Рак легких и туберкулез. Туберкулез как причина рака легкого.

Обновлено: 19.05.2024

Рак развивается значительно чаще при очаговом туберкулезе легких, причем у большинства больных уже при потере его явной активности. Он возникает нередко на фоне неактивных остаточных туберкулезных очагово-склеротических изменений в легких и корнях, а также при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулеза, т. е. при тех процессах, которые протекают хронически с преобладанием продуктивного типа реакций, выраженных склеротических изменений в легочной ткани и бронхах.

О такой же закономерности свидетельствуют и полученные данные о заболеваемости раком среди контингентов больных туберкулезом легких, состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах. При изучений рентгенологических данных больных раком и туберкулезом легких установлено, что у 64% из них рак развивается в зоне туберкулезных изменений, причем при одностороннем туберкулезе у 60% в одном и том же легком, у 39,9% — в одной и той же доле и у 26% —в том же сегменте, где локализуется специфический процесс. Приведенные данные свидетельствуют, что концепция об антагонизме между туберкулезом и раком легких не имеет достаточных оснований. Сравнительно редкое обнаружение рака у больных туберкулезом легких в прошлом было обусловлено не только их преимущественно молодым возрастом, но часто острым и тяжелым течением процесса по типу быстро прогрессировавшей легочной чахотки и сравнительно редким излечением от нее. По этой причине подавляющее большинство больных туберкулезом не доживало до среднего, а тем более до пожилого возраста, когда обычно развивается рак. С течением времени эпидемиологическая ситуация в отношении туберкулеза существенно изменилась. Частота заболеваемости туберкулезом не только детей, подростков, но и лиц молодого и среднего возраста уменьшилась. Снизилась она, хотя и в меньшей степени, среди пожилых людей. Специфический процесс теперь часто выявляют в начальной и ранней фазе, а при своевременном и рациональном лечении, главным образом туберкулостатическими средствами, он полностью излечивается. Если по каким-либо причинам и не наступает стойкое выздоровление от этой болезни, то она часто принимает хроническое течение и длится 10—20 лет, а порой и более. В результате средняя продолжительность жизни больных туберкулезом составляет теперь около 55—60 лет. При этих условиях создаются предпосылки для учащающейся с каждым годом заболеваемости этих лиц раком, как это наблюдается и среди соответствующих возрастных групп населения. Таким образом, туберкулез и рак легких могут сосуществовать, а в части случаев туберкулез, становится почвой, в какой-то мере благоприятствующей развитию опухолевого процесса. Такое предположение развития рака при туберкулезе не нова. Оно возникло еще раньше, чем гипотеза об антагонизме между этими заболеваниями. «Туберкулез готовит ложе для рака» .С этих позиций патоморфологической основой , играющей роль хронической травмы, а, следовательно, и своеобразного канцерогенного фактора, являются возникающие при хроническом течении туберкулеза трофические расстройства в дыхательной паренхиме; метаплазия (перерождение)цилиндрического эпителия бронхов в многослойный плоский; очаги в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, содержащие кристаллы холестерина и кальцинированные включения; фиброзные стенки старых каверн, а главным образом рубцы на слизистой оболочке бронхов после инволюции воспалительных изменений или аденоперфораций. В зоне таких рубцов образуется чаще всего периферический рак. Такое развитие имеет, в частности, верхушечный рак типа Пенкоста. При этом можно проследить вначале образование свежих туберкулезных очагов в легких, затем их уплотнение, инкапсуляцию и рубцевание, а в дальнейшем формирование в их зоне опухоли. Значение рубцов в канцерогенезе подтверждается также исследованиями, который при гистологическом изучении легких ,умерших от различных причин в возрасте старше 60 лет в 10% случаях обнаружили в зоне рубцов «маленький» рак. Однако рубцово-склеротические изменения бывают не только туберкулезной природы. Такой их генез отмечается в результате перенесенного в прошлом неспецифического воспаления, инфаркта легкого и т. д. Кроме того, почвой для развития рака может стать и диффузный легочный фиброз, являющийся следствием не только туберкулеза, но и пневмокониоза, саркоидоза, коллагенозов и других хронических патологических процессов. Таким образом, в развитии рака органов дыхания могут играть известную роль воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения различной, в том числе туберкулезной, природы. Точно выяснить их сущность не всегда возможно, тем более что встречаются и так называемые криптогенные, или эссенциальные, ограниченные или распространенные склерозы и фиброзы легочной ткани. Но каково бы ни было происхождение этих изменений в легких, их патогенное влияние отмечается обычно лишь при хроническом, часто многолетнем течении заболевания. Вместе с тем следует подчеркнуть, что рак локализуется и вне зоны специфического процесса.. Таким образом, рак локализуется как в зоне специфических изменений, так и в отдалении от них. Вот почему не всегда можно с достаточным основанием установить причинно-следственные отношения между этими патологическими процессами . Вот почему, придавая известное значение специфическому процессу как одному из факторов, в какой-то мере предрасполагающих к развитию опухоли, нельзя его переоценивать.

Если вы страдаете хроническими воспалительными заболеваниями легких ,для того что бы предотвратить более тяжелые заболевания и выявить их в ранних стадиях необходимо регулярно и в срок проходить рекомендуемые врачом обследования.

Врач по медицинской профилактике УЗ «Слонимская ЦРБ Ватаев О.Л.тел.2-53-62

Рак легких и туберкулез. Туберкулез как причина рака легкого.

В настоящее время патогенетическая связь туберкулеза и рака легких при их сочетании все еще остается предметом дискуссии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение патогенетической взаимосвязи туберкулеза и рака легкого.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено исследование операционного материала от 51 больного (41 мужчина), возраст 41—73 года (в среднем 63,7) с сочетанной патологией туберкулеза легких и рака. Исследовали опухоли, туберкулезные каверны, инфильтраты и очаги с окружающей макроскопически неизмененной легочной тканью, а также фиброзные изменения с использованием гистологических, гистохимических и иммуногистохимических методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Перенесенный туберкулез может рассматриваться как фактор риска возникновения рака легких. Центральный рак чаще встречался у больных с неактивным, хронически протекавшим туберкулезом с преобладанием фиброзных процессов в корне легкого и в его прикорневых зонах. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез чаще сочетался с центральным раком, при инфильтративном туберкулезе и туберкуломах встречались в основном периферические локализации опухоли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев рак и туберкулез могут оказаться анатомически близкими, развиваясь в одной и той же анатомической единице — легком. Однако это не свидетельствует о наличии однозначной этиопатогенетической связи туберкулеза и рака легких. Взаимоотношения туберкулеза легких и рака гораздо сложнее и не укладываются в простую схему причинно-следственных связей.

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России;
Санкт-Петербургский государственный университет

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России;
НИИ пульмонологии Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Дата принятия в печать:

Туберкулез и рак легких как сочетанная патология у одного больного привлекали к себе внимание издавна, еще в ту далекую эпоху, когда сами представления об этих заболеваниях пребывали in statu nascendi. Так, G. Bayle (1810) [1] среди 6 различных форм легочной чахотки рассматривал и «карциноматозную чахотку». Иная точка зрения сложилась у К. Рокитанского и Р. Вирхова, в понимании которых туберкулез и рак суть антагонистические и сверх того взаимоисключающие заболевания, поскольку в основе их лежат прямо противоположные дискразии [2].

Такой взгляд сохранялся в полной мере вплоть до середины прошлого столетия, а именно до тех пор, пока не появилась убедительная, казалось бы, статистика, будто туберкулез легких сочетается с раком легких и vice versa далеко не в виде исключения [3].

В настоящее время получила распространение наиболее радикальная точка зрения, согласно которой туберкулез и рак легких не просто сочетаются друг с другом, но и связаны патогенетически [4—7]. В самом деле есть данные, что частота рака легких у больных туберкулезом составляет 0,4—8,2%, а это в 4,5—7 раз выше, чем в общей популяции [8, 9]. Так, N. Dacosta и S. Krinare [10] показали, что в Индии различные формы активного и неактивного туберкулеза имелись у 30% больных с бронхогенными опухолями, в то время как в общей популяции сочетание туберкулеза и рака легких не превышало и 7%. Аналогичная статистика приводится для Японии [11]. По новейшим данным A. Tamura [12], активный туберкулез легких встречается у 2—5% больных раком легких, а рак легких — у 1—2% больных активным туберкулезом легких. Некоторые «особые» формы рака легких, такие как «рак в рубце» у некурящих женщин, прямо связываются с ранее перенесенным туберкулезом легких [13, 14].

А.М. Михайловский (2019) показал, что рак легких обнаруживается, как правило, в зонах фиброза у больных с цирротической и фиброзно-кавернозной формами туберкулеза при вовлечении двух долей легких.

Нельзя пройти мимо этих фактов, не задавшись вопросом, насколько убедительны они сами по себе, для того чтобы считать неслучайной патогенетическую связь между туберкулезом и раком легких, или, иначе говоря, для того чтобы считать доказанными прямые причинно-следственные отношения между ними. Мало кто, по словам Л.И. Шестова [15], отдает себе отчет в том, что такое факт и как отличить его от вымысла или воображения (фикции), ибо «раз приходится отбирать факты из массы непосредственных или посредственных данных сознания, это значит, что факт сам по себе не есть решающая инстанция, что в нашем распоряжении еще до всяких фактов есть некие готовые нормы, некая «теория», которая является условием возможности искания и нахождения истины. <. >Не являются ли факты только предлогом или даже ширмой, заслоняющей собой совсем иные домогательства духа?»

Взаимоотношения туберкулеза легких и рака гораздо сложнее, чем это представляется на первый взгляд, и не укладываются в простую схему причинно-следственных связей. В литературе по этому вопросу обсуждаются как факты, так и фикции, сосуществующие бок о бок [16]. Не исключено, что рак легких может развиваться автономно и затем провоцировать реактивацию латентного туберкулеза, ослабляя местный иммунитет. В таком случае вывод о наличии патогенетической связи между туберкулезом и раком легких в том смысле, что туберкулез индуцирует канцерогенез, является ложным.

Современные представления о прямых причинно-следственных отношениях между туберкулезом и раком легких сложились главным образом на основании результатов клинико-рентгенологических и эпидемиологических наблюдений. Морфогенез рака легких у больных, перенесших туберкулез, не изучен, поскольку проследить канцерогенез поэтапно на аутопсийном и тем более на биопсийном материале в силу известных причин сложно, а скорее всего и невозможно. Выходом из такой затруднительной ситуации является, казалось бы, экспериментальное моделирование канцерогенеза при туберкулезе.

В опытах на линейных мышах, зараженных микобактериями, A. Nalbandian и соавт. [17] показали, что в специфически измененной легочной ткани появляются разрастания плоского эпителия, напоминающие раковые пласты. При трансплантации таких образований сингенным животным развиваются опухоли. Решающее значение в канцерогенезе имеет нарушение микроокружения пролиферирующих эпителиальных клеток, создаваемое макрофагами, которые повреждают ДНК эпителиоцитов и продуцируют мощный фактор роста эпирегулин, способствующий развитию метаплазии и канцерогенезу. Последний является наиболее очевидным, по мнению авторов, в том случае, если эксперимент проводится на гибридных мышах линии F2 (С3HeB/FeJxB6.C3H-sst1), относительно резистентных к туберкулезу (продолжительность их жизни после внутривенного заражения микобактериями достигает 15 мес).

У 4 из 7 таких инфицированных микобактериями «долгожителей» авторы обнаруживали объемистые пласты крупных клеток с атипичными ядрами, лежащими в непосредственной близости от специфических туберкулезных гранулем. Эти клетки окрашивались на кератины 5, 6 и 14 и не окрашивались на кератины 1, 8 и 10. Авторы полагали, что эти экспериментальные наблюдения необходимы и достаточны для того, чтобы судить о наличии причинной связи между туберкулезом и раком легких, предлагая использовать данную генетическую модель для дальнейшего анализа механизмов канцерогенеза, индуцированного туберкулезной инфекцией.

Критически рассматривая эти эксперименты, следует отметить, что в них обнаружены не раковые, а предраковые изменения в виде воспалительных разрастаний эпителия, морфологически весьма сходных с раковыми разрастаниями. Речь идет всего лишь о хронической воспалительной реакции, при развитии которой создается благоприятная среда для опухолевого роста [18]. К тому же в экспериментах A. Nalbandian и соавт. [17] разрастания имелись всего лишь у 4 из 7 инфицированных микобактериями животных, а это не дает оснований согласиться с выводом о том, что малигнизация в условиях данного эксперимента представляет собой закономерное явление.

Крупные эпителиальные клетки с атипичными ядрами, лежащие в непосредственной близости от специфических туберкулезных гранулем, — это типичный морфологический признак метаплазии эпителия, наблюдаемой в ткани не только при малигнизации, но и во многих других случаях, например при регенерации или репарации [19]. Известно, что при хронических воспалительных процессах в легких, среди которых особое место занимает и туберкулез, часто обнаруживается плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов, в том числе и в стенках каверн. В пролиферативных воспалительных изменениях эпителия, к числу которых принадлежит метаплазия, следует, вероятно, выделять процессы, при которых не исключена возможность малигнизации. Вместе с тем, такую метаплазию следует рассматривать лишь как conditio sine qua non малигнизации, но не как малигнизацию саму по себе [20].

Необходимо отметить, что, несмотря на противоположные взгляды на эту тему, клинические работы в большинстве случаев более убедительно доказывают наличие повышенного риска возникновения онкологического процесса у больных туберкулезом легкого. Работа D. Simonsen и соавт. [21], основанная на когортном исследовании с анализом данных пациентов с туберкулезом легкого, убедительно доказывает повышенный вероятный риск возникновения как рака легкого, так и рака другой локализации, что говорит о возможном системном этиопатогенетическом механизме, кроме местного повреждающего действия туберкулеза на бронхоальвеолярную систему. Авторы использовали датские общенациональные базы данных с 1978 по 2011 г., наблюдая 1747 случаев рака у 15 024 больных туберкулезом, с медианой наблюдения 8,5 года. Абсолютный стандартизированный коэффициент заболеваемости (SIR) для внелегочного рака составил 1,29 (95%), а для рака легких — 3,40 (95%). Абсолютный риск развития рака через 3 мес после туберкулеза составил 1,83% (SIR 11,09, 95%), при этом сильно возрос SIR для злокачественной мезотелиомы плевры (368,4), рака легких (40,9), лимфомы Ходжкина (30,6), рака яичников (26,4) и неходжкинской злокачественной лимфомы (23,8). При сроке наблюдения от 3 мес до 5 лет наблюдения SIR для любого рака составил 1,59 (95%), включая 19- и 3-кратное увеличение для злокачественной мезотелиомы плевры и рака легких. После 5 лет SIR рака составил 1,17 (95%). Это исследование опровергает гипотезу, согласно которой может быть случайное сочетание рака и туберкулеза при высокой распространенности туберкулеза в данном регионе, а также при небольших сроках наблюдения и лечения больных туберкулезом легкого. Данная работа выполнена в Дании, где уровень заболеваемости туберкулезом низок. Кроме того, проведен анализ в отдаленном периоде наблюдения больных туберкулезом легкого, что исключает сочетание в виде случайных находок.

Следовательно, патогенетическая связь туберкулеза и рака легких при их сочетании все еще остается предметом дискуссии, продолжением которой служит и данная работа.

Материал и методы

Проведены гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала, полученного от 51 больного (41 мужчина), возраст 41—73 года (в среднем 63,7) с сочетанной патологией туберкулеза легких и рака. Исследовали опухоли, туберкулезные каверны, инфильтраты и очаги с окружающей макроскопически неизмененной легочной тканью, а также фиброзные изменения.

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы толщиной 5—7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, Массону, Цилю—Нельсену; при иммуногистохимическом исследовании была изучена также экспрессия TTF-1, CD68 и коллагена IV типа.

Результаты

Исследование показало, что опухоли определялись в обоих легких с большей или меньшей частотой (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости рака в разных легких

Туберкулез и рак легких

Дифференциальная диагностика туберкулеза и рака легкого — одна из самых сложных задач в медицине. При всей схожести проявлений, эти болезни совершенно разные, поддаются различным методам лечения. Избежать роковой ошибки в диагнозе помогает своевременное обращение за квалифицированной помощью в клинику, оснащенную современным оборудованием.

В чем сходство легочных патологий

Отличить туберкулез от рака легкого бывает сложно даже опытному врачу из-за схожести клинической картины двух заболеваний.

Среди симптомов обеих патологий:

кашель разной интенсивности;
отсутствие аппетита;
одышка;
быстрая утомляемость;
увеличение лимфоузлов;
тошнота;
бледность, синюшность кожных покровов;
резкая потеря веса;
кровохарканье;
депрессивное состояние;
боль в груди.

Общими для туберкулеза и рака легкого являются факторы риска, провоцирующие развитие патологии. В их числе:

работа на вредном производстве;
многолетнее интенсивное курение;
иммунодефицитные состояния;
проживание в регионе с плохой экологией;
хронические болезни дыхательных путей.

Несмотря на схожесть, два эти заболевания требуют разного подхода к лечению, успешно поддаются терапии только на ранних стадиях развития. Поэтому важно быстро дифференцировать патологии друг от друга.

Основные различия заболеваний

Туберкулез и рак легкого различаются прежде всего этиологией. Первая болезнь инфекционная. Ее возбудителем является палочка Коха. Заболевание в открытой форме легко передается воздушно-капельным путем от больного человека к здоровому. Бессимптомный период длится до года в зависимости от функциональности иммунной системы. В некоторых случаях естественные защитные механизмы успевают уничтожить микробактерию до проявления клинической картины.

Рак легкого не заразен, развивается в результате мутации здоровых клеток организма. В какой-то момент нарушаются процессы самоуничтожения отработавших свой ресурс структур. Злокачественные клетки начинают бесконтрольно делиться, образуют опухоль, которая непрерывно растет. По мере развития болезни измененные клетки разносятся по всему организму с током крови, лимфы либо прорастая в окружающие ткани. Формируются метастатические злокачественные очаги. Точные причины начала мутации на данный момент не изучены.

Поскольку разные по происхождению патологии проявляют себя схожим образом, поставить точный диагноз можно только с помощью полного обследования пациента.

Дифференциальная диагностика

Больного с подозрением на рак легкого или туберкулез в первую очередь направляют на рентгенографию. Полученные изображения имеют ряд характерных отличий. Злокачественная опухоль за счет более плотной структуры на снимке выглядит как явное затемнение с расплывчатым контуром, может располагаться в нескольких долях легкого, давать метастазы в лимфоузлы или окружающие ткани. Иногда рак представлен множественными очагами.

Туберкулема представляет собой одиночное образование с четкими краями, локализованное в границах плевры. Для болезни характерно увеличение прикорневых лимфоузлов.

Результаты анализа крови при двух этих патологиях тоже имеют отличия. В случае туберкулеза наблюдается повышенное содержание лимфоцитов, при раке легкого — лейкоцитов. Также для развития злокачественной опухоли характерно изменение белкового состава крови.

Для уточнения диагноза врачи делают туберкулиновую пробу — впрыскивают под кожу больному туберкулин. В результате у пациента с инфекционным поражением снижается уровень альбуминов, повышается содержание глобулиновых соединений. У онкобольных результат анализа остается неизменным.

Для уточнения характера опухоли больному проводят:

КТ;
бронхоскопию;
МРТ;
анализ мокроты.

Окончательно диагноз «рак легкого» ставят после проведения биопсии, гистологического исследования отобранного биоматериала. Оно позволяет подтвердить (или опровергнуть) злокачественный характер новообразования, определить его тип.

Может ли туберкулез спровоцировать развитие рака легкого

Еще несколько десятилетий назад эти две патологии считались антагонистами. То есть, врачи полагали, что инфекционный процесс исключает формирование ракового очага. Сегодня это утверждение опровергнуто, существует устойчивое выражение, что туберкулез готовит ложе для рака.

Инфекция нарушает морфологическую структуру выстилающего бронхи слоя. Цилиндрические клетки эпителия дыхательных органов становятся плоскими, ухудшается бронхиальный дренаж, снижается уровень естественной защиты легких от воздействия канцерогенов, поступающих из внешней среды. Начинается атипичный рост эпителия, что чревато постепенным озлокачествлением его клеток.

По данным исследований, рак легких у пациентов с инфекцией в анамнезе диагностируется в 10-13 раз чаще, чем у людей, не болевших инфекционной патологией. Играет роль и возрастной фактор, наибольшему риску подвергаются больные старше 40 лет.

Внимание: злокачественная опухоль сама по себе не может спровоцировать развитие туберкулеза.

В единичных случаях на фоне сниженного из-за болезни и агрессивного лечения иммунитета происходит присоединение вторичного очага инфекционной природы.

При сочетанных патологиях, рак существенно утяжеляет течение туберкулеза. Палочка Коха на развитие опухоли существенного влияния не оказывает, но значительно снижает шансы на выздоровление человека, достижение устойчивой ремиссии.

Особенности лечения

Схожие легочные патологии требуют применения совершенно разных терапевтических схем. Для избавления от туберкулеза применяют специальные средства, относящиеся к категории химиотерапевтических, действие которых направлено на уничтожение возбудителя болезни. Хирургическое вмешательство показано крайне редко.

При раке дыхательных путей основным методом лечения является операция по удалению злокачественной опухоли с захватом окружающих тканей. Иногда требуется отсечение пораженного органа полностью. Хирургическое вмешательство совмещают с лучевой или химиотерапией. Фармацевтические препараты в данном случае убивают измененные клетки, останавливая их деление.

Внимание: лекарства не являются взаимозаменяемыми. Так, туберкуло-статические средства бесполезны при онкопатологии и наоборот.

Когда у пациента выявлены оба заболевания, перед операцией ему проводят консервативное лечение туберкулеза. В процессе вмешательства удаляют не только злокачественные, но и туберкулезные очаги. Всем пациентам с легочными патологиями дополнительно показана симптоматическая терапия, коррекция питания, дыхательная гимнастика.

Рак легких и туберкулез обладают множеством схожих признаков, но требуют разного подхода в лечении. Огромную роль в успехе терапии играет быстрая, правильная диагностика заболевания.

Компания «Пациент менеджмент» на протяжении многих лет занимается организацией индивидуального медицинского обслуживания высокого качества.

За годы работы мы накопили статистику по ведущим зарубежным клиникам и готовы рекомендовать пациентам для лечения железистого рака молочной железы только те медицинские центры, где действительно окажут наиболее эффективную помощь.

Дифференциальная диагностика заболевания

Пневмония - это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

· кашель с мокротой желтого цвета.

· першение в горле;

· субфебрильная температура тела.

· выраженный интоксикационный синдром;

· боль в грудной клетке;

· частый кашель с хрипами;

· увеличение лимфатических узлов;

· колебание температуры тела в течение суток.

· колебание температуры тела.

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония - заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Общая интоксикация организма

Сухой кашель с болевыми ощущениями

Присутствует, может появляться кровь

Бледность кожных покровов

В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)

Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева

Четкие локальные инфильтративные тени

Результаты бактериологического исследования

Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии - грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Клиническая форма туберкулеза легких

Бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1-2 сегментами легких

Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1-2 долями легких

Лобарный творожистый некроз

Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

плохо собранный фтизиатрический анамнез;
неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
отсутствие рентгенологического контроля через 7-10 дней лечения пневмонии;
отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии - преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита - легочная.

Туберкулез легких

Туберкулез легких - это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез легких - заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и общеинтоксикационным синдромом. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнейшую историю: туберкулезная инфекция была известна еще представителям ранних цивилизаций. Прежнее название заболевания «рhtisis» в переводе с греческого обозначает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрии».

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких - аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

неблагоприятные социально-бытовые условия
курение и другие химические зависимости
недостаточное питание
иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

«Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит при столкновении с экзогенной суперинфекцией либо под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может протекать в экссудативной или продуктивной форме. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергаться распаду, расплавлению с отторжением казеозных масс и формированию каверн. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к легочному фиброзу, деформации бронхов, формированию бронхоэктазов.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения - о закрытой форме (ВК-). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

1) инфильтративной
2) распада и обсеменения
3) рассасывания очага
4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

При туберкулезе ВГЛУ симптоматика обусловлена сдавлением крупных бронхов и органов средостения увеличенными лимфоузлами. Для данной формы характерны сухой кашель (коклюшеподобный, битональный), увеличение шейных и подмышечных узлов. У детей раннего возраста нередко возникает затрудненный выдох - экспираторный стридор. Температура субфебрильная, могут иметь место фебрильные «свечки».

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью - в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Читайте также: