УЗИ при СПИД-ассоциированной холангиопатии

Обновлено: 20.05.2024

Холангиопатия при СПИДе представляет собой билиарную обструкцию вследствие билиарных стриктур, вызванных различными оппортунистическими инфекциями.

До начала использования антиретровирусной терапии холангиопатия встречалась у 25% пациентов со СПИДом СПИД Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения Cryptosporidium parvum). Другие инфекционные агенты включают цитомегаловирусы Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, - распространенное явление. Прочитайте дополнительные сведения , микроспоридии Микроспоридиоз Микроспоридиоз - инфекция, вызываемая microsporidia. Клиническая симптоматика развивается в основном у пациентов со СПИДом и включает хроническую диарею, диссеминированную инфекцию и заболевания. Прочитайте дополнительные сведения и виды циклоспоры (Cyclospora). У большинства пациентов развиваются стеноз папиллы, внутрипеченочный или внепеченочный склерозирующий холангит Склерозирующий холангит Склерозирующий холангит - хронический холестатический синдром, который характеризуется воспалением, фиброзом и нарушением структуры внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Прогрессирующее. Прочитайте дополнительные сведения . Более половины имеют оба отклонения.

Среди клинических симптомов часто встречаются боль в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии, диарея. В более редких случаях наблюдаются лихорадка и желтуха Желтуха Желтуха - это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34-51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения Cryptosporidium. Основной признак - водянистая диарея, часто с другими признаками нарушения по желудочно-кишечного тракта. Болезнь. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика холангиопатии при СПИДе

Обычно УЗИ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Визуализация Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения 95%). Тем не менее, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография зачастую является необходимой процедурой. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография дает возможность установить диагноз, позволяет врачам взять пробу для биопсии из тонкого кишечника, чтобы выявить возбудителя болезни. и обеспечивает возможность ослабления стриктуры. КТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография играют поддерживающую диагноз роль.

Лечение холангиопатии при СПИДе

Эндоскопическая сфинктеротомия, часто выполняемая во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, может значительно облегчить боль, желтуху Желтуха Желтуха - это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34-51 мкмоль/л). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения

Урсодезоксихолевая кислота может играть роль в лечении внутрипеченочного протокового склероза и холестаза.

УЗИ и холангит

Острый холангит представляет собой острую инфекцию или воспаление желчных протоков, которое может быть связано с предшествующей ятрогенной стриктурой желчных протоков, камнями желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом, чрескожным или эндоскопическим дренированием желчных протоков, паразитарной инвазией и злокачественными стриктурами желчных протоков. Такое состояние обычно сопровождается болью в правом подреберье, пирексией, окоченением и желтухой. Культуры крови являются положительными более чем в 90 процентах случаев и обычно дают Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp. или энтерококки.
Острый холангит может принимать одну из двух форм

негнойная форма, при которой больной остается нетоксичным и желчь обычно прозрачна
гнойная форма, которая встречается менее чем у четверти пациентов, обычно ассоциируется либо с камнями желчных протоков, либо с желчнокаменной болезнью или злокачественной опухолью поджелудочной железы.

Прогноз неблагоприятный, если билиарная система не декомпрессирована, со 100-процентной смертностью. Смертность составляет более 50 процентов даже при лечении.

Ультразвуковое сканирование
Нет никаких специфических сонографических особенностей, но УЗИ может выявить предрасполагающие факторы, такие как камни в желчном пузыре, новообразования или паразиты (например, аскариды), связанные с расширением желчных протоков. Билиарный осадок может присутствовать или могут быть признаки пневмобилии. Иногда наблюдаются общие стриктуры желчных протоков.

Склерозирующий холангит на ультрасонографии

Склерозирующий холангит представляет собой хроническое воспаление желчевыводящей системы. Представление происходит с периодической желтухой или неопределенными неспецифическими симптомами, такими как общая слабость, боль в животе, зуд или лихорадка. Рецидивирующий панкреатит может быть основным симптомом у 14% пациентов. Более половины пациентов до проведения УЗИ имеют анамнез предыдущих операций на желчевыводящих путях. Вторичный билиарный цирроз, портальная гипертензия или холангиокарцинома могут осложнить склерозирующий холангит.

Ультразвуковое сканирование
УЗИ может выявить ярко выраженные эхогенные портальные триады, низкую отражательную способность перипортальной зоны или особенности портальной гипертензии в отдаленных случаях. Дилатация желчных протоков обычно минимальна из-за фиброза от перихолангита. Сообщалось об утолщении стенки желчных протоков, но это также происходит при холангиокарциноме и гнойном холангите. Дифференциальные диагнозы включают холангиокарциному, первичный билиарный цирроз и острый холангит, последний обычно может быть исключен на основании представленного анамнеза.

Первичный склерозирующий холангит на УЗИ

Первичный склерозирующий холангит представляет собой хроническое неспецифическое воспаление желчевыводящей системы неизвестной этиологии, хотя и имеет место реакция гиперчувствительности. Предрасполагающих факторов нет, и диагноз после УЗИ ставится только при исключении следующих состояний: камни в желчном пузыре, злокачественные новообразования, предшествующая билиарная хирургия, первичный билиарный цирроз, воспалительные заболевания кишечника или забрюшинный фиброз. Клиника протекает с прогрессирующей желтухой обструктивного типа. Роль сонографии заключается в том, чтобы исключить вторичные причины холангита.

Вторичный склерозирующий холангит при ультразвуковом исследовании

Эта форма склерозирующего холангита вторична по отношению к другим заболеваниям, которые в основном носят аутоиммунный характер. Большинство случаев связаны с воспалительными заболеваниями кишечника, от 1 до 4 процентов пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника будет развиваться это состояние. Это происходит наиболее часто с неспецифическим язвенным колитом. Была описана ассоциация с забрюшинным фиброзом, хроническим активным гепатитом, тиреоидитом Рейделя, гипотиреозом и болезнью Пейрони.

Рецидивирующий гнойный холангит на ультрасонографии

Рецидивирующий пиогенный холангит является синонимом восточного холангита или холангиогепатита, синдрома обструкции желчевыводящих путей и внутрипеченочной пигментно-каменной болезни. Это прогрессирующее заболевание неопределенной этиологии. Многие считают, что существует связь с паразитарными инвазиями, такими как аскаридоз, клонорхоз и Trichuris trichiura. Существует также мнение, что мертвые паразиты действуют как очаг для развития желчных камней. Клиническая картина характеризуется рецидивирующими приступами холангита с болями в животе, желтухой (77%), спазмами, тошнотой и рвотой. Функциональные пробы печени выявляют картину обструктивного типа. Гепатомегалия на УЗИ выражена умеренно. Возраст на момент проявления обычно составляет от 20 до 50 лет без какого-либо полового пристрастия. При рецидивирующем пиогенном холангите как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки расширены и содержат мягкие пигментные камни, дебрис и гной.

Ультразвуковое сканирование
Общий желчный проток неизменно расширен, дилатация не всегда связана с расположением камней. Внутрипеченочная дилатация желчевыводящих путей наблюдается в 66-79% случаев. В 50 до 90 процентов пациентов внутрипеченочные конкременты не обнаружены. Большинство, но не все, исчисляет тень. Изоэхогенные камни могут быть легко пропущены при проведении УЗИ. Пневмобилия может затенять камни в желчном пузыре. Не затеняющие внепеченочные камни видны легче, чем внутрипеченочные, из-за расширения желчных протоков и окружающей желчи. Стриктуры желчных протоков наблюдаются у 22% пациентов. Могут наблюдаться перипортальная эхогенность, окклюзия воротной вены, камни в желчном пузыре, гепатомегалия, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии (например, варикозное расширение вен). Гнойные абсцессы печени, холангиокарцинома, сегментарная атрофия печени, билома и панкреатит могут осложнять рецидивирующий Гнойный холангит. Дифференциальный диагноз поставлен с болезнью Кароли.

Холангиопатия, связанная со СПИДОМ на УЗИ

Связанный со СПИДом холангит обычно ассоциирован с оппортунистической инфекцией желчного дерева. Цитомегаловирусная и криптоспоридийная холангиопатия могут возникать на любой стадии ВИЧ. Mycobacterium tuberculosis обычно поражает раннюю или промежуточную стадию снижения иммунитета, когда количество лимфоцитов CD4 составляет от 200 до 750 / мм 3. Внутриклеточные инфекции Protozoon, грибковые и Mycobacterium avium возникают, когда количество CD4 сильно снижено (менее 200 / мм 3). Цитомегаловирус обнаружен в двух третях вскрытия. Коинфекция с Cryptosporidium sp. и Candida albicans распространен. Клиническая картина проявляется тошнотой, рвотой, желтухой и болью в правом верхнем квадранте. Функциональные пробы печени могут выявить биохимию обструктивного типа.

Ультразвуковое сканирование
УЗИ может выявить расширенный желчный пузырь с осадком. Желчный пузырь может иметь утолщение стенок, и внутри- и внепеченочные желчные протоки могут расширяться. Эхогенные узлы могут возникать в нижней части общего желчного протока, вызванного отеком Фатерова сосочка. Бессимптомно-обратимое утолщение желчного пузыря описано у пациентов, получающих инфузионную терапию интерлейкином-2 при СПИДе. Билиарная обструкция также связана с неходжкинской лимфомой, первичной билиарной лимфомой и саркомой Капоши у больных СПИДом. Дифференциальные диагнозы на УЗИ включают в себя акалькулезный холецистит, папиллярный стеноз и склерозирующий холангит.

УЗИ при патологии желчного пузыря (окончание)

Холедохолитиаз подразделяется на первичные и вторичные формы. Первичный холедохолитиаз — это новое образование кальциевых камней в желчных протоках. Эти камни могут быть результатом болезни, вызывающей стриктуры или расширение желчных протоков, приводящей к застою, как это происходит при склерозирующем холангите, болезни Кароли, паразитарных инфекциях, хронических гемолитических заболеваниях и предшествующей желчной хирургии. Вторичная форма означает, что большинство камней в общем желчном протоке мигрировали из желчного пузыря. Камни общего протока обычно связаны с калькулезным холециститом.
Сонографические находки
Камни, как правило, поражают дистальную часть внутрипеченочного протока и ампулу Фатера и могут выступать в двенадцатиперстную кишку. Именно по этой причине важно, чтобы хирурги проверяли общий желчный проток при удалении желчного пузыря. Врач УЗИ должен искать расширенный проток с протоковым камнем, который выглядит гиперэхогичным и отбрасывает заднюю тень. Не все протоковые камни могут затеняться, и они не будут проявлять подвижность. Изменения в положении пациента в диапазоне от правого заднего косого до вертикального сканирования могут помочь отличить пораженный протоковый камень от двенадцатиперстной кишки.

Другие причины затенения на УЗИ желчного пузыря

Врач УЗИ должен знать, что структуры или сужения, отличные от камней, могут привести к ослаблению ультразвукового луча или затенению. Кальцификации в печеночной артерии и головке поджелудочной железы могут вызвать затенение в области желчного пузыря и быть неправильно истолкованы как камни. Воздух или газ в двенадцатиперстной кишке может также дать начало интенсивной тени в правом верхнем квадранте.
Внутрибилиарный газ иногда трудно отделить от камней, хотя газ обычно производит более яркое отражение с артефактом кольца и более грязной тенью против чистой острой тени от камня. Другой причиной затенения в правом подреберье является газ в желчном дереве. Это спонтанное явление, возникающее в результате образования желчно-кишечного свища при хроническом заболевании желчного пузыря. Камни внутрипеченочных протоков встречаются реже, чем камни обычных желчных протоков. Камни внутрипеченочных протоков, как правило, образуются в основном в желчных протоках и обычно являются осложнением другой аномалии желчных путей.

Гемобилия на УЗИ

Билиарная травма, вторичная по отношению к чрескожным билиарным процедурам или биопсии печени, является причиной большинства случаев гемобилии. Другие причины включают холангит, холецистит, сосудистые мальформации, травмы живота и злокачественные новообразования.
Обычными клиническими проявлениями являются боль, кровотечение и желтуха. На УЗИ вид крови в желчном дереве будет зависеть от времени присутствия крови. Острое кровотечение будет проявляться в виде жидкости с низким уровнем внутреннего эха. При ультразвуковом исследовании необходимо найти сгустки крови, которые могут двигаться в протоке с расширением в желчный пузырь.

Пневмобилия на ультрасонографии

Пневмобилия — это воздух внутри желчного дерева, вторичный по отношению к билиарному вмешательству, билиарно-кишечным анастомозам или общим стентам желчных протоков. У пациента с острым животом пневмобилия может быть вызвана эмфизематозным холециститом, воспалением от воздействия камня в общем желчном протоке или связана с длительным острым холециститом, который может привести к эрозии кишечника. На сонографии воздух в желчных протоках представляет собой яркие, эхогенные линейные структуры, которые следуют за портальными триадами. Видна задняя тень и отражающийся артефакт. Врач УЗИ должен следить за движением крошечных пузырьков воздуха при изменении положения пациента.

Холангит на УЗИ

Холангит — это воспаление желчных протоков, которое приводит к утолщению их стенки. Он может проявляться в виде острого бактериального холангита, рецидивирующего пиогенного холангита или первичного склерозирующего холангита. Причина холангита зависит от типа заболевания, но обструкция может включать стриктуры протоков, паразитарную инвазию, бактериальную инфекцию, камни, холедохальные кисты или новообразования.
Холангит может быть идентифицирован как восточный склерозирующий холангит. Другие формы холангита включают СПИД холангит и острый обструктивный гнойный холангит. Клинически у больного наблюдаются недомогание и лихорадка с последующим потоотделением и ознобом. Возможны боли в правом подреберье и желтуха. В тяжелых случаях пациент находится в летаргическом состоянии, в состоянии прострации и шока. Повышенные лабораторные показатели показывают лейкоцитоз, а также повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы и билирубина.
Холангит является состоянием, когда нужна неотложная медицинская помощь, так как он развивает повышение давления в желчном дереве с накоплением гноя. Необходима декомпрессия общего желчного протока. Более половины больных склерозирующим холангитом имеют язвенный колит. Как склерозирующий, так и СПИД-холангит могут иметь внутрипеченочные билиарные изменения, которые почти идентичны при ультразвуковом исследовании.
Сонографические находки
Врач УЗИ должен определить причину и уровень обструкции, а также исключить другие заболевания, такие как холецистит или гепатит. Желчное дерево расширено, и общая стенка желчного протока может показать гладкое или нерегулярное утолщение. Может быть холедохолитиаз с осадком. Стенка протока может быть настолько утолщена, что ее трудно распознать по сонографии без тщательной оценки. Холангит обычно поражает желчные протоки в более генерализованном виде. Тщательная оценка паренхимы печени также должна быть сделана для поиска печеночных абсцессов.
Субкостальная косая визуализация ворот печени для изображения портальной венозной системы является ориентиром для поиска желчного дерева. Общий желчный проток может быть увеличен или не увеличен, но стенки могут стать немного нерегулярными и утолщенными. Камни обычно застревают в дистальном отделе общего желчного протока или должны быть подвижными, чтобы вызвать прерывистую обструкцию.
У больных восточным холангитом чаще всего поражается боковой сегмент левой доли печени. В острой септической фазе пациенту может потребоваться срочная чрескожная декомпрессия желчевыводящих путей или операция. Атрофия пораженного протока развивается с хроническим застоем и воспалением с последующим билиарным циррозом и холангиокарциномой. УЗИ отлично подходит для наблюдения за этими пациентами. Когда желчное дерево расширяется, внутренний просвет может быть гипоэхогенным или эхогенным с камнями, то эти камни могут не затенять, особенно если они крошечные.

Аскаридоз на УЗИ

Это паразитический круглый червь (Ascaris lumbricoides), который использует фекально-оральный путь передачи. Червь может быть от 20 до 30 см длиной и 6 мм в диаметре. Он растет в тонком кишечнике перед входом в желчное дерево через ампулу Фатера. Эти черви вызывают острую обструкцию желчных путей и являются драматическими, если смотреть их на УЗИ. Клинически пациент может быть бессимптомным или иметь желчные колики, панкреатит или желчные симптомы.
Сонографические находки
На сонографии врач может обозначить увеличенный проток с движущейся "трубкой" или параллельными эхогенными линиями внутри желчных протоков. По мере того, как датчик повернут в поперечное положение, червь окружен стенкой протока и дает возникновение симптома «цели». Если датчик удерживается на месте над измененной областью, на изображении могут быть видны небольшие дискретные движения. Червь может сворачиваться, или может быть несколько червей, которые присутствуют как аморфный эхогенный дефект заполнения в правом верхнем квадранте.

Внутрипеченочные желчные новообразования на УЗИ

Изменения внутрипеченочных желчных протоков в большинстве случаев происходят вторично по отношению к внепеченочной обструкции желчных протоков. Иногда внутрипеченочные поражения ответственны за изменения в протоке. Внутрипеченочные желчные опухоли встречаются редко и в основном ограничиваются цистаденомой и цистаденокарциномой. Опухоли чаще встречаются у женщин среднего возраста, у которых клинически присутствуют боль в животе, образование или желтуха (если опухоль находится вблизи ворот печени). Сонографический вид - кистозное образование с множественными перегородками и сосочковыми наростами. Образование может иметь вариации в этой структуре и может быть однородной, кальцифицированной или множественной. Поражение может быть связано с расширением внутрипеченочных протоков. Дифференциальная диагностика включает геморрагическую кисту или инфекцию, эхинококковую кисту, абсцесс или кистозный метастаз.

Холангиокарцинома на УЗИ
Холангиокарцинома является редким злокачественным новообразованием, которое возникает в более крупных желчных протоках, которые обычно являются общим желчным протоком или общим печеночным протоком. Заболеваемость встречается редко, и частота увеличивается с возрастом. Наиболее распространенным фактором риска в западном мире является первичный склерозирующий холангит. Классификация опухоли основана на анатомической локализации: внутрипеченочная (периферическая), хилярная (Клацкина) и дистальная. Большинство холангиокарцином являются аденокарциномами, за которыми следуют плоскоклеточные карциномы. Опухоли делятся на подтипы: склерозирующие, узловые и папиллярные. Наиболее распространенными являются узловые склерозирующие опухоли. Хилярная холангиокарцинома представляет собой узловую склерозирующую опухоль, плотное образование, окружающую и сужающую пораженный проток с узловым внутрипротоковым компонентом. Папиллярные холангиокарциномы на УЗИ чаще обнаруживаются в дистальном отделе общего желчного протока.

Внутрипеченочная холангиокарцинома на УЗИ

Хотя это наименее распространенное место для холангиокарцином, она представляет собой второе по распространенности первичное злокачественное новообразование печени. Значительный рост этого тумора по сравнению с прошлыми 2 декадами произошел наряду с увеличением числа пациентов с циррозом печени гепатитом C. Эти опухоли часто неоперабельны, с плохим прогнозом.
Сонографические находки
На сонографии можно увидеть большое образование в печени. Внешний вид разнообразен, от гипоэхогенного до гиперэхогенного. Может быть гетерогенная текстура или гиповаскулярная плотное образование. Расширение желчных протоков связано с этими обструктивными изменениями от опухоли в трети случае. Необычно, внутрипеченочная холангиокарцинома представляет собой одну или несколько полипоидных интрадуктальных масс. Другая необычная форма может присутствовать в виде образования внутри кистозной структуры, которая представляет собой опухоль в очень расширенном протоке, который не сообщается с желчным деревом.

Холангиокарцинома Клацкина (рак желчных протоков) на ультрасонографии

Опухоль Клацкина является специфическим типом холангиокарциномы, которая может возникать при раздвоении общего печеночного протока с вовлечением как центрального левого, так и правого протока. Наиболее показательной сонографической особенностью холангиокарциномы является изолированное расширение внутрипеченочных протоков. Несмотря на то, что обструктивная масса не может быть изображена, для опухоли Клацкина характерно отсутствие соединения правого и левого протоков.
Эта опухоль является сложной задачей для большинства методов визуализации. У больного клинически отмечаются желтуха, зуд и повышенные холестатические показатели печени. Это заболевание обычно начинается в правом или левом желчном протоке, а затем распространяется в проксимальный проток и дистально в общий печеночный проток и контралатеральные желчные протоки. Опухоль может выходить за пределы протоков и поражать соседние воротные вены и артерии. Хроническая непроходимость приводит к атрофии пораженной доли. Узловое образование возникает в воротах печени и удлиняется к чревной оси с последующими метастазами к печени. Хотя хирургическая резекция используется, большинство пациентов умирают в течение года после постановки диагноза.
При сонографии особое внимание уделяется области воротам печени. Врач УЗИ должен оценить уровень обструкции, наличие образования, лобарной атрофии, проходимость магистральных, правых и левых воротных вен, а также оценить оболочку печеночной артерии и искать местную и отдаленную аденопатию и метастазы.
Если протоки расширены, врач УЗИ должен проследить за их направлением в центральной части к печеночному вороту, чтобы определить, какой порядок ветвления связан с опухолью. Резекция исключается при обнаружении расширения опухоли в сегментарных протоках.
Оценка системы портала имеет решающее значение. Сужение правой или левой воротной вены приводит к компенсаторному увеличению кровотока в печеночной артерии. Сужение или оболочка опухоли, которая облитерирует главную воротную вену или соответствующую печеночную артерию, делает опухоль неоперабельной.

Дистальная холангиокарцинома на УЗИ

Эту опухоль трудно отличить от хилярной холангиокарциномы, хотя прогрессирующая желтуха наблюдается у большинства больных. Опухолевая масса может быть склерозирующей или полиповидной. Оценка распространения опухоли в верхней протоковой системе и внепеченочной области должна быть тщательно оценена. Опухоль может распространиться на соседние лимфатические узлы.
Сонографические находки
При сонографии склерозирующая опухоль узеловая с очаговым неправильным сужением протока и утолщением стенки. Опухоль гипоэхогенная и гиповаскулярная с плохо выраженными краями. Более распространенная полипоидная опухоль рассматривается как гиповаскулярная хорошо выраженное образование, обнаруженная в дистальной системе протоков.

Метастазы в желчное дерево на УЗИ

Наиболее распространенные участки опухоли, которые могут распространиться на желчевыводящую систему от груди, толстой кишки или меланомы. Эти метастазы могут повлиять на внутрипеченочную и внепеченочную протоковую систему. На УЗИ появление метастазов аналогично появлению холангиокарциномы с опухолью, представляющей собой гиперэхогенную или гипоэхогенную и гиповаскулярную опухоль с плохо выраженными краями.

Холангит

Холангит - это неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бакисследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, ФТЛ (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафино- и озокеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда - хирургическая декомпрессия желчных путей.

МКБ-10

Общие сведения

При холангите могут поражаться внутри- или внепеченочные желчные протоки. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте 50—60 лет. Изолированный холангит развивается редко. В практической гастроэнтерологии холангит, как правило, диагностируется совместно с гастродуоденитом, холециститом, гепатитом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом. Заболевание может носить острое или хроническое течение.

Причины холангита

В этиологическом отношении различают инфекционный и асептический холангит. Инфекционные холангиты могут иметь бактериальную, вирусную, паразитарную этиологию:

Бактериальные холангиты. Большая часть холангитов обусловлена попаданием в желчные протоки микробных возбудителей (чаще - кишечной палочки, протея, стафилококков, энтерококков, неклостридиальной анаэробной инфекции, реже — микобактерий туберкулеза, брюшнотифозной палочки, бледной спирохеты). Микроорганизмы проникают в желчные ходы преимущественно восходящим путем из просвета 12-перстной кишки, гематогенным - через воротную вену, лимфогенным - при холецистите, панкреатите, энтерите.
Вирусные холангиты. Мелкие внутрипеченочные желчные протоки, как правило, воспаляются при вирусном гепатите.
Паразитарные холангиты. Чаще всего развиваются при сопутствующем описторхозе, аскаридозе, лямблиозе, стронгилоидозе, клонорхозе, фасциолезе.

Асептический ферментативный холангит может развиваться в результате раздражения стенок желчных ходов активированным панкреатическим соком, имеющим место при панкреатобилиарном рефлюксе. В этом случае вначале возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекции происходит вторично, в более позднем периоде. По асептическому типу также протекает склерозирующий холангит, обусловленный аутоиммунным воспалением желчных протоков. При этом, наряду со склерозирующим холангитом, часто отмечаются неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, васкулит, ревматоидный артрит, тиреоидит.

Предрасполагающие факторы

Предпосылками для развития холангита служит холестаз, встречающийся при:

дискенезии желчевыводящих путей;
аномалиях желчных ходов;
кисте холедоха;
раке желчных путей;
холедохолитиазе;
стенозе фатерова сосочка.

Предшествовать началу холангита могут ятрогенные повреждения стенок протоков при эндоскопических манипуляциях (ретроградной панкреатохолангиографии, установке стентов, сфинктеротомии), оперативных вмешательствах на желчных путях.

Классификация

Течение холангита может быть острым и хроническим. В зависимости от патоморфологических изменений острый холангит может принимать катаральную, гнойную, дифтеритическую или некротическую форму.

Катаральный холангит. Характеризуется гиперемией и отеком слизистой желчных протоков, лейкоцитарной инфильтрацией их стенок, десквамацией эпителия.
Гнойный холангит. Происходит расплавление стенок желчных ходов и образование множественных абсцессов.
Дифтеритический холангит. Протекает тяжело, характеризуется образованием фибринозных пленок на стенках желчных ходов
Некротический холангит. Крайне тяжелый вариант с появлением очагов некроза.

Наиболее часто встречается хронический холангит, который может развиваться как исход острого воспаления или с самого начала приобретать затяжное течение. Выделяют следующие формы хронического воспаления:

латентная;
рецидивирующая;
длительно текущая септическая;
абсцедирующая;
склерозирующая. При склерозирующем холангите в стенках желчных ходов разрастается соединительная ткань, что вызывает стриктуры желчных протоков и еще большую их деформацию.

По локализации воспаления различают холедохит (воспаление холедоха - общего желчного протока), ангиохолит (воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных ходов), папиллит (воспаление фатерова сосочка).

Симптомы холангита

Острый холангит

Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой.

В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединяться нарушения сознания и явления шока - в этом случае развивается симптомокомплекс, называемый пентадой Рейнолдса.

Хронический холангит

Клинические проявления хронического холангита носят стертый, но прогрессирующий характер. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку слабой интенсивности, ощущением дискомфорта и распирания в эпигастрии. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и свидетельствует о далеко зашедших изменениях. Общие нарушения при хроническом холангите включают субфебрилитет, утомляемость, слабость.

Осложнения

В половине случаев наблюдаются неосложненные формы холангита, у 40% пациентов развиваются осложнения, у 10% - полиорганная недостаточность. Осложнениями холангита могут стать холецистопанкреатит, гепатит, биллиарный цирроз печени, печеночная недостаточность. Септические осложнения представлены множественными абсцессами печени, перитонитом, сепсисом, инфекционно-токсическим шоком.

Диагностика

Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные анализы. Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.
Дуоденальное зондирование. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите имеет место смешанная бактериальная флора.
Ультразвуковая диагностика. К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.
Лучевая диагностика. Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение холангита

Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита может проводиться консервативными или хирургическими методами.

Консервативная терапия

Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов.

Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших - противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия, электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое течение

Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться:

эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
экстракция конкрементов желчных протоков;
эндоскопическое стентирование холедоха;
чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков;
наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства.

Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При холангите, осложненном абсцедированием, циррозом, печеночно-почечной недостаточностью, генерализованным септическим процессом, прогноз неудовлетворительный. Своевременная терапия катарального холангита позволяет добиться излечения; при гнойной, дифтеритической и некротической форме - прогноз более серьезный. Длительное течение хронического холангита может привести к стойкой инвалидизации.

Профилактика холангита диктует необходимость своевременного лечения гастродуоденита, бескаменного холецистита, ЖКБ, панкреатита, глистных и протозойных инвазий; наблюдения у гастроэнтеролога после перенесенных хирургических вмешательств на желчных путях.

Склерозирующий холангит

Склерозирующий холангит - редкое хроническое заболевание желчных протоков, вызывающее нарушение оттока желчи, ее застой и повреждение клеток печени с дальнейшим развитием печеночной недостаточности. Патология длительно протекает без клинических проявлений. Основные симптомы: боль в области живота, желтуха, зуд, слабость, похудение. Диагностические мероприятия заключаются в проведении анализа крови и кала, УЗИ органов брюшной полости, МРПХГ, ЭРПХГ, биопсии печени. Лечение направлено на купирование симптомов, замедление патологического процесса и восстановление функций. Наибольший эффект дает трансплантация печени.

Склерозирующий холангит - это воспалительное заболевание внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, характеризующееся их склерозированием (рубцеванием) и нарушением оттока желчи. Сопровождается формированием цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Склерозирующий холангит встречается с частотой 1-4:100 000, хотя достаточно трудно судить о распространенности патологии, поскольку она длительно протекает бессимптомно. Кроме того, в большинстве случаев (до 80%) заболеванию сопутствует хроническая патология желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, болезнь Крона и т. п.), признаки которой выступают на первый план. Именно это приводит к прогрессированию патологического процесса, нарастанию неблагоприятных симптомов и осложнений. Согласно статистике, заболеваемости склерозирующим холангитом подвержены мужчины в возрасте от 25 до 40 лет и женщины более старшего возраста. Не исключается возникновение болезни у детей, хотя в педиатрии ее регистрируют крайне редко.

Причины склерозирующего холангита

Выделяют первичный и вторичный склерозирующий холангиты. Причины возникновения первичного склерозирующего холангита до сих пор неизвестны. Ученые постоянно выдвигают различные гипотезы, но ни одна из них еще не подтверждена на 100%. Важную роль в развитии патологии играет наследственная предрасположенность в сочетании с нарушением работы иммунитета. Эта теория основана на статистических данных, которые зарегистрировали семейные случаи склерозирующего холангита и аутоиммунных заболеваний. Также выдвигается теория о негативном влиянии токсинов, бактерий и вирусов на желчные протоки.

Заболевание может развиться у любого человека, но есть ряд предрасполагающих факторов, повышающих риск появления патологии: возраст (чаще всего болеют люди старше 30 лет), пол (от заболевания в большей степени страдают мужчины), наличие болезни у родственников.

Вторичный склерозирующий холангит хорошо изучен, причинами его формирования могут быть токсическое повреждение протоков, тромбоз и нарушение работы печеночной артерии, постоперационные осложнения, камни в желчных путях, аномалии развития, цитомегаловирус и криптоспоридиоз при СПИДе, некоторые лекарственные препараты, холангиокарцинома.

Независимо от причин возникновения, патология вызывает нарушение работы желчных протоков и печеночную недостаточность. Воспаление желчных протоков приводит к тому, что они замещаются рубцовой тканью и спадаются, это ведет к нарушению оттока желчи, ее застою и обратному всасыванию в кровяное русло. Таким образом появляется желтуха. Застой желчи и повышение давления в желчных путях из-за нарушения ее оттока провоцируют необратимые изменения в печеночных клетках и их гибель, что проявляется печеночной недостаточностью.

Симптомы склерозирующего холангита

Длительное время склерозирующий холангит протекает бессимптомно, на ранних этапах заболевание можно заподозрить по нарушениям биохимического анализа крови (определяется изменение активности ферментов). При развитии дисфункции печени и рубцевания желчных путей появляются следующие признаки: боль в области живота, зуд, пожелтение слизистых оболочек, кожи и склеры глаз, повышение температуры тела, слабость и утомляемость, похудение.

Хроническое нарушение оттока желчи обусловливает появление стеатореи (увеличение доли жира в каловых массах), недостатка жирорастворимых витаминов (A , D , E и K), остеопороза. Длительный застой желчи ведет к развитию вторичного цирроза печени, который является причиной портальной гипертензии, асцита и кровотечений. Не исключается образование камней в желчных протоках и их стриктур, еще больше усугубляющих ситуацию. Во время внешнего осмотра гастроэнтеролог обнаруживает желтушность кожных покровов и слизистых, увеличение размеров печени и селезенки, чрезмерную пигментацию кожи.

Для подтверждения диагноза склерозирующего холангита гастроэнтеролог проводит сбор анамнеза и жалоб, внешний осмотр и дополнительные методы исследования: анализ крови, кала, ЭРПХГ, МРПХГ, УЗИ органов брюшной полости, биопсию печени.

Анализ крови позволяет выявить повышенную активность печеночных ферментов (АСТ, АЛТ). Во время анализа испражнений определяется изменение характеристик кала: он может быть светлым, дегтеобразным (из-за кровотечений), липким и жирным.

Также проводится эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: метод основан на введении рентгеноконтрастного вещества в холедох в месте впадения желчного протока в 12-перстную кишку и дальнейшей рентгенографии, на которой видны сегменты сужения протоков. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) - более щадящее исследование (в отличие от первого способа), но при этом достаточно информативное. Оно позволяет получить четкое изображение печени и желчных протоков и развивающихся отклонений. УЗИ - менее точный метод диагностики, исследование дает возможность определять размеры печени, а также выявлять поврежденные участки печени и изменения в желчных протоках. Биопсия печени помогает полностью оценить степень выраженности патологии (процессы рубцевания).

Лечение склерозирующего холангита

Лечение склерозирующего холангита направлено на замедление прогрессирования патологии, устранение неблагоприятных симптомов и осложнений. Ликвидировать клинические признаки можно путем назначения диеты (ограничение жиров, увеличение концентрации витаминов и кальция); при развитии гиповитаминозов показано внутривенное введение витаминных препаратов. Снизить кожный зуд можно при помощи урсодезоксихолевой кислоты и антигистаминных средств (хлоропирамин, цетиризин и др.).

При развитии бактериального холангита назначаются антибактериальные препараты (ампициллин, клиндамицин, цефотаксим и т. п.). Облегчить состояние пациентов могут желчесвязывающие средства (холестирамин).

Очень часто прибегают к хирургическим манипуляциям, которые помогают замедлить прогрессирование склерозирующего холангита и улучшить состояние пациентов. При обнаружении стриктур желчных протоков проводят баллонную дилатацию с целью расширения желчных путей; если это невозможно, то показано протезирование протоков или иссечение пораженных участков. Камни в желчных путях удаляют при эндоскопических операциях. Но эффективность этих манипуляций оценивается неоднозначно, так как они могут лишь замедлить прогрессирование болезни, а также нередко вызывают осложнения. Максимально возможные результаты дает трансплантация печени (особенно при циррозе и печеночной недостаточности). В 15-20% после пересадки печени возможно повторное развитие склерозирующего холангита.

Прогноз склерозирующего холангита неблагоприятный. Длительность жизни пациентов с момента появления первых признаков патологии составляет приблизительно 10-12 лет. Трансплантация печени - единственный метод лечения, позволяющий вернуть пациентов к нормальной жизни. Согласно статистике, выживаемость больных после пересадки, проведенной на 1-ом году после постановки диагноза, составляет 92,2%, на 2-ом году - 90%, на 5-ом - 86,4%, через 10 лет - 69,8 %.

Специфической профилактики патологии нет. Но можно снизить риск ее появления, если своевременно лечить заболевания желчных путей, желчнокаменную болезнь, воспалительные процессы поджелудочной железы, а также проходить периодические медицинские осмотры в отделении терапии или гастроэнтерологии.

Читайте также: