Вывих надколенника коленного сустава. Повреждение суставного хряща колена - болезнь Левена

Обновлено: 01.05.2024

Категории МКБ: Другие внутренние поражения колена (M23.8), Привычный вывих надколенника (M22.0), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Хроническая нестабильность коленного сустава (M23.5)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» февраля 2019 года
Протокол №54

Название протокола: Восстановление медиального удерживателя надколенника

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
М 23.5	Хроническая нестабильность коленного сустава
S 83.7	Травма нескольких структур коленного сустава
М 23.8	Другие внутренние поражения колена
М 22.0	Привычный вывих надколенника

Дата разработки протокола: 2018 года.

Сокращения, используемые в протоколе:

МРТ	-	магниторезонансная томография
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЭКГ	-	электрокардиограмма

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Повреждение связочной структуры - это разрыв волокон связки, ограниченный ее пределами (связка и ее прикрепление к кости). Выделяют три степени повреждения [1]:

• I степень - разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;
• II степень - разрыв большего числа волокон связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;
• III степень - полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.

При III степени повреждения выделяют в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой (+).

• 1 (+) - суставные поверхности расходятся не более 5 мм;
• 2 (++) - расхождение составляет от 5 до 10 мм;
• 3 (+++) - расхождение превышает 10 мм.

Повреждение медиального удерживателя надколенника сопровождается наружной нестабильностью надколенника, которая в свою очередь делится на острую - возникшую сразу после травмы и хроническую - возникающую периодически в отдаленном периоде травмы коленного сустава.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление стабильности надколенника.
Каждый эпизод нестабильности коленного сустава приводит к изменениям питания хряща коленного сустава, при необратимости которых развивается остеоартроз коленного сустава.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству: повреждения медиального удерживателя, сопровождающиеся нестабильностью надколенника.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:

• тяжелое состояние пациента;
• декомпенсация хронических заболеваний;
• воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

• хроническая нестабильность надколенника с выраженными дегенеративными изменениями со стороны хряща (остеоартроз коленного сустава 2 степени и выше);
• низкая физическая активность пациента;
• выраженная сосудистая патология на повреждѐнной конечности;
• отказ от следования рекомендациям послеоперационному протоколу.

(отдельно перечислить основные (обязательные) и дополнительные обследования:

Основные диагностические мероприятия: нет.
Дополнительные диагностические мероприятия:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение группы крови и резус-фактора;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови;
• кровь на вирус иммунодефицита человека;
• кровь на реакцию Вассермана;
• определение сахара в крови;
• кровь на HbsAg, Anti-HCV;
• ЭКГ;
• рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях;
• УЗИ коленного сустава;
• МРТ коленного сустава (при отсутствии результатов МРТ);
• консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму

: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:

• артроскопическая стойка;
• набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
• набор инструментов для восстановления медиального удерживателя;
• установочный инструмент для расходных материалов;
• устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
• расходный материал (фиксаторы).

• подготовка перед операцией кожных покровов;
• очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
• препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции;
• антикоагулянты накануне вечером.
• периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

• как правило, вмешательство проводится под артериальным турникетом;
• первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения медиального удерживателя, сопутствующие проблемы с менисками, хрящом. При пластике медиального удерживателя выполняется замещение поврежденной связки аутотрансплантатом.
• при помощи специального инструмента в области «гусиной лапки» выполняется забор аутотрансплантата сухожилия подколенной мышцы (полусухожильная или нежная).
• далее выполняется 2 разреза: один по медиальному краю надколенника, второй в проекции медиального мыщелка бедра. По медиальному краю устанавливаются два якорных фиксатора (расходный материал). Аутотрансплантат фиксируется на эти якоря, свободные концы проводится под кожей, и помещается в сформированный канал в медиальном мыщелке бедра. Фиксация на бедре при помощи биокомпозитного винта (расходный материал).

• купирование болевого синдрома;
• восстановление функции коленного сустава;
• восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1. «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. - Т.3. - С. 284-312. 2. Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. - М., 2006. 3. Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2003. - №8. - Р. 56-75. 4. Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2006. - №14. - Р. 20-26. 5. Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2006. - №14. - Р. 343-349.

   Информация

   ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

   1. Раймагамбетов Ерик Канатович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, старший научный сотрудник отдела ортопедии РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, травматолог-ортопед высшей категории.
   2. Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна - врач ординатор отделения ортопедии №5 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, старший научный сотрудник отдела ортопедии РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории.
   3. Рымбаев Дархан Рымханович - врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
   4. Ахметжанова Гульмира Окимбековна - клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

   
   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Рецензент:
   Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA.

   Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
   

   Вывих надколенника

   Вывихи надколенника - это нарушение соотношений между внутренней поверхностью надколенника и передней поверхностью большеберцовой кости. Вывих может быть боковым, вертикальным или торсионным. Независимо от вида вывиха повреждение сопровождается выраженным болевым синдромом, болезненностью и невозможностью движений в коленном суставе, пальпаторно определяемым смещением надколенника. Опора на ногу иногда частично сохранена. Диагноз выставляется по результатам осмотра и данным рентгенографии. Лечение заключается в вправлении надколенника и фиксации при помощи гипсовой повязки. В отдельных случаях показана операция.

   МКБ-10

   
   
   
   

   Общие сведения

   Вывихи надколенника составляют 0,4-0,7% от общего количества вывихов. Надколенник - небольшая округлая плоская кость, расположенная на передней поверхности коленного сустава. Сверху к надколеннику прикрепляются сухожилия всех четырех головок четырехглавой мышцы бедра. Волокна сухожилий охватывают надколенник со всех сторон и в области его нижнего полюса образуют собственную связку надколенника. Надколенник находится в небольшой впадине, удерживается на своем месте за счет сухожилий четырехглавой мышцы и поддерживающих связок (наружной и внутренней). Определенную роль в ограничении подвижности надколенника играют мыщелки бедренной кости.

   
   

   Причины

   Как правило, причиной вывиха надколенника становится прямая травма (падение на коленный сустав, боковой удар в область надколенника), сочетающаяся с сокращением четырехглавой мышцы. Боковой вывих надколенника обычно возникает при разогнутой голени. При сгибании в коленном суставе боковой вывих практически невозможен, поскольку наколенник плотно прижат к межмыщелковой поверхности бедренной кости. В редких случаях при согнутой голени возможен вертикальный вывих надколенника.

   Вероятность вывиха надколенника увеличивается при мелкой надколенной впадине, слабо развитом наружном мыщелке бедра, нарушении соотношений между осью четырехглавой мышцы и собственных связок надколенника. Обычно до момента травмы эти анатомические особенности никак не проявляются и остаются незамеченными.

   В травматологии и ортопедии различают приобретенные (травматические) и врожденные вывихи надколенника. В зависимости от давности травмы выделяют острый и застарелый вывих надколенника. Если вывих происходит повторно, говорят о привычном вывихе. По направлению смещения различают:

   • боковые вывихи надколенника (наружный и внутренний);
   • торсионные (ротационные) вывихи, при которых надколенник разворачивается вокруг своей вертикальной оси;
   • вертикальные вывихи, при которых надколенник разворачивается вокруг своей горизонтальной оси и вклинивается в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями.

   Чаще всего наблюдается наружный, реже - внутренний вывих надколенника. Торсионные и вертикальные вывихи надколенника встречаются чрезвычайно редко.

   Симптомы вывиха надколенника

   Острый травматический вывих сопровождается резкой болью. Коленный сустав слегка согнут, увеличен в объеме, расширен в поперечном направлении (при боковых вывихах). Активные движения невозможны, пассивные болезненны и резко ограничены. Пальпаторно определяется направление и степень смещения надколенника. При полном вывихе надколенник располагается кнаружи от латерального мыщелка бедра, при неполном - находится над латеральным мыщелком.

   Иногда травматический вывих надколенника вправляется самостоятельно. Пациенты в таких случаях отмечают эпизод резкой боли в ноге, который сопровождался ощущением подкашивания и смещения в колене. После самостоятельно вправившегося вывиха надколенника наблюдается незначительный или умеренный отек в области коленного сустава. Возможен гемартроз (скопление крови в коленном суставе).

   Диагностика

   Диагноз вывиха надколенника выставляется травматологом-ортопедом на основании характерного анамнеза, клинической картины и данных рентгенографии. Наиболее информативны сравнительные рентгенограммы обеих надколенников, проведенные при касательном направлении рентгеновских лучей спереди и сверху вниз или снизу вверх.

   Основанием для диагностирования привычного вывиха являются повторные смещения надколенника, происходящие без выраженного травматического воздействия. Привычные и застарелые вывихи надколенника могут быть показанием для проведения МРТ коленного сустава. При решении вопроса о целесообразности операции проводится диагностическая артроскопия коленного сустава.

   Лечение вывиха надколенника

   
   

   Острый вывих обычно лечится консервативно. Производят вправление вывиха под местной анестезией. Конечность сгибают в тазобедренном суставе (для ослабления натяжения сухожилий четырехглавой мышцы) и разгибают в коленном суставе. Затем аккуратно смещают надколенник до устранения вывиха и накладывают гипсовую повязку.

   После вправления обязательно назначают контрольную рентгенограмму для подтверждения вправления вывиха и выявления костно-хрящевых тел, которые иногда образуются при травме. При остром вывихе надколенника показана иммобилизация сроком 4-6 недель. Массаж и физиолечение проводят под контролем физиотерапевта, не снимая лонгету. Полную нагрузку на ногу разрешают через месяц с момента травмы.

   Вывих коленного сустава ( Вывих колена )

   Вывих коленного сустава - это смещение суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав, относительно друг друга. В коленном суставе может возникать два вида вывихов: смещение большеберцовой кости относительно бедренной и смещение надколенника относительно большеберцовой и бедренной костей. Патология проявляется резкой болью, отеком и деформацией зоны повреждения. Движения в суставе невозможны. Лечение - немедленное вправление с последующей иммобилизацией. При вывихах большеберцовой кости часто требуются восстановительные операции в отдаленном периоде.

   
   

   Вывих коленного сустава - патологическое состояние, при котором суставные поверхности костей смещаются и перестают быть конгруэнтными. Под данным термином в травматологии и ортопедии понимают два вида вывихов, значительно различающихся по тяжести: вывих большеберцовой кости и вывих надколенника. Вывихи большеберцовой кости возникают чрезвычайно редко, являются результатом значительного травматического воздействия и нередко влекут за собой тяжелые отдаленные последствия (болтающийся сустав, артроз). Вывих надколенника - достаточно распространенная травма, прогноз при этой патологии благоприятен.

   Вывихи коленного сустава могут быть приобретенными (травматическими) или врожденными. Причиной травматического вывиха большеберцовой кости (ББК) могут стать природные или производственные катастрофы, автодорожные аварии, падение с высоты и т. д. Нередки сочетания с другими поражениями: переломами костей скелета, ЧМТ, повреждением грудной клетки, травмой мочеполовых органов. Вид вывиха ББК определяется механизмом травмы:

   • Передний вывих возникает вследствие насильственного переразгибания коленного сустава при фиксированной голени либо прямого грубого воздействия на нижнюю часть бедра спереди или на верхнюю часть голени сзади.
   • Задний вывих формируется в результате форсированного давления или сильного толчка сзади на нижние отделы бедра или спереди на верхний отдел голени.
   • Наружный и внутренний вывихи развиваются при интенсивном резком давлении на боковые поверхности бедра при фиксированных нижних отделах конечности или, наоборот, на боковые части голени при фиксированном бедре.

   Причиной приобретенного вывиха надколенника, как правило, становится падение или боковой удар по колену, сочетания с иными травмами наблюдаются нечасто. Врожденные вывихи коленного сустава встречаются редко, обусловлены неблагоприятными воздействиями на этапе эмбриогенеза.

   Патогенез

   Бедренная и большеберцовая кости соединяются между собой, формируя коленный сустав, который имеет капсулу и укреплен мощными связками. Между суставными концами костей находятся эластичные прокладки - мениски. Значительное смещение суставных поверхностей костей возможно только при высокоэнергетических травмах, сопровождающихся нарушением целостности множества элементов сустава, поэтому вывихи коленного сустава сочетаются с разрывами связок, повреждениями менисков, переломами эпифизарной и метафизарной зон.

   Надколенник располагается спереди, является сесамовидной костью (окостеневшей частью сухожилия), не соединяется с другими костями, сверху фиксируется сухожилиями четырехглавой мышцы бедра, снизу - собственной связкой надколенника. При вывихе надколенник может смещаться вбок (кнутри или кнаружи), разворачиваться вокруг своей оси или вклиниваться в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями. Основные структуры колена при этом зачастую остаются неповрежденными или повреждаются незначительно.

   Симптомы

   Передний вывих коленного сустава

   Считается наиболее распространенным вывихом ББК. Сопровождается разрывом крестообразных связок и задних отделов суставной сумки. Нередко также наблюдается разрыв боковой, срединной связок. Возможно сдавление или повреждение подколенных сосудов, малоберцового и большеберцового нервов. При повреждении сосудов голень бледная, холодная, синюшная, пульс ослаблен или не определяется. При повреждении нервов возможны расстройства чувствительности и параличи.

   Пациент отмечает интенсивные боли в зоне поражения. Колено отечно, резко деформировано, при осмотре выявляются гематомы и кровоизлияния. Активные движения невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Опора невозможна. При полных вывихах нога в состоянии разгибания или незначительного сгибания, обнаруживается укорочение конечности.

   При неполных вывихах конечность в положении легкого сгибания, укорочение отсутствует. Выявляется значительное увеличение коленного сустава в переднезаднем направлении. По передней поверхности выдается бугристость и мыщелки большеберцовой кости, по задней выстоят мыщелки бедренной кости. Надколенник занимает косое положение и «ложится» на суставную поверхность ББК.

   Задний вывих коленного сустава

   Сопровождается повреждением крестообразных связок, часто также рвутся боковая и срединная связки. Возможен отрыв собственной связки надколенника в месте прикрепления (в области бугристости большеберцовой кости). Больной предъявляет жалобы на невыносимые боли. В области повреждения определяется значительный отек, синюшность, участки кровоизлияний, выраженная деформация. Движения в колене отсутствуют, опорная функция конечности утрачена.

   Боковые вывихи коленного сустава

   Внутренний и наружный вывихи колена встречаются редко и обычно бывают неполными. Сопровождаются разрывом боковой и срединной связки. Колено деформировано, отечно, резко болезненно. Отмечается невозможность опоры и движений. Нога в положении сгибания, стопа повернута. Надколенник смещается в сторону, противоположную вывиху, и занимает косо-поперечное положение.

   Вывих надколенника

   Повреждение сопровождается резкой болью. Коленный сустав отечен, слегка согнут. В передних отделах выявляется деформация. Наиболее распространенным является вариант, при котором надколенник смещается кнаружи (наружный вывих), смещение кнутри и вклинение между другими костями встречаются реже. Объем колена увеличен, как правило, определяется гемартроз. Активные движения отсутствуют, пассивные существенно ограничены. Пальпаторно - надколенник смещен, ощупывание области повреждения резко болезненно.

   Врожденные вывихи коленного сустава

   Данная разновидность врожденной аномалии сустава обнаруживается при рождении или в раннем возрасте. Вывих надколенника чаще встречается у мальчиков, сочетается с недоразвитием надколенника и наружного мыщелка, могут выявляться и другие аномалии развития коленного сустава. Основными проявлениями являются шаткость походки, неустойчивость и быстрая утомляемость конечности.

   Врожденный вывих голени нередко возникает с двух сторон, одновременно выявляется недоразвитие коленного и голеностопного суставов. Возможна гипоплазия или аплазия большеберцовой кости. Без хирургического лечения с возрастом патология усугубляется, врожденные вывихи надколенника и большеберцовой кости становятся причиной развития тяжелых артрозов.

   Осложнения

   Ранние осложнения вывиха надколенника встречаются редко. В отдаленные сроки иногда наблюдается нестабильность, привычные вывихи. Смещение ББК сопровождается массивным повреждением других структур, при таких вывихах колена всегда обнаруживается разрыв связок, нередко выявляется нарушение целостности сосудов и нервных стволов. После выздоровления существует вероятность формирования нестабильности сустава, раннего развития прогрессирующего гонартроза.

   Диагностика производится в условиях приемного покоя, характер повреждения устанавливается по результатам осмотра травматолога и данным дополнительных исследований. План обследования при вывихах коленного сустава включает:

   • Внешний осмотр. Визуальное распознавание вывихов ББК не составляет труда из-за грубого нарушения контуров сустава, патогномоничного для вывихов отсутствия движений на фоне пружинящего сопротивления. Смещение надколенника также хорошо распознается при визуальном осмотре из-за деформации передней части колена.
   • Рентгенография коленного сустава. Является основным инструментальным методом исследования. По данным рентгенограмм определяют тип (передний, задний, боковые) и выраженность (полный, неполный) вывиха ББК, диагностируют сопутствующие переломы. При вывихах надколенника на снимках уточняют вариант смещения (вбок, с разворотом, с вклинением).
   • Другие визуализационные методики. Относятся к числу вспомогательных, применяются при необходимости уточнить характер и тяжесть повреждения мягких тканей и выбрать оптимальную тактику лечения. Для оценки состояния капсулы и связок могут быть назначены МРТ и УЗИ коленного сустава.
   • Артроскопическое исследование. На этапе первичного обследования артроскопия не используется. Может назначаться после вправления при неэффективности результатов консервативного лечения и необходимости планирования оперативного вмешательства.

   При подозрении на повреждение сосудов необходима консультация сосудистого хирурга, при возможном сдавлении или разрыве нервов - консультация нейрохирурга или невропатолога.

   Лечение вывиха коленного сустава

   Первая помощь

   На этапе первой помощи ногу пострадавшего фиксируют шиной от стопы до тазобедренного сустава в том положении, в котором она находится. Попытки насильственного изменения положения конечности категорически запрещены, поскольку могут усугубить травму. Пациенту дают обезболивающий препарат, к области колена прикладывают холод для уменьшения отечности, организуют немедленную доставку в специализированное медицинское учреждение.

   Лечение вывиха надколенника

   Ведение больного обычно консервативное. Травматолог-ортопед осуществляет вправление надколенника под местной анестезией (у детей используется наркоз), при наличии гемартроза производит пункцию коленного сустава. Затем накладывают гипсовую лонгету и выполняют контрольную рентгенографию. Иммобилизацию продолжают 4-6 недель, больному назначают УВЧ и массаж.

   В ряде случаев, особенно при раннем прекращении иммобилизации возможны рецидивы, поэтому в последние годы для улучшения отдаленных результатов активную тактику лечения все чаще используют не только при развитии привычных вывихов, но и профилактически. Хирургические методики включают:

   • Артроскопическую стабилизацию. Является малоинвазивным вмешательством, производится при наружных вывихах на раннем этапе лечения для профилактики рецидивов, подвывихов и нестабильности сустава. Включает чрескостный шов медиальной связки в сочетании с латерорелизом (рассечением) латеральной связки.
   • Открытую фиксацию. Выполняется при привычных вывихах коленного сустава с использованием традиционного разреза. Предусматривает фиксацию надколенника путем подшивания мышечного лоскута, участка фасции четыреглавой мышцы или капсулы сустава.

   В послеоперационном периоде проводят перевязки, назначают антибиотикотерапию, осуществляют реабилитационные мероприятия.

   Лечение вывиха ББК

   Осуществляется в условиях травматологического отделения. Для предупреждения последствий возможного повреждения сосудов и нервов необходимо немедленное вправление. Манипуляция проводится под спинномозговой анестезией или общим наркозом. Затем выполняется пункция сустава, накладывается гипсовая повязка и проводится обязательный рентгенконтроль. Могут производиться следующие хирургические вмешательства:

   • При разрыве сосудов, нервов, осложняющем вывих коленного сустава, показано оперативное лечение. Возможен шов нерва с привлечением нейрохирурга, шов или перевязка артерии при участии сосудистого хирурга.
   • Из-за значительных повреждений сумочно-связочного аппарата исходом вывиха ББК нередко становится болтающееся колено, поэтому многие специалисты с самого начала выбирают активную хирургическую тактику, осуществляя не закрытое, а открытое вправление и сшивание связок.

   После вправления вывиха коленного сустава больного направляют на УВЧ. Гипс сохраняют 4-6 нед., затем разрешают ходьбу. В восстановительном периоде назначают ЛФК и массаж.

   Лечение врожденных вывихов

   Основным методом лечения являются хирургические операции. Выбор методики и возраст проведения вмешательства определяются характером вывиха:

   • Вывихи надколенника. Операции выполняют в детском или юношеском возрасте. Метод предусматривает перемещение собственной связки с ее последующей фиксацией.
   • Вывихи голени. Хирургическую коррекцию рекомендуют проводить после достижения 2 лет. Объем вмешательств сильно варьируется, зависит от особенностей патологии, может включать костную пластику, пластику связок и другие манипуляции.

   Прогноз

   Исход определяется типом вывиха коленного сустава. После вывихов ББК рецидивы возникают редко. Может выявляться шаткость походки и ограничение объема движений. Нередко наблюдается нестабильность сустава, возможно раннее развитие деформирующего артроза. Многим пациентам для полного восстановления трудоспособности требуются реконструктивные операции на связках.

   При травмах надколенника прогноз считается благоприятным, однако у некоторых больных после выздоровления формируется привычный вывих, требующий хирургического лечения. Полнота восстановления функций конечности при врожденных пороках определяется тяжестью аномалии, своевременностью и адекватностью лечения.

   Профилактика

   Меры по предупреждению травматических вывихов колена включают соблюдение техники безопасности на производстве, следование правилам дорожного движения, предупреждение бытовых и спортивных травм. Профилактика врожденных вывихов не разработана.

   Хондромаляция надколенника

   Хондромаляция надколенника - это дегенеративное разрушение хряща, расположенного по задней поверхности надколенника. Проявляется болями при движениях, длительном пребывании в положении с согнутыми коленями. Диагностируется на основании жалоб, данных физикального обследования и результатов неинвазивных визуализационных исследований. Иногда выполняется артроскопия. Лечебные мероприятия включают коррекцию режима двигательной активности, ЛФК, физиотерапию, медикаментозную терапию. При неэффективности показано артроскопическое хирургическое вмешательство.

   Хондромаляция надколенника (chondro - хрящ, malakia - мягкость) - размягчение хряща суставной поверхности кости. Является широко распространенной патологией, составляет 9,5-19,4% от общего количества дегенеративных заболеваний коленного сустава. Страдают преимущественно активные люди молодого возраста. Женщины болеют чаще мужчин, что объясняется различиями анатомического строения нижних конечностей. При длительном течении наблюдается частое сочетание с гонартрозом. Некоторые специалисты рассматривают хондромаляцию как раннее проявление артроза.

   Современные исследователи считают, что хондромаляция надколенника является полиэтиологической патологией. В основе заболевания лежат постоянные перегрузки надколенника при нарушении питания хряща. В число этиологических факторов входят:

   • Анатомические особенности. Риск возникновения болезни повышается при врожденном недоразвитии суставных поверхностей надколенника и бедренной кости, к которой он прилежит своей задней поверхностью.
   • Травматические повреждения. Хондромаляция может формироваться у людей, перенесших прямую травму (перелом надколенника, сильный ушиб с повреждением хряща), вывих надколенника или разрыв связок.
   • Повторяющиеся микротравмы. Непродуманная нагрузка, обычно при занятиях спортом (беге, прыжках, поднятии тяжестей) ведет к небольшим повторным травмам хрящевой ткани надколенника.
   • Мышечный дисбаланс. В результате слабости четырехглавой мышцы или дисбаланса между мышцами наружной и внутренней поверхности бедра возникает нестабильность надколенника, повышающая вероятность микротравм.
   • Заболевания сухожилий. При тендините и тендинозе квадрицепса отмечается перераспределение нагрузки на нижнюю конечность, которое также приводит к формированию нестабильности надколенника.

   Значимым провоцирующим фактором является ожирение. Определенную роль отводят нарушениям обмена веществ и эндокринным патологиям. Имеют значение предшествующие воспалительные заболевания сустава. Отмечается важность размера угла между квадрицепсом и бедренной костью - в норме этот угол больше у женщин, что обуславливает более высокую вероятность заболевания, но встречаются анатомические вариации.

   Из-за нарушений питания в местах наибольшей нагрузки формируются локальные повреждения хрящевой ткани. Появляются участки кистозной перестройки, возникают склеротические изменения. При распаде хрящевых клеток образуются метаболиты, которые попадают в синовиальную жидкость, вызывая реактивное воспаление. Хрящ истончается, покрывается трещинами, обнажается подлежащая субхондральная кость. На заключительной стадии болезни хрящ почти полностью отсутствует, кость претерпевает дегенеративные изменения.

   С учетом изменений, выявляемых при применении неинвазивных визуализационных методик, проведении артроскопии и морфологическом исследовании хрящевой ткани, специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют четыре степени тяжести хондромаляции надколенника:

   • 1 степень. При визуальном осмотре определяются мелкие очаговые изменения. При изучении образца ткани обнаруживаются участки отека и размягчения хряща.
   • 2 степень. Видны небольшие дефекты. Хрящ разволокнен, фрагментирован. Эрозии и трещины распространяются вглубь менее чем на половину толщины хрящевой ткани.
   • 3 степень. Хрящ истончен, видны глубокие дефекты. Фрагментация и разволокнение хряща усугубляются. Глубина трещин и эрозий составляет более половины толщины хрящевого слоя вплоть до подлежащей кости.
   • 4 степень. Хрящевая ткань отсутствует на значительном протяжении, субхондральная кость обнажена, дегенеративно изменена.

   Симптомы хондромаляции надколенника

   Заболевание развивается постепенно. Первые признаки, как правило, возникают в подростковом периоде или молодом возрасте. Пациентов беспокоят ноющие боли, которые локализуются в глубине по передней поверхности колена или носят опоясывающий характер. Болевой синдром появляется без предшествующей травмы, реже развивается через некоторое время после травматического повреждения.

   Вначале боли отмечаются только при интенсивной нагрузке на колено или при продолжительном пребывании в неподвижном положении (например, сидении с ногами, согнутыми под углом 90 градусов, во время лекций, на работе, при посещении спектакля). В последующем болевые ощущения появляются при незначительных нагрузках, например, ходьбе по лестнице. Болезненность максимально выражена при сильном сгибании сустава, например, при попытке глубоко присесть.

   Некоторые пациенты сообщают об ощущении дискомфорта или нестабильности в суставе. Иногда жалобы крайне расплывчаты и не позволяют установить локализацию патологии. При осмотре у ряда больных определяется атрофия четырехглавой мышцы, обычно - нерезко выраженная. В суставе может выявляться жидкость. При движениях возможна крепитация.

   Наиболее распространенным осложнением являются рецидивирующие синовиты. При длительном существовании болезни развивается деформирующий артроз надколеннико-бедренного сочленения. Данные относительно связи между хондромаляцией надколенника и гонартрозом неоднозначны, но многие специалисты считают, что эти заболевания этиологически и патогенетически связаны между собой.

   Диагноз устанавливается ортопедом-травматологом. В процессе диагностики используются жалобы, данные анамнеза жизни и заболевания (наличие факторов риска, предшествующих травм и состояний, которые могут привести к хондромаляции надколенника) и результаты дополнительных исследований. План обследования включает следующие мероприятия:

   • Внешний осмотр. Предусматривает изучение анатомических особенностей строения нижней конечности (в частности - определение угла между бедренной костью и сухожилием квадрицепса), состояния и тонуса мышц, оценку состоятельности связочного аппарата.
   • Пальпация сустава. В ходе пальпации иногда определяют выпот в суставе. Используя специальные приемы (прижатие надколенника), устанавливают точки максимальной болезненности. Проводят пробу на смещение надколенника для обнаружения нестабильности.
   • Рентгенография коленного сустава. При хондромаляции методика малоинформативна, у ряда пациентов подтверждает нарушение положения надколенника. Назначается для выявления аномалий развития, последствий травм, признаков артроза.
   • КТ коленного сустава. Компьютерная томография дает возможность определить, в какой момент движения возникают патологические симптомы. На срезах обнаруживается кистозная перестройка, в тяжелых случаях - поражение субхондральной кости.
   • МРТ коленного сустава. Визуализирует патологические изменения хряща. Позволяет подтвердить изменение структуры хрящевой ткани и истончение хрящевого слоя, определить наличие дефектов и их глубину.
   • Артроскопия. Производится редко, обычно носит лечебно-диагностический характер. Применяется для оценки тяжести патологических изменений и исключения других причин боли.

   При сходной клинической симптоматике может потребоваться дифференциальная диагностика хондромаляции с артрозом. Пациенты, страдающие артрозом, обычно относятся к старшей возрастной группе, на рентгеновских снимках обнаруживаются остеофиты и сужение суставной щели. Иногда проводят дифференцировку с препателлярным бурситом, разрывом медиального мениска, рассекающим остеохондритом и синдромом жировой подушки.

   Лечение хондромаляции надколенника

   Лечение обычно консервативное, производится в амбулаторных условиях, включает медикаментозную и немедикаментозную терапию. Хирургические вмешательства выполняются редко, требуются в запущенных случаях заболевания.

   Консервативная терапия

   Показана на ранних стадиях хондромаляции надколенника, осуществляется длительно (в течение нескольких месяцев). Проводятся следующие лечебные мероприятия:

   • Охранительный режим. Пациенту рекомендуют ограничить нагрузку на коленный сустав. Необходимо исключить движения, которые могут стать причиной микротравм хряща, например, форсированное глубокое сгибание конечности. Нежелателен бег, выполнение действий с упором на колени, ходьба по лестницам.
   • Фиксация сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой не рекомендуется, поскольку это может усугубить атрофию четырехглавой мышцы и стать причиной ограничения движений в суставе. На время ходьбы можно накладывать эластичный бинт или фиксировать колено с помощью бандажа.
   • ЛФК. Специальная программа включает упражнения для коррекции дисбаланса мышечных групп бедра и голени. Особое место в плане занятий лечебной физкультурой занимают статические упражнения для укрепления квадрицепса.
   • Медикаментозная терапия. Прием производных салициловой кислоты на протяжении 3-4 месяцев в ряде случаев позволяет устранить размягчение хрящевой ткани на начальном этапе болезни. Возможно внутрисуставное введение хондропротекторов. Глюкокортикоиды не показаны из-за отсутствия интенсивных болей и риска усугубления дегенерации хряща.

   В большинстве случаев перечисленных мер достаточно для устранения симптоматики. При сохранении болевого синдрома, хруста и выпота в суставе требуется оперативное вмешательство.

   Хирургическое лечение

   Операции проводятся с использованием артроскопического оборудования. Целью вмешательств является коррекция положения надколенника или стимуляция регенерации хрящевой ткани. Могут выполняться:

   • Артроскопический лаваж. Обеспечивает быстрое восстановление функций сустава за счет ликвидации механических препятствий движениям и удаления продуктов распада тканей, поддерживающих воспаление. Результативен на начальных этапах болезни. На заключительных стадиях не рекомендован из-за кратковременности лечебного эффекта.
   • Мобилизация надколенника. Мобилизацию наружного края надколенника осуществляют при явном наклоне кости. Операция может производиться сразу после артроскопического лаважа. Как и предыдущее вмешательство, эффективна на начальной стадии хондромаляции.
   • Абразивная хондропластика. При проведении абразивной хондропластики поврежденные участки хряща удаляют, в ткань вводят стволовые клетки, которые стимулируют регенерацию. Показана при умеренном разрушении хряща.
   • Мозаичная хондропластика. Предусматривает замещение дефектов небольшими костно-хрящевыми трансплантатами. Используется на II и III стадиях хондромаляции.

   В послеоперационном периоде назначают реабилитационные мероприятия. На IV стадии хондромаляции и при тяжелом гонартрозе перечисленные оперативные методы малоэффективны или противопоказаны. При тяжелых нарушениях функции сустава, интенсивном болевом синдроме возможны пателлэктомия или контурная пластика надколенника.

   У больных с ранними стадиями хондромаляции надколенника прогноз благоприятный. Возможно полное восстановление хрящевой ткани или существенное замедление прогрессирования патологического процесса. Трудоспособность полностью сохраняется. Ряду пациентов удается вернуться к активным занятиям спортом (в том числе - профессионально). При значительном разрушении хряща возможно ограничение функции сустава.

   Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма, продуманный режим тренировок, позволяющий избежать перегрузок и микротравм коленного сустава. Необходимо своевременно выявлять и лечить гониты различной этиологии, тендинозы и тендиниты сухожилия квадрицепса.

   1. Хондромаляция надколенника: современные концепции этиопатогенеза и лечения/Макушин В.Д., Чегуров О.К., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П., Казанцев В.И.// Гений ортопедии - 1998.

   2. Хондромаляция и другие повреждения хряща коленного сустава. Методические рекомендации/ Ассоциация травматологов-ортопедов России - 2016.

   3. Роль МРТ в диагностике повреждений суставного хряща надколенника/ Чураянц В.В., Араблинский А.В.// Диагностическая и интервенционная радиология - 2011.

   Вывих надколенника - это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение по отношению к дистальной части бедренной кости, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе [1].

   Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

   Вывих надколенника происходит преимущественно в латеральном направлении из-за внутренней ротацин бедренной кости человека по сравнению с другими приматами. Хотя описаны медиальные, верхние, нижние, вращательные, внутрисуставные и разнонаправленные вывихи, они редки [8].

   
   Для классификации вывиха надколенника предложено множество систем, основанных, главным образом, на симптомах или этиологии [9].

   
   Наиболее удобна для клинического применения классификация, основанная на анамнезе, анатомии надколенно-бедренного сустава и результатах обследования [10].
   

   Этиология и патогенез

   Как известно, основа стабильности пателло-феморального сочленения при сгибании в коленном суставе - это анатомия и конгруэнтность дистального конца бедренной кости и надколенника. При разогнутом же коленном суставе, а также в пределах 0-30 градусов сгибания большая роль в статической стабилизации надколенника от латерального смещения на сегодняшний день отводится медиальной пателло-феморальной связке (MPFL). В то же время динамическая стабильность обеспечивается в основном за счет косых волокон медиальной головки четырехглавой мышцы бедра (VMO), что дает потенциал для применения консервативных методов лечения, основанных на восстановлении мышечного тонуса и динамического баланса пателло-феморального сочленения.

   Первичный острый вывих надколенника - это вывих надколенника, полученный либо в результате прямой травмы, чаще спортивной, либо вследствие непрямого механизма. При вывихе может происходить откалывание различных по величине остеохондральных фрагментов, что не всегда диагностируются на рентгенограммах.

   В работах различных авторов точки зрения на причины вывиха расходятся. В подавляющем большинстве случаев имеет место непрямой механизм. Для возникновения вывиха необходима ситуация, когда стопа фиксирована, коленный сустав находится в небольшом сгибании и происходит внутренняя ротация бедра. Однако при этом должны также быть и анатомические предпосылки - определенные особенности строения разгибательного аппарата коленного сустава и сочленяющихся с надколенником поверхностей. Основой острого первичного вывиха является прямая спортивная травма.

   Чаще вывих надколенника происходит у женщин. Это связано с анатомическими особенностями, в частности с более широким углом Q вследствие большей ширины таза. В норме угол Q у мужчин составляет 12°- 15°. У женщин же нормальные значения угла Q варьируются от 15° до 20°.

   Большие значения этого угла (особенно свыше 25°) являются важным фактором в формировании патогенеза нестабильности надколенника.

   Влияние мягкотканых структур на пространственное ориентирование надколенника в процессе его движения: при сгибании коленного сустава меньше 30° надколенник выходит за пределы костного стабилизатора бедренной вырезки и становится более зависимым от мягкотканых ограничительных (стабилизирующих) структур. Такими структурами являются внутренняя косая мышца, retinaculum patella (медиальная и латеральная головки четырехглавой мышцы бедра), пателлотибиальные медиальная и латеральная связки, илиотибиальный тракт, медиальная пателломенисковая связка и медиальная пателло-феморальная связка. MPFL обеспечивает примерно 60% сил, противодействующих наружному смещению, в то время как остальные удерживатели медиальной части надколенника дают вместе около 20% противодействия.

   Сразу несколько анатомических особенностей частично объясняет теория Фридланда. Он выдвинул предположение, что в процессе внутриутробного развития плода бедро недостаточно ротируется внутрь, таким образом медиальный мыщелок бедра становится обращен больше кпереди. Дистальная часть прикрепления прямой мышцы бедра соответственно сильнее смещена кнаружи, следовательно, напряжение этой мышцы способствует тяге, которая усиливает вальгусную деформацию. Надколенник оказывает отводящее давление на наружный мыщелок бедра и вызывает с течением времени его гипотрофию.

   Эпидемиология

   Заболеваемость вывихом надколенника является самой высокой у молодых активных лиц, а диапазон заболеваемости колеблется от 5,8 до 77,8 на 100 000 населения [2, 3].

   Острый вывих надколенника составляет около 3% всех травм колена и является второй по частоте причиной посттравматического гемартроза. Это может быть результатом прямой или непрямой травмы колена без явной нестабильности надколенника или, чаще всего, с основными предрасполагающими факторами нестабильности.

   70% случаев первичного острого вывиха надколенника происходят у пациентов моложе 20 лет. Суммарная частота составляет около 29 случаев на 100 000 взрослого населения.

   Заболеваемость уменьшается с возрастом: в возрасте с 20 до 30 лет этот показатель составляет около 20%, в интервале с 30 до 40 дет - 5%, в промежутке с 50 до 60 лет - 3,5%. Половина пациентов - женщины, у 20% из них наблюдается повторный вывих надколенника [4].

   Впервые вывих надколенника обычно возникает в результате спортивной травмы преимущественно у людей моложе 25 лет. 66% пациентов с вывихом надколенника имеют высокий уровень физической активности [5].

   Тем не менее, вывих надколенника может произойти в обычной повседневной жизни при невысоком уровне физической активности (примерно в 21% случаев). [6]

   Вывих надколенника наиболее часто наблюдается среди пациентов в возрасте 10-17 лет, распространенность его составляет от 5 до 50 случаев на 100 тыс. населения в год. Несмотря на совершенствующиеся методы консервативного и хирургического лечения, рецидивы после первичного вывиха надколенника встречаются в 10-40 % случаев. Консервативные методы лечения латеральной нестабильности надколенника имеют различную эффективность, однако, по данным большинства авторов, редко удается получить хорошие и отличные результаты у более чем 50 % пациентов [7].

   Клиническая картина

   Cимптомы, течение

   Пациент с полным острым вывихом надколенника практически всегда отмечает появление деформации и предъявляет соответствующие жалобы при обращении за медицинской помощью.

   
   Иногда при попытках осуществить движения в коленном суставе самостоятельно или с чьей-либо помощью происходит вправление надколенника. При сборе анамнеза пациент может сказать, что он «вывихнул колено», когда фактически произошёл вывих надколенника. Смещение может возникнуть в результате физической активности, прямой травмы или, при обычном движения в коленном суставе.

   
   При первичном осмотре пациента видна деформация и отёк области коленного сустава, и клиническое тестирование может быть затруднено. В связи с этим клиническая диагностика сопутствующих повреждений коленного сустава, таких, как разрыв крестообразной связки или мениска, также затруднена. Ограниченный диапазон движений в коленном суставе при вывихе надколенника обусловлен болевым синдромом и отеком мягких тканей данной области.

   
   При осмотре коленного сустава врач должен оценить состояние медиального отдела и связок, удерживающих надколенник в положении разгибания голени, провести тесты на состоятельность крестообразных связок и оценить болезненность в проекции суставной щели. При пальпации коленного сустава определяется болезненность в медиальном отделе последнего, пациент испытывает опасения при попытке смещения надколенника кнаружи. Также, в медиальном отделе сустава, в области внутренней порции четырехглавой мышцы бедра (VMO) может быть выявлен отек.

   
   Сгибание и разгибание в коленном суставе могут быть ограничены из-за боли, но, если возможно несколько согнуть колено, может возникнуть ощущение бокового смещения надколенника по сравнению с контралатеральным, неповрежденным коленным суставом. Латеральный отдел коленного сустава нередко при пальпации болезненный. Врач должен также проверить и оценить весь диапазон движений в суставе. У пожилых пациентов при вывихе надколенника может происходить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы проксимальнее надколенника, что приводит к сильному ограничению активного разгибания голени и дефекту мягких тканей в данной области, который трудно обнаружить при наличии гематомы. Пациенту следует порекомендовать сделать движение прямой ногой вперёд, и, если это невозможно, необходимо проверить активное разгибание. При возможности пациент должен быть осмотрен также и стоя для определения оси нижних конечностей, оценки варусной или вальгусной деформации [11].

   Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

   2) Анамнестических данных (прямая или непрямая травма коленного сустава, резкое сгибание в коленном суставе в быту, при падении, во время танца или занятий спортом)

   3) Инструментального обследования (рентгенограммы, МРТ, КТ и УЗИ)

   Вывих надколенника обычно проходит спонтанно. У 80% пациентов возможно самопроизвольное или самостоятельное вправление вывиха надколенника, остальным пациентам требуется специализированная врачебная помощь (консервативное или оперативное лечение). Пациент с вывихом надколенника испытывает сильную боль, отмечается деформация области коленного сустава за счет смещения надколенника, ограничение движений в суставе и нарушение опорности нижней конечности.

   Пациенты, у которых вывих самопроизвольно вправился, могут предъявить жалобы на боль в переднем отделе коленного сустава, отек коленного сустав и ограничение движений [12].

   Вывих надколенника диагностируются на основании жалоб, анамнеза и клинического обследования. Для оценки нестабильности надколенника описаны различные клинические тесты (Fairbanks тест, Bassett's тест) [13, 14]. Физикальное обследование занимает первостепенное значение в диагностике вывиха надколенника, однако, в настоящее время нет данных, подтверждающих использование конкретного теста. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить целесообразность использования тестов при оценке нестабильности в пателло-феморальном сочленении [15].

   • Всем пациентам с подозрением на вывих надколенника рекомендуется проведение Fairbanks теста для подтверждения диагноза [16].

   Комментарии. Fairbanks тест (Moving Patellar Apprehension Test - тест предчувствия) проводится в положении лежа пациента на спине при сгибании под углом 20° в коленном суставе. Пальпируется внутренний край надколенника и проводится попытка смещения надколенника латерально. Пациент рефлекторно напрягает четырехглавую мышцу для предотвращения вывиха надколенника.

   
   

   Рис. 4. Схема выполнения Fairbanks теста

   • Всем пациентам с подозрением на вывих надколенника рекомендуется проведение Bassett's теста для подтверждения диагноза [14].

   Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)
   Комментарии. Bassett's тест - признак повреждения MPFL - болезненность при пальпации над медиальным надмыщелком бедренной кости в месте прикрепления MPFL [17].

   Лабораторные диагностические исследования для постановки или уточнения диагноза «Вывиха надколенника» не имеют ценности.

   Рентгенография, МРТ, КТ и УЗИ имеют свои преимущества и недостатки в инструментальной диагностике первого эпизода вывиха надколенника. Ни один из них не обладает чувствительностью и специфичностью, которые можно рекомендовать в качестве единственного визуального исследования.

   • Рекомендуется всем пациентам выполнение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях для исключения костно-травматической патологии [18].

   Комментарии: Определяется наличие видимого остеохондрального перелома, внутрисуставного тела. Выполняются: прямая и боковая проекции всем пациентам. Дополнительно необходимо выполнить аксиальную проекцию при сгибании коленного сустава под углом 20 ° или проекцию Merchant (под углом сгибания голени 45°). Пациентам с острым вывихом не всегда можно выполнить аксиальную проекцию, или проекцию Merchant из-за боли в коленном суставе. В этом случае, необходимо выполнить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях [19].

   Читайте также:

     
   • УЗИ, МРТ при атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода
     
   • Как избавиться от глазного клеща? Причины и симптомы заражения демодексом
     
   • Синдром Грубера (Gruber)
     
   • КТ, МРТ позвоночника при болезни накопления пирофосфата кальция (БНПК)
     
   • Эпидемиология рака век. Проблемы диагностики и лечения