Эндоскопическое пособие при желудочно-кишечном кровотечении. Ведение больного после эндоскопии.

Обновлено: 04.05.2024

Предпосылки и цели. Стандартизированная регистрация и оценка нежелательных явлений (НЯ) необходимы для оценки безопасности эндоскопических процедур. Мы предлагаем новую систему классификации, названную неблагоприятными событиями при эндоскопии желудочно-кишечного тракта (AGREE), адаптированную из широко распространенного хирургического инструмента.

Методы. Классификация хирургических НЯ Clavien-Dindo была адаптирована для эндоскопии. Чтобы подтвердить новую классификацию, мы оценили, соответствует ли тяжесть НЯ, воспринимаемая 10 врачами-эндоскопистами, 10 медсестрами-эндоскопистами и 10 пациентами, степени тяжести, используемой в классификации AGREE, в 10 попарных сравнениях. Мы дополнительно оценили корреляцию между классификацией AGREE и классификацией Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE). Приемлемость классификации AGREE оценивалась с помощью международного вопросника.

Результаты . Восприятие эндоскопистов, эндоскопических медсестер и пациентов соответствовало степени тяжести по классификации AGREE в 80% случаев (238/299). Классификация AGREE значительно коррелировала с классификацией ASGE (ρ = 0,760). Пятьдесят семь из 84 экспертов (68%) заполнили анкету относительно приемлемости классификации AGREE. Опрошенные эксперты сочли классификацию AGREE простой (86%), воспроизводимой (98%), логичной (98%) и полезной (96%). Большинство представлений случаев (84%) были правильно оценены в соответствии с классификацией AGREE.

Выводы. Классификация AGREE обеспечивает стандартизированный и воспроизводимый подход к оценке НЯ при диагностической и лечебной эндоскопии ЖКТ. Широкое внедрение классификации AGREE может облегчить оценку НЯ у разных эндоскопистов, дисциплин, эндоскопических служб и регионов. Эта стандартизация отчетов о нежелательных явлениях будет способствовать повышению качества эндоскопии желудочно-кишечного тракта.

Статьи: ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ (К СЪЕЗДУ НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ)

Статья посвящена обсуждению принятых на рабочем совещании международных экспертов «Согла- сованных рекомендаций (Консенсус) по лечению неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для согласования новых данных и определения тактики ведения боль- ных с желудочно-кишечными кровотечениями» (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group).

Приводятся отдельные положения принятых соглашений с некоторыми комментариями. Предлагается широкое обсуждение приведенных рекомендаций для принятия их в качестве руковод- ства в России.

Ключевые слова: эндоскопия; желудочно-кишечное кровотечение; международные соглашения.

Paper is devoted to the discussion made at a workshop of international experts agreed recommendations (Consensus) for the treatment of bleeding of the upper gastrointestinal tract. In order to accommodate new data and determine the tactics of patients with gastrointestinal bleeding (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group).

We present some of the agreements with some comments.

Offers a wide discussion of these recommendations to make them as a guide in Russia.

Keywords: endoscopy; gastrointestinal bleeding; the international agreement.

опрос о том, как и каким методом бороться с желудочно-кишечным кровотечением, впервые возник, пожалуй, в те времена, когда человече- ство стало делать первые шаги в абдоминальной хирургии. В настоящее время методов останов- ки кровотечения не только открытым, но и «ща- дящим» эндоскопическим методом существует достаточно много. Эти методы неоднозначны по своей эффективности, сложности проведения, воз- можности развития осложнений, стоимости про- ведения. Какому же из них отдать предпочтение, какой метод использовать при активном струйном кровотечении, а какой следует применять только

для профилактики повторных кровотечений? Эти вопросы остается открытым до сих пор. В 2003 году были приняты международные рекомендации по лечению пациентов с неварикозными кровотечени- ями из верхних отделов ЖКТ. Однако с этого вре- мени изменились возможности эндоскопической диагностики, появились новые методы остановки кровотечения. Для согласования новых данных и определения тактики ведения больных с желудоч- но-кишечными кровотечениями в 2010 году 34 экс- перта из 15 стран собрались на заседание «Рабочей группы международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозными кровотечениями из

верхних отделов ЖКТ» (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group), проанализировали и обсудили последние опубли- кованные научные работы и путем закрытого голо- сования пересмотрели и расширили существующие с 2003 года рекомендации.

Экспертами во время работы над рекомендациями были добавлены 10 новых рекомендаций, пере- смотрены 11 ранее утвержденных, а 13 положений оставили в неизменном виде [1].

В результате проведенных совещаний была издана новая редакция рекомендаций, которые с некоторыми комментариями предлагаются для обсуждения вашему вниманию

Учитывая достаточно авторитетное собрание экспертов, проводивших обсуждение данных ре- комендаций, и использование в качестве рекомен- даций положения, которые основывались на ре- зультатах тайного независимого голосования по всем группам и по каждому пункту в отдельности, заключаем, что в целом положения соответствуют требованиям доказательной медицины категории А.

Положения состоят из нескольких разделов:

А. Оценка риска кровотечения и проведение лечебных мероприятий до проведения эндоскопии.

В. Эндоскопическое лечение кровотечений. С. Медикаментозное лечение.

D. Немедикаментозное и неэндоскопическое лечение в стационаре.

Каждый из разделов содержит несколько ре- комендаций с указаниями, является ли данная рекомендация новой или она сохранилась от пре- дыдущей (2003 года) редакции международных рекомендаций, которые и приводятся ниже.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КОНСЕНСУСА ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕВАРИКОЗНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

A. Ресусцитация, оценка риска и лечение до эндоскопии

A1. Незамедлительно оценить состояние боль- ного и начать необходимые лечебные мероприятия (ресусцитацию). (Неизменно с 2003 г.)

A2. Рекомендуется использовать прогностиче- ские шкалы для ранней стратификации (выделе- ния) пациентов высокого и низкого риска рецидива кровотечения и летального исхода. (Пересмотрено с 2003 г.)

A3. У ряда пациентов целесообразно устано- вить назогастральный зонд, так как полученные данные могут быть прогностически значимыми. (Неизменно с 2003 г.)

A4. Переливание крови необходимо производить при уровне гемоглобина ниже 70 g/L.

A5. Необходимо проводить коррекцию коагуло- патии у пациентов получающих антикоагулянты, но эта терапия не должна приводить к задержке эндоскопического исследования.

A6. Для повышения диагностической ценности ЭГДС обычно нет необходимости в использовании препаратов (в/в эритромицин), ускоряющих эваку- ацию из желудка.

A7. Отдельные пациенты с острым язвенным ГДК, с низким риском рецидива кровотечения по клинико-эндоскопическим критериям могут быть выписаны домой тотчас после ЭГДС. (Пересмотрено с 2003 г.)

A8. Назначение ИПП до выполнения первич- ной ЭГДС вполне оправдано, так как в ряде слу- чаев это приводит к «остановке и профилактике» кровотечения, а также уменьшает потребность в эндоскопическом гемостазе, но оно не должно при- водить к задержке эндоскопического исследования. (Пересмотрено с 2003 г.)

Комментарии:

Больному, поступающему с признаками ЖКК, не- обходимокак можно раньше провести эндоскопическое исследование с целью обнаружения источника крово- течения, определить тактику проведения остановки кровотечения. Однаковселечебныеидиагностические мероприятия, проводимые до эндоскопии, должны носить только жизнеохранительный характер или иметь перед собой задачу облегчить инезадерживать проведение эндоскопического исследования.

В. Эндоскопическое лечение

B1. Каждая клиника должна располагать прото- колом мультидисциплинарного лечения пациентов с ЖКК, включая наличие эндоскописта, подготовлен- ного для выполнения эндоскопического гемостаза (Неизменно с 2003 г.)

B2. В любое время должен быть доступен ас- систент, подготовленный для оказания помощи дежурному эндоскописту. (Неизменно с 2003 г.)

B3. Раннее эндоскопическое исследование (в течение 24 часов от начала кровотечения) рекомен- дуется выполнять большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов пищеваритель- ного тракта. (Пересмотрено с 2003 г.)

B4. Выполнение эндоскопического гемостаза не показано пациентам с малоопасными стигмами ЖКК (язва с чистым дном или плоскими окрашен- ными точками в дне). (Неизменно с 2003 г.)

Отсутствием показаний для эндоскопического гемостаза является отсутствие стигм кровотече- ния в дне и краях источника ЖКК (Forrest-III) (рис. 1 см. на цветной вклейке).

Так как у таких больных риск продолжения кровотечения или его рецидива составляет 1-2%. Встречается у 30-40% больных.

Сомнительными показаниями для эндоскопиче- ского гемостаза являются мелкие тромбированные сосуды в виде темных пятен (F-IIc) (рис. 2, 3 см. на цветной вклейке).

5%-ный риск продолжения кровотечения или его рецидива. Встречается у 10% больных.

B5. Фиксированный к дну язвы тромб-сгусток требует прицельного отмывания для его удаления и направленного воздействия на подлежащий сосуд. (Пересмотрено с 2003 г.)

B6. Роль эндоскопического гемостаза при нали- чии несмываемого, фиксированного к язве сгустка остается до конца неясной. Эндоскопический гемо- стаз можно выполнять, однако не исключено, что будет достаточно интенсивного лечения ингибито- рами протонной помпы. (Пересмотрено с 2003 г.)

Показания для эндоскопической профилакти- ки рецидива кровотечения. Видимый сосуд (F-IIa) (рис. 4 см. на цветной вклейке). В таком случае сохраняется высокий (40-50%) риск продолжения кровотечения или его рецидива. Встречается у 25-40% больных.

Фиксированный тромб-сгусток (F-IIb). Высокий риск (40-50%) продолжения кровотечения или его рецидива. Встречается у 15-20% больных (рис. 5 см. на цветной вклейке).

B7. Эндоскопический гемостаз рекомендует- ся выполнять у пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК (продолжающееся кровотечение или обнаженный сосуд в дне язвенного дефек- та). (Неизменно с 2003 г.) (рис. 6 см. на цветной вклейке)

B8. Инъекции адреналина не обеспечивают должной эффективности и должны применяться в комбинации с другими методами эндоскопиче- ского гемостаза (Пересмотрено с 2003 г.) (рис. 7 см. на цветной вклейке)

Инъекционный гемостаз (рис. 7 см. на цветной вклейке). Чаще всего используется 0,0001%-ный рас- твор адреналина с физраствором, что обеспечивает достаточно высокую эффективность при отно- сительной безопасности и простоте выполнения. При использовании этанола возможно развитие перфораций (0,7-4,1%). Кроме ТОО, при введении этанола высока опасность развития некроза тка- ней и «расползания» язвы по диаметру и глубине! Применение цианакрилатов ограничено из-за тру- доемкости их применения; кроме того, часто вы- ходит из строя аппаратура и оборудование. После их инъекции создается стекловидный инфильтрат в зоне введения. Введение биокомпозитных средств ограничено возможностью передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций и высокой стои- мостью препаратов.

B9. Ни один из термических коаптивных методов эндоскопического гемостаза не обладает преиму- ществами перед другими. (Неизменно с 2003 г.)

B10. У пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК необходимо применять клипирование, термо- коагуляцию или инъекции склерозантов изолиро- ванно или в комбинации с инъекциями адреналина. (Пересмотрено с 2003 г.)

Диатермокоагуляция является наибо- лее известным методом со времен развития внутрипросветной эндоскопии. Однако он не всегда эффективен и отнюдь не универсален. Более того, частота осложнений в виде пер- фораций при использовании диатермокоагу- ляции составляет 0,6-3,7%.

Моноактивная (однополярная) коагуля- ция преимущественно показана при ЖКК из хронических язв и опухолей. Биоактивный (биполярный) метод предпочтителен при кровотечениях, возникающих при разрывах стенки желудка при синдроме Маллори-Вейса, острых язв, эрозий и других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцо- во-склеротические изменения тканей и не требуется (или опасна) глубокая коагуляция (рис. 8 см. на цветной вклейке).

Наиболее безопасна развивающаяся в по- следнее время мультиполярная диатермо- коагуляция. Как правило, выполняется с ис- пользованием операционного многоканального панэндоскопа с использованием специального электроблока и биполярного электрода.

Клипирование применяется при кровоте- чениях практически любого типа. При этом уровень осложнений крайне низкий. Полное отсутствие перфораций (рис. 9 см. на цвет- ной вклейке) [2].

Термокаутеризация. Не очень распростра- ненный метод, требующий специального обо- рудования, термозонда. При проведении тре- буется определенный навык использования. Достаточно эффективен при большинстве типов кровотечений. Частота перфораций при использовании составляет 0,8-1,2%. Причем при повторном использовании частота перфораций возрастает до 5% [3].

Аргонно-плазменная коагуляция. Высокоэф- фективный метод с низким уровнем осложнений. При использовании возможно возникновение перфо- раций у 0,31% больных. Иногда возникает эмфизема стенки органа, при попадании газа (0,5%). Описаны случаи возникновения пневмоперитонеума без пер- форации стенки полого органа (24%) 5.

B11. Рутинное выполнение повторного контроль- ного эндоскопического исследования не рекомен- дуется (Пересмотрено с 2003 г.)

B12. При рецидиве кровотечения в стационаре обычно рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза. (Неизменно с 2003 г.)

C. Медикаментозное лечение

C1. Для лечения больных с острыми язвенными ГДК не рекомендуется использовать антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамо-

тидин и пр.). (Неизменно с 2003 г.)

C2. Для лечения больных с острыми язвенными ГДК обычно не рекомендуется использовать сома- тостатин и октреотид. (Неизменно с 2003 г.)

Статьи: МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Целью данной статьи является разработка оптимальной лечебной тактики, при язвенном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на основе анализа лечения 1205 пациентов с кровотечением из гастродуоденальных язв (у 61% больных была язва две- надцатиперстной кишки и у 39% — язва желудка), поступивших в клинику за период с 2003 по 2012 г. Источник кровотечения при эндоскопическом исследовании у данной группы па- циентов был визуализирован у 1178 человек (97,8%). Учитывая полученные результаты лече- ния, основанные на уменьшении частоты рецидивов кровотечения из гастродуоденальных язв и улучшении качества жизни, представлен протокол обследования и лечения больных с же- лудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, основанный на преимущественном использовании эндоскопических и эндоваскулярных технологий гемостаза. Показаны воз- можности использования и эффективность эндоскопических технологий при лечении кро- воточащей язвы независимо от темпа кровотечения по Форресту. Доказана рН-зависимость эффективности гемостаза, нецелесообразность использования Н2-блокаторов как антисе- креторных препаратов. Таким образом, использование эндоскопических и эндоваскулярных способов гемостаза, рассматриваемых нами как альтернатива традиционному оперативному лечению, с разработкой рационального алгоритма ведения больных с кровоточащей гастро- дуоденальной язвой, способствовало снижению летальности в этой группе больных до 2,1% и улучшению результатов лечения.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, эндоскопический и эндоваскулярный гемо- стаз, антисекреторные препараты.

Несмотря на возросшие возможности кон- сервативной терапии язвенной болезни, кро- вотечение продолжает оставаться наиболее частым и тяжелым осложнением язвенной бо- лезни, являющимся причиной смерти 8-20% больных [1, 2]. Одной из причин столь высо- кой летальности является отсутствие единой тактической концепции лечения этих паци- ентов. Мнения в хирургическом сообществе относительно лечебной тактики опираются на кардинально противоположные тактиче- ские подходы — как сторонников использова- ния малоинвазивных методов борьбы с такими кровотечениями со снижением оперативной активности и консервативным лечением, так и защитников агрессивной хирургической так- тики, причисляющих кровотечение из гастро- дуоденальных язв к показаниям для экстрен- ного оперативного вмешательства [3, 4].

Результаты рандомизированных исследова- ний последних лет показывают, что внедрение эндоскопических методик и использование инги- биторов протонной помпы способствовало снижению оперативной активности при кровоточа- щей язве до 1,5-3% и летальности до 1,5-4% [5, 6]. Рецидив кровотечения приводит к крайне вы- соким цифрам летальности, которая в среднем со- ставляет 30-40% [8, 9]. Нередко у этих больных выявляются гигантские язвы желудка или две- надцатиперстной кишки, осложненные пенетра- цией III-IV степени. В таких ситуациях выполня- ются операции «отчаяния» больным в состоянии геморрагического шока, что резко ухудшает про- гноз [10]. Все это является мотивацией к поиску надежных эндоскопических способов гемостаза при кровоточащей гастродуоденальной язве.

Целью нашего исследования явилось из- учение эффективности различных методик эндоскопического гемостаза при лечении па- циентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях ста- ционара скорой помощи.

Материалы и методы

Для решения поставленной цели был про- веден анализ лечения 1205 пациентов с кро-

вотечением из гастродуоденальных язв (у 61% больных была язва двенадцатиперстной кишки и у 39% — язва желудка), поступивших в кли- нику в экстренном порядке в период за 2003- 2012 гг. Пациенты в возрасте от 21 до 60 лет со- ставили 79%; 68,3% больных были мужчины,

31,7% — женщины. 57,9% больных поступили в стационар после 24 часов от начала кровоте- чения, каждый третий — после 48 часов.

В настоящее время для эндоскопической те- рапии кровотечений из верхних отделов желу- дочно-кишечного тракта предложено несколь- ко методов. Наиболее часто применяемыми и экономически оправданными методами яв- ляются следующие:

• инъекционная терапия с использованием различных препаратов (раствор адренали- на в разведении 1:10000, физиологический раствор, гипертонический раствор, полидо- канол, гистакрил, фибриновый клей);

• механический гемостаз (клипирование со- суда и лигирование язвы);

• термический гемостаз (моно- и биполяр- ная электрокоагуляция, тепловой зонд, ар- гоноплазменная и лазерная коагуляция ис- точника кровотечения).

В большинстве случаев у пациентов наблю- далась кровопотеря средней и тяжелой степе- ни. Средняя и тяжелая степени кровопотери превалировали у мужчин, легкая степень кро- вопотери была выявлена только у 20,5% боль- ных. Количество мужчин, поступивших в ста- ционар в состоянии геморрагического шока (вследствие аррозии крупного артериального ствола и массивной кровопотери за короткий промежуток времени), была в 3,5 раза больше, чем количество женщин. Именно эта группа является достаточно неблагоприятной для эн- доскопического гемостаза, и ей характерен вы- сокий риск развития рецидива кровотечения и неудач эндоскопического лечения.

Лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии, на уровне приемного отделения требует определенных организационных меро- приятий. Нахождение этих больных в общем потоке пациентов способствует растягиванию сроков диагностического поиска и определе- ния оптимальной тактики. С другой стороны, их немедленная госпитализация в реанимаци- онное отделения также представляется неце- лесообразной вследствие того, что дежурный

персонал не всегда в этих условиях способно оперативно решать диагностические задачи. Кроме того, подобная тактика вносит опреде- ленный диссонанс в работу реанимационного отделения, заставляя ее персонал выполнять несвойственные им задачи. Исходя из этого, оптимальным решением является организа- ция на территории приемного отделения блока критических состояний, включающий в себя реанимационный зал и операционную. Все диагностические кабинеты должны распола- гаться в непосредственной близости от этого блока. По укомплектованности оборудованием зал должен соответствовать Порядку оснаще- ния реанимационного отделения. Все диагно- стические исследования (за исключением КТ), наряду с реанимационным пособием, выпол- няются в этом зале, что позволяет минимизи- ровать потери времени.

С целью оптимизации помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями нами в больнице разработан протокол их об- следования и лечения, подразумевающий применение эндоскопических технологий ге- мостаза. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметри- ческих критериев. Различия считали достовер- ными при значении p£0,05.

Протокол оказания помощи пациентам с кровотечением из верхних отделов желудоч- но-кишечного тракта

Всем пациентам с клиническими признака- ми кровотечения выполняются определение группы крови, клинический и биохимический анализ крови с обязательным подсчетом коли- чества тромбоцитов, коагулограмма с расчетом МНО. Пациенты с кровопотерей легкой степе- ни после эндоскопического исследования и ге- мостаза госпитализируются в хирургическое отделение. Пациенты с клинико-лабораторны- ми признаками кровотечения с кровопотерей средней или тяжелой степени для дальнейше- го лечения переводятся в реанимационный зал блока критических состояний.

В реанимационном зале проводятся следу- ющие мероприятия:

• катетеризация центральной вены;

• инфузионная и противошоковая терапия;

• установка назогастрального зонда с про- мыванием желудка большим количеством (до 5-10 литров) холодной воды, после

чего выполняется эндоскопическое иссле- дование;

• при наличии в желудке большого количе- ства свертков крови, пищи и невозможно- сти их эвакуации зондом внутривенно мед- ленно (за 10 мин.) вводится эритромицина сульфат в дозе 3 мг/кг массы тела (в каче- стве мощного прокинетика);

• повторное эндоскопическое исследование выполняется через 60-90 минут после окон- чания инфузии эритромицина сульфата;

• при выявлении источника кровотечения показания к эндоскопическому гемостазу и выбору метода гемостаза определяются на основании следующих критериев:

• варикозные вены пищевода и желудка — вне зависимости от наличия продолжающегося кровотечения выполняется эндоскопиче- ское лигирование вен пищевода или склеро- терапия вен дна желудка — всем больным;

• разрыв Маллори — Вейсса — эндоскопи- ческий гемостаз выполняется посредством инъекции 40-60 мл физиологического рас- твора в зону пищеводно-желудочного пере- хода и последующей коагуляции источника кровотечения, либо клипирования крово- точащего сосуда или лигирования разрыва слизистой оболочки (при протяженности разрыва менее 1 см);

• язва желудка или двенадцатиперстной кишки — эндоскопический гемостаз прово- дится при наличии язвенного дефекта и лю- бой степени темпа кровотечения согласно классификации Форреста. По показаниям используются все методики эндоскопиче- ского гемостаза. При кровотечении, соот- ветствующем стадии Форрест IIB, должны быть предприняты активные попытки, на- правленные на удаления сгустка с целью визуализации кровоточащего сосуда. Со- четание методов гемостаза является обя- зательным, в зависимости от конкретной ситуации. Монотерапия допустима лишь при выборе в качестве метода гемостаза клипирования сосуда либо лигирования язвы. Разрешается выполнение клипирова- ния лишь при прямом доступе к источнику кровотечения (при угле тангенциальности не менее 600). Клипирование без использо- вания прозрачного дистального колпачка в луковице двенадцатиперстной кишки за- прещается.

Сосудистые мальформации пищевода, же- лудка, двенадцатиперстной кишки подлежат эндоскопической терапии во всех случаях. Вы- полняется один из следующих методов гемо- стаза:

• аргоноплазменная или лазерная коагуля- ция, лигирование, клипирование источни- ка кровотечения;

• повторная эндоскопия с целью контроля гемостаза (при отсутствии признаков реци- дива кровотечения) не выполняется;

• при удалимых эндоскопическим методом доброкачественных новообразованиях вы- полняется эндоскопическая полипэкомия;

• гемостаз при кровотечении из злокаче- ственных новообразований и неудали- мых полипов выполняется посредство аргонно-плазменной или радиоволновой коагуляции.

Критерии консервативной терапии язвен- ных кровотечений после проведения эндоско- пического гемостаза

Эффективность гемостаза при крово- точащей гастродуоденальной язве являет- ся рН-зависимой. Оптимальным является среднесуточный рН на уровне 6,5-7. На- значение Н2-блокаторов, в том числе и вну- тривенно, для профилактики рецидива кровотечения малоэффективно и нецелесо- образно, поскольку они не обеспечивают эф- фективное подавление кислотопродукции. Применение сандостатина либо октреотида не оправдано из-за низких сроков полувы- ведения. Наиболее целесообразна антисе- креторная терапия ингибитором протонной помпы в первоначальной дозе 80 мг в /в бо- люсно сразу поле окончания эндоскопиче- ского гемостаза. В дальнейшем продолжа- ется инфузия препарата шприц-дозатором со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов. В последующем ингибитор протонной пом- пы назначается перорально в дозе 40 мг утром за 30 мин. и 20 мг вечером за 30 мин. до еды в течение 4 недель.

Пациентам с язвами желудка и двенадца- типерстной кишки диаметром более 20 мм и /или пенетрацией III-IV степени дополни- тельно назначается сукралфат (вентер) в дозе 1,0 грамм 4 раза в сутки (прием разносит- ся по времени с приемом других препаратов не менее чем на 1 час).

Эндоскопических критериев рецидива кровотечения не существует. Факторами ри- ска являются тяжелая степень кровопотери, геморрагический шок в момент поступления, язва диаметром более 20 мм и пенетрация язвы III-IV степени, низкая коморбидность вследствие тяжелых сопутствующих заболе- ваний. При наличии рецидива кровотечения решение о дальнейшей тактике лечения па- циента принимается ответственным дежур- ным хирургом индивидуально в отношении каждого пациента. При рецидиве кровоте- чения приоритетными являются проведение эндоскопического гемостаза, при неэффек- тивности выполняется суперселективная эм- болизация кровоточащего сосуда в условиях рентгенэндоваскулярной операционной либо хирургическое лечение.

Результаты лечения и обсуждение

В целом источник кровотечения при эндо- скопии был визуализирован у 1178 пациентов (97,8%). У 28 пациентов из-за выраженного пилородуоденального стеноза (11) и особен- ностей локализации язвы, обнаружить ис- точник кровотечения при эндоскопическом исследовании не удалось. Алгоритм действий при невозможности установления источника кровотечения следующий:

1. если эндоскопических признаков продол- жающегося кровотечения нет, то больной переводится в реанимационное отделение и исследование повторяется через 6-8 ча- сов (при отсутствии рецидива кровотече- ния в течение этого времени);

2. при признаках продолжающегося крово- течения (Форрест IB) повторное исследо- вание производится после фрагментации сгустка и отмывания содержимого же- лудка толстым зондом до «чистой» воды либо после введения эритромицина;

3. при профузном артериальном кровоте- чении (аррозия крупных артериальных стволов) на фоне проводимых противо- шоковых мероприятий выполняется рентгенэндоваскулярное или оператив- ное вмешательство.

У 34,8% язва была диаметром менее 1 см. Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (более 2 см) и желудка (более 3 см) выявлены

у 7,1% и 13,3% соответственно. Множествен- ные язвы (2 и более) желудка наблюдались в 3,2% случаев. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдали (второй тип язвы по Джонсону) у 2,3% боль- ных. Зеркальные язвы луковицы наблюда- лись у 6,5% больных.

В период за 2003-2005 гг., когда лечеб- ное учреждение не обладало возможностью выполнения эндоскопического гемостаза, лечение больных было ограничено консер- вативной терапией либо хирургическим вмешательством. За эти 3 года в стационар поступило 395 пациентов с кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Из них 139 (35,2%) были опери- рованы в первые часы после поступления на фоне продолжающегося кровотечения, 21 (5,3%) — в различные сроки при рецидиве кровотечения. Таким образом, оперативная активность составила 40,5%. Гастротомия, иссечение или прошивание кровоточащего сосуда выполнено у 78 больных, резекция 2/3 желудка — у 82 пациентов. Умерло после органосохраняющих операций 7 (9%), после

резекции желудка — 9 больных (11%). 235 (59,5%) были пролечены только консерва- тивно при отсутствии признаков продолжа- ющегося кровотечения или отказе от опера- ции при рецидиве кровотечения, умерло 12 пациентов (5,1%).

В 2006-2012 гг. госпитализировано 810 больных с кровоточащей язвой. Из них опе- рировано 76 больных (9,4%), в том числе ла- пароскопическое ушивание кровоточащей язвы передней стенки луковицы двенадцати- перстной кишки выполнено у 14 (18,4%), га- стротомия, ушивание или иссечение язвы — у 53 (69,8%), резекция 2/3 желудка — у 9 больных (11,8%). При этом оперативная ак- тивность за последние годы анализируемо- го периода не превышала 3%. Умерло после органосохраняющих операций 4 пациента (7,6%), после резекции желудка 1 больной (11,1%). После лапароскопических операций летальных исходов не было.

734 больным (90,6%) выполнен эндоско- пический гемостаз вне зависимости от тем- па кровотечения по Форресту. Способы эн- доскопических манипуляций представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Подготовка к эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Запись опубликована: 12.07.2021
Reading time: 4 минут чтения

Подготовка к эндоскопии зависит от варианта обследования и состояния пациента.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), эндосонографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (EUS) и энтероскопии тонкой кишки пациенту следует воздерживаться от питья и еды в течение 6-8 часов до операции.

Эндоскопия требует более длительного голодания и отказа от питья пациентам с двигательными нарушениями или стриктурами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако следует напомнить пациенту, что утром в день обследования ему следует принять необходимые постоянно используемые лекарства (кроме гипогликемических), запивая их небольшим количеством воды.

Выполнение колоноскопии, энтероскопии подвздошной кишки и капсульной эндоскопии тонкой кишки, а также некоторых терапевтических процедур требует специальной подготовки, которая будет обсуждаться в следующих частях этой главы.

Также требуют специального обсуждения антибиотикопрофилактика и ведение пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагрегационные препараты.

Профилактика антибиотиками перед эндоскопией

В 2007-2008 годах были опубликованы рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ASGE), в корне изменившие текущие рекомендации по профилактике антибиотиками при эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Основное изменение заключается в том, что перед эндоскопией желудочно-кишечного тракта нет необходимости в антибиотикопрофилактике для предотвращения бактериального эндокардита.

Показаний к профилактике антибиотиками у пациентов с эндокардитом, искусственными клапанами сердца, врожденными и приобретенными пороками сердца в анамнезе нет, независимо от типа эндоскопии. Точно так же не рекомендуется рутинная профилактика антибиотиками у пациентов с сосудистыми протезами или эндопротезами суставов.

Профилактика антибиотиками

Антибиотикопрофилактика рекомендуется в следующих случаях:

До ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у пациентов с механической желтухой, у которых следует учитывать неполный дренаж желчных протоков. Например, опухоли ворот, первичный склерозирующий холангит. Назначается профилактическое лечение любым антибиотиком, эффективным против грамм (-) бактерий и энтерококков. Лечение следует продолжить, если полное дренирование не достигнуто
Перед ЭРХПГ у пациентов с кистами поджелудочной железы, сообщающимися с основным протоком поджелудочной железы, и перед эндоскопической цистогастро- или цистодуоденостомией.
Перед процедурой чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) . Назначается цефазолин 1,0 г внутривенно за 30 минут до процедуры.
Перед любыми эндоскопическими процедурами у пациентов с циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением . Проводится внутривенное введение цефтриаксона или перорального норфлоксацина.

В других случаях решения следует принимать индивидуально, учитывая риск бактериемии, связанной с процедурой (например, расширение пищевода методом бужирования), и риск, связанный с состоянием больного (например, иммунодефицит).

Ведение пациентов, получающих антикоагулянты и препараты против агрегации

Кровотечение - одно из наиболее частых осложнений терапевтической эндоскопии, а использование антикоагулянтов и антиагрегационных препаратов увеличивает риск этого осложнения. Однако прекращение антикоагулянтной или антиагрегационной терапии может привести к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям. Поэтому, прежде чем принимать решение о смене лечения, следует изучить риск кровотечения в результате эндоскопической процедуры и риск сердечно-сосудистых осложнений.

Затем, в зависимости от используемого лечения, следует придерживаться следующих рекомендаций:

У пациентов, проходящих временную терапию антикоагулянтами, и у пациентов, перенесших имплантацию коронарного стента, лучшее решение (если возможно) — воздержание от эндоскопии до конца лечения или минимальной рекомендуемой продолжительности терапии.
При проведении терапевтической эндоскопии может быть целесообразно использовать процедуры, снижающие риск кровотечения. Например, профилактическое использование гемостатических зажимов.
Если кровотечение происходит или увеличивается во время эндоскопической операции, время возобновления приема антикоагулянтов и антиагрегационных препаратов может быть изменено.

Ведение пациентов, принимающих производные кумарина

Здесь нужно придерживаться следующих правил:

Низкий риск кровотечения . Антикоагулянтную терапию продолжают, убедившись, что МНО (показателей свертывающей системы) находится в терапевтическом диапазоне.
Высокий риск кровотечения, но низкий риск сердечно-сосудистых событий. Прием препарата следует прекратить за 5 дней до эндоскопии. Перед самой процедурой нужно убедиться, что МНО не превышает 1,5. Можно возобновить прием лекарства вечером перед эндоскопией.
Высокий риск кровотечения и высокий риск сердечно-сосудистых событий . Прием препарата следует прекратить за 5 дней до эндоскопии. За 3 дня до эндоскопии следует начать прием низкомолекулярного гепарина в терапевтической дозе. Гепарин нельзя вводить в день операции. Вечером перед операцией нужно повторно начать прием производного кумарина и на следующий день после операции прием гепарина. Лекарства принимаются пока не будет достигнуто желаемое МНО.

Ведение пациентов, принимающих производные тиенопиридина

Также учитываются риски кровотечения и сердечно-сосудистых событий:

Низкий риск кровотечения . Лечение следует продолжить.
Высокий риск кровотечения, при низком риске сердечно-сосудистых осложнений . Препарат следует отменить за 7-10 дней до эндоскопии и ввести повторно на следующий день после операции.
Высокий риск кровотечения при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений . Препарат отменяют за 7-10 дней до эндоскопии и вводят повторно на следующий день после операции.

Если пациент одновременно получает лечение ацетилсалициловой кислотой, лечение следует продолжить. Если пациент не лечится ацетилсалициловой кислотой, его следует начать с прекращения приема производного тиенопиридина. Такая процедура возможна только после консультации кардиолога.

Временная отмена производного тиенопиридина безопасна, если с момента имплантации стента без покрытия прошло более 1 месяца и с момента имплантации стента с лекарственным покрытием (DES) прошло более 12 месяцев. Временное прекращение приема препарата может быть сопряжено с риском, если с момента имплантации DES прошло более 6 месяцев.

Лабораторные тесты перед эндоскопией

Ведение больных, получавших ацетилсалициловую кислоту

Низкий риск кровотечения. Лечение следует продолжить.
Высокий риск кровотечения с низким риском сердечно-сосудистых осложнений . Лечение может быть прекращено за 5-7 дней до эндоскопии и назначено повторно на следующий день после операции.
Высокий риск кровотечения с высоким риском сердечно-сосудистых событий . Лечение продолжают.

Лабораторные тесты перед эндоскопией

Европейские рекомендации не предписывают рутинное выполнение дополнительных обследований перед эндоскопическими обследованиями и процедурами, если нет клинических оснований.

с активным кровотечением;
с кровотечением в анамнезе;
с заболеваниями печени;
с механической желтухой;
принимающим антикоагулянты.

Определение электролитов проводится у пациентов с заболеваниями эндокринных органов, почек, печени или при лечении мочегонными препаратами.

Независимо от других показаний рекомендуется анализ крови и оценка коагуляции, если повышен риск кровотечения.

У пациентов, которым планируется анальгоседация, необходимость в лабораторных исследованиях зависит от категории в классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и заболевания, являющегося основанием для классификации. Например, у пациентов с уровнем ASA 1 нет необходимости в каких-либо тестах, а пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием 3 степени по ASA желательно провести ЭКГ и определить концентрацию электролитов и креатинина.

Показаний для тестирования на вирусную инфекцию гепатита перед эндоскопией нет.

Процедуры, выполняемые во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — лечение кровотечений

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 22.07.2021
Reading time: 4 минут чтения

Эндоскопический контроль желудочно-кишечного кровотечения — наиболее часто используемая и одна из наиболее важных терапевтических эндоскопических процедур желудочно-кишечного тракта. При лечении кровотечений применяются эндоскопические гемостатические методы, значительно снижающие частоту рецидивов, необходимость хирургического вмешательства и летальных исходов.

Подготовка к ФГДС при лечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Эндоскопию следует провести в течение 24 часов после начала кровотечения. Пациентам с плохим прогнозом необходимо провести эндоскопию сразу после коррекции гемодинамических нарушений. В случае массивного кровотечения, особенно когда существует необходимость в хирургическом вмешательстве, следует рассмотреть возможность проведения эндоскопии в операционной.

Специфическая подготовка к экстренной эндоскопии при кровотечении состоит из:

Введения ингибитора протонной помпы внутривенной инъекцией;
Введения эритромицина в дозе 3 мг / кг в виде однократной инъекции или быстрой внутривенной инфузии. Препарат с сильными гастрокинетическими свойствами облегчает опорожнение желудка от крови и сгустков, улучшает субъективное качество исследования и снижает потребность в повторной эндоскопии из-за недостаточной визуализации высыпаний;
Для пациентов с массивным кровотечением возможна эндотрахеальная интубация для защиты дыхательных путей.

Эндоскопическое лечение кровотечений не варикозного и варикозного происхождения отличается.

Особенности эндоскопического лечения неварикозного кровотечения

Показание к эндоскопическому лечению — наличие причин, при которых вероятность повторного кровотечения наибольшая.

Классификация язвенного кровотечения по Форресту:

активное артериальное кровотечение и просачивание (Форрест Ia и Ib);
видимый, не кровоточащий кровеносный сосуд (Форрест IIa);
сгусток, покрывающий источник кровотечения (Forrest IIb).

В последнем случае под сгустком виден кровеносный сосуд, который теоретически должен пройти эндоскопические гемостатические процедуры. Однако образование сгустка — естественный этап процесса заживления кровоточащего поражения, и механическое удаление сгустка может продлить этот процесс и вызвать опасное кровотечение. Поэтому рекомендуется попытаться удалить сгусток только смыванием. Если сгусток не смывается, поражение можно оставить без эндоскопического лечения.

Остановка кровотечения проводится следующими методами: инъекция, контактная и бесконтактная коагуляция, механические методы.

Эндоскопическое лечение кровотечений

Инъекционный гемостаз

Инъекционный гемостаз - это инъекция одного из перечисленных ниже веществ - чаще всего раствора адреналина в физиологическом растворе с разведением 1: 10 000 - в 4 квадранта вокруг источника кровотечения и, возможно, затем непосредственно в кровоточащий сосуд.

Остановка кровотечения является результатом сжатия кровоточащего сосуда резервуарами введенного вещества, созданными в слизистой и подслизистой оболочке, и его специфического действия:

в случае адреналина - сужение сосудов;
в случае раздражающих веществ - вызывает воспалительную реакцию;
в случае тромбиновых или фибриновых клеев - образование сгустка.

Контактная коагуляция

Контактная коагуляция - это приложение энергии (тепла или тока) после сильного сжатия кровоточащего сосуда кончиком зонда, что теоретически должно привести к склеиванию стенок сосуда.

Термокоагуляция коагулирует ткани за счет прямого воздействия тепла. Другие методы многополярной коагуляции коагулируют ткань с током, протекающим между двумя (или более) электродами, расположенными на кончике зонда.

Методы униполярной контактной электрокоагуляции (ток течет от активного электрода на кончике инструмента к пассивному электроду на теле пациента) из-за высокого риска перфорации используются только в случае осложнений процедур, выполняемых с электродами этого типа. Например, полипэктомия или эндоскопическая сфинктеротомия.

Бесконтактная коагуляция

Единственная система бесконтактной коагуляции, используемая сегодня, — это плазменная коагуляция аргоном (APC). В APC энергоносителем является поток ионизированного аргона, поэтому это метод выбора при лечении поверхностных изменений (например, эктазии сосудов).

Из-за малой мобильности лазеры при лечении кровотечений больше не используются.

Механический гемостаз

На сегодняшний день существует 3 метода механического зажима кровоточащего сосуда, заключающиеся в наложении металлических гемостатических зажимов, резиновых лент или пластиковых петель.

При не варикозном кровотечении пластиковые петли используются только при небольших поражениях, расположенных в области неизмененной слизистой оболочки. Например, поражение Дьелафуа, ангиодисплазия.

Гемостатические зажимы можно использовать для всех типов кровоточащих поражений.

Комбинирование гемостатических методов

Комбинация 2 гемостатических методов более эффективна, чем монотерапия, особенно инъекционная терапия, которую вообще не следует использовать в качестве монотерапии. На практике следует достичь механического гемостаза, возможно, после предварительной инъекции в очаг поражения раствором адреналина.

Если по техническим причинам введение гемостатического зажима невозможно, следует использовать комбинацию инъекции и коагуляции, предпочтительно коаптивную или APC.

Эндоскопический контроль после операции

Некоторым пациентам показана ранняя (через 12-24 часа после первой процедуры) контрольная эндоскопия. Показания к такой процедуре:

неполная визуализация слизистой оболочки из-за остатков крови;
неустановленный источник кровотечения при наличии крови в ЖКТ;
неуверенность в эффективности применяемых гемостатических методов.

Противопоказания к эндоскопическому лечению

Не следует прибегать к эндоскопическому лечению, если вероятность успеха мала. Факторы риска нарушения эндоскопического гемостаза включают:

массивное кровотечение из неустановленного источника;
большой диаметр кровоточащего сосуда (> 2-3 мм);
неблагоприятное расположение, затрудняющее использование эндоскопических методов (например, на задней стенке деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки);
некоторые редкие причины кровотечения (например, аорто-дуоденальный свищ);
второй или последующий рецидив кровотечения, несмотря на эндоскопическое лечение.

Кровотечение при варикозном расширении вен

Источником кровотечения может быть варикозное расширение вен пищевода или дуги желудка. Для остановки кровотечения при варикозе используются инъекции раздражающих средств (например, полидоканол, этаноламин олеат), облитерация цианоакрилатным клеем и механическое закрытие варикозного расширения вен резиновыми лентами или съемными пластиковыми петлями (эндо-петлей).

Стрессовое кровотечение при варикозе пищевода лечится с помощью новых устройств для перевязки, позволяющих серийно использовать несколько (от 4 до 10) резиновых лент. Этот метод заменил использование одинарных стяжек и эндо-петель и на сегодняшний день является практически единственным механическим методом, используемым для этой цели.

Инъекции для лечения варикозного кровотечения

Инъекция в источник кровотечения в пищеводе заключается во введении небольших объемов (1-2 мл) раздражителя в просвет или рядом с варикозным узлом в нескольких местах по его ходу. Это приводит к воспалительной реакции с последующим фиброзом и закрытием варикозного просвета.

К недостаткам этой методики можно отнести многочисленные осложнения, связанные с неточным введением лекарств (перфорация, плевральный выпот, бактериемия) и непредсказуемым размером воспалительной реакции (кровотечение из язв пищевода, стриктура пищевода).

Перевязка варикозных узлов

Бандаж включает в себя засасывание варикозных вен вместе с окружающей слизистой и подслизистой оболочкой в цилиндр на конце эндоскопа и надевание на него резинового кольца. Повязка перекрывает кровоток в варикозной вене и вызывает некроз с последующим изъязвлением и рубцеванием, но гораздо реже, чем в случае инъекций. Как правило, за одну процедуру надевается 6 повязок.

Бандажирование - это гораздо более простая процедура, у нее значительно меньше осложнений, чем у инъекций, поэтому это метод выбора при остановке кровотечения при варикозном расширении вен в пищеводе и при плановом лечении варикоза.

Обработку бандажом следует повторять с интервалом в 2-4 недели до полного исчезновения варикозного расширения вен. Контрольную эндоскопию после эрадикации проводят с интервалом в 6-12 месяцев. Инъекцию следует использовать только при отсутствии бандажа.

Облитерация варикозных узлов

Облитерация цианоакрилатным клеем заключается в нанесении небольшого объема смеси этого клея (Histoacryl Blue) с маслянистым контрастным веществом (Lipiodol) в просвет варикозной вены. При контакте с кровью клей быстро полимеризуется и закупоривает просвет варикозных вен.

Этот метод очень эффективен, но его трудно применять из-за риска закупорки рабочего канала эндоскопа, и он дороже, чем бандаж. Существенное, хотя и редкое осложнение использования цианоакрилатного клея — отдаленные закупорки (нижняя полая вена, легкие), поэтому этот метод редко используется в случае варикозного расширения вен пищевода.

Однако это лечение выбора в случае кровотечения из варикозных узлов желудка, когда из-за размера варикозного расширения вен не используются бандажи. Его также можно использовать в случае неэффективности других методов лечения варикозного расширения вен пищевода.

Читайте также: