Кости, суставы при менингококковой инфекции (менингококцемии) - лучевая диагностика

Обновлено: 22.04.2024

Менингококковая инфекция - антропонозное острое инфекционное заболевание, протекающее в виде назофарингита, менингококцемии и гнойного менингита, реже - с поражением других органов и систем.

Краткие исторические сведения

Первые клинические описания менингококкового менингита сделаны в XVII веке Т. Уиллисом (Виллизием) и Т. Сиднэмом. В самостоятельную нозологическую форму эпидемический цереброспинальный менингит был выделен в 1805 г. (эпидемия в Швейцарии). Однако это заболевание было известно ещё в глубокой древности, с V века до н.э.

Возбудитель заболевания открыл А. Вексельбаум (1887). В 1889 г. У. Ослер выделил возбудитель из крови, что послужило основанием и доказательством того, что менингококк вызывает не только менингит, но и другие клинические формы заболевания - от назофарингита до сепсиса. Революционную роль в лечении больных менингитом сыграли сульфаниламидные препараты и антибиотики, применение которых резко снизило летальность при генерализованных формах заболевания. В 50-60-х годах XX столетия В.И. Покровский разработал методы лечения менингококковой инфекции с помощью массивных доз пенициллина, вводимых внутримышечно, что избавило больных от мучительных ежедневных процедур эндолюмбального введения антибиотиков.

Возбудитель - неподвижная грамотрицательная бактерия Neisseria meningitidis. Для возбудителя характерна морфологическая изменчивость; в типичных случаях в препаратах он выглядит как диплококк, располагающийся в виде «кофейных зёрен». Менингококки растут на питательных средах, содержащих нативные белки (кровь, сыворотки и др.), склонны к образованию L-форм. На основании группоспецифических антигенов бактерии разделяют на серологические группы (А, В, С, D, N, X, Y, Z, W-135 и др.), но только три из них- А, В и С- ответственны за развитие более чем 90% генерализованных форм менингококковой инфекции. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, В, С и Y- спорадические случаи заболевания. Однако в последние годы отмечены вспышки и эпидемии, обусловленные возбудителями этих серогрупп. Основной фактор агрессии возбудителя - липополисахаридный комплекс (эндотоксин). По составу белков наружной мембраны, идентифицируемых антисыворотками, серогруппы В и С подразделяют на серотипы. К настоящему времени известно более 20 серотипов менингококка, из них типы 2, 4, 15 и 16 оценены как маркёры вирулентности. Определение серогрупповой принадлежности возбудителя, выделяемого от носителей и больных, имеет важное эпидемиологическое значение.

Возбудитель малоустойчив к воздействию факторов внешней среды: вне организма быстро погибает при высыхании, охлаждении ниже 22 °С, при 55 °С погибает через 5 мин. Под действием 0,01% раствора хлорамина, 1% раствора фенола и 0,1% раствора перекиси водорода инактивируется через 2-3 мин.

Резервуар и источник инфекции - человек с генерализованной формой, острым назофарингитом, а также «здоровый» носитель. Животные не восприимчивы к менингококкам. Носительство менингококков распространено довольно широко и подвержено колебаниям. Соотношение между больными и носителями непостоянно (по разным данным, от 1:2000 до 1:50 000). В периоды спорадической заболеваемости 1-3% населения бывают носителями менингококка, в эпидемических очагах - до 20-30%. Длительность носительства составляет 2-3 нед. Более длительное носительство связано, как правило, с хроническими воспалительными поражениями носоглотки. Больные генерализованной формой менингококковой инфекции - источники заведомо вирулентных штаммов возбудителя, но в связи с их малочисленностью и быстрой госпитализацией из-за тяжёлого состояния их эпидемиологическая роль невелика. Роль «здоровых» носителей менингококков как источников инфекции, безусловно, меньше, чем больных, но в силу их массовости именно носители имеют большое значение в распространении заболевания и поддержании эпидемического процесса. Важную роль в качестве источников инфекции играют также больные менингококковым назофарингитом.

Механизм передачи - аэрозольный. Возбудитель передаётся с капельками слизи при кашле, чихании, разговоре. Вследствие нестойкости менингококка во внешней среде и его локализации на слизистой оболочке задней стенки носоглотки он передаётся при достаточно тесном и длительном общении. В отличие от других инфекций дыхательных путей распространение эпидемии менингококковой инфекции на различные территории происходит медленно. Заражению способствуют скученность, длительное общение, особенно в спальных помещениях, нарушения режима температуры и влажности.

Естественная восприимчивость людей высокая, но исход заражения определяют как свойства возбудителя (вирулентность), так и резистентность макроорганизма. Как уже отмечалось, генерализация процесса происходит у весьма незначительного количества инфицированных лиц. Иммунологическую структуру населения формируют заболеваемость и носительство возбудителя. После перенесённой болезни сохраняется длительный иммунитет. Повторные заболевания отмечают у лиц с врождённым дефицитом компонентов комплемента С7-С9.

Заболевание поражает преимущественно городское население. Менингококковую инфекцию регистрируют во всех возрастных группах: от первых дней жизни до преклонного возраста. Тем не менее это типичная «детская» инфекция. Дети до 5 лет составляют более 70% всех больных. Самые высокие показатели заболеваемости сохраняются у детей до 1 года. В период подъёма заболеваемости в эпидемический процесс вовлекаются кроме детей младшего возраста старшие дети, подростки и взрослые. Возрастная динамика заболеваемости и носительства менингококков находится в обратно пропорциональной зависимости. У детей младшего возраста уровень носительства низкий (до 0,5%), а уровень заболеваемости самый высокий. По мере увеличения возраста заболеваемость снижается, а частота носительства увеличивается.

Менингококковая инфекция имеет низкую очаговость: до 95% составляют очаги с одним заболеванием. Вспышки могут возникать в организованных коллективах детей и взрослых, что в значительной мере обусловлено социальными факторами (период обучения, проживание в общежитии, служба в армии и т.д.). Эти же обстоятельства объясняют факт преобладания среди заболевших лиц мужского пола. В странах с умеренным климатом в межэпидемический период характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости с максимумом в феврале-марте. Во время эпидемических подъёмов пик заболеваемости смещается на март-май, причём в крупных городах в сентябре во время формирования детских коллективов наблюдают небольшой подъём заболеваемости.

Попадание бактерий на слизистую оболочку носоглотки в большинстве случаев не ведёт к выраженным морфологическим изменениям в этой области, а также к каким-либо клиническим проявлениям. Этот процесс условно называют «здоровое» носительство.

В других случаях возбудитель вызывает катаральные явления в месте его внедрения (в носоглотке). Вследствие проникновения в кровь липополисахаридного комплекса менингококка у больных возможны лёгкие проявления синдрома интоксикации, длящиеся в среднем не более 2-3 дней. Это состояние классифицируют как острый менингококковый назофарингит. В редких случаях интоксикация может быть выраженной, проявляться значительным повышением температуры тела и проникновением бактерий в кровоток, что расценивают как переходный вариант от локализованной формы заболевания к генерализованной.

У части больных возможен прорыв менингококка через защитные барьеры, в результате чего развиваются выраженная бактериемия и интоксикация, связанная с массовым выделением липополисахаридного комплекса при распаде возбудителей. Генерализации менингококковой инфекции способствует наличие других патогенных микроорганизмов - вируса гриппа, вируса простого герпеса, грамположительных кокков. С кровотоком менингококки диссеминируют в различные органы и системы; в местах оседания возбудителя формируются очаги гнойного воспаления. Развивается сепсис, известный как менингококцемия. Массивная бактериемия и высокая концентрация липополисахаридного комплекса угнетают фагоцитарную активность нейтрофилов, что, с одной стороны, обусловливает незавершённость фагоцитоза, а с другой - облегчает транспортировку нейтрофилами бактерий по организму. Под воздействием липополисахаридного комплекса резко интенсифицируется циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, и образуется повышенное количество простаноидов. Высокая активность тромбоксана А 2 ведёт к массивной агрегации тромбоцитов и, вследствие этого, к нарушениям реологических свойств крови, развитию ДВС-синдрома, тромбообразованию в мелких капиллярах и расстройствам микроциркуляторных механизмов. Угнетается тканевое дыхание, развивается клеточная гипоксия, что приводит к функциональным нарушениям в жизненно важных органах (мозге, сердечно-сосудистой системе, печени, почках и др.). Эндотоксинемия, сопровождающаяся повреждением эндотелия сосудов и нарушением реологических свойств крови, приводит к развитию множественных кровоизлияний (в слизистых оболочках, коже, надпочечниках).

Менингококковый менингит

Менингококковый менингит - это форма менингококковой инфекции, которая характеризуется гнойным воспалением мягкой и арахноидальной оболочек головного мозга. Заболевание сопровождается типичной триадой клинических признаков (головной болью, лихорадкой и рвотой), менингеальными знаками, общемозговыми и общетоксическими симптомами. Менингит может сочетаться с менингококцемией, осложняться инфекционно-токсическим шоком, недостаточностью надпочечников, энцефалитом. Решающее значение в диагностике играют методы лабораторной идентификации возбудителя. Основу лечения составляет антибактериальная и патогенетическая терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Менингококковую природу имеют 80% первичных бактериальных менингитов. В виде спорадических случаев или небольших вспышек патология регистрируется повсеместно. Наибольшая распространенность отмечается в странах Африки и Азии - только в «менингитном поясе» (от Сенегала до Эфиопии) ежегодно выявляют около 30 000 заболевших. В западных странах жители страдают с частотой 0,9-1,5 случаев на 100 тыс. населения, общемировая статистика свидетельствует о 0,5 млн. пораженных. Пик заболеваемости обычно приходится на зимне-весенний период. Менингит может развиваться в любом возрасте, но большинство случаев диагностируются у детей и подростков (80%), молодых людей - без существенных гендерных отличий.

Причины

Этиологическим фактором менингококкового менингита является менингококк - Neisseria meningitidis. Это парно расположенная шаровидная грамотрицательная бактерия (диплококк), окруженная капсулой с ресничками. Возбудитель обладает низкой устойчивостью к факторам внешней среды, быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей, высоких и низких температур. Менингококки относятся к аэробам, чувствительны к показателям pH, дезинфицирующим агентам.

Микроб имеет сложную антигенную структуру. Различают 13 серогрупп N. meningitidis, отличающихся составом специфического капсульного полисахарида. Наиболее распространены штаммы групп A, B, C, в последнее время регистрируют рост частоты выявления бактерий с антигенами Y и W-135. Возбудителю присуща высокая изменчивость: он подвергается L-трансформации с потерей капсулы, показывает гетероморфный рост, приобретает резистентность к химиопрепаратам.

Главным фактором патогенности менингококка считается эндотоксин - липоолигосахаридный комплекс, выделяющийся при разрушении микробной клетки. Возбудитель способен вырабатывать и ряд других повреждающих веществ (гемолизин, протеазы, гиалуронидазу), проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. Фиксация к назофарингеальному эпителию происходит благодаря ресничкам, а капсула защищает бактерию от механизмов фагоцитоза.

Предрасположенность к развитию менингококкового менингита формируется в условиях снижения местной и общей резистентности организма. Факторами риска признаются врожденный дефицит комплемента, ВИЧ-инфекция, анатомическая или функциональная аспления. Слизистая оболочка носоглотки повреждается при курении и ОРВИ, что повышает риск бактериальной инвазии. Распространению инфекции способствует большая скученность населения.

Патогенез

При размножении менингококка развивается вначале серозно-гнойное, затем гнойное воспаление мягкой и паутинной оболочек. Чаще всего поражаются конвекситальные поверхности и основание головного мозга, иногда процесс распространяется в спинальном направлении. Макроскопически мягкая оболочка выглядит отечной, гиперемированной, мутной, поверхность мозга будто покрыта шапочкой из гноя. Микроскопическая картина представлена выраженной инфильтрацией полиморфноядерными мононуклеарными клетками. Спаечный процесс может вызвать закупорку путей ликворооттока.

Классификация

Согласно клинической классификации менингококковой инфекции, менингит относится к ее генерализованным формам. С учетом выраженности патологического процесса инфекция может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой формах. Менингит, вызванный N. meningitidis, является гнойным. Клинически он представлен следующими вариантами:

Классический. Инфекционный процесс имеет изолированный характер, поражаются только мягкая и паутинная оболочки головного мозга.
Смешанный. Картина менингита дополняется признаками воспаления мозгового вещества (менингоэнцефалита), бактериемией (менингококцемией).
Осложненный. Сопровождается развитием локальных и системных осложнений, обусловленных влиянием воспалительных изменений или токсинов возбудителя.

По длительности патологический процесс бывает острым (до 3 месяцев), затяжным (до полугода), хроническим (свыше 6 месяцев). В зависимости от локализации пораженных церебральных структур менингит подразделяется на конвекситальный (большие полушария), базальный (нижняя поверхность) и спинальный. Дополнительно выделяют ограниченную и тотальную формы.

Симптомы менингококкового менингита

Началу болезни обычно предшествует назофарингит, но симптомы могут возникнуть внезапно, на фоне полного благополучия. С большим постоянством в клинической картине обнаруживают так называемую менингеальную триаду - головные боли, лихорадку, рвоту. Температура резко поднимается до 40-42° C, сопровождается сильным ознобом. Мучительные головные боли носят диффузный давяще-распирающий или пульсирующий характер, локализуются преимущественно в лобно-теменной области, усиливаются в ночное время, при перемене положения головы, действии внешних раздражителей.

Рвота при менингококковом менингите возникает без предшествующей тошноты, «фонтаном», не приносит облегчения. Клиническая картина дополняется кожной гиперестезией, повышением чувствительности к звуковым, световым и болевым стимулам, запахам. Иногда уже в первые часы болезни возникают тонико-клонические судороги. Важное место в структуре общемозговых симптомов занимает психомоторное возбуждение и нарастающие расстройства сознания - от оглушения до комы.

Среди объективных симптомов на первое место выходят менингеальные знаки, которые появляются в самом начале заболевания и быстро прогрессируют. Наиболее постоянными являются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний). У детей отмечают признак Лесажа, выбухание и пульсацию родничка. Пациент принимает вынужденную позу - лежа на боку с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу коленями. Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести патологии.

При неврологическом осмотре часто выявляют асимметрию сухожильных и кожных рефлексов, ослабляющихся по мере нарастания интоксикации, патологические стопные знаки. Базальные менингиты сопровождаются поражением черепных нервов, особенно III, IV, VII, VIII пар. Наличие стойкого красного дермографизма говорит о сопутствующих вегетативных расстройствах. Признаками интоксикации являются вначале тахикардия, а затем относительная брадикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов. У пациентов учащается дыхание, язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой.

Осложнения

Крайне неблагоприятным вариантом является молниеносное течение болезни с отеком-набуханием головного мозга. Ситуация угрожает вклинением стволовых структур в большое затылочное отверстие черепа, что ведет к нарушению витальных функций. Медленное разрешение гнойного воспаления опасно развитием гидроцефалии, у детей младшего возраста могут возникать церебральная гипотония, субдуральный выпот.

Результатом тяжелых или сочетанных форм менингококкового менингита становятся инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность. При запоздалом или неадекватном лечении гнойный процесс переходит на эпендиму желудочков и мозговое вещество, осложняясь вентрикулитом (эпендиматитом), энцефалитом. В поздние сроки отмечается риск глухоты, эпилепсии, задержки психомоторного развития у детей.

Диагностика

Установить происхождение менингококкового менингита на основании клинических данных удается при его сочетании с бактериемией. На вероятную этиологию изолированных форм болезни косвенно указывает эпидемиологическая и анамнестическая информация (наличие назофарингита, контакт с больным). Точную верификацию патологии обеспечивают лабораторно-инструментальные методы:

Клинические анализы. Гемограмма показывает выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анэозинофилию, ускорение СОЭ. В спинномозговой жидкости отмечается полиморфноядерный плеоцитоз, снижение концентрации глюкозы, повышение белка. Изменения в анализе мочи неспецифичны, свидетельствуют о токсических явлениях.
Бактериоскопия и посев. Менингококки выявляются в нейтрофилах при прямой бактериоскопии окрашенных по Граму мазков. Посев ликвора на сывороточный агар или другие питательные среды дает возможность уточнить культуральные, ферментные, антигенные свойства возбудителя, определить его чувствительность к антибиотикам.
Серологические тесты. После выделения менингококка идентифицировать его по серогруппам можно при постановке реакции агглютинации. Для обнаружения антител в крови применяют РНГА, экспресс-диагностику проводят с помощью ИФА, методов встречного иммуноэлектрофореза.
Молекулярно-генетический анализ. В дополнение к стандартным процедурам используют ПЦР, позволяющую выявить бактериальную ДНК. Это быстрый и чувствительный диагностический тест. Особую ценность он приобретает при невозможности выделить возбудителя из ликвора или крови.
Нейровизуализация. Показаниями для церебральной томографии могут быть нарушения сознания, очаговые неврологические симптомы. КТ головного мозга подтверждает ликворную гипертензию, внутримозговые кровоизлияния, церебральный отек. МРТ с контрастированием предпочтительнее, так как лучше визуализирует менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство.

В качестве дополнительного исследования при судорогах для регистрации биоэлектрической активности мозга назначают ЭЭГ. Помощь в диагностическом поиске оказывают офтальмолог (осмотр глазного дна), инфекционист. Заболевание необходимо дифференцировать с менингитами иной этиологии, эпидуральным абсцессом, субдуральной эмпиемой. Следует исключать энцефалиты, острый рассеянный энцефаломиелит, субарахноидальную гематому.

Лечение менингококкового менингита

Любые формы генерализованной инфекции сопряжены с высокой опасностью летального исхода и тяжелых осложнений. Поэтому менингококковый менингит должен рассматриваться как неотложное состояние, требующее срочной госпитализации в профильный стационар. Обычно пациенты сразу попадают в палату интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение специалистов. Им показан строгий постельный режим. Основой лечения является фармакотерапия:

Этиотропная. Центральное место отводится антибиотикотерапии препаратами пенициллинового (бензилпенициллином, ампициллином) или цефалоспоринового ряда (цефтриаксоном, цефотаксимом). Альтернативными медикаментами выступают карбапенемы, хлорамфеникол. Сначала назначается эмпирическая терапия, которая затем корректируется с учетом данных антибиотикочувствительности.
Патогенетическая. Для купирования отека головного мозга используются глюкокортикоиды, осмотические и петлевые диуретики (маннитол, фуросемид). Гемодинамическая нестабильность и токсикоз требуют инфузионной поддержки (кристаллоидами, коллоидами, плазмой), введения вазопрессоров, оксигенотерапии. В тяжелых случаях проводят экстракорпоральную детоксикацию.
Симптоматическая. В комплексном лечении менингококкового менингита применяют симптоматические препараты. При судорожной активности показаны антиконвульсанты (диазепам, натрия оксибутират). Высокую лихорадку купируют жаропонижающими средствами.

Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении. Все пациенты, перенесшие менингококковый менингит, должны находиться под диспансерным наблюдением невролога с прохождением регулярного обследования. Последствия и остаточные явления устраняются комплексной реабилитацией, которая включает физиотерапию, лечебную гимнастику, когнитивную коррекцию.

Прогноз и профилактика

При своевременной специфической терапии менингококкового менингита прогноз относительно благоприятный, сочетанные и осложненные формы существенно ухудшают исход. Генерализованная инфекция всегда сопряжена с риском жизнеугрожающих состояний - даже на фоне лечения уровень летальности составляет 10-15%. Плохими прогностическими факторами считают очаговую неврологическую симптоматику, нарушение сознания, лабораторные сдвиги (анемию, тромбоцитопению, лейкопению).

Профилактика подразумевает воздействие на все звенья эпидемического процесса. В отношении источника инфекции проводят раннее выявление, изоляцию и лечение больных, санацию носителей. Разорвать механизмы передачи помогают санитарно-гигиенические мероприятия, дезинфекция в очаге. Для создания специфического иммунитета у восприимчивых лиц рекомендуют вакцинацию против менингококковой инфекции. Повышению неспецифической резистентности способствует закаливание, своевременная терапия респираторных заболеваний.

1. Инфекционные болезни. Учебник для студентов медицинских вузов/ Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В. - 2016.

2. Инфекционные и паразитарные болезни. Учебное пособие для студентов медицинских вузов/ Возианова Ж.И. - 2000.

4. Микробиологическая диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов/ Краева Л.А.// Инфекция и иммунитет - 2011 - №1.

Менингококковый сепсис, или менингококцемия: симптомы у детей и взрослых, лечение, возможность выжить

Менингококковая инфекция остается одной из наиболее опасных патологий, вызываемых бактериями. Особенно опасны ее генерализованные формы, например менингококцемия. Состояние больного ухудшается довольно быстро, а процент летальных случаев до сих пор остается высоким. Поэтому важно знать о том, что это такое - менингококцемия, каковы ее симптомы у детей и взрослых.

Что такое менингококковый сепсис?

Менингококцемия (другими словами - менингококковый сепсис) - это патологическое состояние, которое характеризуется выраженными признаками интоксикации. Причиной данного состояния является менингококк - грамотрицательный микроорганизм. Протекать менингококцемия может в легкой, средней и тяжелой степени, также выделяют фульминантную (молниеносную) форму.

Симптомы у детей и взрослых

Менингококцемия чаще встречается у детей в дошкольном и школьном возрасте: это обусловлено пребыванием в больших коллективах и особенностями поведения, способствующими проникновению бактерий на слизистые носа, рта, глаз. У взрослых патология тоже встречается, но гораздо реже.

Менингококцемия обычно развивается как вторичный процесс (сепсис) на фоне первичной менингококковой инфекции, которая может быть локализована в носоглотке, легких или головном мозге. Как таковой инкубационный период у септической формы отсутствует.

Заболевание может возникать и внезапно: нередко пациент или его родители могут назвать точное время возникновения первых симптомов, особенно у детей. Вначале отмечается подъем температуры до высоких цифр - 39 и более градусов. С того момента, как появилась лихорадка, нарастают признаки интоксикации организма:

выраженная бледность кожи;
сильная слабость;
жажда;
ломота в мышцах и суставах;
больной отказывается от еды.

При обследовании отмечается снижение цифр артериального давления, учащение дыхания и сердцебиения, одышка. В связи с высокой температурой снижается диурез, могут быть нарушения стула, особенно в детском возрасте. Одним из характерных признаков менингококцемии является кожная сыпь.

Характерные особенности сыпи

Сыпь на коже при менингококковой инфекции является важным диагностическим признаком. Ее отсутствие в большинстве случаев говорит о другой природе заболевания.

Сыпь при менингококцемии появляется в первые сутки от начала заболевания, причем чем раньше образовались первые элементы, тем более худший прогноз. Элементы сыпи локализуются преимущественно на ногах, ягодицах, бедрах, кистях.

Высыпания вначале имеют пятнисто-папулезный характер, но затем быстро приобретают геморрагический вид. Отдельные элементы имеют неправильную звездчатую форму, размер их от пары миллиметров до нескольких сантиметров. При пальпации можно заметить, что высыпания плотные, немного возвышаются над кожей. В тяжелых случаях геморрагическая сыпь распространяется на все тело, элементы сливаются и образуют обширные кровоизлияния.

На лице сыпь обнаруживается редко, отдельные элементы встречаются на мочках ушей, кончике носа. Если менингококковый сепсис приобретает молниеносный характер, то участки геморрагической сыпи сливаются между собой (чаще на конечностях), формируя обширную зону поражения. Данный признак напоминает внешне высокие сапоги или перчатки, говорит о необратимости изменений, а летальность при этом чрезвычайно высокая.

Кровоизлияния могут находиться на слизистых оболочках: на конъюнктиве, склерах, в ротовой полости. Выраженность поражения кожных покровов, обилие сыпи, скорость ее распространения являются важными параметрами для установления состояния тяжести инфекционного больного.

Мелкие высыпания спустя некоторое время пигментируются, а затем пропадают совсем. Крупные зоны поражения кожи покрываются коркой, которая со временем отторгается с формированием на этом месте рубца. Возможно развитие гангрены и некроза пальцев рук и ног, кистей и голеней, стоп, кончиков ушей и носа.

Молниеносная форма болезни

Наиболее тяжелой формой менингококковой инфекции является молниеносная. Она характеризуется симптомами инфекционно-токсического шока и высокой летальностью.

Молниеносная генерализация инфекции развивается в течение нескольких часов, в особо тяжелых случаях смерть наступает через 3-5 часов от появления первых симптомов.

Признаки молниеносной формы:

Начинается с подъема температуры более 40 градусов.
Лихорадка сопровождается выраженным ознобом, болями в костях и мышцах, учащается сердцебиение и дыхание.
Давление зависит от стадии шока: вначале оно находится в норме или даже повышено, но затем неуклонно снижается.
На коже в первые часы начала заболевания появляется обильная сыпь, которая быстро распространяется по всему телу. Визуализируются пятна больших размеров, имеющие красновато-синюшный оттенок. Эти пятна смещаются при смене положения больного.
Постепенно шок переходит в стадию декомпенсации, когда системы организма уже не могут адекватно реагировать на массивную интоксикацию.
На этом фоне наблюдается падение температуры до нормальных значений и ниже, снижается также и давление.
Сердцебиение и дыхание учащаются, на фоне выраженной головной боли и интоксикации организма постепенно утрачивается сознание.
Кожа бледная с цианотичным оттенком.
У больного возникают судороги: сначала они кратковременные, наблюдаются в икроножных мышцах, а затем приобретают генерализованный характер.
Постепенно снижается диурез, в терминальной стадии наступает анурия. Могут наблюдаться кровотечения внутренних органов.

Смерть наступает по разным причинам, обусловленным полиорганной недостаточностью и кровоизлияниями.

Неотложная помощь

Основным методом лечения менингококцемии является назначение антибактериальных средств, причем как можно скорее. Препаратом выбора является левомицетина сукцинат, также можно использовать цефалоспорины 3 поколения. Левомицетина сукцинат вводится внутримышечно 4 раза в сутки по 50-100 мл, дозировка подбирается в зависимости от возраста и состояния больного.

Неотложную помощь у детей особенно важно начинать сразу, так как патология у них прогрессирует очень быстро.

При молниеносной форме необходимо срочно начинать неотложные мероприятия. Сразу же нужно обеспечить сосудистый доступ, так как на фоне неуклонного снижения давления это будет сделать сложнее. Пациента переводят при необходимости на аппарат искусственной вентиляции легких. Используют препараты для ликвидации интоксикации:

физиологический раствор;
глюкозу;
раствор Рингера;
плазму;
альбумины.

Диуретики (Фуросемид, Лазикс) используются для профилактики развития отека мозга, а также для форсированного диуреза (осторожно использовать при нарушении функции почек). Противосудорожные препарата - Диазепам (0,1-0,15 мл ввести пациенту, при отсутствии эффекта в течение 5 минут - повторить). В некоторых случаях, когда инфекция принимает тяжелое течение, назначаются глюкокортикостероиды. Если на фоне вышеперечисленной терапии давление повысить не удалось, то пациенту внутривенно капельно медленно (можно использовать инфузомат) назначается дофамин.

Лечение

Терапия генерализованной формы менингококковой инфекции включает в себя следующее:

антибактериальная терапия - этиотропное лечение;
введение инфузионных растворов для ослабления признаков интоксикации и поддержания нужного ОЦК;
профилактика возникновения полиорганной недостаточности и других осложнений;
предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса.

Все больные с симптомами, напоминающими менингококцемию, сразу же госпитализируются в стационар, за их близким окружением устанавливается медицинское наблюдение даже при отсутствии симптомов.

Учитывая то, что при менингококцемии велик риск возникновения осложнений, а патология прогрессирует, целесообразна госпитализация пациентов в отделение реанимации. Там осуществляется интенсивное наблюдение за состоянием больных, проводится непрерывное мониторирование жизненно важных показателей. При необходимости осуществляются реанимационные мероприятия.

В том случае, когда состояние больного стабилизировалось, отсутствуют нарушения со стороны гемостаза и функций дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, пациента переводят из отделения реанимации в профильное отделение инфекционной больницы.

Может ли выжить ребенок?

При развитии инфекционно-токсического шока летальность высокая: до 80% - даже при своевременном начале терапии. Причиной смерти являются расстройства микроциркуляции, нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем.

При быстром и грамотном назначении лечения менингококцемии прогноз для выздоровления благоприятный, ребенок может выжить даже при молниеносной менингококцемии, однако это в большей мере зависит от вирулентности инфекции, а также иммунитета.

Возможные последствия, которые могут остаться после перенесенной менингококцемии:

астенический синдром (слабость организма, быстрая усталость, периодические головные боли);
парезы и параличи;
эпилепсия (в головном мозге формируется зона, в которой наблюдается патологическое возбуждение в ответ на незначительные воздействия);
гипертензивный синдром (повышение внутричерепного давления);
снижение интеллекта, памяти, остроты слуха.

Есть ли различие между менингококцемией и менингококкемией?

В различных литературных источниках можно встретить оба варианта слова, но смысл у них один и тот же. То есть различия между менингококцемией и менингококкемией нет.

Вирусный менингит

Это воспаление мозговых оболочек, которое возникает вследствие проникновения вируса. Заболевание может носить первичный характер, когда поражается только мозг, или же являться осложнением основной патологии (вторичный менингит). Характеризуется сильной головной болью и наличием характерных менингеальных симптомов.

Характер воспалительного процесса при менингите

По анализу и внешнему виду ликвора, а также по состоянию пациента можно установить характер воспалительного процесса и быстро принять лечебные меры.

Гнойный

Тяжелая форма менингита, вызванная бактериями, характеризуется накоплением гнойного экссудата. Вследствие этого нарушается отток спинномозговой жидкости, наблюдаются выраженные признаки интоксикации, нередко нарушается сознание. Требуется назначение высоких дох антибиотика, иначе летальность очень высока - до 95%.

Серозный

Является признаком вирусного менингита. Он протекает благоприятно, часто заканчивается полным выздоровлением. Отличается относительно краткосрочным течением: в первые 2-3 дня от начала симптомов наблюдается острая клиническая картина, а при своевременном лечение улучшение состояния наступает уже на 5-6 сутки.

Симптомы менингита

Признаки воспаления мозговых оболочек следующие:

выраженная лихорадка (более 39 градусов);
интоксикация организма;
сильная головная боль;
тошнота и рвота, которая не дает облегчения самочувствия;
фото- и светобоязнь;
ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы.

Прививка против менингококка

Менингококковая инфекция характеризуется относительно высокой летальностью, поэтому целесообразно проводить вакцинопрофилактику. Вакцина не входит в национальный календарь прививок, ее можно поставить в лечебных учреждениях за собственные деньги. Организм в ответ на введенную вакцину вырабатывает антитела, поэтому при встрече с менингококком иммунная система сможет противостоять данному микроорганизму.

Заключение

Менингококцемия является тяжелой формой менингококковой инфекции, характеризуется большой частотой летальных случаев.

Одним из ее характерных признаков является высокая лихорадка и геморрагическая сыпь, появляющаяся в первые сутки от начала болезни.

Лечение заключается в назначении антибактериальных средств и проведении дезинтоксикационной терапии, больной обязательно госпитализируется в стационар.

Вовремя начатое лечение позволяет предотвратить развитие осложнений и увеличить шансы на полное выздоровление больного.

Менингококковая инфекция: этиология, клиника, патогенез, диагностика и методы лечения

Менингококковая инфекция- острое антропонозное инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis, характеризующееся возникновением лихорадки, интоксикации, геморрагической сыпи и гнойным воспалением оболочек мозга.

Возбудитель- неподвижная, грамотрицательная бактерия, которая имеет форму кофейного или бобового зерна(диплококк), относится к роду Neisseria семейству Neisseriaceae. Менингококки требовательны к питательным средам, для их размножения необходимы нативные белки. Главным фактором патогенности микроорганизмов является эндотоксин, высвобождающийся при их гибели. Экзотоксин не образуют. На основании группоспецифических Аг выделают ряд серологических групп: A,B,C,D,X,Y и др. Эпидемические вспышки чаще вызывают штаммы серогруппы А.

Менингококк крайне неустойчив во внешней среде, при высыхании и воздействии низких температур погибает довольно быстро, при температуре 50 градусов — через 5 минут, при 100 градусов — в течении минуты. Также возбудитель чувствителен практически ко всем дезинфицирующим средствам.

Резервуаром и источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи — аэрозольный. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем с капельками слизи при разговоре, кашле, чихании. Но вследствие нестойкости возбудителя во внешней среде заражение может произойти только при тесном и длительном контакте.

Патогенез. В организм человека инфекция попадает через верхние дыхательные пути, возбудитель оседает на слизистой оболочке ротоглотки, где может вызывать воспаление в виде назофарингита. Если бактериальные клетки «прорывают» слизистую оболочку и попадают в кровь, то развивается бактериемия. Бактериемия и токсинемия могут привести к развитию инфекционно-токсического шока, который лежит в основе патогенеза. Кроме того, они снижают фагоцитарную активность нейтрофилов, что нарушает процесс фагоцитоза. Под действием ЛПС-комплекса активируется арахидоновый каскад по циклооксигеназному пути и образуется большое количество простанойдов. Тромбоксан А2 изменяет реологические свойства крови, приводит к выраженной агрегации тромбоцитов и повышенному тромбообразованию в мелких сосудах, в результате развивается ДВС-синдром и нарушается процесс микроциркуляции. На этом фоне в дальнейшем возникают функциональные нарушения в жизненно важных органах, возможно развитие множественных кровоизлияний.

Менингококк может проникать через гематоэнцефалический барьер в мозговые оболочки, вызывая их гнойное воспаление. Под воздействием возбудителя и эндотоксина усиливается продукция спинномозговой жидкости, повышается давление и развиваются стойкие головные боли.

Клиника

Существует следующая клиническая классификация данного заболевания.

2) назофарингит острый

1) менингококкемия типичная, молниеносная, хроническая

4) смешанная (менингит + менингококкемия)

5) миокардит и др.

Инкубационный период длится 3-5 дней, но может варьировать от 1 до 10 дней. При назофарингите заболевание начинается остро. Данная форма заболевания характеризуется катаральными симптомами. Больной жалуется на кашель, боль в горле, першение, заложенность носа, выраженную головную боль, а также лихорадку. Лицо пациента бледное, у него отмечается гиперемия миндалин, мягкого неба и дужек. Увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, незначительно болезненные. Заболевание длится 1-3 дня, имеет благоприятное течение и обычно заканчивается выздоровлением.

При попадании менингококка в кровь развивается менингококцемия (менингококковый сепсис). Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39-40 градусов, наблюдаются боли в мышцах, рвота выраженная, озноб, головная боль. Лицо больного бледное, цианоз. У пациента развивается одышка, тахикардия, снижается артериальное давление. Очень быстро развивается олигурия, что свидетельствует о развитии почечной недостаточности. Характерным симптомом менингококцемии является экзантема. Чаще сыпь появляется на нижних конечностях, ягодицах, может локализовываться и в подмышечных впадинах, носит геморрагический характер: экхимозы, пурпура, петехии, может сливаться. Выраженность сыпи зависит от степени интоксикации. Отсутствует гепатолиенальный синдром. Это отличительный признак менингококцемии, который позволяет дифференцировать данное заболевание от других септических состояний.

Самая тяжелая форма данной инфекции — менингит, который развивается при поражении мозговых оболочек. Температура тела в течении нескольких часов повышается до 40-41°С, развивается потрясающий озноб. Рвота при менингите выраженная, не связана с приемом пищи, не приносит облегчения, ей не предшествует тошнота. Головные боли интенсивные, постоянные, мучительные, имеют разлитой, диффузный характер. Особенно они выражены в ночное время, усиливаются при ярком свете, громких звуках. Для менингита характерны специфические менингиальные симптомы. К ним относятся: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского (нижний, средний, верхний), Кернига, а также Гийена, Бехтерева, Мейтуса и т. д. В тяжелых случаях больной принимает характерную позу — лежит на боку, запрокидывает голову, ноги притянуты к животу. Менингиальные симптомы возникают уже в первые сутки заболевания и при прогрессировании инфекции нарастают. Возможны патологические стопные знаки: Оппенгейма и др. Многочисленные симптомы со стороны других органов и систем связаны с интоксикацией. В первые часы заболевания развивается тахикардия, затем она сменяется брадикардией. АД снижается. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен налетом.

В тяжелых случаях развиваются осложнения: отек мозга, острая почечная недостаточность, синдром Уотерхауса-Фридериксена (надпочечниковая недостаточность), ИТШ.

Основной метод диагностики- бактериологический. Материалом для исследования служат слизь из носоглотки, кровь, ликвор, который получают при проведении люмбальной пункции (не более 5 мл для предотвращения синдрома вклинения), а также соскоб из геморрагической сыпи. Посевы крови и СМЖ делают на питательные среды, содержащие человеческий белок. Также при прямой микроскопии СМЖ можно обнаружить внутриклеточно расположенные диплококки. В настоящее время используют ПЦР. В периферической крови -нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, со вторых суток — резкое ускорение СОЭ. Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 часов от начала болезни.

Дифференциальную диагностику менингококкового назофарингита следует проводить с поражениями носоглотки другой этиологии. Менингококковый сепсис необходимо дифференцировать с сепсисом другой этиологии, геморрагическим васкулитом, сыпным тифом, ПТИ, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками и др., а менингококковый менингит с другими заболеваниями, сопровождающимися менингиальным синдромом.

Лечение

При генерализованной форме заболевания в этиотропной терапии препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета 300-500 тыс. ЕД (кг массы тела больного в сутки). Препарат вводится внутримышечно каждые 3 часа до снижения лихорадки + 7 дней, не снижая дозу препарата. При назначении бензилпенициллина необходимо назначить одновременно препараты, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера. Оптимальным является одновременное назначение кофеин бензоата натрия (в разовой дозе 4-5 мг/кг), лазикса (0,3 -0,6 мг/г), и изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы (15 -20 мл/кг), полиионные растворы (гемодез, реополиглюкин). Количество вводимых растворов в сутки не более 1500 мл. Эти препараты вводят внутривенно каждые 8 часов. Длительность терапии 6 -7 суток. Снижение цитоза до 100 кл. в 1 мкл ликвора, с преобладанием лимфоцитов (70 % и более) является критерием начинающегося выздоровления. После перенесенного заболевания формируется типоспецифический иммунитет. Хроническая менингококцемия встречается редко.

Методическое пособие под общей редакцией главного инфекциониста МЗ РСО-Алания, академика Нью-Йоркской академии медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА, кандидата медицинских наук, доцента Отараевой Б. И.
Инфекционные болезни и эпидемиология В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин.
Инфекционные болезни Н. Д. Ющук.

Основные термины (генерируются автоматически): внешняя среда, гематоэнцефалический барьер, геморрагическая сыпь, заболевание, менингит, менингококковая инфекция, менингококковый сепсис, симптом, слизистая оболочка, температура тела.

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция - инфекционная болезнь, совмещающая целую группу заболеваний, которые имеют разнообразные клинические проявления: от назофарингита до менингококкового сепсиса и менингита. Объединяет их то, что все они вызываются менингококками, которые переносятся воздушно-капельным путем. Менингококковая инфекция представляет опасность, так как широко распространена, скоротечна, может вызывать тяжелые осложнения и привести к летальному исходу.

Менингококковая инфекция - инфекционное заболевание, имеющее типичные клинические проявления в виде поражения слизистой оболочки носоглотки. Для этой болезни характерно распространение процесса, что приводит к специфической септицемии и гнойному лептоменингиту. Менингококковая инфекция распространилась по всем странам мира, в которых наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки, бывают и эпидемии. Самое большое распространение менингококковая инфекция получила в странах Центральной Африки, Южной Америки, в Китае. Вспышки этого заболевания часто возникают там, где большая скученность населения сочетается с антисанитарными условиями обитания.

В нашей стране заболеваемость менингококковой инфекцией стабилизировалась и в среднем держится на уровне 5 на 100 тысяч населения. Как показывает географический анализ, есть несколько неблагополучных зон, где показатель заболеваемости более высок. Это, в первую очередь, дальневосточные области, расположенные рядом с границей Китая и Монголии. Другой регион, который дает стабильно высокий уровень заболеваемости - Мурманская и Архангельская области.

Этиология и патогенез

Возбудителем менингококковой инфекции является менингококк Neisseria meningitidis. Это грамотрицательный диплококк, не имеющий жгутиков и капсул и не образующий спор. Менингококки хорошо видны на окрашенных анилиновыми красками препаратах из чистой культуры. Они располагаются парно, как два боба, обращенных друг к другу вогнутой поверхностью. Оптимальная температура для роста менингококков - 37 °С. Во внешней среде они малоустойчивы, быстро погибают при воздействии солнечных лучей, дезинфицирующих средств, при высыхании и понижении температуры до 22 °С. Различают несколько серологических типов менингококков, основными из которых считаются четыре: А, B, C, D.

В результате воздушно-капельного механизма распространения инфекции менингококки проникают в носоглотку, полость рта, верхние дыхательные пути здоровых людей, затем гематогенным путем начинают распространяться в организме. В патогенезе менингококковой инфекции решающую роль играет комбинация процессов токсического и септического характера с присоединившимися аллергическими реакциями.

Заражение менингококковой инфекцией

Единственный источник возбудителя менингококковой инфекции - человек с клинически выраженными признаками болезни, а также носитель менингококков. Путь передачи менингококков - аспирационный. Распространение инфекции происходит при разговоре, чиханье, кашле, когда с капельками слизи возбудители попадают в окружающее больного воздушное пространство. Способствует заражению тесный контакт между людьми, особенно в закрытом помещении.

Менингококковая инфекция характеризуется некоторой сезонностью. Число заболевших в сырое и холодное время года увеличивается, достигая пика в марте-мае. Для менингококковой инфекции типичны периодические подъемы заболеваемости, имеющие интервалы в 10-15 лет. Болезнь может поражать людей практически любого возраста, но преимущественно болеют дети. Они составляют почти 70% от общего количество всех больных. Большое значение в развитии менингококковой инфекции имеет ослабленная иммунная система человека.

Соответственно клинической классификации менингококковую инфекцию делят на локализованную и генерализованную. К локализованным формам относят менингококконосительство, острый назофарингит и изолированную менингококковую пневмонию. Генерализованные формы: острая и хроническая менингококкемия, менингококковый менингоэнцефалит, менингококковый менингит. Существуют редкие формы: менингококковый артрит или полиартрит, менингококковый эндокардит и иридоциклит. Частое распространение получили смешанные формы менингококковой инфекции.

Симптомы менингококковой инфекции

Инкубационный период при менингококковой инфекции длится от 1 до 10 дней, в среднем 2-3 дня. При менингококконосительстве чаще всего состояние здоровья не нарушается. Обычно болезнь начинается остро, однако у некоторых больных бывает продромальный период: слабость и потливость, головная боль и небольшое повышение температуры.

При менингококковом менингите может наступить расстройство сознания и психические нарушения. Возможны бред, возбуждение, галлюцинации или адинамия, заторможенность, сопор, даже кома. У детей часто возникают судороги, иногда гиперкинезы. У большинства больных отмечается угнетение или усиление периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность, происходит поражение черепных нервов. Может развиться гнойный лабиринтит, который приводит к полной потере слуха. Реже бывает неврит зрительного нерва.

Менингококкемия представляет острый менингококковый сепсис, для которого типично острое начало, высокая лихорадка, ряд септических явлений, в том числе значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, раннее появлением сыпи и тяжелое течение. Сыпь появляется чаще на туловище и нижних конечностях в виде розеолезных и папулезных элементов интенсивно-розового или слегка синюшного оттенка. Кроме того, на коже бывают разной величины геморрагические элементы и звездчатые красные пятна, переходящие в некроз.

При менингококкемии отмечаются кровоизлияния в конъюнктивы, склеры и слизистые оболочки носоглотки. У больных могут наблюдаться носовые, маточные, желудочные кровотечения, субарахноидальные кровоизлияния, микро- и макрогематурия. В отдельных случаях возникают артриты и полиартриты. Тяжелая менингококкемия у взрослых часто сочетается с менингитом.

Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется судорогами и нарушением сознания уже с первых дней болезни, нередко появляются зрительные или слуховые галлюцинации. Для него типичны ранние параличи и парезы.

Возможны специфические осложнения в раннем и позднем течении болезни. К ним относятся:

токсико-инфекционный шок;
острая почечная недостаточность;
желудочно-кишечное и маточное кровотечение;
паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние;
острое набухание и отек головного мозга;
церебральная гипотензия;
отек легких;
параличи и парезы;
гормональная дисфункция;
эпилепсия;
гидроцефалия.

К неспецифическим осложнениям относят такие, как герпес, отит, пневмония, пиелонефрит и другие.

Диагноз менингококковой инфекции

Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо изучить клиническую картину заболевания. Принимают во внимание также эпидемиологические данные, анамнез, результаты лабораторных исследований крови и цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. При подозрении на менингококконосительство или менингококковый назофарингит проводят бактериологическое исследование слизи, которую собирают с задней стенки глотки. Используют также иммунологические методы.

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими заболеваниями. Назофарингит дифференцируют с острыми вирусными инфекциями, ангиной, фарингитом. Смешанную форму менингококковой инфекции и менингококкемию сравнивают с другими инфекционными болезнями. Менингококковый менингит дифференцируют с гнойными менингитами другой этиологии.

Лечение менингококковой инфекции

При менингококковой инфекции необходима ранняя госпитализация в специализированные отделения инфекционной больницы. При развитии осложнений больных определяют в отделение реанимации. В случаях выраженной интоксикации, лихорадки назначают антибиотики. В тяжелых случаях проводят противошоковые мероприятия, дегидратационную и дезинтоксикационную, противосудорожную терапию. Назначают анальгетики, применяют кортикостероиды, оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких и другие средства. По показаниям используют витамины, ноотропные препараты и сердечные гликозиды. Выписка из стационара может быть произведена после исчезновения клинических симптомов, при наступлении выздоровления и отсутствии в бактериологических исследованиях слизи из зева и носа менингококков.

В большинстве случаев при своевременном лечении менингококковой инфекции прогноз благоприятен. По статистике летальные исходы возможны при таких осложнениях, как отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок. Остаточные явления встречаются у пациентов, лечение которых было начато только в поздние сроки заболевания. Могут быть функциональные нарушения нервно-психической деятельности. Пациентам, перенесшим менингококковую инфекцию показано амбулаторное наблюдение и долечивание у невролога.

Профилактика менингококковой инфекции

Важно вовремя поставить диагноз больным с разными видами менингококковой инфекции и госпитализировать их. Противоэпидемическими мерами является выявление носителей инфекции и проведение им санации носоглотки. Большое значение для профилактики имеет повышение иммунитета людей. За теми, кто был в контакте с больным, устанавливается медицинское наблюдение и проводится бактериологическое обследование. По показаниям осуществляется вакцинация комплексной полисахаридной вакциной против менингококков серологических групп А и С, иммунитет от которой сохраняется в течение 3-5 лет. Повторную иммунизацию при угрозе эпидемии можно проводить через три года.

Читайте также: