Размеры выхода таза в акушерстве

Обновлено: 19.05.2024

Масса плода и размеры таза беременной женщины — это два неразлучных понятия. Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия. В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу в связи с наступлением желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачу и его пациентке необходимо знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты обследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы могли сами разобрать, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. Для определения размеров таза «тазомером» (тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления; на концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению) измеряют нижеописанные наружные величины, по которым приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Анатомически узким тазом является такой таз, в котором укорочены все или хотя бы один из размеров на 2 см. (рассматриваемые размеры перечислены выше). Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, массы плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода. Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клинически узкий таз. Узкий таз может быть вполне функциональным, однако даже нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода. Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос в том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и так далее. При узком тазе обращают внимание на форму живота: остроконечный живот у первородящих и отвислый у рожавших.

Существует такая классификация размеров таза:

гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
андроидный таз (мужского типа);
антропоидный таз (присущий приматам, но наблюдается и у людей, его основная особенность - увеличение размера прямого входа в таз и преобладание его над поперечным);
платипелоидный таз (плоский). В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма и степень сужения.

Часто встречающиеся формы узкого таза: общеравномерносуженый таз: все размеры (прямые, поперечный и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см. Такой вид узкого таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Особенности биомеханизма родов: биомеханизм родов напоминает обычный, однако роды протекают более медленно, разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.

Также на исход родов влияет и масса плода; таз и так меньше нормальных для родоразрешения размеров, но если плод крупный, то тактику родоразрешения стоит пересмотреть. Поперечно-суженный таз: характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 - 1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной коньюгаты. Форма входа малого таза округлая или продольно - овальная вместо поперечно - овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.

Особенности биомеханизма родов: наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Разгибание головки на выходе с полости малого таза затруднено и вероятен разрыв промежности. В таком случае и если плод крупный, то родоразрешение необходимо завершать путем операции кесарево сечение. Плоский таз: в нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, остальные же имеют нормальные показатели. Особенности биомеханизма родов: может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода возможно очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вольхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).

В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения. При узком тазе показана досрочная госпитализация на 38 неделе беременности. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии. При 2-й степени сужения роды возможны только при резконедоношеном плоде. В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрешающей операцией. При узком тазе часто возникают аномалии положения или вставления. Осложнениями родов в случае узкого таза являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы промежности, шейки матки и так далее), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения и так далее.

Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалии вставления головки, перенашивания и др. При нормальных размерах таза и среднестатистическом росте женщины крупным считается плод предполагаемой массой в 4000 г и более. Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже в 1-м периоде родов.

Таким образом, мы можем с уверенностью утверждать, что определение массы плода, размеров таза женщины и их соответствия имеет очень важное значение для тактики родоразрешения. Поэтому при постановке на учет по беременности необходимо: — проконсультироваться с доктором о размерах вашего таза; — если данные измерения не были проведены на ранних терминах беременности, то попросите доктора провести их, начиная с 35 недели беременности; — начиная с 35-36 недели беременности необходимо определять предполагаемую массу плода (по сказанным выше расчетам); — контролируя свой вес и рассчитывая предполагаемую массу плода; — необходимо проконсультироваться с доктором о режиме питания и правилах поведения для течения благополучных родов; — с 37-40 (41-42 при пролонгированной беременности) необходимо определить и контролировать вес плода для выбора тактики ведения родов.

Как измерить размер таза при беременности и какие нормы существуют?

Оценка длин костных ориентиров — это необходимая диагностическая процедура, проводимая специалистом всем женщинам во время вынашивания малыша.

Границы и особенности строения тазового аппарата оцениваются у будущих мамочек уже на протяжении многих столетий. Такое простое и информативное исследование позволяет докторам получать достаточно много необходимой им диагностической информации.

Немного об анатомии

Таз — это костное образование. В его образовании участвует довольно много различных косточек и суставов. Тазовый костный аппарат — сложный архитектурный элемент. У каждой женщины есть свои особенности его анатомии.

Тазовый костный аппарат образуют сразу несколько косточек: пара тазовых, крестцовая и копчиковая. Каждая тазовая косточка в свою очередь состоит еще из трех: подвздошной, седалищной и лобковой. Между собой они соединены с помощью хрящевой ткани.

Во время беременности такое строение является функционально выгодным. Оно помогает малышу спокойно двигаться по родовым путям.

Таз — это своеобразное вместилище для репродуктивных органов. Во время вынашивания и рождения ребенка он имеет очень важную функцию. Именно в нем и проходят родовые пути, по которым впоследствии движется малыш во время своего рождения на свет.

Определение размеров данного костного аппарата является очень важным. Особенно важно это выполнять в том случае, если малыш в материнской утробе расположен не физиологично. Ягодичное предлежание ребенка при узком или асимметричном тазе матери требует более внимательного отношения за женщиной во время течения ее беременности.

Определение клинических параметров

Вот уже на протяжении многих лет наружное исследование таза врачи проводят разными способами. Первый из них — определение показателей таза пальпаторным способом. Второй метод заключается в определении изучаемых длин при помощи особого прибора — тазометра.

Эту диагностическую процедуру врачи проводят при вынашивании малыша минимум дважды. Впервые данные клинические показатели определяются в самом начале беременности. Полученные значения обязательно вписываются в личную медицинскую карточку беременной женщины. Обычно измерение таза проводится женщинам, которые ставятся на учет по беременности.

Также размеры тазового костного аппарата у будущих мамочек врачи определяют уже на сроке ближе к родам. Это очень важный прогностический показатель, позволяющий оценить, как будут проходить роды. Также он помогает врачам подобрать необходимый конкретной пациентке оптимальный способ родовспоможения.

При проведении исследования доктора будет особо интересовать особая анатомическая зона — ромб Михаэлиса. Этот участок находится в поястнично-крестцовом сегменте позвоночника.

Его изменения являются очень важным диагностическим критерием для врачей.

Измеряет размеры таза акушер-гинеколог, который будет в дальнейшем наблюдать женщину на протяжении 9 месяцев вынашивания ее малыша. Исследование проводится в обычном кабинете.

Измерение таза проводится, когда будущая мама лежит на кушетке. Исходное положение беременной женщины — на спине. Для того чтобы упростить проведение диагностической процедуры, будущей маме следует приподнять одежду с измеряемой области. Для определения показателей доктор использует тазометр.

Как определяется норма?

Акушер-гинеколог измеряет сразу несколько размеров. Один из них — продольный. А другие три — поперечные. Для каждого из этих значений есть свои критерии нормы. Они используются докторами для того, чтобы точно определить тип строения тазового аппарата у конкретной пациентки.

Несколько из исследуемых параметров называются особым термином — Distantia или сокращенно D. Для определения первого из них врачи измеряют удаленность между обоими вертельными зонами бедер. Этот параметр они называют D. trochanterica. У большинства женщин его значения находится в диапазоне от 28 до 33 см.

Для определения следующего исследуемого параметра определяется удаленность между гребешками подвздошных косточек. Он называется D. cristarum. Его нормальные значения находятся в диапазоне от 24 до 27 см.

Еще одни не менее важным определяемым показателем является наружная конъюгата. Для ее определения врачи измеряют удаленность от верхнего участка лона до края конечного отдела поясницы (на уровне пятого позвоночка). Его значения находятся в диапазоне от 20 до 21 см.

После проведенного измерения врач может рассчитать истинную конъюгату. Этот показатель меньше наружного на 9 см.

В медицинской практике существуют и еще один метод определения данного размера. Для этого доктор должен определить диагональное измерение. С этой целью он измеряет расстояние между самой выступающей точкой крестцового мыса до нижнего края симфиза.

Чаще данный клинический показатель определяется при проведении пальпаторного исследования гинекологом на кресле. Норма его составляет 10-13 см.

Врач может еще измерить прямое измерение тазового выхода. Для этого измеряется удаленность от вершины копчиковой косточки до нижнего угла лона. Данный показатель бывает равным одиннадцати сантиметрам.

Для уточнения данного параметра также используется другой уточненный критерий — истинный прямой замер. Его норма составляет уже девять с половиной сантиметров. Математическая разница между двумя этими определяемыми размерами составляет, как правило, полтора сантиметра.

Угол наклона таза также является очень важным клиническим показателем. В его образовании участвуют две плоскости по горизонтали и вертикали. Для того чтобы определить этот клинический критерий, используется тазоугломер. В вертикальном положении нормальные значения этого определяемого параметра составляют 45-50 градусов.

Во время проведения исследования доктор может также дополнительно определить и несколько других размеров. Они имеют дополнительное диагностическое значение. Обычно они необходимы для того чтобы выявить индивидуальные особенности строения костного аппарата, имеющиеся у конкретной пациентки.

Если при определении размеров таза специалист определил какую-либо асимметрию, то он также дополнительно измерит следующие параметры. Они представлены в таблице ниже:

Изучаемый параметр

Длина (в см)

Удаленность между двумя верхними остями (с правой и левой стороны) и надкрестцовой ямкой

Удаленность между задними верхними костями и центральной областью верхнего края симфиза

Удаленность между передневерхней и задневерхней остями

Клинические варианты

Врач учитывает соотношение всех этих показателей. Это позволяет ему оценить тип таза у беременной женщины. Для этого оцениваются сразу несколько размеров: только по одному клиническому параметру заключение специалист не делает.

В таблице, представленной ниже, представлены разные типы строения таза у женщин:

Форма таза

Distantia spinarum

(в см)

Distantia cristarum

Distantia

trochanterica

Conjugata

externa

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости

Как проводится расшифровка полученных значений?

Если таз имеет нормальное строение, то ромб Михаелиса выглядит как квадрат, который перевернут. Его диагональ составляет около 11 см.

При измерении этого показателя бывает так, что стороны квадрата начинают смещаться. Это приводит и к изменению его формы: он становится более вытянутым. Если при измерении доктор определяет пару острых и пару тупых углов, то в таком случае это означает наличие узкого тазового костного аппарата.

Широкий таз чаще всего встречается у довольно высоких и крупных женщин. На это влияет особенность строения опорно-двигательного аппарата будущей мамы. Также широкий таз может встретиться и у женщин, имеющих среднее телосложение. У миниатюрных дам и будущих мам, имеющих маленький рост, такое строение практически не встречается.

Широкий таз характеризуется увеличением всех определяемых размеров. Очень важно при измерении размеров исключить влияние большого количества подкожно-жировой клетчатки. Для этого исключения проводится гинекологическое исследование на кресле. С помощью определения истинной конъюгаты врач может определить, насколько истинно широкий таз у конкретной пациентки.

Многие будущие мамы думают, что чем больше и шире тазовые кости, тем легче им будет родить самостоятельно. Это не совсем так.

Действительно, на возможность естественных родов размеры тазового костного аппарата имеют большое значение. Однако и в случае широкого таза у будущей мамы могут возникнуть различные патологии.

Также это не исключение для назначения проведения кесарева сечения. Хирургическое родоразрешение может быть показано при емком и глубоком строении тазового аппарата. Выбор способа проведения родов определяет акушер-гинеколог, который наблюдает за течением беременности.

Симметрия — это очень важный параметр, который обязательно фиксирует врач. Для этого существует определенный медицинский алгоритм. Врач должен измерить размеры на обеих половинах туловища. Если полученные значения размеров на левой стороне больше правосторонних на 1 см и более, то в этом случае доктор фиксирует наличие асимметрии.

Важно оценивать также и измеренные боковые размеры. Для этого доктор будет измерять расстояние между краем передневерхней и задневерхней костей. Данные клинические параметры определяются как с левой, так и с правой стороны. Нормальные значения данного показателя составляют 14 см.

В случае, если полученные значения оказывают существенно меньше 12,5 см или выражено отличаются друг от друга, то это также свидетельствует о наличии асимметрии таза беременной женщины. В такой ситуации косточки смещены в вертикальной плоскости.

Такой вариант строения тазового аппарата врачи также называют асимметричным. В этой ситуации, как правило, потребуется проведение кесарева сечения. Роды естественным путем могут быть опасными как для женщины, так и для ее малыша. Риск различных травм в таком случае возрастает многократно.

Как измерить самостоятельно в домашних условиях?

Попробовать измерить размеры таза можно и без участия врача. Однако такие измерения могут быть только ориентировочными. Все-таки определяет тип строения таза и его основные размеры акушер-гинеколог, который наблюдает течение беременности у конкретной женщины.

Специалист обладает необходимым опытом и знаниями, позволяющими ему успешно провести эту важную диагностическую процедуру.

Очень часто бывает так, что будущая мама хочет самостоятельно определить, какой у нее таз. Для этого она просто измеряет окружность бедер или расстояние между максимально удаленными друг от друга костными образованиями таза.

Такое измерение не имеет ничего общего с клиническим определением размеров тазовой структуры. Провести комплексное и полноценное исследование можно только с участием врача.

О том, как проводят измерения размеров таза при беременности, смотрите в следующем видео.

Таз с акушерской точки зрения

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода (табл. 2.1; рис. 2.7).

Рис. 2.7. Женский таз (сагиттальный срез).

1 - анатомическая конъюгата; 2 - истинная конъюгата; 3 - прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 - прямой размер плоскости узкой части полости малого таза; 5 - прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 - прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 - проводная ось таза.

Рис. 2.8. Размеры плоскости входа в малый таз.

1 - прямой размер (истинная конъюгата); 2 - поперечный размер; 3 - косые размеры.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2.8).

Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7).

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен?13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

Косые размеры - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцовоподвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечноовальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.,

Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.

Поперечный размер - между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают следующие размеры.

Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см (рис. 2.9). Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см (см. рис. 2.7).

Рис. 2.9. Прямой размер выхода таза (измерение).

Рис. 2.10. Измерение поперечного размера выхода таза.

Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см (рис. 2.10).

Эта классическая система плоскостей, в разработке которой приняли участие основоположники русского акушерства, особенно А.Я.Крас совский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предлежащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии (см. рис. 2.7).

Угол наклонения таза - пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (рис. 2.11) - при поло-жении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и ко-леблется от 45 до 55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, ле-жащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла на-клонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.

Анатомически узкий таз

Анатомически узкий таз - это таз, размеры которого могут создавать препятствие процессу родов. Один либо несколько размеров такого таза на 1,5-2 см меньше нормы. Патология возникает вследствие врожденных аномалий, рахита, полиомиелита, плохих условий жизни в детские годы, стрессов, интенсивных занятий спортом, травматических повреждений и опухолей костной ткани. Диагноз устанавливается до либо во время беременности на основании измерений с использованием тазомера, гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Тактика родовспоможения планируется индивидуально, может потребоваться кесарево сечение.

МКБ-10

Общие сведения

Анатомически узкий таз - уменьшение одного либо нескольких размеров таза, создающее механическое препятствие процессу родов. По данным исследователей в области акушерства и гинекологии, распространенность этой патологии колеблется от 1 до 11% и в среднем составляет 3-6%. В наши дни чаще выявляются стертые варианты анатомически узкого таза. Акушеры-гинекологи отмечают, что проблемы в родах обычно возникают из-за сочетания нерезко выраженного сужения с другими факторами. В связи с увеличением среднего размера плода и уменьшением количества случаев ярко выраженного анатомически узкого таза ряд специалистов указывают на необходимость пересмотра критериев данной патологии. Ведение беременности и выбор оптимальной тактики родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом направлены на предотвращение перинатальной смертности, травматизма матери и новорожденного.

Причины

Узкий таз возникает под влиянием множества различных факторов, в том числе - аномалий развития, ДЦП, злокачественных и доброкачественных новообразований, остеомаляции, сколиоза, кифоза, спондилолистеза, хромоты различного генеза (например, в результате несоответствия длины конечностей или нарушений иннервации). В классических работах, посвященных проблеме анатомически узкого таза, в списке основных причин обычно указывали рахит, костный туберкулез, полиомиелит, плохое питание и тяжелый труд в детские годы, однако, в наши дни эти факторы выявляются нечасто.

Анатомически узкий таз может развиваться под влиянием изменений гормонального фона в пубертатном периоде. Специалисты отмечают, что возрастание числа пациенток с поперечносуженным тазом связано с акселерацией, поскольку при интенсивном росте таз быстрее увеличивается в длину, чем в ширину. Доказана связь между возникновением анатомически узкого таза и профессиональными занятиями спортом. Этой патологией страдает более 64% спортсменок. Кроме того, риск формирования анатомически узкого таза повышается при тяжелых стрессах и постоянном ношении плотной обтягивающей одежды («джинсовый» таз) в период пубертата.

Размеры таза

Для определения размера таза гинеколог производит стандартные измерения между определенными костными выступами, используя тазомер либо сантиметровую ленту. Минимальное расстояние между передними остями подвздошных костей составляет 25 см, между подвздошными гребнями - 28 см, между большими вертелами - 30 см, между верхним углом ромба Михаэлиса и верхним краем лобкового сочленения (наружная конъюгата) - 20 см. Если один или более из перечисленных размеров меньше нормы, есть основания заподозрить анатомически узкий таз.

Пятый размер (расстояние между самой выступающей частью основания крестцовой кости и лобковым сочленением, истинную конъюгату) определяют в ходе гинекологического осмотра или путем вычислений. В норме специалист не может дотянуться до выступающей части крестца во время осмотра на кресле, поэтому вычисление истинной конъюгаты проводят с учетом размеров наружной конъюгаты и окружности запястья либо с учетом размеров диагональной конъюгаты и окружности запястья. Считается также, что размер истинной конъюгаты соответствует высоте ромба Михаэлиса и индексу Франка (расстоянию между яремной вырезкой и остистым отростком седьмого шейного позвонка). В норме величина истинной конъюгаты составляет 11 см.

Классификация

Распространенными вариантами анатомически узкого таза являются:

Плоский - уменьшен сагиттальный размер
Поперечносуженный - уменьшен фронтальный размер
Общеравномерносуженный - уменьшены все размеры при сохранении нормальной формы.

К редким вариантам анатомически узкого таза относятся:

Кососмещенный и кососуженный - с асимметричными половинами
Суженный из-за патологических костных выступов (экзостозов, новообразований)
Общесуженный плоский таз
Другие формы суженного таза.

При поперечносуженном тазе степень сужения оценивают, используя размер входа в малый таз: 1 степень - 11,5-12,5 см; 2 степень - 10,5-11,5 см; 3 степень - менее 10,5 см.

Диагностика

Диагноз выставляют с учетом анамнеза жизни, результатов общего и гинекологического осмотра и данных УЗИ. Врач выясняет, имели ли место болезни, операции и травмы, увеличивающие вероятность развития анатомически узкого таза. В ходе внешнего осмотра специалист проводит все положенные измерения, определяет рост и вес пациентки, выявляет хромоту, ограничение подвижности суставов, искривление позвоночного столба. При проведении гинекологического осмотра выясняет размер истинной конъюгаты.

Для определения плана лечения акушер-гинеколог собирает информацию о предыдущих родах и массе родившихся детей. Затем больную с подозрением на анатомически узкий таз направляют на УЗИ. В сложных случаях применяют рентгенпельвиометрию. Исследование назначают только при наличии достаточных показаний и проводят либо до начала гестации, либо на сроке более 38 недель. Решение о необходимости рентгенологического исследования принимают, если риск родовой травмы превышает риск минимального облучения плода.

Показаниями к проведению рентгенпельвиометрии при анатомически узком тазе являются:

первая беременность у больной старше 30 лет;
осложненные роды;
бесплодие;
невынашивание;
повышенный риск развития внутриутробной патологии;
эндокринные расстройства;
соматические заболевания;
аномалии развития и перенесенные скелетные травмы матери;
подозрение на несоответствие между величиной головки плода и размером таза пациентки.

Перспективным диагностическим методом является МРТ пельвиометрия, однако, широкое использование этой инструментальной методики затруднено из-за ее высокой стоимости.

Роды при анатомически узком тазе

При узком тазе нередко выявляются неправильные положения плода. Обычно диагностируется тазовое предлежание, реже - поперечное и косое предлежание. Из-за недостаточной ширины таза на поздних сроках гестации плод располагается слишком высоко и давит на диафрагму, вызывая одышку и нарушения сердечного ритма. Возникает склонность к перенашиванию, что из-за утраты подвижности костей черепа еще больше повышает риск осложнений в родах.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются анатомически узкий таз 3 и 4 степени, деформации и костные новообразования, повреждения таза во время предшествующих родов. В остальных случаях вопрос об операции решается индивидуально. В процессе естественных родов возможен ряд осложнений, в том числе - преждевременное отхождение вод; замедление раскрытия шейки и удлинение первого периода родов; слабая, слишком сильная либо дискоординированная родовая деятельность.

Могут также наблюдаться необычно болезненные схватки, выпадение конечности плода, расстройства кровоснабжения и гибель плода вследствие пережатия пуповины, разрыв либо растяжение матки, сдавление близлежащих органов пациентки головкой плода с последующим нарушением кровоснабжения, омертвением тканей и образованием свищей. Для предупреждения перечисленных осложнений осуществляют постоянное наблюдение и применяют специальные акушерские пособия.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно благоприятный. Более 70% пациенток рожают естественным путем без каких-либо осложнений. К числу мероприятий по профилактике развития анатомически узкого таза относят полноценное питание, умеренную физическую активность, предупреждение физических перегрузок и психологических стрессов, выявление и лечение патологии опорно-двигательного аппарата. Профилактическими мероприятиями, позволяющими своевременно диагностировать анатомически узкий таз в периоде гестации и выбрать правильную тактику ведения родов, являются регулярные посещения гинеколога, сбалансированная диета, лечение сахарного диабета и излишнего веса, повышающих вероятность развития крупного плода.

1. Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе. Клинические рекомендации (протокол). - 2017.

4. Диагностика различных форм и степеней суженного таза у беременных: сравнение результатов магнитно-резонансной и наружной пельвиметрии/ Н.Ю. Шмедык, В.В. Рязанов, В.В. Ипатов, С.Н. Козловский// Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2014. - №4(48).

Узкий таз

Узкий таз - акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий - у 0,6—1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены - росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
II степень - от 8,9 до 7,5 см
III степень - от 7,4 до 6,5 см
IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой - 13,6%, плоскорахитический - 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости - 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

2. Прямой размер - conjugata externa (норма - 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ - 11 см горизонтальная - 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров - боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату - прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III - IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

Читайте также: