Принципы челюстно-лицевой хирургии. Перспективы развития

Обновлено: 16.05.2024

Челюстно-лицевое протезирование — дисциплина, охватывающая нехирургическое восстановление дефектов тканей в челюстно-лицевой области (ЧЛО), — сегодня является флагманом ортопедической стоматологии. Однако челюстно-лицевое протезирование (ЧЛП) остается медицинской дисциплиной, мало известной как пациентам, так и специалистам. Много неясностей присутствует в терминологии, клинической практике и результатах лечения.

Несмотря на огромный прогресс восстановительной хирургии, челюстно-лицевое протезирование сегодня остается актуальным методом реконструкции лица и становится незаменимым во многих клинических ситуациях. Изготовление индивидуальных лицевых масок, использование таких материалов, как силиконовые эластомеры, позволяет создавать лицевые эпитезы высокого эстетического и функционального уровня, отвечающие требованиям пациентов и способствующие их удовлетворительной социальной интергации. Авторы решили обратиться к обсуждению достижений в области лицевого протезирования за последние годы, особенно в сферах материаловедения и обработки изображений. Представленные методики широко применяются во всех лечебно-диагностических центрах и на клинических кафедрах медицинских вузов.

Введение

Основной целью изготовления эпитезов лица при врожденных пороках развития или приобретенных дефектах является функциональная, эстетическая и психологическая реабилитация пациентов. Ранее эпитезы, довольно примитивные, использовались лишь для более или менее приемлемой маскировки дефектов тканей в ЧЛО, чтобы не делать пациента объектом для любопытства или отторжения в обществе. Сегодня стараются заместить отсутствующий орган при помощи устройства, структура, окраска и контуры которого практически идеально имитируют кожные покровы, в том числе поверхностный венозный рисунок и различные рельефы. Таким образом, удается создать практически невидимые конструкции, помимо всего прочего, представляющие весомую функциональную ценность. Первостепенным является психологическое принятие протеза пациентом, так как это гарантирует его личную, семейную и социальную интеграцию.

Глава 1. Фундаментальный подход

Терминология

Две категории терминов используются для характеристики лицевых масок медицинского назначения: пластические лицевые протезы и эпитезы. Протез (от греческого «вместо» и tithêmi: «я помещаю») — «приспособление, используемое вместо утраченного естественного органа или части тела, воспроизводящее форму и, если это возможно, частично или полностью восстанавливающее функции» [1]. Термин «пластический» (от греческого plastein: формировать, моделировать) определяет свойство протеза восстанавливать форму лица. Хирургия, с другой стороны, делится на две категории, которые не могут существовать в челюстно-лицевом протезировании: эстетическую и пластическую. Первая касается здоровых людей, она «украшает» тело и ориентируется на социально-культурные нормы, основанные на общепринятых канонах красоты. Объектом второй, как и протезирования, становятся пациенты, имеющие повреждение тела. Пластический протез также необходим больным людям как в физическом, так и в психологическом аспекте. Сегодня чаще используется термин «эпитез» (сокращение от «эпипротез», «краевой протез», «epi»: на, сверху, на конце). Это изделие медицинского назначение для замещения отсутствующей части тела, повторяющее рельеф и прикрывающее имеющийся дефект.

Типология лицевых протезов

Типологическая классификация протезов основана на локализации дефекта тканей. Прежде всего, выделяют наружные протезы (или эктопротезы) и внутренние протезы (или эндопротезы): первые — наружные устройства, подвижные, в контакте с кожей, слизистой оболочкой или зубами; вторые — неподвижные, хирургически имплантированные в организм. Специалисты по челюстно-лицевому протезированию чаще используют наружные протезы, которые разделяют на внутриротовые, когда они находятся в ротовой полости, и внеротовые, расположенные вне полости рта. Ролью последних является замещение кожных дефектов (наружный нос, ушная раковина, область орбиты). Другой тип протезов, такой как челюстно-лицевые ортезы, сочетающие статическую и динамическую конструкции, способен замещать комплексные дефекты. Наиболее часто изготавливаются следующие типы эпитезов: протезы носа, ушной раковины, век и глаза, лицевые маски и комплексные «многоэтажные» протезы, которые могут сочетать лицевой и зубочелюстной протез (рис. 1—4) (органиграмма № 1) .

Рис. 1. Эпитез носа (в процессе изготовления). Рис. 2. Эпитез век и глаза (на стадии макета).
Рис. 3. Эпитез ушной раковины. Рис. 4. Эпитез носо-орбитальной области.

Этиология лицевых дефектов

Можно выделить три основные причины потерь структур ЧЛО и возникновения дефектов, которые могут корректироваться с помощью эпитезов: агенезии, хирургия опухолевых образований и травмы лица. Можно добавить и четвертую причину, в настоящее время не встречающуюся в западных странах ввиду прогресса медикаментозных методов лечения, такую как воспалительные заболевания (нома, например).

Врожденная патология

Агенезии органов лица возникают очень редко. Их можно наблюдать в основном при синдроме множественных пороков развития [2]. По определению Дашелотта, порок (или дисгенезия) — это «необратимое врожденное повреждение морфологической структуры ткани, органа или части организма как результат внутренних нарушений развития» [3]. Врожденный характер предусматривает присутствие данной патологии с самого рождения. С другой стороны, не все врожденные аномалии являются пороками. Кроме истинных (или первичных) пороков, имеются повреждения, способные имитировать порок (фенокопии), которые называют вторичными. Термин «множественные пороки» применяется, когда у одного индивидуума имеется минимум две аномалии, для которых в зависимости от этиологии выделяют определенный синдром, ассоциацию или последовательность. Агенезии в основном затрагивают ушную раковину. Они наблюдаются при синдромах Тричера — Коллинза или Франческетти — Клейна. Речь идет о множественных пороках развития, включающих гипоплазию или аплазию ушных раковин, атрезию наружных слуховых проходов, аномалии в цепи слуховых косточек среднего уха, глухоту, гипоплазию верхне-челюстных и скуловых костей, разрежение ресниц нижних век и гипоплазию нижней челюсти [4]. Наконец, врожденный сифилис, как результат вертикального пути передачи инфекции от матери плоду, может быть причиной дисморфозов в области лица и шеи, в частности атрофии нижней челюсти, сопровождающейся птозом языка (в западных странах он сейчас не встречается) [5].

Последствия хирургического иссечения онкологических образований

Это является самой частой «причиной» консультаций, посвященных челюстно-лицевому протезированию. Меланомы, эпидермоидные, базальноклеточные или плоскоклеточные карциномы — злокачественные опухоли, наиболее часто подвергающиеся хирургическому иссечению. Доброкачественные новообразования (миксомы, кисты) в редких случаях также могут быть местноагрессивными. Их хирургическое лечение может приводить к значительным потерям структур ЧЛО. Несмотря на развитие терапевтических технологий в онкологии, хирургическое иссечение очень часто является дополнительным методом лечения пациентов при наличии новообразований. Возможности реконструктивной хирургии, к сожалению, очень лимитированы: ее успех сложно предсказать из-за последствий послеоперационной радиотерапии, которая также вызывает затруднение диспансерного наблюдения за тканями, окружающими первичный очаг [6]. Хирургическое вмешательство часто затрагивает не только определенный орган лица, но и покровные ткани, в основном, щечной и лобной областей. По причине наличия зон естественной резистентности тканей ЧЛО границы хирургического иссечения идентичны у многих пациентов. Например, ампутация наружного носа оставляет дефект треугольной формы и открытую полость носа. В области век и глаза выделяют два типа хирургического иссечения: энуклеацию и экзентерацию. Первая ограничивается удалением глазного яблока, тогда как вторая предусматривает удаление всего содержимого орбиты. Некоторые виды резекции челюстных костей предусматривают удаление кожи щек, что ведет к изготовлению комбинированных или многоуровневых протезов (сочетание эпитезов, челюстных обтураторов и зубных протезов) (рис. 5—8).

Рис. 5. Потеря структур век и глаза. Рис. 6. Потеря структур областей орбиты и носа.
Рис. 7. Потеря структур ушной раковины. Рис. 8. Потеря структур левой половины черепно-лицевой области.

Травма лица и шеи

Травмы лица — причина полиморфных дефектов тканей. Реконструктивная хирургия — основной метод лечения данной патологии, однако ампутации органов или обширные потери структур ЧЛО часто требуют последующей протетической реабилитации. В травматологии повреждения могут быть следствием профессиональных, уличных, домашних или спортивных несчастных случаев: это так называемая гражданская травматология [7]. Военные и/или баллистические травмы чаще дают комплексные дефекты, напрямую связанные с малым калибром снарядов и высокой скоростью их движения, что приводит к массивным разрушениям тканей [8].

Нельзя забывать также о последствиях химических и термических ожогов.

Инфекционные заболевания

Некоторые заболевания: туберкулезная и красная волчанка, нома, лепра или третичный сифилис — ранее способствовали появлению дефектов в ЧЛО. В настоящий момент они не наблюдаются в западных странах (органиграмма № 2) .

Основы терапевтического лечения. Показания

Прогресс, достигнутый в реконструктивной хирургии (мышечно-кожные или костно-мышечно-кожные лоскуты на ножке, свободная пересадка), позволяет осуществлять эстетическое и функциональное восстановление обширных дефектов ЧЛО на качественно высоком уровне независимо от их происхождения: опухоли, травмы или хирургические вмешательства [9, 10]. Челюстно-лицевое протезирование перемежается с хирургией, в частности, при больших потерях тканевых структур. Протезы показаны для пожилых пациентов, если их общее состояние не является удовлетворительным, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или проведению общего обезболивания либо в ожидании восстановительной операции.

Радиотерапия является неблагоприятным фактором для проведения реконструктивной хирургической операции, и в этом случае предпочтение отдается эпитезам, как и при наличии некоторых злокачественных новообразований, когда подвижная конструкция протеза позволяет осуществлять визуальный контроль за состоянием тканей, окружающих прооперированную зону. Таким образом, протезирование особенно показано при обширных комплексных дефектах [11].Для достижения оптимального эстетического результата и стабилизации протеза хирурги иногда истончают лоскут во избежание чрезмерного контурирования или устанавливают системы ретенции, ранее туннельные, а в настоящее время — имплантаты (рис. 9) .

Преимущества протеза

Протетическая реабилитация позволяет:

точно восстановить отсутствующий или дефектный орган с помощью техники муляжа;
работать в условиях амбулатории;
дать «практически немедленный» хороший эстетический результат, эффективно решая психологические проблемы пациентов;
изготовить съемный протез и обеспечивать наблюдение за состоянием тканей по периферии дефекта;
создавать «немедленный протез» в фазу предоперационной подготовки, в ожидании или в дополнение к лечению методом реконструктивной хирургии;
найти удовлетворительное эстетическое решение при наличии обширных, сложных по структуре и объему дефектов;
быстро дать положительный ответ практически во всех клинических ситуациях.

Ограничения при протезировании:

функциональные проблемы: инертность протеза, зона перехода эпитез / кожный покров, плотность прилегания;
механические проблемы: функциональная интеграция, фиксация и сцепление эпитеза, сложность его установки, если системы удержания не адаптированы для пациента;
физиологические проблемы: феномен конденсации, отсутствие периферического сосудистого давления;
проблемы ухода: сложность гигиены из-за пористости медицинских силиконов и общего состояния пациента (старость, астения, проблемы понимания и т. д.), его удаленное нахождение от центра протезирования;
быстрое старение конструкции протеза;
проблемы психологического характера: съемная структура предусматривает сохранение первоначального дефекта, результат — негативная психологическая реакция на свое отражение в зеркале и дискомфорт при визуальном контакте (приятие новой картины своего тела приходит со временем) [15].

Материаловедение

Силикон является основным материалом для изготовления эпитезов, так как по своим эластическим свойствам близок к естественной структуре кожи.

Датой рождения силиконов принято считать 1930 год, когда исследователи фирм DowChemical и CorningGlass, которые пытались разработать новые изоляторы электрического тока, смогли соединить свойства стекла и органических пластиков [16].

В 1942 г. фирма DowCorning запускает промышленное производство эластомеров силикона в Соединенных Штатах.

В 1948 г. эта же фирма официально патентует марку Silastic.

В 1959 г. создается центр DowCorning для медицинских исследований, поиска и разработки показаний к использованию силиконов в медицине и хирургии.

Филиал производства медицинских силиконов DowCorning был создан немного позднее.

В 1962 г. эластомеры силикона Silastic Médical были предоставлены для медицинских работников.

Силикон — это общий термин для определения подгруппы большого семейства полимеров. Все силиконы независимо от их физического состояния имеют общие химические, физические и механические свойства, не меняющиеся со временем [14] (табл. № 1) .

Таблица № 1. Физико-химические и механические свойства медицинских силиконов

Химические свойства

Физические свойства

Механические свойства

Устойчивость к изменениям рН

Устойчивость к окислению

Устойчивость к воздействию других
химических субстанций

Термостабильность (-50 °C, +260 °C)

Отсутствие модификаций в вакууме, при изменениях давления и воздействии излучений

Сопротивление на разрыв

Характеристики медицинских силиконов:

химическая инертность;
несмачиваемость;
проницаемость для газов;
радиоконтрастность;
возможность стерилизации;
разнообразность форм и консистенций;
устойчивость к деформации;
нерастворимость и отсутствие метаболизации;
не затвердевают, не разрываются, выдерживают нагрузки;
апирогенность;
не провоцируют воспалительные реакции, отсутствие плотности прилегания;
не являются аллергеном;
не являются канцерогеном.

Основными характеристиками материалов для челюстно-лицевого протезирования являются биосовместимость, легкость использования, структура, схожая с натуральной кожей, возможность окраски и точность исполнения. Все эти критерии приводят к практически монопольному использованию силиконов по отношению к акрилатным пластмассам, которые все еще находят специфическое применение. Наиболее часто в челюстно-лицевом протезировании используют силиконы, которые состоят из полимеров диметилсилоксана, усиленных аморфным оксидом кремния и платиной в качестве катализатора. Физико-химические свойства зависят от их молекулярной структуры: веса, типа и концентрации полимерных цепей (длинные, короткие) и количества поперечных связей между группами силоксанов. Сильная связь Si-O и гибкость цепей силоксанов придают силиконам низкую вязкость, высокую химическую инертность, хорошую устойчивость к ультрафиолету, термостабильность и значительную продолжительность срока службы [20]. По механическим свойствам это мягкие, эластичные и устойчивые к разрыву материалы. Они обеспечивают точность при воспроизведении структур, простоту при работе и быстро полимеризуются без специального инструментария. Силиконы поддаются полному прокрашиванию благодаря первоначальной прозрачной структуре. Все перечисленные характеристики делают их материалами выбора, но не идеальными для изготовления эпитезов [21].

Главным недостатком эластомеров является их пористость, что способствует микробной колонизации (в частности, грибковой). Подобные микробные инвазии ответственны за изменение окраски и формы поверхностной структуры. Пористость и гетерогенный характер силиконов вызывают необходимость в частой замене эпитезов, в среднем один раз в течение года. Профилактика колонизации, например Candida albicans, осуществляется путем воздействия на сам материал и несет в себе риск разрушения его пространственной структуры. Чаще всего колонии грибка концентрируются в зонах контакта эпитеза с теплой и влажной средой верхних дыхательных путей [22].

Принципы челюстно-лицевой хирургии. Перспективы развития

Принципы, положенные в основу черепно-лицевой хирургии, заключающиеся в минимизации доступов к анатомическим образованиям лица, решении проблем, связанных с использованием пластин, совершенствовании техники лечения обширных дефектов мягких тканей, послужили толчком к развитию этой отрасли медицины.

В статье уже упоминалась техника эндоскопических вмешательств при повреждения дна глазницы и подмыщелковых переломах нижней челюсти; однако эндоскопические вмешательства все чаще начинают использоваться и при других повреждениях черепно-лицевого скелета. Так, эндоскопические, трансназальные или малоинвазивные вмешательства могут использоваться при лечении повреждений лобной пазухи, медиальных стенок глазницы и скуловой дуги.

Ортогнатические остеотомии можно выполнять с использованием ограниченных доступов и эндоскопической ассистенции. Наука и далее будет развиваться, отвечая желаниям как пациентов, так и хирургов использовать минимально инвазивные вмешательства. Дополнение этих методик компьютерной навигацией еще более совершенствует возможности малоинвазивных вмешательств.

Для полуригидной фиксации костей черепно-лицевого скелета можно использовать биодеградируемые пластины. Эти фиксаторы состоят из полимеров молочной или гликолевой кислот и способны сохранять свою прочность до трех месяцев, полностью рассасываясь через несколько месяцев. Повсеместно признано их использование в детской хирургии, где применение металлических конструкций нежелательно ввиду возможной миграции по мере роста и развития скелета.
Совсем недавно были разработаны волокнистые биодеградируемые материалы, обладающие прочностью, достаточной для восстановления даже переломов нижней челюсти.

Только зарождающимся, но многообещающим направлением в медицине является тканевая инженерия. На пути от лабораторных к клиническим испытаниям находятся методики использования клеток, цитокинов, генетического материала и биосовместимых материалов, способствующих регенерации нормальной костной и мягких тканей, позволяющих заместить имеющийся дефект тканей непосредственно в условиях организма пациента.

В лабораторных условиях методы генной терапии уже позволили добиться регенерации костной и хрящевой ткани, а совсем недавно Корр et al. описали клиническое применение кожи, полученной методами тканевой инженерии, у обожженных пациентов. Эти результаты обнадеживают и возможно когда-нибудь позволят совсем забыть о том, что такое дефекты мягких тканей и образование рубцов.

Восстановительные операции при переломах лицевого скелета:
1. Направление от стабильного к нестабильному.
2. Репозиция сложных переломов, от более простых к более сложным и постепенное восстановление отдельных компонентов скелета.

3. Устранение смещения лицевого скелета относительно основания черепа
а) На основе устранения нарушения прикуса, когда восстановление высоты и положения нижней челюсти определяет репозицию и коррекцию деформаций средней зоны лица.
б) Устранение смещения лицевого скелета путем репозиции и фиксации скуловых дуг

4. Необходимо убедиться в точной репозиции тела нижней челюсти, особенно это касается переломов симфизарной и парасимфизарной области, а также расхождения твердого неба.
а) Сдавление руками нижней челюсти с двух сторон в области углов позволит добиться устранения расхождения кортикального слоя на внутренней поверхности нижней челюсти. 5. Использование проволочных швов для фиксации ключевых переломов позволяет добиться частичной стабилизации фрагментов и облегчает окончательную репозицию переломов. Лечение обширных ранений

1. Ранняя репозиция переломов лицевого скелета.
а) Предотвращение контрактур мягких тканей в области неправильно леченных участков лицевого скелета.
б) Использование костной пластики при многооскольчатых переломах и дефектах костей лицевого скелета.

2. Повторный дебридмент видимых участков некроза тканей.
3. Ранняя реконструкция мягкотканых дефектов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Реконструкция костей лица после травмы. Техника операций

Вторичная коррекция черепно-лицевой костной системы проводится в тех случаях, когда имеется выраженная асимметрия лица, осложнения, связанные с изменением анатомии глазницы, или нарушения прикуса. Нарушение прикуса обычно хорошо ощущается сами пациентом и выражается в виде невозможности смыкания зубов, открытого прикуса, дискомфорта при жевании, особенно в области височ-но-нижнечелюстного сустава.

Анамнез заболевания, физикальное исследование, цефалометрическое исследование, трехмерная КТ-реконструкция и зубные слепки обычно позволяют всесторонне оценить имеющуюся проблему и правильно спланировать необходимые коррекционные мероприятия. При незначительных нарушениях прикуса и сохранении приемлемых анатомических взаимоотношений костей или при небольших их отклонениях пациентам можно рекомендовать консервативные ортодонтические корригирующие вмешательства.
Подобные вмешательства также могут быть показаны в качестве подготовительного этапа перед хирургической коррекцией.

Для хирургической коррекции деформаций лица применяется целый ряд хорошо известных черепно-лицевых остеотомии. Доступы для выполнения подобных вмешательств аналогичны тем, что были описаны ранее. Сами по себе остеотомии должны обеспечивать сохранение адекватного кровоснабжения костных фрагментов и возможность горизонтальных, вертикальных и угловых движений челюстей.

При остетомии по типу перелома Ле Фор I альвеолярная часть верхней челюсти может быть смещена кпереди, ротирована вверх или вниз с костной пластикой или без таковой. Остетомии нижней челюсти выполняются в сагиттальной плоскости в области угла, косо-вертикально в области ветви или менее часто — в виде перевернутой буквы «L» в передне-нижней части ветви. При этом возможны смещение тела нижней челюсти относительно ее ветви кпереди, кзади и угловые коррекции.
Сросшиеся в порочном положении переломы средней зоны лицевого скелета также требуют выполнения остеотомии пораженного сегмента, позволяющей выполнить его репозицию.

Наконец, при переломах глазницы также могут потребоваться вторичные корригирующие вмешательства. Показаниями к таким операциям могут быть нераспознанный ранее энофтальм, позднее развитие энофтальма и неадекватно выполненные ранее реконструктивные вмешательства.

Взрывные переломы глазницы следует дифференцировать от переломов скуло-глазничного комплекса, Ле Фор и переломов средней зоны лицевого скелета, при которых могут вовлекаться края и стенки глазницы, а объем необходимой коррекции при одновременном вовлечении средней зоны лицевого скелета значительно выше. Положение края глазницы может оказывать непосредственное влияние на положение глазного яблока, поэтому корригирующие вмешательства на стенках глазницы не должны выполняться без соответствующей коррекции неправильно сросшихся переломов края глазницы.

Полноценное офтальмологическое обследование позволяет дифференцировать диплопию, обусловленную энофтальмом от диплопии вследствие дисфункции глазодвигательных мышц, которая может потребовать дополнительной коррекции наряду с реконструкцией самой глазницы. Техника хирургических доступов и методик вторичных реконструктивных вмешательств аналогичны описанным ранее первичным реконструктивно-восстановительным операциям. Как и при первичных вмешательствах, должно выполняться восстановление как передних, так и задних отделов дна глазницы.

Восстановление функции мышц лица после травмы. Техника

Наилучшие результаты при параличе лицевого нерва достигаются при выполнении первичного анастомоза нерва либо его стволовой пластике. Если эти вмешательства оказываются невозможными, то показано выполнение вторичных вмешательств, направленных либо на восстановление иннервации мимической мускулатуры либо на статическую или динамическую подтяжку мягких тканей лица.

Современные методики восстановления функции мышц лица при условии сохранения дистальных ветвей лицевого нерва включают формирование подъязычно-лицевого анастомоза, поперечную пластику лицевого нерва и свободное микронейрососудистое перемещение мышц.

При таких вмешательствах часто удается добиться восстановления тонуса лицевой мускулатуры, однако на сегодняшний день нет ни одного вмешательства, позволяющего полностью восстановить функцию мимических мышц, поэтому дискинезия лица после таких вмешательств считается нормальным явлениям.

Подъязычно-лицевой анастомоз обеспечивает формирование достаточного количества нейронных связей, однако таит в себе существенный недостаток, характеризующийся потерей функции языка и отсутствием эмоциональной окраски движений, обусловленных сокращением мышц лица. Обычно удается восстановить тонус мышц, а произвольная улыбка после такого вмешательства возникает тогда, когда пациент выполняет движения языком.

Альтернативой этому вмешательству, позволяющей сохранить функцию языка, является формирование перемычки между подъязычным (XII пара) и лицевым (VII пара) нервами, хотя при этом достигается меньшая стимуляция лицевого нерва. При поперечной пластике лицевого нерва формируется соединение между щечными ветвями интактного лицевого нерва и его поврежденными ветвями.

Такое вмешательство позволяет восстановить не только тонус мышц, но и эмоциональные движения пораженной половины лица; однако количество формируемых нейрональных связей по сравнению с подъязычным нервом значительно ниже. Ряд авторов предлагает до поперечной пластики лицевого нерва или нейромышечной пластики формировать перемычки между XII и VII чеперными нервами, позволяющие сохранить иннервацию мимических мышц.

Операции, направленные на формирование поддерживающих связок, и другие вспомогательные мероприятия могут использоваться для временной поддержки парализованных тканей лица и применяться как в комбинации с хирургическими вмешательствами, так и самостоятельно при отказе пациента от операций или наличии противопоказаний к ним. Возможен релиз части височной мышцы в области ее ложа, транспозиция над скуловой костью и рефиксация в области наружной связки века или комиссуры рта.

Глубокие височные нервы сохраняются и формируют таким образом динамическую поддержку парализованных тканей. Дефект в височной мышце замещается лоскутом височно-теменной фасции или аллопластическим материалом. Статические поддерживающие связки можно сформировать из широкой фасции бедра или аллопластического материала, например, бесклеточной дермы, трансплантаты из которых фиксируются к скуловой дуге. Операции по подтяжке бровей и лица часто оказываются полезными при параличе лицевых мышц и опущении бровей.

Восстановление пассивного смыкания верхнего века достигается имплантацией в область края хряща века золотой пластинки. Коррекция паралитического эктропиона нижнего века и несостоятельности рта выполняется путем клиновидной резекции соответственно части века или губ.

Что лечит челюстно-лицевой хирург и зачем он нужен при установке имплантов?

Новая публикация в цикле о 12 стоматологических специальностях – разбираем, что делает челюстно-лицевой хирург в стоматологии и кому он может помочь. Всегда ли стоит искать именно этого специалиста? Придется ли обращаться в травмпункты? Рассказываем все нюансы.

Чем челюстно-лицевой хирург отличается от стоматолога-хирурга?

Разными хирургическими манипуляциями в полости рта занимаются стоматологи-хирурги. Это довольно большая группа специалистов. Именно они удаляют зубы, проводят пластические операции на деснах, наращивают челюстную кость и делают еще массу других вещей.

Но стоматолог-хирург – это общее направление. На деле многие врачи после университета выбирают узкие темы для развития. Например, углубляются в сферу имплантации зубов (здесь даже выделился отдельный класс специалистов – хирурги-имплантологи). Или больше работают с мягкими тканями и эстетикой. Или лечат заболевания пародонта (хирурги-пародонтологи).

Челюстно-лицевая хирургия для стоматологов – одна из таких узких «дополнительных» специализаций.

Чем занимается врач ЧЛХ в стоматологии?

Важно понимать, что есть отдельная медицинская область – челюстно-лицевая хирургия. Именно как раздел общей хирургии.

Задачи челюстно-лицевых хирургов общей практики – лечить переломы, травмы и новообразования в области головы и шеи. То есть дело не ограничивается зубами и челюстями. Эти врачи исправляют переломы носа, скул и свода черепа, удаляют кисты и опухоли в районе головы, вправляют вывихи челюстей и др.

Врачи ЧЛХ работают в травмпунктах при крупных больницах и травматологических центрах. Фото: Яндекс.Картинки.

До 1995 года в России не существовало отдельной медицинской специальности «челюстно-лицевая хирургия». В СССР такие обязанности были частью работы стоматологов-хирургов. Сейчас направления разделились.

Ряд врачей ЧЛХ работает в сфере эстетики лица – они выполняют разные косметологические процедуры: ринопластику, трансплантацию волос, хирургическую подтяжку лица и т.п.

Естественно, если речь о современных стоматологах-хирургах со специализацией ЧЛХ, то они не практикуют косметологию. И не лечат травмы шеи или черепа. Если стоматолог получает дополнительное образование в челюстно-лицевой хирургии, то в основном – для грамотной установки зубных имплантов.

С какими проблемами обращаться к челюстно-лицевому хирургу-стоматологу?

В основном к стоматологам-хирургам со знаниями челюстно-лицевой хирургии обращаются в очень сложных случаях потери зубов. Например, остро не хватает объема челюстной кости, есть сложные дефекты и деформации костной ткани, воспаления и т.п. Обычному имплантологу может не хватить знаний и опыта, чтобы установить импланты в таких ситуациях.

У вас давно нет зубов, нескольких или всех сразу.
Вы не можете носить съемные протезы – они вызывают рвотный рефлекс, натирают, плохо держатся.
Там, где зубов нет, костная ткань сильно рассосалась, просела вместе с десной – то есть экстремально атрофировалась. Врачи отказываются ставить туда импланты.
У вас хронический генерализованный пародонтит, расшатанные гнилые зубы и постоянно воспаленные десны. Вы устали их лечить и хотите решить проблему раз и навсегда.
Вы не хотите наращивать челюстную кость.
Предыдущее наращивание оказалось неудачным, и у вас начались осложнения.
У вас ослабленная костная ткань челюстей – из-за остеопороза, сахарного диабета, после химиотерапии и т.п.
Вы много курите, но хотели бы установить импланты зубов.
Вам отказывают в имплантации в обычных стоматологиях.
У вас сложные деформации челюстных костей и сильно нарушен прикус.

Что делает хирург-имплантолог ЧЛХ?

✔️ Осмотр и диагностика состояния полости рта . Это осмотр в кресле, изучение рентген-снимков (ОПТГ, КТ, МСКТ), оценка анализов, составление истории болезни пациента и др. Все эти данные нужны, чтобы подготовиться к грамотной имплантации зубов.

✔️ 3D-моделирование будущей операции . Если случай пациента – сложный, то врач обязан владеть цифровыми технологиями и уметь спланировать всю операцию заранее. Причем он должен не только знать специализированные программы, но и уметь работать с 3D-печатью, литографическими моделями и хирургическими шаблонами. Только так можно выбрать подходящие модели имплантов и точные места их расстановки.

✔️ Двухэтапная имплантация отдельных зубов . То есть установка отдельного импланта и через 3-6 месяцев подготовка к фиксации коронки или протеза. Также сюда относятся одномоментная имплантация и методики «зуб за 1 день».

✔️ All-on-4 – все зубы на четырех имплантах. Вживление 4 имплантатов и установка на них несъемного протеза на полную челюсть. Протезирование может проводиться в первые сутки (протоколы «зубы за 1 день» с облегченным протезом) или через 72 часа (протез усиливается металлокаркасом).

✔️ All-on-6 – все зубы на шести имплантах . Опор больше, чем в предыдущем случае – шесть. А протезирование опять же может проводиться по методу «зубы за 1 день» или на 3-и сутки.

✔️ Trefoil – все зубы на трех имплантах . Эта методика разработана брендом Nobel Biocare исключительно для нижней челюсти и имеет массу особенностей. В частности, постоянный протез ставится сразу – его не нужно будет менять через 6-12 месяцев.

✔️ Базальная имплантация . Это одна из сложных методик, которые применяют при пародонтите, экстремальной атрофии кости, остеопорозе, курении и т.п. Здесь знания ЧЛХ и большой практический опыт для врача обязательны.

✔️ Скуловая имплантация All-on-4 и All-on-6 на верхней челюсти . Вместо имплантов стандартной длины используются удлиненные модели, которые крепятся в скуловую кость. Такую операцию обычные стоматологи-хирурги проводить не могут и не должны. Скуловые импланты ставят только (!) опытные имплантологи с со знанием ЧЛХ.

✔️ Костная пластика . То есть операции по изменению и наращиванию челюстных костей: синус-лифтинг, расщепление альвеолярного гребня, трансплантация костных блоков и др.

✔️ Ортогнатические операции . Это изменение размеров и формы челюстных костей. Такие операции проводят для кардинального исправления прикуса в случаях, когда у человека от природы аномальное строение челюстей.

✔️ Операции на деснах . Если требуется, имплантологи ЧЛХ вполне могут моделировать мягкие ткани полости рта и добивать их безупречной эстетики. Например, чтобы установленные импланты и протезы ничем не отличались от живых зубов.

✔️ Удаление зубов. Это могут быть очень сложные удаления дистопированных и ретинированных зубов, а также удаление в рамках подготовки к имплантации.

✔️ Удаление имплантов . В случаях, когда они отторглись или установлены с нарушениями.

С кем в команде работает стоматолог ЧЛХ?

Для решения сложных случаев всегда нужна командная работа. Поэтому имплантологи сотрудничают практически со всеми другими специалистами-стоматологами:

со стоматологом-ортопедом – для совместной разработки удобных и функциональных протезов на имплантах;
со стоматологом-гигиенистом – чтобы подготовить полость рта к операции, и она прошла в максимально стерильных условиях;
с ортодонтом – для исправления сложных патологий прикуса и имплантации рядом с родными зубами;
с пародонтологом – для комплексного лечения десен и пародонта, чтобы безопасно установить импланты;
с гнатологом – для исправления проблем височно-нижнечелюстного сустава через продуманную имплантацию и протезирование;
с анестезиологом – для контроля жизненных показателей пациента во время сложных операций под седацией и наркозом.

Нужно ли сдавать анализы перед консультацией ЧЛХ?

Нет. Конечно, в сложных случаях нужно будет готовиться к лечению. Но какие именно анализы и исследования проходить, вам скажет врач после консультации. Не нужно заранее искать списки и обходить медицинские лаборатории – чтобы не сдавать лишнего, не переделывать исследования и не тратить средства.

Но если у вас на руках есть готовые свежие результаты недавних исследований (которые вы делали по другому поводу), можете взять их с собой на консультацию. Например, если вы постоянно наблюдаетесь у эндокринолога по поводу сахарного диабета. Врачу будет полезно знать об отклонениях здоровья. Это обязательно учитывается при планировании лечения, чтобы оно прошло безопасно.

Как готовиться к лечению, что сдавать и какие препараты принимать, вам расскажет врач на консультации. Не нужно самостоятельно назначать себе анализы. Фото: Яндекс.Картинки.

По сути, челюстно-лицевые хирурги в стоматологии – это имплантологи более высокого профессионального уровня. Они отлично знают анатомию головы и шеи. И работают не только в рамках челюстей, но и с костями черепа для фиксации имплантов.

Читайте подробнее о других стоматологических специальностях:

Кто такой ортодонт и чем отличается от стоматолога-ортопеда?
Почему можно обратиться к стоматологу-терапевту, если болят десны ?
Какой стоматолог делает профессиональную гигиену зубов ?

Информация подготовлена врачами клиники Smile-at-Once.

Записывайтесь на бесплатную консультацию (в том числе онлайн) и диагностику по телефонам:
8 (495) 540-50-42 Москва и МО
8 (800) 333-46-28 для регионов
(звонок бесплатный)

Читайте также: