Снижение риска многоплодной беременности при ЭКО

Обновлено: 22.04.2024

Осложнения связанные с многоплодной беременностью. Параличи и младенческая смертность

Преждевременные роды в связи с многоплодной беременностью. Главная причина смертности в связи с многоплодной беременностью — преждевременные роды. Треть родов тройней и две трети родов четверней происходят на сроке беременности менее (и зачастую значительно менее) 32 нед. Приблизительно 25% двоен и 75% троен попадают в отделение реанимации новорожденных. В среднем срок пребывания этих близнецов в отделении составляет 18 дней для двоен, 30 дней для троен и 58 дней для четверней.

Гипотрофия плода в связи с многоплодной беременностью. В дополнение к преждевременным родам при многоплодной беременности повышается риск гипотрофии плода, вероятность возникновения которой возрастает с увеличением срока беременности. Для двоен процент возникновения гипотрофии при 34-недельном сроке беременности составляет 28% и увеличивается до 40% к сроку 37 нед. Для троен вероятность гипотрофии составляет 50% при сроке 35 нед.

Церебральный паралич и другие дефекты в связи с многоплодной беременностью. Из всех осложнений при многоплодной беременности наибольшую тревогу вызывает, пожалуй, церебральный паралич. Очевидно, вследствие преждевременных родов и гипотрофии плода процент церебрального паралича у двоен увеличивается в 5,5 раза, у троен - почти в 20 раз.

При многоплодии увеличивается и вероятность развития других дефектов. У двоен общая вероятность развития дефектов увеличена на 39%, серьезных дефектов — на 30%. У троен аналогичные показатели составляют 97 и 71%.

При многоплодной беременности чаще встречаются врожденные пороки. Монозиготные близнецы в 2 раза более подвержены врожденным порокам развития, чем гетерозиготные. По данным одного из исследований, риск грубых врожденных пороков развития у троен составлял 5%.

Младенческая смертность в связи с многоплодной беременностью. Многоплодная беременность заметно увеличивает младенческую смертность. Согласно многочисленным исследованиям, уровень перинатальной смертности, включая внутриутробную гибель плода, а также роды после 20-неделыюго срока, у троен превышает 10%.

Риск внутриутробной гибели плода при многоплодной беременности возрастает по нескольким причинам. В дополнение к гибели плодов по причине врожденных аномалий и гипотрофии повышается риск развития маловодия, патологии пуповины и синдрома фето-фетальной трансфузии.

Показатели неонатальной смертности увеличиваются в первую очередь в результате преждевременных родов. Самое частое осложнение, влияющее на смертность, — респираторный дистресс синдром, присутствующий в половине случаев гибели новорожденного в результате преждевременных родов.

Младенческая смертность (до 1 года) обсуждается не столь часто, как осложнения при многоплодной беременности. Согласно демографической статистике США, младенческая смертность при двойнях по сравнению с одноплодными беременностями возрастает в 6 раз, при трйнях — в 17 раз.

Осложнения у матери в связи с многоплодной беременностью. Практически все осложнения у беременных чаще возникают при многоплодии. Кроме преждевременных родов, регистрируют преждевременный разрыв плодного пузыря, поздний токсикоз беременных, гестационный диабет, анемию, послеродовые кровотечения и даже сравнительно редкое осложнение — острый жировой гепатоз беременных.

Финансовые затраты в связи с многоплодной беременностью. Денежные затраты при многоплодной беременности тоже внушительны. Анализ историй родов в Бостонском госпитале с 1986 по 1991 г. показал, что дополнительные затраты при многоплодной беременности составили приблизительно 38 000 для двоен и 110 000 долларов для 3 и более близнецов. Goldfarb с коллегами подсчитали, сколько дополнительных затрат (превышающих таковые при рождении одного ребенка) приходится на женщину, родившую после программы ЭКО, за 1991 и 1992 гг.

При оценке дополнительных затрат учитывали стоимость ЭКО, плату за преждевременные роды, трудоспособность во время беременности и затраты на постоянный уход за недоношенными новорожденными. Авторы выяснили, что дополнительные затраты одной пациентки, зачавшей в результате ЭКО, составляют приблизительно 39 000 долларов при рождении одного ребенка или двойни и около 343 000 долларов при рождении тройни или четверни.

Родительские обязанности в связи с многоплодной беременностью. Психологический аспект при воспитании близнецов нельзя недооценивать. Опрос родителей двоен, зачатых в результате ЭКО, выявил разочарование многих пар: быть родителями не настолько большое удовольствие, как они ожидали. Более того, эти родители, казались более подавленными, чем родители близнецов, рожденных естественным путем.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Снижение риска многоплодной беременности при ЭКО

Законодательство во многих странах Европы строго ограничивает допустимое количество переносимых эмбрионов до двух для большинства пациенток. В нашей стране политика в отношении переноса эмбрионов остается противоречивой из-за положения о праве родителей самостоятельно принимать решение о количестве эмбрионов для пересадки и проблемы выбора оптимального соотношения между показателями исходов беременностей и показателями многоплодных беременностей.

ASRM выпустило руководства по количеству переносимых эмбрионов в цикле ЭКО, последние издания которых появились в 2004 г.. Эти руководства рекомендуют женщинам до 35 лет при отсутствии «экстраординарных обстоятельств» перенос двух эмбрионов. Многие горячо отстаивают мнения, высказанные в более строгих руководствах, считающих целью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) исключительно рождение одного здорового ребенка.

У многих пациенток можно получить очень хорошие показатели беременности при переносе одного эмбриона в стадии бластоцисты. В свете этого факта руководства ASRM за 2004 г. указывают, что «пациенткам с наиболее благоприятным прогнозом предпочтительно переносить только один эмбрион». Разумеется, перенос одного эмбриона, особенно в стадии бластоцисты, не исключает возникновения многоплодной беременности.

Как выяснилось, на количество переносимых эмбрионов влияет страховка. Выявлено, что застрахованным пациенткам реже, чем незастрахованным, проводят перенос трех или более эмбрионов. Однако в целом влияние страховки на уровень многоплодия незначителен. Предположительно заметное влияние на многоплодную беременность оказывает страхование лишь в связи с установленными ограничениями на допустимое количество переномых эмбрионов ЭКО.

Другой способ снижения риска многоплодной беременности — пересмотр понимания успеха программы ЭКО. В Соединенных Штатах стандартом оценки успеха ЭКО служит показатель «take home baby», а процент многоплодных беременностей учитывают относительно редко. Хорошим показателем качества программ ЭКО является процент имплантируемых эмбрионов, который был включен в отчет Общества вспомогательных репродуктивных технологий (ОВРТ).

Разумеется, не существует простого решения проблемы многоплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — должны предприниматься попытки по всем направлениям. Возможно ЭКО при сочетании страховки с разумным ограничением количества переносимых эмбрионов и системой отчетности о вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), подчеркивающей показатели имплантации, что может оказаться весьма эффективным. Не менее важно информировать пациенток о риске возникновения многоплодной беременности.
Нашей конечной целью должно быть не достижение беременности, а оказание помощи в создании здоровой семьи.

При рождении ребенка в результате ЭКО по сравнению с естественным зачатием повышается риск врожденных аномалий, задержки роста плода и преждевременных родов. В некоторых исследованиях выявлено повышение риска врожденных аномалий при одноплодной беременности. Неясно, связано ли это с технологиями ВРТ или скрытыми факторами бесплодия. Метаанализ показывает, что общий риск (ОР) составляет 1,31 (95%, ДИ от 1,17 до 1,45), что соответствует 30-40%-ному повышению риска врожденных аномалий.

Риск врожденных аномалий в популяции составляет 1-3%, предполагаемый риск после ЭКО — 1,3-3,9%. Увеличение риска развития половых и аутосомных хромосомных аномалий может быть связано с ИЦИС.

Эффективность двойного переноса эмбрионов

В каждом из факторов, направленных на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, есть много деталей и нюансов. Они и определяют успех ЭКО.

Один из критических этапов программы ЭКО - перенос эмбрионов в матку женщины. Вопросы, которые при этом встают:

Какие эмбрионы переносить?

Сколько эмбрионов переносить?

Обычно переносят самые перспективные (самые качественные по морфологическим критериям) эмбрионы. На вопрос СКОЛЬКО эмбрионов переносить сегодня ответ однозначный: не более 2-х эмбрионов женщинам моложе 38 лет и не более 3-х эмбрионов женщинам старше 38. Самый спорный вопрос - когда переносить?

В стандартных программах ЭКО эмбрионы, как правило, переносят в полость матки на 2-й или 3-й после пункции фолликулов на 4-8 клеточной стадии развития. Однако на этой стадии развития невозможно надежно оценить способность эмбрионов к дальнейшему развитию - морфологические критерии нередко обманчивы. Продление срока культивирования до 5 дней показывает, что часть "хороших" эмбрионов останавливается в развитии, а часть - наоборот, неожиданно начинает развиваться лучше, чем в первые дни. Именно по этой причине затягивание этапа культивирования до 5 дней, то есть до стадии бластоцисты позволяет выбрать эмбрионы с наиболее высокой потенцией к имплантации.

В зависимости от стадии переноса частота наступления беременности составляет:

- при переносе эмбрионов 1-дня - 17-18%

- при переносе бластоцист - 43-48%

Таким образом, самая высокая частота наступления беременности отмечается при переносе бластоцист, однако далеко не все эмбрионы 3-го дня дорастают до бластоцисты -по данным литературы только около 40%. В нашей клинике 52-76% эмбрионов 3-го дня достигают стадии бластоцисты. Таким образом, отложив перенос эмбрионов после 3 дня, мы рискуем получить ситуацию, когда все они остановятся в развитии и переносить будет нечего. В то же время, если бы мы решились на перенос 3-х дневных эмбрионов, вероятность наступления беременности могла быть существенной - до 40%

Ввиду вышесказанного, были сформулированы следующие правила:

Если на 3-й день имеется менее 5 эмбрионов, перенос делают в тот же день

Если на 3-й день имеется 5 и более эмбрионов хорошего качества, то перенос

делают на 5 день (на стадии бластоцисты)

Идеальным, хотя и компромиссным решением, явился двойной перенос эмбрионов.

Анализ наших пациенток

У 16 пациенток перенесено 2 эмбриона, т.е. один 3-х дневный, и один 5-тидневный, частота наступления беременности в этой группе составила 43%, в том числе беременность двойней - 28%.

Три эмбриона были перенесены 14 пациенткам: 2 на стадии 4-8 бластомеров и один на стадии бластоцисты. Частота наступления беременности составила 57%, двойней - 12%.

Рассматривается несколько теорий, объясняющих высокую частоту имплантации при двойном переносе. Некоторые авторы считают, что первый перенос эмбрионов создает максимально благоприятный фон для последующей имплантации бластоцисты.

Вывод:

при двойном переносе эмбрионов частота наступления беременности увеличивается; частота многоплодной беременности не возрастает; частота отмененных переносов снижается.

Скидка 50% на первичный прием репродуктолога

Заполнив анкету для будущих родителей, вы сэкономите время врача на первичном приеме, поэтому он будет для вас стоить 50% от обычной цены.

Многоплодная беременность после ЭКО. Распространенность

Многоплодная беременность — самое распространенное и серьезное осложнение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Зачастую сильный стресс, вызванный неспособностью забеременеть, заставляет бесплодные пары и работников сферы здравоохранения забыть о том, что цель вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — не только достижение беременности, но и рождение здоровых детей.

Многие пары оказываются недостаточно осведомлены о риске многоплодной беременности либо из-за сильного желания забеременеть, либо из-за недостаточных знаний об уровне смертности при многоплодной беременности. Опрос 77 женщин, получавших гонадотропины либо подвергавшихся ЭКО, показал, что 95% женщин предпочли бы беременность тройней отсутствию беременности вообще, а 68% предпочли бы бесплодию вынашивание четырех близнецов.

Некоторые пары полагают, что, поскольку им никогда не удавалось зачать ребенка, многоплодной беременности можно не опасаться. Аналогичным образом пациентки, которым не удалось забеременеть при переносе двух эмбрионов в первом цикле ЭКО, успокаиваются только при переносе большего количества эмбрионов в следующем цикле. Эти вполне понятные эмоциональные аспекты в сочетании с немалыми денежными затратами, необходимыми для ЭКО, приводят к большему, чем следовало бы, количеству многоплодных беременностей в нашей стране.

Дальнейшее усиление этой тенденции фактически представляет собой давление на программы ЭКО с требованиями обнародования высоких показателей успеха для поддержания конкурентоспособности. Хотя усиливается акцент на нежелательности многоплодия при ЭКО, успех программ ЭКО все еще однозначно определяется показателем «take home baby», причем не принимаются во внимание ни значительные финансовые затраты, ни высокая смертность при многоплодных беременностях.

Распространенность многоплодной беременности после вспомогательных репродуктивных технологий

Количество многоплодных беременностей в нашей стране значительно возросло с 1980 г. Хотя существуют различные факторы возникновения многоплодной беременности, например возраст женщины, все же во многих случаях причиной оказывается лечение бесплодия. С 1980 по 1999 г. количество многоплодных беременностей увеличилось приблизительно на 60% (с 1,9 до 3,1% общей рождаемости). Чаще всего это двойни. Однако риск возникновения многоплодных беременностей возрос с 37 до 193 на 1 млн родов (более чем на 400%).

Методы лечения бесплодия, в особенности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), оказывают колоссальное влияние на количество многоплодных беременностей. Несмотря на то, что в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) рождается всего 0,4% живых детей, они становятся причиной рождения 13,9% двоен и 41,8% рождения 3 и более плодов. Рождение близнецов связано с рядом медицинских проблем.

Применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) повышает риск рождения как гетерозиготных, так и монозиготных двоен, а также 3 и более близнецов. Индукция овуляции увеличивает случаи рождения монозиготных близнецов до 1,2% по сравнению с 0,4% общей рождаемости. ЭКО повышает риск рождения монозиготных близнецов еще больше, особенно при переносе эмбрионов в стадии бластоцисты.

Беременность двойней возникает в 5,6% зачатий в результате ЭКО, если проводился перенос бластоцисты, и в 2% зачатий при переносе в стадии дробления. Кроме того, наличие более одного плодного яйца также увеличивает риск беременности монозиготной двойней.

Многоплодная беременность при ЭКО

Многоплодная беременность – это беременность, при которой в полости матки развивается 2 или более эмбрионов. Такая беременность - риск для здоровья будущей мамы и детей, ибо выше вероятность развития осложнений. Многоплодие после проведения ЭКО – довольная частая ситуация, поэтому женщины, готовящиеся к процедуре, должны быть осведомлены о том, что течение такой беременности отличается от течения одноплодной неосложненной беременности.

Вероятность двойни после ЭКО

Высокая частота многоплодных беременностей после ЭКО – это известная особенность ЭКО; многоплодие в настоящее время считают осложнением процедуры. Если при естественном зачатии частота двоен не более 1-1,5%, частота троен около 0,01%, а частота четверен – не более 0,005%, то после ЭКО суммарная частота всех многоплодных беременностей достигает 20-25%. Этот процент снижается с каждым годом, ибо, с учетом вероятности осложнений, репродуктологи ведущих стран рекомендуют перенос одного здорового эмбриона.

Классификация

Многоплодная беременность классифицируется в зависимости от количества эмбрионов (двойня, тройня и т.д.), особенностей ее формирования и строения плодных оболочек. В норме плод образуется из одной оплодотворённой яйцеклетки – зиготы, и у него имеется собственный амнион (оболочки) и хорион (специальный орган, позднее превращающийся в плаценту и осуществляющий непосредственную связь плода с матерью).

Близнецы могут быть:

1. Монозиготные, или однояйцевые, - развиваются из одной зиготы (эмбриона), вследствие её деления;

2. Дизиготные, или двуяйцевые, – формируются из двух разных зигот, которые формируются одновременно.

В зависимости от строения плодных оболочек выделяют несколько типов двоен:

1. Монохориальная моноамниотическая – у близнецов имеется общий хорион и амнион;

2. Монохориальная диамниотическая – образуется один общий хорион и два амниона;

3. Дихориальная диамниотическая – для каждого эмбриона формируются собственные плодные оболочки и хорион.

Двуяйцевые близнецы имеют отдельные амнионы и хорионы и образованы из разных яйцеклеток. При однояйцевой многоплодной беременности причина многоплодия в делении уже образованного эмбриона на 5-7й день развития.

Диагностика многоплодия

Основным методом диагностики на ранней стадии является ультразвуковое исследование. При проведении исследования уже на 5й неделе можно обнаружить 2 или более плодных яйца, располагающихся в полости матки. На более поздних сроках можно увидеть структуру эмбрионов.

Дополнительными признаками многоплодной беременности являются:

1. Раннее шевеление (примерно с 15-16й недели);

2. Слишком быстрое увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности;

3. Определение частей двух и более головок плодов при пальпации живота (наружном акушерском обследовании), начиная со второго триместра;

4. Углубление посередине матки вследствие выпячивания ее углов;

5. Обнаружение нескольких сердцебиений в разных областях.

Перечисленные симптомы - повод для того, чтобы заподозрить многоплодие. Диагноз в обязательном порядке необходимо подтвердить с помощью УЗИ, ибо только данное исследование является достоверным.

Определение ХГЧ при многоплодии позволяет рано установить факт наступления беременности, но не является достоверным признаком многоплодия: прямой зависимости величины ХГЧ от количества имплантировавшихся эмбрионов не выявлено.

Особенности течения многоплодной беременности

Для многоплодной беременности возможны осложнения, которые могут возникнуть как у матери, так и у детей.

Риск для матери

При многоплодии нагрузка на организм матери намного больше, чем при одноплодной беременности. Вследствие этого некоторые процессы, характерные для нормально протекающей беременности, становятся более выраженными. При исчерпании ресурсов материнского организма течение беременности может стать патологическим. Наиболее часто ухудшение состояния беременной может быть спровоцировано:

1. Повышением объема крови, циркулирующей в организме женщины, сопровождающимся увеличением нагрузки на сердце и почки;

2. «Разбавлением» крови – т.н. гемодилюцией, которая может сопровождаться анемией (малокровием) и ухудшением «доставки» к тканям кислорода/питательных веществ и эвакуации «отходов»;

3. Авитаминозами (которые вызваны быстрой тратой необходимых витаминов на рост эмбрионов), приводящих к снижению резервов организма;

4. Более частыми запорами (к ним склонны большинство беременных);

5. Увеличением продукции амниотической жидкости (по разным причинам), вследствие чего может возникнуть многоводие. При многоплодной беременности дополнительное увеличение объема матки в результате многоводия является серьёзной проблемой.

При многоплодной беременности по причинам, перечисленным выше, и по ряду других причин, чаще возникают тяжелые токсикозы (как первой, так и второй половины беременности).

Риски для плода

При многоплодии имеются риски не только для матери, но и для эмбрионов (плодов). К осложнениям со стороны плода относятся:

1. Задержка в развитии - частая проблема, требующая вмешательства врача; при выявлении синхронного отставании плодов от «ультразвукового» срока, не превышающем 2 недели, обычно не представляет серьёзной опасности. О выявлении несинхронной задержки развития одного из плодов см. ниже.

2. Формирование сосудистых анастомозов в плаценте и сопутствующее ему нарушение кровообращения плодов. В случае значительной перестройки кровеносных сосудов в плаценте один из детей может получать значительно больший объем циркулирующей крови, чем другой (т.н. фето-фетальный трансфузионный синдром). В таком случае «пострадавший» плод может остановиться в развитии, вплоть до гибели (мумификации, редукции). Это состояние требует еще более тщательного наблюдения за будущей мамой, а иногда и назначения интенсивной терапии.

Осложнения многоплодной беременности:

1. Угроза выкидыша;

2. Неправильное положение плодов в матке (поперечное или косое);

3. Нарушение кровообращения в плаценте и гипоксия плодов;

4. Неполноценность (а в крайнем случае – разрыв) рубца на матке у пациенток, которым до настоящей беременности проводились операции на матке или в прошлом было кесарево сечение.

Распространенным осложнением является также истмико-цервикальная (шеечная) недостаточность. Она возникает из-за перерастяжения матки в нижнем сегменте и повышения давления в ее полости и заключается в укорочении шейки матки и открытии внутреннего зева. Это создает опасность потери беременности (выкидыша, преждевременных родов). Данное состояние особенно часто диагностируется при тройнях или крупных двойнях. При ее обнаружении требуется проведение процедур по предотвращению прогрессирования этого состояния.

Особенности ведения беременности

Ведение многоплодной беременности после ЭКО предполагает более частые визиты к врачу, ибо такая беременность требует более интенсивного наблюдения. Крайне желательно первые недели беременности наблюдаться у врача-репродуктолога, проведшего протокол ЭКО. Именно под наблюдением репродуктолога (либо акушера-гинеколога ж/к, хорошо разбирающегося в вопросах ЭКО) следует принимать гормональную «поддержку», а затем – грамотно провести отмену гормональных препаратов. На сроках до 30 недель беременная с многоплодной беременностью должна посещать врача 2 раза в месяц, после этого – 1 раз в неделю. За весь срок беременности необходимо минимум 3 раза получить консультацию терапевта. На каждом приеме тщательно контролируются общее состояние, все жизненно важные показатели (АД, пульс), анализы, объем живота.

Врачи тщательно контролируют прибавку веса беременных с многоплодной беременностью, так как эти беременные склонны к более выраженной прибавке веса, чем беременные с одноплодной беременностью. Общая прибавка веса при двойне у женщины среднего веса может составлять около 20 кг.

Большое значение имеет правильно составленный рацион питания, так как потребность организма в витаминах, белках и минеральных веществах значительно увеличивается.

С 16-20 недель назначается постоянный прием препаратов фолиевой кислоты и железа (под контролем показателей крови). Эта мера необходима для профилактики анемии, которая часто возникает при многоплодии.

Ношение поддерживающего бандажа при многоплодной беременности стоит начать раньше, чем при одноплодной, с учетом размеров живота.

С 22-24 недель проводится УЗИ-цервикометрия, которая дает возможность оценить состояние шейки матки.

Во второй половине беременности:

1. КТГ проводят с 30 недель, а УЗИ с допплерометрией для контроля состояния плодов - раз в две недели;

2. У пациентов повышенного риска проводят дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы для выявления и профилактики поздних гестозов и уточнения плана родоразрешения;

3. Дополнительные консультации узких специалистов (окулиста, отоларинголога, хирурга) по необходимости.

Правильное ведение беременных с многоплодной беременностью позволяет в итоге определить тактику ведения родов. От точной оценки состояния плодов и матери зависит, разрешены ли будут роды естественным путем или потребуется кесарево сечение.

Многоплодие может сопровождаться серьезными осложнениями, которые требуют оказания медицинской помощи (зачастую экстренной). Беременной необходимо повышенное внимание со стороны врача, родных. Но даже при соблюдении всех мер предосторожности, полностью осложнений избежать невозможно. Именно поэтому «золотым стандартом» в репродуктологии считается перенос одного здорового эмбриона, - с целью предотвратить многоплодную беременность. Хотя и в этом случае многоплодие не исключено, но его вероятность при такой тактике на порядок ниже.

Одним из направлений работы нашей клиники является платное ведение многоплодной беременности. Программа включает весь комплекс диагностических и лечебных процедур, который необходим женщинам с двойней или тройней. Наши врачи имеют богатейший опыт ведения беременности после ЭКО, в т.ч. многоплодной.

Несмотря на развитие современных медицинских технологий, многоплодие все еще остаётся угрозой для здоровья матери и детей. Поэтому стоит доверить его ведение квалифицированным специалистам с большим опытом работы – врачам из центра «ФертиМед»

Генеральный директор Центра Репродукции и Генетики «ФертиМед»

Аншина Маргарита Бениаминовна

Основатель РАРЧ, с 1993 по 2016 вице-президент РАРЧ;
Лауреат премии правительства России в области репродуктивной медицины;
Основатель РАРЧ, с 1993 по 2016 вице-президент РАРЧ;
Основатель и главный, а затем научный редактор журнала «Проблемы репродукции»;
Редактор и издатель русскоязычной версии Руководств ВОЗ по обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар, а также исследованию эякулята человека. Автор популярной литературы для пациентов, в том числе известной книжки «Если Вам нужен ребенок…».

Читайте также: