Персонал эндонейрохирургической операционной. Документация эндоскопической операционной.
Обновлено: 17.05.2024
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия".
Регистрационный N 28161
Порядок
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия"
С изменениями и дополнениями от:
21 февраля 2020 г.
ГАРАНТ:
О порядках оказания медицинской помощи населению РФ см. справку
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" в медицинских организациях.
2. Медицинская помощь по профилю "хирургия" (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
4. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению хирургических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни населения.
5. Первичная медико-санитарная помощь включает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием или врач-терапевт направляют больного в кабинет врача-хирурга медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом.
При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия".
7. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.
8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
9. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация" и "хирургия".
10. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в хирургическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.
11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
13. Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного.
14. Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении больного или совместно с его законным представителем, по направлению медицинского работника со средним медицинским образованием, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта, врача-хирурга медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи.
17. Больные при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.
18. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 1 - 9 к настоящему Порядку.
Правила
организации деятельности кабинета врача-хирурга
1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности кабинета врача-хирурга, который является структурным подразделением медицинской организации.
2. Кабинет врача-хирурга медицинской организации (далее - Кабинет) создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю "хирургия".
4. Структура и штатная численность Кабинета устанавливаются руководителем медицинской организации, в которой создается Кабинет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденному настоящим приказом.
5. В Кабинете рекомендуется предусматривать:
помещение для осмотра больных;
помещение для медицинских манипуляций.
6. Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденному настоящим приказом.
7. Основными функциями Кабинета являются:
оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с заболеваниями по профилю "хирургия";
диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с заболеваниями по профилю "хирургия";
решение организационных вопросов оказания медицинской помощи по профилю "хирургия";
направление больных с заболеваниями по профилю "хирургия" для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации;
участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "хирургия";
участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения;
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению;
внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями по профилю "хирургия";
ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
Персонал эндонейрохирургической операционной. Документация эндоскопической операционной.
Эндоскопическая операционная. Оснащение эндонейрохирургической операционной.
Все эндоскопические оперативные вмешательства делятся на две группы:
1. Осуществляемые через естественные отверстия.
2. Проводимые через разрез кожи и мягких тканей.
Подобное разделение целесообразно, так как от этого зависит организация работы эндоскопических отделений.
Спинальные эндоскопические вмешательства относятся ко второй группе и поэтому должны выполняться либо в специально организованных эндоскопических отделениях, либо в специализированных нейрохирургических клиниках, занимающихся спинальной патологией. Определенные особенности работы отделений, где проводятся спинальные эндоскопические операции, будут описаны ниже.
Спинальные эндоскопические операции проводятся в специально подготовленной операционной комнате с площадью не менее 20 м 2 , несколько отличающейся от обычной операционной. Под эндоскопическую операционную отводится изолированная просторная комната (в ней обычно располагается большое количество разнообразной, порой громоздкой аппаратуры). Она должна быть удобной для обработки и стерилизации эндоскопического инструментария и оборудования. Необходимо, чтобы операционная соответствовала установленным гигиеническим нормативам, имела необходимые коммуникации.
Пол должен иметь электроизоляционное покрытие, средства защиты от рентгеновского излучения (при пользовании рентгенаппаратурой).
Необходимым условием для оптимальной работы хирургов в операционной является отсутствие бликов и отраженного света на мониторе. Попадание прямого или отраженного солнечного света на экран значительно ухудшает качество изображения, поэтому окна целесообразно затемнить либо специальной пленкой, либо жалюзи.
Операционный стол, обычно располагающийся в центре, должен быть мобильным, легко управляемым, многофункциональным.
Эндоскопическая операционная оснащена соответствующим оборудованием. Мы сочли возможным разделить его на два вида.
Стандартное оборудование, в целом не отличающееся от обычной спи-нальной операционной: операционный стол, наркозный стол, аппарат для наркоза, столик для стерильного эндоскопического инструментария, столик для бикса со стерильным бельем, столик стерилизатора для эндоскопического оборудования, стерильный стол с инструментом для проведения аналогичного традиционного вмешательства, система переливания растворов, аппараты для интраоперационного мониторинга и др.
Специальное оборудование: стойка с эндоскопическими приборами, на которой располагается аппарат для коагуляции, инсуффлятор, аппарат аспирации-ирригации и т.д.,мониторы,рентгенаппарат для проведения рентгеноскопии, другая специальная аппаратура для контроля проводимого оперативного вмешательства, при возможности - лазерный аппарат, приспособления для хранения эндоскопов и эндоскопического инструментария, системы для очистки, мытья и обработки эндоскопов и инструментов.
Особо обращаем внимание на обязательное наличие в эндоскопической операционной стерильного инструментария для проведения традиционного оперативного вмешательства, ибо в некоторых случаях при развитии осложнений (кровотечения и др.) возникает необходимость перехода от эндоскопической к открытой операции.
Эндоскопическая операционная заполнена большим количеством сложной техники. При этом необходимо предусмотреть:
1. Оптимальное расположение монитора - он должен быть близко к хирургу, не ограничивать его в движениях, быть легко передвигаемым.
2. Присутствие большого количества техники зачастую вызывает путаницу с проводами и шнурами. Во избежание этого рекомендуется до операции четко определить расположение каждого провода, шнура. Целесообразна маркировка проводов.
3. Для оптимального расположения аппаратуры фирмы-изготовители выпускают для нее специальные комплексы (подставки), или, как их еще называют, «стойки», на которых устанавливают дополнительную эндоскопическую аппаратуру. Как показывает опыт многих клиник, не стоит отказываться от ее покупки - она позволяет удобно расставить технику в операционной и избавляет операционную бригаду от многих проблем.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Недостатки нейроэндоскопических операций. Варианты нейроэндоскопических доступов.
К недостаткам относят значительные капиталовложения для покупки дорогостоящего эндоскопического оборудования и обучения персонала. Однако эти затраты в дальнейшем покрываются заметным снижением стоимости лечения больных, оперированных по эндоскопической методике, которое достигается уменьшением затрат на проведение самой операции, сокращением сроков пребывания больного в стационаре и уменьшением потребности в лекарственных препаратах.
Число медицинских учреждений, в которых используются спинальные эндоскопические технологии, постоянно растет. Соответственно этому увеличивается количество выполненных эндоскопических спинальных операций, клинических и экспериментальных исследований. Спинальная эндоскопическая медицина, обогащаясь новыми данными, движется очень быстрыми темпами.
К примеру, первая тотальная лапароскопическая дискэктомия была выполнена в 1994 г., а уже к концу 1996 г. только в одном Европейском учебном центре «Ауто Сьюче» было подготовлено более ста специалистов, владеющих методикой проведения данной операции. То же можно сказать о торакоскопических операциях на пограничном стволе: современная технология разработана в конце 80-х годов, и с того времени только в одном эндохирургическом центре в Швеции под руководством доктора G.Glaes выполнено более 3 500 симпатэктомий.
Эта методика получила еще большее распространение в азиатских странах, где пальмарный и аксилярный гипергидроз встречается чаще, чем в Европе.
Несмотря на очевидный прогресс спинальной эндоскопической хирургии, необходимо помнить, что эндоскопическая хирургия имеет свои границы возможного, и расширение показаний к использованию эндоскопической техники, наблюдаемое в настоящее время, происходит в пределах этих границ. Поэтому подходить к выбору метода хирургического лечения для каждого конкретного больного следует индивидуально, с учетом многих факторов, определяющих быстрейшее его выздоровление.
В настоящее время эндоскопические операции, проводимые при спинальной патологии, дополняются различными методиками, позволяющими более совершенно и качественно выполнить оперативное вмешательство. При этом используется лазерное и радиочастотное излучения, интраоперационное введение лекарственных препаратов или химических веществ (хемонуклеолиз), производится установка кейджей и реконструкция позвонков.
Не существует каких-либо стандартов использования дополнительных методик при проведении эндоскопических операций. Выбор зависит от хирурга, оснащенности операционной, вида, цели, объема планируемого вмешательства, доступа и т.д. Однако во многих клиниках, где проводятся эндоскопические спинальные вмешательства, выработаны определенные схемы проведения (стандартные протоколы) той или иной операции. Годами наработанные и усовершенствованные схемы дают, как сообщают их авторы, положительные результаты.
Так, например, в Калифорнийском центре минимально инвазивной спинальной хирургии в последние несколько лет при эндоскопических нуклеотомиях на всех уровнях используют методику термодископластики, а американский нейрохирург A.Yeung (1998) сообщает об использовании в своей практике при эндоскопических операциях на межпозвоночных дисках как лазерной энергии, так и хемонуклеолиза.
Различают следующие эндоскопические доступы при спинальной патологии:
• пункционные эндоскопические (в западной терминологии -перкутанные эндоскопические) задние и заднебоковые доступы к шейному, грудному, поясничному отделам позвоночника;
• передний подход к шейному отделу позвоночника;
• торакоскопический - через плевральную полость;
• лапароскопический - через брюшную полость;
• торако-лапароскопический -комбинированный;
• забрюшинный - через ретроперитонеальное пространство;
• эпидуроскопические доступы: медианный, сакральный.
Эндоскопическую спинальную операцию проводит операционная бригада в составе хирурга, двух ассистентов, операционной сестры, анестезиолога, анестезиста и рентгентехника (или инженера по медицинскому оборудованию), младшей операционной сестры.
Хирург допускается к самостоятельной работе только тогда, когда он овладел необходимыми знаниями по данной технологии, прошел специальную подготовку под контролем опытных специалистов, получил соответствующий сертификат и готов к возможным осложнениям в ходе операции.
Первый ассистент помогает хирургу в проведении оперативного вмешательства. Главная задача второго ассистента - контролировать на мониторе происходящие этапы операции.
Рентгентехник (или инженер по медицинскому оборудованию) обеспечивает техническую готовность видео-, электроаппаратуры. В его обязанности входит следить за техническим состоянием инсуффлятора, коагулятора, оптической системы, источника света, видеокамеры, мониторов. Он обеспечивает видео- и фотодокументацию операций.
Следует отметить, что при проведении первой серии торакоскопических и лапароскопических вмешательств на позвоночнике (до накопления достаточного опыта оперирующим нейрохирургом) целесообразно присутствие торакального и абдоминального хирурга для коррекции выполнения полостных этапов операций, профилактики возможных осложнений, а при их возникновении - квалифицированного их устранения.
Средний медицинский персонал (медсестры, рентгентехники) должен пройти курс соответствующего обучения, так как их работа связана с рентгеновским излучением, а также с использованием достаточно хрупкого, сложного и дорогостоящего оборудования. Они должны знать задачи и технику выполнения операций, особенности подготовки больных к эндоскопическим операциям, правила пользования, обработки, стерилизации, хранения приборов и эндоскопов.
Во многих высокоразвитых зарубежных странах существуют специальные курсы для подготовки среднего медперсонала к работе с таким оборудованием. В наших условиях эта подготовка проводится хирургами, выполняющими эндоскопические спинальные операции, с которыми сестры работают в одной бригаде. Желательно, чтобы члены операционной бригады не менялись, а работали на протяжении длительного времени.
Такая организация обеспечит более согласованную работу во время операций и будет способствовать более длительному сроку эксплуатации эндоскопической аппаратуры.
Следует отметить, что все члены операционной бригады должны быть ознакомлены с принципами работы оборудования. Наибольшее число проблем, которые возникают при пользовании оборудованием во время выполнения спинальной эндоскопической операции, легко устранимы любым из членов операционной бригады, если он элементарно ознакомлен с его работой.
В штате отделения эндоскопической спинальной хирургии или в отделении, где проводятся эндоскопические спинальные операции, целесообразно иметь специалиста-цитолога. Интерпретация полученных во время операции данных в сочетании с исследованием биоптического материала повышает эффективность эндоскопических вмешательств.
Во время проведения эндоскопических исследований и операций должны быть зафиксированы результаты визуальных, рентгенологических, морфологических исследований. Обязательными являются:
а) протоколы операций,
б) видеозаписи хода операции или ее основных этапов.
Современные технические возможности позволяют производить высококачественную интраоперационную фотосъемку, сохранять полученную информацию на жестких носителях информации, активно используя при этом компьютерную технику. Вся информация о выполненных операциях, зафиксированная на видеокассетах, компьютерных дискетах и других носителях информации, составляет так называемый хирургический архив, который играет важную роль в обучении молодых специалистов, имеет неоценимое значение для экспертных оценок, особенно в условиях страховой медицины.
Видеокассеты, фотографии, слайды, дискеты должны храниться в специально оборудованном месте.
Показания к эндоскопическим спинальным операциям. Преимущества эндоскопических операций.
В большинстве нейрохирургических клиник мира до 60-70 гг. XX ст. операции выполнялись через большие разрезы: вмешательства на головном мозге требовали больших краниотомии, а при спинальных операциях проводились обширные ламинэктомии. Это было обусловлено: 1) недостаточными диагностическими возможностями, делавшими затруднительным точное определение локализации патологического процесса и его взаимоотношение с окружающими структурами на предоперационном этапе; 2) плохим качеством освещения.
В связи с этим большие размеры доступов обеспечивали адекватное освещение, особенно в глубине операционной раны; 3) отсутствием нейрохирургических микроскопов и микроинструментария. В основном применялись общехирургические инструменты, которые были слишком большими для использования в ограниченном операционном поле.
Современное развитие нейрохирургии направлено на уменьшение хирургической травматизации во имя улучшения качества жизни больного. Этому способствуют совершенствование операционного инструментария, методик проведения операций, развитие микрохирургии, стереотаксических, эндоскопических, пункционных, навигационных технологий, революция диагностических возможностей - внедрение компьютерной и магнитнорезонансной томографии, интраоперационных электрофизиологических и ультразвуковых исследований.
Такая тенденция развития нейрохирургии ведет к становлению новых приоритетных направлении, важнейшими из которых является минимизация оперативных вмешательств.
Среди всех изобретений, разработок и открытий, которые коренным образом изменили медицину XX столетия, внедрение эндоскопической хирургии занимает одно из самых значимых мест и сравнимо с разработкой интубационного наркоза и методики экстракорпорального кровообращения (В.С.Савельев, 1998).
Со времени изобретения первого эндоскопа Ph.Bozzini прошло почти двести лет. За это время отношение к эндоскопической хирургии менялось: периоды бурного интереса сменялись периодами затишья. На сегодня развитие эндоскопии, по меткому выражению С.И.Емельянова (1997), напоминает сценарий из остросюжетного фильма.
Эндоскопические технологии начали быстро проникать во все области хирургии, потрясая казавшиеся незыблемыми основы традиционных оперативных вмешательств, существенно изменяя принципы оперативного лечения многих заболеваний. Вот почему появление и прогресс эндоскопической хирургии, в считанные годы завоевавшей весь мир, было расценено как «вторая французская революция».
Столь быстрое развитие эндохирургии, разумеется, подготовлено длительным, многолетним созданием необходимых условий. Необычайный ее прогресс в последнее десятилетие обусловлен двумя основными факторами (А.С.Балалыкин, 1996):
1. Разработкой современного эндоскопического оборудования и инструментария.
2. Активной позицией специалистов, которые увидели в эндоскопических технологиях качественно отличную идеологию операций.
Традиционные методики лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга осуществляются через достаточно большие разрезы кожи и мягких тканей, сопровождаются рассечением больших групп мышц, что впоследствии ведет к развитию послеоперационного болевого синдрома и длительной реабилитации больных. Это заставило нейрохирургов пересмотреть ранее применявшиеся методики и приступить к разработке миниинвазивных методов операций. Технический прогресс привел к внедрению новых эндоскопических технологий и в спинальную нейрохирургию.
Современная эндоскопическая спинальная хирургия располагает двумя качественно отличающимися друг от друга методиками проведения операций.
1. Эндоскопическая спинальная хирургия «through endoscope» (через эндоскоп), при которой вмешательства выполняются инструментами, введенными либо через рабочий канал эндоскопа, либо через рабочий порт.
2. Эндоскопическая вспомогательная (ассистирующая) спинальная хирургия «with endoscope» (с эндоскопом), при которой эндоскоп является вспомогательным средством при выполнении микрохирургических вмешательств.
Эндоскопические спинальные операции имеют следующие достоинства:
• значительно меньший травматизм;
• уменьшение повреждений непораженных патологическим процессом тканей;
• уменьшение интраоперационной кровопотери;
• малая частота осложнений;
• уменьшение периода пребывания больного в стационаре;
• сокращение сроков нетрудопособности больных;
• косметический эффект операций;
• значительная экономическая эффективность.
Читайте также: