Выбор хирургического доступа при ранениях шеи
Обновлено: 14.05.2024
Шея - область, верхняя граница которой проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.
В переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью располагаются органы - трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, грудной проток находится в проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.
Раны шеи имеют следующие особенности: раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен; нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи; раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого; возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия. Раневой канал раскрывают широко, направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны. В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы - продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 3 см выступает над ключицами. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы.
Поврежденную глотку и пищевод ушивают двухрядным швом синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Продолжение на ЛитРес
53. Основы хирургической онкологии
53. Основы хирургической онкологии Онкология - это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования
28. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи
28. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи Шея - область, верхняя граница которой проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и
ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии
ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии 1. Общие положения Онкология - это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются
Применение аутогенной тренировки в хирургической практике.
Применение аутогенной тренировки в хирургической практике. Важность учета предоперационного психического состояния больного, необходимость выявления и коррекции невротических реакций, в особенности тревоги и страха за исход операции, а также депрессивных тенденций
1.4. Расположение членов хирургической бригады
1.4. Расположение членов хирургической бригады Расположение членов хирургической бригады определяется:1) целью оперативного вмешательства;2) конституциональными особенностями больного;3) характером патологического процесса;4) конструктивными особенностями приборов и
Глава 1. Организация хирургической помощи раненым на войне
Глава 1. Организация хирургической помощи раненым на войне Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск - это проведение последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией раненых по
Организация и проведение квалифицированной хирургической помощи
Организация и проведение квалифицированной хирургической помощи Сортировочно-эвакуационное отделение Сортировка, оказание помощи, лечение, подготовка к эвакуации и эвакуация составляют основу деятельности этапа. Характеристику работы функциональных подразделений
ПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
ПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ История. Первый период (конец XIX - начало ХХ вв.) - теория ретенции, т. е. задержки оттока внутриглазной жидкости из глаза. Повышение внутриглазного давления объяснялось ра-з-витием гониосинехий, пигментаций угла передней камеры. Сведения
ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ Очень важно раннее выявление глаукомы, так как успешное лечение возможно в самом начале заболевания. Изменения на ранних стадиях болезни иногда трудно отличить от вариантов нормы, не представляющих угрозы. При диагностике глаукомы
Спасение от рака — в двойной первичной профилактике!
Спасение от рака — в двойной первичной профилактике! Внешняя профилактика Под профилактикой, в строгом смысле слова, понимают совокупность мероприятий для предупреждения заболеваний. Это понятие принято толковать расширенно — как совокупность мероприятий,
Глава IV ДЕНЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ
Глава IV ДЕНЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ Сегодня школьники приглашены посетить хирургическую клинику.Сегодня день открытых дверей. Тебе покажут палаты, перевязочные, операционные, врачи расскажут, как лечат больных, какие им делают операции. На сердце и легких, пищеводе и
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Возможности пренатальной диагностики врожденных нарушений развития и их эффективной коррекции стремительно расширяются. Основным методом пренатальной диагностики пороков развития является
Особенности хранения и обработки имбирного корня
Особенности хранения и обработки имбирного корня Свежий имбирь можно хранить в холодильнике в течение 6-7 дней. Высушенный корень сохраняет свои полезные свойства около 4 месяцев. Неочищенный сушеный имбирь рекомендуется держать в темном прохладном месте.При
Способы кулинарной обработки
Способы кулинарной обработки Способов кулинарной обработки пищи великое множество, надо только вспомнить их. Это позволит разнообразить меню, готовить изысканные блюда и сохранить полезные свойства
Выбор хирургического доступа при ранениях шеи
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5): 75‑78
Татаринова Е.В. Цервикоторакальные ранения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5):75‑78.
Tatarinova EV. Cervico-thoracic injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(5):75‑78. (In Russ.).
Цервикоторакальные ранения характеризуются повреждением органов и сосудов не только шеи, но и груди, и эта проблема является одной из малоизученных в хирургии. В зарубежной литературе такой вид ранений чаще всего обозначают как ранение I зоны шеи с распространением в средостение или плевральную полость.
Ранения шеи в структуре ранений мирного времени составляют от 5 до 10%, военного времени - от 0,5 до 2%, при этом около 9-10% раненных в шею гибнут на поле боя [3].
К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе данных, посвященных цервикоторакальным ранениям, чрезвычайно мало. Это связано прежде всего с тем, что частота таких повреждений в структуре сочетанных ранений невысока и составляет около 1,8% [2]. Особо опасны ранения с распространением раневого канала с одной стороны шеи на противоположную сторону груди, так называемые трансаксиальные [24]. Несмотря на то что с таким видом ранения хирург в повседневной практике сталкивается нечасто, необходимо иметь представление об опасности, которую может таить в себе данное повреждение. Практически в каждой публикации авторы приводят наблюдения, сопровождающиеся массивным кровотечением, обусловливающим быстрый трагический исход [21, 27]. K. Buchan и J. Robbs [18] сообщают о 52 пострадавших с цервикоторакальными ранениями, из них у 23 были сочетанные повреждения сосудов, 13 пациентов умерли во время операции. D. Demetriades и соавт. [20] приводят данные о 79 наблюдениях повреждения подключичных сосудов при ранениях холодным оружием, из них в 56 имелись признаки цервикоторакальных ранений. Летальность, по данным авторов, составляет 34,2%. M. Back и соавт. [16] описывают 8 наблюдений огнестрельных повреждений. По данным J. Neto и R. Dedivitis [29], пострадавшие с подобными ранениями и травмой сосудов средостения составляют от 27 до 61%. J. O'Connor и T. Scalea [31] приводят данные о 76 пострадавших с ранениями сосудов средостения при повреждении I зоны шеи, при этом сообщают о 15 смертельных исходах, причем пациенты с повреждением безымянной артерии обычно умирали на догоспитальном этапе.
При цервикоторакальных ранениях происходит повреждение двух смежных областей (I зоны шеи и верхней апертуры груди), что создает дополнительные трудности ревизии из-за анатомических особенностей и приводит к высокой частоте осложнений и летальных исходов. Часто такие ранения ошибочно принимают за изолированные ранения шеи [31]. А.А. Завражнов и соавт. [6] приводят 18 наблюдений огнестрельных ранений шеи, при которых раневой канал проходил в средостение, при этом в 90% наблюдений имелись сочетанные повреждения сосудов. G. Mohammed и соавт. [27] анализируют 59 наблюдений огнестрельных ранений I зоны шеи, в 12 из которых имелись повреждения крупных магистральных сосудов, трахеи и пищевода. При клиническом обследовании на первый план выходят признаки повреждения сосудов: напряженная гематома, дефицит пульса, гипотония. Могут доминировать симптомы повреждения органов и сосудов груди: наиболее частыми (50-60%) жалобами являются одышка и затруднение при дыхании, связанные с развитием гемопневмоторакса. Боль в груди, подкожная эмфизема, вынужденное положение позволяют заподозрить проникающее в плевральную полость ранение [17].
Ранения грудного отдела трахеи и пищевода холодным оружием встречаются только при ранении I зоны шеи, когда раневой канал направлен вниз, в средостение, при этом клиническая симптоматика развивается позже, в течение нескольких часов. По данным М.М. Абакумова [1], ранения грудного отдела пищевода клинически могут не проявляться до развития медиастинита и сепсиса. В то же время клинические проявления повреждения трахеи и пищевода могут быть ярко выраженными (дисфагия, выделение слюны или воздуха из раны), но при этом могут маскироваться повреждениями сосудов.
Мнения разных авторов при оценке данных физикального осмотра довольно противоречивы. Анализ публикаций показал единодушие в отношении тактики лечения при клинической картине повреждения сосудов, трахеи и пищевода, но мнения относительно пострадавших со скудной клинической картиной значительно расходятся [13, 25].
До настоящего времени диагностика повреждений внутренних структур при цервикоторакальных ранениях остается сложной. Частота диагностических ошибок при выявлении ранений сонных и позвоночных артерий, глотки и пищевода даже в специализированных хирургических стационарах достигает 7-38% [5].
При повреждении полых органов шеи обзорная рентгенография позволяет обнаружить эмфизему паратрахеальной и параэзофагеальной клетчатки и межмышечных пространств. Обзорная рентгенография груди дает возможность исключить или установить наличие гемопневмоторакса и гематомы средостения. Исследование пищевода с сульфатом бария помогает своевременно диагностировать повреждения глотки и пищевода [8].
А.А. Осадчий и соавт. [12], выполняя рентгенологическое исследование груди при изолированных ранениях I и II анатомических зон шеи, в 96,1% наблюдений выявили цервикоторакальный характер ранения до операции. В то же время при использовании пероральной контрастной рентгенографии (со взвесью сульфата бария или водорастворимого контрастного вещества), не удается диагностировать от 25 до 50% повреждений глотки и пищевода, хотя в исследованиях L. Noyes и соавт. [30] чувствительность данного метода составила 80%, специфичность - 100%, точность - 95%. У больных, находящихся на ИВЛ, рентгеноконтрастное исследование проблематично, хотя некоторыми хирургами предложен метод введения контрастного вещества через назогастральный зонд, установленный в зоне предполагаемого повреждения. В настоящее время считается, что отрицательный результат рентгеноконтрастного исследования не исключает наличия повреждения, а положительный результат подтверждает его наличие [15].
Допплеровское сканирование, по мнению разных исследователей, является самым дешевым и неинвазивным методом, однако даже при большом опыте специалиста может занимать продолжительное время, кроме того, его диагностическая ценность снижается при наличии большой гематомы или подкожной эмфиземы [19].
D. Demetriades и соавт. [20], оценивая роль клинического обследования, ангиографии, цветового допплеровского сканирования, пришли к заключению, что клиническая оценка более надежна при повреждениях сосудов.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) получила широкое распространение, так как позволяет получить высококачественное изображение в короткие сроки. СКТ также предполагает меньше дискомфорта для пострадавшего и снижает расходы. Кроме того, возможно выполнение реконструкций в трехмерном изображении, что привлекает хирургов и облегчает планирование операции в отсроченном периоде, выгодно отличая это исследование от ангиографии. Ограничением СКТ могут являться инородные тела металлической плотности, вызывающие возникновение артефактов и могущие скрыть травмы сосудов. Еще одним ограничением служит невозможность выполнения одновременной эмболизации сосудов [26].
Многие исследователи считают «золотым стандартом» метод ангиографии при стабильном состоянии пострадавшего с ранениями I и III зон шеи, полагая, что травматичность доступов оправдывает дорогостоящее исследование [22, 28]. По их мнению, ангиография - сравнительно безопасная процедура с низким уровнем осложнений (0,16-2%) в виде гематомы или псевдоаневризмы на месте пункции, сосудистых спазмов, тромбоза и расслоения сосудистой стенки.
Различны мнения авторов о достоверности эндоскопии при выявлении ранений воздухоносных и пищеварительных путей [23, 36]. L. Noyes и соавт. [30] оценивают точность ларингоскопии и бронхоскопии при сочетанном их применении как 100%. По другим данным, при применении эндоскопии может быть не диагностировано более 50% перфораций глотки и пищевода, особенно при небольших по размерам повреждениях. Особенно трудно выявить повреждения глотки и пищевода у раненых, находящихся на ИВЛ. Ряд авторов склоняются к жесткой эндоскопии как к более качественному методу, выполняющемуся под визуальным контролем. Гибкая эзофагоскопия обеспечивает лучшую визуализацию грудного отдела пищевода, но при этом имеется вероятность не заметить дефекты глотки и шейного отдела пищевода [14, 34].
В отношении хирургической тактики существует два основных направления, имеющих своих сторонников: обязательная хирургическая ревизия всех глубоких ран шеи, проникающих за подкожную мышцу шеи [1, 35], и избирательный консервативный подход [31, 32].
Сторонники консервативного подхода считают, что показанием к немедленному вмешательству служит кровотечение в трахею, шок либо обильное наружное кровотечение, в остальных ситуациях рекомендуют выжидательную тактику для исключения повреждения трахеи или пищевода [25]. Наличие продолжающегося кровотечения, напряженной гематомы в надключичной области облегчает предоперационную диагностику ранений I зоны шеи, но высокая частота опасных сочетанных повреждений (органов груди, позвоночника, спинного мозга) затрудняет выбор правильной хирургической тактики.
Наиболее адекватным доступом при глубоких ранениях шеи является передняя продольная коллотомия, позволяющая быстро осуществить ревизию сосудисто-нервного пучка, глотки, пищевода, трахеи и щитовидной железы во всех трех зонах [11]. При ранении I зоны шеи с повреждением крупных сосудов коллотомии может быть недостаточно для остановки кровотечения, возникает необходимость в обнажении внутригрудных сосудов [9].
В зависимости от локализации и характера повреждения сосудов применяют шейные, грудные или комбинированные шейно-грудные доступы. При распространении раневого канала ниже уровня ключицы или верхней грудной апертуры возникает необходимость в комбинации нескольких доступов [10].
Наиболее широкий и дающий лучший обзор доступ к верхнему средостению получается при костно-пластических поперечных стернотомиях, в отечественной литературе называемых лоскутными доступами, а в иностранной литературе - «Trap-door access» [25]. При всей универсальности этот доступ характеризуется травматичностью вследствие нарушения каркасности грудной клетки, что может сопровождаться респираторными нарушениями в послеоперационном периоде.
При повреждении подключичных сосудов предлагают доступы либо с пересечением ключицы, либо ее вычленение с пересечением реберных хрящей до уровня III ребра. Для доступа к подключичным сосудам справа многие авторы рекомендуют выполнение стернотомии с вывихом или резекцией ключицы [20]. При этом становятся доступны обзору медиальные отделы подключичных сосудов и плечеголовной ствол. При левосторонних повреждениях подключичной артерии в проксимальном отделе может быть применена комбинация с торакотомией в третьем межреберье, при ранениях дистальных отделов - поперечный доступ по верхнему краю ключицы [7]. В ряде наблюдений достаточно пересечь ключицу, чтобы обнажить подключичные сосуды в средней их трети. Многие авторы склоняются к использованию частичной срединной стернотомии, которая в комбинации с торакотомией также может быть использована для доступа к подключичным сосудам и сосудам средостения, однако этот доступ связан с кровопотерей, а в послеоперационном периоде сопровождается сильной болью и респираторными нарушениями [9, 33]. Модификация полной поперечной стернотомии с пересечением первых ребер и созданием бокового лоскута позволяет выполнить вмешательство на пищеводе, трахее, сосудах, отходящих от дуги аорты. При этом не нарушается кровоснабжение грудины за счет межреберных артерий, что существенно снижает риск развития остеомиелита [7]. Этот доступ позволяет свободно оперировать на всех ветвях дуги аорты и органах верхнего средостения. Кроме того, в случае необходимости доступ может быть расширен за счет торакотомии, что дает возможность провести ревизию проксимальных отделов подключичных сосудов и получить широкий доступ в плевральную полость и переднее средостение.
Для доступа к грудному отделу пищевода и трахеи большинство авторов рекомендуют выполнение правосторонней торакотомии в пятом межреберье, при необходимости она может быть расширена за счет поперечной стернотомии. Левосторонняя торакотомия открывает подход к нижней части пищевода и нисходящей аорте.
Осложнения при цервикоторакальных ранениях, по разным данным, отмечаются в 50-70% наблюдений.
В раннем послеоперационном периоде разные авторы при неадекватном гемостазе наблюдали вторичные кровотечения, проявляющиеся в виде гемоторакса или кровотечения из раны на шее. Тромбозы крупных сосудов шеи являются не менее опасным осложнением и могут привести к нарушению мозгового кровообращения при несвоевременном лечении [1].
Артериальные аневризмы при избирательной консервативной тактике встречаются в 50% наблюдений и опасны из-за возможного развития массивного кровотечения. Хирургическое лечение сопровождается в 25% наблюдений тяжелыми неврологическими нарушениями, поэтому предпочтение в последние годы отдают эндоваскулярным методам лечения, заключающимся чаще всего в шунтирующей операции [29].
Трахеопищеводные свищи являются довольно редким осложнением, составляющим около 0,5-1% и возникающим при обширных ранениях, несостоятельности швов трахеи и пищевода. Для лечения используются выключение пассажа пищи по пищеводу и реконструктивная операция в отсроченном периоде [31].
Гнойно-септические осложнения при цервикоторакальных ранениях наблюдаются довольно часто вследствие массивной кровопотери, сопровождающей такой вид травмы, повреждений полых органов, ведущих к инфицированию клетчатки шеи и средостения, плевральной полости. Кроме того, имеются публикации, в которых авторы отмечают осложнения после срединной стернотомии, такие как несостоятельность шва грудины, острый медиастинит и остеомиелит грудины и ребер, составляющие 0,4-6,0% [4]. Как правило, при цервикоторакальных ранениях развивается задний медиастинит вследствие нисходящего процесса при повреждении пищевода или трахеи. К развитию флегмоны шеи или медиастинита также может привести несостоятельность швов полых органов. Лечение заключается в повторной ревизии раны, снятии швов и дренировании клетчаточных пространств шеи и средостения двухпросветными трубками. В ряде публикаций рекомендуется открытое ведение раны; при этом, по мнению авторов, происходит более быстрое очищение полости и купирование воспалительного процесса [17, 34].
Таким образом, несмотря на большое количество публикаций, посвященных ранениям шеи, частота цервикоторакальных ранений не изучена. Диагностический алгоритм не разработан, последовательность действий и выбор доступа при таких ранениях требуют дальнейшего изучения.
Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11): 92‑94
Коровкина Е.Н. Ранения шеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11):92‑94.
Korovkina EN. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(11):92‑94. (In Russ.).
Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени [14] и 0,5-3% ранений военного времени [8, 16]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [14]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних дыхательных путей (3,8%) [10]. Большинство пострадавших (80,7-90,55%), по данным различных авторов, - мужчины, средний возраст которых составляет 27-35 лет, т.е. наиболее социально активная часть населения [11, 15].
В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи - 80,6-97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5-14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77-91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. В 6,44-10,6% наблюдений, т.е. каждое десятое ранение, составляют суицидальные попытки. Отмечается высокий процент множественных (до 31,8%) и сочетанных (до 63,2%) по локализации ранений. Повреждения внутренних структур шеи наблюдаются у 38,6% пострадавших. Наиболее часто встречаются повреждения сосудов, гортани и трахеи, глотки и пищевода [1, 11, 12, 15].
М.М. Абакумовым и соавт. [4] в 2004 г. был представлен опыт лечения 1015 пострадавших с ранениями шеи за 10 лет. Ранения холодным оружием имелись в 87% наблюдений, огнестрельным - в 13%. Поверхностные ранения составили 34,5%, глубокие - 65,5%, ранения с повреждением органов и сосудов - 68% от числа глубоких ранений и без повреждения этих структур - 32%. При изолированных ранениях шеи летальность составила 2,9%, при сочетанных - 7%. Наиболее высокой (23%) летальность была при огнестрельных цервикоторакальных ранениях.
За последние 10 лет в 9 раз вырос удельный вес ранений нелетальным оружием самообороны, при которых ранения шеи составляют 10,4-22%. У каждого третьего пострадавшего с ранением шеи из огнестрельного травматического оружия рана проникает в глубокие структуры [5, 13].
Ранения глотки и пищевода крайне трудны для диагностики, так как они нередко протекают бессимптомно. Позднее выявление проникающего ранения глотки и пищевода обусловливает высокую частоту развития инфекционных осложнений: флегмону глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, сепсис. По данным ряда авторов, чаще (в 10,9-44,9% наблюдений) отмечаются дисфагия и одинофагия, боль в шее (34,7%), подкожная эмфизема шеи (18,4-28,2%), кровохарканье, кровавая рвота (16,4-20,4%), осиплость голоса (16,3%). Выделение из раны шеи слюны и пищи является абсолютным признаком повреждения глотки и пищевода, встречающимся обычно при наличии широкого раневого канала у 16,3-22,7% пострадавших. Наружное и (или) ротоглоточное кровотечение отмечается у 14,3-40% раненых. Такие симптомы, как отек, гиперемия, инфильтрация кожи шеи обычно являются признаками воспалительных изменений и возникают, как правило, через некоторое время после травмы в 6,1-33,6% наблюдений. Одышка и дыхательные расстройства бывают в 4,1-20,4% наблюдений и обусловлены наличием гематомы или отека мягких тканей шеи, аспирацией в результате дисфагии. Синдром эндогенной интоксикации (лихорадка, ознобы, тахикардия, отсутствие аппетита, головная боль, выраженная мышечная слабость) развивается через какое-то время после травмы у 2-10,2% пострадавших. В 19-30% наблюдений ничего, кроме наличия раны на шее, больного не беспокоит [7, 14, 21].
D. Demetriades и соавт. [19, 20] описали триаду патогномоничных симптомов перфорации шейного отдела пищевода: осиплость голоса, кровохарканье и подкожная эмфизема. Они считают, что отсутствие триады симптомов позволяет исключить повреждение пищевода, при этом не требуется проведения дальнейшего обследования. Однако из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что тактика консервативного избирательного лечения ран шеи привела к 2,5% летальности за счет недиагностированных повреждений артерий шеи и пищевода. Практика показывает, что лечение при таких типичных для консервативной тактики последствиях, как артериальные аневризмы и артериовенозные свищи, требует гораздо больших материальных затрат (повторная госпитализация, дорогостоящие методы обследования, реконструктивные операции в измененных тканях), не говоря уже о реальной опасности для жизни пострадавших [1].
Одним из основных и достоверных методов исследования при выявлении ранения глотки и пищевода является рентгенологический: полипозиционная рентгенография шеи и грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода со взвесью бария сульфата, который, импрегнируя поврежденные места слизистой оболочки, четко их контрастирует [1, 2]. Тщательно выполненные исследования с приемом контрастного вещества внутрь имеют общую чувствительность 80-90%, специфичность более 95% [17].
Вторым по значимости методом диагностики повреждений глотки и шейного отдела пищевода является фиброэзофагоскопия [9, 14, 17]. Чувствительность и специфичность эзофагоскопии в обнаружении проникающих ранений шейного отдела пищевода варьирует в диапазоне от 67 до 89% и от 89 до 95% соответственно [17, 22]. Жесткая эзофагоскопия прибором Мезрина (или Брюнингса) требует общей анестезии, но может способствовать более качественному осмотру глотки и верхнего отдела пищевода, когда эзофагоскоп продвигают под визуальным контролем, при этом легче осмотреть слизистую оболочку [17].
В последнее время в связи с совершенствованием аппаратов компьютерной томографии роль этого метода в первичной диагностике повреждений органов шеи при ее ранениях возрастает. Опубликованы данные исследований, в которых использовали мультиспиральную томографию с контрастированием сосудов и возможностью трехмерной реконструкции изображения; метод характеризуется высокой точностью оценки повреждений сосудов и органов шеи. Чувствительность этого метода составила 100%, специфичность - 97,5% [23, 25]. Таким образом, с учетом малой инвазивности метода, быстроты выполнения, отсутствия осложнений спиральную компьютерную томографию можно использовать в качестве скрининга для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.
Ранняя диагностика является основным фактором успешного лечения ранений глотки и пищевода. По сведениям J. Kendall и соавт. [24], при выявлении повреждений пищевода позже 12 ч после получения травмы летальность возрастает с 11 до 17%. По данным M. Bladergroen и соавт. [18], первичный шов пищевода в течение 24 ч после получения травмы способствует выздоровлению в 92% наблюдений. В то же время ушивание раны пищевода после 24 ч уменьшает вероятность выздоровления до 67%.
Помощь больным в тяжелом состоянии должна заключаться прежде всего в восстановлении проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях.
По неотложным показаниям оперируют раненых с кровотечением, асфиксией, усугубляющейся неврологической симптоматикой (нарушение сознания, афазия, симптом Горнера, гемипарез или гемиплегия). Без проведения дополнительных исследований также оперируют больных с клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи при стабильных показателях гемодинамики, дыхания и функций центральной нервной системы [13].
Все оперативные вмешательства на сосудах и полых органах шеи следует производить под эндотрахеальным наркозом. Оптимальным доступом к глотке и шейному отделу пищевода является разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (продольная колотомия по Разумовскому-Розанову). Сторона доступа определяется локализацией раны [1, 14].
Хирургическое вмешательство при ранении глотки и шейного отдела пищевода должно быть направлено на:
1) устранение дефекта стенки поврежденной глотки или пищевода;
2) адекватное дренирование парафарингеальной или параэзофагеальной клетчатки;
3) выключение поврежденного участка из акта глотания для создания функционального покоя и адекватных условий заживления ран стенок глотки или пищевода [3, 6, 14].
В настоящее время большинство авторов [1, 6] рекомендуют обязательное ушивание ран глотки и пищевода независимо от состояния их стенки и сроков, прошедших с момента травмы, так как прежде всего необходимо стремиться устранить поступление инфицированного содержимого пищевода в рыхлую клетчатку средостения.
После экономного иссечения краев раны на глотку и пищевод накладывают двухрядный узловой шов на атравматической игле. При наложении первого ряда швов используют синтетическую рассасывающуюся нить (викрил, полисорб), при наложении второго - синтетический нерассасывающийся шовный материал (полиамид, пролен) [1]. При высоком риске возникновения несостоятельности швов (более 8 ч с момента ранения) линию швов прикрывают порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову. Заключительным этапом операции является адекватное дренирование околопищеводной клетчатки 1.
Для создания функционального покоя тканям в зоне повреждения в большинстве наблюдений достаточно использовать установку тонкого назогастрального зонда.
В случае большого дефекта пищевода (при огнестрельных ранениях) и вмешательства на фоне флегмоны шеи или медиастинита показаны эзофагостомия, гастростомия, вскрытие и дренирование переднего и заднего средостения двухпросветными трубками с последующим использованием проточно-аспирационной системы по Н.Н. Каншину [3, 13].
Таким образом, ранения шеи являются одним из коварных видов повреждений, которые характеризуются полиморфностью клинической симптоматики. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи представляет серьезную проблему и требует дальнейшего изучения.
В настоящее время не разработан общепринятый оптимальный алгоритм обследования пострадавших с ранениями шеи, в частности при подозрении на повреждение глотки или шейного отдела пищевода. Недиагностированные повреждения органов шеи могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и летального исхода. Нет единого мнения о необходимости, срочности и объеме оперативного вмешательства при ранениях различных зон шеи, что требует дальнейшего исследования.
Хирургическая тактика при ранении шеи
Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения.
Внутренняя сонная артерия располагается латерально от наружной сонной, на шее не отдает ветвей, выделяют и перевязывают ее аналогичными приемами.
Перевязка наружной сонной артерии
Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии.
Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики проре- зывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры.
Перевязка внутренней яремной вены
Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают книзу или пересекают, если она мешает дальнейшему ходу операции.
Внутреннюю яремную вену отсепаровывают и отделяют тупым путем от сонной артерии и блуждающего нерва. Иглу Дешана подводят под вену со стороны артерии. Вену перевязывают двумя лигатурами выше и ниже границ распространения тромба или участка ее резекции, при этом перевязывают и иссекают лицевую вену. Гнойный тромб из просвета вены удаляют после рассечения ее стенки, в этом случае послеоперационную рану дренируют, швы не накладывают.
Особенности первичной хирургической обработки ран шеи
Раны шеи имеют следующие особенности: раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен; нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи; раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого; возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия. Раневой канал раскрывают широко, направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны. В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино—ключично—сосцевидной мышцы - продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 3 см выступает над ключицами. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы.
ЛЕКЦИЯ № 7
Оперативная хирургия и топографическая анатомия груди
Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней границей подразумевают линию, проходящую от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.
При рассмотрении топографо—анатомических особенностей используют следующие понятия: грудная клетка (костный каркас, образованный ребрами, грудиной и грудными позвонками); грудная стенка (образование, включающее кости грудной клетки, межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса, верхние отделы мышц живота, фасции и клетчаточные слои) и грудная полость (пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу диафрагмой, вверху грудная полость сообщается с полостью шеи, внутри выстлана внутригрудной фасцией).
В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором помещается комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки расположена значительно ниже нижней границы грудной полости. В результате некоторые органы брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезенка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. Верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Эти анатомические особенности необходимо учитывать при диагностике сочетанных повреждений органов шеи, груди и живота при ранениях.
Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют по средней подмышечной линии. На каждой из них условно выделяют по 5 анатомических областей. На передней поверхности - переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными линиями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне—нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограниченную с боков паравертебральными линиями), и парные задне—верхнюю и задне—нижнюю области (граница между последними проходит на уровне угла лопатки). Деление грудной стенки на перечисленные области обусловлено различиями костной основы и строением слоев мягких тканей.
Передняя верхне—наружная область имеет в своем составе хорошо развитые большую и малую грудные мышцы, она богата межмышечной клетчаткой, в поверхностном слое располагается молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum clavipectorale. В этом треугольнике под фасциальным листком (fascia clavi pectoralis) находятся подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто—нервного пучка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смещении отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спереди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m. rectus, m. obliquus abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зубчатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой (lig. intercostale externum). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной связкой (lig. intercostale internum).
Основным источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межреберные сосудисто—нервные пучки, проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными мышцами и нижним краем ребра. Положение сосудисто—нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто—нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной связкой и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение.
От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто—нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер. По этой же причине при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто—нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное (до 10 % погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий). Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко используется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности.
Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков учитывают при выборе оперативных доступов и обследовании больных. При короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°, обычно имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы среднеключичной линии. При длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол около 80°. обычно имеется «каплеобразное» сердце.
Читайте также: