолжается работа по совершенствованию психообразовательных программ. Так, например, в 80 психиатрических клиниках Германии внедрена разработанная группой немецких экспертов психообразовательная программа «Альянс». Общая психосоциальная концепция позволяет врачам передать пациентам и их родственникам дидактически подготовленную информацию о картине шизофрении. Программа «Альянс» охватывает все основные темы, касающиеся проблемы шизофрении: симптомы болезни, ее причины, методы лечения, побочное действие медикаментов, ранние признаки рецидива, кризисный план (что делать в случае рецидива шизофрении, к кому обращаться, какие необходимо принимать медикаменты и др)., участие близких, партнерство.

Семейная терапия

Семья играет важную роль на этапе развития и течения шизофрении. С точки зрения ряда психиатров второй половины ХХ столетия, это заболевание развивается при сложных доминантно-подчиненных отношениях в семье.

G. Bateson et al. (1956) и Т. Lidz et al. (1957) полагали, что родители больных шизофренией отличаются холодностью, стремятся доминировать и часто провоцируют в семье конфликты и ссоры.

G. Bateson (1978) писал о феномене взаимоисключающего принуждения («двойная связь»), часто встречающегося в семье больного шизофренией.

Отношения между родителями больного шизофренией в большинстве случаев носят конфликтный характер, в то же время они достаточно запутанные, и, несмотря на напряженность семейных отношений, разводы здесь сравнительно редкое явление.

В семьях, которые включают в себя больных шизофренией, почти всегда имеют место искаженные коммуникации, своеобразные взаимодействия: позитивная и негативная коалиция, игнорирующая позиция.

При позитивной коалиции доминирует стратегия контроля над поведением, состоянием больного, продолжением курса терапии. При негативном типе коалиции ведущими являются установки отрицания болезни, отвергающая позиция по отношению к диагностике психического расстройства, лечению, помощи со стороны других членов семьи. При игнорирующей позиции отмечается холодное, безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственника. В этом случае контакты между членами семьи часто имеют формальный оттенок. Отношения в семье обычно характеризуются полярностью, как по отношению к больному, так и к проблемам, связанным с принятием факта наличия заболевания, выработкой правильного поведения, понимания необходимости продолжительной терапии (Кулешова Н.А., 2005).

Многие психотерапевты полагают, что стоит регламентировать время общения членов семьи больного шизофренией между собой.

Семьи больных шизофренией, с точки зрения даже самих больных, достаточно иерархизированны и закрыты. Этому способствуют: стремление внешне представить семью как благополучную и сверхвовлеченность близких, чаще всего матери, в жизнь больного (Долныкова А.А. с соавт., 2007).

Абсолютно ясно, что члены семьи больного шизофренией могут страдать различными психическими расстройствами. Это могут быть расстройства шизофренического спектра, а также невротические, аффективные и психосоматические расстройства. Возможно наличие у родственников больного шизофренией личностных расстройств, алкоголизма, наркоманией. В связи с вышесказанным почти всегда необходимо параллельное лечение родственников человека, страдающего шизофренией.

Отношение к больному в кругу семьи часто носит сложный характер, с одной стороны, близкие люди проявляют излишнюю жалость, с другой — не замечают отчетливые для чужого глаза психические расстройства.

Важную роль в процессе оказания помощи семье больного шизофренией играет психообразование ее членов.

Большинство людей имеют смутное представление о клинических проявлениях и особенностях течения шизофрении.

Еще меньше сведений у родственников больного о медикаментозном и особенно психотерапевтическом лечении и формах психосоциальной помощи при шизофрении.

Часто больной отвергает диагноз шизофрении, считает его пугающим, безнадежным, ошибочным.

Подобное отношение к болезни может иметь место и у членов семьи пациента. Кроме того, сам смысл диагноза остается скрытым от больного и его окружения. Обычно чрезмерное преувеличение опасности шизофрении, боязнь этого психического расстройства. Мы также встречаемся с ошибочной диагностикой болезни, особенно являющейся следствием чрезмерного расширения границ шизофрении, игнорированием данных исследований нервной системы, результатов, полученных при психологической оценке состояния больного.

Нередко стигма диагноза препятствует его пересмотру, даже если особенности течения болезни исключают диагноз шизофрении.

Особое значение имеет семейная терапии на этапе первого психотического эпизода. В этот период реакция больного шизофренией и его родственников на диагноз заболевания бывает крайне острой. Они испытывают сильный стресс, пребывая в психотравмирующей ситуации, в этот период могут обостряться скрытые семейные конфликты. Недостаточность представлений о болезни и особенностях ее лечения нередко усугубляет состояние стресса у членов семьи больного. Необходимо смягчить эту реакцию, сформировав адекватное отношение к болезни, подчеркнув необходимость ее продолжительной терапии, а также важность соблюдения режима дня, правильного чередования работы и отдыха.

Близкие больного могут оказать негативное влияние на состояние больного шизофренией, если они эмоционально экспрессивны, бурно выражают свои чувства, придирчивы, агрессивны или враждебны к пациенту, не понимают его поступков и высказываний.

С определенной долей условности следует считать, что семья больного шизофренией так же поражена заболеванием, как и он сам. В то же время семья может быть для пациента и источником социальной поддержки, поэтому ее члены должны быть максимально вовлечены в лечебно-реабилитационный процесс.

В ряде случаев психотерапевт сталкивается со стремлением возложить ответственность за микроклимат в семье на психотерапевта или с закрытыми отношениями между членами семьи больного. Нередко с самого начала терапии родственники пациента и он сам стремятся к раздельному общению со специалистом, ошибочно полагая, что в данном случае разговор будет более откровенным, а психотерапия более результативной. При подобной ситуации психотерапевт должен обратить внимание на укрепление доверительных отношений между пациентом и его родственниками.

Пациент может манипулировать членами семьи и психотерапевтом, требуя закрытия информации о процессе психотерапии для родственников, настаивая на частой смене психотерапевта. В подобных случаях важно разъяснить негативные последствия такой тактики, затрудняющей процесс психотерапии и снижающей уровень ее эффективности. На наш взгляд, даже при сопротивлении больного, без его одобрения, психотерапевт имеет право сообщать членам семьи больного о ходе процесса психотерапии, при условии сохранения ими врачебной тайны.

Особенно актуальна работа с членами семьи на этапе формирования ремиссии, сразу же после купирования рецидива шизофрении или при его угрозе.

Наш опыт показал эффективность параллельной терапии родственников больного уже на этапе купирования психотического эпизода.

Семейная терапия при шизофрении особенно актуальна для семей больных молодого возраста, однако она требует особой подготовки персонала.

Для членов семьи больного шизофренией в ряде случаев характерна тенденция к самообвинению и поискам причин возникновения заболевания. Нередко родственники переоценивают возможности терапии и обвиняют врача в ее неудаче.

В семьях больных шизофренией отмечается излишняя эмоциональная экспрессивность, особенно со стороны матери (враждебность, нервозность), уход от решения семейных проблем отца, излишняя критика больного с его стороны.

Чрезмерная «выраженность эмоций» членов семьи больного шизофренией (expressed emotion) сказывается на частоте рецидивов этого психического расстройства. Близкое окружение пациента, сказывается на особенностях течения болезни. Частая критика, враждебность, чрезмерная вовлеченность одного члена семьи в личную жизнь другого и отсутствие тепла — все это способствует возникновению рецидива шизофрении (Brown G., Birley J., 1968). Яркая выраженность эмоций представляет собой достаточно устойчивый феномен, как правило, отражающий привычный стиль общения в семье (Miklowitz D. et al., 1984). Более того, этот феномен воспроизводим транскультурально и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися странами (Barrelet L., et.al., 1988). По мнению H. Grunebaum (1986), девиантное поведение родителей является для больного шизофренией дополнительным стрессором, создавая у него когнитивный диссонанс и способствуя усилению психопатологических симптомов, которые, в свою очередь, усиливают эмоциональную экспрессию у родителей, тем самым замыкая порочный круг.

Ригидность и псевдосолидарность — частые признаки семьи больного шизофренией (Эйдемиллер Э.Г., 1978).

Отношения между матерью и ребенком, страдающим шизофренией, как правило, очень близкие, отношения с отцом — чаще близкие, реже-отдаленные. Психиатры заметили, что больной шизофренией обычно единственный ребенок в семье (Исполатова Е.Н., Денисенко М.А., Софронов И.П., 2005).

Большинство специалистов уверены, что «мать шизофреника» обычно лидер семьи, нередко наделена паранойяльными чертами характера (Личко А.Е., 1985).

Эмоциональный накал отношений с матерью, обычно доминирующей в семье и чрезмерно опекающей больного, — типичное явление, при этом больной стремится вырваться из под этой опеки, а мать то жалеет его, то проявляет раздражительность, жалуясь на отсутствие личной жизни.

Более 80% матерей больных шизофренией избегают обсуждать проблемы болезни даже с близкими, упрекают себя за нее, опасаются за судьбу больного после своей смерти, видят основные проявления болезни в бытовой беспомощности, замкнутости, рассеянности больных. При этом 40% матерей полагают, что врачи общей практики пренебрегают жалобами их близких, 45% не находят понимания у психиатров, 70% стремятся быть услышанными при выборе лечения, нуждаются в информации о болезни и ее лечении, льготах для семей и хотят часто видеть своего врача. Смиряются с фактом психической болезни 85% матерей и видят пользу лечения в основном в редком помещении больного в стационар. Эти матери полагают, что больным необходим полезный досуг, занятость и обучение навыкам самостоятельного проживания (Левина Н.Б., Любов Е.Б., 2006).

Агрессия больного по отношению к матери часто является следствием той гиперопеки, которую проявляет последняя. Больной нередко демонстрирует амбивалентное отношение к матери, с одной стороны, чрезмерную зависимость от нее, с другой — враждебность.

Со стороны отца больного мы чаще всего встречали отстраненность, «бегство в работу», в «автономный мир увлечений», при этом больной стремится добиться внимания отца, больше проводить с ним времени. Холодность братьев и сестер, их отстраненная позиция к проблемам больного шизофренией-частая картина в его семье.

Среди задач семейной терапии шизофрении — коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза течения болезни, социально-трудового статуса пациента и эффективности лечения.

Следует корректировать точку зрения родственников больных в отношении фатального отношения к наследственной отягощенности шизофренией.

Члены такой семьи бывают шокированы диагнозом болезни, часто пытаются переложить ответственность за результаты лечения на врача, испытывая недоверие к психотерапевтическим методам воздействия и уклоняясь от семейной терапии. Однако психотерапевт, проявляя достаточную настойчивость, должен стремиться к психотерапевтической работе с семьей пациента.

Во многих странах считается крайне важным с первых моментов постановки диагноза шизофрении поддерживать частый контакт с семьей больного. Так, в частности, Норвежская Психиатрическая Ассоциация, рекомендует взаимодействовать с родственниками больного по телефону в течение трех суток после госпитализации пациента в стационар. Ассоциация также рекомендует в течение одной-двух недель после идентификации диагноза не начинать лечить больного медикаментами, для того чтобы иметь возможность уточнить диагноз и сделать более нужной оценку статуса пациента. Оценка статуса в динамике процесса лечения также считается важной составляющей последнего.

Терапия семьи при наличии в ней больного шизофренией требует определенной гибкости психотерапевта. Здесь трудно дать какой-то конкретный рецепт, но чаще всего семейная психотерапия начинается с индивидуальных встреч психотерапевта с каждым членом семьи в отдельности. Подобная тактика особенно может быть рекомендована начинающим психотерапевтам.

В большинстве источников литературы рекомендуется проводить семейную терапию на протяжении года, при частоте один раз в неделю или в две недели.

Традиционно семейная терапия начинается с диагностики семейной системы, определения ее типа, периода развития, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролевого поведения членов семьи.

При работе с членами семьи больного шизофренией психотерапевты стараются придерживаться «концепции выраженных эмоций».

При «лечении семьи» уместны: «бифокальная терапия», структурная семейная терапия, очерчивающая границы между поколениями. Большинство терапевтов высказываются негативно в отношении системной и аналитической терапии семьи больного шизофренией.

Варианты терапии семьи больного шизофренией:

Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия больных и их родственников на этапе пребывания пациентов в стационаре, включающая элементы психообразования, копинг-тренинга и обучения навыкам контроля за приемом медикаментов.
Сессии бихевиоральной семейной терапии в домашних условиях.
Амубалаторные психодинамические группы.
Комбинирование групповой и индивидуальной терапии членов семьи, направленной на снижение выраженности эмоциональной экспрессии.
Дискуссионый клуб для больных и их родственников.

Популярны методики бихевиоральной семейной терапии, развивающие навыки правильного общения в семье, и парадоксальные формы семейной терапии, как бы оставляющие в тени истинные намерения психотерапевта.

Неоднократно проверена эффективность проблемно-ориентированной терапии семьи больного шизофренией, включающая в себя специально разработанные техники. Отчасти проблемно-ориентированная терапия пересекается с социотерапией, психообразованием. Обычно проблемно-ориентированная терапия подразумевает обучение семьи навыкам взаимной поддержки и умению оказать самому себе помощь. Психотерапевт, работающий в русле проблемно-ориентированной терапии, может рассматривать различные стратегии решения проблем с помощью ролевых игр.

Положительно зарекомендовала себя краткосрочная позитивная терапия, включающая родных и близких пациента в решение его проблем и направленная на поддержку его активности (Ahola T., Furman B., 1985).

С группами членов семьи можно работать, используя «разговорные формы психотерапии», предоставляя для родственников больных необходимую информацию. Подобные группы могут функционировать и без пациентов. Отмечена эффективность таких групп в плане эмоциональной разгрузки членов семьи. Однако эти формы помощи родственникам больных шизофренией не могут быть альтернативой полноценной семейной терапии.

Семья больного шизофренией должна быть интегрирована в широкую социальную сеть помощи лицам, страдающим этим психическим расстройством.

Семья больного шизофренией

Обширные данные подтверждают важность участия семей в оказании психиатрической помощи больным шизофренией и другими серьезными психическими заболеваниями. До 75% людей с шизофренией находятся в постоянном контакте со своими семьями и более трети больных шизофренией живут с членами семьи, часто стареющими родителями. Семьи обеспечивают эмоциональную и финансовую поддержку, а также содействие лечению своих психически больных родственников. Понимание бремени, которое несут семьи пациентов с шизофренией, а также научно обоснованная практика работы с этими семьями, может помочь психиатру и клиническим психологам удовлетворить потребности не только больных шизофренией, но и членов их семей. Психиатрам необходимо оценить гетерогенность семей, и это бремя семьи варьируется в зависимости от отношения к пациенту с психическим заболеванием. Хотя большая часть литературы посвящена родителям, у которых есть взрослые дети с шизофренией, следует отметить, что от 20 до 30% пациентов с шизофренией состоят в браке или находятся в отношенияхс партнером , а некоторые имеют и детей. Отметим, что что уникальная роль и отношения братьев и сестер больных шизофренией также требует особого внимания психиатров.

Родители психически больных взрослых детей часто огорчает потерю "ребенка", которого они знали до начала болезни, и кем мог бы стать этот "ребенок", если бы болезнь не случилась. Такое горе часто приводят к глубокой изоляции семьи. Эти родители должны также обеспечивать своего психически больного ребенка эмоциональной, а также финансовой поддержкой и жильем. Стареющие родители, которые ухаживают за психически больными детьми, беспокоятся о том, что случится с их ребенком, когда они умрут или он станет совсем немощным, а они больше не смогут заботиться о нем. Они говорят о потребности в информации о будущем планировании жизни больного шизофренией.

Супруги и партнеры пациентов с шизофренией испытывают бремя болезни, которое накладывается и выходит за рамки опыта родителей. Существуют не только практические соображения, такие как потеря дохода, но также может быть потеря выгод от партнерства, когда супруг берет на себя роль опекуна психически больного партнера. Диагноз шизофрении может быть особенно разрушительным для здорового партнера, когда заболевание наступает после брака или после начала отношений, или когда больной партнер становится агрессивным во время обострений болезни. По необходимости братья и сестры становятся более связанными с психически больным родственником, когда родители отсутствуют или стареют. Шизофрения создает проблемы с родственными связями, которые вызывают чувство вины у здорового родного брата или сестры; эта динамика может создавать различные модели выживания у последних , включая избегание, рационализацию, уход в себя и скорбь. Кроме того, здоровые братья и сестры часто боятся стать психически больными или передать «плохие гены» по наследству . Это особенно верно, если в семье есть также родитель с психическим заболеванием.

Взрослые дети больных шизофренией, как было обнаружено, имели нестабильность жизни в детстве и испытывали чувство смущения или страха, связанные с симптомами больных родителей. Эти взрослые дети сообщили о значительных различиях в знаниях о болезнях своих родителей, а у некоторых вообще не было никакой информации. Семейный опыт шизофрении не ограничивается бременем; она также может быть награждать, особенно , как психически больной родственник прогрессирует в его восстановлении. Кроме того, братья и сестры сообщили о личных качествах и силах, полученных от психически больного брата или сестры ( вспомним художественный фильм "Человек дождя" ) .

Основанный на фактических данных подход к предоставлению семьям и пациентам необходимой помощи - это семейное психообразование (FPE). FPE включает в себя несколько клинических рекомндаций , предлагаемых как часть общего плана клинического лечения, с основным упором на уменьшение количества рецидивов и улучшение функционирования и благополучия пациента. FPE предоставляется с медикаментозным лечением и стремится оптимизировать соблюдение режима приема медикаментов. Одним из методов для одной семьи является "поведенческое управление семьей", которое включает оценку, анализ проблем, обучение и развитие навыков решения проблем и эффективных коммуникационных подходов.

Пациенты могут неохотно привлекать членов семьи к лечению своего психического здоровья, потому что они боятся потерять конфиденциальность. Члены семьи могут не осознавать преимущества FPE, и как пациенты, так и их семьи могут сталкиваться с практическими препятствиями, такими как транспорт и нехватка времени. Среди психиатров требуется более глубокое понимание эффективности этого подхода, а также обучение и административная поддержка. С точки зрения администраторов в области психического здоровья, необходимы значительные предварительные инвестиции во время и ресурсы, а также участие ключевых заинтересованных сторон на этапе планирования и далее с постоянным мониторингом необходимой психотерапевтической помощи семьи. Тем не менее, даже когда предпринимаются согласованные усилия по преодолению различных барьеров, связанных с его внедрением, FPE не является широко доступным и не используется с готовностью семьями пациентов с шизофренией. Еще более тревожная проблема, чем ограниченная доступность и использование FPE - интенсивной службы, - это последовательные исследования, показывающие, что даже минимальный контакт семьи с клиницистами происходит менее чем в половине случаев, когда пациенты получают лечение от шизофрении. Семьи обычно ценят услуги в области психического здоровья, предоставляемые их больным родственникам, но могут иметь минимальные знания о психиатрических заболеваниях и имеющихся ресурсах, а также неадекватную поддержку и ограниченную подготовку в разработке стратегий преодоления трудностей и решения проблем. Диалог с семьями требует сочетания клинических навыков, необходимых для работы с пациентами, и навыков общения, необходимых для эффективного взаимодействия с коллегами.

Врачи, работающие в стационарных условиях, должны помнить, что семьи, как правило, сталкиваются с кризисом и могут испытывать ряд эмоций; сильные, неудовлетворенные потребности в информации; и нереалистичные ожидания стационарного лечения, а также необходимость иметь дело с ограниченным временем клинициста и конфиденциальностью.

Семьи больных шизофренией и депрессией

Родственники играют важную роль в уходе за больными, страдающими хроническими психическими расстройствами. Забота о больных не легкая задача, и она может повлиять на личную жизнь членов семьи пациента. Больные шизофренией имеют меньше шансов найти работу и вступить в брак, что создает большую нагрузку для лиц, обеспечивающих уход за этими пациентами. Как следствие, члены семьи должны взять на себя заботу о больном человеке, тем более , сегодня, когда повсеместно идет процесс деинституциализации , при котором нагрузка с государства практически перекладывается на семью больного. Семейное бремя по уходу за тяжелыми пациентами с психическими расстройствами требует от членов семьи больного пропуски, а то и прекращенире работы , бытовые беспорядки, финансовое напряжение, влияние на социальные и развлекательные мероприятия и снижение заботы , касающихся других членов семьи.

"Семейное бремя ухода" широко изучалось при шизофрении и в литературе сообщалось о значительном бремени для лиц, осуществляющих уход. На это число приходится 90% лиц, осуществляющих уход и при этом , испытывающих нагрузку от средней до тяжелой степени выраженности. . Средний балл финансового бремени семьи был значительно выше у пациентов в группе шизофрении по сравнению с депрессией. Возможными различиями в обеих группах может быть тот факт, что шизофрения - это хроническое заболевание, при котором пациент не может достичь экономической независимости, в то время как депрессия является эпизодическим заболеванием, при котором степень инвалидности может быть меньше. Шизофрения требует более длительного лечения по сравнению с депрессией. Другой возможной причиной разницы в бремени может быть тот факт, что производительность труда в группе шизофрении снижается гораздо в большй степени, чем при депрессии. Большинство пациентов с шизофренией - безработные. Больные шизофренией имеют гораздо больше нарушений на рабочем месте из-за преобладающих позитивных, негативных, когнитивных и аффективных симптомов, в то время как пациенты с депрессией не имеют негативных симптомов и не обнаруживают серьезного и специфического нейрокогнитивного дефицита, присущего больным шизофренией.

Анализ различий в общем среднем балле за влияние на семейный досуг показал, что бремя семьи было значительно выше в группе шизофрении по сравнению с депрессивной группой пациентво. Причиной различий может быть поведение больного шизофренией, которое может нарушать распорядок семьи и ограничивать ее досуг. Характер и выраженность психотических симптомов могут вызывать социальную отстраненность, например, меньше взаимодействия между членами семьи , отсутствие конструктивных разговоров и мало интересов в общем досуге членов семьи. Обычно, лица, обеспечивающие уход, избегают в своей социальной деятельности развлечений, чтобы добиться "взаимного баланса" в семье. Некоторые члены семьи больного шизофрении, на которых в первую очередь, ложить бремя ответственности, не только колеблятся в своей социальной активности , но и ограничивают свои социальные контакты из-за симптомов болезни, но также из-за чувства вины, стигмы и дискриминации. Конечно, многие члены семьи больных с психическими расстройствами имеют и психосоматические расстройства, которые возникают под влиянием бесконечных переживаний , но и время от времени обостряются из-за стресса. Следовательно, кажется, что эта группа населения нуждается в большей практической поддержке со стороны социальной сети, тогда как в случае депрессии дискретный характер эпизодов заставляет пациентов возвращаться к своему преморбидному уровню функционирования. Напомню читателю моего Блога, что шизофрения является заболеванием с ранним началом, и тот, кто поражен, может быть из младшей возрастной группы и впоследствии не может работать на себя. Страх оставить одного пациента с шизофренией заставляет лиц, ухаживающих за больными, большую часть времени проживать дома и, следовательно, они сами изолируются от социального контакта или внешнего мира.

Разрушение семейного взаимодействия было еще одной важной переменной семьи больного шизофренией. Из-за симптомов шизофрении лица, ухаживающие за больными, становятся напряженными и раздражительными, вследствие чего в семейной системе может возникнуть двойственное отношение к уходу за больным человеком. При шизофрении, которая представляет собой непрерывное рецидивирующее расстройство, члену семьи требуется несколько иной вид адаптивных навыков, чем обычно. При депрессии в семье существует относительно меньшие напряжения, поскольку лица, ухаживающие за больными, могут разделить энергию при уходе за больными. У пациента с шизофренией величина перестройки в семейной системе достаточно выражена , роли изменчивы , решение проблем может быть различным, и от тех лиц, которые обеспечивают уход за больным, требуется более быстрая мобилизация во время обострений шизофрении, кризисов и управлением процесса лечения, например, касающееся режима лекарственной терапии илирегулярность посещений врача - психиатра. Тем не менее, взаимодействие семьи с шизофренией и влияние расстройства на члена семьи остаются существенными. Симптомы шизофрении могут быть непредсказуемыми, даже иногда пугающими членов семьи ( агрессия , исчезновение , неадекватное поведение и пр.) , что нарушает динамику семьи. При шизофрении негативные симптомы апатии, амотивации, асоциальности часто нарушают семейное взаимодействие. Это выражено больше, когда пациент становится жертвой плохих санитарных условий, чрезмерного курения и смены ритма сна. Такая привычка ко сну может повлиять на потребность членов семьи в отдыхе , как , впрочем, и всчей семейной системы. Из-за болезни члены семьи могут чувствовать себя отвергнутыми, и это часто смешивается с чувством гнева, вины и безнадежности. При этом, большинство членов семьи используют механизм защиты от болезни своих больных родственников ( рационализация , изоляция и пр.) . Это также проявляется тенденцией увеличением психологической нагрузки.

Известно, что тревожно-депрессивное состояние , да и аналогичное поведение выражено у тех, кто ухаживает за пациентами , страдающими хроническими заболеваниями и особенно , психическими расстройствами. Возможно, на западе люди несколько более гибкие и открытые, выражая терпимость по отношению к психически больным людям, но негативное отношение все еще очевидно. Однако, на востоке члены семьи больного и даже отдаленные родственники проявляют больше внимания , как к пациенту, так и к тем, кто ухаживает за ними.

Субъективное бремя определяет личный стресс или боль в результате болезни, которые представляют собой психологические реакции, которые испытывают, как сами пациенты , так и лица, осуществляющие уход. К последним относятся скорбь о больном, чувство потери человека, который мог бы быть здоровым и иметь свою семью и работу. Эти члены семьи испытывают значительное чувство горя от того, что ими было недостаточно что-то сделано для больных, и они могут чувствовать, что они даже являются причиной или способствуют заболеванию пациента. Программа психосоциального вмешательства должна планироваться на основе надлежащей оценки со стороны тех, кто занимается уходом, со стилями общения, навыками общения и ресурсами основных лиц, осуществляющих уход за больными, страдающими психическими расстройствами.

Читайте также: