Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства - поджелудочной железы, почек

Обновлено: 01.06.2024

Лекция №9. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках

Топографическая анатомия поясничной области

1. сверху - нижний край XII ребра;

2. снизу - подвздошный гребень;

3. латерально - задняя подмышечная линия.

4. медиально - линия, проведенная по остистым отросткам позвонков.

1. Кожа толстая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой.

3. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично- ягодичного жирового слоя.

4. Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц.

* Первый мышечный слой поясничной области представлен широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство - поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота.

* Второй мышечный слой поясничной области в медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, которая заключена между глубоким и поверхностным листками грудо-поясничной фасции и в латеральном отделе - внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу - внутренней косой мышцей живота, медиально - мышцей, выпрямляющей позвоночник, и латерально и сверху - XII ребром. Это пространство называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является апоневроз поперечной мышцы живота.

Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства.

* Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутри- брюшной фасцией, а в латеральном отделе - поперечной мышцей живота.

5. Внутрибрюшная фасция - отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства

Забрюшинное пространство - находится между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

1. вверху - место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму,

2. внизу - мыс крестца и пограничная линия таза.

Слои забрюшинного пространства

1. Забрюшинное клетчаточное пространство - внизу сообщается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокишечным клетчаточным пространством; вверху - с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стенки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Започечная фасция - является задним листком забрюшинной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены. Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка) покрывает почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.

3. Почка - покрыта плотной фиброзной капсулой.

4. Жировая капсула почки.

5. Предпочечная фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки.

6. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу - уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди - брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

7. Позадиободочная фасция (фасция Тольда) - образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

8. Ободочная кишка: в правой поясничной области - восходящая ободочная кишка, в левой - нисходящая.

9. Висцеральная брюшина.

Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюс почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.

Голотопия - подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия - ThXII - LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой - проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Проекции ворот почек: спереди - на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади - на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.

Синтопия - сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости - к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки - правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади - лоханка и мочеточник, выше и кпереди - почечная артерия, ниже и наиболее кпереди - почечная вена.

Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеночно-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).

Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.

Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам - в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее - в грудной проток.

Топография органов забрюшинного пространства: почки, надпочечники, мочеточники.

Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально.

На переднюю брюшную стенку почки проецируются в подреберных областях, частично в надчревной; правая почка нижним концом может достигать правой боковой области.

Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще всего на 1,5—2 см.

Почка имеет бобовидную форму. В почке различают верхний и нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края. Медиальный край обращен не только медиально, но и несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные ворота, hilum renale, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена и мочеточник. Вертикальный размер почки — 10—12 см, поперечный — 6—8 см, толщина — 3—5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, он отстоит на 9—13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, то есть верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними — расходятся (дивергируют).

Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще называют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis, образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis.

Скелеготопия. Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого межреберья.

Ворота левой почки лежат на уровне ХП ребра, правой — ниже XII ребра. Передняя ппоекттия почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с проекционной точкой желчного пузыря.

Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки X ребер, правой — на 1,5—2 см ниже.

Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см.

Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.

Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль.

В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка — ВАЛя).

Сингопия. Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.

Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.

Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.

Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale).

Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене.

Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5—6 см, левой — 3—4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.

Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте a. renalis sinistra может располагаться близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.

От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici.

У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.

Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris, и rr. ureterici.

На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки.

Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом.

Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.

Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.

Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой. В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Из-за этого условия для оттока полевой v. testicularis хуже, чем для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который может привести к так называемому варикоцеле —расширению вен семенного канатика.

Притоки почечных вен анастомознруют с венами портальной системы, образуя поргокавальные анастомозы с ветвями селезеночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.

Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cystema chyli.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения, п. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику.

Надпочечники, glandulae suprarenales

Надпочечники — органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI—XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края.

Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. ех- traperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.

Сингопия. К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди — внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы.

Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди — париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу — поджелудочная железа и селезеночные сосуды. Медиальный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.

Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии.

Венозный отток происходит по v. suprarenalis (v. centralis), выходящей из ворот надпочечника, расположенных на его передней поверхности. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в нижнюю полую или в правую почечную вену.

Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающих нервов.

Надпочечниковые сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и надпочечниками и отдают к последним до 35—40 ветвей.

Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.

Мочеточники, ureteres

Мочеточник (ureter) представляет собой гладко мышечную полую несколько сплющенную трубьсу длиной 26—31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis.

Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Среднее сужение располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм.

Проекции. На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.

Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно.

Синтопия. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и п. genitofemoralis.

Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.

Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.

Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и

v. testicularis (ovarica), а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами.

Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса.

Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности.

При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а. и v. iliacae extemae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину.

Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.

Отток лимфы направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам.

Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus.

Топография забрюшинного пространства. Границы, фасции, клетчаточные пространства и их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.

Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.

Стенки забрюшинного пространства

Верхняя — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.

Задняя и боковые — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

Передняя — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки.

Нижней стенки как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрютттинной фасцией, fascia extraperitonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extraperitonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная», fascia retrorenalis.

У медиальной поверхности почки оба листка снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.

Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.

Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.

Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрю- шинную, околопочечную и околокишечную.

Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе — собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperitonealis, сзади — fascia abdominis parietalis, вверху — сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра.

Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом.

Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.

В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.

Второй слой забрюшинной клетчатки, или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний — жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон), и нижний — фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочеч- ная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.

Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, представляет собой изолированную от соседних клетчаточных пространств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.

Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с паранефрон, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его протяжении вплоть до малого таза.

Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой, paracolon. Сзади этот слой ограничивает fascia extraperitonealis, а спереди — fascia retrocolica, покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала) спереди. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1—2 см. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу в подвздошных ямках справа — у слепой кишки, слева — у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, медиально — до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до срединной линии.

В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке.

Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства - поджелудочной железы, почек

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хирургические доступы к забрюшинным органам и структурам при травме живота

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 75‑77

Представлено подробное описание с иллюстрациями трех хирургических доступов, которые авторы используют для ревизии забрюшинных органов и структур у пострадавших с закрытой травмой и ранением живота. Приведены клинические наблюдения успешного использования разработанных доступов.

По данным Федеральной службы государственной статистики травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин устойчиво занимают второе место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (86,2—91,7 на 1000 человек), уступая только болезням органов дыхания. Травма живота имеет место примерно у 8% пострадавших и у 20—40% из них приводит к образованию забрюшинного кровоизлияния. Таким образом, актуальность проблемы диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний не вызывает сомнений.

Причиной образования забрюшинного кровоизлияния может быть повреждение крупных кровеносных сосудов и жизненно важных органов: абдоминального отдела пищевода, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и толстой кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, абдоминального отдела аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков. Почти все исследователи [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 16, 17, 20] считают ревизию раневого канала в забрюшинном пространстве абсолютно необходимой. Ревизия забрюшинного кровоизлияния при закрытой травме имеет и сторонников [3, 7], и противников [18]. Большинство авторов [9, 12, 14, 15, 19, 21] пропагандируют дифференцированный подход к ревизии.

Методы ревизии органов и структур забрюшинного пространства (за исключением приема Кохера) малоизвестны практическим хирургам. Выполнить ревизию органов и структур, расположенных выше или на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е. тела и хвоста поджелудочной железы (особенно по задней поверхности), аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков не просто. Особенно важен адекватный оперативный доступ при ранении, когда ревизию раневого канала необходимо выполнить по всей его длине. Как правило, его рассечение производят в условиях ограниченного пространства, сложных топографоанатомических взаимоотношений и плохой визуализации структур на фоне забрюшинного кровоизлияния.

Мы используем три принципиально разных доступа в зависимости от локализации забрюшинного кровоизлияния.

1. Левосторонний доступ (прием Mattox [4]) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния слева от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Этот доступ дает возможность выделить и осмотреть аорту от диафрагмы до инфраренального отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, селезеночную артерию, левую почку и левый мочеточник. Схема левостороннего доступа представлена на рис. 1 (см. и далее).

Рис. 1. Схема левостороннего доступа. 1 — чревный ствол, 2 — верхняя брыжеечная артерия, 3 — левая почечная артерия. Стрелка — направление смещения органов.

Производим тотальную срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль нисходящей ободочной кишки и пересекаем диафрагмально-ободочную связку (линия рассечения брюшины на рис. 2, а маркирована бриллиантовым зеленым). Тупым путем отделяем нисходящую ободочную кишку с питающими сосудами вместе с левой почкой, селезенкой, хвостом и частично телом поджелудочной железы в медиальном направлении (см. рис. 2, б). Мобилизацию названных выше органов продолжаем таким образом, чтобы вся забрюшинная клетчатка была отсепарована от мышц задней поверхности живота (см. рис. 2, в). После этого постепенным разделением забрюшинной клетчатки в нижней части разреза в медиальном направлении выделяем аорту в инфраренальном отделе. Затем, продолжая диссекцию краниально вдоль левой и передней стенок аорты, выделяем левую почечную и верхнюю брыжеечную артерии, чревный ствол (см. рис. 2, г). После разделения позадипочечной клетчатки полностью доступной осмотру становится левая почка и проксимальная часть левого мочеточника (см. рис. 2, д). Разделение парапанкреатической клетчатки позволяет осмотреть хвост и, частично, тело поджелудочной железы, а также дистальную часть селезеночной артерии (см. рис. 2, е). Осторожная мобилизация заднелевой стенки брюшного отдела аорты позволяет выделить поясничные артерии. При таком доступе также доступны осмотру поясничная часть диафрагмы и мышцы задней брюшной стенки.

Рис. 2. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения левостороннего доступа (объяснение в тексте).

2. Правосторонний доступ (рис. 3) сочетает одновременное выполнение приема Кохера и мобилизации правой половины ободочной кишки. Применяем его при локализации забрюшинного кровоизлияния справа от диафрагмы до корня брыжейки тонкой кишки. Этот прием делает доступным осмотру нижнюю полую вену от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную часть ДПК, правую почечную и подвздошную артерию.

Рис. 3. Схема правостороннего доступа. Стрелки — направление смещения органов.

Производим верхнесредне-срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль восходящей ободочной кишки до уровня ее правого изгиба, затем разрез продлеваем краниально вдоль нисходящей части ДПК (прием Кохера). Восходящую ободочную кишку и ДПК с головкой поджелудочной железы в едином блоке отводим медиально так, чтобы диссекция тканей проходила во фронтальной плоскости кпереди от правой почки и почечных сосудов. Таким образом, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную части ДПК, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку с питающими сосудами отводим медиально и кпереди. При этом становятся доступными осмотру не только перечисленные выше органы, но и нижняя полая вена от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, обе почечные вены, правая почка и мочеточник, правая общая подвздошная артерия (рис. 4).

Рис. 4. Аутопсийные фотографии. а — правосторонний доступ. Пунктиром обозначена линия разреза брюшины вдоль восходящей ободочной кишки, красная стрелка — слепая кишка, черная стрелка — восходящая ободочная кишка, синяя стрелка — двенадцатиперстная кишка; б — вид операционного поля после выполнения доступа.

3. Нижний доступ (рис. 5) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния в области тела поджелудочной железы, корня брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки. Этот доступ позволяет визуализировать нисходящую, нижнегоризонтальную, восходящую части ДПК. Также оказываются доступными осмотру и оперативному приему передняя и задняя поверхности головки и тела поджелудочной железы, аорта от устьев почечных артерий и нижняя полая вена.

Рис. 5. Схема нижнего доступа. а — начало, б — окончание.

После верхнесредне-срединной лапаротомии рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее слепой и восходящей ободочной кишок и параллельно им (рис. 6, а). Затем разрезом париетальной брюшины огибаем снизу слепую кишку и продолжаем его краниально и влево вдоль корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 6, б). Начиная со слепой кишки, отслаиваем ее и восходящую ободочную кишку с питающими их сосудами в медиальном и краниальном направлениях, а также брыжейку тонкой кишки (краниально). Последовательно отделяем всю нижнегоризонтальную и восходящую части ДПК, головку и тело поджелудочной железы, нисходящую и верхнегоризонтальную части ДПК от задней стенки живота (см. рис. 6, в). Перечисленные выше органы отводим также краниально. Затем отделяем переднюю стенку нисходящей части ДПК от корня брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 6, г).

Рис. 6. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения нижнего доступа (объяснение в тексте).

Среди 166 пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота, поступивших в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, технические трудности отмечены у 3 (5,9%) из 51 пострадавшего с левосторонним латеральным забрюшинным кровоизлиянием, у 3 (7,7%) из 39 с нижнемедиальным, у 1 (8,3%) из 12 с верхнемедиальным, у 4 (10,8%) из 37 с правосторонним латеральным, у 1 (14,3%) из 7 с тазовым, у 4 (23,5%) из 17 с распространенным кровоизлиянием. Применение представленных доступов позволило выполнить полноценную ревизию, обнаружив все повреждения.

Приводим клинические наблюдения.

Больной Т., 28 лет, доставлен через 2 ч после травмы. При поступлении состояние средней тяжести. Вентиляционных и гемодинамических расстройств нет. Живот болезненный в левой половине, перитонеальные симптомы не определяются. Колото-резаная рана размером 30×8 мм в левой боковой области живота. При УЗИ обнаружены признаки большого левостороннего забрюшинного кровоизлияния.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости крови нет. Через брюшину в области левого брыжеечного синуса просвечивает кровоизлияние с пропитыванием (рис. 7, а).

Рис. 7. Операционные фотографии. а — левостороннее латеральное забрюшинное кровоизлияние; б — вид после левостороннего доступа, гематома левой большой поясничной мышцы; в — рана большой поясничной мышцы.

Больная С., 30 лет, доставлена через 1,5 ч после травмы с клинико-инструментальной картиной наружного и внутрибрюшного кровотечения, причиной которого были множественные колото-резаные раны груди, правой поясничной области и конечностей. При катетеризации мочевого пузыря отмечена макрогематурия.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 100 мл крови. Обнаружена рана бокового ската правой половины диафрагмы и рана сегмента VII печени, рана бокового ската левой половины диафрагмы и рана желудочно-ободочной связки, размер всех ран 10×2 мм. Визуализировано правостороннее забрюшинное паранефральное кровоизлияние с образованием свертков и переходом на парадуоденальную, параколическую и парапанкреатическую (кпереди от головки и перешейка поджелудочной железы) клетчатку. Раны печени и обеих половин диафрагмы ушиты. Выполнен правосторонний доступ, обнаружена сквозная рана нижнего полюса правой почки размером 10×3 мм, проходящая через нижнюю чашечку, и рана наружной стенки нисходящей части ДПК размером 3×1 мм с подтеканием желчи. При ревизии парапанкреатического кровоизлияния повреждения органов и сосудов не обнаружено. Выполнена правосторонняя нефрэктомия. Рана ДПК ушита двухрядными отдельными швами нитью PGA 4/0 и лаваном 2/0 на атравматической игле. Операция закончена дренированиием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны.

Несмотря на проведение антиферментной терапии (октреотид 900 мг/сут), течение послеоперационного периода осложнилось развитием травматического панкреатита, парапанкреатического инфильтрата. Больная выписана после проведения курса консервативной терапии, которая привела к резорбции инфильтрата.

Больной К., 18 лет, доставлен через 1 ч после травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения. Колото-резаная рана размером 15×5 мм находилась справа в мезогастральной области.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 900 мл крови и сгустков. При ревизии выявлена сквозная рана поперечной ободочной кишки размером 3×2 мм, рана брыжейки поперечной ободочной кишки, две сквозные раны тонкой кишки размером 2×2 мм на расстоянии 2 м от связки Трейтца, дистальнее на 10 см две сквозные раны брыжейки тонкой кишки размером 2×2 мм. При дальнейшей ревизии обнаружено массивное забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков, распространяющееся от нижнегоризонтальной ветви ДПК до малого таза. Произведена ревизия структур забрюшинного пространства с использованием нижнего доступа. Выявлены рана передней стенки нижней полой вены размером 2×1 мм, отсечение правой яичковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую вену, а также сквозная рана нижнегоризонтальной части ДПК размером 2×2 мм. Раны нижней полой вены ушиты нитью Prolene 4/0. Достигнут гемостаз. Выполнено поэтапное ушивание ран ДПК, тонкой и ободочной кишки, ушивание ран брыжейки ободочной и тонкой кишки. Операция закончена назоинтестинальной интубацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Таким образом, использование разработанных универсальных доступов позволяет выполнить полноценную ревизию забрюшинных органов и структур в сложных топографоанатомических условиях и при наличии забрюшинного кровоизлияния различной локализации и распространения.

Забрюшинное пространство на уровне почек — Skalski

В забрюшинном пространстве различают три отдела: срединный и два латеральных, лежащих по сторонам от позвоночника и ограниченных с боков линией перехода париетальной брюшины с боковой на заднюю брюшную стенку.

Срединный отдел забрюшинного пространства соответствует телам поясничных позвонков и простирается от ножек диафрагмы, через отверстия которой происходит соединение средостения груди со «средостением живота», до мыса крестца.

Рыхлая неоформленная соединительная ткань, заполняющая этот отдел забрюшинного пространства, переходит в аналогичную ткань между листками брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок. В срединном отделе забрюшинного пространства расположены брюшная аорта с ее ветвями, нижняя полая вена, начало воротной вены, часть головки и тела поджелудочной железы, горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, превертебральные вегетативные нервные сплетения, поясничный отдел симпатического ствола, многочисленные лимф, узлы и цистерна грудного лимф, протока с ее корнями. Латеральные отделы забрюшинного пространства также выполнены жировой и рыхлой соединительной тканями, в которых находятся надпочечники, почки, мочеточники, часть головки поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящая (справа) и нисходящая (слева) ободочные кишки, ветви поясничного нервного сплетения. Рыхлая соединительная и жировая ткани в латеральных отделах забрюшинного пространства разделяются на несколько слоев забрюшинной (подбрюшинной) фасцией (fascia retroperitonealis, s. subperitonealis), которая берет начало от париетальной брюшины в месте ее перехода с боковой стенки живота на заднюю.

Читайте также: