Показания и методика резекции наддиафрагмального дивертикула пищевода
Обновлено: 19.05.2024
Показания и методика резекции наддиафрагмального (эпинефрального) дивертикула пищевода с пластикой по Belsey
а) Показания к резекции эпифренального дивертикула пищевода. Эпифренальные дивертикулы — пульсионные псевдодивертикулы, возникающие вследствие дискоординации моторики нижнего отдела пищевода, приводящей к повышению давления в этой области. Патофизиологические основы такого расстройства до конца не изучены.
Эпифренальные дивертикулы всегда возникают выше места расположения нижнего сфинктера пищевода и, как правило, локализуются справа. Со временем, если их не лечить, они достигают больших размеров. Больные обычно жалуются на умеренную дисфагию, иногда на регургитацию ранее принятой пищи. Возможна неоднократная аспирация застойного содержимого пищевода, хотя и не так часто, как при ценкеровском дивертикуле.
Проявления дисфагии могут быть относительно умеренными; если больной пожилой и ослабленный, можно обойтись без операции. Тем не менее большинство пациентов, имеющих эпифренальные дивертикулы, дающие симптоматику, нуждаются в операции. Способов лекарственной терапии этого заболевания нет.
Однако последний обычно попадает в дивертикул, поэтому его следует вводить с осторожностью, чтобы не вызвать перфорацию пищевода. Пищевод идентифицируют и мобилизуют. Его обводят малым дренажем Пенроуза для осторожного натягивания. Когда пищевод будет мобилизован, станет виден пульсионный дивертикул, исходящий из правой боковой стенки дистального отдела органа, лежащий в средостении справа от средней линии. Несмотря на то что дивертикул обычно лежит справа, до него можно легко добраться через левостороннюю заднебоковую торакотомию. Дивертикул мобилизуют тупым и острым препарированием, облегчаемым путём захватывания дивертикула малым зажимом Бебкокка.
Поскольку дивертикул окружён рыхлой соединительной тканью, диссекция его не вызывает трудностей.
P.S. Операция может быть выполнена из трансабдоминального доступа с использованием сагиттальной диафрагмотомии. Технически это сложнее, а ликвидация функции нижнепищеводного сфинктера с созданием антирефлюксного аппарата не всегда безопасно выполнимо.
Когда дивертикул будет полностью мобилизован, пищевод ротируют, чтобы увидеть дефект в его мышечном слое. После этого продвигают назогастральный зонд в желудок. Иссекают дивертикул при помощи ТА-степлера. Как было сказано применительно к ценкеровскому дивертикулу, хирург должен убедиться в том, что слизистая оболочка пищевода не вытянута при удалении дивертикула кнаружи, поскольку это может сузить просвет пищевода. Во избежание этой проблемы в пищевод вводят расширитель Maloney размером 46 Fr.
Если в дивертикуле пальпируются остатки пищи, его верхушку следует вскрыть и удалить содержимое дивертикула, чтобы оно не попало в линию скобок. Мышечную оболочку пищевода сшивают над линией скобок рядом одиночных узловых швов шёлком № 3/0.
Когда дивертикул будет удалён полностью, обращают внимание на расстройства моторики пищевода, обычно связанные с этим дивертикулом. Для их ликвидации выполняют дистальную эзофагомиотомию. Когда эзофагомиотомия будет выполнена и нижний сфинктер пищевода разрушен, потребуется создать новый сфинктер посредством свободной антиреф-люксной пластики Belsey Mark IV.
Для её выполнения дистальный отдел пищевода и пищеводное отверстие диафрагмы дополнительно расширяют и поднимают дно желудка в грудную полость. Эта мобилизация включает рассечение ветвей левых желудочных сосудов вдоль малой кривизны желудка и верхних коротких сосудов по большой кривизне с удалением жировой клетчатки вдоль желудочно-пищеводного перехода.
Когда дистальный отдел пищевода и дно желудка будут мобилизованы на достаточном протяжении, выполняют эзофагомиотомию, захватывая 5 см дистального отдела пищевода, с переходом на стенку желудка на протяжении 1 см. Мышечный слой пищевода приподнимают над слизистой оболочкой прямоугольным зажимом и разделяют либо ножницами, либо электроножом.
Затем мышечную оболочку пищевода отделяют от его слизистой оболочки не менее чем на 50% окружности. Эта диссекция легко выполнима ножницами, тупым и острым путём.
Дно желудка продолжают мобилизовать, готовясь к выполнению антирефлюксной операции Belsey Mark IV. Так как пищеводное отверстие диафрагмы было расширено для диссекции дна желудка и перемещения его в грудную полость, через его ножки сзади проводят (но пока не завязывают) одиночные шёлковые нити № 2/0. Затем проводят модифицированную операцию Belsey.
Вместо обычных двух рядов по три шва эти два ряда создают из двух швов каждый. В каждом ряду накладывают по одному горизонтальному матрацному шву с каждой стороны от области миотомии. В первом ряду шёлковую нить № 2/0 проводят через дно желудка на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного перехода, затем проводят нить продольно через пищевод сбоку от эзофагомиотомии и выкалывают иглу на 2 см выше пищеводно-желудочного перехода. Затем этот матрацный шов проводят в обратном направлении через пищевод и желудок. Аналогичный шов накладывают с другой стороны от эзофагомиотомии.
После завязывания обоих швов накладывают второй ряд из двух швов, сначала проводя шёлковую лигатуру № 2/0 через диафрагму (со стороны груди на абдоминальную сторону диафрагмы), затем через дно желудка на 2 см ниже первого ряда пластических швов, потом продольно по пищеводу на 2 см выше первого ряда швов. Матрацный шов проводят вниз через пищевод и дно желудка и выкалывают наружу через диафрагму. Делают два таких шва с каждой стороны от миотомии. Наложение диафрагмальных участков швов облегчается ретракцией большой ложкой.
Когда оба шва второго ряда будут проведены, дно желудка опускают ниже диафрагмы и завязывают лигатуры. Завязывают и нити, ранее проведённые через ножки диафрагмы. При завязывании этих швов хирург должен сохранять в пищеводе ранее установленный дилататор Maloney 46 Fr и назогастральный зонд, оставляя между пищеводом и ножками диафрагмы пространство, пропускающее лишь кончик пальца.
Таким образом, во время операции проводят удаление дивертикула, разрушают дискоординированный нижний сфинктер пищевода и создают новый сфинктер по методике Belsey Mark IV. Целостность слизистой оболочки пищевода можно проверить, залив область операции раствором натрия хлорида с одновременным раздуванием пищевода, просвет которого сдавлен в дистальном отделе. Любые негерметичные участки следует ушить рассасывающейся нитью № 4/0. После введения трубчатого дренажа в плевральную полость рану грудной стенки зашивают.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дивертикул пищевода
Дивертикулы пищевода – это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода.
Примечание*: Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, возникать воспалительные процессы.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| К22.5 | Дивертикул пищевода | 42.90 | Другие манипуляции на пищеводе |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.
Категории пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Классификация:
Различают:
· врожденные дивертикулы пищевода;
· приобретенные дивертикулы пищевода.
Первые из них встречаются крайне редко.
По типу:
· истинный дивертикул;
· ложный дивертикул.
По локализации:
· глоточно-пищеводные (Ценкера);
· эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
· наддиафрагмальные (эпифренальные);
· абдоминальные (поддиафрагмальные);
По механизму развития:
· пульсионные;
· тракционные;
· пульсионно-тракционные.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода;
· при ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости. Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты;
· небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула пищевода могут быть спровоцированы пробой Вальсавы;
· при дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка,тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ;
· дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.
Физикальное обследование:
· дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.
Инструментальные исследования:
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) – по показаниям;
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС) - применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода);
· ФБС, спирография, рентгенография органов грудной клетки – по показаниям;
Дополнительные инструментальные исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости.
Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы и анамнез. При дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.
· среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу;
· при дивертикулах, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.
Анамнез:
· больные обращаются к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии.
Примечание*:
· наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом;
· возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими);
· нарастает ли симптоматика;
· есть ли проявления системной патологии.
При физикальном обследовании:
· у больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании;
· при других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы: при дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.
· Среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу.
· Для дивертикулов, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.
Анамнез:
· Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии.
· Следует выяснить:
- наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом;
- возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими);
- нарастает ли симптоматика;
- есть ли проявления системной патологии.
Физикальное обследование:
· у больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании;
· при других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.
Лабораторные исследования (УД-В): при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне:
· ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза).
Дополнительные исследования (проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями):
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ) – по показаниям.
Инструментальные исследования (УД-В):
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений.
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом.
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорациидивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода).
· для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя), эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС), спирография – по показаниям.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий: (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки;
· контрастная рентгенография пищевода и желудка.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости (УД - В).
· спирография.
Дивертикул пищевода (Q39.6)
Дивертикул пищевода приобретенный - это стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, а также возможно возникновение воспалительных процессов.
Различают истинные и ложные дивертикулы пищевода.
Истинный дивертикул представляет собой выпячивание, стенки которого образованы всеми слоями пищеводной стенки – слизистым, мышечным и наружной оболочкой.
Ложный дивертикул – это выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечном слое стенки пищевода. Стенка такого выпячивания состоит только из слизистой и наружной оболочки.
Также, выделяют дивертикул Ценкера - глоточно-пищеводный дивертикул, который локализуется на задней стенке глотки и пищевода.
По локализации:
- глоточно-пищеводные (Ценкера);
- эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
- наддиафрагмальные (эпифренальные);
- абдоминальные (поддиафрагмальные);
Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (у 70% пациентов), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмальный отдел пищевода (10%).
По механизму развития:
- пульсионные;
- тракционные;
- пульсионно-тракционные;
Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным.
По типу:
- истинный дивертикул;
- ложный дивертикул.
Этиология и патогенез
Этиология различна в зависимости от типа дивертикула.
Дивертикулы грудной части пищевода, как правило, имеют врожденный характер (врожденная слабость мышечной оболочки пищеводной стенки).
Дивертикулы абдоминальной части пищевода являются последствиями длительного пептического эзофагита, стриктур. Кроме того, причинами могут быть хирургическая травма пищевода, ахалазия кардии, эзофагоспазм.
Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно от 50 до 75 лет
Соотношение полов(м/ж): 2
Рентгенологические исследования выявляют дивертикулы у 2% обследуемых.
Дивертикулы пищевода приобретенные составляют около 40% всех дивертикулов пищеварительного тракта. Могут развиваться в любом месте пищевода. В примерно 90% случаев представляют собой одиночные выпячивания, в 10% имеют множественную локализацию.
Обнаруживаются чаще в возрасте старше 50 лет (дивертикул Ценкера, вероятно, развивается в процессе старения), у лиц, страдающих другими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и прочие). Среди больных преобладают мужчины.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
дисфагия, регургитация, неприятный запах изо рта, тошнота, гиперсаливация, боли в грудной клетке, кашель, тошнота
Cимптомы, течение
Клиническая картина зависит от локализации дивертикула.
При дивертикулах нижней трети пищевода к клинической картине присоединяются рефлекторная одышка, бронхоспазм, сердцебиение, боли в области сердца без изменений ЭКГ, которые связаны с раздражением блуждающего нерва и сдавлением пищевода со стороны его передней стенки.
Диагностика
Физикальный осмотр
У больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании.
При других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.
Рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений.
Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры Стриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
, сообщающиеся с пищеводом.
Для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию.
Лабораторная диагностика
Критериев лабораторной диагностики нет. Анализы используются для выявления причины и осложнений заболевания.
Обязательные исследования: общий анализ крови.
Дополнительные исследования (проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями): биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АлАТ, АсАТ, амилаза, ЩФ).
Дифференциальный диагноз
Дифференцируют с эзофагоспазмом, ГЭРБ, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией.
Осложнения
Лечение
Беcсимптомные или малосимптомные дивертикулы лечения не требуют. При крупных рекомендуется механически, химически и термически щадящая диета, а также мероприятия, направленные на улучшение опорожнения дивертикула: питье воды после еды, натуживание, промывание полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.
Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений, а также при дивертикулите, перфорации пищевода, кровотечении, наличии эзофагобронхиальных или эзофаготрахеальных свищей, полипозе , малигнизации.
Более часто оперируются дивертикулы Ценкера. При их хирургическом лечении операцией выбора считается дивертикулэктомия с крикофорингеальной миотомией.
При наддиафрагмальных дивертикулах дивертикулэктомия дополняется продольной миотомией или миотомией нижнего сфинктера (по результатам эзофаготономанометрии) , поскольку часто имеются нарушения двигательной функции пищевода.
В последнее время развиваются и совершенствуются эндоскопические методики лечения дивертикулов пищевода.
Медикаментозное лечение. Проводят лечение осложнений - эзофагита и прочих. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Между 1999-2007 было 668 смертельных случаев в Соединенных Штатах, где код K22.5 был указан в качестве основной причины смерти.
Госпитализация
Профилактика
Профилактика приобретенных дивертикулов заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.
Показания и методика резекции наддиафрагмального дивертикула пищевода
Показания и методика операции удаления дивертикула пищевода - Ценкера
а) Показания к операции при дивертикуле пищевода. Дивертикул Ценкера — «грыжа» из слизистой оболочки пищевода, выходящая под мышцами нижнего констриктора глотки чуть выше перстнеглоточной мышцы. Считают, что дискоординация сокращений перстнеглоточной мышцы (верхнего сфинктера пищевода) повинна в развитии зоны высокого давления выше сфинктера и, соответственно, в выпячивании слизистой оболочки.
Дивертикул Ценкера встречают во всех возрастных группах, однако чаще всего — у пожилых больных. Обычно он проявляется дисфагией и одновременным ощущением «бульканья» на шее. Иногда бывает регургитация пищи, съеденной несколькими днями раньше.
У пожилых больных бывают повторные аспирации содержимого, забрасывающегося из дивертикула по ночам, от которых больные просыпаются с приступом кашля. Когда больной с дивертикулом Ценкера проглатывает пищу, её комок идёт по пути наименьшего сопротивления. Поскольку работа перстнеглоточной мышцы не координирована с глотанием, пище легче попасть в дивертикул. Заполнившийся дивертикул сдавливает пищевод, в результате чего возникает дисфагия.
Практически всех больных с дивертикулом Ценкера, дающим клинические проявления, следует оперировать. Лекарственной терапии этого заболевания не существует.
б) Техника операции при пищеводном дивертикуле Ценкера (доступ, ход операции). Рекомендовано, чтобы за несколько дней до операции больной питался только жидкой пищей. На операционном столе его укладывают на спину, голову поворачивают вправо. Дивертикул образуется сзади по средней линии, однако часто он немного отклоняется в левую половину шеи. Поэтому предпочтителен левосторонний шейный доступ к дивертикулу. Разрез проводят вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы, обычно в средней части шеи.
Рассекают подкожную мышцу шеи, после чего грудино-ключично-сосцевидную мышцу оттягивают латерально. Ассистент отодвигает трахею и щитовидную железу в медиальном направлении исключительно пальцами. Крючки накладывать на трахею не следует из-за опасения ранения возвратного гортанного нерва, лежащего в борозде между трахеей и пищеводом. Лопаточно-подъязычную мышцу можно отодвинуть в сторону, однако обычно она ложится на пути хирурга, и её лучше пересечь. Пищевод легко обнаружить. В этот момент анестезиолог осторожно проводит кончик расширителя пищевода Maloney 46 Fr, всегда попадающего в мешок дивертикула.
Этот манёвр облегчает обнаружение верхушки дивертикула. Последний захватывают малым зажимом Бебкокка и мобилизуют острым и тупым путём.
Используя острое и тупое препарирование, дивертикул легко мобилизуют, пока он не остаётся прикреплённым к пищеводу только своей шейкой. При грубых манипуляциях с дивертикулом начинается кровотечение и быстро образуется гематома. Когда дивертикул будет полностью мобилизован, анестезиолог может перевести расширитель Maloney в пищевод — глубже устья дивертикула, и далее в желудок. Перемещение облегчается, если хирург будет сдавливать пальцами шейку дивертикула.
Дивертикул можно иссечь и закрыть его шейку рядом отдельных швов синтетическими рассасываюцимися нитями № 4/0. Альтернативой будет его отсечение торакоабдоминальным степлером (ТА-степлер, ТА-зажим). При отсечении дивертикула необходима осторожность, чтобы не захватить в степлер нормальную слизистую оболочку пищевода, иначе просвет пищевода будет сужен. Во избежание этого необходимо, чтобы в пищеводе находился расширитель Maloney.
Кроме того, рекомендуют вскрыть верхушку дивертикула до приведения степлера в действие и убедиться в отсутствии плотных пищевых остатков, способных попасть в скобочную линию.
Когда дивертикул будет удалён, расширитель удаляют, а линию скобок закрывают сзади, сопоставляя волокна нижнего констриктора рядом одиночных швов из синтетического рассасывающегося материала № 3/0.
Простая дивертикулэктомия обеспечивает хорошие отдалённые результаты у большинства больных. Тем не менее встречают рецидивы, для их предупреждения следует выполнять эзофагомиотомию. Её проводят по латеральной стенке пищевода, чтобы избежать манипуляций в зоне пластики места дивертикулэктомии. Мышечный слой пищевода легко отделить от глубжележащей слизистой оболочки тонким прямоугольным зажимом и разделить диатермокоагулятором при малой силе тока. Длина миотомии составляет около 3-4 см.
Хирург должен убедиться в том, что перстнеглоточная мышца разделена в краниальном направлении полностью. Малый дренаж Пенроуза или закрытый аспирационный дренаж подводят к зоне дивертикулэктомии и выводят наружу ниже области операции. Рану послойно зашивают.
Дивертикул пищевода приобретенный (K22.5)
Признак распространенности: Редко
Читайте также: