УЗИ при изменениях воротной вены

Обновлено: 01.05.2024

Для начала давайте посмотрим, что показывает данное ультразвуковое исследование.

За передней стенкой живота находится большое пространство - брюшная полость. В ней расположено довольно много органов, которые и покажет ультразвук полости живота. Это:

желудок
кишечник
поджелудочная железа
печень
желчевыводящие протоки: внутри- и внепеченочные
селезенка
желчный пузырь
почки
надпочечники
брюшная часть аорты и ее ветви
лимфоузлы
лимфатические стволы и сосуды
отдел вегетативной нервной системы
нервные сплетения.

Брюшная полость выстлана двумя слоями тонкой оболочки - брюшины. Именно ее воспаление называется перитонитом и является опасным для жизни состоянием. Органы по-разному покрыты брюшиной: некоторые в нее обернуты, некоторые даже не касаются, но находятся внутри очерченных ею границ. Условно полость разделяется на собственно брюшную полость и забрюшинное пространство. К последнему относится нижняя часть списка органов, начиная с почек.

Все эти органы - и брюшной полости, и пространства за брюшиной — смотрят на УЗ-исследовании брюшной полости. Это исследование способно выявить наличие повреждения структуры, воспаление, патологические образования, увеличение или уменьшение органа, нарушение его кровоснабжения. То, как справляется больной или здоровый орган со своими функциональными обязанностями, ультразвук не видит.

Что дает УЗИ. Исследование помогает найти причину болезни в таких случаях:

боль или дискомфорт в животе
горечь во рту
чувство переполненного желудка
непереносимость жирной пищи
повышенное образование газов
частые приступы икоты
чувство тяжести в правом или левом подреберье
желтуха
повышенное артериальное давление
боль в пояснице
повышение температуры не из-за простудного заболевания
похудание, не связанное с диетами
увеличение живота
как контроль над эффективностью проводимого лечения патологий органов пищеварительной системы
а также в качестве планового обследования, в том числе и при имеющихся аномалиях развития органов, желчнокаменной болезни.

Патология, определяемая на УЗИ

Что диагностирует УЗИ полости живота. С помощью данного исследования могут быть выявлены такие болезни:

1. Со стороны желчного пузыря:

острый и хронический холецистит
эмпиема пузыря
желчно-каменная патология
при проведении желчегонного завтрака можно оценить моторную функцию пузыря
аномалии развития (перегибы, перегородки).

2. Со стороны печени:

цирроз
гепатит
абсцессы
опухоли, в том числе и метастазы
гепатоз
«застой» в печени вследствие сердечно-легочных заболеваний
жировое изменение печени.

3. Со стороны почек и мочевыделительной системы:

опухоли почек
«сморщенная почка»
пиелонефрит
сужения мочеточников
камни и «песок» в почках.

4. Со стороны селезенки ультразвук брюшной полости выявляет:

кисты
опухоли
абсцессы
инфаркты
увеличение органа при инфекционных и паразитарных болезнях

5. Со стороны поджелудочной железы:

кисты
опухоли
абсцессы
камни в протоках
признаки острого и хронического панкреатита.

6. УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости

7. Со стороны брюшной части аорты или ее ветвей может быть видна аневризма и ее расслоение, сужение сосудов

8. Со стороны забрюшинных лимфоузлов видно их увеличение, однородность структуры

Как понять результаты исследования

Для этого рассмотрим бланк (протокол) УЗИ. В нем указаны моменты, которые касаются каждого органа по-отдельности.

Расшифровка УЗИ брюшной полости в отношении этого органа включает:

Параметр	Что написано в бланке	Нормальные показатели УЗИ у взрослых
Размеры всего органа	Норма, уменьшена, увеличена (подчеркнуть нужное)	Норма
правая	Указаны цифры в см по каждому пункту	До 12,5
левая		До 7
хвостатая		30-35
Косо-вертикальный размер (КВР) правой доли	Цифры в мм	До 150 мм
Контуры	Подчеркнуто, ровные они или нет	Ровные
Капсула	Подчеркнуто, дифференцируется она или нет, утолщена или нет	Дифференцируется, не утолщена
Толщина левой доли	Цифра в мм	50-60
Толщина правой доли	120-125
Эхоструктура паренхимы	Подчеркнуто, норма, повышена или снижена	Норма
Очаговые образования	Есть или нет	Не должно быть
Воротная вена	Указан размер в мм	До 14 мм
Сосудистый рисунок	Обеднен, обычный или усилен	Обычный
Нижняя полая вена	Размер в мм	Анэхогенная, диаметром 20 мм
Вены печеночные первого порядка	Размер в мм	До 1 мм

Расшифровка результатов

О жировом гепатозе свидетельствует увеличение эхо-плотности органа в виде мелких очажков. Край печени закруглен. На последних стадиях из-за уплотнения органа невозможно разглядеть портальные сосуды.
При циррозе печени видно ее увеличение, расширение вен воротной и селезеночной. Нижний край органа тоже будет закруглен, контуры - неровны. Увеличение эхо-плотности в этом случае будет крупноочаговым. Также определяется свободная жидкость в полости живота (асцит).
Если описано увеличение размеров, закругление краев, а также расширение полой вены и отсутствие сужения ее на вдохе, это говорит о застойных явлениях в печени из-за сердечного или легочного заболевания.
Если описаны очаги, в которых имеется нарушение нормальной эхоструктуры, это может говорить о злокачественных или доброкачественных опухолях, кистах или абсцессах.

На видео специалист рассказывает об ошибках, возникающих при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости.

Желчный пузырь

Норма УЗИ по результатам осмотра этого органа:

Форма: различная - грушевидная, цилиндрическая.
Размеры: ширина 3-5 см, длина 6-10 см.
Объем: 30-70 куб. см.
Стенки: толщиной до 4 мм.
Образования в просвете: в норме их нет.
Акустическую тень от образований: это касается камней и опухолей пузыря. По наличию этой тени проводится расшифровка видов камней (они бывают разного состава).
Смещаются они или нет: камни обычно подвижны, но могут быть припаяны к стенке или иметь крупные размеры. По этому и некоторым другим признакам можно судить о том, не является ли образование опухолью.

Признаки патологии желчного пузыря

При остром холецистите отмечается утолщение стенки органа, при этом размеры могут быть нормальными, уменьшенными или увеличенными. Стенка может быть также описана как «двойной контур», а наличие жидкости вокруг пузыря говорит о том, что уже развился местный перитонит, и нужна срочная операция.
Утолщение стенки будет и при хроническом холецистите. Контур в этом случае четкий и плотный.
В заключении могут быть описаны различные деформации органа. Это - не заболевание, а особенности строения.
Если описаны эхонегативные объекты, которые оставляют акустическую тень, при этом стенка пузыря утолщена, а контур неровен, речь идет о калькулезном холецистите. При этом расширение желчных протоков говорит о том, что камень перекрывает выход желчи.

Расшифровка УЗИ желчных протоков

В норме на УЗИ желчные протоки имеют такие характеристики:

общий желчный проток: диаметром 6-8 мм
внутрипеченочные протоки: не должны быть расширены

Нормы поджелудочной железы на УЗИ

дополнительных образований быть не должно.
головка: до 35 мм
тело: до 25 мм
хвост: около 30 мм
контур: ровный
эхоструктура: однородная
эхогенность: не снижена и не повышена
вирсунгов проток: 1,5-2 мм
образования: в норме их нет.

Снижение эхоплотности железы говорит об остром панкреатите, увеличение ее - о хроническом панкреатите или раке. Также о хроническом воспалении говорит и расширение вирсунгова протока. В «пользу» рака же свидетельствует сегментарное увеличение размеров и неровность контура железы, вдавление на поверхности печени, а также смещение или сдавливание нижней полой вены или аорты.

Расшифровка УЗИ селезенки

размеры: длинник - до 11 см, толщина - до 5 см, продольное сечение - площадью до 40 кв. см
селезеночный индекс: не более 20 см2
структура: в норме - однородная
селезеночная вена в воротах.

Можно увидеть увеличение размеров органа. Это связано как с некоторыми заболеваниями крови, так и с болезнями печени (например, циррозом) или инфекционными заболеваниями.
Уплотненная (реже - менее плотная) ткань говорит об инфаркте селезенки, то есть о том, что в результате тромбоза или травмы возникла гибель какого-то участка органа.
УЗИ также позволяет увидеть разрыв селезенки, который обычно происходит или при сильной травме, или при незначительном ушибе, но в случае увеличенного органа.

УЗИ полых органов (желудка, тонкой, толстой и прямой кишок)

Здесь указывается только то, есть ли симптом «пораженного органа» (его не должно быть) и имеется ли депонирование жидкости в просвете кишки (этого также не должно быть).

Если проводилось УЗИ еще и почек, то описание этого органа также входит в заключение исследования. Результаты обследования почек по УЗИ в норме:

ширина: 5-6 см
длина - около 11 см
толщина органа: 4-5 см
паренхима почки — толщиной не более 23 мм
лоханки не должны быть расширены
в просвете лоханок и мочеточников никаких структур быть не должно.

Лимфатические структуры при ультразвуковой визуализации

УЗИ забрюшинных лимфоузлов в норме предполагает такое заключение «Лимфоузлы не визуализируются». То есть, если они имеют нормальные размеры, их ультразвук «не видит». Увеличение этих органов иммунитета говорит или об инфекционном заболевании, имеющемся в брюшной полости, или о злокачественном образовании. В последнем случае они могут увеличиваться из-за того, что в них «обитают» клетки рака кроветворной системы, а также при метастазах любой расположенной рядом опухоли органа.

Выводы сонолога

В заключении УЗИ сонолог (врач ультразвуковой диагностики) указывает наличие патологии: он описывает, на что похожи эхо-признаки. Если в направлении врач указывает, что нужно провести осмотр на предмет какого-то заболевания, но его УЗИ не визуализировало (например, калькулезный холецистит), тогда может быть фраза «Эхо-признаков заболевания не выявлено». Окончательный диагноз ставит только врач, направляющий на обследование.

Кому нужно пройти допплерометрию брюшнополостных сосудов

Это обследование, которое еще называется УЗДГ (то есть ультразвуковая допплерография) брюшнополостных сосудов, выполняется зачастую вместе с УЗИ. Пациентом по ощущениям не дифференцируется и не является более вредным, чем УЗИ. Оно позволяет оценить анатомию и характеристики кровообращения в таких сосудах, как:

брюшная часть аорты
общая печеночная артерия
подвздошные артерии
чревный ствол
селезеночная артерия
верхняя брыжеечная артерия
воротная вена печени и ее ветви
нижняя полая вена.

УЗИ сосудов брюшной полости позволяет вовремя выявить ранние нарушения в сосудах, выявить и оценить степень повышения давления в воротной вене (при циррозе, «застойной» печени), оценить результат имплантации кава-фильтра.

УЗИ брюшного отдела аорты и ее ветвей помогает в диагностике:

обморочных состояний
частых головных болей
эпилептических приступов
повышенного артериального давления
повторных инсультов (иногда тромбы могут «отлетать» именно из этого крупного сосуда)
болей в ногах
нарушениях потенции
аневризмы аорты
атеросклеротического ее поражения
сужения сосудов
аномалии развития крупных сосудов.

Дуплексное сканирование

В исследование сосудов во время УЗИ на современной аппаратуре почти всегда входит и дуплексное ангиосканирование. Это - «золотой стандарт» в оценке кровообращения в венозных сосудах. Он позволяет выявить патологические забросы крови, препятствия кровотоку, оценить их локализацию, протяженность и степень выраженности.

При данном виде исследования сонолог получает цветное двухмерное изображение брюшнополостных сосудов, где красный цвет означает движение крови к датчику, а синий - наоборот, от датчика. По интенсивности красного и синего цветов врач делает выводы о скорости кровотока на любом участке сосудистой системы.

Дополнительные данные об исследовании

Отзывы об УЗИ, в основном, положительные: исследование безболезненно, безвредно, очень информативно. Отрицательный момент заключается в том, что перед процедурой нужно тщательно подготовиться, чтобы газы в кишечнике («явления метеоризма») не помешали правильной диагностике.

Сколько стоит провести данное исследование. Полное обследование всех органов (включая почки и мочевыводящую систему) с дуплексным ангиосканированием оценивается клиниками в среднем в 2000- 2500 рублей. Осмотр отдельных органов с оценкой в них кровотока обходится около 800-1000 рублей.

Таким образом, расшифровка УЗИ брюшной полости должна проводиться специалистом с учетом не только цифр «нормы», но и на основании клинических проявлений. Указанные выше значения помогут вам немного разобраться с выявленной у вас патологией, но окончательную оценку должен давать специалист терапевт или гастроэнтеролог.

А еще здесь искали: узи брюшной полости расшифровка норма, не видят жидкость на узи, бланк для УЗИ органов ЖКТ, селезеночная вена норма у взрослых

Другие статьи по этой теме

УЗИ сердца — один из основных методов диагностики кардиологических заболеваний. Исследование разрешено в любом возрасте. Оно не причиняет боли и не требует длительной сложной подготовки.

Возможности ультразвуковых исследований при портальной гипертензии у детей

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Портальная гипертензия - одна из основных причин тяжелых пищеводно-желудочных кровотечений у детей, нередко приводящая к летальности. Кроме того, исходом портальной гипертензии у детей с болезнями печени может быть печеночная или почечная недостаточность. В связи с этим крайне важно своевременное распознавание самого синдрома и установление причин его развития.

Впервые термин "портальная гипертензия" ввел в 1928 г. английский хирург A. McJandoe. В основе ее развития лежит препятствие току крови по системе воротной вены. Обычно предполагается блокада механического характера, но встречаются случаи функционального, спастического происхождения блокады какого-либо отдела портальной системы. Различаются следующие типы портальной гипертензии: внутрипеченочная (цирроз печени, врожденный фиброз печени, выраженная жировая инфильтрация, внутрипеченочные опухоли); внепеченочная (тромбоз воротной и селезеночной вен, изолированный тромбоз селезеночной вены, порок развития воротной вены, сдавление вен опухолью или лимфатическими узлами); надпеченочная (синдром Budd-Chiari, сдавление печеночных вен опухолью); смешанная (когда порок развития воротной вены осложняется хроническим вирусным гепатитом, а затем и циррозом печени или аномалия развития воротной вены сочетается с фиброзированием печени).

Патогенез портальной гипертензии при различных типах блокады портальной системы различен. Самой частой причиной печеночной формы гипертензии является цирроз печени, когда на фоне воспаления происходит склерозирование с последующим фиброзированием портальных трактов, развитие узлов регенерации, нарушение структуры печеночных долек, сдавливание сосудистых структур, в том числе внутрипеченочных разветвлений воротной вены. Нарушение же организации долек ведет к изменению внутридолькового кровообращения и является причиной развития некрозов в центре дольки, фиброза и выраженной клеточной инфильтрации с пролиферацией купферовских клеток. Последние могут вдаваться в просвет синусоидов, суживать их, приводя к повышению давления в портальной системе. Затруднение тока крови по системе воротной вены и повышение портального давления приводят к увеличению и гиперплазии селезенки. Далее портальная гипертензия вызывает развитие коллатералей как природных, так и новых портокавальных связей: через венечную вену желудка к венозному сплетению пищевода и далее через непарную и полунепарную вены с системой верхней полой вены. Расширяются вены пищевода. В развитии портокавальных анастомозов участвуют vv.epigastricae, образуя "голову медузы", чаще наблюдаемую у взрослых пациентов. Синдром Cruveillier-Baumgarten наиболее характерен для детского возраста при врожденном фиброзе печени. При развитии портокавальных коллатералей через v.mesentericae inferior увеличиваются геморроидальные вены. В возникновении развивающегося при портальной гипертензии асцита играют роль стаз в портальной и лимфатической системе органов брюшной полости и нарушение инактивации кортикостероидов, в частности, альдостерона.

В отличие от механизма внутрипеченочной портальной гипертензии внепеченочный, на первый взгляд, представляется более простым. Практическое отсутствие ствола и разветвлений воротной вены при врожденном генезе развития, облитерированный или суженный ее просвет в результате тромбоза или экстравазального сдавления приводит к повышению сопротивления кровотоку, ведущего к стабильному увеличению портального давления до 300-500 мм водяного столба (N до 120-180 мм водяного столба) и развитию гипердинамического типа гемоциркуляции в сосудах бассейна воротной вены, с выраженным артериовенозным шунтированием в органах, увеличивая нагрузку на сосуды, с последующими их морфологическими изменениями. Их выраженность зависит от продолжительности и тяжести течения заболевания.

Развитие портальной гипертензии при надпочечной блокаде кровообращения чаще всего обусловлено рестриктивным перикардитом, сужением печеночных вен или нижней полой вены выше ее слияния с печеночными венами (болезнь Chiari), сужением нижней полой и/или печеночной вен в результате врожденной перегородки, тромба, опухоли, гипертрофированной хвостатой доли печени, что в конечном счете ведет к расстройству крово- и лимфообращения в органах и тканях нижележащих отделов.

Основными методами исследования больных с подозрением на портальную гипертензию кроме общепринятых физикальных являются ангиографические, эндоскопические и ультразвуковые в сочетании с допплерографией (в цветном и обычном режимах). Все перечисленные методы взаимодополняют друг друга. Об относительной конкурентности может идти речь между ангиографией и допплерографией. Однако, учитывая безвредность ультразвукового метода и относительную простоту его применения, нужно признать, что он должен использоваться первым у каждого ребенка с увеличенной селезенкой и другими признаками, позволяющими подозревать портальную гипертензию. А затем, ориентируясь на полученные результаты, решать вопрос о проведении рентгеноконтрастных исследований.

Наиболее частой формой портальной гипертензии у детей по сравнению с другими является внепеченочная блокада портального кровообращения, частота которой в дифференциальной диагностике портальной гипертензии достигает 50-88%. При этом у взрослых этот показатель находится в пределах 10% [1, 2]. Такая разница объясняется тем, что основная причина развития гипертензии - это первичное поражение вен портальной системы, которое в ряде случаев сопровождается фиброзированием паренхимы печени.

Эхографическое исследование органов брюшной полости у детей с подозрением на внепеченочнув форму портальной гипертензии практически в 100% случаев позволяет правильно предположить диагноз. Печень, как правило, нормального или уменьшенного размера. Последнее обусловлено значительным снижением портального кровотока при развитии фиброзирования паренхимы, наблюдаемом у 60-70% детей. При врожденном фиброзе от паренхимы регистрируются множественные мелкие сильные эхосигналы, рассеянные по всей площади среза органа (рис. 1). Воротная вена изменена, при этом может наблюдаться отсутствие просвета ее ствола или основных ветвей (рис. 2), наличие множественных тонких извитых сосудов с гиперэхогенными стенками, собранных вместе - ангиоматозная трансформация (рис. 3), наличие тромба, сужающего или закрывающего просвет сосуда, или локальное сужение просвета, что приводит к развитию коллатералей, видимых как анэхогенные узкие, извитые тубулярные структуры, идущие рядом с основным стволом (рис. 4). Такие изменения воротной вены приводят к значительному замедлению кровотока. Цветное допплеровское картирование облегчает качественную оценку состояния воротной вены, позволяя определить направление кровотока (гепатопетальный - к печени или гепатофугальный - от печени).

Возможности ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием в диагностике тромбоза в системе воротной вены

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Тромбоз воротной вены (ВВ) - процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов желудочно-кишечного тракта. Тромбоз воротной вены является редким заболеванием сосудов печени. Он может быть результатом большого количества различных заболеваний и оставаться бессимптомным или проявляться симптомами основного заболевания 2. Диагностика заболевания сложна. Прогноз при тромбозе воротной вены всегда серьезен и неблагоприятен, часто наблюдаются смертельные исходы вследствие кровотечений или печеночной комы.

Цель работы - показать на клинических примерах возможности ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) в диагностике тромбоза в системе воротной вены.

Прижизненный диагноз тромбоза основного ствола воротной вены в России впервые поставил С.П. Боткин в 1862 г. В 1934 г. Н.Д. Стражеско впервые в мировой литературе описал прижизненно распознанный тромбоз правой ветви ствола воротной вены и на основании собственных исследований и данных литературы разработал симптоматологию закупорки правой ветви воротной вены.

Достоверных сведений о частоте тромбоза воротной вены нет. По секционным данным, тромбоз выявляют в 0,14-0,34% всех вскрытий (L. Lissauer, 1908; L.Т. Webster, 1921; Е.С. Pallette, 1936). По другим данным (А.И. Грицюк, 1973), при вскрытии умерших от основных сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, гипертонической болезни, эндокардитов и пороков сердца) тромбоз воротной вены был обнаружен в 0,56% случаев (у 10 из 1763 умерших), что составляет 0,8% всех тромбоэмболий, развивающихся при этих заболеваниях. Известно, что тромбоз воротной вены поражает до 30% больных гепатоцеллюлярной карциномой и до 5% больных портальной гипертензией на фоне цирроза печени.

Травма стенки вены во время хирургической операции.
Снижение скорости потока крови в воротной вене: сдавление сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком; хроническая сердечная недостаточность; констриктивный перикардит; синдром Бадда - Киари (тромбоз печеночных вен).
Повышение свертываемости крови либо изменение соотношения ее клеточных элементов: в послеоперационном периоде - особенно у онкологических больных, а также после спленэктомии; при воспалительных процессах - как осложнение острого аппендицита, при гнойных холангите и лимфадените гепатодуоденальной связки, язвенном колите; панкреонекрозе; умбиликальной инфекции в неонатальном периоде (неонатальная септициемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены с целью обменного переливания крови); при осложнениях беременности (в частности, эклампсии); при некоторых гематологических заболеваниях, обусловливающих повышение свертываемости крови (например, псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе).

Клиническая картина зависит от локализации и протяженности тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжелое проявление заболевания - инфаркт печени либо атрофия ее сегмента. Однако в 1/3 случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется и происходит ее кавернозная трансформация. Тем не менее даже при относительно благоприятном течении заболевания развивается портальная гипертензия 4.

При диагностике тромбоза воротной вены следует обратить внимание на коагулограмму: повышение содержания фибриногена, появление активированного фибриногена Б, увеличение протромбинового индекса, уменьшение времени свертывания крови [2].

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в серошкальном режиме в просвете воротной вены можно выявить неоднородное образование повышенной или смешанной эхогенности, с неровными, нечеткими контурами, препятствующее кровотоку, размеры которого могут быть различными: от 0,5 см до полной окклюзии воротной вены и/или ее ветвей (рис. 1, а). Эхогенность тромба чаще является более высокой, чем окружающей его крови. Однако на ранних стадиях формирования эхогенность может отличаться настолько незначительно, что визуализация тромба чрезвычайно сложна. Могут определяться увеличение диаметра сосуда с нечеткостью контуров, увеличение печени и снижение ее эхогенности, увеличение селезенки. Могут быть найдены первопричины тромбоза воротной вены: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования поджелудочной железы и др. При пилефлебите обнаруживают абсцессы печени [3].

a) В-режим. Неоднородное образование повышенной эхогенности с неровными, нечеткими контурами в просвете воротной вены (стрелки).
б) Режим ЦДК. Полное отсутствие допплеровских сигналов внутри просвета сосуда; допплеровский сигнал определяется в сети мелких коллатералей.

При ЦДК отмечается полное или частичное отсутствие допплеровских сигналов внутри просвета сосуда; в случае частичного тромбоза сигнал определяется пристеночно вокруг тромба, частично окклюзирующего вену, либо в сети узких коллатералей (рис. 1, б). В случае частичного тромбоза определяется допплеровский сигнал с признаками турбулентности на фоне повышенной скорости кровотока. При опухолевом тромбозе кровоток может быть пульсирующим либо непрерывным [2, 3]. Визуализируются мелкие или крупные коллатерали. При кавернозной трансформации воротной вены в режиме ЦДК в коллатералях определяется сглаженная допплеровская кривая со средней скоростью кровотока меньше 8 см/с [5]. Возможны кавернозные мальформации вены, спонтанные порто-портальные, порто-кавальные и спленоренальные шунты.

При компьютерной томографии (КТ) обнаруживается тромб как дефект наполнения в просвете воротной вены, не усиливающий сигнала.

При магнито-резонансной томографии (МРТ) в просвете воротной вены выявляются участки патологического сигнала, не отличающегося по интенсивности от окружающих тканей на Т1-взвешенных изображениях и имеющие повышенную интенсивность на Т2-взвешенных изображениях.

Ангиография является методом окончательного подтверждения диагноза. Из соображений безопасности чаще исследуется венозная фаза верхнебрыжеечной артериографии, реже выполняется спленопортография. В воротной вене выявляют дефект наполнения, либо она вообще не контрастируется.

В зависимости от локализации тромба различают три вида тромбоза воротной вены: радикулярная форма (тромбоз селезеночной вены и мезентериальных сосудов); терминальная форма (тромбозы мелких разветвлений и капилляров воротной вены в печени); стволовой тромбоз (в самом стволе воротной вены) 3.

Кроме того, тромбоз воротной вены бывает острым (после спленэктомии, при циррозе) и хроническим (развивается долго - от нескольких месяцев до нескольких лет) 2.

Стадии тромбоза

Острая - эхогенный тромб. Воротная вена может быть увеличена.
Подострая - визуализируются тромб и мелкие коллатерали. Воротная вена может быть увеличена.
Хроническая - крупные коллатерали в проекции облитерированной воротной вены (кавернозная трансформация воротной вены). Воротная вена уменьшена или не визуализируется 1.

Приводим несколько клинических наблюдений пациентов с тромбозом воротной вены и ее ветвей.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Ц., 39 лет. В анамнезе тупая травма живота с последующим развитием геморрагического панкреонекроза. Неоднократные оперативные вмешательства: дренирование сальниковой сумки. Предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области.

УЗИ брюшной полости

Печень увеличена в размерах, контуры ее ровные, четкие, структура диффузно неоднородная, смешанной эхогенности, признаков билиарной гипертензии нет. Ствол воротной вены виден как образование неоднородной структуры с множеством эхогенных, параллельно идущих стенкам сосуда перегородок. Наличие гиперэхогенных участков в паравенозной области воротной вены (рис. 2, а). При ЦДК - выраженные коллатерали в проекции воротной вены (рис. 2, б). Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа увеличена в размерах, головка - до 40 мм, контуры неровные, нечеткие, структура диффузно неоднородная, отмечается чередование участков повышенной и пониженной эхогенности, проток визуализируется на всем протяжении, на уровне тела поджелудочной железы он расширен до 10 мм. В проекции головки поджелудочной железы - выраженные околоподжелудочные коллатеральные анастомозы (рис. 3). Селезенка нормальных размеров, ее структура однородная, средней эхогенности. Селезеночная вена 7 мм, ход ее извит, деформирован, в проекции ворот селезенки имеются выраженные коллатерали (рис. 4). Заключение: гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Картина хронического головчатого панкреатита. Тромбоз воротной вены с последующей реканализацией и кавернозной трансформацией воротной вены, развитием коллатеральных анастомозов.

а) В-режим. Отсутствие типичного трубчатого анэхогенного ствола воротной вены с гиперэхогенными стенками. Ствол воротной вены виден как образование неоднородной структуры с множеством эхогенных, параллельно идущих стенкам сосуда перегородок (стрелка). Наличие гиперэхогенных участков в паравенозной области воротной вены.
б) режим ЦДК - выраженные крупные коллатерали в проекции воротной вены.

УЗИ, МРТ или КТ воротной вены - что лучше?

В медицинских центрах СПб УЗИ является основным первичным, скрининговым методом диагностики данного участка сосудистой системы брюшной полости. Это сканирование доступно для всех пациентов. Для него практически не существует противопоказаний. На данный момент аппараты для проведения ультразвуковой диагностики воротной вены есть везде - как в государственных поликлиниках и больницах, так и в частных медицинских центрах. Если после ультразвукового сканирования у врача остались вопросы, то чаще всего назначают пройти дообследование на компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Преимущества КТ воротной вены

Кроме ультразвуковой диагностики воротную вену можно исследовать рентгеновским методом. Для этого применяется КТ сосудов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Данная процедура позволит увидеть воротную вену полностью и детально оценить состояние сосудистого русла. В этом исследовании отлично видны патологические состояния воротной вены - тромбоз, аномальное развитие, сужение стенок. В конце томографического исследования врач получает трехмерное изображение сосудистого русла. Именно эти снимки и заключение уже будет изучать лечащий врач, чтобы поставить окончательный диагноз. В отличие от УЗИ воротной вены, к сожалению, КТ с контрастным веществом несет в себе очень много противопоказаний. Его нельзя осуществлять беременным женщинам, больным с проблемами щитовидки и почечной недостаточностью из-за вредности контрастного состава и наличия лучевого облучения. По цене КТ-венография будет в несколько раз дороже ультразвукового обследования из-за дорогостоящего оборудования и обязательного применения недешевого контраста.

Преимущества МРТ воротной вены

Другой, не менее эффективный метод обследования воротной вены - это МРТ брюшной полости. Данный метод основан на использовании магнитного поля и резонанса ядер водорода в клетках. Такой способ позволяет с большей точностью, чем УЗИ, определить анатомию внутренних органов и сосудистой системы человека, однако он тоже имеет свои ограничения. Магнитно-резонансная томография не проводится пациентам, у которых в организме есть металл, электрокардиостимуляторы, пластины, винты, стенты, скобы.
Достаточно тяжело проводить МРТ диагностику пациентам с клаустрофобией (но для этого существуют среднепольные аппараты открытого типа) и пациентам с весом свыше 120 кг (для них также больше подходят открытые МРТ установки). По сравнению с УЗИ воротной вены МРТ - дорогой и менее доступный, но более информативный способ венографии.

УЗИ системы воротной вены

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены. Последняя отходит от ворот селезенки и идет вдоль заднего края поджелудочной железы, сопровождая одноименную артерию. Картина внутрипеченочного ветвления и печеночных вен определяется сегментарным строением печени. Анатомическая диаграмма показывает вид печени спереди. MP-ангиография в корональной плоскости является альтернативной методикой визуализации системы воротной вены.

Внепеченочные сегменты визуализируются на расширенном межреберном изображении. Если данная методика оказывается безуспешной вследствие наложения газа в толстой кишке или неприемлемого допплеровского угла, внепеченочные ветви воротной вены можно сканировать из правого переднего межреберного доступа с поднятой правой рукой, что позволяет увеличить межреберные промежутки. Зачастую основной перипортальный ствол визуализируется лишь в этой плоскости вследствие того, что акустическое окно, обусловленное печенью, является наилучшим. Ход внутрипеченочных ветвей таков, что лучше всего они визуализируются на подреберном косом скане. После проведения сканирования в В- и цветовом режимах для количественной оценки перипортального кровотока в воротной вене записываются допплеровские спектры.

Ультразвуковая допплерография воротной вены показывает постоянный приток крови к печени, дающий однофазный допплеровский спектр в виде полосы. Изменяя положение тела и режим дыхания, можно управлять кровотоком. Скорость кровотока в воротной вене, например, значительно уменьшается в сидячем положении и на полном вдохе.

Ультразвуковая допплерография в диагностике патологических изменений воротной вены при различных заболеваниях

Цветовой режим при портальной гипертензии демонстрирует снижение кровотока или даже значительные изменении, такие, как кропоток от печени по воротной вене или селезеночной вене и помогает визуализировать коллатерали.

Тромбоз воротной вены приводит к увеличению сопротивления в системе циркуляции воротной вены. Он может быть результатом цирроза, опухолевой инвазии, повышения свертываемости крови или воспаления. Кровоток в основной печеночной артерии усиливается, чтобы компенсировать дефицит кислорода, вызванный нарушением перфузии по воротной вене. По ходу затромбированной воротной вены может отмечаться кавернозная трансформация, приводящая к возникновению гепатопетального кровотока.

Косвенные признаки портальной гипертензии по ультразвуковой допплерографии

Уменьшение скорости кровотока менее 10 см/с
Тромбоз
Кавернозная трансформация воротной вены

Прямые признаки портальной гипертензии по ультразвуковой допплерографии

Портокавальные анастомозы
Кровоток от печени

Чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт

Ультразвуковая допплерография, особенно в энергетическом режиме, играет важную роль в контроле после осуществления интервенционной процедуры.

Ультразвуковая допплерография помогает в дифференциальной диагностике неопределенных сосудистых и солидных образований печени. Аденомы, очаговая узловая гиперплазия и гемангиомы можно отличить от злокачественных опухолей по характерным признакам. Отсутствие кровотока в гиперэхогенном гомогенном образовании позволяет заподозрить гемангиому. Этот диагноз можно уточнить, определив дополнительные характеристики кровотока при использовании контрастных веществ.

Применение контрастных веществ

В последние годы использование допплеровского и энергетического допплеровского режимов улучшило дифференциальную диагностику внутрипеченочных образований по сравнению с традиционным В-режимом, однако даже у опытных специалистов до сих пор могут возникать проблемы.

Во-первых, некоторые глубоко расположенные образования печени, а также образования у очень полных людей можно визуализировать лишь с неприемлемым допплеровским углом, что ограничивает точность исследования. Во-вторых, очень медленный кровоток, который часто наблюдается, особенно при небольших опухолях, дает неадекватные частотные сдвиги. В-третьих, в некоторых участках печени очень сложно избежать артефактов от движения вследствие передачи сердечных сокращений на паренхиму печени.

Ультразвуковые контрастные вещества в сочетании с модифицированной методикой сканирования позволяют помочь в решении данных проблем. Они значительно усиливают внутрисосудистый сигнал, улучшая выявление даже медленного кровотока в мелких опухолевых сосудах.

При болюсном введении контрастных препаратов в картине усиления выделяют несколько фаз. Они могут в какой-то степени варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей кровообращения у пациента.

Фазы усиления после внутривенного введения контрастного препарата

Ранняя артериальная: 15-25 с после введения
Артериальная: 20-30 с после введения
Воротная: 40-100 с после введени
Поздняя венозная: 110-180 с после введения

Доброкачественные образования печени: очаговая узловая гиперплазия и аденома

Доброкачественные образования печени, в отличие от злокачественных, не содержат патологических шунтов. В результате они остаются усиленными даже в позднюю венозную фазу. Это характерно для очаговой узловой гиперплазии и гемангиомы. Очаговая узловая гиперплазия чаще поражает женщин, постоянно применяющих оральные контрацептивы Аденомы печени имеют практически идентичную картину в В-режиме, и дифференцировка часто требует гистологической оценки. При использовании цветового и энергетического допплеровских режимов при очаговой узловатой гиперплазии определяется типичная картина кровотока, что позволяет провести дифференциальную диагностику.

Сосудистое сплетение при очаговой узловатьй гиперплазии расходится рааиаиыю от центральной артерии, демонстрируя центрифугальныи кров ток с образованием симптома «спиц колеса». Очаговая узловая гиперплазия и аденома могут характеризоваться схожей симптоматикой вследствие увеличения за счет роста или кровотечения. При КТ очаговая узловая гиперплазия и аденомы наиболее четко определяются в раннюю артериальную фазу усиления. В паренхимальную фазу они гипер- или изоэхогенны по отношению к окружающей ткани печени.

В отличие от очаговой узловатой гиперплазии, гемангиомы кровоснабжаются от периферии к центру. В артериальную фазу наружные области образования усиливаются, тогда как центр остается гипоэхогенным. Центральная часть становится значительно более эхогенной в последующую воротную фазу, а все образование приобретает гиперэхогенный характер в позднюю венозную фазу. Эта картина усиления от периферии к центру, также называемая симптомом «диафрагмы радужки», типична для гемангиом печени. Она также определяется при КТ.

Выявление при ультразвуковой допплерографии внутри- и околоопухолевых артериальных допплерипскнх сигналов, обрывов сосудов, сосудистой инвазии, спиральных конфигураций и увеличение количества артериовенозных шунтоэ рассматриваются, как критерии злокачественности. Гепатоцеллюлярный рак обычно имеет гетерогенную картину усиления сигнала в артериальную фазу после введения контрастного препарата. Он остается гиперэхогенным в воротную фазу и принимает изоэхогенный характер по отношению к нормальной паренхиме печени в позднюю венозную фазу.

Метастазы в печень

Метастазы в печень могут быть гипо- или гиперваскулярными. Хотя точное расположение первичной опухоли по сосудистой картине печеночного метастаза определить невозможно, было обнаружено, что для некоторых первичных опухолей характерна определенная степень васкуляризации. Нейроэндокринные опухоли, такие, как С-клеточный рак щитовидной железы или карциноид, имеют тенденцию к образованию гиперваскулярных метастазов, тогда как метастазы первичных колоректальных опухолей обычно гиповаскулярны.

В артериальную фазу после введения контрастного препарата при стандартной методике сканирования метастазы характеризуются небольшим контрастным усилением в зависимости от степени васкуляризации. Они обычно остаются гипоэхогенными по отношению к паренхиме печени в позднюю венозную фазу или могут становиться изоэхогенными. Эта низкая эхогенность в позднюю венозную фазу после введения контрастного препарата является ключевым критерием дифференциальной диагностики метастазов от вышеописанных доброкачественных образований печени Что из этого вытекает? Отличительной характеристикой метастазов является их тенденция к формированию артериовенозных шунтов. Это может объяснить, почему контрастные препараты быстрее выводятся из печеночных метастазов, чем из нормальной паренхимы печени, именно поэтому в позднюю фазу контрастной перфузии картина метастазов относительно гипоэхогенна.

Типичными признаками печеночных метастазов являются неравномерная картина усиления, спиралеобразная или штопорообразная конфигурация сосудов и наличие большого числа артериовенозных шунтов. Вследствие последнего аспекта попадание контрастного вещества в печеночные вены происходит в течение 20 секунд вместо 40 секунд в норме. Помочь в дифференциальной диагностике между гепатоцеллюлярным раком и метастазами может и клиническая картина: больные гепатоцеллюлярным раком часто страдают от цирроза печени, хронического гепатита и/или имеют повышенный уровень альфа-фетопротеина в крови. Эта комбинация гораздо реже отмечается у больных с печеночными метастазами.

Специальные методики сканирования

При сканировании с низким механическим индексом (МИ ~ 0,1), часто совмещенном с фазовой инверсией, мелкие микропузырьки сразу же разрушаются во время начального прохождения болюса. Это удлиняет контрастное усиление В то же время использование низкого механического индекса снижает чувствительность исследования. Например, при использовании низкого механического индекса заднее акустическое усиление уже не является эффективным критерием дифференцировки кист от других гипоэхогенных образований. В некоторых случаях заднее акустическое усиление вновь появляется лишь при подъеме механического индекса до «нормальных» величин от 1,0 до 2,0.

Переменная трансмиссия двух ультразвуковых импульсов в секунду вместо 15 (переменная гармоническая визуализация) позволяет визуализировать даже мельчайшие капилляры, поскольку более длительная межимпульсная задержка ведет к меньшему разрушению микропузырьков. В результате их большая концентрация приводит к капиллярному усилению сигнала, когда отсроченный импульс проходит через ткань.

При применении методики переменной импульсной трансмиссии при низком механическом индексен даже гиповаскулярные метастазы становятся гиперэхогенными в раннюю артериальную фазу (в течение первых 5-10 секунд от прохождения контрастного вещества), при этом создается видимое различие между ранней артериальной и артериальной фазами контрастного усиления.

Важное правило дифференциальной диагностики образований печени

Применение контрастных веществ позволяет использовать следующее диференциально-диагностическое правило: образования с большей продолжительностью усиления сигнала скорее всего являются доброкачественными, тогда как метастазы и гепатоцеллюлярном раке часто гипоэхогенны по сравнению с окружающей паренхимой печени даже в позднюю венозную фазу.

Воспалительные заболевания кишечника

Несмотря на сложные условия сканирования желудочно-кишечного тракта некоторые патологические состояния можно выявить и оценить с помощью ультразвукового метода. В-режим позволяет заподозрить воспалительный процесс по наличию экссудата и утолщению стенок кишки Выявление гиперваекуляризации дает возможность предположить хроническое или острое воспалительное заболевание кишечника. При флюороскопической энтерографии (контрастное исследование тонкой кишки с помощью техники Sellink) определяется сегмент остаточного просвета. Острый энтерит и лучевой энтерит также характеризуются неспецифической гиперваскуляризацией, что приводит к увеличению скорости кровотока и его объема в верхней брыжеечной артерии. При аппендиците также определяется неспецифическая гиперваскуляризация утолщенной и воспаленной кишечной стенки.

Ультразвуковая допплерография является неинвазивной методикой исследования с различными возможностями оценки органов и сосудистых систем брюшной полости. Печень легко доступна ультразвуковому исследованию даже в сложных клинических условиях. Для оценки очаговых и диффузных изменений паренхимы и сосудов печени определены специфические показания. Ультразвуковая допплерография стала методикой выбора в диагностике и оценке портальной гипертензии, а также в планировании и контроле постановки чрезяремного внутрипеченочного портосистемного шунта. Ультразвуковая допплерография позволяет произвести неинвазивное измерение скорости и объема кровотока, выявить такие осложнения, как стеноз и окклюзия.

Ультразвуковая допплерография используется для послеоперационного контроля трансплантатов печени с целью определения перфузии органа. Однако не существует стандартных критериев, позволяющих поставить диагноз отторжения трансплантата печени.

Характеристика очаговых образований печени основана на степени васкуляризации. Известны некоторые критерии злокачественности, которые помогают более точно диагностировать объемное образование печени. Применение ультразвуковых контрастных препаратов позволяет улучшить отображение васкуляризации и оценить изменения картины перфузии в различные фазы контрастирования.

При исследовании сосудов брюшной полости ультразвуковая допплерография используется для скрининга и оценки аневризм. Для планирования терапевтического и хирургического лечения могут потребоваться дополнительные методы, такие, как КТ, МРТ и ДСА. Ультразвуковая допплерография также является методом скрининга при хронической ишемии кишечника.

Способность ультразвуковой допплерографии выявлять повышенную васкуляризацию при воспалительных заболеваниях, таких, как аппендицит и холецистит, расширила возможности ультразвуковой диагностики.

Опытный специалист УЗИ может определить специализированные нестандартные показания к ультразвуковой допплерографии, используя датчик с высоким пространственным разрешением. Однако существуют и определенные ограничения этого метода. Например, для проведения полного обследования может потребоваться значительное время. Более того, операторозависимость ультразвуковой допплерографии при обследовании брюшной полости достаточно высока. Благодаря достижениям в электронной обработке данных результаты исследований будут продолжать улучшаться, становясь более детализированными и легко интерпретируемыми, например, при использовании панорамной техники SieScape и трехмерных реконструкций.

Тканевая гармоническая визуализация является новой методикой, которая используется в диагностически сложных случаях, позволяя улучшить визуализацию при плохих условиях сканирования брюшной полости. Использование различных контрастных препаратов значительно улучшило возможности ультразвуковой диагностики, особенно у больных с объемными образованиями печени. Таким образом, ультразвуковая допплерография представляет собой неинвазивную диагностическую методику с высоким потенциалом развития, которая при обследовании брюшной полости обязательно должна применяться значительно шире, чем в настоящее время.

Читайте также: