Пневмомедиастинография. Позадигрудинное введение газа в средостение

Обновлено: 28.04.2024

Введение газа в средостение через трахею. Техника позадигрудинного введения газа в средостение

Помимо методики позадигрудинного введения газа в средостение, были предложены другие способы медиастинографии — способ введения газа путем прокола иглой передней и задней стенок трахеи (Кондорелли, 1949), боковой позвоночный и др. Однако все эти способы уступают обычному позадигрудинному введению газа, более простому надежному и безопасному методу пневмомедиастинографии, которым пользуемся и мы при диагностике опухолей и кист средостения.
Техника указанного метода состоит в следующем.

Больного укладывают на спину с подложенным под лопатки валиком. Голову запрокидывают назад, подбородок устанавливают строго по средней линии. После этого кожу нижней половины шеи и верхней трети груди обрабатывают слабым раствором йода. Указательным пальцем левой руки определяют вырезку рукоятки грудины и чуть выше нее внутрикожно вводят «подушечки» новокаина.

Затем берут специальную иглу длиной 14 мм, конец которой изогнут под углом 30°, и, не отнимая указательного пальца левой руки и под его контролем, строго по средней линии правой рукой вводят иглу, все время ощущая концом иглы заднюю стенку рукоятки грудины. Игла продвигается вниз на 4—6 см до ощущения препятствия и пульсации дуги аорты.

Убедившись в том, что игла не проколола какого-либо сосуда (попадание в шприц крови), вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина и сразу же соединяют иглу с аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса. Кислород вводят под давлением 25—30 мм водяного столба, дробно, по 50—60 мл с интервалами 1—2 минуты, всего от 500 до 1000 мл. При этом по мере распределения газа в клетчатке средостения давление понижается и к концу введения газа превышает 10—15 мм водяного столба.

Обычно введение газа по упомянутой выше методике Казанского проходит спокойно, без неприятных болевых ощущений, хотя у ряда больных отмечается чувство давления за грудиной. Иногда имеет место снижение артериального давления на 10—15 мм, повышение венозного давления на 25—30 мм водяного столба, покраснение лица. Если при проколе средостения из иглы показалась кровь, манипуляцию следует прекратить.

Газ, введенный в средостение, вначале распределяется в переднем его отделе, а затем спустя 1,5—2 часа переходит в заднее средостение. Последнему способствует то, что больной на 15—20 минут ложится на живот. Распределяясь в клетчатке средостения, газ бывает виден на рентгенограммах, так как он делает более заметными медиастинальные листки плевры, разъединяет органы, контрастно подчеркивая их границы, окружает сердце и крупные сосуды средостения.

Особенно хорошо заметна тень зобной железы, которая, располагаясь в виде подковы в верхнем отделе переднего средостения, отделяется полоской газа от дуги аорты. На пневмомедиастинограмме можно видеть тень пищевода и его стенки, трахею, легочную артерию. За последнее время нередко сочетают пневмомедиастинографию с томографией, что еще больше способствует детализации различных патологических процессов в средостении (А. Н. Кабанов).

Мы считаем, что пневмомедиастинография имеет большие преимущества перед другими способами исследования средостения. Однако при использовании этого метода необходимо соблюдать все правила методики пневмомедиастинографии и учитывать противопоказания к ее производству: наличие медиастинита, выраженный застой в венозной системе шеи, тяжелые степени сердечной недостаточности, возраст старше 70 лет.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пневмомедиастинография. Позадигрудинное введение газа в средостение

Причины низкого уровня диагностики аневризм аорты. Причины ошибок диагностики опухолей средостения

По нашему мнению, причины ошибок диагностики аневризм аорты заключаются в следующем:
1. Вопросы клинико-рентгенологической диагностики опухолей и кист средостения пока еще не достаточно известны широким кругам рентгенологов.
2. Большие трудности в диагностике медиастинальных образований создает полиморфность их гистоморфологических видов и чрезвычайное многообразие клинико-рентгенологического проявления часто одних и тех же процессов.

3. Сложность топографической анатомии средостения, что создает неблагоприятные условия для клинического и рентгенологического исследования этой области и локализующихся в ней патологических образований.

4. Причины субъективного порядка: а) погрешности в применении методики рентгенологического исследования (бессистемность, бесплановость), б) нежелание считаться с клиникой, в) неумение и неправильная интерпретация полученных рентгенологических данных. Справедливость этих слов, высказанных И. Г. Шлифером при анализе ошибок в диагностике опухолей брюшной полости, нельзя не признать и по отношению к ошибкам в диагностике опухолей и кист средостения.
5. И, наконец, немаловажной причиной ошибочных диагнозов является недостаточное использование всех современных методов клинико-рентгенологического исследования.

В самом деле, работая в таком специализированном учреждении, каким является Государственный научно-исследовательский институт рентгенологии и радиологии, мы располагали всеми необходимыми условиями для использования почти всех современных методов клинико-рентгенологического исследования больных, а также имели полную возможность получать квалифицированную консультацию. И все же при первом клинико-рентгенологическом исследовании больных с медиастинальными образованиями характер их не был правильно или с полной уверенностью установлен у 26 из 93 больных, т. е. в 27,9% случаев.
И только после динамического наблюдения, пробной рентгенотерапии и биопсии этот процент был снижен до 16,1 (15 человек).

В связи с этим несомненный интерес представляет выяснение причин наших диагностических ошибок. Анализ наших ошибочных диагнозов показывает, что в основном они сводились к ошибкам при дифференцировании гистологической сущности опухолей и кист (11 больных) и реже к ошибкам в установлении точной локализации патологического образования по отношению к средостению (4 больных). Следует отметить еще один важный факт, что только у 2 больных из 93 не был распознан злокачественный характер заболевания.

Таким образом, мы полагаем, что на современном уровне развития клинической рентгенологии имеется достаточно возможностей для решения основного вопроса онкологии, а именно правильной своевременной дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными образованиями средостения. Несколько меньшие возможности имеются в определении гистологического вида обеих этих групп новообразований.

На этом пути в уточненной диагностике опухолей и кист средостения основное значение будут иметь два направления: а) изучение закономерностей многообразия и самого многообразия клинико-рентгенологического проявления медиастинальных новообразований, б) дальнейшее усовершенствование методов клинико-рентгенологического исследования больных и, в частности, внедрение в рентгенотехнику электронно-оптических преобразователей. Следствием обоих этих и в меньшей мере других параллельных направлений явится неуклонное уменьшение количества ошибочных диагнозов с бесконечным приближением его к нулю.

Для более точного определения патологии средостения в настоящее время рекомендуется пневмомедиастинография. Этот метод состоит в том, что с помощью аппарата для искусственного пневмоторакса в клетчаточные пространства средостения вводят от 400 до 1000 мл кислорода.

До последнего десятилетия, как известно, существовало мнение о крайней тяжести эмфиземы средостения, которая трактовалась как особый синдром, характеризующийся быстрым нарастанием симптомов сдавления средостения газом, скапливающимся в клетчаточных пространствах этой области (руководства по военно-полевой хирургии, работы В. X. Паттерсона, А. А. Герке и др.).

Последующие наблюдения показали, что тяжелые симптомы медиастинальной эмфиземы могли быть объяснены в первую очередь травмой, нарастающей гематомой средостения, шоком и другими моментами. Конечно, речь не может идти о нарастающем клапанном пневмотораксе, при котором наблюдается прогрессирующая медиастинальная эмфизема, резко ухудшающая прогноз заболевания.

Выяснилось также, что введение в клетчатку средостения 400—1000 и даже 1200 мл газа не влечет за собой каких-либо тяжелых симптомов сдавления сосудов и органов средостения.

Первые попытки введения газа в средостение принадлежат Кондорелли (Condorelli, 1935). Некоторые авторы вводили газ в клетчатку средостения с терапевтической целью, например при лечении туберкулеза легких [Флетчнер (Fletchner, 1938)].

Однако практические перспективы пневмомедиастинография приобрела после работ Риваса (Rivas, 1949), описавшего свой способ введения до 1500 см3 газа в ретроперитонеальное клетчаточное пространство с помощью позадикопчикового прокола. Оказалось, что газ распределяется позади брюшины, а затем через отверстия в диафрагме и треугольную щель в ее поясничном отделе переходит в заднее средостение.

Исследованиями Риваса, Росси, Макарина и Олива (Rossi, Массаrin, Oliva, 1951), Ленкуциа (Lenkuzia, 1952), И. А. Шехтера, Е. С. Лушникова и Б. Я. Лукьянченко (1954) доказана безопасность метода и большая целесообразность его использования при ряде забрюшинных образований, а также при патологии органов средостения.

Однако метод прекопчиковой пневморетроперитонеальной рентгенографии и медиастинографии, ввиду необходимости введения очень больших количеств газа, болевых ощущений, а главным образом недостаточного поступления воздуха или кислорода в средостение (газ прежде всего распределяется позади брюшины, а уже затем проходит в средостение), может иметь значение только для исследования заднего средостения и то в нижнем его отделе.

Поэтому Дегой и Риенцоди (Degoy, di Rienzodi, 1949) предложили прямое введение газа в средостение позади рукоятки грудины. Способ прямой пневмомедиастинографии более прост и доступен в клинике, особенно после работ Ю. Ю. Джанелидзе, В. И. Казанского, Т. Ф. Лавровой, описавших пути и методику введения новокаина в область средостения. В СССР В. И. Казанский первый применил введение кислорода в средостение с целью дифференциальной диагностики заболеваний его органов.

Медиастинит

Медиастинит - это асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.

МКБ-10

Общие сведения

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.

Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю - бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

передневерхние (выше уровня III межреберья)
передненижние (ниже уровня III межреберья)
разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
заднесредние
разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией дивертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Симптомы медиастинита

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда - спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение - полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов - бронхоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем - внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего - чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позднем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Прогноз и профилактика медиастинита

Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиастините летальность достигает 70%.

Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.

2. Медиастинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение/ Зорькин А.А., Ларионов М.Ю., Тулупов В.А., Муконин А.А.

3. Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом/ Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л.//Практическая медицина. – 2014 - №5.

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум – присутствие в мягких тканях средостения воздуха или газа, поступающего из трахеи, бронхов, лёгких, брюшной полости, пищевода при их повреждении. Сопровождается загрудинными болями, одышкой, подкожной эмфиземой шеи, лица, груди. Значительное количество воздуха в средостении приводит к нарушению сердечной деятельности. Диагноз выставляется на основании осмотра, данных рентгенологического исследования или КТ органов грудной полости. Малый пневмомедиастинум купируется самостоятельно, большой или нарастающий объём воздуха удаляется хирургическим путём.

Пневмомедиастинум (эмфизема средостения, медиастинальная эмфизема) возникает при поступлении воздуха из респираторного тракта, пищевода и некоторых других органов в клетчатку средостения. У 2-3 из 1000 новорождённых детей диагностируют медиастинальную эмфизему, являющуюся осложнением родовой травмы или пороков развития дыхательной системы. У взрослых спонтанный пневмомедиастинум встречается чаще, чем у детей. Страдают преимущественно молодые лица в возрасте до 30 лет. Среди заболевших 76% составляют мужчины, 24% - женщины. Малый пневмомедиастинум часто остается нераспознанным из-за слабо выраженных клинических проявлений.

Причины пневмомедиастинума

Повреждения механического характера. Самыми частыми причинами скопления воздуха в клетчатке средостения являются травмы головы и шеи, респираторных органов, пищеварительного тракта. Пневмомедиастинум возникает при проникающих ранениях грудной полости и при травмировании лёгких отломками рёбер. Нередко к эмфиземе средостения приводит баротравма.
Эндогенные факторы. Прободение полых органов, возникающее при дивертикулах, язвенных и онкологических процессах, может вызвать пневмомедиастинум. Другой частой причиной являются разрывы альвеол и воздушных булл при кашле, натуживании, рвоте, вдыхании лекарственных и наркотических средств.

Патогенез

Механизм развития медиастинальной эмфиземы находится в прямой зависимости от пути проникновения воздуха в мягкие ткани. При повреждении полого органа или грудной стенки воздух попадает непосредственно в средостение или перемещается туда по сообщающимся клетчаточным пространствам шеи, забрюшинной клетчатке, отверстиям в диафрагме. Спонтанный пневмомедиастинум развивается из-за повышения давления внутри альвеол, которое приводит к разрыву межальвеолярных перегородок и мелких бронхиол. Разница давления направляет воздух по перибронхиальному пространству к корню лёгкого, медиастинальным тканям и распространяет дальше. Возникает смещение и сдавление жизненно важных органов, подкожная эмфизема.

Классификация

Пневмомедиастинум условно подразделяется на малый, протекающий бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями, и большой, способствующий развитию острой сердечной недостаточности. В торакальной хирургии и травматологии эмфизему классифицируют с учетом этиологических факторов. Выделяют следующие виды пневмомедиастинума:

Спонтанный. Возникает внезапно без видимых причин. Провоцирующими факторами иногда служат курение табака, марихуаны, вдыхание кокаина и других наркотических веществ. Может развиться при натуживании (во время акта дефекации, в родах), игре на духовых инструментах.
Вторичный. Является осложнением травм и ряда заболеваний. Считается вторичным при установлении первопричины болезни. Подразделяется на:

Травматический. Развивается при травмах органов грудной клетки, перфорации стенок дыхательных путей или пищевода инородным телом. Встречается при ранениях головы, шеи, разрывах полых органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Нетравматический. Провоцируется некоторыми состояниями (астматический статус, обострение хронической обструктивной болезни лёгких), осложняет течение интерстициальных болезней лёгких. Появляется при прободении язвы или раковой опухоли желудочно-кишечного тракта.
Ятрогенный. Возникает в результате травмирования грудной стенки и респираторного тракта при лечебных и диагностических мероприятиях (трахеостомии, ИВЛ, биопсии лёгкого и других). Причинами ятрогенной эмфиземы средостения могут явиться бужирование пищевода и стоматологические манипуляции на нижней челюсти.

Как отдельная форма выделяется искусственный (диагностический) пневмомедиастинум. Для контрастирования органов средостения в медиастинальную клетчатку дозировано нагнетается кислород, углекислый газ, закись азота или атмосферный воздух. Используется для диагностики первичных и метастатических опухолей внутригрудных лимфоузлов, пищевода.

Симптомы пневмомедиастинума

На интенсивность болевых ощущений при медиастинальной эмфиземе влияют объём воздуха, поступившего в средостение, характер первичного заболевания или травмы. Боль колющего или сжимающего характера локализуется за грудиной, иррадиирует в шею, плечевой пояс, изредка – в живот, поясницу. Пациенты часто не придают значения слабо выраженному болевому синдрому при малом спонтанном пневмомедиастинуме, и заболевание может стать случайной находкой при профилактическом осмотре.

Значительное скопление воздуха в медиастинальной клетчатке вызывает одышку. Специфическим признаком пневмомедиастинума является подкожная эмфизема. Шея, верхняя половина груди, лицо пациента приобретают одутловатость. Может нарушаться глотание. Голос становится сиплым или гнусавым. Иногда процесс распространяется на нижние отделы грудной клетки и живот. При нарастающем поступлении воздуха в медиастинальные ткани учащается дыхание и сердцебиение, понижается артериальное давление. Больной принимает вынужденное положение сидя, испытывает чувство страха.

Осложнения

Напряжённый пневмомедиастинум, характеризующийся непрерывным, быстрым поступлением воздуха в средостение, значительно ухудшает состояние пациента. Он приводит к сдавлению магистральных вен, вызывает острую недостаточность кровообращения. Иногда развивается пневмоперикард с последующей тампонадой сердца. Без неотложного врачебного вмешательства может наступить смерть. Воздух нередко повреждает листки плевры и вызывает сопутствующий одно- или двусторонний пневмоторакс. Осложнения вторичного процесса зависят от основного заболевания. Так, при перфорациях желудка и кишечника пневмомедиастинум часто сочетается с медиастинитом.

Диагностика

Пациенты с подозрением на пневмомедиастинум обследуются торакальными хирургами или травматологами. При опросе уточняется наличие респираторных и онкологических заболеваний, ушибов грудной клетки, травм и других факторов, способствующих появлению медиастинальной эмфиземы. Осмотр выявляет припухлость шеи, лица. При выраженной подкожной эмфиземе кожа приобретает синюшный оттенок, яремные вены выбухают. Для обнаружения газа в средостении используется:

Физикальное исследование. На подкожное скопление воздуха указывает крепитация при пальпации яремной ямки, шеи, надключичных областей. Из-за эмфиземы средостения перкуторно не определяются границы сердечной тупости. При аускультации тоны сердца глухие. Характерно наличие синхронного с сердечными тонами медиастинального хруста (симптом Хаммана), усиливающегося в положении на левом боку.
Лучевая диагностика. Обязательным методом обследования при подозрении на пневмомедиастинум является рентгенография грудной клетки в двух проекциях. На рентгеновских снимках определяются полосы газа, подчёркнута медиастинальная плевра, чётко очерчены контуры средостения. Анализ рентгенограмм в динамике позволяет выявить нарастание эмфиземы. В неясных случаях показана КТ грудной полости.

При обнаружении эмфиземы средостения необходимо установить причину появления воздуха в медиастинальных тканях. По показаниям выполняются фибробронхоскопия, эзофагогастроскопия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. Если первичное заболевание диагностировать не удаётся, пневмомедиастинум расценивается как спонтанный.

Лечение пневмомедиастинума

Выявление любого количества воздуха в тканях средостения является показанием для госпитализации больного в хирургический стационар. Небольшой (до 2-2,5 литров) пневмомедиастинум самостоятельно разрешается в течение недели. Ограничение физической нагрузки и оксигенотерапия ускоряют выздоровление. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики. Назначаются анальгетики, противокашлевые препараты. При массивном скоплении газа, признаках компрессии жизненно важных органов выполняется эвакуация воздуха хирургическим путём. В области яремной вырезки грудины производится медиастинотомия, устанавливается дренаж, по которому аспирируется воздух. Одновременно осуществляется лечение травмы или первичного процесса.

Прогноз и профилактика

Малый пневмомедиастинум протекает благоприятно и завершается полным выздоровлением. В медицинской литературе описываются единичные случаи рецидива заболевания. К напряжённой эмфиземе средостения обычно приводят тяжёлые травмы с разрывами бронхов, трахеи или пищевода. Без экстренного хирургического вмешательства такое состояние заканчивается летально. Первичная профилактика сводится к своевременному выявлению и лечению хронических заболеваний респираторной системы, органов пищеварения, предупреждению травматизма, аккуратному проведению медицинских манипуляций. Лицам, перенесшим медиастинальную эмфизему, рекомендуется отказаться от вредных привычек, не допускать чрезмерных физических нагрузок.

1. Спонтанная эмфиземф средостения/ Абакумов М. М., Шамба Х. Л., Даниелян Ш. Н.// Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова — 2010 - №2.

3. Клиника, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения/ Даниелян Ш. Н.// Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2010. — № 10.

Читайте также: