Контроль за расходом жидкости при гистерорезектоскопии. Свойства жидкостей для растяжения матки

Обновлено: 08.05.2024

Цель исследования. Определение частоты и совершенствование методов профилактики избыточной интравазации жидкости диэлектрика - гипонатриемии - гипергидратации (ГГ) у больных с внутриматочной патология (ВП).
Материал и методы. Частота ГГ при гистерорезектоскопических вмешательствах изучалась нами у 550 пациенток с ВП (субмукозная миома матки, полипы эндометрия, внутриматочные синехии, патологические маточные кровотечения). Материалом исследования инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России стали результаты оперативных гистероскопий, выполненных в период с 2012 по 2013 г. в 2 гинекологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина. Обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 Stat-Soft.
Результаты исследования. Проведя гистерорезектоскопические вмешательства у 550 пациенток в возрасте от 18 до 80 лет, мы ни в одном случае не наблюдали возникновения ГГ. Объем жидкости, затраченной в нашем исследовании на проведение гистерорезектоскопии, в среднем колебался от 4,0 до 8,0 л. При интравазации более 1500 мл вмешательство прекращалось. Продолжительность основного этапа оперативного вмешательства (от момента введения гистероскопа до окончания резекции) составила от 4 до 15 мин. Продолжительность оперативного лечения составила при применении резекционной технологии 30-35 мин. Кровопотеря ни в одном случае не превышала 50 мл.

В зависимости от вида внутриматочной патологии (ВП) различают реконструктивные и деструктивные гистероскопические операции. Реконструктивные способы коррекции ВП (резекция субмукозной миомы, резекция полипов, рассечение внутриматочных перегородок, синехиолизис) восстанавливают анатомию и нормальную физиологию матки [1, 2].

Деструктивный электрохирургический метод - абляция эндометрия предполагает разрушение патологически измененных тканей матки с радикальным удалением патологического очага [2, 3]. Как коагуляционный, так и режущий токи, проходящие по петле резектоскопа или шариковому электроду, могут вызывать термический некроз глубиной до 4 мм.

Применение высокочастотной монополярной деструкции эндометрия в диэлектрической среде расширения полости матки в настоящее время соответствует большинству требований, предъявляемых к малоинвазивным методам лечения. Однако сохраняется риск возникновения осложнений, обусловленных попаданием в сосудистое русло жидкости, расширяющей полость матки, которая может привести к гипонатриемии с последующим отеком мозга, легких, аллергическому шоку [3].

Избыточная интравазация жидкости диэлектрика - гипонатриемия - гипергидратация (ГГ) - одно из интраоперационных осложнений гистероскопии [3, 4].

Гистерорезектоскопия. Показания, противопоказания, методика. Как подготовится к биопсии и что делать после нее?

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

полипы канала шейки матки и эндометрия;
гиперпластические процессы эндометрия - разрастания слизистой оболочки матки;
синехии - спайки в полости матки;
образование внутриматочной перегородки;
субмукозные миомы матки - доброкачественные новообразования в мышечном слое матки.

Анатомия матки

Матка - главный орган женской детородной системы. Матка небеременной женщины не превышает 7 см в длину и 6 см в ширину. Она располагается в малом тазу, позади мочевого пузыря. По форме матка напоминает треугольник, обращенный вершиной вниз. В верхних углах матки имеются устья фаллопиевых (маточных) труб, по которым в матку попадает яйцеклетка.

Показания к проведению гистерорезектоскопии

Гистерорезектоскопию проводят в тех случаях, когда за одну процедуру необходимо осмотреть полость матки и устранить выявленные заболевания. Ее назначают, если изначально присутствуют признаки, указывающие на необходимость хирургического лечения матки.

Необходимость удалить остатки плодного яйца и плаценты после родов или абортов;
Необходимость удалить остатки внутриматочной спирали;
Регулярное невынашивание беременности - самопроизвольные аборты;
Гиперплазия матки при неэффективности гормонального лечения;
Межменструальные кровотечения;
Кровотечения в период постменопаузы;
Полипы матки;
Внутренний эндометриоз (аденомиоз);
Пороки развития матки - внутриматочная перегородка;
Синехии - сращение стенок матки с образованием тяжей соединительной ткани;
Миомы с подслизистым расположением субмукозного узла диаметром менее 4-5 см;
Подозрение на рак эндометрия;
Контроль за результатами гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия;
Контроль за состоянием матки после перенесенных ранее операций.

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Противопоказания для обследования

Воспалительные или инфекционные заболевания половых органов;
В мазке выявлены хламидии, трихомонады, большое количество лейкоцитов;
Общие заболевания (острые или хронические в период обострения);
Тяжелые заболевания печени, почек, легких сердца;
Желанная маточная беременность;
Внематочная беременность;
Миома более 6 см (по данным УЗИ);
Распространенный рак шейки матки;
Нарушения свертываемости крови.

Методика проведения гистерорезектоскопии

Сроки проведения процедуры

Если не проводилась предварительная гормональная подготовка, то процедуру назначают после окончания месячных на 5-7-й день цикла, пока эндометрий наиболее тонкий. При тонком функциональном слое эндометрия улучшается обзор и облегчается выявление патологии. В этот период капилляры эндометрия короткие и не извитые, поэтому кровотечение во время операции минимально.
Если проводилась гормональная подготовка антигонадотропными препаратами, то операцию назначают сразу после окончания их приема.
Если для подготовки к операции применялись агонисты гонадолиберина, то процедуру назначают через 4-6 недель после окончания лечения.

Оборудование для проведения гистерорезектоскопии

Оптическая система - позволяет вести визуальный контроль за ходом операции. Она состоит из минивидеокамеры, изображение с которой выводится на экран монитора. С ее помощью врач проводит осмотр слизистой полости матки, выявляет патологии, контролирует процесс удаления образований.
Хирургический инструмент - набор электрохирургических инструментов - электродов, позволяющих выполнять различные манипуляции: удалять, рассекать, измельчать, прижигать, удалять фрагменты ткани из полости матки. Также есть насадки для лазерной, крио и микроволновой хирургии.

Обезболивание при гистерорезектоскопии

Эпидуральная анестезия - является разновидностью региональной. Женщина остается в сознании, но полностью утрачивает чувствительность нижней половины тела
Общая анестезия - медикаментозный сон, при котором женщина полностью теряет чувствительность. В зависимости от объема операции будет выбрана одна из его разновидностей.

Внутривенный наркоз - обеспечивает надежную анестезию на протяжении 30-40 минут. Используется в том случае, когда предполагаемая операция продлится менее получаса.
Эндотрахеальный наркоз - анестетики водятся непосредственно в дыхательную систему. Данный метод позволяет ввести пациентку в глубокий медикаментозный сон. Используется в тех случаях, когда операция длится свыше получаса. Данный метод исключает попадание содержимого желудка в дыхательные пути и помогает поддержать нормальную частоту дыхания.

Методика проведения гистерорезектоскопии

Как подготовиться к гистерорезектоскопии?

психологическая подготовка;
лабораторные исследования;
инструментальные методы исследования;
медикаментозная подготовка;
санитарные мероприятия.

Психологическая подготовка

Для чего необходима процедура;
Что будет происходить во время гистерорезектоскопии;
Преимущества метода по сравнению с радикальной хирургической операцией;
Какие могут быть последствия в случае отказа;
Возможность осложнений - нарушение менструального цикла, иногда бесплодие;
Особенности восстановительного периода;
Подчеркивается необходимость строго выполнять рекомендации врача.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи;
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус фактора;
Определение свертываемости крови - коагулограмма;
Реакция Вассермана - анализ крови на сифилис;
Анализ на наличие антител к ВИЧ;
Анализ на наличие антител к гепатиту В и С;
Микробиологическое исследование отделяемого влагалища - мазок на микрофлору;
Анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) - анализ на беременность.

Инструментальные методы исследования

Кольпоскопия - осмотр слизистой оболочки шейки матки и влагалища;
Трансвагинальное УЗИ;
ЭКГ или УЗИ сердца (по показаниям);
Рентген органов грудной клетки.

Медикаментозная подготовка

Гормональные препараты назначаются для блокировки половых гормонов, что приводит к уменьшению размеров миомы. Также под воздействием гормональных препаратов эндометрий приобретает тонкую, ровную структуру, что облегчает обзор при гистерорезектоскопии и позволяет уменьшить кровотечение и снизить риск послеоперационных осложнений. Для этих целей назначают:

Прогестагены блокируют рецепторы клеток, чувствительные к эстрогену и прогестерону, снижая скорость разрастания эндометрия - Дидрогестерон, Норэтистерон;
Антипрогестины делают клетки эндометрия менее чувствительными к воздействию эстрогенов - Гестринон;
Ингибиторы гонадотропинов вызывают искусственную менопаузу, подавляют рост и секреторную способность эндометрия - Даназол;
Агонисты гонадолиберина снижают уровень половых гормонов, временно приостанавливают работу яичников и рост эндометрия - Гозерелин, Трипторелин, Нафарелин, Бусерелин.

Антибиотикопрофилактика. Женщинам со сниженным иммунитетом (сахарный диабет, ожирение, анемия, курение) для профилактики бактериальных осложнений назначают антибиотики:

Ампицилин, Ампиокс, Тикарциллин. Назначают внутрь коротким курсом 3-5 дней.
Цефуроксим. Первая доза ударная 1,5 г вводится внутривенно. Следующие и 2-3 стандартные разовые дозы 0,75 г внутримышечно с интервалом 6-8 часов;

Седативные средства назначают для уменьшения эмоционального напряжения. Однократно, в установленной врачом дозировке принимают транквилизаторы - Сибазон, Кетарол. Они улучшают засыпание перед операцией и способствуют расслаблению мышц.

Какие патологии лечатся гистерорезектоскопией?

Заболевание	Методика удаления
Полипы матки	Необходимый набор инструментов: петлевой электрод в режиме «резать», электронож, цилиндрический электрод, лазерный проводник.

Разрастания на ножке срезают петлей, крючком или электроножом. Тело полипа извлекают с помощью щипцов и направляют на гистологическое исследование. Ложе полипа коагулируют (прижигают) с помощью цилиндрического электрода либо лазера, для предотвращения кровотечения и профилактики повторного роста полипа.
Полипы на широком основании удаляют с помощью петли, снимая слой за слоем, пока не будет удалено все образование. Эго ложе обрабатывают шаровидным электродом или лазером. Образцы ткани направляют на исследование в лабораторию.

Цель операции удалить всю слизистую оболочку матки. Обработку стенок матки начинают от устья маточных труб, ведя электродом по направлению к шейке матки. Последовательно обрабатывают переднюю и боковые стенки, затем заднюю.

Шаровидный или цилиндрический электрод коагулирует (прижигает) верхний слой слизистой. Головкой электрода совершают штрихующие движения, обрабатывая слизистую в том же порядке, что и лазером. Впоследствии она отторгается и выводится из полости матки.

Проводят рассечение перегородки по средней линии с помощью петли, по которой проходит электрический ток. Более плотную перегородку рассекают электроножом. Разрез делают по средней линии, начиная с нижнего края.

Что делать после гистерорезектоскопии?

Прикладывать холод на область матки на 20 минут 3 раза в день;
Соблюдать правила личной гигиены. Душ 1 раз в день, туалет половых органов 2 раза в день;
Отказаться от сексуальных контактов;
Избегать переохлаждений, особенно ног и таза;
Избегать перегрева - сауны, бани;
Избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей, посещения спортзала;
Заменить ванну душем;
Избегать купания в бассейне и открытых водоемах.

Оральные контрацептивы способствуют нормальному функционированию эндометрия и восстановлению менструального цикла. Также ОК защищают женщину от нежелательной беременности, пока восстановление матки не полностью завершилось.

Ярина, Регулон для замещения недостающих женских гормонов. Применяются по назначению врача курсом от 3-х до 6-ти месяцев.
Премарин 4 недели. Препараты эстрогенов после лечения миомы назначают для заживления раны.
Антигонадотропины - Даназол и агонисты рилизинг-гормона гипофиза - Бусерелин, Золадекс курсом 3-4 месяца. Рекомендованы после выскабливания эндометрия для профилактики повторного его разрастания.

Антибиотики. Применяются для профилактики бактериальной инфекции, которая может стать результатом попадания бактерий в послеоперационную рану на матке. Первую дозу антибиотика рекомендовано принять за 2 часа до операции. Это позволяет обезвредить бактерии, которые попадают в кровь во время процедуры. Далее принимают антибиотик широкого спектра, предпочтительнее группы цефалоспоринов: Цефтриаксон, Цефуроксим, Цефалексим. Курс 5-7 дней.
Нестероидныепротивовоспалительныесредства оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. Рекомендован: Мелоксикам, Диклофенак, Ибупрофен, Нимесулид по 1 таблетке не более 3-х раз в сутки. Начиная с 3-го дня необходимо уменьшить дозу до 1 таблетки на ночь.
Местныепротивовоспалительныесредства. Предназначены для уничтожения болезнетворных организмов во влагалище. Тержинан, Бетадин на ночь 5 дней.
Поливитамины для восстановления гормонального баланса, скорейшей регенерации тканей и укрепления иммунитета. Необходимо выбирать комплексы, содержащие витамины А, Е и группы В.

Повышение температуры свыше 37,5;
Выделения с неприятным запахом;
Сгустки крови;
Резкая боль в нижней части живота, отдающая в половые органы и в поясницу;
Резкая слабость.

Что такое гистерорезектоскопия эндометрия?

Гистерорезектоскопия эндометрия или аблация эндометрия - это малоинвазивная операция, во время которой хирург проводит разрушение функционального и базального слоев эндометрия, а также лежащего под ними мышечного слоя. Процедура проводится при помощи эндоскопического оборудования, которое вводится через влагалище и канал шейки матки.

Гистерорезектоскопия эндометрия дает возможность излечить гиперплазию эндометрия, различные маточные кровотечения и очаги эндометриоза внутри мышечного слоя матки.

Операция проходит под визуальным контролем - изображение происходящего внутри матки выводится на экран, что позволяет хирургу избежать ошибок. Во время аблации кровотечение сведено к минимуму, благодаря тому, что кровеносные сосуды коагулируются и запаиваются. Электрические хирургические инструменты, лазер и радионож предотвращают развитие послеоперационных инфекций.

Аблация эндометрия показана женщинам, которые не планируют иметь детей, поскольку разрушение эндометрия часто приводит к отсутствию менструаций и бесплодию.

Зачем производят гистерорезектоскопию при полипах матки?

Гистерорезектоскопия при полипах матки позволяет выявить и удалить самые мелкие образования. Тем самым значительно снижается риск повторного полипоза эндометрия.

Во время процедуры врач осматривает поверхность эндометрия. Крупные полипы на ножках отсекаются с помощью хирургической петли или крючка. Мелкие полипы, которые не возвышаются над поверхностью слизистой, удаляются с помощью лазера или вместе с небольшим участком слизистой при помощи петлевого электрода. При многочисленных полипах врач проводит выскабливание эндометрия.

Для профилактики повторного появления полипа, место, откуда он был удален, прижигают лазером или жидким азотом (криодеструкция).

Зачем производят гистерорезектоскопию при миоме матки?

Гистерорезектоскопия при миоме матки позволяет оценить размер и расположение миоматозного узла и удалить его за одну процедуру. Хирург получает доступ к опухоли через половые пути. При этом нет необходимости разрезать брюшную стенку и саму матку, что позволяет женщине значительно быстрее восстановиться после операции.
С помощью гистерорезектоскопии можно удалить не все миомы. Узел должен быть меньше 5 см и располагаться под эндометрием в верхнем слое миометрия.

В том случае, если новообразование выпячивается в полость матки, то узел может быть удален при помощи хирургической петли. Снимая стружку, хирург слой за слоем удаляет миому из стенки матки.

Иногда через 2-3 месяца может потребоваться повторная гистерорезектоскопия для контроля лечения. Если в первый раз опухоль не была удалена полностью, то за этот период стенка матки выровняется, вытолкнув остатки миомы в маточную полость. Это даст возможность хирургу полностью удалить новообразование, не повредив стенку органа.

Методика проведения гистероскопии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При газовой гистероскопии для расширения полости матки используют углекислый газ. Впервые об использовании СО₂ при гистероскопии сообщил Rubin в 1925 г. Для подачи газа в полость матки используют гистерофлятор. При проведении диагностической гистероскопии достаточное давление в полости матки составляет 40-50 мм рт.ст., а скорость потока газа - более 50-60 мл/мин. При этом наиболее важный показатель - скорость подачи газа. При подаче газа со скоростью 50-60 мл/мин неопасно даже его попадание в вену, так как углекислый газ легко растворяется в крови. При скорости подачи СО₂ более 400 мл/мин возникает ацидоз, поэтому проявляется токсический эффект СО₂ в виде нарушения сердечной деятельности, а при скорости подачи газа 1000 мл/мин наступает смерть (Lindemann и соавт., 1976; Galliant, 1983). При давлении более 100 мм рт.ст. и скорости подачи СО₂ более 100 мл /мин описаны случаи газовой эмболии. Поэтому для подачи газа в полость матки недопустимо использование лапароскопического инсуффлятора или каких-либо других приборов, не предназначенных для гистероскопии. Это может привести к неконтролируемой подаче газа с высокой скоростью и вызвать вышеописанные осложнения.

Диагностическая гистероскопия обычно продолжается в течение нескольких минут, и небольшое количество газа, попадающего в брюшную полость, обычно быстро абсорбируется, не вызывая каких-либо осложнений. Иногда при хорошей проходимости маточных труб газ попадает в брюшную полость, при этом возможны небольшие боли в правом плече, самостоятельно купирующиеся через некоторое время. Газовая гистероскопия проста в выполнении и даёт очень хороший обзор полости матки, особенно у пациенток в постменопаузе и в пролиферативной фазе менструального цикла. При наличии крови в полости матки СО₂ вызывает образование пузырьков, ограничивающих обзор. В такой ситуации необходим переход на жидкостную гистероскопию.

СО₂ не поддерживает горение, поэтому его можно безопасно использовать в электрохирургии, как это делали на этапе внедрения гистероскопической стерилизации путём коагуляции устьев маточных труб.

Но для длительных операций углекислый газ неприемлем, так как не обеспечивает адекватные условия из-за значительной утечки через маточные трубы, канал шейки матки и операционный канал.

Кроме того, газовую гистероскопию нежелательно проводить при деформации шейки матки, когда невозможно создать достаточную герметичность и достичь полноценного расширения полости матки, а при попытке использования адаптерных шеечных колпачков существует риск травмы шейки матки. При прорастании миометрия раковой опухолью герметичное закрытие шейки матки адаптером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном давлении газа.

В связи с возможным риском газовой эмболии СО₂ не используют при выскабливании полости матки. К недостаткам газовой гистероскопии также можно отнести сложности с приобретением СО₂.

Применение углекислого газа целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и отсутствии кровянистых выделений.

Таким образом, газовая гистероскопия имеет следующие недостатки:

Невозможность проведения оперативных вмешательств в полости матки.
Невозможность проведения гистероскопии при маточном кровотечении.
Риск газовой эмболии.
Дороговизна.

При проведении газовой гистероскопии лучше не расширять канал шейки матки, но при необходимости в цервикальный канал вводят расширители Гегара до № 6-7.

В зависимости от величины шейки матки подбирают колпачок-адаптер соответствующего размера. В канал адаптера вводят расширитель Гегара до № 6-7, с помощью которого (после снятия пулевых щипцов с шейки матки) колпачок надевают на шейку матки и фиксируют на ней путём создания в колпачке отрицательного давления при помощи специального шприца или вакуумного отсоса.

После извлечения расширителя из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), затем с помощью отсоса раствор удаляют.

К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптику фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку для поступления СО₂ из гистерофлятора со скоростью 50-60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать течение гистероскопических операций.

Жидкость подают в полость матки под определённым давлением. Очень низкое давление будет ухудшать обзор, не позволяя адекватно расширять полость матки и тампонировать повреждённые сосуды. Слишком высокое давление обеспечит прекрасную видимость, но при этом жидкость будет под давлением поступать в циркуляторную систему с риском значительной жидкостной перегрузки и метаболических нарушений. Следовательно, желательно контролировать давление в полости матки на уровне 40-100 мм рт.ст. Измерение внутриматочного давления желательно, но не обязательно.

Жидкость, оттекающую через кран оттока или расширенный цервикальный канал, необходимо собирать и постоянно измерять её объём. Потери жидкости не должны превышать 1500 мл. При диагностической гистероскопии эти потери обычно не превышают 100-150 мл, при малых операциях - 500 мл. При перфорации матки сразу же резко возрастает потеря жидкости, она прекращает оттекать через кран или шейку матки, оставаясь в брюшной полости.

Различают высоко- и низкомолекулярные жидкости для расширения полости матки.

Высокомолекулярные жидкие среды: 32% декстран (гискон) и 70% декстроза. Они поддерживают необходимое растяжение полости матки, не смешиваются с кровью и обеспечивают хороший обзор. Введения шприцем в полость матки даже 10-20 мл такого раствора достаточно для обеспечения чёткого обзора. Но высокомолекулярные растворы достаточно дороги и очень вязки, что создаёт трудности при работе. Необходимы тщательная очистка и промывка инструментов во избежание закупорки кранов для подачи и оттока жидкости при высыхании этих растворов. Наиболее значительный недостаток этих сред - возможность анафилактической реакции и коагулопатии. Если гистероскопия затягивается, декстран может попасть в брюшную полость и, абсорбировавшись в сосудистое русло вследствие своих гиперосмолярных свойств, вызвать его перегрузку, что может привести к отёку лёгких или ДВС-синдрому. Cleary и соавт. (1985) в своих исследованиях показали, что на каждые 100 мл высокомолекулярного декстрана, попавшего в сосудистое русло, объём циркулирующей крови увеличивается на 800 мл. Кроме того, абсорбция этих растворов из брюшной полости происходит медленно и достигает пика лишь к 3-4-м суткам.

Ввиду всех этих недостатков высокомолекулярные жидкие среды в настоящее время используют крайне редко, а в некоторых странах (например, в Великобритании) их запрещено использовать при гистероскопии.

Низкомолекулярные растворы: дистиллированная вода, физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана, 1,5% раствор глицина, 3 и 5% раствор сорбитола, 5% раствор глюкозы, маннитол. Это основные расширяющие среды, применяемые в современной гистероскопии.

Дистиллированная вода может быть использована при диагностической и оперативной гистероскопии, непродолжительных манипуляциях и операциях. Важно знать, что при абсорбции более 500 мл дистиллированной воды в сосудистое русло возрастает риск внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинурии и, следовательно, почечной недостаточности.
Физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана - доступные и дешёвые среды. Эти жидкости изотоничны плазме крови и легко выводятся из сосудистой системы, не создавая серьёзных проблем. Изотонические растворы успешно используют при проведении гистероскопии на фоне маточного кровотечения, так как они легко растворяются в крови, вымывают из полости матки кровь и фрагменты отсечённых тканей, обеспечивают достаточно хорошую видимость. Эти растворы неприемлемы в электрохирургии из-за их электропроводности, рекомендованы только для диагностической гистероскопии, операций с механическим рассечением тканей и лазерной хирургии.
Для электрохирургических операций применяют неэлектролитные растворы глицин, сорбитол и маннитол. Допустимо использование 5% раствора глюкозы, реополиглюкина и полиглюкина. Они достаточно дёшевы и доступны, но при их использовании необходим тщательный контроль за объёмом вводимой и выводимой жидкости. Разница не должна превышать 1500-2000 мл во избежание значительного увеличения объёма циркулирующей крови, приводящего к электролитным нарушениям, отёку лёгких и головного мозга.
- Глицин - 1,5% раствор аминокислоты глицина, впервые его использование описано в 1948 г. (Nesbit и Glickman). При абсорбции глицин метаболизируется и выводится из организма почками и печенью. Поэтому глицин назначают с осторожностью при нарушении функции печени и почек. Случаи гипонатриемии разведения были описаны как при трансуретральной резекции предстательной железы, так и при внутриматочной резектоскопии.
- 5% сорбитол, 5% глюкоза - изотонические растворы, легко смешиваются с кровью, обеспечивают достаточно хорошую видимость, быстро выводятся из организма. При попадании большого количества этих растворов в сосудистое русло возможны гипонатриемия и послеоперационная гипергликемия.
- Маннитол - гипертонический раствор, оказывающий сильное диуретическое действие, преимущественно выводит натрий и очень мало - калий. Вследствие этого маннитол может стать причиной значительных электролитных нарушений и отёка лёгких.

Итак, жидкие среды, применяемые для расширения полости матки, имеют следующие недостатки:

Уменьшение поля зрения на 30°.
Увеличение риска инфекционных осложнений.
Риск анафилактического шока, отёка лёгких, коагулопатии при использовании высокомолекулярных растворов.
Возможность перегрузки сосудистого русла со всеми вытекающими последствиями.

При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно максимально расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до № 11-12).

При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и операционного гистероскопа (Continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до № 9-9,5.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К гистероскопу присоединяют гибкий световод с источником света, проводник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, надо немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу.

Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочерёдно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструально-овариального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб.

При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть механическим и вакуумным.

Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и недостаточное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости во избежание поступления воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

В настоящее время известны два вида микрогистероскопа Hamou - I и II. Их характеристики были представлены выше.

Микрогистероскоп I - оригинальный инструмент многоцелевого назначения. С его помощью можно обследовать слизистую оболочку матки как макро-, так и микроскопически. Макроскопически слизистую оболочку осматривают, используя панорамный обзор, микроскопическое исследование клеток проводят, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток.

Сначала проводят обычный панорамный осмотр, при этом особое внимание уделяют по возможности атравматичному прохождению через цервикальный канал под постоянным контролем зрения.

Постепенно продвигая гистероскоп, осматривают слизистую оболочку цервикального канала, затем панорамно осматривают всю полость матки, вращая эндоскоп. При подозрении на атипические изменения в эндометрии меняют прямой окуляр на боковой и проводят панорамный осмотр слизистой оболочки полости матки с 20-кратным увеличением. При таком увеличении можно оценить плотность железистых структур эндометрия, а также наличие или отсутствие дистрофических и других изменений, характер расположения сосудов. При этом же увеличении проводят детальный осмотр слизистой оболочки цервикального канала, особенно его дистального отдела (цервикоскопия). Затем проводят микрокольпогистероскопию.

Первый этап обследования шейки матки при помощи микрогистероскопа (20-кратное увеличение) - кольпоскопия. Затем шейку матки обрабатывают раствором метиленового синего. Увеличение меняют на 60-кратное и проводят микроскопическое исследование прямым окуляром путём касания его дистального конца тканей шейки матки. Винтом фокусируют изображение. Такое увеличение позволяет исследовать клеточные структуры, выявить атипические участки. Особое внимание при этом обращают на зону трансформации.

Второй этап микрокольпоскопии - осмотр шейки матки с увеличением изображения в 150 раз, обследование на клеточном уровне. Осмотр проводят через боковой окуляр, дистальный конец прижат к эпителию. При таком увеличении осматривают только патологические участки (например, зоны пролиферации).

Методика микрокольпогистероскопии достаточно сложна, требует большого опыта не столько в гистероскопии, сколько в цитологии и гистологии. Сложность оценки изображения заключается ещё и в том, что осмотр клеток проводят после прижизненной окраски. По перечисленным причинам микрогистероскоп I и микрокольпогистероскопия не нашли широкого применения.

Микрогистероскоп II широко используют в оперативной гистероскопии. Эта модель позволяет проводить панорамный осмотр полости матки без увеличения, макрогистероскопию с 20-кратным увеличением и микрогистероскопию при увеличении в 80 раз. Методика применения такая же, как описана выше. С использованием микрогистероскопа II проводят оперативные гистероскопические вмешательства с применением полужёстких и жёстких хирургических эндоскопических инструментов. Кроме того, с этим же телескопом используют резектоскоп.

Осложнения при гистероскопии

Осложнения при гистероскопии, их лечение и профилактика

Безусловно, большее количество осложнений возникает при оперативной гистероскопии, проведении сложных и длительных эндоскопических операций. Серьёзные осложнения редки, тем не менее о них надо помнить и уметь вовремя предотвратить и устранить их.

Описанные осложнения можно разделить на следующие группы:

Хирургические осложнения.
Анестезиологические осложнения.
Осложнения, связанные с расширением полости матки.
Воздушная эмболия.
Осложнения, обусловленные длительным вынужденным положением больной.

Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

1. Перфорация матки - наиболее частое осложнение как при диагностической, так и при операционной гистероскопии. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или проведении каких-либо хирургических манипуляций в полости матки.

Выраженная ретроверсия матки.
Введение гистероскопа без хорошей видимости.
Распространённая карцинома эндометрия.
Пожилой возраст больной, обусловливающий возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).

Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки. Признаки перфорации:

Расширитель входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки.
Нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в полости матки.
Могут быть видны петли кишечника или брюшина малого таза.
Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация листков широких маточных связок), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие нити, похожие на нежную вуаль.
При непроникающей перфорации стенки матки видимую картину сложно правильно интерпретировать.

При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немедленно прекращают. Тактика ведения пациентки при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости.

Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости, отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения или гематом в параметрии. Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение.

Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к образованию гематомы в широкой связке. При увеличении гематомы показана лапаротомия.

Серьёзные перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и лазером. Эндоскопическими ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером. Риск перфорации матки максимален при рассечении внутриматочных синехий III степени и более. При такой патологии трудно распознать анатомические ориентиры, поэтому рекомендуют проводить контрольную лапароскопию. Частота перфорации матки при рассечении внутриматочных синехий даже с лапароскопическим контролем составляет 2-3 на 100 операций.

Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счёт ухода жидкости в брюшную полость, резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают и при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения назначают консервативное лечение. Если же хирург не уверен, был ли электрод активизирован в момент перфорации, и есть вероятность повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости - лапаротомия.

Профилактика перфорация матки

Бережное расширение шейки матки, возможное использование ламинарий.
Введение гистероскопа в полость матки под визуальным контролем.
Правильное техническое выполнение операции.
Учёт вероятной толщины стенки матки на разных её участках.
Лапароскопический контроль при сложных операциях с риском перфорации стенки матки.

2. Кровотечения при диагностической и операционной гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки пулевыми щипцами, расширителем, геморрагией при перфорации матки.

Если кровотечение возникает сразу после окончания операции, нужно осмотреть шейку матки. Такое кровотечение редко бывает обильным, требует компрессии зоны повреждения или наложения шва на шейку матки.

Кровотечение во время оперативной гистероскопии возникает в 0,2-1% случаев, наиболее часто при резекции эндометрия и лазерной аблации эндометрия по контактной методике.

Кровотечение, возникающее вследствие перфорации матки, лечат в зависимости от характера кровотечения и перфорации, возможно консервативное лечение, иногда нужна лапаротомия.

Кровотечение, обусловленное глубоким повреждением миометрия и травмой крупных сосудов, - наиболее частое осложнение, возникающее не на фоне перфорации матки. Сначала необходимо попытаться скоагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуляцию. Если это не помогает, можно ввести в полость матки катетер Фоли № 8 и раздуть его. Допустимо оставить его в полости матки на 12 ч (не дольше). Помимо этого, проводят гемостатическую терапию. Если и эта процедура не помогает (очень редко), приходится проводить гистерэктомию.

Основные меры профилактики операционных кровотечений: необходимо избегать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность соблюдать при манипуляциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где расположены крупные сосудистые пучки.

Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде наиболее часто встречаются следующие осложнения:

Послеоперационное кровотечение.
Инфекционные осложнения.
Образование внутриматочных синехий.
Гематометра.
Термические повреждения внутренних органов.

1. Послеоперационное кровотечение наблюдается приблизительно в 2,2% случаев (Loffler, 1994). Оно может возникнуть на 7-10-е сутки после аблации эндометрия или резекции миоматозного узла с большим интерстициальным компонентом.

Обычно при таких кровотечениях достаточно обычной гемостатической терапии.

2. Инфекционные осложнения чаще возникают на 3-4-й день после операции, но могут развиться и на следующий день. Частота их составляет 0,2%. Чаще происходит обострение хронического воспаления придатков матки, особенно при наличии сактосальпинксов. При инфекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия с метронидазолом парентерально в течение 5 дней.

Профилактика. Женщинам из группы риска при возникновении гнойно-септических осложнений (частые воспалительные процессы придатков матки, пиометра, остатки плодного яйца и т.д.) необходимо до операции и в послеоперационном периоде назначить цефалоспорины коротким курсом: в/в 1 г за 30 мин до операции, затем в/в по 1 г 2 раза с интервалом 12 ч после операции.

Профилактическое назначение антибиотиков после гистероскопических операций всем больным нецелесообразно.

3. Внутриматочные синехии могут формироваться после сложных гистероскопических операций, приводящих к образованию большой раневой поверхности. Чаще всего синехии образуются после лазерной аблации эндометрия.

Формирование внутриматочных синехии может привести к вторичному бесплодию. Кроме того, рак эндометрия, развившийся на участке эндометрия, скрытом синехиями, очень трудно диагностировать гистероскопически.

Профилактика формирования внутриматочных синехий после гистероскопических операций:

Если запланирована резекция двух миоматозных узлов, операцию проводят в два этапа с интервалом 2-3 мес во избежание создания большой раневой поверхности.
После электрохирургической аблации эндометрия внутриматочные синехии формируются реже, чем после лазерной.
После рассечения внутриматочных синехий целесообразно введение ВМК и назначение циклической гормональной терапии.
После сложных гистероскопических операций рекомендуют через 6-8 нед провести контрольную гистероскопию для исключения внутриматочных синехий или их разрушения. К этому времени формируются нежные синехии, их легко разрушить.

4. Гематометра - редкая патология, сопровождающаяся циклическими болями в низу живота и ложной аменореей. Возникает в результате травмы эндо-цервикса и развития его стеноза. Диагноз ставят при УЗИ. Дренирование можно произвести под контролем гистероскопии или УЗИ. После зондирования целесообразно осуществить расширение цервикального канала.

5. Термические повреждения внутренних органов (кишки, мочевого пузыря) чаще возникают при перфорации матки петлёй резектоскопа или световодом Nd-YAG-лазера. Но описаны случаи, когда стенка матки была интактна, а коагуляционный некроз кишки возник в результате перехода тепловой энергии через стенку матки как при резектоскопии (Kivinecks, 1992), так и при использовании Nd-YAG-лазера (Perry, 1990).

Анестезиологические осложнения чаще всего развиваются вследствие аллергических реакций на вводимые анестетики (вплоть до развития анафилактического шока). Поэтому перед операцией необходимы полное обследование больной, тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении непереносимости лекарственных препаратов. Во время операции возможны и другие анестезиологические осложнения, поэтому операционная должна быть оснащена анестезиологическим оборудованием; операцию проводят с постоянным мониторингом ЧСС и АД.

Осложнения, связанные с расширением полости матки

Для расширения полости матки используют СО₂ и жидкие среды.

Осложнения, возникающие при использовании СО₂

Сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза.
Газовая эмболия, иногда приводящая к летальному исходу.

Признаки газовой эмболии: резкое падение артериального давления, цианоз, при аускультации определяются «шум мельничного колеса», прерывистое дыхание.

Эти осложнения лечит анестезиолог. Успех лечения зависит от времени диагностирования и раннего начала лечения осложнения, поэтому операционная должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.

Соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (50-60 мл/мин) и давления в полости матки (40-50 мм рт.ст.).
Для подачи газа в полость матки допустимо использовать только приборы, приспособленные для гистероскопии (гистерофлятора).

Осложнения, возникающие при использовании жидких сред

Осложнения и их симптомы зависят от вида и количества абсорбированной жидкости.

1,5% глицин может вызвать следующие осложнения:
- Тошнота и головокружение.
- Гипонатриемия.
- Жидкостная перегрузка сосудистого русла.
- Преходящая гипертензия вслед за гипотензией, сопровождающаяся спутанным сознанием и дезориентацией.
- Распад глицина до аммиака (токсического продукта) приводит к энцефалопатии, коме, иногда к летальному исходу.
- Гипогликемия у больных диабетом.
- Гемолиз.
- Жидкостная перегрузка сосудистого русла с отёком лёгких и сердечной недостаточностью. Простые физиологические растворы также могут приводить к жидкостной перегрузке сосудистого русла, но в более лёгкой форме.
- Анафилактический шок.
- Респираторный дистресс-синдром.
- Отёк лёгких.
- Коагулопатия.
Лёгочные осложнения при использовании высокомолекулярных декстранов обусловлены увеличением объёма плазмы декстраном, поступившим в сосудистое русло (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Во избежание этого осложнения высокомолекулярные жидкие среды рекомендуют использовать в небольшом количестве (не более 500 мл) и при недлительных операциях.
1. Гипогликемия у женщин, страдающих диабетом. Вводят в/в глюкозу под контролем содержания глюкозы в крови.
2. Гемолиз. Показана инфузионная терапия под тщательным контролем функции почек и печени.
3. Жидкостная перегрузка сосудистого русла. Вводят диуретики и сердечные препараты, проводят ингаляцию кислорода.
4. Гипонатриемия. Вводят в/в диуретики и гипертонический раствор, обязателен контроль содержания электролитов в крови.
5. Энцефалопатия и кома, вызванные образованием аммиака. Проводят гемодиализ.
6. Анафилактический шок. Вводят адреналин, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, проводят инфузионную терапию и ингаляцию кислорода.
7. Респираторный дистресс-синдром лечат введением глюкокортикоидов, ингаляцией кислорода, иногда необходим перевод на ИВЛ.
Профилактика осложнений включает выполнение следующих правил:
1. Использовать расширяющие среды, соответствующие планирующейся операции.
2. Использовать оборудование, позволяющие определять давление в полости матки, подавать жидкость с определённой скоростью и одновременно отсасывать её.
3. Поддерживать внутриматочное давление при использовании жидкости для расширения полости матки на возможно низком уровне, позволяющем обеспечить хороший обзор (в среднем 75-80 мм рт.ст.).
4. Постоянно фиксировать количество введённой и выведенной жидкости, не допускать дефицита жидкости более 1500 мл при использовании низкомолекулярных растворов и 2000 мл при применении физиологического раствора.
5. Избегать глубокого повреждения миометрия.
6. Стараться выполнить операцию как можно быстрее.
7. Многие авторы рекомендуют использовать в ходе операции препараты, сокращающие миометрий, вводя их в шейку матки
Воздушная эмболия - редкое осложнение гистероскопии (возможна и при жидкостной гистероскопии). Воздушная эмболия может возникнуть, если во время процедуры матка располагается выше уровня расположения сердца (когда больная находится в положении Тренделенбурга) и при попадании воздуха в систему трубок эндомата. Риск этого осложнения увеличивается, если пациентка находится на спонтанном дыхании. При этом давление воздуха может быть выше венозного давления, что приводит к поступлению воздуха в сосудистое русло с эмболией и возможным смертельным исходом.

Для предотвращения этого грозного осложнения необходимо внимательно следить, чтобы воздух не попадал в систему трубок для подачи жидкости, и не проводить операцию в положении пациентки с опущенным головным концом, особенно если больная находится на спонтанном дыхании.

Осложнения, вызванные длительным вынужденным положением пациентки

Длительное вынужденное положение пациентки может привести к следующим осложнениям: повреждению плечевого нервного сплетения и спины, повреждению мягких тканей, тромбозу глубоких вен голени.

Длительное неудобное положение плеча и вытянутое положение руки могут привести к травме плечевого нервного сплетения (иногда для этого достаточно 15 мин). Для предотвращения травмы анестезиолог должен проследить за тем, чтобы плечо и рука пациентки были удобно зафиксированы. Длительное положение с поднятыми нижними конечностями в кресле при неправильном положении ногодержателей также может привести к парестезии в ногах. При возникновении подобных осложнений необходима консультация невропатолога.

Пациентки в наркозе недостаточно защищены от тракционных повреждений позвоночника. Неловкое подтягивание пациентки за ноги для создания необходимого положения на операционном столе или разведение ног может привести к повреждению (перерастяжению) связок позвоночника с появлением хронических болей в спине. Поэтому во время операции ноги разводят одновременно два ассистента, помешают их в нужное положение и физиологично фиксируют.

Описаны повреждения мягких тканей металлическими движущимися частями операционного стола. Чаще всего эти повреждения происходят при снятии пациентки со стола. При нарушении техники безопасности могут возникать также ожоги мягких тканей при электрохирургии. Поэтому надо тщательно следить за подключением электропроводов, их целостностью, правильным расположением нейтрального электрода.

Длительное локальное давление на икры на гинекологическом кресле может привести к тромбозу глубоких вен голеней. Если есть подозрение на такой тромбоз, надо опасаться возможной тромбоэмболии лёгочной артерии. При подтверждении диагноза необходимо немедленно назначить антикоагулянты, антибиотиками и консультацию сосудистого хирурга.

Критерии эффективности лечения зависят от многих факторов, в том числе и от ожиданий пациентки. До операции женщину необходимо информировать обо всех возможных результатах и последствиях лечения. Эффективность лечения определяют следующие факторы:

Читайте также: