Диагностика холеры. Микробиологическая диагностика холеры. Выявление холеры. Лечение холеры. Профилактика холеры.

Обновлено: 19.05.2024

Возбудитель - Vibrio cholerae, серогрупп О1 и О139, характеризуется токсическим поражением тонкого кишечника, нарушением водно-солевого баланса.

Морфологические и культуральные свойства. Вибрион имеет один полярно расположенный жгутик. Под действием пенициллина образуются L-формы. Грамотрицательны, спор не образуют. Факультативный анаэроб. Не требователен к питательным средам. Температурный оптимум 37C.

На плотных средах вибрионы образуют мелкие круглые прозрачные S-колонии с ровными краями. На скошенном агаре образуется желтоватый налет. В непрозрачных R-колониях бактерии становятся устойчивыми к действию бактериофагов, антибиотиков и не агглютинируются О-сыворотками.

Биохимические свойства. Активны: сбраживают до кислоты глюкозу, мальтозу, сахарозу, маннит, лактозу, крахмал. Все вибрионы делятся на шесть групп по отношению к трем сахарам (манноза, сахароза, арабиноза). Первую группу, к которой относятся истинные возбудители холеры, составляют вибрионы, разлагающие маннозу и сахарозу и не разлагающие арабинозу: разлагают белки до аммиака и индола. H₂S не образуют.

Антигенная структура. Термостабильный О-антиген и термолабильный Н-антиген. Н-АГ являются общими для большой группы вибрионов.

Возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяются в серогруппу 01. Антигены серогруппы 01 включают в различных сочетаниях А-, В- и С-субъединицы. Сочетание субъединиц АВ называется сероваром Огава, сочетание АС — сероваром Инаба, сочетание ABC — Гикошима. R-формы колоний утрачивают О-АГ.

Резистентность. Вибрионы плохо переносят высушивание. Долго сохраняются в водоемах, пищевых продуктах.. Биовар Эль-Тор более устойчив в окружающей среде, чем классический вибрион.

Эпидемиология. Острая кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Путь передачи - водный, пищевой. Источник инфекции — больной человек или вибрионоситель.

Факторы патогенности. Пили адгезии; фермент муциназа, разжижающий слизь и обеспечивающий доступ к эпителию. Эпителиальные клетки выделяют щелочной секрет, который в сочетании с желчью является прекрасной питательной средой для размножения вибрионов. Токсинообразование вибрионов, которые вырабатывают эндо- и экзотоксины. Экзотоксин (энтеротоксин) холероген — термолабильный белок, чувствителен к протеолитическим ферментам. Холероген содержит 2 субъединицы: А и В. А активизирует внутриклеточную аденилатциклазу, происходит повышение выхода жидкости в просвет кишечника. Диарея, рвота. Фермент нейраминидаза усиливает связывание холерного экзотоксина с эпителием слизистой кишечника. Эндотоксин запускает каскад арахидоновой кислоты, которая запускает синтез простагландинов (Е, F). Они вызывают сокращение гладкой мускулатуры тонкого кишечника и подавляют иммунный ответ, чем обусловлены диарея.

Клинические проявления. Инкубационный период 2—3 дня. Боль в животе, рвота, диарея.

Иммунитет. Гуморально-клеточный. При выздоровлении возникает напряженный непродолжительный иммунитет.

Микробиологическая диагностика. Выделение и идентификация возбудителя. Материал для исследования - выделения от больных (кал, рвота), вода.

Для экспресс-диагностики используют РИФ, ПЦР. Бактериоскопический метод в настоящее время не используется.

Лечение: а)регидратация (восполнение потерь жидкости и электролитов введением изотонических, растворов, а также плазмозаменяющих жидкостей внутривенно;б) антибактериальная терапия (тетрациклины, фторхинолоны).

Профилактика. Санит.-гиг. мероприятия. Экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия, а также вакцинопрофилактика. Современная вакцина представляет собой комплексный препарат, состоящий из холероген-анатоксина и химического О-антигена, обоих биоваров и сероваров Огава и Инаба. Прививка обеспечивает выработку вибриоцидных антител и антитоксинов в высоких титрах.

Холера

Холера - это острая кишечная инфекция, возникающая при поражении человека холерным вибрионом. Холера проявляется выраженной частой диареей, обильной многократной рвотой, что приводит к значительной потере жидкости и обезвоживанию организма. Признаками дегидратации служат сухость кожных покровов и слизистых, снижением тургора тканей и сморщивание кожи, заострение черт лица, олигоанурия. Диагноз холеры подтверждается результатами бактериологического посева каловых и рвотных масс, серологическими методиками. Лечение включает изоляцию холерного больного, парентеральную регидратацию, терапию тетрациклиновыми антибиотиками.

МКБ-10

Общие сведения

Холера - особо опасная инфекция, вызываемая энтеропатогенной бактерией Vibrio cholerae, протекающая с развитием тяжелого гастроэнтерита и выраженным обезвоживанием вплоть до развития дигидратационного шока. Холера имеет тенденцию к эпидемическому распространению и высокую летальность, поэтому отнесена ВОЗ к высокопатогенным карантинным инфекциям.

Наиболее часто эпидемические вспышки холеры регистрируются в странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии. По оценкам ВОЗ, ежегодно холерой заражается 3-5 млн. человек, около 100-120 тыс. случаев заболевания заканчивается смертельно. Т. о., на сегодняшний день холера остается глобальной проблемой мирового здравоохранения.

Причины холеры

Характеристика возбудителя

На сегодняшний день обнаружено более 150 типов холерных вибрионов, различающихся по серологическим признакам. Холерные вибрионы разделяют на две группы: А и В. Холеру вызывают вибрионы группы А. Холерный вибрион представляет собой грамотрицательную подвижную бактерию, выделяющую в процессе жизнедеятельности термостабильный эндотоксин, а также термолабильный энтеротоксин (холероген).

Возбудитель устойчив к действию окружающей среды, сохраняет жизнеспособность в проточном водоеме до нескольких месяцев, до 30 часов в сточных водах. Хорошей питательной средой является молоко, мясо. Холерный вибрион погибает при химическом дезинфицировании, кипячении, высушивании и воздействии солнечного света. Отмечается чувствительность к тетрациклинам и фторхинолонам.

Пути передачи

Резервуаром и источником инфекции является больной человек или транзиторный носитель инфекции. Наиболее активно выделяются бактерии в первые дни с рвотными и фекальными массами. Тяжело выявить инфицированных лиц с легко протекающей холерой, однако они представляют опасность в плане заражения. В очаге обнаружения холеры обследованию подвергаются все контактировавшие, вне зависимости от клинических проявлений. Заразность с течением времени уменьшается, и обычно к 3-й неделе происходит выздоровление и освобождение от бактерий. Однако в некоторых случаях носительство продолжается до года и более. Удлинению срока носительства способствуют сопутствующие инфекции.

Холера передается бытовым (грязные руки, предметы, посуда), пищевым и водным путем по фекально-оральному механизму. В настоящее время особое место в передаче холеры отводится мухам. Водный путь (загрязненный источник воды) является наиболее распространенным. Холера является инфекцией с высокой восприимчивостью, наиболее легко происходит заражение людей с гипоацидозом, некоторыми анемиями, зараженных гельминтами, злоупотребляющих алкоголем.

Симптомы холеры

Диспепсия

Инкубационный период при заражении холерным вибрионом продолжается от нескольких часов до 5 дней. Начало заболевания острое, обычно ночью или утром. Первым симптомом выступает интенсивный безболезненный позыв к дефекации, сопровождающийся дискомфортным ощущением в животе. Первоначально стул имеет разжиженную консистенцию, но сохраняет каловый характер. Довольно быстро частота дефекаций увеличивается, достигает 10 и более раз за сутки, при этом стул становится бесцветным, водянистым.

При холере испражнения обычно не зловонны в отличие от других инфекционных заболеваний кишечника. Повышенная секреция воды в просвет кишечника способствует заметному увеличению количества выделяемых каловых масс. В 20-40% случаев кал приобретает консистенцию рисового отвара. Обычно испражнения имеют вид зеленоватой жидкости с белыми рыхлыми хлопьями, похожими на рисовые.

Нередко отмечается урчание, бурление в животе, дискомфорт, переливание жидкости в кишечнике. Прогрессирующая потеря жидкости организмом приводит к проявлению симптомов обезвоживания: сухость во рту, жажда, затем появляется ощущение похолодания конечностей, звон в ушах, головокружение. Эти симптомы говорят о значительном обезвоживании и требуют экстренных мер по восстановлению водно-солевого гомеостаза организма.

Поскольку к диарее зачастую присоединяется частая рвота, потеря жидкости усугубляется. Рвота возникает обычно спустя несколько часов, иногда на следующие сутки после начала диареи. Рвота обильная, многократная, начинается внезапно и сопровождается интенсивным ощущением тошноты и болью в верхней части живота под грудиной. Первоначально в рвотных массах отмечаются остатки непереваренной пищи, затем желчь. Со временем, рвотные массы также становятся водянистыми, приобретая иногда вид рисового отвара.

При рвоте происходит быстрая потеря организмом ионов натрия и хлора, что приводит к развитию мышечных судорог, сначала в мышцах пальцев, затем всех конечностей. При прогрессировании дефицита электролитов мышечные судороги могут распространиться на спину, диафрагму, брюшную стенку. Мышечная слабость и головокружение нарастает вплоть до невозможности подняться и дойти до туалета. При этом сознание полностью сохраняется.

Выраженной болезненности в животе, в отличие от большинства кишечных инфекций, при холере не отмечается. 20-30% больных жалуются на умеренную боль. Не характерна и лихорадка, температура тела остается в нормальных пределах, иногда достигает субфебрильных цифр. Выраженная дегидратация проявляется снижением температуры тела.

Дегидратация

Сильное обезвоживание характеризуется побледнением и сухостью кожных покровов, снижением тургора, цианозом губ и дистальных фаланг пальцев. Сухость характерна и для слизистых оболочек. С прогрессированием дегидратации отмечают осиплость голоса (снижается эластичность голосовых связок) вплоть до афонии. Черты лица заостряются, живот втягивается, под глазами проявляются темные круги, сморщивается кожа на подушечках пальцев и ладонях (симптом «рук прачки»). При физикальном исследовании отмечается тахикардия, артериальная гипотензия. Снижается количество мочи.

Дегидратация организма различается по стадиям:

на первой стадии потеря жидкости не превышает 3% от массы тела;
на второй - 3-6%;
на третьей - 6-9%;
на четвертой стадии потеря жидкости превышает 9% массы тела.

При потере более 10% массы тела и ионов происходит прогрессирование дегидратации. Возникает анурия, значительная гипотермия, пульс в лучевой артерии не прощупывается, периферическое артериальное давление не определяется. При этом диарея и рвота становятся менее частыми в связи с параличом кишечной мускулатуры. Данное состояние называют дегидратационным шоком.

Нарастание клинических проявлений холеры может прекратиться на любом этапе, течение может быть стертым. В зависимости от тяжести дегидратации и скорости нарастания потери жидкости различают холеру легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Тяжелая форма холеры отмечается у 10-12% пациентов. В случаях молниеносного течения развитие дегидратационного шока возможно в течение первых 10-12 часов.

Осложнения

Холера может осложняться присоединением других инфекций, развитием пневмонии, тромбофлебита и гнойного воспаления (абсцесс, флегмона), тромбозом сосудов брыжейки и ишемией кишечника. Значительная потеря жидкости может способствовать возникновению расстройств мозгового кровообращения, инфарктом миокарда.

Диагностика

Тяжело протекающая холера диагностируется на основании данных клинической картины и физикального обследования. Окончательный диагноз устанавливают на основании бактериологического посева каловых или рвотных масс, кишечного содержимого (секционный анализ). Материал для посева необходимо доставить в лабораторию не позднее 3-х часов с момента получения, результат будет готов через 3-4 суток.

Существуют серологические методики выявления заражения холерным вибрионом (РА, РНГА, виброцидный тест, ИФА, РКА), но они не являются достаточными для окончательной диагностики, считаясь методами ускоренного ориентировочного определения возбудителя. Ускоренными методиками для подтверждения предварительного диагноза можно считать люминисцентно-серологический анализ, микроскопию в темном поле иммобилизованных О-сывороткой вибрионов.

Лечение холеры

Поскольку основную опасность при холере представляет прогрессирующая потеря жидкости, ее восполнение в организме является основной задачей лечения этой инфекции. Лечение холеры производится в специализированном инфекционном отделении с изолированной палате (боксе), оборудованной специальной койкой (койка Филипса) с весами и посудой для сбора испражнений. Для точного определения степени дегидратации ведут учет их объема, регулярно определяют гематокрит, уровень ионов в сыворотке, кислотно-щелочной показатель.

Первичные регидратационные мероприятия включают восполнение имеющегося дефицита жидкости и электролитов. В тяжелых случаях производится внутривенное введение полиионных растворов. После этого производят компенсаторную регидратацию. Введение жидкости происходит в соответствии с ее потерями. Возникновение рвоты не является противопоказанием к продолжению регидратации. После восстановления водно-солевого баланса и прекращения рвоты начинают антибиотикотерапию. При холере назначают курс препаратов тетрациклинового ряда, а в случае повторного выделения бактерий - хлорамфеникол.

Специфической диеты при холере нет, в первые дни могут рекомендовать стол №4, а после стихания выраженной симптоматики и восстановления кишечной деятельности (3-5-й день лечения) - питание без особенностей. Перенесшим холеру рекомендовано увеличить в рационе содержащие калия продукты (курага, томатный и апельсиновый соки, бананы).

Прогноз и профилактика

При своевременном и полном лечении после подавления инфекции наступает выздоровление. В настоящее время современные препараты эффективно действуют на холерный вибрион, а регидратационная терапия способствует профилактике осложнений.

Специфическая профилактика холеры заключается в однократной вакцинации холерным токсином перед посещением регионов с высоким уровнем распространения этого заболевания. При необходимости через 3 месяца производят ревакцинацию. Неспецифические меры профилактики холеры подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в населенных местах, на предприятиях питания, в районах забора вод для нужд населения. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении гигиены, кипячении употребляемой воды, мытье продуктов питания и их правильной кулинарной обработке. При обнаружении случая холеры эпидемиологический очаг подлежит дезинфекции, больные изолируются, все контактные лица наблюдаются в течение 5-ти дней на предмет выявления возможного заражения.

Холера: симптомы, лечение, профилактика

Холера - это острая кишечная инфекция, вызываемая бактериями Vibrio cholerae. Болезнь является антропонозной и развивается лишь в организме человека. Передается от больного человека здоровому фекально-оральным путем.

Основные проявления - диарея, частая рвота, потеря жидкости вплоть до тяжелого обезвоживания. Все это происходит на фоне нарушений функций тонкого кишечника. Эта инфекция относится к особо опасным.

Весной 2022 года Роспотребнадзор опубликовал полную инструкцию по профилактике холеры в России. В соцсетях обсуждалось, что в стране началась очередная эпидемия этой болезни. Все оказалось не так - данные меры продиктованы тем, что в районах, которые граничат с Украиной, в случае отсутствия нормальных санитарных условий может быть вспышка опасного заболевания. Но, как говорят сами медики, такое никогда не случится, так как все необходимые медикаменты, а также вакцина в больницах имеются в полном объеме.

Эпидемиология

Что же это за заболевание - холера? Источником заболевания является только уже заразившийся человек. Он особенно опасен для окружающих в первую неделю, именно в это время выделяется самое большое количество вибрионов.

Всего мир познал 7 пандемий холеры, первая из которых случилась в 1816 году, а последняя вспыхнула в 1961 году. В современном мире эта болезнь уже не представляет особой опасности, как это было еще два-три века назад. Однако до сих пор время от времени диагностируются отдельные случаи заболевания, а эпидемии холеры и сегодня выявляются в бедных странах на фоне различных стихийных бедствий.

Как передается холера? Происходит это фекально-оральным способом, а основными агентами для передачи являются вода и пища. Также в некоторых случаях возможен контактный путь. Однако, если человек будет находиться в одной комнате с зараженным, заразиться напрямую он не сможет. Опасными для него будут лишь выделения больного человека, попавшие в рот здорового.

В отличие от других кишечных болезней, холера способна распространяться намного проще и быстрее. При этом рвотные массы и кишечные выделения заразившегося человека не меняют своего цвета и не приобретают неприятный запах. После попадания в водоем возбудитель холеры долго сохраняется в воде, даже активно размножается.

Особенно это характерно для стоячих водоемов и болот, где вода хорошо прогревается солнцем.

После того как наступит выздоровление, развивается стойкий пожизненный иммунитет. Однако он не спасет от заражения другими видами холер.

После попадания возбудителя в организм начинается инкубационный период, который может длиться от нескольких часов до 5 суток. В это время нет никаких проявлений болезни, однако человек уже является заразившимся.

Заболевание всегда начинается внезапно для пациента на фоне полного здоровья. Такое начало еще называют острым. Важно помнить, что при холере нет повышения температуры тела и болей в животе, что заметно отличает эту болезнь от всех остальных кишечных инфекций.

Самый первый признак холеры - сильная диарея, которая приходится на ночные или утренние часы. Чуть позже к поносу присоединяется и рвота. Основные жалобы пациента связаны с быстрым обезвоживанием. Появляется сильная неутолимая жажда, постоянная сухость во рту, голос становится хриплым. Ухудшается аппетит, пациент практически полностью отказывается от еды, но много пьет. Наступает сильная, часто неукротимая рвота. Появляются вялость, слабость, отсутствие сил.

Однако никаких болей в области живота нет. Иногда бывают жалобы на урчание, неприятные ощущения, которые появляются около пупка. При осмотре отмечается сухой язык с сильным белым налетом, кожа становится сухой и бледной. Количество мочи заметно снижается. Со временем начинают проявляться мышечные судороги.

Среди других симптомов холеры при развитии болезни следует отметить западение глаз, заострение черт лица, появление кругов под глазами темного цвета, посинение ушей, губ, носа. Кожа становится пепельной. При ощупывании живота можно услышать звуки переливающейся жидкости. Артериальное давление заметно понижается, пульс становится нитевидным.

Если заболевшему не будет оказана своевременная медицинская помощь, то наступает терминальная стадия, затем агония и летальный исход.

Классификация холеры

По типу клинической картины эта инфекция делится на типичную, с поражением желудочно-кишечного тракта, а также атипичную. Во втором случае заболевание развивается при беременности, на фоне длительного алкоголизма, иммунодефицита, приема антибиотиков, дистрофии и других состояний. Также атипичная форма болезни диагностируется у людей, которым была введена противохолерная вакцина.

молниеносное, при котором дегидратационный шок и смерть возможны всего через 3-4 часа от первых проявлений заболевания;
сухое, при котором бурное начало заболевания, токсикоз и кома протекают без сильной рвоты и диареи;
стертое, когда определить точный диагноз из-за отсутствия ярких проявлений можно только после лабораторного исследования выделений;
бессимптомное, когда совсем нет никаких проявлений заболевания, и диагноз ставится лишь после лабораторного исследования.

При легкой степени симптомы проявления минимальны, рвота и диарея бывают не более 5 раз в сутки, длительность заболевания до 5 суток. Заметной потери жидкости также не наблюдается.
При среднетяжелой степени присутствует средняя интоксикация, диарея и рвота случаются до 15 раз в сутки, заметны симптомы дегидратации, характерные для 1-2 степени. Болезнь длится до недели, но есть риск развития осложнений в дальнейшем.
При тяжелой степени появляется выраженная интоксикация, диарея и рвота случаются до 20 раз в сутки, дегидратация развивается до 2-3 степени, заболевание длится более недели и после практически всегда развиваются осложнения.
При крайне тяжелой степени заболевание начинается внезапно, появляются неукротимая рвота, диарея и уже в первые 12 часов после первых симптомов развивается дегидратационный шок.

Как диагностируется холера

Для диагностики холеры проводят исследования крови, мочи и кала. Однако для выявления причины холеры, а это наличие вибрионов в организме, необходимо провести бактериологические посевы испражнений и рвотных масс пациента. Рост имеющихся в них бактерий наблюдается на протяжении 14-48 часов, однако для подтверждения диагноза данное исследование проводится трехкратно.

Также для выявления заболевания проводятся тесты ПЦР и реакция непрямой гемагглютинации. Экспресс-тесты помогают лаборантам обнаружить возбудителя болезни буквально за несколько минут.

Холеру нужно дифференцировать с множеством других видов ОКИ. Однако при других инфекциях практически всегда повышается температура тела, есть боли в животе, испражнения меняют запах, а дегидратация развивается крайне редко.

Подобные симптомы есть еще при отравлении, а также ботулизме.

Терапия холеры проводится только в условиях инфекционного отделения или же в реанимации, что зависит от состояния пациента. Основные задачи лечения - восстановление объема ОЦК и электролитного состава, а также борьба с возбудителем при помощи антибактериальной терапии.

Лечение холеры начинается с восполнения утраченной организмом жидкости. При этом поступать она должна в объеме, в полтора раза превышающем потерянный объем. Если человек в состоянии пить, ему назначаются специальные растворы, содержащие соли и электролиты. В случае, если пациент в ослабленном или коматозном состоянии, необходимое количество жидкости вливается внутривенно.

Для ликвидации вспышки холеры обязательно применяется антибактериальная терапия. Это препараты из тетрациклинового ряда или фторхинолоновой группы. Делается это совместно с регидратацией. Для уменьшения объема каловых масс и продолжительности диареи используются препараты цинка.

Однако есть лекарства, которые при данном состоянии строго противопоказаны, например, сердечные гликозиды. Также не допускается внутривенное введение заменителей крови, коллоидных растворов, чистой глюкозы или хлорида натрия. Коллоидные растворы значительно усилят недостаток циркулирующей крови и приведут к коллапсу, а глюкоза и хлорид натрия без дополнительных солевых растворов не помогут восполнить электролиты. Без этого вливание этих жидкостей не будет иметь никакого смысла.

Питание во время заболевания должно быть максимально щадящим для кишечника. Пища готовится только на пару, а затем перетирается. Полностью исключается из рациона все мучное, сладкое, острое, копченое, жирное. Прием пищи выполняется 6 раз в день, маленькими порциями. На этапе выздоровления обязательно вводятся пребиотики и пробиотики.

При вероятности появления эпидемии может применяться прививка от холеры. Сейчас есть 3 разных варианта вакцины от холеры, которые отличаются своим составом. Все давно проверены и доказали свою эффективность.

После выздоровления за пациентом устанавливается диспансерное наблюдение с регулярным посещением врача и медицинским осмотром.

Профилактика холеры

Вероятность заражения холерой можно свести к минимуму, соблюдая несложные правила профилактики. Так, например, рекомендуется пить лишь бутилированную воду, причем крышки должны быть запаянными.

Нельзя пить воду из луж, естественных водоемов, бассейнов, фонтанов, а также водопроводную в неблагоприятных по этой болезни регионах. Каждый раз перед едой нужно мыть руки с мылом. То же самое делать и после посещения уборной или любого общественного места. Нельзя питаться сырыми продуктами, следует хорошо мыть все овощи, фрукты, обязательно удалять кожуру.

Холера - острая инфекция с поражением тонкой кишки, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Vibrio cholerae, который секретирует токсин, вызывающий обильную водянистую диарею, что приводит к обезвоживанию, олигурии и сосудистой недостаточности. Инфицирование, как правило, происходит через зараженную воду или молюсков. Диагноз ставится на основании посева фекалий или серологического исследования. Лечение - обильная регидратация с возмещением электролитов, антимикробная терапия, доксициклин.

Возбудитель V. cholerae, (серогруппы O1 и O139), является короткой изогнутой подвижной аэробной грамотрицательной бациллой, вырабатывающей энтеротоксины - белки, вызывающие гиперсекрецию изотонического электролитного раствора через слизистую оболочку тонкой кишки. Человек - единственный известный естественный хозяин для V. cholerae. После проникновения в слизистый слой эти микроорганизмы заселяют эпителий кишечника и выделяют токсин холеры. Эти возбудители не поражают стенку кишечника, поэтому в стуле находят мало лейкоцитов или вовсе не находят.

И El Tor, и классические биотипы V. cholerae O1 могут вызывать тяжелые болезни. Тем не менее легкие или бессимптомные инфекции намного чаще вызываются преобладающими в настоящее время биотипами El Tor и не-O1 и не-O139-серогруппами V. cholerae.

Холера передается при употреблении воды, молюсков или других продуктов, зараженных экскрементами людей с симптоматической или бессимптомной инфекцией. Домашние больных холерой имеют высокий риск инфицирования, которое, вероятно, происходит через общие источники загрязненной пищи и воды. Передача инфекции от человека к человеку менее вероятна, потому что для нее требуется большое количество материала возбудителя.

Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки и северной части побережья Мексиканского залива США. В 2010 году вспышка началась на Гаити и продолжалась до 2017 года. Позднее он распространился на Доминиканскую Республику и Кубу. Во время этой вспышки более 820 000 человек заболели и около 10 000 умерли. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызывала локальные вспышки. Вспышка в Йемене началась в 2016 году и еще не закончилась. Эта вспышка имела еще более разрушительные последствия. В Йемене заболело более 2,5 миллионов и почти 4000 из них умерли. Считается самой крупной, быстро распространяющейся вспышкой холеры в современной истории.

В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Заболеваемость наиболее высока у детей. В недавно пострадавших регионах эпидемии могут происходить в любое время года, при этом все возрасты одинаково восприимчивы.

Восприимчивость к инфекции варьирует; она выше среди людей с группой крови O. Поскольку вибрионы чувствительны к соляной кислоте желудочного сока, гипохлоридия и ахлоридия являются предрасполагающими факторами.

Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.

Симптомы и признаки холеры

Инкубационный период холеры составляет 1-3 дня. Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание.

Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/час, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара).

Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Возможны гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия и анурия, а также тяжелый метаболический ацидоз с потерей калия (но нормальной концентрацией натрия в сыворотке). Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать тубулярный некроз почек.

Большинство пациентов избавляется от V. cholerae через 2 недели после прекращения диареи; хроническое носительство микроорганизмов в желчных протоках встречается редко.

Диагностика холеры

Посев кала и серогруппирование/подтипирование

Диагноз холера подтверждается посевом кала (рекомендуется использовать селективные среды) с последующим определением серогруппы/подтипа. Исследования для выявления V. cholerae доступны в референс-лабораториях; вариантом также является проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР). В учреждениях государственного здравоохранения, расположенных в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям, доступны для использования диагностические экспресс-тесты с индикаторными бумажками для выявления холерных вибрионов, но специфичность этих тестов субоптимальна, поэтому их результаты должны быть подтверждены посевом, если это возможно.

Необходимо определить электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина.

Доксициклин, азитромицин, фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) или ципрофлоксацин в зависимости от результатов анализа на чувствительность

Восстановление жидкости

Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными формулами пероральной регидратации. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Предотвращение или коррекция метаболического ацидоза и гипокалиемии важны. Для пациентов с гиповолемией и тяжелой дегидратацией следует использовать внутривенное замещение изотоническими жидкостями (см. пероральная регидратация Оральная регидратация Оральная регидратация эффективна, безопасна, удобна и имеет меньшую стоимость по сравнению с внутривенной инфузией. Пероральная инфузионная терапия рекомендована Американской академией педиатрии. Прочитайте дополнительные сведения ). Воду также следует давать неограниченно через рот.

Чтобы восстановить потери калия, можно добавлять 10-15 мЭкв/л (10-15 ммоль/л) калия хлорида к внутривенным растворам или давать перорально 10% калия бикарботат в виде раствора с концентрацией 100 г/л в дозе 1 мл/кг 4 раза в день. Замещение калия особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.

Как только внутрисосудистый объем восстановлен (фаза регидратации), количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула (поддерживающая фаза). Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазму, плазмозамещающие и сосудосуживающие (вазопрессоры) средства не следует использовать вместо воды и электролитов.

Глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации является эффективным средством для замены потерь жидкости и электролитов со стулом и может быть использован после первоначальной внутривенной регидратации, такой раствор может быть единственным регидратирующим средством в эпидемических районах, где обеспечение парентеральными жидкостями ограничено. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором (приблизительно 75 мл/кг за 4 часа). Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд.

Раствор для оральной регидратации (РОР), рекомендуемый Всемирной Организации Здравоохранени (WHO), содержит 13,5 г глюкозы, 2,6 г натрия хлорида, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата (или 2,5 г калия бикарбоната) и 1,5 г калия хлорида на литр питьевой воды. Этот раствор лучше всего готовить, используя широкодоступные, предварительно отмеренные, запечатанные пакеты с глюкозой и солями; один пакет смешивают с 1 л чистой воды. Использование таких подготовленных пакетов с РОР сводит к минимуму возможность ошибки при приготовлении раствора неподготовленными людьми. Если пакеты с РОР не доступны, приемлемая замена может быть приготовлена путем смешивания половины чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара с 1 л чистой воды. РОР нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.

Твердую пищу нужно давать только после прекращения рвоты и восстановления аппетита.

Антибактериальные препараты

Раннее лечение эффективным пероральным антибактериальным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50% и останавливает диарею в пределах 48 часов. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на данных о чувствительности V. cholerae, выделенного из местности.

Доксициклин рекомендуется в качестве первой линии лечения для взрослых (включая беременных женщин) и детей. Если резистентность к доксициклину документально подтверждена, то альтернативными вариантами являются азитромицин и ципрофлоксацин (см. также "Рекомендации по использованию антибиотиков для лечения холеры" Центров по контролю и профилактике заболеваний [CDC](Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera).

Рекомендуемые пероральные дозы (см. Также ЦКЗ (CDC's) Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera) для чувствительных штаммов

Доксициклин: взрослым, включая беременных женщин, и детям ≥ 12 лет - однократная доза 300 мг; для детей

Азитромицин: взрослым, включая беременных женщин, и детям ≥ 12 лет - однократная доза 1 г; для детей

Ципрофлоксацин: взрослым, включая беременных женщин, и детям ≥ 12 лет - однократная доза 1 г; для детей

Для контроля заболеваемости холерой нужно грамотно избавляться от человеческих экскрементов и проводить должное очищение воды. В эндемичных регионах питьевую воду нужно кипятить или хлорировать, а овощи и молюски тщательно готовить.

Антибиотикопрофилактика при бытовых контактах с больными холерой не рекомендуется, поскольку данных, подтверждающих ее эффективность, недостаточно. Кроме того, антибиотикорезистентность возникала и в предыдущих эпидемиях, когда антибиотикопрофилактика проводилась среди домашних контактов пациентов, заболевших холерой.

Вакцины против холеры

Доступны несколько оральных холерных вакцин.

Живая аттенуированная моновалентная однодозовая вакцина лиофилизированный V. cholerae CVD 103-HgR доступна в США и предназначена для взрослых от 18 до 64 лет, путешествующих в зараженные холерой регионы. Она защищает от заболеваний, вызванных штаммом V. cholerae O1. Эффективность этой вакцины при применении больше 3-6 месяцев неизвестна.

Три убитые цельноклеточные оральные вакцины, для детей и для взрослых, доступные на международном рынке, но не в США:

Моновалентная вакцина (вакцина против диареи путешественников и холеры [Dukoral ® ]) содержит только бактерии O1 V. cholera и El Tor плюс небольшое количество нетоксичного токсина холеры b-субъединицы; перед приемом препарат должен быть смешан с буферной жидкостью (буферный пакет растворяют в 150 мл [5 унциях] холодной воды).

Две двухвалентные вакцины (ShanChol ® и Euvichol ® ) содержат как O1, так и O139 серогруппы: V. cholera и не имеют дополнительных компонентов, исключающих потребность в жидкости во время вакцинации.

Три эти вакцины обеспечивают 60-85% уровень защиты на срок до 5 лет. Их вводят курсом из 2-х доз, а через 2 года после завершения вакцинации людям с постоянной риском заражения холерой рекомендуются бустерные дозы.

Инъекционные вакцины обеспечивают меньшую защиту на более короткие периоды времени, обладают большим количеством побочных эффектов и не рекомендуются к применению, если доступна пероральная вакцина.

Основные положения

Серогруппы O1 и O139 V. cholerae выделяют энтеротоксин, который может вызвать тяжелые, иногда смертельные диарейные заболевания, которые часто возникают во время больших вспышек, вызванных массовым приемом загрязненной воды или пищи.

Другие серогруппы V. cholerae могут привести к более легким неэпидемическим болезням.

Диагноз устанавливают с помощью копрокультуры и серотипирования; экспресс-тест с индикаторными полосками полезен при выявлении вспышек в отдаленных районах.

Регидратация очень важна; раствор для оральный регидратации является приемлемым в большинстве случаев, но пациенты с тяжелой дегидратацией требуют внутривенного введения жидкостей.

На время ожидания результатов теста на чуствительность инфицированным взрослым назначают доксициклин или азитромицин (беременным и детям).

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Читайте также: