УЗИ при болезни Кастлемана

Обновлено: 20.05.2024

Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлы на УЗИ

Ключевые факты. Терминология. Метастатический узел (ы) от дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩ)
Данные ультразвукового сканирования

Местоположение: чаще всего уровни VI, III и IV
Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩ): 80% гиперэхогенный для мышц [против гипоэхогенный при медуллярном раке щитовидной железы (МРЩ)]; фолликулярная карцинома щитовидной железы (ФАЩ): гипоэхогенная
Кистозный некроз распространен (у 25%) при папиллярном раке в узловых метастазах; иногда эти лимфоузлы могут быть полностью кистозными / септированными
Папиллярный рак: точечная кальцификация с тонкой акустической тенью (50%); представляет псаммомные тела. Медуллярный рак: Микрокальцификация имитирует ПРЩ, чаще имеет плотную и грубую кальцификацию с акустической тенью, которая представляет собой амилоид и связанную ним кальцификацию
Хаотическая и дезорганизованная интранодальная сосудистая сеть, периферическая сосудистая сеть
КТ предпочтительнее с контрастном, поскольку йодированная контрастность задерживает радиоабляцию I-131
MРТ: лимфоузлы, неоднородные по размеру и сигналу; переменная интенсивность Т1 на МРТ
ПЭТ с фармпрепаратом: лучше всего проводить при рецидивах, когда повышается тиреоглобулин с отрицательным йодистым сканированием. Сканирования I-123 и I-131 показывают низкую чувствительность, высокую специфичность

Основной дифференциальный диагноз

Метастазы в лимфоузлы плоскоклеточного рака шеи и головы
Туберкулез
Неходжкинская лимфома

Клинические проблемы

Папиллярный рак это 80-90% всех злокачественных новообразований щитовидной железы
Фолликулярный рак около 5% злокачественных новообразований щитовидной железы
ПРЩ> 50% всех узловых метастазов на УЗИ
21-65% первичных или рецидивирующих метастазов папиллярного рака (и медуллярного рака) в ипсилатеральные центральные и боковые зоны шеи и средостение
Лимфоузлы на УЗИ более вероятны при большой первичной опухоли
До 64% пациентов имеют первичную опухоль

Диагностический контрольный список

Некоторые особенности при ультразвуковом сканировании наводят на мысль о лимфаденопатии при дифференцированном раке щитовидной железы. Центральный отдел и ипсилатеральная яремная цепь. Гиперэхогенная структура, кальцификация, кистозные изменения. Первичная опухоль обнаруживается в ипсилатеральной доле щитовидной железы
Тонкоигольная биопсия под руководством УЗИ улучшает диагностическую эффективность

Терминология. Сокращения. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩ)
Определения. Метастатический узел (ы) от папиллярной карциномы щитовидной железы (ПРЩ) или фолликулярной карциномы щитовидной железы (ФРЩ). Папиллярный рак (80-90%) чаще встречается, чем фолликулярный (5%)
Основные характеристики на УЗИ

При ультразвуковом исследовании папиллярный рак дает: гиперэхогенные лимфоузлы чаще, чем гипоэхогенные с точечной кальцификацией ± кистозный некроз и периферическая и (или) хаотическая васкуляризация. Медуллярный рак щитовидной железы (MРЩ): Гипоэхогенные лимфатические узлы с грубой или микрокальцификацией и периферической и (или) хаотической васкуляризацией. Фолликулярный рак: солидые, гипоэхогенные, некальцифицированные, однородные узлы с периферической васкуляризацией
Расположение. В любой области шеи, чаще всего уровни VI, III и IV
Размер. Различный между пациентами и у одного пациента. Узлы могут быть 2-3 см, но обычно

Ультрасонографические данные

Результаты КТ. Общая чувствительность плохая, поскольку метастазы часто малы. КТ с контрастированием улучшает визуализацию: лимфоузлы гетерогенные: солидные, кистозные, кальцинированные
МРТ данные

T1WI. Переменная интенсивность сигнала. Часто светлый от тиреоглобулина или коллоида
T2WI. Переменная, чаще всего гиперинтенсивная. Кистозные узлы могут иметь уровни жидкость-жидкость

Результаты ядерной медицины. ПЭТ / КТ. Не полезно для дифференцированного рака щитовидной железы. Лучше всего для рецидива узлов, когда повышен тиреоглобулин с отрицательным йодистым сканированием. Сканирование I-123 и I-131. Очаговое поглощение в метастатических узлах. Плохая чувствительность, около 100% специфичности. SPECT / CT более точный, чем обычная сцинтиграфия

Рекомендации по визуализации
Лучший метод диагностики проведение тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Повышается диагностическая чувствительность до 89-98%, специфичность до 95-98% и точность до 95-97%. Кончик иглы должен быть направлен на патологические участки, включая кальцификацию, солидный компонент в кистозном лимфатическом узле и эксцентрическую кортикальную гипертрофию. УЗИ с ТАБ идеально подходит для выявления злокачественных метастазов в шейном отделе у больных раком головы и шеи. Превосходит КТ и МРТ в обнаружении и характеристике небольших изменений щитовидной железы. МР / КТ лучше всего демонстрирует глубокое (ретротрахеальное) залегание патологических изменений, ретрофарингеальную и средостенную лимфаденопатию. Контрастную КТ следует избегать, потому что йодированный контраст задерживает радиоабляцию I-131

Дифференциальная диагностика

Метастазы плоскоклеточной карциномы в лимфоузлы. Гипоэхогенный, солиндно-кистозный некроз распространен. Кальцификация редка. T1 MРТ изо- низкой интенсивности, если это не аспирационная гематома
Туберкулез лимфоузлов. На УЗИ распространен некроз, кистозный или коагуляционный. Раннее матирование, затем абсцесс. Воспалительные изменения вокруг узла (ов) ± кальцификация в узле после лечения
Лимфоузлы при неходжкинской лимфоме. Обычно множественные, большие, гипоэхогенные узлы с сетчатой или псевдосолидной структурой. Интранодальный некроз встречается редко ± кальцификация в узле поле терапии
Системные узловые метастазы. Мелкие округлые сплошные гипоэхогенные узлы в надключичной ямке, ниже задний треугольника шеи. Метастазы аденокарциномы могут иметь кальцификации.

Патология. Основные характеристики. Этиология. Метастатическая болезнь при дифференцированном раке щитовидной железы
Микроскопические особенности. Папиллярный рак. Формирование структур с ядрами «сиротского глаза». Псаммоматозные обызвествления распространены (по сравнению с медуллярной карциномой, в строме которой имеются амилоидные отложения от кальцитонина, грубые обызвествления). Фолликулярный рак. Выглядят как фолликулярные аденомы, но имеется инвазия капсулы
Постановка диагноза, оценка и классификация

Лица
Лица> 45 лет: более высокий рецидив. N1a = уровень VI. N1b = I-V, ретрофарингеальные или верхнее средостение

Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки и симптомы. Может представлять как медленно растущая узловая масса
Демография. Возраст. Большинство пациентов 25-65 лет. Опухоли щитовидной железы у детей обычно папиллярные
Пол. Женщины страдают чаще, чем мужчины
Эпидемиология. Папиллярный рак: 80-90% всех злокачественных новообразований щитовидной железы и дает белее 50% узловых метастазов на УЗИ. Фолликулярный рак: 5% всех злокачественных новообразований щитовидной железы. 21-65% первичных или рецидивирующих метастазов ПРЩ (и МРЩ) в ипсилатеральные центральные и боковые зоны шеи и средостения. При ультразвуковом сканировании появление патологических лимфоузлов более вероятны с большими первичными раками. До 64% пациентов имеют первичную опухоль Естественная история и прогноз. Лимфоузлы прогностически значимы только у пациентов старше 45 лет
Лечение

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) - лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий - одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную - со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
смешанно-клеточную
лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) - поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) - пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) - поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов - периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

POEMS-синдром ( Болезнь Такатцуки , Синдром Кроу-Фуказа , Японская системная болезнь )

POEMS-синдром - это симптомокомплекс, который встречается у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, прежде всего моноклональными гаммапатиями. Основные клинические симптомы представлены в первых буквах аббревиатуры в английской транскрипции: P - полинейропатия, O - органомегалия, E - эндокринопатия, M - наличие в крови М-протеина, S - изменения кожи. Диагноз устанавливается на основании клинико-лабораторного подтверждения основных компонентов синдрома. Лечение комплексное, включает цитостатики, иммуномодулирующие препараты, моноклональные антитела. Применяется лучевая терапия и трансплантация стволовых клеток.

МКБ-10

POEMS-синдром (синдром Кроу-Фуказа, болезнь Такатцуки, японская системная болезнь) впервые был описан английским врачом Р. Кроу в 1956 году. Особенность патологии заключается в раннем дебютировании неврологической симптоматики, поэтому пациенты обычно обращаются к неврологам. Точные сведения о распространенности отсутствуют, по данным японских исследователей, встречаемость составляет 0,3 на 100 000. Чаще страдают люди в возрасте 40-60 лет. Гендерных различий не обнаружено. Нередко наблюдается сочетание с болезнью Кастлемана.

Причины POEMS-синдрома

Этиологический фактор остается неизвестным. В возникновении синдрома предполагалась роль длительной персистенции вирусов, а именно - хронической антигенной стимуляции герпесвируса 8 типа, однако убедительных данных в пользу этой теории не было получено. Имеется четкая связь с онкологическими заболеваниями (рак яичника, молочной железы).

В подавляющем большинстве случаев POEMS-синдром ассоциирован с онкогематологическими патологиями, особенно с парапротеинемиями - остеосклеротической миеломой, макроглобулинемией Вальденстрема, моноклональными гаммапатиями неясной этиологии. Поэтому некоторые авторы расценивают данную нозологию как проявление паранеопластического процесса.

Патогенез

Точные патофизиологические механизмы POEMS-синдрома еще недостаточно изучены. В ходе исследований была обнаружена корреляция таких медиаторов, как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа с активностью патологического процесса - выраженностью гепатоспленомегалии, генерализованного отечного синдрома и образованием кожных гемангиом.

Неврологическая симптоматика в виде полинейропатии объясняется отложением в периневрии и сосудах нервов иммунных комплексов, что вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, активацию моноцитарно-макрофагальной системы и проникновение через гемато-невральный барьер металлопротеиназ, разрушающих миелиновую оболочку нервных волокон.

Симптомы

Ведущий симптом в клинической картине, выступающий на первый план по интенсивности и времени появления, - хроническая прогрессирующая сенсомоторная полинейропатия по «восходящему типу». Вначале возникают покалывания, ощущение зябкости в ногах, снижение тактильной чувствительности. Температурная и болевая чувствительность сохраняются.

Через несколько месяцев присоединяется мышечная слабость с постепенной атрофией, из-за чего нарушается походка. Затем аналогичные симптомы развиваются и на верхних конечностях. Дерматологические признаки POEMS-синдрома включают гиперпигментацию, напоминающую болезнь Аддисона, огрубение и потемнение волос, выраженную бледность ногтевых пластин, утолщение и уплотнение кожных покровов.

Изменения в эндокринной системе разнообразны, чаще всего проявляются гипогонадизмом. У мужчин выявляется эректильная дисфункция, снижение или отсутствие либидо, гинекомастия, у женщин отмечаются нарушения менструального цикла по типу олиго- или аменореи. Могут диагностироваться сахарный диабет, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность.

Примерно у половины больных наблюдаются ноющие или тупые боли, тяжесть в правом и левом подреберьях, обусловленные гепатоспленомегалией. Вследствие повышенной сосудистой проницаемости и протеинурии нередко встречается отечный синдром - асцит, гидроторакс, гидроперикард. За счет мышечной атрофии и истончения подкожной жировой клетчатки пациенты значительно теряют в весе.

Осложнения

POEMS-синдром характеризуется широким спектром неблагоприятных последствий. Наиболее частое осложнение - вялый тетрапарез за счет полинейропатии, вызывающий ограничение активных движений больного. Распространение патологического процесса на нервные волокна, иннервирующие дыхательную мускулатуру, может привести к остановке дыхания. Нередко поражается легочная ткань с развитием пневмофиброза и легочной гипертензии.

У 20% пациентов диагностируются артериальные тромбозы различной локализации. Поскольку для парапротеинемий характерны признаки остеолиза, у больных с POEMS-синдромом существует риск патологических переломов. За счет гипогонадизма возникает первичное бесплодие. При длительном течении заболевания развивается хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

Существуют диагностические критерии POEMS-синдрома. Для постановки диагноза у больного должно быть как минимум три больших критерия и один малый.

К большим критериям относятся:

Полинейропатия
Моноклональная плазмоклеточная пролиферация
Склеротические изменения костей
Повышение VEGF
Болезнь Кастлемана

Малыми критериями являются:

Органомегалия
Эндокринопатия
Отечный синдром
Кожные изменения
Отек диска зрительного нерва

Больных курируют врачи-неврологи и гематологи. При осмотре обращают внимание на атрофию мышц верхних и нижних конечностей, цвет кожных покровов, лимфаденопатию (иногда генерализованную). Определяют признаки отечного синдрома - периферические отеки, положительный симптом флуктуации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов на нижней границе легких. Дополнительное лабораторно-инструментальное обследование направлено на диагностику компонентов синдрома:

Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, тромбоцитоз, иногда эритроцитоз и лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. В анализе мочи выявляют протеинурию.
Гормональные исследования. Часто удается обнаружить снижение концентрации половых гормонов - андрогенов, эстрогенов, ФСГ, ЛГ, реже - тироксина и ТТГ. При подозрении на надпочечниковую недостаточность проводится проба с АКТГ.
Иммунохимические исследования. При электрофорезе сыворотки крови с иммунофиксацией высокий М-градиент и секреция парапротеина встречается только на поздних стадиях заболевания. В моче обнаруживается белок Бенс-Джонса. При иммуногистохимическом анализе выявляется экспрессия аномальных белков и опухолевых CD-маркеров.
Инструментальные исследования. На УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение печени и селезенки, выпот в брюшную полость, на эхокардиографии - выпот в перикардиальную полость. На рентгенографии органов грудной клетки - плевральный выпот, на рентгенографии черепа - остеолитические очаги. Электромиография показывает признаки демиелинизации и аксональной дегенерации (замедление, блок проведения нервного импульса).
Гистологические исследования. Гистологическая картина пунктата костного мозга обычно включает неспецифические реактивные изменения - лимфоидную гиперплазию, скопления плазматических клеток, редко - лимфоплазмофитарную инфильтрацию. При биопсии нервов обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация, отек периневрия.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническими воспалительными демиелинизирующими полинейропатиями (синдром Гийена-Барре). Также следует отличать POEMS-синдром от множественной миеломы, амилоидоза, ангиофолликулярной гиперплазии лимфатических узлов, аутоиммунных полигландулярных синдромов.

Лечение POEMS-синдрома

Консервативная терапия

Все пациенты подлежат обязательной госпитализации в гематологическое отделение. Специфическое лечение не разработано. Терапия проводится по общим схемам в зависимости от наличия тех или иных компонентов заболевания. Существуют следующие консервативные методы лечения POEMS-синдрома:

Химиотерапия. При поражении костного мозга применяются различные схемы высокодозной химиотерапии. Назначаются алкилирующие препараты (хлорамбуцил, циклофосфамид), цитостатики (мелфалан), противоопухолевые антибиотики (доксорубицин).
Противовоспалительная терапия. Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) используют в составе комплексной химиотерапии, для патогенетической борьбы с полинейропатией (подавление воспаления) и уменьшения выраженности протеинурии.
Иммуномодулирующая терапия. Такие лекарственные средства, как талидомид, левалиномид и моноклональные антитела эффективно снижают уровень VEGF и, как следствие, уменьшают активность патологического процесса.
Заместительная гормональная терапия. При выявлении дефицита того или иного гормона назначается пожизненный прием гормональных лекарственных препаратов - L-тироксина, гидрокортизона, флудрокортизона, оральных контрацептивов и т. д.
Устранение отечного синдрома. Для выведения избытка внесосудистой жидкости применяют петлевые (фуросемид, торасемид) и тиазидные (гидрохлортиазид) диуретики.
Лучевая терапия. У больных, имеющих единичные остеосклеротические очаги, успешно используется локальная лучевая терапия.

Хирургическое лечение

Высокодозную химиотерапию нередко дополняют аутологичной трансплантацией костного мозга, то есть, пересадкой больному его собственных стволовых клеток. Данный способ позволяет избежать большого числа осложнений химиотерапии (тяжелой анемии, массивных кровотечений, присоединения тяжелых бактериальных, грибковых или вирусных инфекций) за счет более быстрого восстановления кроветворной функции костного мозга.

Экспериментальное лечение

До сих пор ведутся работы по поиску эффективного лекарственного препарата для лечения данного синдрома. Некоторые авторы сообщают, что у части больных на фоне применения тамоксифена и интерферона наблюдалась клинико-гематологическая регрессия заболевания - уменьшение выраженности полинейропатии и органомегалии, нормализация уровня провоспалительных цитокинов.

Прогноз и профилактика

POEMS-синдром является тяжелой патологией с хроническим течением и высоким процентом летальности. Средняя продолжительность жизни больных после постановки диагноза составляет 10-15 лет. Основными причинами смерти являются дыхательная недостаточность вследствие паралича дыхательной мускулатуры или пневмофиброза, инфекционные осложнения.

Эффективные методы первичной профилактики не разработаны. Существуют лишь рекомендации по снижению вероятности осложнений лечения опухолей, например, регулярный контроль клинического анализа крови во время курса химиотерапии. Следует максимально избегать применения лекарственных препаратов, в побочных эффектах которых имеется нейротоксичность (бортезомиб).

1. Японская системная болезнь (POEMS-синдром)/ Гордеев А.В., Мутовина З.Ю., Рыжко В.В. и др.// Терапевтический архив - 2006 - №12.

2. POEMS-синдром (описание наблюдения и обзор литературы)/ Клодзинский А.А., Рыжко В.В., Соркина О.М., Капланская И.Б., Семенова Е.А., Варламова Е.Ю., Алексанян М.Ж., Сатаева М.С.// Клиническая онкогематология — 2008 — Т.1, №2.

3. M protein, and skin changes: the POEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature/ Bardwick P.A., Zvaifler N.J., Gill G.N. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy// Medicine (Baltimore) — 1980 — №4.

4. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome/ Dispenzieri A., Kyle R.A., Lacy M.Q. еt al// Blood — 2003 — V.101.

УЗИ при болезни Кастлемана

Основы патологии. Встречается гиалиново-васкулярный тип патологии и плазмоклеточный вариант. ТАБ часто ошибочно интерпретируется как реактивная лимфаденопатия или лимфома, требует удаления образования и гистологии для диагностики

Обычно поражается средостение> шея> забрюшинное пространство> подмышечная впадина.
Наиболее часто встречается у взрослых и одинаково влияет на оба пола
Гиалиново-васкулярный вариант: безболезненное увеличенное образование средостения и/или шеи.
Плазмоклеточный тип: конституциональные симптомы + многоцентровое поражение.

Ультразвуковая диагностика при болезни Кастлемана

Болезнь Кастлемана встречается редко и часто трудно диагностировать с помощью УЗИ из-за отсутствия уникальных признаков. Осведомленность о заболевании у пациентов с безболезненным увеличенным образованием шеи может предотвратить позднюю диагностику и лечение
Определение. Редкое доброкачественное лимфопролиферативное заболевание с неясной причиной, характеризующееся выраженной гиперваскулярной лимфоидной гиперплазией.

Общие особенности при проведении УЗИ

Лучший диагностический ключ. Образование в области шеи, гиалиново-васкулярный вариант> плазмоклеточный тип, как правило, одиночная, увеличивающаяся лимфаденопатия у пациентов без других симптомов
Расположение. Шейный лимфатический узел (80%)> околоушная железа (9%)> ротовое основание, подчелюстная железа, парафарингеальное пространство
Размер на УЗИ в среднем: 5-10 см

Результаты ультразвукового исследования

Хронический лимфаденит. Чаще связан с зубной инфекцией (уровень I) или заболеванием соединительной ткани
Лимфома. Сходные изображения и данные ТАБ, необходима гистология для дифференциации
Метастатическая лимфаденопатия. Множественный некроз ± экстракапсулярное распространение
Туберкулез. Задний треугольник шеи, ранний некроз, матирование и абсцесс при УЗИ
Опухоль нервной оболочки. Сильная имитация при ультразвуковом сканировании, имеет продолжение с пораженным нервом, что указывает на опухоль нервной оболочки

Патология. Общие особенности

Поражает средостение (60%)> шею (14%)> забрюшинное пространство (11%)> подмышечную впадину (4%); может повлиять на любую часть тела, содержащую лимфоидную ткань
Сопутствующие аномалии. Лимфома, паранеопластическая пузырчатка. ВИЧ-инфекция (ведет к быстрому развитию симптомов), саркома Капоши (13%), НХЛ (15-20%), POEMS (это симптомокомплекс, который встречается у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, прежде всего моноклональными гаммапатиями).

Микроскопические особенности. Имеются 2 гистологические подгруппы. Гиалиново-васкулярный вариант (90%): аномальный фолликул с «регрессивными» зародышевыми центрами и широкой зоной мантии, организованной в виде луковичной кожи; большинство случаев болезни Кастлемана — это гиалиновый сосудистый тип. Плазмоклеточный тип (10%): регрессивные фолликулы + гиперпластические зародышевые центры, межфолликулярная гиперваскуляризация и пласты плазматических клеток.
Клинические проблемы и проявления. Имеются 2 клинические формы, которые обладают совершенно разными клиническими признаками. Гиалиново-васкулярный вариант: единичное безболезненное увеличивающееся образование в средостении или шее; системный симптом встречается редко. Плазмоклеточный тип: системные симптомы включают лихорадку, ночную потливость, утомляемость + мультифокальную периферическую> центральную лимфаденопатию; ↑ IL6
Демография. Редкое заболевание, которое одинаково влияет на оба пола; Пик гиалиново-васкулярного варианта приходится на 2-4 декады, а пик плазмоклеточного типа- на 6-7 декады.
Естественная история и прогноз. Гиалиново-васкулярный вариант: доброкачественное непрогрессирующее течение болезни. Плазмоклеточный тип: сопутствующая патология - частое явление, прогноз различный.
Лечение

Болезнь Кастлемана ( Ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия )

Болезнь Кастлемана - это лимфопролиферативное заболевание, которое поражает одну или несколько групп лимфатических узлов. Патология имеет невыясненную этиологию, среди факторов риска выделяют ВИЧ-инфекцию, аутоиммунные процессы, инфицирование герпесвирусами. Заболевание проявляется увеличением одного или нескольких лимфатических узлов, интоксикационным синдромом, диспепсическими и дизурическими явлениями. Для диагностики болезни Кастлемана проводится инструментальная визуализация (УЗИ, КТ, МРТ), биопсия лимфатических узлов. Лечение включает хирургическое удаление очагов гиперплазии, полихимиотерапию и иммунотерапию.

Необычные клинические проявления были впервые описаны американским патологом В. Кастлеманом в 1954 году. Спустя 2 года на основе полученных данных выделена нозологическая единица, которая получила название болезнь Кастлемана (БК), или ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия. В 1972 году установлены морфологические особенности заболевания и произведено его разделение на гистологические типы. Предполагаемая частота встречаемости - 1 случай на 100 тыс. населения, всего в литературе описано около 400 больных. У 70% пациентов симптоматика развивается в возрасте до 35 лет.

Причины

При изучении медицинских историй пациентов с БК установлен ряд ассоциированных патологий, которые повышают вероятность лимфопролиферативного синдрома. Болезнь Кастлемана сочетается с аутоиммунными процессами, множественной миеломой, POEMS-синдромом (11-24% случаев) и заболеваниями кожных покровов (13%). Независимым фактором риска называют ВИЧ-инфекцию, особенно ее терминальную стадию при уменьшении уровня CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.

Ключевым звеном формирования болезни Кастлемана называют гиперпродукцию интерлейкина-6 (IL-6). Вещество участвует в иммунном ответе, процессах кроветворения и развитии острофазовой воспалительной реакции. Интерлейкин вырабатывается разными типами клеток в гиперплазированных лимфатических узлах. С его эффектами на лимфоциты и кровеносные сосуды связывают общие симптомы интоксикации, которые возникают при мультицентрической форме БК.

Такими же механизмами объясняется вирусная этиология заболевания. HHV-8 выделяет вирусный интерлейкин-6, который может напрямую связываться с клеточными рецепторами и вызывать ряд неопластических изменений. Вирус стимулирует выработку сосудистого эндотелиального фактора роста, который отвечает за увеличение проницаемости капилляров и повышенный неоангиогенез.

Классификация

По расположению очагов лимфатической гиперплазии разделяют локализованную и мультицентрическую формы. В зависимости от морфологии ранее выделяли два варианта болезни Кастлемана: гиалино-васкулярный (ГВВ) и плазмоклеточный (ПКВ). После уточнения причинных факторов заболевания была принята новая гистопатогенетическая классификация, согласно который признано существование 4-х варианта БК:

Симптомы болезни Кастлемана

Чаще всего заболевание поражает лимфатические узлы средостения. К типичным локализациям гиперплазии также относят шейные, подмышечные и забрюшинные лимфоузлы. Лимфатический узел имеет диаметр 1-25 см, чаще всего диагностируются опухоли размером 6-7 см. Кожа над ним не изменена, субъективные неприятные ощущения отсутствуют, поэтому пациенты редко обращаются к врачу на раннем этапе.

Мультицентрический и плазмоклеточный варианты патологии зачастую вызывают системные нарушения здоровья. У больных возникает субфебрильная лихорадка, повышенная потливость, мышечная слабость. Аппетит снижается, поэтому пациенты постепенно худеют. Гепатомегалия возникает у 63% людей с болезнью Кастлемана, в 33-79% случаев она сочетается с увеличением селезенки.

На поздних стадиях заболевания клинические проявления зависят от локализации гиперплазированной лимфатической ткани. Поражение узлов средостения сопровождается охриплостью голоса, затруднением дыхания и глотания, болями в грудной клетке. Разрастание внутрибрюшных лимфоузлов вызывает боли в животе, диспепсические расстройства, нарушения мочеиспускания.

Наиболее опасной признана мультицентрическая форма, которая зачастую сопровождается полиорганной недостаточностью - основной причиной гибели пациентов с синдромом Кастлемана. Ситуация ухудшается при сочетании болезни с саркомой Капоши и ВИЧ-инфекцией, на фоне которых присоединяются оппортунистические инфекции. Общая 5-летняя выживаемость находится на уровне 55%.

При локальных формах основной проблемой остается нарушение функции соседних органов. Поражение внутрибрюшных узлов чревато развитием механической кишечной непроходимости, нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку. При поражении средостения возможна дыхательная недостаточность. При этом показатели выживаемости намного лучше: 94,5% пациентов живут дольше 5 лет после постановки диагноза.

При болезни Кастлемана требуется консультация врача-онкогематолога. Сначала проводится сбор жалоб и анамнеза, далее выполняется физикальный осмотр, Визуально и пальпаторно определяется лимфаденопатия, причем узлы могут быть разной плотности - от мягкой до каменисто твердой. В программу расширенной лабораторно-инструментальной диагностики входят следующие методы:

УЗИ лимфатических узлов. Ультразвуковая диагностика назначается на первом этапе обследования, чтобы дифференцировать воспалительные и опухолевые процессы. С помощью сонографии удается изучить размеры, контуры и внутреннюю структуру лимфоузла.
КТ и МРТ. Инструментальная визуализация используется для выявления лимфоидной гиперплазии, определения размеров и локализации пораженных лимфоузлов. На снимках опухолевая масса выглядит как гомогенное новообразование с четкими контурами и интенсивным накоплением контрастного вещества.
Биопсия лимфоузлов. Для изучения гистологической структуры опухоли и верификации диагноза назначается эксцизионная биопсия, поскольку тонкоигольная пункционная биопсия недостаточно информативна. Уточнить диагноз позволяет иммуногистохимическое исследование образца ткани.
Анализы крови. В гемограмме обнаруживают лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемию и повышение СОЭ. Характерно возрастание уровня С-реактивного белка и других острофазовых показателей. В иммунограмме выявляют повышение интерлейкина-6, при мультицентрическом варианте определяют высокий уровень иммуноглобулином А, М G.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза болезни Кастлемана выполняется сложная дифференциальная диагностика между разными лимфопролиферативными патологиями. Необходимо исключить:

ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
саркоидоз;
гранулематоз Вегенера;
гистиоцитоз Х.

При выраженном интоксикационном синдроме исключают реактивные иммунолимфопролиферативные процессы при вирусных, бактериальных и паразитарных инвазиях.

Лечение болезни Кастлемана

Медикаментозное лечение - метод выбора при мультицентрических формах патологии Ситуация осложняется отсутствием единых клинических рекомендаций, поэтому методы терапии подбираются онкогематологами в индивидуальном порядке с учетом клинических особенностей каждого случая. На современном этапе развития медицины назначают такие группы препаратов:

Цитостатики. Чтобы остановить клеточную пролиферацию, при используются препараты алкилирующего действия, противоопухолевые антибиотики антрациклинового ряда, полусинтетические производные подофиллотоксина.
Моноклональные антитела. Наиболее изучена активность анти-CD20-антител (ритусуксимаб), которые обеспечивают стойкую ремиссию у 71% пациентов с тяжелыми формами синдрома Кастлемана. К новым направлениям терапии относят прием анти-IL-6-антител.
Ингибиторы протеосом. Медикаменты снижают уровень интерлейкина 6 в плазме крови, тем самым уменьшая выраженность клинических симптомов и усиливая ответ на комбинированную терапию.
Противовирусные лекарства. При доказанной корреляции болезни Кастлемана с инфицированием герпесвирусами назначаются этиотропные препараты. ВИЧ-положительным пациентам обязательно проводится антиретровирусная терапия по одной из стандартных схем.

При локализованных формах заболевания рекомендовано радикальное оперативное вмешательство - удаление пораженного лимфоузла с последующей гистоморфологической диагностикой. Наилучших результатов достигают при гиалино-васкулярном типе опухоли, которая не дает рецидивов. При мультицентрическом процессе хирургическое лечение назначается для удаления особо крупных очагов, которые вызывают компрессию соседних органов.

У большинства пациентов с локализованными формами болезни Кастлемана удается достичь полного излечения. При мультицентрических вариантах прогноз менее благоприятный, особенно в группе больных со сниженным иммунным статусом. После лечения пациенты находятся под диспансерным наблюдением врача в течение 3 лет. Поскольку этиологические факторы заболевания точно не установлены, специфических профилактических мероприятий не разработано.

3. Болезнь Кастлемана (обзор литературы)/ А.Л. Меликян, Е.К. Егорова// Онкогематология. - 2016. - №2.

4. Клинико-морфологические особенности различных вариантов болезни Кастлемана/ А.Л. Меликян, Е.К. Егорова, А.М. Ковригина, И.Н. Суборцева// Терапевтический архив. - 2015. - №7.

Читайте также: