Влияние беременности на течение рака молочной железы

Обновлено: 16.05.2024

Наиболее детально изучено влияние беременности на риск появления опухолей в молочной железе, яичниках и теле матки, так как в развитии этих злокачественных новообразований большую роль играют женские половые гормоны.

Сам по себе факт беременности имеет неоднозначное влияние на риск заболеть раком молочной железы. С одной стороны, в первые несколько лет после беременности (родов) он несколько повышается , однако это кратковременный эффект. В дальнейшем риски развития рака молочной железы уменьшаются . Причем степень снижения зависит от возраста наступления первой беременности с полным сроком: так, вероятность появления опухоли молочной железы в течение жизни снижается на 20% при рождении первого ребенка в 20 лет, на 10% — в 25 лет и на 5% — в 35 лет. Риск заболеть раком молочной железы сопоставим у родивших первого ребенка после 35 лет и никогда не рожавших женщин.

Вероятнее всего, защитная роль беременности связана с тем, что в этот период клетки молочных желез окончательно изменяются, то есть приобретают специализацию, и таким образом становятся менее подверженными злокачественной трансформации. Чем раньше это происходит, тем выраженнее снижение рисков.

Аналогично беременность снижает вероятность развития рака яичников. Причем в случае с опухолью яичников этот эффект возрастает с большим количеством беременностей. Это может быть связано с тем, что во время беременности не происходит овуляция, а значит, у рожавших несколько раз женщин суммарно происходит меньше овуляций, чем у нерожавших, что снижает у них вероятность заболеть раком яичников в течение жизни.

Беременность также уменьшает риск появления злокачественного новообразования в теле матки, причем так же, как и с яичниками, снижение пропорционально возрастает с каждой последующей беременностью. Такой эффект объясняется активностью в эти периоды женского полового гормона прогестерона.

Повышение риска развития рака при беременности наиболее изучено для гестационной трофобластической болезни — патологического состояния, при котором ткань плаценты разрастается подобно опухоли и может прорастать в окружающие ткани и органы. Риск гестационной трофобластической болезни связан не столько с самой беременностью, сколько с возрастом ее наступления: вероятность повышается при наступлении беременности раньше 15 лет , в 5 раз увеличивается при наступлении беременности старше 35 лет и в 7,5 раз — в возрасте старше 40 лет.

Влияние грудного вскармливания на риск развития рака

Грудное вскармливание снижает риск развития рака не только молочной железы, но и тела матки и яичников.

Доказано, что кормление грудью в течение 12 месяцев уменьшает вероятность появления рака молочной железы на 4,3% , причем это касается всех фенотипов злокачественных образований, развивающихся в молочной железе.

Кормление грудью и его длительность снижают риск развития рака яичников:

на 15% — при кормлении сроком до 6 месяцев,
на 27% — при кормлении от 6 до 12 месяцев,
на 36% — при кормлении более 12 месяцев.

Что касается рака тела матки, у кормивших грудью на 11% меньше риск его развития по сравнению с женщинами, которые никогда этого не делали. Риск появления опухоли тела матки, вероятнее всего, снижается при грудном вскармливании в течение не менее 3 месяцев.

Лечение рака во время беременности

Если рак диагностирован во время беременности, планирование и проведение лечения должно осуществляться мультидисциплинарной командой врачей, то есть с участием специалистов разного профиля: онкологов-хирургов, химиотерапевтов, акушеров-гинекологов и др. В такой ситуации основная цель — провести эффективное противоопухолевое лечение с минимальными рисками для плода. Это непростая задача, поэтому рекомендуется его проводить в центрах, где есть большой опыт лечения беременных с онкологическими заболеваниями.

В лечении рака могут быть использованы разные методы: хирургическое вмешательство, лучевая терапия и системное лекарственное лечение. Безопасность применения того или иного вида лечения при беременности во многом зависит от сроков.

Хирургическое лечение может быть использовано на всех сроках беременности. При его проведении в первом триместре несколько повышается риск самопроизвольного аборта, а после больших хирургических вмешательств в брюшной полости и малом тазу могут развиться осложнения беременности и родов. В остальном хирургическое лечение на всех этапах беременности относительно безопасно для плода.

Лучевая терапия во время беременности обычно не проводится , так как несет высокие риски для плода. Она возможна в исключительных случаях, если опухоль расположена достаточно далеко от матки (например, в районе головы или шеи) и плод надежно защищен от излучения.

Проведение лекарственной терапии зависит не только от сроков беременности, но и от методов лечения. Не рекомендуется проведение лекарственной противоопухолевой терапии в 1-м триместре, так как это несет большие риски для плода. Большинство применяемых препаратов безопасны во 2-м и 3-м триместрах, однако стоит избегать химиотерапевтического лечения в последние недели беременности и непосредственно перед родами, чтобы снизить риски снижения нейтрофилов у ребенка сразу после рождения.

Гормональная и таргетная противоопухолевая терапия противопоказана на всех сроках беременности.

Иммунотерапия у беременных в настоящее время недостаточно исследована, существующие научные данные ограничиваются описанием отдельных клинических случаев беременности во время ее проведения.

В некоторых случаях, когда на ранних сроках беременности диагностируются агрессивные онкологические заболевания (например, агрессивные неходжкинские лимфомы), принимается сложное решение о прерывании беременности по медицинским показаниям. Это происходит в случаях, когда нельзя безопасно для здоровья женщины отложить системное лекарственное лечение до 2-го и 3-го триместров.

Материалы конгрессов и конференций

РМЖАБ наблюдается в 0,03% случаев среди беременных (1) и у 0,2-3,8% больных РМЖ (2). Под РМЖАБ понимается совпадение во времени беременности и выявления РМЖ, либо выявление РМЖ на фоне лактации или не позднее одного года после завершения беременности. Беременность может снижать риск развития РМЖ, а может провоцировать бурное прогрессирование этой опухоли. Потенциальный вред больной женщине от плода связан, прежде всего, с мощным эндокринным влиянием на опухоль. Вред для плода - это чаще всего ятрогенное воздействие, от кюретки гинеколога до химиотерапевтических препаратов. Метастатическое поражение плода при РМЖ не описано, хотя при меланоме и лимфоме оно наблюдалось (3).

1. Защитное действие беременности

Возраст первых родов - хорошо известный фактор, влияющий на заболеваемость РМЖ. Так, у женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2-3 раза выше, чем у рожавших до 20 лет (4). Каждые последующие роды в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска развития РМЖ (5). Риск возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет в 5,3 раза выше у женщин, рожавших в возрасте >30 лет по сравнению с рожавшими до 20 лет (6). Рожавшие женщины-носительницы мутаций BRCA1 или BRCA2 существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая беременность у них ассоциируется с возрастанием риска возникновения РМЖ. Ранняя беременность не оказывает защитного действия у женщин, имеющих мутации BRCA1 или BRCA2 (7).

Лактация. Отсутствие лактации сопровождается повышением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза (4). Позитивный защитный эффект лактации реализуется как у женщин репродуктивного периода, так и у находящихся в менопаузе, причём прослеживается обратная зависимость между общей длительностью лактаций и риском развития РМЖ (8, 9).

2. Диагностика рака молочной железы у беременных.

Трудности диагностики объективного (быстрый рост опухоли, изменение консистенции молочных желёз, осложнения лактации) и субъективного характера (психологическая неготовность больной и врача заподозрить РМЖ) приводят к запоздалой диагностике РМЖАБ, и лечение начинается при более распространённых стадиях болезни, чем у небеременных (10, 11, 12, 13).

В связи с опасностью лучевого воздействия на плод исключаются рентгенологические (кроме рентгенографии органов грудной клетки) и радионуклидные методы, а диагностика и определение стадии болезни основываются на ультразвуковом, магнитнорезонансном и гистологическом исследовании биопсийного материала (11, 14). Гиперпластические изменения ткани молочной железы на фоне беременности и лактации могут давать ложноположительную цитологическую картину РМЖ (15).

Определение уровня рецепторов эстрогенов в опухоли на фоне беременности биохимическим методом обычно даёт отрицательный результат, что отчасти связано с блокированием рецепторов эстрогенами, присутствующими в этот период в повышенных концентрациях. По данным иммуногистохимического исследования оказывается, что частота рецепторопозитивных опухолей у беременных не отличается от таковой у небеременных больных (16).

3. Лечение рака молочной железы, сочетающегося с беременностью.

Планирование лечения РМЖ после аборта или родов не отличается от такового у небеременных пациенток. Фактор бывшей беременности в таких случаях может учитываться как фактор плохого прогноза. Кормление молоком больной, получающей ХТ, ЛТ, эндокринную терапию не должно осуществляться.

При планировании лечения на фоне имеющейся беременности в каждом случае неизбежно обсуждение трёх тактических концепций:

1) концепция сохранения плода направлена на устранение каких-либо рисков для плода. Лечение РМЖ откладывается до естественного завершения беременности;

2) концепция спасения матери. Немедленное прекращение беременности (аборт, кесарево сечение, удаление матки с придатками) и начало лечения РМЖ.;

3) компромиссная концепция. РМЖ лечится без прерывания беременности так же, как и при её отсутствии, за исключением ХТ (не проводится в первый триместр беременности) и ЛТ (исключается на всём протяжении беременности).

Первая концепция обычно выдвигается больной. Выполнение органосохраняющей операции с отсрочкой ЛТ до послеродового периода связано с определённым риском, который весьма трудно оценить (17). Yip CH с соавторами описывают 6 больных РМЖ, выявленным на фоне беременности. Пять больных отказались от какого-либо лечения до наступления родов, одна согласилась только на операцию. На протяжении беременности наблюдалось прогрессирование болезни, и лечение было начато в более поздних стадиях, чем на момент диагностики. Все больные умерли в сроки от 14 до 52 месяцев (18).

Вторая концепция подразумевает немедленное прекращение беременности как источника гормональной стимуляции опухоли.

Предлагаем собственный опыт лечения РМЖАБ, проводившегося в 1961-1974 гг. в нашем Центре под руководством проф. О.В. Святухиной (10).

Проанализированы результаты лечения 47 больных раком молочной железы; стадия определена в соответствии с последней версией классификации TNM (19): I стадия - 2 больных, II стадия - 13 больных (T2N0M0 - 5, T1N1M0 - 2, T2N1M0 - 6), III стадия - 26 больных (T2-3N1-2M0 - 6, T4N0M0 - 1, T4N1M0 - 9, T4N2M0 - 10), IV стадия - 6 больных. У 26 из них лечению предшествовало прерывание беременности, у 2 больных - оперативное родоразрешение с двусторонним удалением придатков матки и ещё у 2 - пангистерэктомия. У 16 больных лечение начиналось на фоне лактации. Одной больной беременность была сохранена [РМЖ I стадии, возраст 35 лет, первая 24-недельная беременность, была выполнена радикальная резекция молочной железы (В.В. Вишнякова)]. У больных раком I, II и IIIa стадий лечение включало радикальную мастэктомию, двустороннее удаление придатков матки, ХТ тиофосфамидом и эндокринную терапию кортикостероидами или андрогенами. При раке IIIb стадии десяти больным проводилось аналогичное лечение; у девяти пациенток лечение включало ХТ, затем следовали радикальная мастэктомия, двустороннее удаление придатков матки, и профилактическая терапия; ещё у одной больной лечение началось с ЛТ, затем - радикальная мастэктомия, двустороннее удаление придатков матки, и профилактическая терапия.

Обе больные РМЖ I стадии прослежены без рецидива болезни 13 и 17 лет. Результаты лечения больных РМЖ II и III стадий представлены на графиках. Для РМЖ II стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость и общая выживаемость составили 62±14% и 62±14%, 10-летние результаты - аналогичные. Для РМЖ III стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость и общая выживаемость составили 38±10% и 46±9%, 10-летние результаты - 38±10% и 39±9% соответственно.

Третья из рассматриваемых нами концепций сформировалась на протяжении последних 20 лет. Предложение проводить противоопухолевое лечение беременным женщинам основывалось в основном на двух позициях. Во-первых, рядом исследований было показано отсутствие терапевтического эффекта аборта (20, 21, 22). Во-вторых, при оценке воздействия ХТ на плод было показано, что тератогенный эффект характерен при применении ХТ в первом триместре беременности, а ХТ, проводимая во втором и третьем триместрах, менее опасна для плода. Так, при проведении ХТ в первом триместре беременности частота врождённых уродств составляет 10-20%, возрастает частота спонтанных абортов. ХТ, проводимая во втором и третьем триместрах беременности, может осложниться преждевременными родами, миелосупрессией у матери и плода, кровотечением и инфекцией, задержкой роста плода, рождением мертвого плода (23, 11, 24, 25).

Практически не оцененными остаются риски возникновения рака, развития стерильности, мутаций половых клеток у людей, перенесших ХТ во внутриутробном периоде. Такая оценка произведена для лучевого воздействия у жителей Японии, подвергшихся атомным бомбардировкам. Наиболее частыми врождёнными аномалиями у лиц, облучённых во внутриутробном периоде, являются микроцефалия, умственная отсталость, задержка роста. Риск развития рака на протяжении жизни составляет 14% на 1 Гр облучения, а наследуемых болезней - 1% на 1 Гр (26).

24 больные РМЖАБ получали противоопухолевое лечение в M.D. Anderson Cancer Center. ХТ по схеме FAC проводилась амбулаторно с интервалом 3-4 недели после первого триместра беременности; в среднем было проведено 4 курса ХТ. Модифицированная радикальная мастэктомия была выполнена 18 больным, двум больным - органосохраняющая операция. Хирургическое лечение производилось в любом триместре беременности. ЛТ проводилась после родов. Осложнений от ХТ не наблюдали. Средний срок родов - 38 недель. Состояние новорожденных по всем показателям не отличалось от нормы (27).

Ibrahim E.M. с соавторами сообщают о 10 больных РМЖ, оперированных во время беременности, и о 7 больных, получавших ХТ во время второго или третьего триместров беременности; ЛТ на фоне беременности не проводили. У новорожденных не наблюдалось врождённых уродств. Результаты лечения РМЖАБ были такими же, как и в группе больных РМЖНАБ (12).

Выбор лечебной тактики у больных РМЖ на фоне беременности должен осуществляться индивидуально с участием онколога, акушера, больной и её родственников. При раке I и II стадий возможно выполнение операции во время любого триместра беременности, более надёжно выполнение модифицированной радикальной мастэктомии. Проведение профилактической ХТ в первом триместре беременности противопоказано.

При раке III стадии, выявленном в первом триместре беременности, возможности для лечения отсутствуют, В этой ситуации необходимо настаивать на прерывании беременности. Проведение предоперационной ХТ во втором и третьем триместрах беременности, по-видимому, возможно; при этом следует обсудить с пациенткой вопрос о необходимости длительного и тяжёлого лечения, проинформировать ее о плохом прогнозе и о нецелесообразности сохранения беременности. Аналогичный подход можно предложить и при диссеминированном РМЖ.

4. Прогноз при раке молочной железы, сочетающемся с беременностью.

По данному вопросу в литературе существует некоторое противоречие. Все согласны с тем, что РМЖАБ имеет худший прогноз, чем РМЖ в целом. Часть исследователей утверждает, что это обусловлено только большей распространённостью болезни, а в рамках одинаковых стадий течение болезни одинаково (10, 11, 28, 29); другие авторы считают, что даже в рамках одинаковых стадий беременность отягощает прогноз. Как и при анализе любого другого фактора прогноза, вывод будет зависеть от числа наблюдений, срока прослеженности, точности подбора групп сравнения и качества математического анализа. Рассматривая наши результаты лечения РМЖАБ III стадии, представленные в настоящей публикации, можно было бы сказать, что они не хуже результатов лечения РМЖ III стадии в целом в том же учреждении (10-летняя безрецидивная выживаемость 31,4±1,9%), (30), однако такой подход нельзя признать корректным.

Анализ отдалённых результатов лечения рака по материалам Memorial Sloan-Kettering Cancer Center показал, что 10-летняя общая выживаемость больных РМЖАБ I-IIа стадий составляет 73%, при РМЖНАБ - 74%. При раке IIIа стадии эти показатели составляют 0% и 35% соответственно (31). Кооперированное исследование, основанное на анализе 407 случаев РМЖ в возрасте от 20 до 29 лет, показало, что беременность повышает риск смерти больной в 2,83 раза вне зависимости от размера опухоли и числа поражённых лимфатических узлов. Каждое увеличение интервала между беременностью и выявлением РМЖ на 1 год снижает риск смерти на 15% (32).

Французское кооперированное исследование провело анализ влияния беременности у 154 больных РМЖАБ в сравнении с 308 больными РМЖНАБ. Показано, что беременность является независимым фактором, достоверно ухудшающим прогноз заболевания (33).

5. Беременность "после рака молочной железы".

В литературе практически отсутствуют сведения о повышении риска рецидива болезни, связанного с беременностью. Только Clark R.M. и Chua T. отмечали ухудшение выживаемости больных, забеременевших в течение 6 месяцев после завершения лечения по поводу РМЖ (22). Другие авторы не наблюдали ухудшения выживаемости больных РМЖ, имевших в последующем беременности (34-38). Collichio F.A. с соавт. сообщают, что сексуальная функция больных не зависит от объёма операции, а частота бесплодия пропорциональна возрасту больных, а также дозе применявшихся алкилирующих препаратов (39). Суждения же о минимальном безопасном интервале между лечением РМЖ и наступлением беременности колеблются от 6 месяцев до 5 лет (11).

Список литературы:

1. Kaiser HE, Nawab E, Nasir A, Chmielarczyk W, Krenn M. Neoplasms during the progression of pregnancy. In Vivo. 2000, 14, 1, 277-285.

2. Wallack M.K., Wolf J.A. Jr., Bedwinek J., et al. Gestational carcinoma of the female breast. Curr. Probl. Cancer, 1983, 7, 1.

3. PotterJ.F., Schoeneman M. Metastases of maternal cancer to the placenta and fetus. Cancer, 1970, 25, 380.

4. L.A.Brinton & S.S.Devesa. Incidence, Demographics, and Environmental Factors. In: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, et al., eds.: Diseases of the Breast. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, Pa, 1996, pp 159-168.

6. Tavani A, Gallus S, La Vecchia C, Negri E, Montella M, Dal Maso L, Franceschi S. Risk factors for breast cancer in women under 40 years. Eur J Cancer, 1999, 35, 9, 1361-1367.

7. Jernstrom H, Lerman C, Ghadirian P, et al. Pregnancy and risk of early breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2. Lancet, 1999, 354(9193), 1846-1850.

8. Newcomb PA Lactation and breast cancer risk. J Mammary Gland Biol Neoplasia, 1997, 2, 3, 311-318.

9. Newcomb PA, Egan KM, Titus-Ernstoff L, et al. Lactation in relation to postmenopausal breast cancer. Am J Epidemiol 1999, 150, 2, 174-182.

10. Е.Б. Кампова-Полевая. Рак молочной железы у молодых женщин. Дисс. … к.м.н. Москва, 1975, 239с.

11. Petrek J.A. Breast cancer and pregnancy In: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, et al., eds. Diseases of the Breast. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, Pa, 1996, 883-892.

12. Ibrahim EM, Ezzat AA, Baloush A, et al. Pregnancy-associated breast cancer: a case-control study in a young population with a high-fertility rate. Med Oncol, 2000, 17, 4, 293-300.

13. Wohlfahrt J, Andersen PK, Mouridsen HT, Melbye M. Risk of late-stage breast cancer after a childbirth. Am J Epidemiol, 2001, 153, 11,1079-1084.

14. Nicklas AH, Baker ME. Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol, 2000, 27, 6, 623-632.

15. Mitre BK, Kanbour AI, Mauser N. Fine needle aspiration biopsy of breast carcinoma in pregnancy and lactation. Acta Cytol, 1997, 41,4, 1121-1130.

16. Elledge R.M., Ciocca D.R., Langone G., et al. Estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2/neu protein in breast cancers from pregnant patients. Cancer ,1993,71,8,2499-2509.

17. Nettleton J., Long J., Kuban D., et al. Breast cancer during pregnancy: quantifying the risk of treatment delay. Obstetrics and Gynecology 1996, 87,3, 414-418.

19. TNM classification of Malignant Tumors. Fifth edition,1997, Willey-Liss, 227p.

20. King R.M., Welch J.S., Martin J.L., et al. Carcinoma of the breast associated with pregnancy. Surg. Gynecol. Obstet., 1985, 160, 228.

21. Nugent P., O`Connell T.X. Breast cancer and pregnancy. Arch. Surg., 1985, 120, 1221.

22. Clark R.M., Chua T. Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Clin.Oncol. 1989, 1, 11.

23. Schapira D.V., Chudley A.E., Successful pregnancy following continuous treatment with combination chemotherapy before conception and throughout pregnancy. Cancer, 1984, 54, 800.

24. Buekers TE, Lallas TA. Chemotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am, 1998, 25, 2, 323-329.

25. Giacalone PL, Laffargue F, Benos P. Chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy: A French national survey. Cancer, 1999, 86, 11, 2266-2272.

26. Greskovich JF Jr, Macklis RM. Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol, 2000, 27, 6, 633-645.

27. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol, 1999, 17, 3, 855-861.

28. Ezzat A, Raja MA, Berry J, et al. Impact of pregnancy on non-metastatic breast cancer: a case control study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996, 8, 6, 367-370.

29. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Breast cancer and pregnancy. Surg Clin North Am, 1999, 79, 5, 1157-1169.

30. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., и др. Рак молочной железы, 1996, 150.

31. Anderson BO, Petrek JA, Byrd DR, Senie RT, Borgen PI. Pregnancy influences breast cancer stage at diagnosis in women 30 years of age and younger. Ann Surg Oncol, 1996, 3, 2, 204-211.

32. Guinee VF, Olsson H, Moller T, et al. Effect of pregnancy on prognosis for young women with breast cancer. Lancet, 1994, 343 (8913), 1587-1589.

33. Bonnier P, Romain S, Dilhuydy JM, et al. Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer: a case-control study. Int J Cancer, 1997, 72, 5, 720-727.

34. Lethaby AE, O'Neill MA, Mason BH, et al. Overall survival from breast cancer in women pregnant or lactating at or after diagnosis. Int J Cancer, 1996, 67, 6, 751-755.

35. Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A, Papadiamantis J, Vassilaros S. Pregnancy and offspring after the appearance of breast cancer. Oncology, 1996, 53, 6, 471-475.

36. Kroman N, Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mouridsen HT. Should women be advised against pregnancy after breast-cancer treatment? Lancet, 1997, 350 (9074), 319-322.

37. Velentgas P, Daling JR, Malone KE, Weiss NS, Williams MA, Self SG, Mueller BA Pregnancy after breast carcinoma: outcomes and influence on mortality. Cancer, 1999, 85, 11, 2424-2432.

38. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, et al. Effect of pregnancy on overall survival after the diagnosis of early-stage breast cancer. J Clin Oncol, 2001, 19, 6, 1671-1675.

39. Collichio FA, Agnello R, Staltzer J. Pregnancy after breast cancer: from psychosocial issues through conception. Oncology (Huntingt), 1998, 12, 5, 759-765, 769.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO).
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Влияние беременности на течение рака молочной железы

Титова Татьяна Александровна
Врач-онколог химиотерапевтического отделения №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, кандидат медицинских наук, Москва

Большинство женщин хотели бы стать матерями. Материнство - это, в первую очередь, выбор женщины, но иногда статус «childfree» является заданной ситуацией. В современном мире многие женщины по карьерным или иным соображениям не спешат с рождением детей: так, в Российской Федерации средний возраст женщины при рождении первенца - 28,5 лет [15]. Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) среди женщин моложе 40 лет составляет 6-7% [1, 6], и далеко не каждая к этому возрасту является матерью и не планирует больше детей.

Не только в России, но и во всем мире, беременность и РМЖ ассоциированы с такими стигмами, как:

высокий риск рецидива заболевания;
высокий риск неблагоприятных перинатальных и постнатальных исходов;
плохое «качество» яйцеклеток и, как следствие, высокая частота пороков развития плода.

В 2013 году был опубликованы результаты опроса, проведенного среди акушеров-гинекологов и онкогинекологов из 14 стран Европы. Оказалось, что 44% опрошенных рекомендовали прерывание беременности при выявлении онкологического заболевания, 58% - преждевременное родоразрешение с целью начала активной терапии в послеродовом периоде и 37% респондентов считали нецелесообразным проведение химио- или лучевой терапии во время беременности [9].

Хотелось бы верить, что с 2013 года мнение онкологов и онкогинекологов изменилось.

По данным различных исследований, доля пациенток с хотя бы одной доношенной беременностью после постановки диагноза РМЖ составляет 3% для женщин моложе 45 лет и 8% для женщин моложе 35 лет [7].

Несомненно, каждый случай беременности женщины с анамнезом РМЖ должен тщательно наблюдаться в перинатальном центре под контролем опытных акушеров-гинекологов во взаимодействии с онкологом. Беременность у пациенток после лечения РМЖ значимо чаще ассоциирована с преждевременными родами (ОР=1,56; 95% ДИ 1,37-1,77), низким весом ребенка при рождении (ОР=1,47; 95% ДИ 1,24-1,73), экстренным родоразрешением путем кесарева сечения (ОР=1,22; 95% ДИ 1,15-1,30) и послеродовым кровотечением (ОР=1,18; 95% ДИ 1,02-1,36) [8].

Беременность после радикального лечения РМЖ не ухудшает отдаленные результаты терапии, прогноз РМЖ определяется в первую очередь распространенностью РМЖ и его молекулярно-биологическим подтипом 3.

Впервые это было продемонстрировано в ретроспективном исследовании 2011 года [10], которое оценивало влияние беременности на общую выживаемость (ОВ) женщин, излеченных от рака молочной железы. В работе было показано, что беременность у пациенток с РМЖ в анамнезе позволила снизить риск смерти от РМЖ на 41% (ОР=0,59; 90% ДИ 0,50-0,70). Этот результат, вероятно, объясняется особенностью отбора, известного как «эффект здоровой матери»: только здоровые женщины, излеченные от РМЖ, смогли зачать и выносить ребенка.

В 2018 году были опубликованы результаты многоцентрового исследования «случай-контроль» Lambertini и соавторов [11], основной задачей которого была оценка безрецидивной выживаемости пациенток, забеременевших после лечения РМЖ. В работу было включено 1207 пациенток с РМЖ в анамнезе, 333 женщины забеременели после завершения терапии и 874 пациенток были включены в контрольную группу. При медиане наблюдения в 9,6 лет было показано что беременность не является фактором риска рецидива РМЖ ни в группе с положительными ЭР (ОР=0,94, 95% ДИ 0,70-1,26, р=0,68), ни в группе с отрицательными ЭР (ОР=0,75, 95% ДИ 0,53-1,06, р=0,10). Беременность также не оказывала влияния на ОВ пациенток с ЭР позитивным РМЖ (HR=0,84, 95% ДИ 0,60-1,18, р=0,32), но оказывала значимое протективное действие у пациенток с ЭР негативными подтипом опухоли (HR=0,57, 95% ДИ 0,36-0,90, р=0,01) (рис.1).

Рисунок 1. Влияние беременности на общую и безрецидивную выживаемость
больных РМЖ в зависимости от рецепторного статуса [11].
А) ВБП у пациенток с ЭР+ РМЖ; В) ВБП у пациенток с ЭР- РМЖ;
С) ОВ у пациенток с ЭР+ РМЖ; D) ОВ у пациенток с ЭР+ РМЖ.

При подгрупповом анализе не было отмечено влияния на безрецидивную выживаемость таких факторов, как время до наступления беременности (ОР=1,12, 95% ДИ 0,82-1,54, р=0,47), прерывание беременности (ОР=0,80, 95% ДИ 0,56-1,13, р=0,20) и грудное скармливание (ОР=0,70, 95% ДИ 0,26-1,94, р=0,50).

В представленной работе 30% женщин прервали беременность; с чем связан такой высокий процент абортов - сказать затруднительно, возможно, это решение женщины, но высока вероятность и некоторого «поощрения» аборта врачом [11].

Особое опасение женщины вызывает риск рождения ребенка с пороком развития. По данным литературы, в общей популяции доля детей с врожденными пороками развития внутренних органов составляет 5-8% от всех живорожденных детей [14]. В метаанализ 2021 года было включено 112 840 женщин с РМЖ в анамнезе, из которых 7505 забеременели после лечения. В работе показано, что риск рождения ребенка с пороками развития у женщин после терапии сопоставим с общей популяцией [15].

Остается неясным, какой интервал без лечения до наступления беременности необходимо соблюсти, чтобы минимизировать риски. Большинству женщин рекомендуется отложить беременность как минимум на 2 года после лечения, так как именно в этот период риск рецидива максимален.

Есть несколько препаратов, для которых сроки от завершения терапии до беременности оговорены достаточно определенно, так как они могут оказывать негативное влияние на развитие плода.

Особую группу пациенток составляют женщины с HER2-позитивным РМЖ. Трастузумаб является гуманизированным моноклональным антителом, относящимся к IgG1, проникающим через плацентарный барьер. В настоящее время считается, что трастузумаб не оказывает прямого тератогенного воздействия на плод, но может увеличить риск внутриутробных инфекций и смерти плода за счет уменьшения количества амниотической жидкости. Малый объем амниотической жидкости в свою очередь приводит к нарушению пренатального формирования органов дыхания плода. Таким образом, женщины, получавшие трастузумаб в адъювантном режиме по поводу HER2-положительного РМЖ, должны использовать эффективную контрацепцию в течение не менее семи месяцев после последнего введения трастузумаба.

Тамоксифен является нестероидным селективным модулятором эстрогеновых рецепторов. Тамоксифен, а также некоторые его метаболиты конкурируют с эстрадиолом за сайты связывания с цитоплазматическими рецепторами эстрогена, что приводит к изменению транскрипции и трансляции. В нескольких крупных ретроспективных работах была показана высокая частота внутриутробных пороков развития при применении женщинами тамоксифена во время беременности [12,13]. В настоящий момент, с учетом периода полувыведения тамоксифена, пациенткам рекомендовано планировать беременность через 2-3 месяца после отмены препарата.

Беременность женщины, излеченной от РМЖ, является нечастой ситуацией. Каждый такой случай должен рассматриваться индивидуально в контексте возраста пациентки, распространенности РМЖ, молекулярно-биологического подтипа опухоли, проводимой на данной момент терапии (тамоксифен, трастузумаб) и обсуждаться с пациенткой и ее семьей. Исход беременности и родов в этой группе женщин, как правило, благоприятный, а сам факт беременности не увеличивает частоту рецидивов заболевания.

Рак молочной железы у беременных

Рак молочной железы у беременных — это злокачественная неоплазия груди, выявленная на фоне гестации, лактации или в течение 12 месяцев после родов. Проявляется узловым или диффузным уплотнением грудных желез, их тяжестью и болезненностью, дискомфортом, болью в области ареолы, выделениями из соска, локальными изменениями кожи, увеличением аксиллярных лимфоузлов. Диагностируется при помощи УЗИ, трепанобиопсии, МРТ молочных желез. В период гестации используются хирургические методы лечения (обычно модифицированные варианты радикальной мастэктомии), химиотерапия по схеме AC. После родов терапию дополняют гормональными препаратами и лучевыми методиками.

МКБ-10

Общие сведения

Злокачественные опухоли молочных желез — второй по распространенности вид неоплазий, диагностируемых у беременных. Их встречаемость составляет 1:3 000 — 1:10 000 гестаций. Средний возраст женщин, у которых диагностирован рак грудной железы, ассоциированный с беременностью, — составляет 33 года. До 82% пациенток выявляют новообразование самостоятельно в I триместре, при этом практически в 3/4 случаев диагностируются поздние стадии неоплазии с размерами опухоли от 6 до 15 см, а у каждой пятой беременной обнаруживаются метастазы во внутренних органах. Из-за несвоевременной диагностики заболевания задержка начала лечения в среднем составляет 2-3,5 месяца.

Причины

Этиология злокачественных неоплазий при гестации является такой же, как у небеременных женщин. В 5-10% случаев развитие рака обусловлено наследуемой мутацией генов BRCA1/BRCA2. У остальных пациенток новообразование возникает на фоне дисгормональных состояний, воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды (мутагенных химических веществ, радиации и пр.), недостаточности иммунитета. Как правило, опухоли, выявляемые в грудных железах беременных, возникают до зачатия, однако их рост может ускориться на фоне физиологических гестационных изменений. По мнению специалистов в сфере онкологии и акушерства, специфическими провоцирующими факторами быстрого онкогенеза при беременности являются:

Гормональная перестройка. Более чем в 70% случаев рак груди у беременных является эстроген-зависимым (ER+). При гестации уровень эстрогенов в крови возрастает почти в 30 раз. Под влиянием гормонов происходит подготовка молочных желез к лактации: грудь набухает, в ней увеличивается количество альвеол, молочных протоков. Гиперэстрогенная стимуляция может способствовать более быстрому развитию раковых клеток.
Снижение иммунитета. Поскольку генетически плод чужероден материнскому организму, физиологические изменения в иммунной системе беременных направлены на снижение общей реактивности. За счет увеличение числа Т-супрессоров, уменьшения уровня Т-хелперов, появления блокирующих антител подавляется эффекторное звено иммунитета. В результате иммунная система хуже выявляет и уничтожает собственные перерождающиеся клетки.

Патогенез

Вероятный механизм развития рака молочной железы у беременных основан на стимуляции роста трансформированных клеток эстрогенами и прогестероном. Усиленное эстрогенное воздействие индуцирует синтез факторов роста, под влиянием которого пролиферируют эпителиальные клетки грудных желез, в том числе злокачественной опухоли. Одновременно тормозится клеточный апоптоз, за счет индуцированной транскрипции фактора роста сосудистого эндотелия начинается патологическая неоваскуляризация.

Поскольку эстрогены способны нивелировать действие ингибирующих факторов роста, включается отрицательная обратная связь, стимулирующая клеточную гиперплазию. Одним из эстрогенных эффектов является быстрое увеличение числа микрометастазов, вызванное стимуляцией так называемых спящих метастатических образований. Роль прогестерона в онкогенезе неоплазий молочных желез еще уточняется. Его эффекты могут быть связаны с поддержанием циклической пролиферации железистых клеток при гестации и стимуляции роста с потенциальным видоизменением ответа нормального и перерожденного железистого эпителия.

Классификация

Систематизация форм рака груди во время беременности основана на тех же критериях, что и вне гестационного периода, — анатомическом расположении неоплазии, ее размерах, особенностях метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, гистологическом строении, уровне клеточной дифференцировки, типе экспрессируемых рецепторов малигнизированных клеток. Наиболее значимую роль в разработке оптимальной тактики сопровождения беременности играет классификация опухоли по стадиям развития. Онкомаммологи различают:

Неинвазивный рак (карциномаinsitu). Неоплазия локализована в молочном протоке или дольке. Лимфоузлы интактны. Клиника отсутствует. Рак становится случайной находкой при плановом обследовании. Наиболее благоприятная форма. Возможно продолжение гестации после оперативного лечения.
РакIстадии. Максимальный поперечник новообразования не превышает 2 см. Неоплазия прорастает в окружающие ткани груди, но не метастазирует. Может определяться клинически в виде узлового уплотнения. Проведение хирургического вмешательства позволяет сохранить беременность.
РакIIстадии. При IIA стадии опухоль имеет размеры до 2 см с метастазированием в аксиллярные лимфоузлы на стороне поражения или до 5 см без метастазов. При раке IIB стадии размеры неоплазии составляют 2-5 см при наличии метастазов в лимфоузлы или от 5 см и более — при их отсутствии. Для сохранения гестации показана радикальная мастэктомия.
РакIIIстадии. Опухоль разрастается до 5 и более сантиметров либо отмечаются конгломераты спаянных подмышечных лимфатических узлов, прорастание рака в кожу молочной железы, ткани грудной клетки, поражение подключичных и надключичных лимфоузлов. Возможны отдаленные метастазы.
РакIVстадии. Отмечается массивное поражение молочной железы с прорастанием окружающих тканей, диссеминацией в кожу, изъязвлениями. Возможно вовлечение в процесс второй груди, подмышечных лимфоузлов на противоположной стороне. Характерны множественные отдаленные метастазы.

При III-IV стадиях онкопроцесса по желанию пациентки и ее родственников допустимо сохранение гестации с досрочным родоразрешением в сроки достаточной жизнеспособности ребенка. В таких случаях выполнение радикального оперативного вмешательства позволяет приостановить распространение опухоли и начать активную терапию в послеродовом периоде. Назначение некоторых химиопрепаратов возможно с 15-й недели гестации.

Симптомы РМЖ у беременных

Хотя гестационные физиологические изменения тканей усложняют выявление злокачественного объемного образования, существуют маркерные признаки, повышающие онконастороженность. О развитии рака может свидетельствовать появление в одной из молочных желез узла или неоформленного уплотнения, болезненности и тяжести. У некоторых пациенток на фоне общего нагрубания асимметрично изменяется форма пораженной грудной железы, на коже возникают неровности, участки втяжений или локальной отечности.

Часто отмечается покалывание, боли в сосково-ареолярной области, может втягиваться сосок, появляются сукровичные выделения. При наличии регионарных метастазов в подмышке на пораженной стороне определяются увеличенные лимфатические узлы, в более тяжелых случаях лимфоузлы прощупываются над и под ключицей, в противоположной аксиллярной впадине. Признаки общей интоксикации в виде потери аппетита, снижения веса, нарастающей слабости и быстрой утомляемости характерны только для терминальных стадий болезни.

Осложнения

Рак грудных желез, возникающий у беременных, может быстро прогрессировать и осложняться метастазированием. Распространенные формы заболевания выявляются у 72-85% пациенток, у 20% женщин внутренние органы поражены метастазами. В некоторых случаях развивается воспаление тканей, окружающих опухоль. По мнению большинства акушеров-гинекологов, рак груди не оказывает негативного воздействия на ребенка, однако на поздних стадиях заболевания при наличии опухолевой интоксикации возможна гипоксия плода. Применение во II-III триместрах химиотерапевтических препаратов способно спровоцировать преждевременные роды, миелосупрессию у женщины и ребенка, задержку развития плода, мертворождение, массивные послеродовые кровотечения, инфекционные осложнения (эндометрит, хориоамнионит и др.).

Диагностика

Поскольку беременные женщины часто расценивают начальные признаки опухоли как специфические изменения молочных желез перед лактацией, рак груди при гестации обычно диагностируется на более поздних стадиях. Диагностически значимые радиологические методы исследования при беременности применяются ограниченно из-за возможного негативного влияния на плод, однако другие современные методики позволяют выявить опухоль и правильно оценить стадию онкопроцесса. Наиболее информативными при обнаружении злокачественной неоплазии груди являются:

Маммосонография. УЗИ молочных желез - оптимальный метод скрининговой диагностики злокачественных опухолей у беременных и лактирующих женщин. Информативность ультрасонографии, дополненной цветовой и энергетической допплерографией, достигает 97%. Обычно на УЗИ рак выглядит как гиперваскуляризированное гипоэхогенное образование неправильной формы и неоднородной структуры. С помощью ультразвука удобно исследовать регионарные лимфоузлы.
Трепанобиопсия молочной железы. Материал, полученный с помощью биопсийного пистолета, используют для определения морфологической структуры новообразования и его иммуногистохимического профиля (рецепторного статуса, амплификации гена Her2-neu, пролиферативного индекса Ki-67 и др.). Трепанобиопсия обладает большей информативностью, чем пункционная биопсия, позволяет верифицировать диагноз в 99,0-99,8% случаев.
Томография. МРТ молочных желез проводят при получении неоднозначных результатов сонографии. Послойная визуализация дает возможность максимально точно оценить размеры и распространенность неоплазии. МРТ всего тела рекомендована для выявления метастазов. В I триместре сканирование осуществляют с осторожностью из-за возможной кавитации и перегревания эмбриона. Контрастирование допускается в исключительных случаях.

Маммографию беременным с подозрением на рак груди назначают редко, что связано с возможным повреждающим воздействием на плод и получением в 25% случаев ложноотрицательных результатов. В качестве дополнительных методов обследования рекомендовано определение онкомаркера CA 15-3, цитология мазка, полученного из соска пораженной молочной железы, оценка риска развития BRCA-ассоциированного рака, дуктоскопия, радиотермометрия груди, электроимпедансная маммография. Заболевание дифференцируют с маститом, доброкачественными неоплазиями (кистами, аденомами, фиброаденомами, липомами, листовидными опухолями), галактоцеле, гамартомами, лимфомами, саркомами, туберкулезом. Кроме онкомаммолога пациентку по показаниям консультирует онколог, химиотерапевт, хирург, фтизиатр, инфекционист.

Лечение РМЖ у беременных

Если ранее выявление злокачественного новообразования груди служило достаточным основанием для прерывания беременности, в последние десятилетия применяют стратегии, предполагающие раннее начало терапии и сохранение гестации. Выбор врачебной тактики в каждом конкретном случае рака выполняется индивидуально с учетом стадии процесса, гестационного срока и решения беременной. В 1-м триместре при выявлении инвазивных форм опухоли беременность рекомендуется прервать медицинским абортом, во 2-3-м — при желании пациентки продлить до минимально возможного срока рождения жизнеспособного плода. После искусственного прерывания гестации лечение производится по стандартным протоколам онкологической помощи. При решении сохранить ребенка могут использоваться следующие варианты:

Хирургическое лечение. Наиболее оправданным вмешательством при ранних стадиях рака является радикальная мастэктомия, при необходимости дополненная аксиллярной диссекцией без последующей лучевой терапии. Лампэктомия, квадрантэктомия, секторальная резекция груди выполняются реже. Онкопластические операции не рекомендованы. Объем и срок проведения вмешательства при поздних стадиях болезни определяются индивидуально.
Назначение химиопрепаратов. Антинеопластические средства могут применяться после 14 недели гестационного срока. Чем позже начато медикаментозное лечение, тем меньше вероятность возникновения уродств у плода. Препаратами выбора являются алкилирующие цитостатики и антрациклиновые антибиотики. При распространенных формах рака используется неоадъювантная полихимиотерапия как подготовительный этап перед радикальной операцией.

Гормонотерапия, наиболее эффективная при рецепторо-позитивных формах рака, беременным не проводится из-за тератогенного влияния антагонистов эстрогенов. Назначение лучевой терапии возможно только после завершения гестации. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды. Кесарево сечение осуществляется только при наличии акушерских показаний или тяжелой экстрагенитальной патологии, несовместимой с родовыми нагрузками.

Прогноз и профилактика

Показатели выживаемости пациенток, у которых в период беременности было диагностировано злокачественное новообразование молочной железы, не отличаются от данных по группам небеременных женщин. Прерывание гестации не влияет на исход заболевания. Однако в целом прогноз является более серьезным, поскольку у беременных зачастую выявляются распространенные формы рака. Минимальный безопасный интервал от момента завершения лечения до следующей беременности, по данным разных авторов, составляет от 6 месяцев до 5 лет. Основная задача профилактики рака грудных желез — обнаружение опухоли на ранних стадиях при помощи скрининговых методов (УЗИ, маммографии).

1. Рак молочной железы и беременность/ Луд Л.Н., Луд Н.Г.// Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2008.

2. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью/ Никулина Л.Р., Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Чекашина Д.В.// Здравоохранение Югры: опыт и инновации. - 2016 - №3.

3. Рак молочной железы и беременность: особенности диагностики и лечения/ Иванова О.А., Жильцова Е.К., Иванов В.Г., Попова Р.Т., Ермоченкова А.М.// Злокачественные опухоли. - 2014.

4. Рак молочной железы и беременность. Современное состояние проблемы/ Пароконная А.А.// Практическая онкология. - 2009 - Т. 10, №4.

Рак молочной железы и беременность. Несколько граней одной проблемы

Возможно, что хоть раз в своей практике каждый практикующий гинеколог наблюдал беременных пациенток, у которых во время беременности было диагностировано онкологическое заболеваний. Первым желанием любого врача будет рекомендация избавиться от беременности и заняться самым безолагательным лечением злокачественного заболевания. Но все меняется, в том числе и подходы к наблюдению и ведению таких пациенток.

РМЖ и беременность

Вопрос — влияет ли беременность на рост опухоли молочной железы и способствует ли ее распространению — волнует каждого гинеколога. Еще в 1880 г. С. Гросс высказал мнение, что РМЖ, развивающийся на фоне беременности и лактации, отличается быстрым ростом и более выраженным злокачественным течением. С годов прошлого века в литературе начинают появляться более оптимистичные прогнозы относительно течения и отдаленных исходов заболевания у больных данной группы.

По данным зарубежным материалов, на 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. По данным Т. White, основанным на наблюдении 45 881 женщин, РМЖ развивается на фоне беременности или вскоре после родов у 2,8% обследованных. По другим данным до 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих РМЖ, являются беременными или кормящими.

25% случаев заболевания встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период, а около 70% случаев РМЖ, связанных с беременностью и лактацией, отмечается в молодом возрасте (данные American Cancer Society).

На сегодняшний день научных и клинических доказательств возникновения опухоли во время беременности de novo нет. Поэтому с большей долей вероятности можно предположить, что онкологический процесс, диагностированный во время беременности, — следствие уже имеющегося скрытого опухолевого процесса в молочной железе, просто ранее не обнаруженного.

Но угроза прогрессирования заболевания во время наступления беременности всегда будет существовать. Многие гинекологи знают, что пациентки, заметившие в начале беременности лишь небольшую по размерам опухоль, через 9 месяцев при отсутствии лечения обращаются к онкологу на поздней стадии. Возможно, подъем уровня половых гормонов во время беременности стимулирует рост уже имеющейся опухоли, которая связана с естественным повышением уровня эстрогенов и прогестерона. Помимо этого, обильное кровоснабжение молочной железы стимулирует развитие опухоли.

25-35% женщин, обнаруживших узел в молочной железе, к врачу не обращаются, списывая это образование на специфические изменения молочных желез при беременности. Следствие этого — поздняя диагностика опухоли.

По частоте встречаемости во время беременности встречаются:

Рак молочной железы — 50% всех опухолей и опухолевидных образований, выявляемых во время беременности
Галактоцеле
Хронический лактационный мастит

Особенностями РМЖ при беременности является быстрая инвазия в окружающие ткани, что ведет к возникновению острых и форм рака, быстрая диссеминация опухолевого процесса, метастатическое поражение лимфатических коллекторов разного уровня, вплоть до надключичных.

Гистологические варианты РМЖ, наблюдаемые у молодых женщин, не зависят от того, беременны они или нет. Наиболее часто у этих женщин наблюдается инвазивный протоковый тип (75-90% наблюдений) [5]. формы встречаются чрезвычайно редко: 1,5-4% наблюдений. Более высокая частота лимфогенных метастазов характерна для РМЖ у молодых женщин, а не для рака в сочетании с беременностью

К моменту установления диагноза средние размеры опухоли колеблются от 5-6 до 15 см, частота распространенных форм — от 72 до 85%, при этом в 20% случаев выявляются метастазы во внутренние органы.

В РОНЦ им. проблемой РМЖ у беременных занимаются с 1972 года. По данным этого учреждения из числа наблюдавшихся беременных и лактирующих женщин 21% к моменту диагностики рака признаны . В 88% процесс оказался местнораспространенным и лишь в 12% — локальным. Наиболее частыми у обследованных в этот период наблюдения оказались маститоподобная, и формы рака. К настоящему времени Центр располагает данными более чем о 200 случаях сочетания РМЖ, ассоциированного с беременностью.

Диагностика РМЖ во время беременности

Лечение и ведение пациенток. Необходимость прерывания беременности

Повышение количества эстрогенов в начале беременности, как и увеличение уровня гормонов желтого тела и плаценты во ее половине, стимулируют рост опухоли в молочной железе. Но, несмотря на чувствительность опухолевой ткани к гормональной стимуляции в период беременности и лактации, при сравнении сопоставимых по возрасту и стадии процесса групп больных выживаемость среди беременных и небеременных женщин оказалась одинаковой.

Прерывание беременности с последующим проведением стандартной химиотерапии не улучшает прогноз заболевания. Даже при распространенных формах болезни выборочное прерывание беременности с последующим выключением функции яичников не позволяет существенно улучшить выживаемость. Таким образом, прерывание беременности у женщины, страдающей РМЖ, не является эффективной и адекватной мерой борьбы с заболеванием.

Если же пациентка принимает решение о прерывании беременности, то планирование лечения РМЖ в дальнейшем не отличается от такового у небеременных женщин. Наличие бывшей беременности может учитываться в таком случае как один из факторов неблагоприятного прогноза.

Алгоритм ведения пациентки:

Совместное решение врачей, пациентки и ее семьи — сохранение или прерывание беременности.
При решении прервать беременность — лечение начинается немедленно в полном объеме после прерывания беременности.
При решении сохранения беременности — лечение откладывается до родов. Прогноз неблагоприятный.

В настоящее время есть методики, позволяющие проводить лечение беременных женщин с минимальным влиянием на плод.

1 этап — радикальная мастэктомия. Операция и анестезиологическое пособие во всех триместрах беременности безопасны для матери и для ребенка, не приводят к преждевременным родам, самопроизвольному аборту.

2 этап — химиотерапия и лучевая терапия

Лечение РМЖ в зависимости от триместра беременности

1 триместр — высокий риск развития врожденных уродств плода (10-20%) и самопроизвольных абортов.

2 и 3 триместры — увеличивается частота преждевременных родов, миелосупрессии у матери и плода, кровотечений и инфекций, задержки роста плода, рождения мертвого плода.

Andercen Cancer Center (США) опубликовал свои данные по наблюдению за 54 пациентками с беременностью и РМЖ. Средний срок беременности составлял 22,8 недель (от 10 до 34 недель).

23 (43%) из них получали неоадъювантную ХТ и 85% пациенток амбулаторно получали ХТ по схеме PAC во 2 и 3 триместрах беременности с последующим оперативным лечением.

Оперативное лечение выполнено 56% пациенток на любом сроке беременности.

Лучевая терапия проводилась после родов.

Роды происходили в среднем на 37 неделе.

Состояние детей: Масса тела рожденных детей составляла 2964 г. в среднем.

У 1 ребенка — субарахноидальное кровоизлияние, 1 ребенок — синдром Дауна.

На момент публикации исследования (2005 год) были живы 76% пациенток.

Выводы проведенного исследования:
Оперативное лечение безопасно на любом сроке беременности, проведение химиотерапии целесообразно на 2 и 3 сроках беременности. Лучевая терапия проводится после родов.

Доксорубицин — менее токсичен по сравнению с другими препаратами в 1 триместре беременности, и относительно безопасен в других сроках беременности. Описано много наблюдений применения доксорубицина во 2 и 3 триместрах без отрицательного влияния на плод.
Циклофосфан — стоит вторым в ряду после доксорубицина по токсичности, наряду с которым является препаратом выбора для лечения беременных с РМЖ.
Метотрексат и — наиболее токсичные препараты, но последний все же применяется в схеме PAC.
Таксаны — мало доступной информации по их применению у беременных.

У беременных ЛТ не применяется ее тератогенных свойств. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах считается 0,1 Гр; доза от 0,1 до 0,15 Гр приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 0,5- 1 Гр — к задержке развития, а доза 1-2,5 Гр — к уродствам. В III триместре плод менее чувствителен к лучевым воздействиям, но, тем не менее, от лучевой терапии воздерживаются на протяжении всей беременности.

Поля облучения можно сконцентрировать на МЖ, грудной клетке, подмышечных лимфатических узлах. На протяжении первых 2х недель беременности лучевая терапия может привести к спонтанному аборту. Между 2 и 8 неделями беременности повышается риск пороков развития плода. Лучевая терапия после 8 недель беременности приводит к задержке психосоматического развития новорожденных; на протяжении жизни у них повышается риск развития онкологических заболеваний

Результаты двух рандомизированных исследований показывают, что химиотерапия и лучевая терапия будут эффективными, если проводятся в течение 7 месяцев после хирургического лечения. Если интервал более длительный, адьювантная терапия неэффективна.

Споры о целесообразности проведения профилактической кастрации у пациенток, перенесших РМЖ на фоне беременности, все еще продолжаются. Пока нет достаточных оснований утверждать, что кастрация удлиняет срок безрецидивного течения и предупреждает метастазирование. Есть также мнение, что отдаленные результаты лечения у больных РМЖ, забеременевших впоследствии, лучше, чем у больных, перенесших овариэктомию. Объяснить это можно тем, что только при длительном безрецидивном течении болезни после операции женщина может решиться на новую беременность.

Выбора метода лечения в зависимости от стадии заболевания

При начальных стадиях (Т1abN0М0) рекомендуется модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной реконструкцией. Органосохраняющие операции, требующие послеоперационной лучевой терапии, противопоказаны в I триместре беременности. Лучевая терапия может быть отложена до послеродового периода. Адъювантная химиотерапия при раннем раке (Т1abN0М0) и благоприятных прогностических факторах не рекомендуется, поскольку выживаемость в таких случаях достигает 100%, а рецидивы опухоли не возникают.
При неблагоприятных факторах прогноза (недифференцированные, анапластические опухоли, отрицательные гормональные рецепторы опухоли) в начальных стадиях рекомендуется (после родов) адъювантная химиотерапия. При положительных рецепторах после химиотерапии назначают антиэстрогены.
При IIа (Т1N1М0, Т1N1М0, Т2N0М0) — IIb (Т2N1М0, Т3N0М0) стадиях — модифицированная радикальная мастэктомия с отсроченной пластикой является операцией выбора в течение всего срока беременности. При решении пациентки прервать беременность химиотерапию назначают сразу после операции. Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией предусматривает необходимость прерывания беременности в I триместре. Если беременность сохраняется и на ее фоне выполняется органосохраняющая операция, лучевую терапию следует отложить до послеродового периода.
Если пациентка информирована о возможном риске для плода и отказывается от лекарственного лечения, после операции дополнительная терапия может быть отсрочена до момента раннего родоразрешения. Тамоксифен при эстрогенположительных рецепторах назначают после завершения беременности и проведения адъювантной химиотерапии.
При РМЖ в стадии IIIa (М0; ), IIIb (), IIIc (любая TN3M0) и при формах РМЖ, рекомендовано прерывание беременности в качестве этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре беременности и считает (как и ее семья) приоритетом здоровье плода (будущего ребенка), в этом случае лечение начинается после раннего родоразрешения.

В случае полной информированности больной обо всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах предлагается неоадъювантная терапия по схеме АС (адриамицин, циклофосфан). После окончания химиотерапии и выполнения модифицированной радикальной мастэктомии при эстрогенположительных рецепторах назначают гормонотерапию (после родов).

Если у беременной диагностируется распространенный РМЖ с (множественными) отдаленными метастазами, после беседы с родственниками пациентки приоритетной целью становится здоровье плода/ребенка. Выбор метода лечения следует определять индивидуально и предпочтительно консилиумом (хирург, химиотерапевт, специалист по лучевой терапии, психолог) с учетом распространенности опухоли и сроков беременности.

Отсутствуют отдаленные данные о судьбах и здоровье детей, родившихся от матерей с РМЖ во время беременности.

Беременность после лечения РМЖ

Вопрос о повторной беременности после перенесенного РМЖ широко обсуждается в онкологических кругах. Некоторые ученые считают, что требуется категорически запретить последующие беременности, другие считают, что минимальный интервал между лечением и последующей беременностью составляет от 6 месяцев до 5 лет.

Прогноз заболевания

Многочисленные современные исследования свидетельствуют, что в случае одинакового возраста пациенток и одинаковой стадии развития заболевания прогноз не зависит от наличия или отсутствия беременности. По данным французских авторов, разница в продолжительности жизни у пациенток с одинаковой стадией на момент установления диагноза достоверно не отличается от наличия и отсутствия беременности, а также при стадии опухоли N+ и N-. В то же время существует много работ о том, что у беременных женщин рак выявляется впервые в более запущенной стадии, чем вне беременности. Именно запоздалая диагностика объясняет, почему продолжительность жизни без метастазов и показатели пятилетней выживаемости больных хуже при сочетании РМЖ и беременности.

В литературе не описано отрицательного влияния РМЖ на состояние плода. Неизвестны также случаи передачи заболевания плоду. Описано 60 случаев метастазов РМЖ в плаценту без поражения плода. Если на протяжении первого триместра беременности пациенткам не назначалась химиотерапия, частота пороков развития плода идентична таковой в общей популяции и составляет 2-3%.

Заключение

Проблема РМЖ и беременности является комплексной. Она требует коллективного участия врачей различных специальностей (рентгенологов, генетиков, , онкологов), а также разработки единой программы поэтапного обследования беременных для выявления болезни на максимально ранних сроках.

Целесообразно для решения этой проблемы включить молочных желез в план наблюдения беременной женщины (либо на этапе планирования беременности, либо в I триместре беременности).

Материал подготовила ,
Научный редактор «Академии Амбулаторной Гинекологии»

Читайте также: