Ведение нормальных родов

Обновлено: 14.05.2024

Клинические проявления в послеродовом периоде (6 недель после родов) в целом отображают откат физиологических изменений, которые произошли во время беременности (см. таблицу Нормальные послеродовые изменения Нормальные послеродовые изменения ). Эти изменения являются временными, их не следует путать с патологическими состояниями.

Серьезные послеродовые осложнения наблюдаются редко. Наиболее распространенные осложнения:

Клинические параметры

В течение первых 24 часов ЧСС родильницы начинает снижаться и температура тела может быть несколько выше нормы.

Первые 3-4 дня наблюдаются кровяные выделения из влагалища, затем они становятся светло-коричневыми (lochia serosa), а следующие 10-12 дней меняются на желтовато-белые (lochia alba).

Через 1 - 2 недели после родов отделяется плацентарный струп, в результате чего происходит кровотечение, которое, как правило, останавливается самопроизвольно. Общая кровопотеря составляет около 250 мл; для поглощения выделений можно использовать гигиенические прокладки. Тампоны можно использовать, только если врач одобряет их применение. Если они могут мешать заживлению разрывов промежности или влагалища, их нельзя использовать. Женщинам следует рекомендовать обратиться к врачу, если они отмечают обильные менструальные выделения. Продолжительное кровотечение (послеродовое кровотечение Послеродовое кровотечение Послеродовое кровотечение является потерей > 1000 мл крови или кровопотерей, сопровождаемой симптомами или признаками гиповолемии в течение 24 часов после родов. Диагноз ставится на основе клинических. Прочитайте дополнительные сведения ) может свидетельствовать о наличии инфекции или об остатках плацентарной ткани, что необходимо уточнить.

Инволюция матки происходит постепенно; на 5-7-й день она становится плотной и безболезненной, ее дно находится между симфизом и пупком. Через 2 недели матка уже не пальпируется через брюшную стенку и, как правило, к 4-6 недель после родов она возвращается к прежним размерам. Если сокращения матки в процессе инволюции происходят болезненно, необходимо использование анальгетиков.

Показатели лабораторных исследований

В течение первой недели объем мочи временно увеличивается и она становится менее концентрированной, поскольку дополнительно выводится объем плазмы, увеличенный во время беременности. Необходимо соблюдать осторожность при интерпретации результатов анализа мочи, потому что лохии могут загрязнять мочу.

Поскольку объем крови перераспределяется, показатель гематокрита может колебаться, хотя он, как правило, остается в том диапазоне, в котором был до беременности, если у женщины не было кровотечения. Поскольку количество лейкоцитов увеличивается во время родов, выраженный лейкоцитоз (от 20 000 до 30 000/мкл) происходит в первые 24 часа после родов; количество лейкоцитов возвращается к норме в течение 1 недели. Фибриноген плазмы крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) остаются повышенными в течение первой недели после родов.

Ведение на начальном этапе

Риск инфекции, кровотечения и чрезмерной боли должен быть сведен к минимуму. Женщины обычно наблюдаются как минимум в течение 1-2 часов после третьего периода родов и еще дополнительно несколько часов - в случае применения местной или общей анестезии во время родов (например, при использовании щипцов, вакуума или кесарева сечения) или когда процесс родов протекал с осложнениями.

Кровотечение

Главная задача - минимизировать кровотечение

Иногда применяют окситоцин парентерально

В течение первого часа после третьего периода родов матку периодически массируют для ее сокращения и предотвращения чрезмерного кровотечения.

Если после массажа матка не сокращается, осуществляют ввод окситоцина 10 единиц внутримышечно или раствора окситоцина внутривенно (10 или 20 [до 80] единиц на 1000 мл жидкости внутривенно) по 125-200 мл/час сразу же после рождения плаценты. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.

При усилении кровотечения для повышения тонуса матки назначают метилэргометрин 0,2 мг каждые 2-4 часа внутримышечно или мизопростол 600-1000 мкг однократно перорально, сублингвально или ректально. При необходимости прием метергина 0,2 мг перорально каждые 6-8 часов может быть продлен до 7 дней. Дополнительно может быть назначена транексамовая кислота по 1 г внутривенно. Для достижения наибольшей эффективности препарат вводится в течение 3 часов после родов.

Для всех женщин во время восстановительного периода должно быть доступно следующее:

Кровь для переливания первой отрицательной группы или кровь, проверенная на совместимость

Внутривенное введение растворов

При чрезмерной кровопотере (≥ 500 мл) выполняют клинический анализ крови, чтобы убедиться в отсутствии анемии перед выпиской. Если кровопотеря была небольшой, клинический анализ крови не требуется.

Диета и физические нагрузки

После первых 24 часов восстановительный период проходит быстро. Как только женщина захочет есть, следует назначить ей диету. Рекомендована скорейшая активизация.

Рекомендации по физическим упражнениям индивидуализированы и зависят от наличия заболеваний или осложнений. Как правило, к упражнениям для укрепления мышц брюшного пресса можно приступать, как только пройдет послеродовый дискомфорт, обычно через день для женщин, родивших через естественные родовые пути и несколько позже (обычно через 6 недель) для тех, у кого роды прошли путём кесарева сечения. Польза упражнений на восстановление тонуса мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) неясна, но их можно начать, как только пациентка будет готова к этому.

Уход за промежностью

Если роды прошли без осложнений, пациенткам разрешается принимать душ и ванну, но влагалищное спринцевание запрещено. Туалет вульвы следует выполнять в направлении спереди назад.

Сразу же после родов для снижения болевых ощущений и отека в области эпизиотомной раны или в области ушитых разрывов можно использовать аппликации пакетами льда; иногда для облегчения боли можно использовать лидокаин в форме крема или спрея.

Позже по нескольку раз в день пациентка может принимать теплые сидячие ванны.

Дискомфорт и боль

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен в дозе 400 мг перорально каждые 4-6 часов, эффективны как при перинеальном дискомфорте, так и при схваткообразных болях. Также можно назначать ацетаминофен 500-1000 мг перорально каждые 4-6 часов. Ацетаминофен и ибупрофен безопасны при грудном вскармливании. Многие другие анальгетики проникают в грудное молоко.

После оперативного вмешательства или заживления глубокой раны можно использовать ацетаминофен 650 мг внутривенно каждые 4 часа или 1000 мг внутривенно каждые 6-8 часов (не более 4 г/день). Инфузия должна проводиться в течение ≥ 15 минут. Внутривенное введение парацетамола снижает потребность в опиоидах (1 Ссылки на ведение на начальном этапе Клинические проявления в послеродовом периоде (6 недель после родов) в целом отображают откат физиологических изменений, которые произошли во время беременности (см. таблицу Нормальные послеродовые. Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторым женщинам необходимо введение опиоидов для снятия дискомфорта; при этом следует использовать минимальную эффективную дозу.

Если боль значимо усиливается, женщин следует оценить на наличие таких осложнений, как вульварная гематома.

Функции мочевого пузыря и кишечника

Следует избегать задержки мочи, растяжения мочевого пузыря, а также катетеризации, если это возможно. Диурез может ускориться, особенно после прекращения действия окситоцина. Необходимо стимулировать и контролировать мочевыделение, чтобы предотвратить бессимптомное переполнение мочевого пузыря. Пальпация опухолевидного образования над лоном или расположение дна матки выше пупка позволяют заподозрить перерастяжение мочевого пузыря. Если происходит перерастяжение, необходима катетеризация мочевого пузыря, для того чтобы быстро устранить дискомфорт и предотвратить развитие длительной дисфункции. Если перерастяжение повторяется, может быть необходимо применение постоянного или временного катетера.

Перед выпиской необходимо убедиться, что у женщины был стул, хотя при ранней выписке эта рекомендация не всегда выполнима. Если стула не было в течение 3 дней, необходим прием мягкого слабительного (например, подорожника, докузата, бисакодила). Регуляция функции кишечника поможет избежать или предотвратить или принести облегчение при геморрое, который также можно лечить теплыми сидячими ваннами. Женщинам с обширной послеоперационной раной промежности и прямой кишки или анального сфинктера может быть назначен препарат для смягчения стула (например, докузат).

После применения региональной (спинальной или эпидуральной) или общей анестезии может произойти задержка дефекации и спонтанного мочеиспускания, отчасти за счет задержки передвижения.

Вакцинация и резус-десенсибилизация

Серонегативных по краснухе женщин следует привить против краснухи в день выписки.

В идеале вакцина против столбняка, дифтерии, бесклеточного коклюша (АКДС) Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша Вакцины, содержащие дифтерийный, столбнячный анатоксины и бесклеточный коклюшный компонент, помогают защитить от дифтерии, столбняка и коклюша, но не способны предотвратить все случаи инфицирования. Прочитайте дополнительные сведения назначается между 27 и 36 неделями каждой беременности; вакцина Tdap помогает стимулировать иммунный ответ матери и пассивную передачу антител новорожденному. Если пациентка никогда не была привита вакциной КДС (ни во время текущей или предыдущей беременности, ни в подростковом или взрослом возрасте), необходимо провести вакцинацию КДС перед выпиской, несмотря на грудное вскармливание. Если члены семьи, которые будут иметь контакт с новорожденным, ранее не получали АКДС, им следует назначить АКДС для иммунизации против коклюша по крайней мере за 2 недели до контакта с младенцем (2 Ссылки на ведение на начальном этапе Клинические проявления в послеродовом периоде (6 недель после родов) в целом отображают откат физиологических изменений, которые произошли во время беременности (см. таблицу Нормальные послеродовые. Прочитайте дополнительные сведения ).

Беременные женщины, у которых нет подтвержденного иммунитета, должны получить первую дозу вакцины против ветряной оспы перед выпиской и вторую дозу через 4-8 недель после первой.

Могут быть рекомендованы дополнительные вакцины в зависимости от вакцинального анамнеза и истории состояния здоровья пациентки.

Если у женщины с резус-отрицательной группой крови и без признаков сенсибилизации родился ребенок с резус-положительной группой крови, ей необходимо ввести Rho(D)-иммуноглобулин в дозе 300 мкг внутримышечно в течение 72 часов после родов для предотвращения сенсибилизации Профилактика Эритробластоз плода - это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских антител к эритроцитам. Прочитайте дополнительные сведения .

Нагрубание молочных желез

Накопление молока может вызвать болезненное нагрубание молочных желез во время ранней лактации.

Для женщин, которые собираются кормить грудью, рекомендуется выполнять следующие советы до тех пор, пока производство молока не будет адаптировано к потребностям ребенка:

ручное сцеживание во время приема теплого душа или с помощью молокоотсоса между кормлениями может временно ослабить нагрубание (однако эти манипуляции способствуют еще большей выработке молока, поэтому необходимо прибегать к ним только при необходимости);

регулярное грудное вскармливание младенца;

ношение удобных бюстгальтеров для кормящих матерей 24 часа/деньки

Для женщин, которые не собираются кормить грудью, рекомендуется следующее:

необходима жесткая поддержка груди для подавления лактогенеза, так как сила тяжести стимулирует рефлекс выброса молока и молокоотдачу;

воздержание от стимуляции сосков и ручного сцеживания, что может увеличивать лактацию;

тугое обвязывание груди (например, при помощи плотно обтягивающего бюстгальтера), холодные компрессы, и при необходимости - анальгетики с последующей жесткой поддержкой для контроля временных симптомов, пока подавляется лактация

Не рекомендуется подавление лактации с помощью препаратов.

Психические расстройства

Транзиторные депрессивные симптомы (послеродовая депрессия) наблюдаются очень часто в течение первой недели после родов. Симптомы (например, перепады настроения, раздражительность, тревожность, трудности с концентрацией внимания, бессонница, приступы плача), как правило, бывают слабыми и обычно исчезают на протяжении 7-10 дней.

Врачи должны опросить женщину о симптомах депрессии до и после родов и быть готовыми к распознаванию симптомов депрессии, которые могут быть похожи на проявления, связанные с материнством (например, усталость, трудности с концентрацией внимания). Необходимо рекомендовать женщинам связаться со специалистами в случае, если депрессия продолжается более 2 недель или нарушает повседневную активность или если у женщин есть суицидальные мысли. В таких случаях можно предположить наличие послеродовой депрессии Послеродовая депрессия Послеродовая депрессия - это депрессивные симптомы, которые сохраняются > 2 недель после родов и соответствуют критериям большого депрессивного эпизода. Послеродовая депрессия возникает у 10-15%. Прочитайте дополнительные сведения или другого психического расстройства. Во время комплексного послеродового визита все женщины должны пройти скрининг с использованием подтверждающих исследований на состояние послеродового настроения и наличие тревожных расстройств (3 Ссылки на ведение на начальном этапе Клинические проявления в послеродовом периоде (6 недель после родов) в целом отображают откат физиологических изменений, которые произошли во время беременности (см. таблицу Нормальные послеродовые. Прочитайте дополнительные сведения ).

Необходимо тщательное обследование пациенток с перенесенными ранее расстройствами психики, в том числе предыдущей послеродовой депрессией, риск рецидива или обострения которых являются высокими в послеродовой период.

Ссылки на ведение на начальном этапе

1. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control. Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1-362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030 Epub 2017 Apr 25.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group: Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol 130 (3):e153-e157, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002301

3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression. Obstet Gynecol 130 (3): 132 (5):e208-e212, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002927

Наблюдение в домашних условиях

Женщина с новорожденным может выписаться в течение 24-48 часов после родов; в некоторых акушерских отделениях выписывают пациенток уже через 6 часов после родов, если роды проходили без осложнений и анестезии.

Серьезные проблемы возникают редко и для их выявления предусмотрены: визит врача на дом, амбулаторный визит или телефонный звонок в течение 24-48 часов. Обычно первый визит после родов назначают на 3-8 неделе после неосложненных через естественные родовые пути. Если имело место кесарево сечение или осложнения, визит может быть назначен раньше, в зависимости от ситуации.

Обычную активность можно возобновить, как только пациентка готова к этому.

После вагинальных родов пациентка может возобновить половую жизнь, когда пожелает, при отсутствии дискомфорта; тем не менее, при наличии разрезов или разрывов следует дождаться заживления ран. Сексуальную активность после кесарева сечения следует отложить до заживления операционной раны.

Планирование семьи

Планирование беременности следует отложить на 1 месяц, если женщина была вакцинирована против краснухи или ветрянки. Кроме этого, последующие акушерские исходы улучшаются при задержке во времени зачатия как минимум на 6 месяцев, но предпочтительно на 18 месяцев после родов.

Для минимизации вероятности беременности женщинам назначают контрацептивы при выписке. Если женщины не кормят грудью, овуляция обычно происходит через 4-6 недель после родов и за 2 недели до первой менструации. Тем не менее, овуляция может произойти раньше; известны случаи зачатия через 2 недели после родов. У женщин, которые кормят грудью, как правило, овуляция и менструация наступают позже, обычно не ранее чем через 6 месяцев после родов, хотя у некоторых из них овуляция и менструация (и беременность) наступают так же быстро, как и у тех, кто не кормит грудью.

Необходимо выбирать метод контрацепции, учитывая риск и преимущества в каждом индивидуальном случае.

На выбор метода контрацепции влияет, кормит ли женщина грудью. Для кормящих матерей, как правило, предпочтительны негормональные методы; из гормональных методов предпочтительны прогестиновые оральные контрацептивы, инъекции депо-медроксипрогестерон ацетата, а также импланты с прогестином, поскольку они не влияют на выработку молока. Эстроген -прогестиновые контрацептивы могут влиять на выработку молока, они не должны назначаться пока не установится лактация. Комбинированные эстроген -прогестиновые вагинальные кольца можно использовать по прошествии 4 недель после родов, если женщина не кормит грудью.

Диафрагму можно применять только после полной инволюции матки в 6-8 неделе; до этого срока можно применять пенки, желе и презервативы.

Внутриматочные средства могут быть установлены сразу после отделения плаценты, однако постановка через 4-6 недель после родов минимизирует риск выпадения.

Женщины, которые больше не планируют рождение детей, могут выбрать постоянную контрацепцию, которая представляет собой хирургическое вмешательство, которое включает резекцию или перевязку части маточных труб. Процедуры могут быть выполнены в послеродовом периоде, во время кесарева сечения или после послеродового периода. Эти процедуры считаются перманентными и необратимыми.

Ведение родов

Физиологические роды - это роды одним плодом в сроке 37-41 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало родов, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Рекомендуется применять следующие определения родов:

· латентная первая фаза родов - период времени, не обязательно непрерывный, когда схватки болезненные, наблюдаются некоторые изменения шейки матки, включая ее сглаживание и раскрытие до 4 см.

· первый период родов - схватки регулярные, наблюдается постепенное раскрытие шейки матки от 4 см.

Роженицы должны быть проинформированы о том, что продолжительность установленного первого периода родов бывает разной, и что первые роды в среднем длятся от 8 до 18 часов. Повторные роды длятся в среднем 5 - 12 часов.

Код протокола

Код МКБ-10:
О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
АПАС - Акушерские Повреждения Анального Сфинктера
АУП - аналгезия, управляемая пациентом
ВАС - внутренний анальный сфинктер
ВВ - внутривенный
ВИ - влагалищное исследование
ВМ - внутримышечный
ВОП - врач общего профиля
ДИ - доверительный интервал
ЗКП - забор крови плода
ЗН - затылком назад (головное предлежание)
ЗП - затылком вперед (головное предлежание)
ЗП - затылком поперек (головное предлежание)
ИИБ - Интенсивность испытываемой боли
ИМТ - индекс массы тела
ИСИП - интранатальная смертность в интранатальном период
КС - кесарево сечение
КСЭ - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
КТГ - кардиотокография
КТГ - кардиотокография
МКЛА - минимальная концентрация локальной анальгезии
МОВ - мекониальные околоплодные вод
НАС - наружный анальный сфинктер
НЗ - незначимый
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОИТН - отделение интенсивной терапии новорожденных
ОРН - отделение реанимации новорожденных
ПИБ - Поведенческий индекс боли
ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод
ППП - позднее пережатие пуповины
ПРК - послеродовое кровотечение
РПП - раннее пережатие пуповины
САМ - синдром аспирации мекония
СЗ - среднее значение
ТЭСН - транскутанная электростимуляция нервов
ЧССП - частота сердечных сокращений плода
ЭАУП - эпидуральная аналгезия, управляемая пациентом
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2015 г.).

Категория пациентов: роженицы родильницы.

Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, неонатологи.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· схваткообразные боли внизу живота.
Анамнез: количество, течение предыдущих родов, осложнения послеродового периода, наличие или отсутствие анте- или интранатальных потерь плода.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более);
· определение положения и предлежания плода;
· выслушивание сердцебиения плода (норма 110-160 уд/мин, в начале первого периода не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки во время потуг - каждые 5 минут или после каждой потуги);
· влагалищное исследование;
· измерение АД не реже, чем каждые 4 часа, (при гипертензии через 1 час)
· измерение пульса - каждые 30 минут;
· Т тела не реже, чем каждый 4 часа;
· контроль частоты и объем мочеиспускания (самоконтроль роженицы);
· обсуждение с роженицей метод ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактики.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (АД, пульс).

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (АД, пульс, определение сокращений матки; определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода);
· оценка схваток;
· влагалищное исследование;
· Т тела - не реже, чем каждые 4 часа;
· определение группы крови и резус- принадлежность роженицы
· определение группы крови и резус- принадлежность новорожденного.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· КТГ.

Инструментальные исследования:
· КТГ - с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода.

Показания для консультации специалистов: нет.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

обеспечение безопасности для роженицы и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.

Рекомендации по продолжительности и определению затянувшегося второго периода родов
Первородящие женщины:
· следует ожидать рождение ребенка в течение 3 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин;
· задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 2 часов.
Повторнородящие женщины:
· следует ожидать рождение ребенка в течение 2 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин.
· задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 1 часа.
· если наступило полное раскрытие шейки матки у женщины без эпидуральной анальгезии, и она не чувствует позыва к потугам, необходимо провести следующее обследование через 1 час.

Рекомендации по вмешательствам при затянувшемся втором периоде родов:
· при задержке во втором периоде родов, если роженица чрезмерно устала (особенно важны психоэмоциональная поддержка) рекомендуется обезболивание;
· назначение окситоцина проводится на фоне регионального обезболивания у первородящих женщин; (методика проведения эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по анестезиологии)
· у первородящих женщин, при подозрении на затянувшийся второй период родов, рекомендуется амниотомия;
· после первичной оценки с задержкой во втором периоде родов, необходимо продолжать акушерский осмотр каждые 15-30 минут.

Помощь во втором периоде родов:
· рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина (нежелательно - положение на спине);
· потуги регулируются самой роженицей;
· если потуги неэффективны могут применяться поддержка, изменение позы, опорожнение мочевого пузыря и поощрение;
· в потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения плода в течение одной минуты - не реже, чем каждые 5 минут.
· материнский пульс должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями;
· не рекомендуется массаж промежности во втором периоде родов;
· для оказания пособия в самопроизвольных родах могут применяться как прикладная методика (направление промежности и головы ребенка), так и методика «руки наготове» (руки не касаются промежности или головки ребенка, но держатся наготове).
· эпизиотомия должна проводиться, если существует клиническая необходимость, такая как оперативное вмешательство или подозрение на риск для плода;
· должна быть проведена эффективная инфильтративна анальгезия до выполнения эпизиотомии (р-р Лидокаина 1% - 10 мл или р-р прокаина 0,5% - 10 мл);
· после рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной, при тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.
Активное ведение 3-го периода:
· после рождения переднего плечика в/м вводят 10 ЕД окситоцина (или 5 ЕД окситоцина в/в) (для сокращение матки после рождения ребенка);
Рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину:
· не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности;
· держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой;
· положите другую руку непосредственно над лобком женщины и, стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки);
· дождитесь сильного сокращения матки (2-3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину (тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину;
· если плацента не опускается в течение 30-40 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки.
· если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется.
· во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону.
Никогда не проводите тракцию за пуповину (потягивание) без применения контртракций (отведения) хорошо сократившейся матки!
· при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки пока не родятся (осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится в ее целостности).
Массаж матки:
· сразу после рождения последа проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится.
Контроль за тонусом матки проводится:
· каждые 15 минут в течение первого часа;
· каждые 30 минут в течении второго часа;
· каждый час в течении третьего и четвертого часа после родов;
· затем каждые четыре часа в течении 24 часов после родов.
Просьбы женщин с низким риском послеродового кровотечения, о физиологическом ведении третьего периода родов должны быть удовлетворены.
Переход от физиологического ведения к активному ведению третьего периода родов показан в случае:
· кровотечения;
· задержки отделения плаценты в течение часа;
· желания женщины искусственно ускорить третий период.
Потягивание пуповины/пальпация матки должны проводиться только после введения окситоцина, как составляющей части активного ведения родов.

Медикаменты используемые для ведения родов:
Утеротоники:
· окситоцин 10 ЕД после рождения переднего плечика в/м (или 5 ЕД в/в) для сокращение матки после рождения ребенка, 20 ЕД в пупочную вену на 20 мл 0,9% р-р натрия хлорида (при задержке отхождения плацента).
Антибактериальные препараты:
· 1% тетрациклиновая/эритромициновая мазь - профилактика конъюнктивита у новорожденных.
Гемостатические препараты:
· фитоменадион 1 мг.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное обезболивание
· уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением: душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией, партнерские роды, психологическая поддержка
Диета:
· разрешается пить во время родов;
· разрешается принимать легкую пищу во время родов за исключением факторов риска, способные повлечь за собой необходимость общей анестезии

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:
· ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).
Показание:
· травма промежности, вызванная либо разрывом, либо рассечением промежности.
Первая степень:
· повреждение только кожи промежности;
Вторая степень:
· повреждение промежности, включая мышцы промежности, интактный анальный сфинктер;
Третья степень:
· повреждение промежности с вовлечением анального сфинктера:
º3а - Разрыв менее 50% наружного анального сфинктера;
º3b - Разрыв более 50% наружного анального сфинктера;
º3c - Разрыв как наружного, так и внутреннего анального сфинктера.
Четвёртая степень:
· повреждение промежности с повреждением комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего сфинктера) и эпителия.

Индикаторы эффективности лечения
удовлетворительное состояние родильницы и новорожденного.

Современные методы подготовки организма к родам, родовозбуждение и родостимуляция

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Современные принципы подготовки к родам и их ведения должны обеспечивать рождение не только живого, но и здорового ребенка. Соответственно, от успешности подготовки к родам и качества их проведения во многом зависит дальнейшее физическое развитие и здоровье ребенка. Для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности одним из важных условий является наличие "зрелой" шейки матки, что отражает готовность организма матери и плода к родам. При "незрелой" шейке матки нельзя проводить родовозбуждение и усиливать родовую деятельность из-за опасности нарушения сократительной деятельности матки, возникновения гипоксии и травмы плода.

Простагландины

Согласно современным представлениям подготовка шейки матки к родам происходит не только под влиянием гормонов, а в первую очередь под действием веществ, которые получили название простагландины. В данном случае речь идет о двух видах: простагландин Е2 и F2α. Так, в частности, простагландин Е2 вырабатывается плодовой частью плаценты, в организме плода, а также в тканях шейки матки. Он способствует изменению структуры тканей шейки матки, обеспечивая ее созревание, а также оказывает определенное расслабляющее действие на перешеек, шейку и нижний сегмент матки. При достижении должной степени созревания шейки матки, под действием простагландина Е2 постепенно начинается развитие родовой деятельности. Следовательно, именно простагландин Е2 принадлежит пусковая роль начала родов. Простагландин F2α вырабатывается в материнской части плаценты и в стенках матки. Он поддерживает уже начавшуюся родовую деятельность, оказывая наиболее сильное и эффективное сокращающее воздействие, способствует ограничению кровопотери в родах.

Для подготовки шейки матки к родам наиболее физиологически обоснованным и рациональным является использование естественных стимуляторов развития родовой деятельности, т.е. препаратов, содержащих простагландин Е2. Введение простагландина Е2 должно приводить как к созреванию шейки матки, так и вызывать сокращения миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов. Для предотвращения чрезмерно сильной сократительной деятельности матки, при использовании простагландина Е2 необходимо добиться равновесия между созреванием шейки матки и степенью ее зрелости с одной стороны, и стимуляцией сократительной активности матки, с другой. В связи с этим местное применение простагландина Е2 путем введения препарата в канал шейки матки или в задний свод влагалища является наиболее предпочтительным.

Широкое распространение способ местного применения простагландинов получил после того, как были разработаны специальные гели, содержащие необходимую дозу препарата. Обычно для достижения достаточной зрелости шейки матки и подготовки ее к родам простагландиновый гель вводят в канал шейки матки. Для успешного использования препарата и предотвращения возможных осложнений при его использовании следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний. Так, необходимость в применении простагландинового геля для подготовки шейки матки возникает при отсутствии биологической готовности организма к родам (незрелая шейка матки) и наличии показаний для срочного родоразрешения при различных акушерских или других осложнениях (например, при перенашивании беременности, гестозе, фетоплацентарной недостаточности и др.).

Противопоказаниями для применения препарата являются: наличие рубца на матке после кесарева сечения или после других операций на матке; предлежание плаценты; многоплодная беременность; выраженные признаки нарушения состояния плода; узкий таз; подтекание околоплодных вод; аллергия на простагландины; астма; повышенное внутриглазное давление. Простагландиновый гель применяют только в стационаре в следующих случаях: наличие незрелой или недостаточно зрелой шейки матки; целый плодный пузырь; отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.

Родовозбуждение, подготовка шейки матки

Перед использованием препарата необходимо определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки. Гель вводят в канал шейки матки в положении беременной на спине, под контролем зеркал. Для предотвращения вытекания геля беременную оставляют в положении лежа в течение 30 мин.

При последующем наблюдении за пациенткой осуществляют мониторный контроль за сократительной активностью матки и состоянием плода. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2-3 час), пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Под действием препарата происходит не только созревание шейки матки, может начаться родовая деятельность. В этом случае, после достижения достаточной степени зрелости и открытия шейки матки не менее чем на 4 см вскрывают плодный пузырь, если до этого он не вскрылся самостоятельно. Чаще всего, после применения простагландинового геля в первые 3-4 часа более чем у половины пациенток уже отмечаются заметные изменения состояния шейки матки. При этом она укорачивается и размягчается, располагаясь по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) зрелая шейка отмечается еще у 1/3 пациенток. У многих пациенток, в среднем через 9 -10 час развивается родовая деятельность. В том случае, если после применения геля в течение 6 час, шейка матки остается незрелой, то препарат вводят повторно в той же дозе.

Максимально допустимо трехкратное введение геля в течение 24 часов. При дородовом или раннем излитии околоплодных вод повторное введение геля противопоказано, и далее роды ведут в зависимости от акушерской ситуации. Эффективным применение геля считают при достижение достаточной степени зрелости шейки матки в течение 12 час, и начале родовой деятельности в течение 24 час от момента его введения. Обычно после применения геля сократительная деятельность матки является нормальной, при этом не происходит патологических изменений артериального давления и частоты пульса у матери, а также не отмечается признаков нарушений со стороны плода.

Для родовозбуждения при достаточной степени зрелости шейки матки целесообразно применение геля, содержащего простагландин Е2, во влагалище. Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за акушерских или каких-то других осложнений. Условия и противопоказания для использования вагинального геля такие же, как и при использовании простагландинового геля для введения в канал шейки матки.

Основной целью введения этого препарата является, прежде всего, развитие родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс созревания шейки матки при её недостаточной готовности к родам. При последующем наблюдении и ведении пациенток необходимо соблюдение следующих принципов: каждые 3 часа после введения вагинального геля оценивают состояние шейки матки. Если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после 6 час от момента введения геля, или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно еще 1 или 2 раза, также с интервалом в 6 часов. Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не вводят. Если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 4 см при регулярной родовой деятельности, возможно вскрытие плодного пузыря, однако не ранее чем через 6 часов после введения геля. При необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля.

В процессе наблюдения за роженицей проводят мониторный контроль состояния плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Коррекция слабой сократительной активности матки и неэффективной родовой деятельности должна предусматривать использование наиболее эффективных медикаментозных препаратов в соответствии с научными данными о механизмах развития родовой деятельности.

В акушерской практике для усиления сократительной активности матки при слабости родовых сил используются различные препараты, которые вводят внутривенно. Наиболее популярным среди них пока еще остается окситоцин. Однако в ряде случаев, например при недостаточно зрелой шейке матки и дородовом излитии околоплодных вод возможно применение внутривенно капельно препарата, содержащего простагландин Е2. А при первичной слабости родовой деятельности целесообразно внутривенное капельное введение препарата, содержащего простагландин F2α.

Особенности применения окситоцина

Результаты проведенных исследований указывают на то, что в процессе искусственного усиления сократительной деятельности матки происходит снижение антистрессовой устойчивости плода, подавление его защитно-приспособительных возможностей. При этом использование окситоцина для усиления родовой деятельности оказывает наименее благоприятное воздействие на течение родов, состояние плода и новорожденного в сравнении с препаратами, содержащими простагландины Е2 и F2α, которые используются с этой же целью и при сходной акушерской ситуации.

Неблагоприятное влияние окситоцина может быть особенно выражено в тех случаях, когда плод ещё до начала родов испытывал гипоксию, а введение окситоцина продолжалось более 3 часов. Выявленные данные подчеркивают высокий риск для здоровья новорожденного при длительном применении окситоцина. Комбинированное внутривенное применение раствора содержащего простагландин F2α и окситоцина в половинной дозировке оказывает более мягкое влияние на плод, и является целесообразным при необходимости усиления схваток в активную фазу родов.

Родостимуляция

Родостимуляция препаратами, содержащими простагландин Е2 позволяет добиться наилучшего эффекта при первичной слабости родовой деятельности, недостаточной зрелости шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод. Для достижения наилучшего эффекта от введения препаратов для коррекции слабости родовой деятельности необходимо соблюдение некоторых принципов и условий. Так, перед родостимуляцией важно исключить узкий таз, неполноценность стенки матки вследствие многочисленных или осложненных искусственных абортов или воспалительных процессов.

Применение родостимуляции противопоказано при наличии рубца на матке после кесарева сечения или других операций, а также при неудовлетворительном состоянии плода. Родостимуляция должна как бы имитировать естественное развитие родовой деятельности, чтобы добиться физиологического темпа родов. В процессе родостимуляции осуществляют постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-4 часов. При возникновении чрезмерной сократительной активности матки или при ухудшении состояния плода на фоне введения препаратов родостимуляцию прекращают.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

О том, как должны проходить нормальные роды

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Роды - это процесс изгнания или извлечения из матки ребенка и последа (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после достижения плодом жизнеспособности. Нормальные физиологические роды протекают через естественные родовые пути. Если ребенка извлекают путем кесарева сечения или с помощью акушерских щипцов, либо с использованием других родоразрешающих операций, то такие роды являются оперативными.

Характеристики нормальных родов через естественные родовые пути

Этапы физиологических родов через естественные родовые пути: развитие и поддержание регулярной сократительной деятельности матки (схваток); изменение структуры шейки матки; постепенное раскрытие маточного зева до 10-12 см; продвижение ребенка по родовому каналу и его рождение; отделение плаценты и выделение последа. В родах выделяют три периода: первый - раскрытие шейки матки; второй - изгнание плода; третий - последовый.

Первый период родов - раскрытие шейки матки

Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы. Первая или латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов.

После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая или активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Средняя продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки чаще всего становятся уже болезненными. Болевые ощущения преобладают в нижней части живота. При активном поведении женщины (положение "стоя", ходьба) сократительная активность матки возрастает. В этой связи применяют медикаментозное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки на 6-8 см. При этом изливается около 150-200 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева на 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Одновременно с раскрытием шейки матки происходит продвижение головки плода по родовому каналу. В конце активной фазы имеет место полное или почти полное открытие маточного зева, а головка плода опускается до уровня тазового дна.

Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности, состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей). Регулярно выслушивают сердцебиение плода, но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль. При нормальном течении родов ребенок не страдает во время сокращений матки, и частота его сердцебиений значительно не меняется. В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. Влагалищное исследование в родах выполняют для определения вставления и продвижения головки плода, для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.

Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: при поступлении женщины в родильный дом; при излитии околоплодных вод; с началом родовой деятельности; при отклонениях от нормального течения родов; перед проведением обезболивания; при появлении кровянистых выделений из родовых путей. Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов.

Второй период родов - изгнание плода

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении). Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.

Положение роженицы в родах

Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. В акушерской практике наиболее популярными являются роды на спине, что удобно с точки зрения оценки характера течения родов. Однако положение роженицы на спине не является наилучшим для сократительной деятельности матки, для плода и для самой женщины. В связи с этим большинство акушеров рекомендует роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной головки плода во входе малого таза. В ряде случаев практикуется пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне. Если известно (по данным УЗИ) место расположение плаценты, то оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения. Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.

Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен. В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность аспирации содержимого желудка и острого нарушения дыхания.

С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.

В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы, стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку. Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.

Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное "вливание" 60-80 мл крови из плаценты к плоду. В этой связи пуповину при нормальных родах и удовлетворительном состоянии новорожденного не следует пересекать, а только после прекращения пульсации сосудов. При этом пока пуповина не пересечена, ребенка нельзя поднимать выше плоскости родильного стола, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.

Третий период родов - последовый

Третий период (последовый) определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде в течение 2-3 схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. У всех рожениц в последовом периоде для профилактики кровотечения внутривенно вводят препараты, способствующие сокращению матки. После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела (в среднем 250-350 мл). Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. При сокращении матки сдавливаются ее кровеносные сосуды, и кровотечение прекращается.

Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию. После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем наблюдает за ребенком.

Следует отметить, что в ряде случаев необходима предварительная госпитализация в родильный дом для подготовки к родоразрешению. В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования для выбора сроков и метода родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов. Пациентку знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

Кесарево сечение выполняют не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные). Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем, так как любые роды таят в себе возможность различных осложнений для матери, плода и новорожденного. Роды ведет врач, а акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при их повреждении врач.

УЗИ аппарат RS85

Читайте также: