Значение торакоскопии при туберкулезе. Противопоказания к операции Якобеуса
Обновлено: 21.09.2024
Если разрушение сложных сращений несколько увеличивает процент эффективных пневмотораксов, то оно в гораздо большей степени увеличивает частоту осложнений, связанных с этими операциями. Поэтому многие зарубежные фтизиатры и хирурги задают резонный вопрос — стоит ли производить сложные каустики и рисковать возможностью кровотечения или эмпиемы, если ценность самого искусственного пневмоторакса представляется сомнительной?
Не лучше ли оставлять пневмоторакс только в тех случаях, когда спайки ограничены и для разрушения их можно обойтись кратковременной и простой операцией, доступной не только мастеру-хирургу, но и обычному квалифицированному фтизиатру?
Мы согласны с этим мнением и полагаем, что на данном уровне развития фтизиатрии и хирургии необходимость в сложных торакокаустиках миновала, так как вместо пневмоторакса с успехом можно пользоваться радикальными хирургическими операциями. Нужно ограничиваться простыми торакокаустиками при небольших сращениях, когда эти операции безопасны и не увеличивают недостатков пневмоторакса.
На основании данных рентгенологического исследования далеко не всегда возможно определить непережигаемость сращений. Однако в тех случаях, когда легкое не отходит от грудной стенки более чем на 2 см при показателях манометра близких к нулю, лучше заранее отказаться от пережиганий и даже от торакоскопии. Наоборот, если спайки длинные и воздушный пузырь большой, то даже кажущиеся обширные сращения иногда легко разрушаются, и пробная торакоскопия в этих случаях необходима.
Торакокаустика должна производиться в первые два месяца после наложения пневмоторакса, так как чем длительнее срок неэффективного пневмоторакса из-за сращений, тем меньше шансов получить положительный результат даже после полной каустики. В стенке каверны развивается фиброзная ткань, и коллапс легкого не дает результатов.
Противопоказания к применению торакоскопии и торакокаустики А. Н. Розанов делит на несколько групп:
1. Противопоказания, зависящие от общего состояния больного—такие же, как и для всякой операции. Нельзя делать торакоскопию если у больного имеются поражения сердца, почек, гнойничковые заболевания кожи или лихорадка, не связанная с туберкулезом легких.
2. Противопоказания со стороны легких связываются главным образом с неполноценностью второго легкого, угрожающей дыхательной недостаточностью во время операции, когда оперируемая сторона выключается из дыхания. К таким случаям относятся обширное поражение второго легкого специфическим или неспецифкческим процессом, паралич диафрагмы или резкое ограничение подвижности ее, большой воздушный пузырь пневмоторакса и т. д.
3. Противопоказания со стороны плевры. Торакоскопию нельзя предпринимать при наличии острого плеврита с большим количеством жидкости, при ригидной плевре или заведомо известном туберкулезном поражении ее (ТБ в эксудате). Во всех этих случаях не только нет нужды в разрушении сращений, но необходимо как можно скорее добиваться прекращения пневмоторакса вообще.
При незначительном количестве серозного выпота торакоскопия, наоборот, показана, так как иногда разрушение небольших сращений благоприятно действует на течения плеврита.
Н. А. Розанов считал, что при туберкулезном поражении других органов (гортань, кишечник, почки) торакоскопия противопоказана, так как операция может повести к активизации внелегочного процесса. Мы полагаем, что теперь при наличии антибиотиков эти опасения преувеличены.
К перечисленным противопоказаниям нам хочется добавить самое главное—не нужно применять торакоскопию, или тем более каустику, у больных с распространенным кавернозным поражением легкого, при наличии гигантских, множественных, ригидных, нижнедолевых или пристеночных каверн. Этим больным не нужен пневмоторакс и тем более нет необходимости усложнять еще его. Хирурги не должны слепо повиноваться терапевтам, «заказывающим» пережигание спаек иногда у таких больных, спасти которых можно только удалением легкого.
Показания и противопоказания к операции должны обсуждаться хирургом совместно с терапевтом.
Современные возможности видеторакоскопии
Торакоскопия как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких. Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени, не только хирург мог наблюдать за происходящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства. Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результатата. Показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций приведены в таблице 1
Показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций
Диагностические показания
- Плевральный выпот неясной этиологии
- Узловое образование в легком неясной природы
- Интерстициальное заболевание легкого
- Уточнение гистологического типа опухоли при наличии опухолевого процесса
- Оценка распространенности опухолевого процесса
- Стадирование опухолевого процесса по распространению на лимфоузлы
- Оценка внутригрудного инфекционного процесса
- Спонтанный пневмоторакс
- Буллезная болезнь
- Пневморедукция
- Длительное отсутствие паренхиматозного аэростаза
- Доброкачественная опухоль легкого
- Резекция легкого при метастатической опухоли (по строгим показаниям)
- Резекция легкого при первичной опухоли (по строгим показаниям)
- Удаление кист средостения
- Удаление опухолей средостения (по строгим показаниям)
- Эзофагомиотомия
- Дренирование перикарда при перикардиальном выпоте
- Резекция пищевода при раке (по строгим показаниям)
- Удаление доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома)
- Тимэктомия при миастении
- Лигирование грудного лимфатического протока при хилотораксе
- Симпатэктоми и спланхникэктомия
- Дренирование плевральной полости при фрагментированном выпоте
- Дренирование и декортикация при ранней эмпиеме
- Плевродез
- Чрезмерная облитерация плевральной полости
- Невозможность осуществить однолегочную вентиляцию
- Обширное вовлечение в процесс структур ворот легкого
- Проведенная предоперационная индукционная химио и химио-лучевая терапия
- Выраженная коагулопатия
Планирование и обеспечение видеоторакоскопической операции
Подготовка пациента и интраоперационное ведение
Подготовка пациента и его положение на операционном столе не отличаются существенно при большинстве видеоторакоскопических операций. Как правило, это положение больного на боку, что обеспечивает рациональное размещение торакопортов или минидоступов, а также обеспечивает возможность быстрой конверсии в открытую операцию при невозможности завершить вмешательство видеоторакоскопически. Иное положение на операционном столе всегда планируется заранее, в частности при выполнении сочетанной медиастино-торакоскопии и при двусторонних вмешательствах (симпатэктомия, двусторонняя лимфаденопатия). Положение торакопортов и вспомогательной миниторакотомии может существенном варьировать от случая к случаю. Примерно в 15% проведение видеоторакоскопии изначально несет риск конверсии в открытую операцию по ряду причин, включая наличие выраженного спаечного процесса, невозможность локализовать опухолевый процесс в легком, необходимость обширной резекции, неосуществимой торакоскопически. С опытом возможность перехода к открытой операции предсказывается намного лучше и число конверсий снижается. В связи с риском конверсии каждого пациента необходимо предупреждать о возможности торакотомии и производить кардиореспираторную оценку переносимости торакотомии. Видеоторакоскопию всегда производят под общим обезболиванием. При очень ограниченном числе оперативных вмешательств включая биопсию плевры, возможно, оперировать под эндотрахеальным наркозом и однопросветной интубационной трубке. В большинстве же случаев требуется однолегочная вентиляция. Степень интраоперационного мониторирования зависит от объема вмешаетельства, однако пульс-оксиметрия должна производиться во всех случаях, также как и мониторирование ЭКГ. Установка катетера Фолея показана при всех видеоторакоскопических операциях из-за возможной их длительности и потенциальной возможности конверсии в открытую операцию.
Инструментарий и оборудование
Для проведения видеоторакоскопических операций необходимы:
1. Видеооборудование; 2. эндоскопы и видеопорты; 3. Сшивающие аппараты; 4. Торакальные инструменты (легочные зажимы, диссекторы, ретракторы) 5. Различные устройства для коагуляции тканей (электрокоагуляторы, лазеры, аргоновая установка). В связи с возможностью конверсии в открытую операцию комплект инструментов для открытой операции должен быть всегда наготове.
Видеооборудование. Нет существенных отличий по требованию к видеооборудованию по сравнению с лапароскопией. Единственным отличием можно считать повышенную потребность во втором мониторе, который кабелем соединяют с основным и располагают перед ассистентом, что позволяет всей операционной бригаде следить за ходом операции не отрываясь от операционного поля.
Эндоскопы и торакопорты. Большинство операций выполняют с помощью прямонаправленного телескопа 0°. Телескоп с боковым направлением 30°, может быть полезным при операциях на переднем и заднем средостении. В дополнении к стандартным 10 мм телескопам в настоящее время стали доступными 5 мм телескопы. Более новым оборудованием считается видеоторакоскоп, устройство, в котором чип видеокамеры располагается на дистальном конце телескопа, что позволяет значительно увеличить четкость изображения. Малодоступным из-за высокой цены являются гибкие торакоскопы, внешне напоминающие фиброскопы, но имеющие более ригидный конец, позволяющий всесторонне осматривать плевральную полость. Канюли, используемые для торакоскопии (торакопорты) отличаются от применяемых в лапароскопии, поскольку в торакоскопии нет необходимости в герметичности плевральной полости и удержание пневмоторакса. Особо привлекательны гибкие торакопорты, позволяющие вводить в плевральную полость изогнутые инструменты.
Сшивающие аппараты (стаплеры). Оптимальным является использование эндоскопических стаплеров, исходно разработанных для формирования кишечных анастомозов Endo-GIA. Данные аппараты доступны по длине от 30 до 60 мм и глубине скрепок 2,5, 3,5 и 4,8 мм. При активации аппарата происходит разрезание сведенных тканей между тройным рядом скобочного шва. Данное обстоятельство делает данный аппарат очень полезным при рассечении легочной паренхимы в обеспечении надежного гемостаза и пневмостаза. К сожалению, из-за высокой стоимости данные аппараты удается использовать намного реже, чем того хотелось бы. Более экономным является использование стандартных сшивающих аппаратов типа УО. Однако, для их введения в плевральную полость требуется выполнение более широкого доступа (до 56 см в длину).
Инструменты. Большинство инструментов используемых в настоящее время при выполнении видеоторакоскопии были разработаны для нужд лапароскопической хирургии, и не совсем отражают потребности торакальной хирургии. Из специальных инструментов следует отметить, изогнутые инструменты (зажимы, диссекторы, ножницы и т.п.) которые благодаря своему изгибу позволяют достигать любой участок плевральной полости, однако, их введение возможно только через пластиковые гибкие торакопорты или через миниразрезы. Возможность оперировать через миниразрезы, без использования торакопортов, позволяет применять при выполнении видеоторакоскопических операций широкий спектр традиционных хирургических инструментов, как обычных, так и слегка модифицированных применительно к видеоторакоскопии.
Устройства для коагуляции тканей. Наиболее часто используется традиционная электрокоагуляция и резка. Полезным является применение лазеров, особенно Nd:YAG лазеров. Их применение позволяет резецировать узловое образование на легком при его расположении на плоской поверхности, когда использование стаплеров затруднительно. Аргоновый коагулятор также желательно иметь в операционной при выполнении видеоторакоскопической операции, особенно для гемостаза диффузно кровоточащих поверхностей грудной стенки и легкого при декортикации.
Основы хирургической техники
Важным является полный отказ от использования реберного ретрактора, т.к. в этом случае неизбежна травма межреберного нерва с вытекающими из этого последствиями. Данная базовая концепция модифицируется в каждом конкретном случае в зависимости от вида операции и локализации патологического очага.
Видеоторакоскопические операции при заболеваниях плевры
Основные диагностические и лечебные вмешательства можно сделать из двух торакопортов, включая биопсию, химический плевродез при злокачественном плеврите, устранение фрагментации и дренирование при эмпиеме плевры. Альтернативной техникой является использование операционного торакоскопа с инструментальным каналом. Наряду с преимуществом одного разреза данный метод не совсем адекватен при выполнении дренирования и санации плевральной полости. При эмпиеме плевры определенные модификации могут быть внесены при введении торакопортов из-за возможной фрагментации и частичной облитерации плевральной полости.
В выборе места введения торакопорта значительную помощь оказывает компьютерная томография и ультразвуковое сканирование плевральной полости.
Краевая (клиновидная) резекция легкого
Данное вмешательство показано при диффузных заболеваниях легкого требующих гистологического подтверждения, очаговых образованиях легкого неясного генеза, в ряде случаев для проведения метастазэктомии (особенно при метастаза рака толстой кишки) и в отдельных случаях рака легкого. Наиболее эффективно данная операция производится при использовании эндоскопических сшивающих аппаратов Endo-GIA. При отсутствии данных аппаратов требуется выполнение вспомогательной миниторакотомии для проведения сшивающего аппарата.
При расположении узлового образования на широкой поверхности легкого выполнение типичной клиновидной резекции может оказаться невозможным, без значительной деформации легкого. В этом случае предпочтительна техника эндокопической прецизионной резекции с последующим гемостазом с помощью лазера или аргоновой установки, аппликаций тахокомба. Желательным является и ушивание плевральной поверхности с использованием эндоскопических приемов.
Видеоторакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе и буллезной эмфиземе
Видеоторакоскопия очень широко используется для лечения рецидивного спонтанного пневмоторакса. Для резекции буллезно измененного участка легкого оптимальным является использование сшивающих аппаратов Endo-GIA. При отсутствии данных аппаратов требуется выполнение вспомогательной миниторакотомии для проведения традиционного сшивающего аппарата. Малая травматичность вмешательства позволяет использовать метод даже в случае первого эпизода пневмоторакса. Определенные проблемы могут возникнуть в послеоперационном периоде в связи с негерметичностью механического шва, что требует длительной аспирации. Вариантов плевродеза предложено достаточно много, но оптимальным является частичная апикальная плеврэктомия, приводящая к плевродезу в наиболее рискованной части легкого и одновременно сохраняющая возможность к выполнению торакотомии в последующем.
Видеоторакоскопические операции при эмфиземе легкого
Проведение пневморедукции при эмфиземе легкого стало в последнее время методом выбора в лечении отобранной категории больных с терминальной эмфиземой легкого. Применение видеоторакоскопии позволяет избежать стернотомии и сделать операции более легко переносимой.
Видеоторакоскопия при проведении анатомических резекций легкого
Анатомические резекции легкого с использованием видеоторакоскопической техники всегда производится в сочетании со вспомогательной миниторакотомией и требует полноценного обеспечения сшивающими аппаратами, поскольку ненадежный механический шов может привести к катастрофическому кровотечению. В ностоящее время значительная дороговизна полноценных эндоскопических сшивающих аппаратов делает практически невозможным в условиях России проведение подобных операций. Следует отметить, что и в других странах сохраняется сдержанное отношение в отношении видеоторакоскопической лобэктомии при раке легкого, поскольку обеспечить полноценную абластичность и радикализм вмешательсва можно в большей степени при традиционном подходе, а последствия нерадикальной операции при раке намного превосходят по значению преимущества миниинвазивного подхода. Место видеоторакоскопии в лечении рака легкого, таким образом, требует уточнения.
Видеоторакоскопия при операциях на пищеводе
Оптимальным видеоторакоскопическим вмешательством при патологии пищевода является удаление лейомиомы пищевода. При данной операции в наибольшей степени высвечиваются преимущества видеоторакоскопии по сравнению с открытой операцией, поскольку травматичность доступа (торакотомия), в разы превосходит травматичность собственно лечебного этапа операции. При выполнении данной операции оптимальным является использование одновременного эндоскопического контроля со стороны просвета пищевода. Использование видеоторакоскопии для выполнения резекции пищевода доказало свою возможность, однако, до настоящего времени окончательно не сделан вывод о полноценности метода в отношение онкологического радикализма.
Видеоторакоскопические операции при перикардиальном выпоте
Частичная периакардэктомия может быть выполнена полностью торакоскопически, что позволяет избежать как торакотомии, так и стернотомии. Однако, при нестабильно гемодинамике лучше прибегнуть к субксифоидальному доступу, а при наличии констриктивного процесса или сращений, выявленных во время операции к традиционному методу.
Видеоторакоскопические операции при кистах и опухолях средостения
Оптимальным является использование видеоторакоскопии при опухолях и кистах заднего и медиального отделов средостения особенно с учетом их преимущественно доброкачественного характера. Отработана и техника торакоскопической тимэктомии при миастении. Следует однако учесть, что в связи со значительной инвазивностью тимом, выявление при дооперационной компьютерной томографии тимомы в сочетании с миастенией требует более осторожного отношения к выбору метода оперирования. Операции по поводу кист средостения всегда могут быть выполнены торакоскопически. Во избежание рецидива кисты желательно ее полное удаление, но при наличии плотных сращений стенок кисты с окружающими структурами достаточным может быть иссечение доступных стенок и коагуляция внутренней выстилки.
Видеоторакоскопия при травме груди
Основным противопоказанием к проведению видеоторакоскопии при травме груди является гемодинамическая нестабильность больного, свидетельствующая о повреждении крупных сосудов и требующая немедленной торакотомии. Во всех остальных случаях Видеоторакоскопия может с успехом применяться для диагностики и лечения повреждений диафрагмы, умеренных кровотечений обусловленных повреждений грудной стенки и легкого, для контроля за состоянием легкого при длительном продувании, для устранения свернувшегося гемоторакса.
Видеоторакоскопическая симпатэктомия и спланхникэктомия
Видеоторакоскопическая симпатэктомия является примером «золотого стандарта» торакоскопических операций. Если традиционно выполненная симпатэктомия относилась к достаточно травматичным вмешательствам, то эндоскопическая торакальная симпатэктомия может производиться практически в амбулаторных условиях, причем двусторонне. Спланхникэктомия при злокачественном болевом абдоминальном синдроме обусловленном раком поджелудочной железы в связи с малой травматичностью вмешательства также является высокоэффективной операцией.
Потребность в миниинвазивной хирургии в настоящее время постоянно растет, что не в последнюю очередь связано с предпочтениями пациентов. Вместе с тем, нельзя допустить чтобы стремление выполнить операцию видеоторакоскопически превалировало над клинической целесообразностью. Последнее особенно относится к лечению злокачественных опухолей, поскольку последствия нерадикальной операции намного серьезнее травмы от торакотомии. Несмотря на мининвазивность видеоторакоскопических операций их преимущества перед традиционными с точки зрения стоимостных отличий еще требуют подтверждения, последнее особенно относится в операция повышенной сложности лобэктомии, эзофагэктомии и тимэктомии. Важное значение имеет и подготовка врача проводящего видеоторакоскопическое вмешательство. По нашему мнению видеоторакоскопию может производить только торакальный хирург, прошедший подготовку по эндоскопической хирургии и способный принять правильное интраоперационное решение при возникновении осложнений. Осложнения возникающие при торакальных операциях имеют как правило немедленное жизненное значение, в отличие от большинства других оперативных вмешательств. Поэтому видеоторакоскопию может выполнять только хирург способный произвести немедленную торакотомию и устранение осложнения.
Видеоторакоскопическая хирургия в настоящее врем стала неотъемлемой частью торакальной хирургии и дело ближайших лет в окончательном определении ее возможностей и ограничений.
Значение торакоскопии при туберкулезе. Противопоказания к операции Якобеуса
Фтизиатрия:
Популярные разделы сайта:
Медиастиноскопия и торакоскопия при туберкулезе
При диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной клетки одним из инструментальных методов обследования является медиастиноскопия. Она представляет собой операционную эндоскопию. Через разрез яремной ямки тупым путем создается тоннель в переднем средостении до бифуркации трахеи.
Медиастиноскопом производят осмотр этой области с последующей биопсией и гистологическим исследованием ткани ВГЛУ. Для гистологического исследования может быть взята и жировая клетчатка средостения. Вскрытие средостения, богатого клетчаткой, требует тщательного соблюдения правил асептики. Медиастиноскопия всегда проводится под общим наркозом.
Имеются две группы заболеваний, при которых точный диагноз в большинстве случаев может быть установлен с помощью медиастиноскопии: внутригрудные лимфаденопатии и диссеминированные поражения легких. Имеются значительные трудности при проведении дифференциальной диагностики внутриэтих групп, особенно на ранних стадиях развития заболеваний.
Даже самое тщательное рентгенологическое обследование позволяет говорить лишь о наличии увеличенных ВГЛУ, но не определяет этиологию заболевания. Биопсия, проведенная при медиастиноскопии, гистологически позволяет верифицировать диагноз.
Наиболее распространенными заболеваниями, проявляющимися поражением ЛУ корня легкого и средостения, являются туберкулез ВГЛУ, силикотуберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома. К трудным для диагностики диссеминированным поражениям легочной ткани относят гематогенно-диссеминированный туберкулез, бронхопневмонию, вторую стадию саркоидоза, лимфогранулематоз, пневмокониозы, милиарный карциноматоз, аденоматоз и коллагенозы.
При всех этих заболеваниях исследование мокроты, промывных вод бронхов и бронхоскопия нередко бывают неэффективными. Значительно большее значение имеет пункция легкого, и, наконец, решающую роль может сыграть медиастиноскопия. Это обусловлено тем, что большинство диссеминированных процессов распространяется не только гематогенным, но и лимфогенным путем, а следовательно, при этом происходит поражение ВГЛУ.
Исследование их методом медиастиноскопии позволяет установить правильный диагноз.
Торакоскопия — это процесс осмотра плевральной полости торакоскопом или бронхофиброскопом. Чаще всего торакоскопия применяется при проведении операции Якобеуса (пережигание плевральных сращений при коррекции искусственного пневмоторакса). Перед проведением диагностической торакоскопии при необходимости осмотра плевральной полости у больных туберкулезным плевритом и заболеваниями плевры накладывается искусственный пневмоторакс с коллабированием легкого не менее 1/3 объема.
Торакоскопия и видеоторакоскопия при туберкулезе
Основоположником торакоскопии является Н. Jacobaeus (1910), применивший ее для диагностики заболеваний плевры, опухолей грудной клетки и для пережигания плевральных спаек при применении у больных туберкулезом легких искусственного пневмоторакса. Прогресс в области видеотехнологий, эндоскопических хирургических инструментов и разработке степлер-техники обусловил дальнейшее развитие торакоскопии.
В 1980-е гг. торакальные хирурги существенно расширили показания к торакоскопии как методу биопсии легкого, лимфатических узлов и новообразований средостения. Ее стали применять для дренирования и склерозирования медиастинальных кист, для частичной декортикации легкого, при плеврэктомии, плевродезе, при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе и закрытии бронхоплевральных фистул.
Созданные в эти годы эндоскопические инструменты позволили выйти торакоскопии на уровень малоинвазивных вмешательств, востребованных в клинической практике. Торакоскопическая биопсия позволяет верифицировать диагноз в 100 % при минимальной частоте осложнений.
Немецкой фирмой «Karl Storz» в 1994 г. создан набор инструментов для вмешательств из мини-доступа с видеосопровождением. В него входят пинцеты, диссекторы, зажимы, ретракторы и специальные ножницы, позволяющие более свободно манипулировать и не закрывать при этом поле зрения в зоне операции.
Торакоскопические операции выполняются под интубационным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. При выполнении диагностических торакоскопии с небольшим объемом вмешательств может использоваться внутривенный, масочный наркоз в сочетании с местной анестезией или просто местная анестезия.
Торакоцентез производится в пятом-шестом межреберье по одной из аксиллярных линий. После введения торакоскопа выполняется осмотр плевральной полости и определяется место для введения инструментальных 4—5 торакопортов. В дальнейшем проводится осмотр париетальной плевры, структур средостения, висцеральной плевры и легкого, выполняется биопсия в местах патологических изменений или хирургическое вмешательство. Заканчивается операция дренированием плевральной полости.
При спонтанном пневмотораксе видеотехнологии минимизируют операционную травму и снижают частоту послеоперационной дисфункции легких. При эмпиеме плевры с их помощью удаляется гной из осумкованных полостей, выполняется частичная декортикация легкого и плеврэктомия.
Торакоскопия начала применяться при лечении патологии средостения. Кисты средостения, паравертебральные процессы, удаление бронхогенных кист, лигирование поврежденного грудного лимфатического протока, нейрогенные опухоли и внутригрудная симпатэктомия являются показанием к проведению торакоскопических операций.
Видеоторакоскопия используется также для предоперационной диагностики и оценки распространенности рака легкого. Производить лобэктомию или пневмонэктомию с видеосопровождением следует лишь у больных, имеющих достаточные функциональные резервы. При этом необходимо учитывать способность больных перенести традиционную операцию, потребность в которой может появиться в любой момент.
Область применения торакоскопии не ограничена только перечисленными заболеваниями, а включает также вмешательства по поводу бронхоэктазов, аневризм внутренней грудной артерии, открытого артериального протока, хиатальной грыжи, вентрикулярных аритмий, релаксации диафрагмы.
Показания к проведению видеоторакоскопии условно разделяются на диагностические и лечебные.
Диагностические показания:
— дифференциальная диагностика болезней плевры, легочной паренхимы, средостения (туберкулез, мезотелиома, лимфома, саркоидоз, лимфогранулематоз, метастатическое поражение лимфатических узлов);
— предоперационная оценка распространенности процесса при раке легкого и раке пищевода.
Лечебные показания:
— болезни плевры: неспецифическая эмпиема плевры;
— болезни легких: буллезная болезнь, спонтанный пневмоторакс, туберкуло-ма, доброкачественные опухоли легкого, солитарные метастазы, периферический и центральный рак легкого в начальных стадиях, бронхоэктазы;
— болезни перикарда: перикардиты, кисты перикарда;
— болезни средостения: тимома, медиастинальные кисты, опухоли средостения, хилоторакс;
— болезни пищевода: ахалазия пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лейомиома пищевода, рак пищевода;
— болезни диафрагмы: релаксация купола диафрагмы, диафрагмальная грыжа;
— травма грудной клетки: гемоторакс, инородные тела плевральной полости;
— при заболеваниях, нуждающихся в проведении внутригрудной симпатэктомии (пептическая язва, бронхиальная астма, болезнь Рейно, идеопатический гипергидроз и др.).
Абсолютные противопоказания — наличие грубых плевральных сращений, появившихся из-за прогрессирования процесса или в результате предшествовавшего хирургического вмешательства.
Относительные противопоказания — наличие сопутствующей патологии, обусловливающей высокий риск проведения наркоза и хирургического вмешательства, а также распространенность процесса, вызывающая сомнения в возможности выполнения эндоскопического хирургического вмешательства.
Осложнения видеоторакоскопии — общие интраоперационные и послеоперационные осложнения (травматические, анестезиологические гнойно-воспалительные, плевролегочные, дискоагуляционные, легочно-сердечная недостаточность, нарушения бронхиальной проходимости и ателектазы).
Проведение видеоторакоскопических вмешательств является альтернативой традиционной торакотомии. Ее преимущество перед ней — в лучшем обзоре оперируемой зоны, в снижении частоты послеоперационных осложнений и в значительном снижении длительности пребывания больных в стационаре.
Приобретенный опыт лечения химиопрепаратами деструктивного туберкулеза легких свидетельствует о существовании определенного периода максимальной эффективности такого лечения. Границы его колеблются от 3—4 до 6—8 мес. оптимальной комплексной этиопатогенетической терапии. Если деструктивные изменения остаются после указанных сроков, важнейшей врачебной задачей является коррекция лечения и оценка показаний к хирургическому лечению.
Обеспечение безопасности операций на органах дыхания осуществляется тщательной подготовкой к хирургическим вмешательствам и контролем за функциональным состоянием жизненно важных систем организма — дыхательной и сердечно-сосудистой.
Дыхательная недостаточность часто бывает причиной отказа больным в операции. При резко выраженных вентиляционных нарушениях (ВН) больных не оперируют.
Основными компонентами ВН являются жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и максимальная вентиляция дыхания (МВД). Ю. М. Репиным и Н. Ф. Соловьевой (1983) разработан метод оценки внешнего дыхания на основе интегрального показателя — индекса вентиляции. ИВ является произведением процентных значений ЖЕЛ и МВЛ от их должных величин и позволяет четко разграничить степень ВН.
Для дифференцированной оценки ВН авторами выделено пять степеней. Границу «нормальных» значений и I степени ВН определяет ИВ 6,400 (80 % ЖЕЛ умножить на 80 % МВЛ); границу I и II степени - ИВ 4,225 (65 % ЖЕЛ умножить на 65 % МВЛ) и далее - соответственно II и III степени ИВ 2,500, III и IV степени - ИВ 1,600, V степени - ИВ 900. Нормальные вентиляционные показатели следует считать тогда, когда ИВ составляет более 6,400.
Торакоскопия
Впервые о диагностической торакоскопии стало известно в 1910 году благодаря шведскому пульмонологу Гансу Якобеусу.
Пульмонолог решил для проведения диагностики плевральной полости своих пациентов, которые страдали туберкулезом, использовать цистоскоп. Несколько позже доктор сконструировал оптический аппарат, которому и дали название торакоскоп.
За первые три года существования аппарата было зафиксировано 89 диагностических процедур.
С годами прибор усовершенствовался, к нему присоединили гальванокаутер (инструмент, с помощью которого производилось прижигание тканей). Г. Якобеус в своей практике активно использовал аппарат как для диагностики, так и для прижигания спаек плевры.
Стоит отметить, что уже в 1925 году пульмонолог впервые в истории выполнил первую прицельную биопсию плевральных тканей у пациента, страдающего мезотелиомой.
Современные аппараты оснащены видеокамерами с цветным изображением, которые работают на микросхемах с высокой разрешающей способностью, позволяющие передавать полученное изображение на монитор. Благодаря новым изменениям торакоскопа аппараты теперь могут использовать не только в диагностических целях, но и для проведения операций (все, что выводится на монитор, могут видеть все участвующие в операции доктора и ассистенты).
Понятие о диагностике
Торакоскопия (видеоторакоскопия, плевроскопия) - это эндоскопическая методика, которую используют для осмотра плевральной полости пациента за счет введения торакоскопа через аккуратный прокол стенок грудной клетки.
Четкое цветное изображение, которое выводится на монитор, позволяет специалисту оценить состояние всех исследуемых органов: перикарда, средостения и легких.
Процедура осуществляется исключительно в условиях специализированных медицинских учреждений. Может выполнять терапевтическую и диагностическую цель, позволяет доктору определить точный диагноз.
Хирурги часто применяют диагностику в качестве замены торакотомии - операции, подразумевающей вскрытие грудной клетки.
Преимущества торакоскопии
Среди всех положительных сторон торакоскопии стоит отметить, что после процедуры практически не остается шрамов (только маленький от прокола), длительность реабилитации минимальна, а также нет необходимости переводить пациента в отделение реанимации. Кроме того, срок госпитализации пациента уменьшается, так как сокращается вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Процедура не занимает много времени и требует минимального количества анестезии. А благодаря современным методикам и технологиям, выполняется максимально точно.
Процедура предназначена для:
- выполнения нетипичной легочной краевой резекции;
- откачивания жидкости из полости плевры;
- удаления из легких субплевральных кист;
- выполнения биопсии;
- диагностирования заболеваний плевры.
Показания и противопоказания
Основанием для проведения процедуры является наличие ряда заболеваний, при которых торакоскопия является единственным методом диагностики.
Поражение лимфатической системы в виде образования лимфомы средостения. Торакоскопия - это единственный диагностический метод, который дает возможность получить морфологические образцы для разнообразных иммуногистохимических исследований. Результаты исследований позволят с точностью определить вид заболевания и его стадию.
Экссудативные плевриты неясной этиологии. Плеврит - это заболевание, которое может образоваться вследствие разных причин. Диагностика позволит получить биопсийный материал для установки точного диагноза и причины появления заболевания.
Проникающие ранения грудной клетки - процедура позволяет исключить либо определить повреждения органов средостения и перикарда.
Периферические раковые опухоли легкого - торакоскопия поможет определить место расположения онкологического заболевания и взять биопсийный материал для дальнейшего исследования.
Медиастинальная лимфаденопатия - в области средостения локализуется большое количество воспаленных лимфатических узлов. Диагностика посредством торакоскопа позволит определить разновидности поражения и взять образец тканей на анализ. Только по результатам анализа можно точно определить тип заболевания и его происхождение.
Проведение процедуры противопоказано при наличии внутрибрюшинного кровотечения, гнойных образований и скоплений в области грудной клетки, общего тяжелого состояния пациента, нарушений мозгового кровообращения, спаечных процессов в плевре, геморрагического диатеза, гемоперикарда, острой легочно-сердечной недостаточности, коагулопатии.
Подготовка к диагностике
Так как для проведения процедуры существует большое количество противопоказаний, перед торакоскопией пациент обычно направляется на спирометрию, коагулограмму, электрокардиограмму и рентген грудной клетки.
Все результаты исследований покажут наличие либо отсутствие противопоказаний для проведения процедуры.
Доктор в период подготовки пациента к торакоскопии должен установить наличие/отсутствие аллергической реакции у пациента на ряд препаратов. Перед процедурой пациент подписывает письменное соглашение сам или это может сделать близкий родственник.
Доктор обязан дать пациенту полное объяснение всей сути предстоящей процедуры. Пациента предупреждают, что торакоскопия проводится под общим наркозом, что в процессе будет установлен в грудную клетку дренаж. Проводится успокоительная беседа относительно минимальных рисков осложнений после исследования. Пациента уведомляют, что за 12 часов до процедуры запрещено употреблять пищу.
Длительность процедуры зависит от разных факторов, в особенности от того, будет проведена биопсия или хирургическое вмешательство эндоскопического типа. В среднем диагностическая процедура может длиться от 60 минут до 2 часов, а хирургическая процедура может занять 3 часа.
Специальность: терапевт, врач-рентгенолог, диетолог .
Общий стаж: 20 лет .
Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп .
Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия .
Читайте также: