Лечение протокового рака in situ молочной железы (DCIS) и ее эффективность

Обновлено: 19.05.2024

Карцинома молочных желез - это синоним словосочетания «рак груди», злокачественная опухоль, которая развивается из клеток молочной железы. Ежегодно заболевание диагностируется у порядка 65 тысяч российских пациенток, средний возраст больных чуть старше 61 года. Существуют разные типы карцином молочных желез, обычно они проявляются в виде уплотнений в груди, изменения ее размеров, внешнего вида кожи. В ранней диагностике заболевания помогает маммография. Если рак груди удалось выявить на ранних стадиях, то шансы полностью удалить опухоль и добиться ремиссии весьма высоки.

Чем инвазивная карцинома отличается от неинвазивной?

Скорость роста опухолевой ткани очень индивидуальна, но в среднем до объёма в кубический сантиметр опухоль может расти почти десятилетие. На протяжении своей жизни раковая опухоль постоянно изменяется, стремясь максимально защититься от лечебных «посягательств».

Злокачественные клетки синтезируют молекулы, облегчающие распространение метастазов, и приобретают новые способности по внедрению в окружающие ткани. Этот процесс называется «инвазия». Инвазия начинается с момента прорыва базальной мембраны, разделяющей эпителий от подлежащих тканей.

По степени внедрения в окружающие ткани карцинома молочной железы может быть:

Неинвазивной — это рак in situ, то есть на одном месте, когда клетки располагаются в поверхностном слое слизистой оболочки, но не внедряются вглубь.
Микроинвазивной — внедрившейся в глубину не более 1 мм, и это максимально, но уже случилось главное — пробита базальная мембрана, когда клеточная колония превысит 1 мм — это 1 стадия рака.
Инвазивной — раковые комплексы разрушили базальную мембрану слизистой и расползаются в окружающие ткани.

Карцинома in situ это рак или предрак?

Инвазивная карцинома способна разрушать и метастазировать, карцинома in situ тоже растёт, но инвазия в другие ткани на этом этапе жизни невозможна. Неизвестно, способен ли рак «на месте» стать «настоящим» инвазивным, но такая возможность не исключается, как и одновременное или последовательное развитие в молочной железе неинвазивной и инвазивной опухоли.

Рак in situ может появиться в протоке или дольке железы, отсюда его разделение на внутрипротоковый и дольковый варианты, каждый имеет отличительные особенности и лечатся они неодинаково.
Рак in situ не обязательно микроскопический, иногда встречаются узлы по несколько сантиметров в диаметре, а некоторые опухоли достаточно агрессивны. Недавно открылась и способность неинвазивной карциномы к формированию метастазов, правда, чрезвычайно редко — в 1-3% случаев.

Внутрипротоковая карцинома in situ

Внутрипротоковый или дуктальный рак in situ в специальной литературе обозначается аббревиатурой DCIS. В каждом третьем случае он развивается сразу в нескольких очагах — мультицентрично. Такая форма не опасна для жизни, хоть выделяют высоко агрессивный вид — низкодифференцированная in situ через несколько лет существования без лечения вполне может обрести способности к инвазии в окружающие ткани.

Как правило, DCIS проявляется симптомами — кровянистыми выделениями из соска, есть специальный термин — «кровоточащая молочная железа», отражающий её основной, но не обязательный клинический признак. Могут беспокоить боли и припухлость. При размере больше сантиметра DCIS можно прощупать. При маммографии патологию визуализируют по отложениям кальция и уплотнению тканей.

Лечение серьёзное, как при «настоящем» инвазивном раке, то есть обязательна операция. Возможна и небольшая резекция, и удаление сектора — лампэктомия, и полное удаление — мастэктомия. Во время хирургического вмешательства лимфатические узлы должны обследоваться на наличие раковых эмболов. Главная неприятность — 30% вероятность рецидива, поэтому небольшая операция дополняется лучевой терапией.

При наличии позитивных рецепторов половых гормонов возможна профилактическая гормональная терапия, поскольку вероятность развития в будущем рака у таких женщин выше. Гормональная терапия, как предполагают, снижает эту возможность.

Дольковая карцинома in situ

Дольковая или лобулярная карцинома in situ (LCIS) возникает уже не в протоке, а в железистой дольке, из которых состоит молочная железа. У половины женщин атипические новообразования одновременно возникают в нескольких дольках, в каждом третьем случае — в обеих железах. Это заболевание молодых женщин, большинство пациенток 45-летние.

LCIS чаще никак не проявляется, не прощупывается и плохо видна на маммограмме, потому что в её сосудах не откладывается кальций, что характерно для злокачественных процессов. До внедрения в практику МРТ молочных желез, дольковый in situ находили почти случайно, когда делали биопсию железы по поводу фиброзно-кистозной мастопатии или других заболеваний груди.

Лечение LCIS — операция секторальной резекции, но чаще прибегают к удалению всей груди, при очагах in situ с обеих сторон выполняют двухстороннюю подкожную мастэктомию. Вероятность последующего развития инвазивного рака у женщины на порядок выше, примечательно, что у 73% возникают не дольковые, а протоковые раки и не обязательно в той же груди.

Раковые комплексы находят в лимфоузлах у 1-2% женщин, поэтому во время операции анализируется состояние «сигнального» лимфоузла, если он поражён — удаляют весь коллектор. При чувствительности к гормонам не исключена гормональная терапия, преимущественно для возможности развития инвазивного рака.

Инфильтрирующая карцинома

Подавляющее большинство злокачественных процессов в молочной железе относится к инвазивному раку, то есть обладающему способностями к распространению вглубь тканей, их называют инфильтрирующим раком. Выделяются почти два десятка клеточных вариантов: железистый, медуллярный, тубулярный, аденокистозный и прочие. Нередко невозможно разобрать клеточную структуру, что обозначают как недифференцированная карцинома, она же неспецифическая.

Морфологическая классификация громоздка, из практических соображений все гистологические типы разделяют по чувствительности к лечению, а конкретно — реагирующие на гормональные препараты или не чувствительные к ним. Так медуллярный тип устойчив к гормональным препаратам, а криброзный наоборот. Для этого проводят ИГХ-исследования.

В клинике часто используется классификация с выделением узловой формы и воспалительной или маститоподобной, она же инфильтративно-отёчная. Злокачественный процесс возникает либо в дольке, либо в протоке, в части случаев при микроскопии это удаётся установить, тогда в гистологическом анализе указывается внутрипротоковая / дуктальная или лобулярная / дольковая инфильтрирующая карцинома.

Большее значение для прогноза и выбора лечения имеет степень дифференциации раковых клеток, то есть их агрессивность.

Зачем нужно знать дифференцировку карциномы?

Известно, чем больше раковые клетки отличаются по своему строению от нормальной клетки молочной железы, тем агрессивнее их поведение.

Очень похожие на нормальную ткань злокачественные новообразования называют высокодифференцированными и обозначают их литерой «G1», соответственно низкодифференцированный тип — «G3», а промежуточный — умеренно дифференцированный «G2». Совсем утратившую структурную и функциональную связь с нормальной тканью обозначают как недифференцированная опухоль и литерой «G4», а невозможность определения — «Gх».

Каждый клиницист знает, что протоковая инвазивная карцинома G3 или инфильтрирующая дольковая карцинома G4 обещают быструю прогрессию процесса при высокой чувствительности к лекарствам и скором формировании устойчивости к ним, поэтому целесообразна активная химиотерапия. Пациентки с G1 или G2 имеют лучший прогноз после операции и вероятна хорошая реакция на гормональное воздействие.

Совершенствование лечебных подходов и новые лекарственные препараты изменяют запросы к морфологическому исследованию, так в последнее десятилетие выбор лечебной тактики ориентирован на биологический подтип рака, учитывающий дифференцировку, ген изначальной устойчивости к лекарствам HER2, гормональные рецепторы и другие клеточные прогностические маркёры, выделяя: А и В люминальные, нелюминальный и базальноподобный типы. Для оптимального подбора химиотерапии опухоль подвергают анализу на 21 ген.

Не исключено, что через некоторое время будут найдены дополнительные и более важные маркеры ответа на лечение, сегодня главное, чтобы специалисты онкологической клиники были в курсе инноваций и имели весь спектр лекарственных средств для проведения оптимальной и индивидуальной терапии рака молочной железы.

Материалы конгрессов и конференций

Благодаря развитию маммографической техники и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически скрыто протекающих как минимальных форм рака молочной железы (РМЖ), так и карцином in situ (CIS). По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 20-40% от всех вновь выявляемых случаев РМЖ.

В 1908 г. Cornil описал схожесть клеток инвазивного рака с клетками, ограниченными эпителием протоков, а Cheatle и Cutler одними из первых предположили, что карцинома in situ является формой рака, представленного изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии. Термин CIS молочной железы объединяет два типа заболевания, имеющих различную биологию, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ-DCIS) и дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ-LCIS). Наиболее часто диагностируют DCIS.

С морфологической точки зрения DCIS сравнительно гетерогенное заболевание. В основе большинства ее классификаций лежит морфологическая структура опухоли, что позволяет выделить два основные типа DCIS - комедо и некомедо DCIS. Такое разделение, с одной стороны, связано с диаметрально противоположной прогностической значимостью этих типов DCIS, а, с другой стороны, определено схожестью некоторых морфологических маркеров некомедо форм DCIS. Последние представлены криброзной, папиллярной, микропапиллярной, солидной и “цепляющейся” формами протокового рака.

Данная классификация, хотя и удобна для клиницистов, так как четко отграничивает прогностически благоприятные (некомедо) и неблагоприятные (комедо) формы DCIS, является чрезвычайно упрощенной, так как не полностью отражает биологические особенности роста внутрипротоковых карцином in situ и не учитывает пограничные формы DCIS.

Для того чтобы преодолеть недостатки традиционной гистологической классификации, в последнее десятилетие предложено множество альтернативных классификаций, в основе которых лежат такие факторы, как упомянутая выше степень злокачественности (основанная на морфологии клеточного ядра, Nuclear grade I, II, III) и наличие комедо-некроза. Используя комбинацию данных факторов, Lagios, Silverstein с соавт. предложили выделить при DCIS три степени гистологической злокачественности: высокую (ВСГЗ), промежуточную (ПСГЗ) и низкую степени (НСГЗ).

Наиболее эффективным методом лечения карциномы in situ по-прежнему остается хирургическое вмешательство. Мастэктомия приводит практически к 100% излечению от заболевания. На данный момент нет убедительных крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность мастэктомии и органосохраняющих операций, тем не менее, первая остается “стандартом”, с которым сравнивают остальные методы лечения. Однако в последние два десятилетия большинство больных даже с инвазивной карциномой при определенных показаниях подвергаются органосохраняющему (консервативному) лечению, поэтому рутинное использование мастэктомии у больных с DCIS в настоящее время дискутабельно.

больные с большим размером опухоли (более 5 см), не позволяющим выполнить органосохраняющую операцию радикально;
больные с множественными очагами DCIS при относительно малом размере молочной железы;
больные, которые не могут подвергаться лучевой терапии (например, из-за сопутствующей патологии или предыдущей лучевой терапии на грудную клетку по поводу другого заболевания).

Органосохраняющее лечение. Первоначальным результатом широкого применения сохранных операций (в сочетании с лучевой терапией или без таковой) при DCIS стал значительный рост частоты развития местных рецидивов. Показатель рецидивирования возрос с 1-2% после мастэктомии до 30-50% после органосохраняющего лечения. Полученные данные заставили исследователей искать факторы риска, влияющие на частоту развития рецидивов.

При мультивариантном анализе Fisher с соавт. (1999 г.) определили статистически значимые признаки: гистологическая степень злокачественности, размер опухоли и ширина краев резекции. Silverstein, проанализировав данные по лечению DCIS, отметил значительные отличия в показателях местного рецидивирования в зависимости от степени гистологической злокачественности. Частота рецидивов в течение 84 мес. наблюдения при ВСГЗ, ПСГЗ и НСГЗ составила 41%, 16% и 0% соответственно. По данным Lagios с соавт., увеличение размера опухоли с 15 мм до 40 мм сопровождается удвоением количества рецидивов (25,5% и 57% соответственно), а увеличение ширины краев резекции от 1 мм до 10 мм наоборот приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42% до 8,3%). Silverstein утверждает, что при достаточной ширине резекции (10 мм и более) размер опухоли и степень гистологической злокачественности практически не влияют на частоту развития местного рецидива.

Большинство рецидивов возникает либо в области резекции, либо в непосредственной близости от нее, что говорит о неадекватности хирургического вмешательства (недостаточно широком иссечении опухоли). Однако для достижения адекватной хирургической резекции молочной железы весьма сложно точно определить как истинную распространенность опухоли по протокам, так и необходимую ширину резекции. Еще R. Holland с помощью морфологических исследований показал, что протоковые карциномы in situ почти всегда уницентричные по генезу (т.е. вовлекают в процесс только один проток), но часто мультифокальные (так как множественные фокусы извитого протока попадают в микроскопический срез в одном сегменте молочной железы). Поэтому размеры очагов часто больше, чем ожидают, и они, как правило, распространяются за границы маммографически определяемых микрокальцинатов. В частности R. Holland (1984) отметил, что в 40% случаев микроскопические и рентгенологические размеры DCIS отличаются более чем на 2 см. Неточная ориентировка хирурга на рентгено-маммографические заключения отчасти объясняет высокую частоту местного рецидивирования при сверхэкономных операциях. Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии - регионарных метастазов.

Для того чтобы избежать появления рецидива и произвести своевременную “спасительную” повторную резекцию или даже мастэктомию, необходимо сфокусировать внимание на тщательном морфологическом исследовании краев хирургической резекции, так как “чистые” хирургические края - один из основных критериев органосохраняющего лечения DCIS. Кроме того, широкое распространение нашел рентгенологический метод исследования операционного материала, служащий для немедленного решения вопроса о расширении объема операции в случае обнаружения микрокальцинатов в операционном материале по краю резекции (при последующем срочном морфологическом подтверждении наличия остатков опухоли). С этой же целью часто производится постэксцизионная маммография.

отсутствие стромальной инвазии;
уницентричное распространение (в одной протоковой системе);
отсутствие отдаленных и регионарных метастазов.

размер DCIS не должен превышать 2-3 см в диаметре; если размер опухоли оценивается по микрокальцинатам на маммограмме, то его площадь не должна превышать 6 см2; при большем распространении опухоли органосохраняющая операция возможна только при достаточном размере молочной железы, позволяющем избежать значительной деформации в случае удаления большого объема тканей;
ширина краев резекции должна быть не менее 10 мм;
степень гистологической злокачественности должна быть низкой или промежуточной, хотя некоторые исследователи считают, что пациентки с DCIS высокой степени гистологической злокачественности тоже могут быть кандидатами для органосохраняющих операций, если есть возможность отступить от края опухоли на 10 мм или более;
молочная железа должна выглядеть после операции эстетично; если этого добиться невозможно, предпочтительно выполнить мастэктомию (с последующей реконструкцией молочной железы).

Подмышечная лимфаденэктомия. Подмышечная лимфаденэктомия у больных с DCIS, как правило, не производится, так как количество оккультных инвазивных карцином, сопровождающихся метастазированием в аксиллярные лимфатические узлы, не превышает 1-3%. Больным, которым производится мастэктомия, в последнее время выполняется биопсия сторожевых узлов (sentinel node biopsy). Для идентификации этих узлов используют радиоизотопные щупы, фиксирующие накопление введенных рядом с опухолью радиофармпрепаратов (вместе с красителем blue dye для визуализации их точного расположения).

Лучевая терапия (ЛТ). Результаты исследований по оценке эффективности послеоперационной лучевой терапии больных с DCIS, полученные в настоящее время, весьма противоречивые.

Однако приблизительно для 30-40% больных с протоковой карциномой in situ, которым выполняются органосохраняющие операции, последующая ЛТ, как и мастэктомия, является избыточным лечением. Поэтому в ряде работ делается акцент на тщательном подборе больных, у которых вероятность дополнительного положительного эффекта ЛТ высокая.

Lagios с соавт. в своем исследовании попытался оценить эффективность ЛТ при DCIS с учетом факторов риска развития местных рецидивов. Отмечена высокая эффективность ЛТ при DCIS высокой степени гистологической злокачественности, но не обнаружено никакого преимущества ЛТ при низкой степени гистологической злокачественности. Кроме того, отмечено, что риск развития рецидива при DCIS высокой степени гистологической злокачественности увеличивается пропорционально увеличению объема опухоли, однако проведение ЛТ практически не влияет на показатели безрецидивной выживаемости, за исключением случаев, когда размер опухоли не превышает 15 мм.

В работе Lagios анализ влияния ширины хирургических краев на показатели безрецидивной выживаемости не показал статистически значимых отличий в группах с послеоперационной ЛТ и без нее. Частота местных рецидивов при ширине хирургического края 10 мм или более составила 4,5% без ЛТ и 5% в группе с ЛТ. ЛТ оказала положительный эффект только в группе больных с DCIS высокой степени гистологической злокачественности с шириной края 10 мм и 1-9 мм (частота рецидивов 0% и 29% соответственно против 8,3 % и 40,5% без ЛТ). При ширине края менее 1 мм ЛТ не имела преимущества перед обычной резекцией опухоли. При DCIS низкой и промежуточной степеней гистологической злокачественности ЛТ не оказала положительного эффекта вне зависимости от ширины хирургических краев.

Таким образом, показания к проведению послеоперационной ЛТ должны быть основаны на тщательном определении факторов риска местного рецидива заболевания.

Адъювантная лекарственная терапия. Адъювантная цитотоксическая терапия у больных с DCIS не проводится. Иначе дело обстоит с гормональным лечением. Рандомизированные клинические испытания, проведенные B. Fisher в проекте NSABP показали, что назначение тамоксифена в дозе 20 мг/сут. в течение 5 лет больным с DCIS, подвергшимся органосохраняющему лечению и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молочной железе. Кроме того, гормонотерапия существенно снижает частоту как инвазивных, так и неинвазивных рецидивов в контралатеральной молочной железе. Тамоксифен улучшает показатели безрецидивной выживаемости вне зависимости от состояния краев резекции и наличия комедо-типа некроза. Однако на показатели общей выживаемости назначение препарата не влияет.

Использовать ли тамоксифен рутинно у всех больных с DCIS или применять его только при рецептороположительных опухолях, пока не ясно. На данный момент нет достаточных данных со статистически значимым эффектом лечения тамоксифеном. В настоящее время исследуется эффективность селективных модуляторов рецепторов эстрогенов при лечении DCIS (ралоксифен).

Лечение больных с рецидивами после органосохраняющего лечения. При инвазивном рецидиве лечение соответствует лечению инвазивного РМЖ аналогичной стадии. Лечение неинвазивного рецидива зависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методами выбора являются реэксцизия, реэксцизия и ЛТ или мастэктомия. У некоторых больных можно производить повторные попытки локального иссечения опухоли. Если же проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия.

Наблюдение. Все больные, подвергшиеся лечению по поводу DCIS, требуют наблюдения в течение всей жизни. Маммография выполняется всем больным, подвергшимся органосохраняющему лечению ежегодно, причем первые два года после лечения маммография должна выполняться каждые 6 мес. Клиническое обследование больных в течение первых лет также должно выполняться каждые 6 мес., а затем - ежегодно. Другие дополнительные методы диагностики имеют относительные показания.

Протоковый рак молочной железы

Протоковый рак молочной железы — самая частая клеточная форма, на его долю приходится семь из десяти злокачественных новообразований в груди. Ежегодно протоковую карциному обнаруживают примерно у 40 тысяч россиянок разного возраста.

Одинаковая по клеточной структуре карцинома не обещает однотипного развития заболевания, потому что может относится к любому из четырёх молекулярно-биологических вариаций, различаться злокачественным потенциалом и чувствительностью к лечебному воздействию.

Общая информация о заболевании

Протоковый рак молочной начинается в клетках молочного протока, как правило, одного, но в редких случаях рак может возникнуть сразу в разных долях железы — мультицентрично. Внутриклеточная и инвазивная протоковая карциномы разные процессы: первая всегда только in situ или 0 стадия, а вторая — от 1 до 4 стадии. Внутриклеточная не всегда становится инвазивной, но оба вида могут метастазировать, правда с разной частотой, при раке in situ не более 1-2%, тогда как инвазивная способна дать метастазы «на все 100%». Тем не менее, лечебные подходы похожи и всегда очень серьезны.

Протоковой карциноме не присущ какой-то один молекулярный тип, она может быть и люминальной — гормонозависимой, и трижды негативной и базальноподобной — любой. В сравнении с другими более редкими морфологическими вариантами, это довольно агрессивный рак молочной железы, но при высокой степени дифференцировки небольшая на момент обнаружения опухоль течет вполне благоприятно и может никогда не откликнуться метастазами.

В каждом клиническом случае протоковый рак молочной железы абсолютно оригинален, но подходы к его лечению стандартизованы и унифицированы до оптимума.

Классификация

Протоковый рак in situ или DCIS начинается с одной или группы злокачественно мутировавших клеток, которые растут в верхних слоях эпителия, не пробивая его базальную мембрану и не внедряясь в глубокие слои. Тем не менее, опухоль может достигать нескольких сантиметров, склонна к развитию локальных рецидивов в зоне операции, в редких случаях даёт метастазы в подмышечные узлы и может привести к смерти от генерализации рака, но в 98% полностью излечивается.

Протоковую неинвазивную карциному разделяют на три типа: чуть более благоприятный по течению некомедо DCIS, несколько более агрессивный комедо DCIS и пограничный. Классификация протокового рака in situ по степени агрессивности — от низкой, через промежуточную до высокой степени злокачественности позволяет рассчитать прогноз и подобрать адекватное лечение.

Излечение протокового рака молочной железы in situ возможно только при использовании хирургии, причём не всегда целесообразна частичная резекция, даже при мизерном протоковом раке клинической необходимостью может стать мастэктомия с последующей профилактической гормонотерапией.

Главная проблема DCIS — высокая частота рецидива после операции, что обусловлено несоответствием размера пальпируемой в железе опухоли реальному раковому поражению тканей, которое максимально точно определяется при рентгенологическом исследовании, а ещё лучше — при МРТ.

Инвазивный протоковый рак имеет все характеристики злокачественного процесса: агрессивность в отношении окружающих тканей, склонность к распространению метастазов и неуклонное стремление к безудержному росту. Инвазивный процесс может быть любой степени злокачественности, с различным набором и концентрацией гормональных рецепторов, индекса пролиферации Ki-67 и гена множественной лекарственной устойчивости HER2.

Стадирование протокового рака стандартно и зависит от размера опухоли в молочной железе, вовлеченности лимфатических лимфоузлов и отдаленного метастазирования.

Факторы риска и причины развития

Причины развития протокового рака молочной железы неизвестны, факторы риска типичны для всех морфологических видов:

несогласованность гормональной продукции при хронических заболеваниях и аномалиях половой сферы;
слишком раннее половое созревание, равно как и задержка с завершением менструаций;
аборты и поздние роды без достаточного по времени грудного вскармливания;
сахарный диабет, ожирение;
нездоровый образ жизни с гиподинамией, пристрастием к табаку и алкоголю.

При сочетании нескольких факторов на протяжении десятилетий ко второй половине жизни пятикратно увеличивается риск рака молочной железы.

Болеют ли мужчины протоковым раком груди?

Болеют, но редко, рак молочной железы не совсем «мужское» заболевание, тем не менее, анатомически грудные железы мужчины имеют протоки и дольки, где может развиться злокачественная опухоль.

Конечно не все факторы риска рака присутствуют у мужчин, но поведенческие тоже работают во вред. Избыточный вес отражается на продукции тестостерона, что ведет к гиперплазии желез — гинекомастии. Так что неумеренные в еде представители молодых поколений, особенно курящие и выпивающие, со временем могут увеличить популяцию заболевших раком, где точно будет превалировать доля протоковой карциномы.

Симптомы и диагностика

Симптомы протокового рака неотличимы от злокачественного процесса другой морфологической структуры:

опухолевый узел или инфильтрация молочной железы,
локальное и специфическое изменение кожи железы,
увеличение подмышечных лимфоузлов.

УЗИ при плотной структуре железы, маммография, МРТ для уточнения размеров и в сомнительных случаях.
Обязательна тонкоигольная биопсия опухоли с ИГХ-исследованием на гормональные рецепторы, ген HER2 и Ki-67.
При подозрении на отдаленные метастазы проводится дополнительное обследование.

Лечение протокового рака груди

Все протоковые карциномы можно разделить на три группы:

Операбельные, которым соответствует всё от DCIS до 3 А стадии;
Сомнительно операбельные — 3 стадия с выходом за границы груди и вколоченными лимфоузлами,
Неоперабельные — 4 стадия и метастатическая генерализация.

Излечение без хирургии исключается. Хирургическое вмешательство предпочтительно на первом этапе, но может откладываться до завершения курса неоадъювантной химиотерапии. Возможна частичная резекция, во всех случаях дополняемая лучевой терапией, и мастэктомия. Выбор операции зависит от размеров и характера поражения молочной железы и предпочтений пациентки. По результатам выживаемости два оперативных подхода идентичны, но после резекции выше процент рецидивов в рубце. Мастэктомия может быть классической, то есть без реконструкции, современные варианты предполагают одномоментное или отсроченное восстановление молочной железы.

Радиотерапия дополняет операцию или заменяет ее при сомнительной операбельности. Необходима при множественном поражении подмышечных лимфоузлов и неблагоприятных признаках по гистологии: низкая дифференцировка, раковые клетки в сосудистых щелях или около нервных окончаний, высокий индекс пролиферации и обладание геном HER2. После операции облучение возможно только по завершении курса профилактической химиотерапии.

Лекарственная терапия назначается в соответствии с молекулярно-биологическим типом карциномы. Так при люминальном А варианте предпочтительна гормональная терапия, а химиотерапия используется только при наличии факторов неблагоприятного прогноза. Ни одна из схем профилактической химиотерапии не имеет преимуществ по эффективности, поэтому при подборе комбинации цитостатиков ориентировка на ожидаемую токсичность и состояние здоровья женщины. Число циклов химиотерапии зависит от биологического типа и выбранной схемы, лечение начинается при нормализации состояния после операции.

Наличие в клетках рака гена множественной лекарственной резистентности требует регулярных введений таргетного трастузумаба на протяжении года.

Гормональная терапия, а точнее антигормональная, применяется при наличии в опухоли рецепторов эстрогенов. Длительность профилактики от 7 до 10 лет, у менструирующих применяются таблетки тамоксифена или ингибитора ароматазы при подавлении функции яичников. После менопаузы предпочтение отдано ингибитору ароматазы.

Лечение 4 стадии только лекарственное — химиотерапия с антигормонами с учетом молекулярного типа, аналогично проводится лечение генерализации после радикальной операции. Для повышения результативности химиотерапии каждые 3 недели используется таргетная терапия.

Профилактика

Пятилетний прием тамоксифена после удаления протокового рака in situ допускается только при позитивном статусе по рецепторам эстрогена. Антигормон не повышает выживаемости, но снижает частоту рецидивирования при резекции молочной железы и вероятность развития инвазивной карциномы в других участках железы.

Прогноз

Прогноз определяется индивидуальными характеристиками рака на момент его обнаружения: размер опухоли в молочной железы, вовлечение лимфатической системы, клеточные факторы — рецепторный статус и ген устойчивости, а также степень злокачественности.

Естественно, что на дальнейшем течении заболевания отражается выбор лекарственного лечения, который сегодня базируется не только на молекулярно-биологическом типе, но и на персональных генетических характеристиках опухоли.

Подробнее о лечении рака молочной железы в «Евроонко»:
Хирурги-онкологи-маммологи	от 5 100 руб
Удаление опухоли молочной железы	от 131 600 руб
Скорая помощь для онкологических больных	от 12 100 руб
Приём химиотерапевта	6 900 руб
Консультация радиолога	11 500 руб

Список литературы:

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В./- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

4. Romondi E.H., Perez E.Z., Bryant J., et al. /Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer// N Engl J Med; 2005; 353.

5. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., et al./ International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed.// New York: Wiley-Blackwell; 2009.

6. Virnig B.A., Tuttle T.M., Shamliyan T., Kane R.L. /Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes// J Natl Cancer Inst.; 2010 Feb 3; 102 (3).

Внутрипротоковый рак молочной железы

Внутрипротоковый рак молочной железы до 2012 года и сегодня — разные морфологические процессы. Действующая гистологическая классификация считает внутрипротоковую карциному, с уточняющим термином «папиллярная», не одним из вариантов инвазивного рака, и даже вне «рака» по классическим морфологическим признакам, а отдельной группой сосочковых поражений, куда также входит доброкачественная внутрипротоковая папиллома.

На подавляющем большинстве интернет-сайтов описание заболевания представлено в виде «сборной солянки» из нескольких злокачественных процессов, развивающихся в млечных протоках молочной железы, и ни в коей мере не соответствует реальности онкологической науки.

Что такое внутрипротоковый рак молочной железы

Внутрипротоковый рак молочной железы, исходя из названия, должен возникать в эпителии млечного протока, что давно ставится под сомнение патоморфологами — специалистами, изучающими клеточное строение тканей. Из последней гистологической классификации 2012 года даже изъяли сам термин «протоковый рак», констатируя возникновение злокачественного роста в структурной единице молочной железы, включающей и дольки, и протоки.

Ткань молочной железы состоит из крошечных альвеол у начала млечного протока, который называют «концевым» из-за самого маленького среди протоков железы размера. Это микроскопическое сообщество и есть терминальная дольково-протоковая структурная единица (ТДПЕ), из нескольких единиц формируется одна долька железы, а протоки долек образуют терминальный млечный проток. Почти полсотни таких долек составляют долю железы с ещё более крупным выводным протоком, всего в молочной железе полтора-два десятка долей.

Схематично строение молочной железы можно представить так: вся железа 15-20 долей, каждая доля — 50 долек, одна долька — несколько ТДПЕ. Злокачественное перерождение начинается не в отдельной дольке и не в одном протоке, а в ТДПЕ.

Протоковая карцинома in situ и внутрипротоковый папиллярный рак - разные процессы, первый образуется из выстилающего проток эпителия ТДПЕ.

Внутрипротоковая папиллярная карцинома безусловно злокачественное новообразование, но появившееся не в эпителии, то есть не рак по классическим канонам. Она тоже появляется в ТДПЕ, но на сосочках крошечного протока, причём только в верхнем их слое, и по своей сути неинвазивное новообразование, то есть не проникающее вглубь. Небольшое и занимающее только просвет терминального протока образование не исключает ярких клинических проявлений заболевания и даже наличия в груди определяемого на ощупь узелка.

Российская онкологическая статистика не дает ответа о частоте заболевания карциномой, по разным данным доля этого клеточного варианта составляет от 0.2% до 4% от всех злокачественных новообразований молочной железы.

Симптомы внутрипротокового рака молочной железы

Карцинома внутри протока практически не поражает женщин репродуктивного возраста, больше половины женщин, страдающих этим злокачественным процессом молочной железы, заболели в постменопаузальном периоде, то есть после 50 лет жизни.

Клинические проявления в молочной железе многообразны, это может быть четко отграниченный и смещаемый относительно тканей молочной железы узел, похожий на доброкачественную фиброаденому. Реже возможно развитие опухоли, по периферии плотно сливающейся с окружающими тканями и неподвижной относительно железы.

В большинстве случаев размеры внутрипротоковой карциномы небольшие и редко достигают 2 сантиметров. Опухоль может сочетаться с кистами, иногда кистозное образование превышает размеры злокачественного узла. При расположении папиллярного образования в крупном протоке зоны ареолы не исключается асимметрия соска, его одностороннее уплощение с фиксацией.

Метастазы в лимфоузлах подмышки тоже возможны, но редко — не более 2%.

Пациентку может беспокоить эпизодическая тянущая боль, но этот симптом более характерен для доброкачественной мастопатии. Особенность злокачественных процессов молочной железы как раз в редкости болевого синдрома даже при образовании кожной язвы. Боли появляются при сдавлении подмышечными лимфоузлами сосудисто-нервного пучка или значительном увеличении молочной железы при раковой инфильтрации, когда нет никаких сомнений в характере процесса. Для внутрипротоковой карциномы боль нетипична, а вот выделения из соска возможны. Цвет отделяемого из соска от прозрачного до темно-коричневого, количество не более пятнышка на белье. Именно этот симптом приводит женщину на обследование, что позволяет выявить болезнь на ранней стадии развития.

В любом случае на глазок диагноз поставить не получается, необходимо морфологическое исследование кусочка ткани.

Формы болезни

До 2012 года все внутрипротоковые карциномы по преобладающим в их ткани клеткам разделяли на несколько видов: солидную, криброзную, стелющуюся и кистозную. По внешнему виду опухолевого узла, а тем более по особенностям течения болезни, ввиду малочисленности наблюдений находили мизерные отличия.

Новая классификация все подвиды теперь считает «равноправными» злокачественными видами сосочковых поражений молочной железы, уделяя каждой карциноме отдельную графу среди папиллярных: внутрипротоковой, инкапсулированной и солидной. И сегодня без микроскопии невозможно различить их по клиническим проявлениям в молочной железе, считается, что прогноз инкапсулированной и солидной более благоприятный.

Для практической онкологии более важны молекулярно-биологические характеристики и степень агрессивности злокачественного процесса молочной железы. Рассматриваемое заболевание чаще имеет высокую дифференцировку и нередко положительно по гормональным рецепторам.

Сравнении карциномы с наиболее часто встречающимся инфильтративным раком не в пользу последнего, папиллярные процессы текут более благоприятно, что не отменяет их сугубо злокачественную природу и возможность рецидивирования после операции, что обусловлено распространением фокусов злокачественных клеток по системе мелких протоков. Но по степени агрессивности папиллярные формы на две трети высокой дифференцировки, то есть низкой злокачественности.

Способы диагностики

Диагностика патологических образований внутри протоков представляет определённые сложности, особенно при небольшом размере узелка. При УЗИ молочной железы и маммографии нет специфических отличий карцином от доброкачественных папиллом внутри протоков, которые встречаются в каждом десятом случае новообразований молочной железы — много чаще злокачественных папиллярных карцином. У молодых женщин репродуктивного возраста чаще встречается именно доброкачественная папиллома, у пожилых более вероятен рак молочной железы.

УЗИ молочной железы способно визуализировать узловое образование, но связь его с протоком не всегда очевидна, тем не менее, при плотном строении молочной железы разрешающая способность сонографии выше маммографического исследования.

При стандартной маммографии карцинома в протоке не всегда обнаруживается, зачастую о её существовании догадываются по расширению протока и его деформации. О злокачественной природе свидетельствует скопление глыбок кальция в извитых сосудах опухоли, но обызвествление присутствует не всегда.

Световое сканирование или диафаноскопия молочной железы в инфракрасном свете не имеет самостоятельного значения, исследование безвредно для женщины, но для диагностики недостаточно только констатации факта патологических изменений в молочной железе. Такой же малой информативностью обладает и термография, показывающая любую патологию железы с расплывчатой локализацией. Обе методики дают красочные картинки действительности, но не отвечают на вопрос «что и где».

Оптимальна дуктография — рентгеновское исследование с нагнетанием контрастного вещества в млечные протоки, позволяющее определить точную локализацию и размер, но не морфологию новообразования.

МРТ молочной железы способна выявить, локализовать и описать образование и даже предположить его клеточный состав опять-таки по отложению кальцинатов в сосудистой сети.

Самый простой анализ — исследование выделений из соска под микроскопом, в цитологическом материале могут обнаружить раковые клетки, но это предположительный диагноз, ясность внесёт только биопсия новообразования. При наличии протоковой кисты выполняется пункция, всё содержимое полости обязательно отправляется на цитологию для поиска клеток рака.

При раке молочной железе для выработки оптимальной стратегии лечения необходимо выяснить клеточный состав новообразования до операции, что при внутрипротоковой опухоли удается не в 100% случаев. Отсутствие точного диагноза перед операцией не отменяет хирургического вмешательства, морфологическая диагностика выполняется во время операции, в самом её начале, что исключает удаление большего объема тканей, чем требует клиническая ситуация.

Возможные осложнения

Самое пугающее для пациентки — выделение секрета из млечных протоков, особенно темного цвета, что обозначается термином «кровоточащая молочная железа». Секрет может инфицироваться и вызвать воспаление с отеком и гиперемией железы, образованием гнойного очага.

При длительно существующей или быстро растущей папиллярной опухоли возможна блокада оттока секрета далее по протоку с образованием кистозной полости. Инфицирование содержимого кисты приводит к абсцессу со всеми вытекающими хирургическими последствиями. Вскрытие такой гнойной полости способствует распространению раковых клеток по кровеносному и лимфатическому руслам, что впоследствии приведет к метастазам. На фоне гнойного расплавления очень легко не заметить ракового очага, отправив «выздоровевшую» пациентку домой, чтобы она через несколько месяцев попала к онкологу с уже распространенной карциномой.

Папиллярная карцинома вначале своего развития не склонна к инвазии вглубь тканей, но может развиваться в других отделах этого протока и в других протоках, поэтому недостаточное по объему хирургическое лечение осложняется ранним рецидивом, который по своей сути является вовремя не диагностированным мультицентричным процессом.

Лечение

Папиллярный внутрипротоковый рак течет благоприятно, реже инфильтративного дает рецидивы в зоне операции и позже появляются метастазы. Небольшой багаж клинических наблюдений этой формы заболевания не позволили выработать отдельной программы лечения, поэтому выбор тактики основывается на возможности радикального вмешательства и принадлежности опухоли к конкретному молекулярно-биологическому типу: люминальному А и В, HER2 положительному или тройному негативному.

Операбельный рак не гарантирует отсутствия метастазов на протяжении всей жизни, но обещает гораздо большую её продолжительность. Операции выполняются разные, но при данной форме предпочтение отдается частичной резекции молочной железы — органосохраняющему вмешательству. При объемной опухоли молочной железы выполняется мастэктомия, причём эстетически лучше подкожная с одномоментной или отсроченной на несколько месяцев пластикой дефекта молочной железы протезом.

От метастазов в регионарном лимфоколлекторе, в том числе микроскопических и выявленных при биопсии сторожевого лимфоузла, избавляются хирургическим способом — удаляя всю клетчатку подмышечной, подлопаточной и подключичной областей вместе с располагающимися там лимфатическими узлами.

После частичной резекции молочной железы обязательна послеоперационная лучевая терапия, для её начала дается не более 12 недель, за которые необходимо провести профилактическую химиотерапию, если таковая необходима по биологическим характеристикам клеток. Лучевая и химиотерапия проводятся последовательно, параллельное их применение усиливает токсические реакции. После мастэктомии облучение требуется только при метастазах в лимфоузлах.

При сомнительно операбельном раке молочной железы до операции предпочтительно применение химиотерапии. Низкая степень злокачественности обуславливает невысокую эффективность предоперационного лекарственного воздействия. Клинические исследования показали и меньшую чувствительность первичной опухоли к комбинации химиотерапии и облучения на дооперационном этапе. Выбор тактики основывается на желании пациентки, молекулярном типе новообразования и технических возможностях хирургического вмешательства, благо что распространенные папиллярные карциномы имеют очень небольшую долю — едва ли 10%.

Высокая дифференцировка клеток оставляет желать лучших результатов химиотерапевтического лечения генерализованного и изначально распространенного процесса в молочной железе. Папиллярная структура часто сопровождается позитивным статусом рецепторов половых гормонов и позволяет надеяться на хороший эффект эндокринной противоопухолевой терапии как при профилактическом лечении, так и при воздействии на метастазы.

Таргетные препараты показаны при наличии рецептора НЕR2 в клетках опухоли. Сегодня таргетный препарат разрешен и для профилактического использования, в том числе вместе с гормональной терапией, каждые 3 недели на протяжении года проводятся вливание трастузумаба. При исчерпании эффекта трастузумаба рекомендуется переход на лапатиниб.

В сравнении с самым частым инфильтративным протоковым раком результаты лекарственного лечения папиллярной карциномы скромнее, но агрессивность течения процессов тоже несравнима и не в пользу инфильтративного.

Выживаемость при данном варианте карциномы высокая, вне разбивки по стадиям пятилетку живут более 90% женщин, десятилетие переживает 65%, и это больше, чем популяция проживших 5 лет после лечения протокового инфильтративного рака.

Выявление процесса на ранней стадии, до появления клинических признаков, позволяет сохранить больше жизней, при рассматриваемой форме злокачественного процесса именно ранняя манифестация в виде выделения секрета помогает обнаружению крайне малой опухоли.

Выбор адекватного лечения папиллярного рака молочной железы представляет сложную проблему, не нашедшую окончательного решения, в каждом случае противоопухолевая стратегия следует по индивидуальной программе.

Для выбора оптимальной тактики лечения необходима сильная диагностическая команда, вооруженная самой современной аппаратурой и лабораторным комплексом. Реализация программы лечения малоуспешна при отсутствии клинического опыта и широких лекарственных возможностей. В нашей клинике мы сталкиваемся с самыми разными редкими видами опухолей, и наш богатый опыт не может не отражаться на положительных результатах лечения.

Рак in situ (ин ситу) молочной железы: причины, симптомы и лечение

Рак in situ молочной железы является неинвазивной формой онкологического заболевания. Данный вид рака относят к 0 стадии (также его называют «предрак»). Патология не несет опасности для жизни женщины, однако, имеет большой риск перерождения в инвазивный рак даже после выполнения хирургического лечения. Поэтому важным элементом в терапии данного заболевании является снижение риска перерождения патологии. В Юсуповской больнице пациентам оказывают все необходимые медицинские услуги для диагностики и лечения рака in situ. В больнице работают опытные онкологи, которые назначат адекватное лечение и выполняют дальнейшее наблюдение пациенток для предотвращения рецидива заболевания.

Причины

Одной из основных классификаций рака является разделение его на инвазивный и неинвазивный. При инвазивном раке патологические клетки распространяются на различные здоровые ткани, а при неинвазивном (in situ) он остается «на своем месте» и не поражает соседние области.

Наиболее часто данная форма онкологии возникает в протоках молочной железы. Клетки формируются в злокачественное новообразование, но не выходят за пределы протока. Новообразование может нормально существовать рядом со здоровыми тканями, не поражая их и не нарушая их функции. В международной терминологии патология имеет сокращение DCIS.

Другой формой рака in situ является дольковая карцинома молочной железы (LCIS). Для него характерно появление онкологических клеток в дольковой части груди. Они редко выходят за пределы дольки или в другие органы.

Данная патология является достаточно распространенной. За последние несколько десятилетий число женщин с этим диагнозом значительно увеличилось, что связано с ростом количества проведения маммографии. То есть увеличилась диагностируемость заболевания.

Причины появления рака данного вида еще находятся на стадии изучения. Выделяют несколько факторов, которые формируют группы риска развития онкологического заболевания:

Наследственность. Существует высокая вероятность появления заболевания, если встречались эпизоды патологии у кровных родственников. Поэтому если у матери, тети или сестры был диагностирован рак, то следует обязательно пройти профилактическое обследование;
Возраст. Патология чаще отмечается у женщин старшего возраста, поэтому на многих предприятиях обязательным пунктом в профилактическом осмотре является маммография (это обследование желательно проходить всем женщинам после 50 лет);
Беременность после 30 лет;
Наличие в молочной железе доброкачественных опухолей высокого онкологического риска;
Длительная (более 5 лет) гормональная терапия, включающая эстрогены и прогестерон;
Метаболические нарушения.

Симптомы

Выявить патологию в начале развития достаточно сложно, поскольку она может никак не проявлять себя. Поэтому так важно регулярно посещать гинеколога и выполнять маммографию для ранней диагностики заболевания.

Протоковый рак in situ может иметь следующие симптомы:

Кровянистые выделения из соска;
Болевые ощущения в молочных железах;
Появление припухлости или отечности.

Дольковая карцинома in situ может вообще себя никак не проявлять и обнаруживаться случайно (например, при диагностике другого заболевания).

Если на маммографии или МРТ было выявлено подозрительное новообразование, женщине назначают биопсию. Это малоинвазивная процедура, которая выполняется под местным обезболиванием. Это может быть тонкоигольная биопсия (когда аспирация тканей производится с помощью иглы маленького диаметра) или толстоигольная биопсия (используется толстая игла, благодаря чему можно взять больше ткани для исследования). Также назначают исследование для определения рецепторов гормонов клеток (ER и PR).

Лечение рака молочной железы in situ будет зависеть от локализации новообразования, его размеров, наличия одной или нескольких пораженных областей, общего состояния здоровья пациентки, наличия опасных онкологических факторов.

В случае дольковой карциномы оперативное вмешательство может не понадобиться. Пациентке необходимо будет только регулярно посещать врача для наблюдения за патологией в динамике. В случае гормон-рецептор-положительной карциномы назначают гормональные препараты, которые связываются с рецепторами раковых клеток и препятствуют их взаимодействию с женскими половыми гормонами. Таким образом можно тормозить развитие раковой опухоли.

При протоковой карциноме обычно рекомендуют хирургическое лечение. Оно может включать резекцию только пораженной области или тотальную мастэктомию. Операция позволяет значительно снизить риск развития инвазивного рака в будущем. Тотальная мастэктомия рекомендуется, если:

Присутствует несколько протоковых карцином;
Ранее уже проводилось оперативное вмешательство в этой области, однако раковые клетки все равно обнаруживаются;
Протоковая карцинома начинает прорастать в соседние ткани.

При наличии показаний дополнительно может потребоваться радиотерапия.

Несмотря на то, что рак in situ молочной железы не несет угрозы для жизни женщины, его наличие значительно повышает риск развития инвазивного рака. Без лечения в 60% случаев он может перерасти в полноценную раковую опухоль через 5-10 лет после постановки первичного диагноза.

В 25-40% случаев рецидив протокового рака in situ или появление инвазивного рака происходит через 5-10 лет после хирургического лечения без лучевой терапии. Онкология также может возникнуть и спустя десятилетия, поэтому следует внимательно относиться к своему здоровью, вести здоровый образ жизни, регулярно посещать врача для профилактического обследования.

Лечение в Москве

В Юсуповской больнице выполняют все мероприятия для лечения рака in situ молочной железы. В клинике онкологии Юсуповской больнице можно выполнить все необходимые обследования на новейшей аппаратуре, что позволит поставить диагноз наиболее точно. На основании исследования высококвалифицированные врачи назначают терапию, которая будет оптимальной в данном конкретном случае. При составлении лечения обязательно учитываются индивидуальные особенности пациентки, семейный анамнез, история болезни.

Хирургическое лечение проводится на базе широкой партнерской сети Юсуповской больницы с привлечением лучших хирургов Москвы. После операции пациентка проходит лечение в комфортном стационаре Юсуповской больницы.

В дальнейшем здесь можно проходить все профилактические обследования для исключения и своевременной диагностики рецидива патологии.

Читайте также: