Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у пожилых. Сопутствующие болезни

Обновлено: 17.05.2024

Частота желчнокаменной болезни (ЖКБ). Распространенность

Встречаемость желчнокаменной болезни (ЖКБ) во всем мире в настоящее время достаточно высока: в Германии желчные камни выявляются у 10—15% населения, в Швеции — у 32%, в России ежегодная обращаемость по этому поводу составляет 5—6 человек на 1000 населения (около 1 млн. человек в год). В США 8—10 лет назад ежегодно производилось 350 тысяч холецистэктомий (ХЭ), в западной Германии — 80 тысяч.

По данным итальянских исследователей, распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) наиболее высока в возрастной группе 50—60 лет и составляет 14% для мужчин и 20,2% для женщин. В Европе, Северной и Южной Америке ЖКБ обнаруживается у 10—15% взрослого населения, причем в возрасте 50 лет и старше — в 14—20%. По данным Т. Sackmann и соавт., частота холелитиаза составляет у лиц в возрасте от 18 до 65 лет 6,7—14,6%. По данным скандинавских ученых, распространенность ЖКБ увеличивается с возрастом, и ею страдают 53% женщин и 32% мужчин .

УЗИ желчевыделительной системы среди мексиканских американцев выявило холелитиаз в возрасте старше 45 лет у 40,2% женщин и 19,2% мужчин. Аналогичные исследования в норвежской популяции в возрасте от 20 до 70 лет обнаружили холелитиаз в 21,9% случаев, причем среди мужчин в 17,7%, среди женщин — в 21,2%.
По данным российских патологоанатомов, частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) в возрасте до 50 лет колеблется от 5 до 15%, старше 60 лет — от 14 до 40% и зависит от пола (у мужчин — в 25% случаев, у женщин — в 75%).

По В.А. Максимову, холелитиазом страдают 3,6% мужчин и 13,1% женщин. В последние годы разница в показателях заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) среди мужчин и женщин значительно сократилась. При этом она прямо коррелирует не только с полом и возрастом, но и с частотой хронических заболеваний печени, избыточной массой тела, малоподвижным образом жизни, сахарным диабетом и другими факторами.

По данным московских ученых, на протяжении последних семи лет заболеваемость желчнокаменной болезни (ЖКБ) возросла в 1,8 раза, причем болезнь значительно «помолодела» и поражает лиц трудоспособного возраста. Понятно, что интерес к радикальному лечению этой нозологии весьма велик.

Эффективность в показанных случаях (при необызвествленных холестериновых камнях до 1,5 см в диаметре, заполняющих не более половины объема желчного пузыря, при условии его функционирования и сохранении проходимого желчного протока, а также отсутствии холецистита, гепатита, цирроза печени, беременности, выраженного ожирения) составляет 10—15%. Существующие препараты могут растворять лишь определенный вид камней, при длительном применении вызывая серьезные побочные явления.
При бескровных методах типа экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии не все конкременты поддаются дроблению.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Желчные камни (ЖКБ)

В США 10% населения страдают желчнокаменной болезью (ЖКБ, холели-тиаз). В США и многих других странах Запада отмечают наличие у больных холестериновых желчных камней, которые преобладают приблизительно в 70% всех случаев. Оставшиеся 30% больных имеют пигментные камни, состав которых может значительно варьировать. Согласно данным мировой статистики, пигментные камни — наиболее типичный вид камней.

Желчные камни (ЖКБ) : патогенез

Патогенез холестериновых камней многофакторный. Солюбилизация холестерина — это критический момент в формировании холестериновых камней. В образовании желчных камней выделяют три стадии: насыщение холестерином, нуклеацию и рост камня. Насыщение желчи холестерином, секретируемым в печени, служит предпосылкой для формирования Шестериновых желчных камней. Содержание холестерина в растворе зависит от присутствия в желчи достаточного количества желчных солей и фосфолипидов. Изменения в этом балансе приводят к насыщению желчи холестерином и в конечном итоге к преципитации холестерина. Нуклеация отражает процесс, в результате которого кристаллы холестерина моногидрата формируются и образуют агломераты, принимающие макроскопические размеры.

Пигментные камни могут появиться как результат инфекции, гемолитических нарушений или цирроза печени. Изменение солюбилизации неконъюгированного билирубина с преципитацией билирубината кальция и нерастворимых солей отражает типичный финальный путь формирования всех пигментных камней, несмотря на частные клинико-патогенетические особенности.

Желчные камни (ЖКБ) : Клинические проявления

Бессимптомные желчные камни.До 50% всех больных не имеют симптомов заболевания, независимо от типа камней. Почти у 25% больных, имеющих точно установленные бессимптомные желчные камни, через 5 лет развиваются симптомы, требующие вмешательства. Данные, объективно обосновывающие показания к рутинной холецистэктомии всем больным, имеющим бессимптомные желчные камни, отсутствуют. Сильным аргументом в пользу холецистэктомии служит группа высокого риска, включающая пожилых больных с документально установленным присутствием желчных камней, имеющих показания для лапаротомии по каким-либо другим причинам.

Желчная колика — это приступообразная боль, обусловленная желчными камнями, которую обычно вызывает прием жирной пищи. Она локализована в правом верхнем квадранте живота, появляется спустя 30-60 мин после еды, продолжается в течение нескольких часов, а затем разрешается. Приступы желчной колики часто сопровождают тошнота и рвота. Однажды возникнув, приступы желчной колики имеют тенденцию к увеличению частоты и интенсивности. Хирургическое удаление желчного пузыря служит радикальной операцией, и рецидивирующая желчная колика представляет собой наиболее частое показание для проведения открытой или лапароскопи-ческой холецистэктомии.

Желчные камни (ЖКБ) : Осложнения

Острый холецистит. Острый холецистит — наиболее распространенное осложнение ЖКБ и частая причина клинической картины острого живота, особенно у женщин среднего возраста и пожилых людей. Острое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с обструкцией пузырного протока, является обычно следствием закупорки желчным камнем либо пузырного протока, либо воронки желчного пузыря. Последующий воспалительный ответ приводит к серии значительных изменений, локализованных внутри желчного пузыря, и включающих растяжение, отек, гиперваскуляризацию и венозную гипертензию.

У многих больных есть указания в анамнезе на эпизоды желчной колики. Боль, ассоциированная с острым воспалением желчного пузыря, по началу и проявлениям похожа на боль, характерную для желчной колики, но отличается от последней более длительным приступом (4-6 ч). При пальпации живота часто выявляют локализованную болезненность в правом верхнем квадранте с абдоминальной защитной фиксацией и усилением боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Щеткина—Блюмберга). Отмечают положительный признак Мерфи (Murphy): появление боли на вдохе во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта. -Пальпируемое образование выявляют только в 20% случаев. Системные проявления воспаления (лейкоцитоз и лихорадка) отличают острый холецистит от простой желчной колики. Хотя гепатобилиарная сцинтиграфия и относится к самым специфическим тестам в диагностике острого холецистита, абдоминальная ультцасонография становится более предпочтительным исследованием. В конечном счете большинство больных подвергается открытой или лапа-роскопической холецистэктомии.

Желчные камни (ЖКБ): холедохолитиаз

Холедоходитиаз. У 6-12% больных во время холецистэктомии выявляются желчные камни, локализованные в общем желчном протоке. Даже если холедохолитиаз остается бессимптомным, камни в желчном протоке приводят к серьезным осложнениям, включающим желтуху, панкреатит и холангит. В последние годы предложены многочисленные нехирургические способы лечения, которые в значительной степени заменили операцию как метод первого выбора.

Панкреатит, связанный с желчными камнями. Отмечают почти у 15% всех больных с симптоматической ЖКБ. Транзиторная обструкция фатеровой ампулы, обусловленная желчным камнем, — наиболее типичный фактор, приводящий к этому осложнению. Тяжесть воспалительного процесса, локализованного в поджелудочной железе, и состояние билиарного тракта диктуют оптимальную терапию и тактику ведения больных. Если документально подтвержденное клиническое улучшение, вызванное поддерживающей терапией, продолжается до 24 ч, то паллиативную операцию выполняют в те несколько дней, когда симптомы и признаки купированы, а типичное повышение активности амилазы в сыворотке крови возвращается к значениям, близким к норме. Если отмечаются признаки клинического ухудшения, то weflyef отдать предпочтение экстренной билиарной декомпрессии, осуществляемой либо с помощью операции (транспеченочный доступ), либо посредством эндоскопического метода.

Желчные камни (ЖКБ) : Лечение оперативное

Лапароскопическая холецистэктомия. Начальные показания, включали только случаи симптоматической ЖКБ при отсутствии острого холецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-лять эту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих камни, локализованные в общем желчном протоке. Теоретические преимущества этого метода по сравнению с традиционной открытой холецист-эктомией заключаются в уменьшении срока госпитализации и в связи с этим в снижении стоимости лечения, раннем возвращении на работу уменьшении боли и отсутствии косметического дефекта. Неразрывная проблема, которая беспокоит хирурга несмотря на надежность этого вмеша-тельства, связана с частотой опасных осложнений, таких как повреждения желчных протоков, вероятность возникновения которых во время лапаро-скопической холецистэктомии возрастает. Частота повреждений, вероятно, служит индикатором опыта хирурга и проявлением кривой обучения, ассо-циированной с любым новым методом.

Холецистостомия. Холецистостомия, которая может быть выполнена под местной анестезией при необходимости даже на прикроватном столике, продолжает оставаться полезным методом, особенно для тяжелобольных.

Желчные камни (ЖКБ) : Лечение консервативное

Контактное растворение.Хотя опыт еще ограничен, инфузия сильного растворителя холестерина — метил-(трет)-бутилового эфира (МТБЭ) в желчный пузырь через транскутанно введенный катетер показала его эффективность в отношении растворения желчных конкрементов у специально отобранных больных. Указанный метод относится к инвазивным, основной его недостаток заключается в высокой частоте рецидивов (50% в течение 5 лет).

Литотрипсия с использованием электрошоковой волны. Весьма, популярный несколько лет назад, этот метод, как показали недавние исследования, приемлем только для ограниченного контингента больных, которые имеют показания для проведения данного лечения.

Желчные камни (ЖКБ): осложнения

Водянка. Хроническая обструкция может приводить к водянке желчного пузыря. В такой ситуации острое воспаление и сочетающийся с ним синдром отсутствуют. Вернее, существует хроническое воспаление, сопровождающееся атрофией слизистой оболочки. Желчный пузырь представляет собой растянутый мешок с толстыми стенками, наполненный стерильным слизеподобным содержимым. Большинство больных предъявляют жалобы на чувство тяжести и распираний в правом верхнем квадранте. Холецист-эктомия служит радикальной операцией.

Эмпиема. Эмпиему желчного пузыря определяют как его интралюминальный абсцесс. Это необычное осложнение острого холецистита может быть жизненно угрожающим состоянием и требует неотложной холецист-эктомии.

Эмфизематозный холецистит. Характеризуется наличием газа внутри стенки и в просвете желчного пузыря. Предполагают, что указанное осложнение обусловлено пролиферацией образующих газ бактерий. Это заболевание поражает главным образом мужчин, страдающих диабетом, и в основном характеризуется быстро протекающим септическим течением с лихорадкой, болью и гемодинамической нестабильностью. Сканирующая КГ может быть самым точным методом для установления этого клинического диагноза. Показано раннее хирургическое вмешательство.

Перфорация и желчнокаменная непроходимость кишечника. Это осложнение острого холецистита появляется главным образом у пожилых больных и может проявляться как острая свободная перфорация, подострая перфорация с образованием абсцесса или как более затяжнойпроцесс, связанный с формированием пузырно-кишечного свища.

Акалькулезный холецистит. Острое воспаление желчного пузыря при отсутствии желчных конкрементов, которое наблюдают у критийршх больных и пострадавших от травмы после не связанных с заболеванием желчного пузыря операций, ожогов, сепсиса и при полиорганной точности. Рекомендуют ургентную холецистэктомию.

Статью подготовил MedUniver.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у пожилых. Сопутствующие болезни

Сам по себе возраст пациента не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Однако группа пациентов пожилого и старческого возраста характеризуется значительным числом сопутствующих, фоновых или конкурирующих заболеваний, затрудняющим диагностику в предоперационном периоде и оказывающим существенное влияние на течение послеоперационного периода.

В наблюдениях у 79% больных были выявлены сопутствующие заболевания. Ведущей сопутствующей патологией были заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем (сахарный диабет 22,5%). Патология сердечно-сосудистой системы была представлена в основном ишемической болезнью сердца (ИБС) (64,3%), гипертонической болезнью (ГБ) (74,8%) и атеросклерозом.

Нарушения со стороны бронхолегочной системы включали хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ): пневмосклероз, бронхиальную астму, хронический и острый бронхит, эмфизему легких, пневмонию (47,5%).

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта включали: хронический эзофагит, хронический гастрит, недостаточность кардии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, гастрит культи желудка, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В группу больных с эндокринной патологией вошли больные с сахарным диабетом, с нарушениями функций щитовидной железы, с ожирением. Заболевания мочевыделительной системы были представлены нефролитиазом, пиелонефритом, кистами почек.

Патология нервной системы включала дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП) (62,7%) и последствия ишемии головного мозга различного генеза, в том числе острые нарушения мозгового кровообращения. В большинстве случаев имела место комбинация различных патологий, несомненно, влияющая на течение до-, интра-, послеоперационного периодов.

Пациенты с хроническим калькулезным холециститом требуют своевременного планового хирургического лечения. Для больных старших возрастных групп это является залогом улучшения результатов лечения и методом профилактики осложнений. В плановом порядке в отделение поступают пациенты с желчнокаменной болезнью в стадии ремиссии, пройдя полное обследование в амбулаторных условиях, включая общеклинические исследования, УЗИ, эзофагогастродуоденос копию (ЭГДС).

Хирургическая активность при остром холецистите, в том числе и у пожилых, в последние годы отчетливо растет. В нашей клинике она возросла с 73,7 до 79,0%, достигая в отдельные годы 84,5—85,0%. В предшествующее десятилетие хирургическая активность составляла 46,5%.

Из 3204 пациентов старше 60 лет, оперированных в ГКБ №81 в период с 1999 по 2006 гг., 1614 пациентов были оперированы по поводу острого холецистита, причем на долю пациентов старше 75 лет пришлось 13,32% (427 пациентов).

Существенное влияние на результаты лечения больных пожилого возраста с острым холециститом оказывают сроки госпитализации этих больных. Совокупность множества заболеваний у пожилых приводит к изменениям симптомов основного заболевания, медленной клинической динамике, латентному течению заболевания, а следовательно, и позднему обращению за медицинской помощью.
В первые сутки от начала заболевания госпитализированы 47,0% пациентов, от трех до семи суток — 34,7%, 18,3% больных госпитализированы позднее 7 суток от начала заболевания.

Поздняя госпитализация приводит к тому, что более чем у 20,0% больных острый холецистит был осложнен перипузырным или подпеченочным абсцессом, механической желтухой и холангитом.

Среди нерешенных и спорных вопросов тактики лечения пожилых пациентов с острым холециститом следует отметить нечеткие критерии диагноза и принятия решения о тактике лечения, выбор сроков оперативного вмешательства и доступа (традиционный, лапароскопический и минидоступ), показания к холецистостомии, выбор тактики при сочетании острого холецистита с холедохолитиазом. Особое место занимает выбор обезболивания операции.

Основными критериями в постановке диагноза служат жалобы, анамнез, данные физикального обследования, лабораторные данные, а также УЗИ и в некоторых случаях лапароскопия. К лапароскопии мы прибегаем в случаях неясного диагноза, несоответствия клинической картины и данных ультразвукового исследования. Учитывая множество сопутствующих заболеваний, у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, кардиолога, эндокринолога.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе» (рисунок 1).

Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.

K80 Желчнокаменная болезнь.

Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).

В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней - нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина - патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления - английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Камни желчного пузыря без холецистита (K80.2)

Желчные камни - твердая масса, обычно состоящая из желчных пигментов, холестерина и солей кальция, которые формируются или в печени, или в ветвях и самом стволе печеночного протока, в желчном пузыре (наиболее часто) и его протоке и в общем желчном протоке.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие понятия:
- холецистолитиаз без холецистита;

- обтурационный камень пузырного протока (без холецистита);
- обтурационный камень общего желчного протока (без холецистита);

Из данной подрубрики исключены:
- все случаи ЖКБ с холециститом и холангитом;
- повторное образование желчных камней после холецистэктомии (K91.86).

Период протекания

Хроническое течение. В среднем от начала образования камней до манифестации заболевания проходит 10 лет.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Примечание. Авторы классификации оговаривают, что развитие заболевания не всегда последовательно проходит приведенные стадии. Так, например, осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ) могут наблюдаться на любом этапе, в том числе и на первой стадии.

Хронический калькулезный холецистит, согласно данной классификации, является одной из стадий ЖКБ, что соответствует современным представлениям о его патогенезе (в частности, что воспаление стенки желчного пузыря возникает именно вследствие холелитиаза).

Предкаменная стадия диагностируется с помощью УЗИ, а не по данным биохимического исследования. На этой стадии диагностируются изменения в структуре желчи в виде билиарного сладжа. Данная классификация позволяет диагностировать заболевание на начальной (предкаменной) стадии и более широко использовать консервативные методы лечения ЖКБ.

Классификация (альтернативный вариант)

3. По составу:
3.1 Холестериновые (так называемые "желтые камни") - содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру. Диаметр - от 4-5 до 12-15 мм. Типичная локализация - желчный пузырь.
3.2 Пигментные (билирубиновые, так называемые "черные камни") - характеризуются малыми размерами, обычно множественные, жесткие, хрупкие, совершенно гомогенные. Располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.

3.3 Смешанные (так называемые "коричневыке камни") - обнаруживаются наиболее часто. Содержат холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы. Чаще множественные, самой разнообразной формы.

Этиология и патогенез

Этиология - см. раздел ""Факторы и группы риска".

Патофизиология
Формирование желчных камней связано с тем, что в желчи некоторые вещества присутствуют в концентрациях, приближающихся к пределу их растворимости. При концентрации желчи в желчном пузыре, она может стать перенасыщенной и эти вещества выпадают в осадок в виде микроскопических кристаллов. Со временем кристаллы растут, образуют агрегаты и сливаются, образуя камни. Основные вещества, участвующие в образовании желчных камней, - холестерин и кальций билирубинат. Закупорка протоков билиарным сладжем Билиарный сладж - скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре
и/или камнями приводит к осложнениям желчнокаменной болезни.

Таким образом, на формирование камней влияют:
- состав желчи;
- моторика желчного пузыря;
- наличие воспаления или анатомических особенностей желчного пузыря и протоков.
Детали патогенеза камнеобразования обсуждаются.

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.35

10-20% взрослого населения развитых стран имеют камни в желчном пузыре.
Каждый год у 1-3% людей развиваются камни в желчном пузыре и около 1-3% людей демонстрируют симптоматику желчнокаменной болезни (ЖКБ). Наиболее частыми находками в развитых странах являются холестериновые камни.

Возраст
У детей желчные камни встречаются редко при отсутствии врожденных аномалий или гемолитических расстройств; распространенность составляет около 1,5-3%.
Частота ЖКБ у детей с серповидно-клеточной анемией почти в 2 раза больше, чем среди населения в целом. Приблизительно у 50% детей с серповидно-клеточной анемией отмечаются пигментные желчные камни.
Примерно в 20-40% случаев ЖКБ у детей может быть связана с гемолитической болезнью.

Начиная с периода полового созревания, концентрация холестерина в желчи возрастает. После 15 лет, распространенность ЖКБ среди женщин увеличивается примерно на 1% в год, у мужчин - на 0,5% в год. Формирование желчных камней продолжается на протяжении всей жизни.
Максимальная распространенность ЖКБ отмечается у больных старше 60 лет.
В менопаузе заболеваемость у женщин падает.
Образование новых камней у мужчин и женщин идет до конца жизни со скоростью около 0,4% в год.

Пол. Считается, что женщины страдают в 2-3 раза чаще. В детском возрасте различия среди полов не наблюдается.

Раса. Наиболее подвержена европеоидная раса (северные страны). Лица негритянской и азиатской рас страдают меньше. У детей наибольшая распространенность отмечается в странах Скандинавии и среди индейцев Северной Америки.

География. В некоторых регионах Азии заболеваемость выше, что может быть следствием паразитарной инвазии Clonorchis sinensis (двуустка китайская, клонорхоз).

Факторы и группы риска

Факторы риска (для преимущественно холестериновых камней):
- женский пол;
- определенный возраст (с возрастом риск увеличивается);
- наследственная предрасположенность;
- ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м 2 у женщин; абдоминальное ожирение у мужчин);
- высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон;
- гипертриглицеридемия;
- быстрая потеря веса (например, при голодании);
- применение препаратов, снижающих уровень сывороточного холестерина;
- сахарный диабет, метаболический синдром;
- гипокинезия Гипокинезия - 1. Ограничение количества и объема движений, обусловленное образом жизни, особенностями профессиональной деятельности, постельным режимом в период заболевания и сопровождающееся в ряде случаев гиподинамией; 2. син. Гипокинез - нарушение движений, проявляющееся ограничением их объема и скорости
желчного пузыря;
- беременность (многократные роды в анамнезе);

- применение некоторых лекарственных средств (клофибрат, эстрогены, соматостатин и другие);
- колоректальный рак.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в правом подреберье; боль в эпигастрии; тошнота; рвота; симптом Мерфи; непереносимость жирной пищи;

Cимптомы, течение

Клиника
Основное клиническое проявление ЖКБ - желчная колика, возникающая, как правило, вследствие преходящей обструкции Обструкция - непроходимость, закупорка
камнем пузырного протока.

Появлению боли могут предшествовать употребление жирной или острой пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания.

Продолжительность желчной колики может составлять от 15 минут до 5-6 часов (чаще всего около 90 минут). Присоединение осложнений (прежде всего острого холецистита) возможно предположить, если боли длятся больше 5-6 часов. О присоединении острого холецистита обычно свидетельствует длительная и значительная гипертермия (выше 38 градусов С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром Синдром астеновегетативный - сочетание астении (утомляемость, слабость, раздражительность) с вегетативными расстройствами, преимущественно ваготонического характера; наблюдается при различных нервных и психических болезнях
, сухость и обложенность языка). ЖКБ с острым или иным холециститом описана в других подрубриках.

Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением - на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда у пациентов отмечаются тошнота и рвота. Возможно повышение температуры тела.

1. Возможны выявление симптома мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки), усиление боли при пальпации в области правого подреберья и при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге. После ококнчания эпизода печеночной колики (в среднем около 90 минут) симптомы исчезают. Длительное сохранение симптомов свидетельствует о развитии осложнений.

2. Симптом Мерфи, проявляющийся непроизвольной задержкой дыхания на высоте вдоха во время пальпации желчного пузыря из-за усиления болезненности.

3. Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфических воспалительных симптомов со стороны желчного пузыря, см.:
- "Камни желчного пузыря с острым холециститом" (K80.0);

- "Камни желчного пузыря с другим холециститом" (K80.1).

Диагностика

Зачастую желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет бессимптомное течение, а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в желчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем желчном протоке.

Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных (наличие желчной колики отмечается у 75% больных) и результатов УЗИ.

При диагностике важно разграничивать неосложненное течение ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная желчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и прочих), что требует более агрессивной лечебной тактики.

В случае возникновения клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь требуется проведение УЗИ. Диагноз подтверждают с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
.

1. УЗИ органов брюшной полости является наиболее доступным методом с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления желчных конкрементов. Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%. Для камней в общем желчном протоке чувствительность - менее 50%, специфичность - 95%.
По некоторым данным, чувствительность трансабдоминального УЗИ для выявления камней в желчных протоках значительно ниже (20%). В сомнительных случаях применяют эндоскопическое УЗИ, при проведении которого частота выявления камней в желчных протоках возрастает до 90%, а камней в желчном пузыре, наоборот, падает до 20%.
Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков считается косвенным признаком, обладающим малой диагностической значимостью. Такие признаки острого холецистита, как утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм и выявление "двойного контура" стенки желчного пузыря, также считаются не достоверными, учитывая частоту некалькулёзных холециститов.

2. Обзорная рентгенография области желчного пузыря имеет чувствительность для выявления желчных конкрементов менее 20% (обусловлено их частой рентгенонегативностью).

2. КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления желчных камней по Хаунсфилду. Данный метод помогает косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

3. ЭPХПГ высокоинформативна для изучения внепеченочных протоков при подозрении на камень общего желчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в ЖП и/или в желчевыводящих путях. Чувствительность достигает 92%, специфичность - 97%.

Заключение.
Стартовым методом обследования является трансабдоминальное УЗИ. Второй линий инструментальной диагностики является МРТ и КТ. Прочие методы применяются только при подозрении на смещение камней в общий желчный проток (описано в других подрубриках).

Лабораторная диагностика

При неосложненном течении желчнокаменной болезни отсутствуют характерные изменения лабораторных показателей.

1. Общий анализ крови:
- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для желчной колики (отмечается, как правило, при присоединении острого холецистита или холангита, описанных в других подрубриках);
- ретикулоциты.
2. Копрограмма.

4. Биохимия:
4.1 Глюкоза плазмы крови.
4.2 Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеины низкой плотности, липопротеины очень низкой плотности.

4.3 Печеночные пробы (повышение уровня обусловлено холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):
- АСТ;

3. Ферменты поджелудочной железы: липаза крови.

Заключение.
Не существует лабораторных признаков, подтверждающих наличие камней в ЖП без признаков осложенений (холецистита, холангита, билиарного панкреатита). Даже обструкция на уровне желчного пузыря не вызывает значимой гипербилирубинемии. Любые отклонения в лабораторных тестах должны быть рассмотрены с позиций наличия осложнений (холецистит, холангит, панкреатит), описанных в других подрубриках.

Дифференциальный диагноз

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - проявляется болью в эпигастральной области, которая в некоторых случаях иррадиирует в спину. Боль уменьшается после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

4. Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. При данных заболеваниях при обследовании не обнаруживают камней, выявляют признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди).

5. Заболевания печени - характеризуются наличием тупой боли в правой подреберной области, которая иррадиирует в спину и правую лопатку. Как правило, боль имеет постоянный характер (в отличие от боли при желчной колике), а также сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Для постановки диагноза требуются определение в крови ферментов печени, маркеров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

6. Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли) - сопровождаются типичной болью в эпигастральной области, которая иррадиирует в спину. Возникновение боли провоцируется приемом пищи, нередко отмечается рвота. Выявление повышенной активности амилазы и липазы в сыворотке крови, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики помогает при постановке диагноза. Следует иметь в виду, что желчнокаменная болезнь и билиарный сладж могут приводить к возникновению острого панкреатита.

7. Заболевания толстой кишки (синдром раздраженного кишечника, воспалительные поражения) - сопровождаются болевым синдромом, который часто связан с моторными нарушениями; после дефекации или отхождения газов во многих случаях боль уменьшается. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопия.

8. Патологии скелетных мышц - могут характеризоваться наличием боли в правом верхнем квадранте живота. В данном случае такая боль связана с движениями или принятием определенного положения, возможно усиление боли при напряжении мышц передней брюшной стенки; может быть болезненной пальпация ребер.

9. Заболевания легких и плевры - отличаются наличием проявлений плеврита, часто связанных с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

Читайте также: