Установленные причины шизофрении. Формирование шизофрении при стрессе

Обновлено: 14.05.2024

Шизофрению как отдельное психическое расстройство стали всесторонне исследовать еще с начала прошлого века. Относительно того, почему эта болезнь развивается у определенных людей, было выдвинуто немало теорий. Однако однозначно назвать причины шизофрении нельзя и сегодня.

Симптомы шизофрении очень разнообразны и, по сути, речь идет о группе заболеваний. Поэтому существует целый ряд моделей, которые описывают те или иные причины шизофрении. Обычно они рассматривают биологические, социальные и психологические факторы в их влиянии на заболевание. Ранее учёные пытались выявить какой-либо основополагающий фактор, который бы определял: появится у данного человека шизофрения или нет. Но в настоящее время специалисты приходят к выводу, что наиболее адекватной с точки зрения объяснения причин шизофрении является биопсихосоциальная модель, рассматривающая биологические, психологические и социальные факторы развития заболевания.

Биологические факторы развития шизофрении — это особенности развития и функционирования организма, от генетики до нейроинфекций. Биологические факторы играют ключевую роль, определяя риск развития шизофрении от высокого, близкого к 100%, до низкого. Эти причины можно рассматривать как основные, обуславливающие предрасположенность человека к этому заболеванию. Психологический и социальный факторы не являются причинами самой болезни. Они оказывают влияние - негативное или позитивное, соответственно, повышая или немного снижая риск развития заболевания. Например, при негативном социальном влиянии, плохих взаимоотношениях в семье и постоянной напряженности в окружении, риск шизофрении повышается. Таким образом, биопсихосоциальная модель рассматривает все факторы, оказывающие влияние на развитие болезни, в совокупности.

Причины шизофрении

Шизофрении как груз наследственности

Генетические факторы считаются одной из основных причин шизофрении. Если человек болен шизофренией, то в одном случае из десяти предрасположенность к этой болезни имеет и его ребенок. При исследованиях множества пар однояйцевых близнецов было выяснено, что в случае шизофрении одного близнеца вероятность развития этого заболевания у второго составляет 50%. Схожая тенденция есть и в парах разнояйцевых близнецов - правда, здесь риск развития шизофрении у брата или сестры больного заметно ниже, 15%.

Благодаря современным методам секвенирования генома ученым удалось найти более 200 участков ДНК, связанных с развитием шизофрении. Выяснилось, что «гены шизофрении» предельно разнообразны и характерны не только для этого расстройства, но и для ряда других заболеваний. Недавно было определено, что с риском шизофрении связаны гены иммунной системы, что говорит в пользу инфекционной или аутоиммунной теорий развития шизофрении.

Существуют теории, связывающие генетический риск шизофрении с эволюцией языка и интеллекта человека. Согласно этим гипотезам, шизофрения - это побочный продукт развития высших психических функций. Дальнейшие генетические исследования должны подтвердить или опровергнуть это предположение.

Шизофрения у эмбриона

Риск развития психического заболевания может появиться у человека еще в его бытность эмбрионом. Причиной шизофрении могут быть условия, в которых протекает беременность матери. Вероятность этого расстройства увеличивается из-за стресса, плохого питания беременной женщины, а также различных инфекций: вирусной краснухи, вируса гриппа, инфекции простого герпеса, токсоплазмы и других.

Кроме того, на развитии мозга плода губительно сказывается недостаток необходимого для жизнедеятельности ткани кислорода, что увеличивает вероятность развития шизофрении в 9 раз. Кислородное голодание, или гипоксия плода, происходит из-за преэкламсии - осложнения беременности, проявляющегося повышенным давлением.

Всему виной нейромедиаторы?

Существует несколько распространенных гипотез, связывающих причины шизофрении с нейромедиаторами (дофамином, глутаматом итд), веществами, которые участвуют в передаче информации в мозге.

Дофаминовая гипотеза развития шизофрении была предложена одной из первых, еще в 70-х годах XX века. Эта гипотеза опирается на исследования, которые доказывают, что у многих пациентов с диагнозом шизофрении отмечается высокий уровень дофамина в мезолимбическом пути мозга. В разных частях нервной системы переизбыток дофамина вызывает бред и галлюцинации, а недостаток — апатию и снижение энергии. Эту гипотезу подтверждает и то, что все антипсихотики, включая современные препараты третьего поколения, действуют преимущественно на дофамин. Сегодня ученые нашли объяснение повышенному уровню дофамина: его связывают со снижением активности гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которую называют главным тормозным нейромедиатором центральной нервной системы.

Согласно кинуреновой гипотезе, причина шизофрении связана с повышением концентрации кинуреновой кислоты. Ее избыток снижает глутаматергическую сигнальную активность, что сказывается на развитии заболевания. Любопытен тот факт, что концентрация кинуреновой кислоты увеличивается и при клещевом энцефалите, некоторые симптомы которого довольно похожи на симптомы шизофрении.

Глутаматная гипотеза делает упор на особой роли глутамата в развитии шизофрении. Глутамат - это основной медиатор, который контролирует процессы возбуждения у млекопитающих. Так, избыточное функционирование глутаматной системы способно вызывать гиперактивность работы слуховой коры, из-за чего, в свою очередь, происходят частые симптомы шизофрении - слуховые галлюцинации.

Шизофрения - это инфекция?

Мысль о том, что причиной шизофрении может некая инфекция, была выдвинута еще в конце XIX века. В настоящее время уже немало исследований говорит в её пользу: обнаружена связь развития шизофрении с вирусом простого герпеса, эндогенным ретровирусом W, цитомегаловирусом, вирусом Борна, хламидофиллами, токсоплазмом и еще некоторыми инфекциями. Помимо этого, как уже говорилось выше, инфекционные заболевания матери при беременности сказываются на вероятности шизофрении у будущего ребенка.

Интересна и неслучайна связь между развитием шизофрении и временем года, в которое родился пациент: в группе риска оказываются появившиеся на свет весной или зимой, т.е. во времена года, на которые приходится пик распространенности инфекционных заболеваний.

Шизофрения как результат аутоиммунных нарушений

В случае заражения какими-либо вирусами или бактериями у человека развивается иммунитет против белков этого вируса или бактерии. Белки определенных инфекционных агентов могут быть схожи с белками наших клеток, по причине чего иммунная система начинает атаковать вирус/бактерию вместе с собственными клетками организма. Таким образом идет развитие аутоиммунной реакции, и если при этом процессе поражаются белки клеток мозга, то это может привести к психическому расстройству. Известны аналогические случаи связи аутоиммунных нарушений и других психических расстройств - например, PANDAS (педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококком), которое схоже с навязчивыми состояниями.

Факторы запуска шизофрении

К психологическим факторам, которые влияют на манифестацию шизофрении у предрасположенных к этому заболеванию людей, можно отнести особенности личности человека, его адаптационные навыки. Вероятность заболевания шизофренией больше у людей, которые имеют низкую стрессоустойчивость, трудности с социальной адаптацией. Также был выделен целый ряд психологических черт, при наличии которых вероятность заболевания повышается:

Замкнутость, погружённость в собственный внутренний мир;
Пассивность, неряшливость, мнительность и упрямство;
Склонность к рассуждениям на отвлечённые темы;
Сложность в формулировке мыслей;
Неадекватные эмоциональные реакции — например, мелочь может серьёзно огорчить человека, а трагедия не вызвать никакого эмоционального отклика.

Социальные факторы, сказывающиеся на запуске шизофрении, подразумевают влияние окружающей среды на человека. Это могут быть условия жизни, социальные статус, семья. Подробнее остановимся на каждом из этих пунктов:

Условия проживания: повышает вероятность заболевание проживание в крупных городах. Возможно, это связано с высоким уровнем стресса в мегаполисах.
Социальный статус: низкий социальный статус, особенно отягощенность бедностью и безработицей, также повышают вероятность заболевания
Семья: при негативных отношениях в семье риск заболевания возрастает. Отсутствие поддержки, враждебность и чрезмерная критика или же, наоборот, чрезмерная опека являются факторами риска проявления шизофрении.

Также пережитые эпизоды физического, эмоционального и сексуального насилия повышают вероятность дебюта шизофрении. Как показали исследования, люди, страдающие шизофренией, чаще подвергались различным видам насилия.

Помимо социальных и психологических факторов, симптомы болезни может спровоцировать употребление некоторых наркотических веществ. Высокая концентрация тетрагидроканнабинола в некоторых сортах конопли в случае ее длительного употребления генетически предрасположенными людьми повышает риск развития шизофрении. К такому же эффекту приводит принятие определенных стероидов и отравление тяжелыми металлами.

Как уже было сказано, поскольку в случае с шизофренией речь может идти о целой группе заболеваний, ее причины необходимо рассматривать в комплексе, и лишь взаимодействие целого ряда различных факторов в итоге приведет к развитию этой болезни.

Есть подозрения, что у близкого человека шизофрения? Позвоните нам

Обострение шизофрении

За последние 20 лет количество методов лечения аутоиммунных заболеваний мозга, например, рассеянного склероза или аутоиммунного энцефалита, расширилось в геометрической прогрессии. С моей точки зрения, в патогенез ряда психических расстройств, в частности, психозов, есть много сходства с этими аутоиммунными заболеваниями. Отсюда следует, что стоит поискать среди методов лечения рассеянного склероза и аутоиммунного энцфефалита те методы и препараты, которые могут оказать положительный эффект на течение шизофрении и психических расстройств, возникающих на фоне явно органического поражения мозга (постинтоксикационные энцефалопатии, последствия черепно-мозговой травмы, эпилепсия и др.).

Как распознать обострение шизофрении?

Несмотря на то, что продромальная фаза и даже дебют шизофрении нередко растягиваются на месяцы и годы, манифестация и рецидивы шизофрении часто начинаются сравнительно неожиданно, как для самого больного, так и для его окружения. В то же время, клиническими проявлениями надвигающегося обострения шизофрении может быть нарушение функции вегетативной нервной системы, ритма «сон-бодрстование» и лабильность настроения. Однако, более ранние признаки рецидива шизофрении могут быть зафиксированы почти за полгода до его появления, по изменениям иммунного статуса больного. Примером, на мой взгляд, могут быть следующие показатели: повышение уровня лейкоцитарной эластазы, снижение иммунорегуляторного индекса, увеличение количества моноцитов, специфические для той или нейроинфекции иммунноглобулины G. Эти же индиикаторы, или их производные, например, снижение Т-хелперов, по логике можно рассматривать и как мишени для лечения или точнее для профилактики или раннего купирования обострения шизофрениию. Понимаю, что во всех случах нам надо стремиться к тому, чтобы вообще не было никаких признаков активности шизофрении.

Как оценить эффективность лечения шизофрении?

Продвинутые методы структурной и, особенно, функциональной нейровизуализации мозга, включая объемы разных отделов мозга (воксельная морфометрия), атрофию и вовлечение в патологический процесс серого вещества, можно рассматривать в качестве целей для мониторинга эффективности лечения. Аналогично, ряд нейрофизиологических методов (когнитивные вызванные потенциалы, движения глаз — саккады, реакция мозга на стрессоры, структура ночного сна, суточный мониторинг электроэнцефалограммы), нейропсихологических тестов или лабораторных, в первую очередь, иммунологических (иммунофенотипирование, нейронный тест и др.) и гормональных могут помочь нам разпознать рецидив шизофрении задолго до его клинической манифестации. Традиционно психиатры обращают внимание на три группы клинических симптомов шизофрении (позитивная, негативная, нейрокогнитивная симптоматика), но последний можно зафиксировать лишь во время явного «схода лавины» — рецидива психоза.

На что следует обращать внимание при лечении шизофрении?

В процессе лечения шизофрении следует обращать внимание на клинические и параклинические (лабораторные и инструментальные) показатели активности патологического процесса, как во время ремисси, так и при купировании рецидива психоза.

Прогноз течения и исхода шизофрении

Для определения долгосрочного риска прогрессирования шизофрении можно рассмотреть ряд прогностических факторов, включая неполное выздоровление после манифестации и/или первого клинического рецидива, более одного рецидива в первый год постановки диагноза, продолжительность и качеств ремиссии, мультифокальную картину, выявленную с помощью диффузионного тензорного изображения и более высокий балл по шкале BPRS до начала активного лечения шизофрении. Эпидемиологи, генетики и психиатры выделили также много демографических, генетических (гены COMT, BDNF, NRG, дисбиндин, DRD2 и др.) и клинических показателей прогноза неблагоприятного течения шизофрении, начиная от пола (у женщин течение более благоприятное, чем у мужчин) и возраста (чем позже начинается шизофрения, тем легче ее течение и др.) и, заканчивая спецификой психопатологической симптоматики (бред труднее устранить, чем галлюцинации, негативная симптоматика более резистентна, чем позитивная, дефицт исполнительного функционирования хуже, чем нарушения внимания и пр.).

Возожные стратегии лечения шизофрении

Полангаю, что две наиболее перспективные стратегии лечения должны в себя включать: «повышающий» подход (при котором терапия все более усиливается по мере возникновения и учащения рецидивов шизофрении) и «снижающий» подход (терапия начинается агрессивно при постановке диагноза, а затем прекращается, аналогично «индукции» — типовый подход). По-видимому, каждый из этих подходов имеет свои достоинства и недостатки.

Никто не хочет лечиться всю жизнь

Больные шизофренией мечтают о прекращении лечения нейролептиками, но врачи боятся и, вполне обоснованно, отменять эти препараты, поскольку просто не знают чем их заменить и боятся обострения психоза. Какая терапия нейролептиками предпочтительна, вероятно, та которая быстро купирует психоз, тем самым защищая пациента и его окружение, в идеале без побочных эффектов и осложнений. Здесь есть такая хитрость, о которой знают практикующие врачи-одними нейролептиками купировать психоз не стоит, есть немедикаментозны методы и есть методы, направленные на лечение причины и механизмов возникновения шизофрении. Теперь о поддерживающей терапии нейролептиками. Здесь возникает несколько вопросов: какие нейролептики годятся для поддерживающей (профилактической по отношению к рецидиву) терапии, в каких дозах они должны применяться, как долго следует вести терапию нейролептиками, когда и как ее прекращать? Опытный врач без труда ответит вам на эти вопросы, неграмотный психиатр не захочет брать на себя ответственность и скажет «принимать нейролептики надо всю жизнь», даже сам не понимая, чем это грозит.

Интерфероны, как перспектива лечения шизофрении

Шизофрению, на мой взгляд, стоит рассматривать как системное аутоиммунное заболевание, поражающее главным образом мозг. Отсюда, и моя мысль о перспективности лечении шизофрении интерферонами. Биологические и иммунологические механизмы действия интерферонов при шизофрении не изучены, но ясно, что они способны усилить Т-хелперную (Тh)-2-клеточную активность (по нашим данным, при шизофрении снижен иммунорегуляторный индекс), ингибировать провоспалительные цитокины и улучшить гематоэнцефалический барьер, то есть сделать то, о чем мечтают многи психиатры (отметим, что большинство нейролептиков, как раз все делает наоборот).

Что опаснее: нейролептики или интерфероны?

Как нейролептики, так и интерфероны бывают разные, как бывают разные и побочные эффекты каждого из этих групп препарата. Нейролептик нейролептику рознь знают даже психиатры, ведь есть типичные и атипичные антипсихотики, правда хрен редьки не слаще, первые вызывают негативную симптоматику; нарушения памяти, внимания и мышления и, наконец, крайне неприятные, а иногда и хронические неврологические расстройства: от паркинсонизма до судорог, вторые — повышают вес и сахар, влияют на проводимость сердечной мышцы и пр. А что же интерфероны? Все интерфероны имеют общие побочные эффекты в виде гриппоподобных симптомов и местных реакций в месте инъекции, а также более редкие эффекты, например, влияние на настроение (нейролептики здесь явно дадут фору), повышение уровня трансаминаз, цитопении и, возможно, судороги. Получается, что, по-видимому, интерфероны более безопасны, чем нейролептики, но они не входят ни в какие протоколы и стандарты и поэтому тот, кто задумает лечить шизофрению интерферонами — явно нарушит все прдписания чиновников, а при неудачном стечении, пусть даже и случайном, обстоятельств и просто сесть в тюрьму. Гриппоподобные симптомы поражают почти половину всех пациентов, и, хотя тяжесть имеет тенденцию к уменьшению с продолжительностью лечения, это остается существенным ограничением этих препаратов для многих пациентов. Экспериментальные данные на животных, позволяют предположить, что интерфероны действуют как плод без значительной тератогенности (опыт показывает, что реальный риск невелик, но контрацепция во время лечения настоятельно рекомендуется).

Что эффективнее: нейролептики или интерфероны?

Отсутствие непосредственных испытаний затрудняет прямое сравнение эффективности, доступность нейролептиков и интерферонов, полагаю, что фармацевтические компании первые будут против таких исследований. Однако, вполне возможно, что интерфероны, можно пробовать у пациентов с легким течением шизофрении, но все равно с быстрым переходом на более современные методы лечения, если у пациентов появляются признаки активного заболевания, то есть его прогрессирования. В данном случае, я говорю о поддерживающей терапии интерферонами после первого эпизода психоза, о замене нейролептиков на эти препараты. Но, повторюсь, необходимы сравнительные исследования эффективности и безопасности, нейролептиков и интерферонов. Высокая распространенность побочных эффектов, связанных с инъекциями, ограничит использование интерферонов в качестве препаратов первого ряда, хотя они могут быть эффективным вариантом при более легких формах шизофрении или для тех пациентов, которые считают, что риски продолжительного приема нейролептиков слишком велики.

Глатирамера ацетат

Первоначально разработанный как препарат для индукции экспериментального аутоиммунного энцефалита, Глатирамера ацетат при классическом аутоиммунном заболевании мозга — рассеянном склерозе продемонстрировал, что он действует не так, как задумано первоначально. Оказалось, что он усиливает активность Th-2 клеток и ингибирует активность антител к основному белку миелина. Реакции в месте инъекции (включая липоатрофию) здесь были основным побочным эффектом, хотя небольшое количество больных имели необычные постинъекционные реакции, такие как приливы крови к лицу, тошнота, сердцебиение, беспокойство, одышка или боль в груди. Обычно эти реакции пугали пациента, но они являются доброкачественными и могут возникать даже после многих месяцев хорошо переносимой терапии. Важно отметить, что Глатирамера ацетат относится к категории опасности для беременных B1 (категория B FDA) и считается самым безопасным лекарством от рассеянного склероза при беременности, что делает его терапией выбора для пациенток, планирующих зачать ребенка. Стоит отметить, что Глатирамера ацетат сам способен вызвать психозы.

Почему бы не лечить шизофрению Финголимодом?

Анализ литературы показывает, что более интересным препаратом для лечении шизофрении, чем Глатирамера ацетат, является Финголимод. Финголимод представляет собой модулятор рецептора сфингозин-1-фосфата, производное мириоцина, обнаруженного в грибе Isaria sinclairii, который, как считается, активирует рецептор 1 сфингозин-1-фосфата и предотвращает выход лимфоцитов из лимфатических узлов. По моим наблюдениям, во время острого психоза у большей части больных, как раз и отмечается увеличенное количества лимфоцитов в крови, что можно рассматривать либо как реакцию на нейровирусную инфекцию, например, цитомегаловирус или вирус Эпштейн-Барр или как аутоиммунное заболевание. Полагаю, что вести терапию шизофрении, вероятно, будет предпочтительнее на низких дозах Финголимода (0,5 мг), поскольку известно, что побочные эффекты зависят от дозы. Отмечу, что в Университете Индианы уже начаты исследования эффективности использования Финголимода при лечении шизофрении. Причем, было зафиксировано значительное улучшение среднего числа оцениваемых МРТ поражений с введнием Гадолиния (Gd) T1 и процент пациентов, не имеющих поражений с усилением T1 Gd, наблюдался в течение 6 месяцев лечения, и были доказательства клинического улучшения уже через 2 месяца после начала лечения.

Терифлуномид, как еще один кандидат для лечения шизофрении

Терифлуномид является производным Лефлуномида, который подавляет синтез пиримидина и нарушает функцию Т-клеток и В-клеток. О чем это говорит? О том, что данный препарат влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, на врожденный и приобретенный. Оптимальная доза терифлуномида для лечения аутоиммунных заболеваний мозга, по-видимому, должна быть где-то около 14 мг. Наиболее частыми побочными эффектами терифлуномида являются повышение уровня аланинтрансферазы (11-14%), истончение волос (10-13%) и головная боль (12-16%). Рекомендуется прекратить прием терифлуномида при развитии нарушения функции печени, и его не следует применять пациентам с заболеваниями печени. Терифлуномид относится к категории X при беременности (категория X FDA) и поэтому противопоказан при беременности.

Иммуномодулятор и нейропротектор — Деметил фурамат

Серьезных жалоб на безопасность применения Диметилфумарата от больных не поступало, но некоторые общие жалобы были зафиксированы, в том числе приливы крови (24—31%) и желудочно-кишечные симптомы. Тошнота и диарея возникают у 10—15% пациентов, а боли в верхней части живота — у 10%.

Давайте подождем

Ранее использовавшийся в качестве химиотерапевтического средства при лимфоме Кадрибин является мощным иммунодепрессантом, специфически подавляющим синтез ДНК в лимфоцитах. Значит этот препарат способен значительно уменьшить количество лимфоцитов и с ним надо быть достаточно острожным. Ожидается дозозависимая лимфопения (21,6% в группах с низкой дозой и 31,5% в группах с высокой дозой), что приводит к увеличению частоты вирусных инфекций, преимущественно опоясывающего герпеса.

Это лекарство было впоследствии снято с рынка после того, как FDA и Европейское агентство по лекарственным средствам отказались одобрить лекарство из-за опасений по поводу риска развития злокачественных новообразований. Впоследствии этот вопрос был повторно рассмотрен, с появлением значительного обзора и метаанализа, предполагающего, что исходные испытания переоценили риск злокачественных новообразований из-за статистической обработки неожиданного нулевого уровня злокачественности в группе плацебо.

Натализумаб

Нам мой взгляд, один из наиболее интересных препаратов для лечения шизофрении — это Натализумаб. По лабораторным показателям он больше всего способен устранить те нарушения в нервной и иммунной системах, которые мы обнаруживаем при шизофрении, даже если взять обычный общий анализ крови. Гуманизированное моноклональное антитело против α 4 интегрина — Натализумаб, по сути, открывает новую эру в лечении аутоиммунных заболеваний мозга. Препарат в дозе 300 мг вводится 4 раза в неделю посредством инфузии, при этом лекарство действует на α 4 интегрин, подавляя миграцию лимфоцитов в центральной нервной системе, сводя к минимуму процессы воспаления мозга. Натализумаб, наиболее эффективный из доступных сегодня методов лечения, очень хорошо переносится. Наиболее опасными побочными эффектами являются острые инфузионные реакции, которые возникают лишь в нескольких процентах случаев. Однако развитие тяжелой и иногда фатальной ситуации является наиболее важным побочным эффектом, ограничивающим более широкое использование у небольшого числа больных ограничивает использование этого препарата. К счастью, сывороточные измерения титра антител к вирусу Джона Каннингема (JCV), предшествующая иммуносупрессия и продолжительность терапии более 2 лет являются важными предикторами этого риска, что позволяет использовать эту очень эффективную терапию у большинства пациентов. Лечение состоит в основном из раннего выявления и скорейшего удаления препарата из кровотока, но могут возникать стойкие неврологические расстройства и воспалительный синдром иммунооконституции, осложняющий отмену препарата.

Течение шизофрении

Данные многих исследований подтверждают мнение о том, что шизофрения ( SZ) сначала возникает как нарушение развития нервной системы, которое в дальнейшем может следовать явно прогрессирующему течению с усиливающимся поражением мозга.

Кто и почему заболеет шизофренией ?

Люди, у которых развивается шизофрения , как правило, демонстрируют небольшие когнитивные, социальные и двигательные нарушения в раннем детстве во время преморбидной фазы. За этим в подростковом и раннем взрослом возрасте следуют тревога, депрессивные симптомы и социальная изоляция, а затем появление продромальных симптомов, ведущих к первому эпизоду психоза (FEP). С клинической точки зрения логично предположить, что компонент развития нервной системы, по крайней мере, частично связан с преморбидными и продромальными проявлениями и ранними дефицитами. Задолго до постановки диагноза известные факторы риска шизофрении могут влиять на развитие нервной системы и приводить к уязвимости к психозам в более позднем возрасте, включая пре- и перинатальные факторы (инфекция, плацентарная патология, низкая масса тела при рождении) и преморбидное воздействие стресса (городская среда, детская травма, этническое меньшинство и статус мигранта). Например, исследования транскриптома и метилома при шизофренией указывают на изменения в связанных с иммунитетом генах, путях и клетках, участвующих в развитии нервной системы и функционировании нервной системы.

Непрерывное провоспалительное состояние при шизофрении, по-видимому, является результатом генетической уязвимости и соматической реакции на стресс, которая описывается как модель шизофрении «уязвимость-стресс-воспаление».

Клинические симптомы шизофрении ( от первого эпизода психоза до прогрессирующего течения болезни )

После FEP течение позитивной симптоматики ( галлюцинации , бред, дезорганизация мышления и поведения ) характеризуется рецидивами и ремиссиями. Негативные и когнитивные симптомы демонстрируют тенденцию быть хроническими и плохо реагируют на существующие варианты лечения , что приводит к нарушениям социального и профессионального функционирования.

От 30 до 50% людей с расстройством имеют прогрессирующее течение с кумулятивными остаточными симптомами, что предполагает наличие нейропрогрессирующего компонента в дополнение к компоненту, связанному с развитием нервной системы. В конечном счете, развитие нервной системы предлагается в качестве ключевой переменной для прогнозирования результатов, связанных с сохранением функционирования, несмотря на расстройство.

Продолжительность жизни при шизофрении

По сравнению с общей популяцией ожидаемая продолжительность жизни лиц с шизофренрией снижается на 15-20 лет, а относительный риск смерти от всех причин при шизофрении составляет 2,54, что значительно выше, чем у аффективных и тревожных расстройств. Причины более высокой смертности у больных шизофреникй могут быть связаныс нездоровым образом жизним , помимо риска суицида и несчастных случаев.

Иммунная система при шизофрении

Несмотря на разнообразие и сложность изменений, наблюдаемых у лиц с диагнозом шизофрения , имеются устойчивые доказательства дисфункции иммунной системы и изменения окислительного стресса. Сообщалось о таких иммунных изменениях от FEP до хронических случаев шизофрении. Несмотря на гетерогенность, связанные с иммунитетом генные изменения могут указывать на потенциальные диагностические биомаркеры, по крайней мере, для подгруппы пациентов. Сывороточный окислительный стресс и паттерны воспалительных цитокинов, по-видимому, сходны у пациентов на ранних стадиях после постановки диагноза и на поздних стадиях заболевания, что подтверждает идею о том, что раннему дегенеративному компоненту предшествует воспаление при шизофрении.

Теломеры

Низкий воспалительный статус является постоянным нейротоксическим повреждением, которое может ускорить биологическое старение людей с шизофренией в зависимости от длины теломер. Теломеры - структуры на концах хромосом, которые имеют решающее значение для сохранения информации ДНК и , которые расходуются при каждом делении клетки. Когда клетки достигают минимального размера, начинается старение или апоптоз. Следовательно, длину теломер можно понимать как «биологические часы», связанные с продолжительностью жизни клеток и организмов. Они указывают на скорость биологического старения и способность организма исправлять повреждения с течением времени. Такой процесс согласуется с всесторонним мета-анализом, который показал, что длина теломер у людей с шизофренией немного ниже, чем у контрольной группы. Хотя длина теломер является наследственным признаком, на нее могут влиять эпигенетика, окружающая среда, воспаление и окислительный стресс. Более того, короткие теломеры у лиц с шизофренией связаны с длительностью заболевания, дефицитом памяти, меньшим количеством серого вещества и повышенным уровнем хемокинов, что позволяет предположить, что, по крайней мере, в некоторой степени когнитивные нарушения при шизофрении являются результатом ускоренного старения нейропрогрессирующего характера. Таким образом, исследование биомаркеров показало, что SZ имеет раннюю траекторию развития нервной системы, которая приводит к повышенной уязвимости к стрессу и следует нейропрогрессирующему течению, которое включает несбалансированную воспалительную реакцию.

Нейровизуализация мозга при шизофрении

В дополнение к анализам крови результаты нейровизуализации также могут выступать в качестве биомаркеров. Хотя они еще недостаточно специфичны, чтобы иметь диагностическое значение, существенные доказательства структурных, функциональных и нейрохимических изменений головного мозга при шизофрении подтверждают как нейроразвитие, так и нейродегенеративные модели этого расстройства. Комплексный метаанализ более 18 000 человек показал, что у людей с шизофренией объем мозга был меньше, чем у контрольной группы, как в целом (общие объемы), так и в некоторых конкретных корковых и подкорковых структурах. Также имеются данные об уменьшении количества серого вещества при хроническом воздействии нейролептиков.

Изменения головного мозга наиболее выражены на ранних стадиях заболевания и неравномерно распределяются среди пациентов. Наибольшие размеры эффекта были обнаружены для общего серого вещества, уменьшения коркового серого вещества и увеличения боковых желудочков. Анализ подкорковой структуры показал, что гиппокамп, миндалевидное тело, таламус и прилежащее тело у людей с шизофренией были меньше, чем у здоровых людей из контрольной группы, в то время как хвостатое тело, скорлупа и паллидум были больше. Более того, возраст мозга пациентов с шизофренией может быть в восемь раз больше, чем у других людей, что подтверждает гипотезу об ускоренном старении. Прогрессирующая потеря головного мозга с течением времени сильно варьирует среди пациентов и более выражена вскоре после начала, при этом скорость ускорения замедляется почти до нуля через пять лет.

Имеются также данные о функциональных изменениях нейронных сетей у лиц с шизофренией . Консорциум ENIGMA собрал данные, показывающие, что глобальные структурные соединения значительно нарушены у пациентов с шизофрении по сравнению со здоровым контролем, и что такие изменения связаны с нарушением когнитивных способностей. Тем не менее, неясно, являются ли такие изменения маркерами скомпрометированного развития нервной системы или кумулятивного повреждения в результате нейропрогрессивных негативных процессов.

Существуют тонкие различия в уменьшении объема мозга в отношении интеллектуальной и когнитивной деятельности. Несмотря на то, что пациенты с шизофренией с текущими когнитивными нарушениями могут иметь меньший объем серого вещества, только пациенты с более низким оценочным преморбидным кристаллизованным коэффициентом интеллекта (IQ) имеют более низкий общий внутричерепной объем (ICV). Лица с неповрежденным оценочным преморбидным IQ, даже при наличии кумулятивного когнитивного дефицита после постановки диагноза, не отличаются от контрольной группы в ICV. Это говорит о том, что аномальное развитие нервной системы связано с гипоплазией головного мозга, в то время как нейропрогрессирование приводит к локализованной атрофии в объеме серого вещества, согласующейся с нарушением созревания головного мозга.

При типичном развитии ICV и объем всего мозга (WBV) увеличиваются между ранним детством и ранним подростковым возрастом. Затем ICV остается относительно стабильным на протяжении всей взрослой жизни, хотя объем всего мозга начинает уменьшаться. Таким образом, изменения ICV по сравнению с объемом всего мозга по отношению к ICV можно рассматривать как показатели нейроразвития и нейродегенеративных нарушений соответственно.

Течение когнитивных процессов при шизофрении

У больных шизофренией могут быть глобальные и гетерогенные нарушения в нескольких когнитивных областях. Эти изменения похожи на изменения при других тяжелых психических заболеваниях, таких как биполярное расстройство, но имеют большую степень и тяжесть. В литературе постоянно сообщается, что большинство когнитивных нарушений, по-видимому, возникает в процессе развития нервной системы, т. е. во время приобретения навыков, а не их утраты. Однако различные события во время развития могут неоднородно влиять на людей с шизофренией. Одним из возможных маркеров этого изменения в развитии может быть интеллектуальное функционирование, которое может быть снижено у этих пациентов.

Общие когнитивные функции ухудшаются у лиц, у которых позднее развивается шизофрения, еще до FEP, что приводит к постоянному дефициту IQ. Также известно, что риск развития шизофрении увеличивается примерно на 3,8% при снижении IQ на 1 балл. Кроме того, риск SZ был тесно связан со снижением успеваемости в школе в соответствии с когнитивными способностями семьи, что указывает на влияние окружающей среды на развитие нервной системы. Перед началом психоза также нарушаются специфические когнитивные функции, такие как исполнительные функции, внимание, память и скорость обработки информации. Скорость обработки информации, по-видимому, является особенно важной функцией, поскольку она рассматривается как центральный компонент познания в SZ 65 и может опосредовать другие когнитивные области, такие как исполнительное функционирование.

Окислительный стресс , как причина и механизм развития шизофрении

Шизофрения признана крайне гетерогенным по своему этиопатогенезу заболеванием, причем, на различных уровнях, от генетики до клинических проявлений и чувствительности к лечению. Эта гетерогенность также отражается в разнообразии связанных с окислительным стрессом (OS) механизмов, способствующих пестроте симптомов шизофрении. Однако до сих пор нет однозначного мнения о том, является ли ОS первичной причиной заболевания, или оно возникает вторично под влиянием факторов внешней среды или длительного лечения.

Предполагается, что на молекулярном уровне эти механизмы включают генетические причины, которые повышают восприимчивость людей к окислительному стрессу и приводят к дисрегуляции экспрессии генов, вызванной аномальной регуляцией окислительно-восстановительных транскрипционных факторов, некодирующих РНК и эпигенетических механизмов, способствующих повреждению мозга. На клеточном уровне эти изменения приводят к митохондриальной дисфункции и метаболическим аномалиям, которые способствуют аберрантному развитию нейронов, нарушению миелинизации, нейромедиаторным аномалиям и дисфункции парвальбумин-позитивных интернейронов.Иммунная дисфункция также способствует окислительно-восстановительному дисбалансу. Можно предположить, что не только антиоксиданты, но и препараты, нацеленные на окислительно-восстановительный фактор транскрипции (включая активаторы Nrf2 и FoxO или NF- κ , B-ингибиторы) имеют большие перспективы при лечении шизофрении.

Окислительный стресс в центральной нервной системе

В настоящее время имеется большое количество фактов, свидетельствующих о развитии выраженного оксидативного стресса при различных заболеваниях центральной нервной системы. Это обусловлено сочетанием многих важных факторов и особенностей нервной ткани. Наиболее значимым из них является высокая интенсивность окислительного метаболизма, так как 90% энергетических потребностей мозга обеспечиваются аэробными процессами. Также важно высокое содержание ненасыщенных липидов в нервной ткани и металлов смешанной валентности (особенно железа), участие свободных радикалов в нейрорегуляции , способность ряда медиаторов и гормонов генерировать активные формы кислорода (ROS).

Развитие радикально-окислительных реакций в нервной ткани носит преимущественно локальный характер и зависит от метаболических особенностей того или иного вида ткани. Нейроны ЦНС являются одними из первичных потребителей глюкозы, кислорода и аденозинтрифосфата (ATP) , высокие уровни которых необходимы для поддержания мембранных потенциалов, синтеза нейротрансмиттеров, обеспечения реорганизации синаптических связей и синаптической пластичности в постнатальном развитии. Все это обеспечивает чрезвычайную чувствительность нейронов к ОS; кроме того, сам метаболизм нейротрансмиттеров генерирует прооксиданты.

Ионы кальция и окислительный стресс

Дисбаланс Са 2+ способствует усугублению ОS в нейронах. АTP блокируют Са 2+ насосы эндоплазматического ретикулума и нейролеммы, что приводит к избыточной концентрации ионов Са 2+ в цитоплазме нейрона. Внутриклеточный Ca 2+ регулирует высвобождение нейротрансмиттеров в синаптических окончаниях, тем самым модулируя синаптическую активность и пластичность. При шизофрении происходит нарушение синаптической передачи и пластичности , в том числе нарушение активности рецептора N-метил-D-аспартата (NMDAR), которое также модулируется Ca 2+ . Кроме того, ионы Ca 2+ активируют nNOS и образование NO, CO3 и анионы NO 2 , запускающие процессы нейродегенерации через белок теплового шока 90 и активацию апоптоза.

Фосфолипаза и PUFA

Повышение концентрации внутриклеточного иона Са 2+ активирует фосфолипазу А 2 . Фосфолипаза А2 гидролизует мембранные фосфолипиды, которыми богаты клеточные мембраны и миелиновые олигодендроциты, путем окисления полиненасыщенных жирных кислот (PUFA). При гидролизе фосфолипазой PUFA высвобождаются из мембраны и в дальнейшем участвуют в передаче сигнала непосредственно или после превращения в биоактивные производные. PUFA и их медиаторы регулируют такие мозговые процессы, как нейротрансмиссия, нейрогенез, нейровоспаление и защита нейронов. Кроме того, в нейронах PUFA используется в качестве субстрата для синтеза АТP β-окисление за счет более высокого выхода АТP по сравнению с окислением глюкозы и лактата.

Металлы со смешанной валентностью

Металлы со смешанной валентностью (особенно железо и медь) могут способствовать развитию ОS в нейронах . Железо в тканях головного мозга необходимо для метаболических процессов, синтеза аминергических нейротрансмиттеров и синаптических связей в нейронах . Однако высокое содержание Fe 2+ в центральной нервной системе потенциально токсично из-за генерируемых железом ROS в среде, богатой кислородом. Кроме того, металлы со смешанной валентностью могут напрямую связываться с ДНК, изменяя свойства репаративных белков. Нейроны содержат «лабильный» пул Cu + (•), необходимый для передачи клеточных сигналов и возбудимости нейронов. Кроме того, Cu 2+ является важным кофактором для ферментов. Высокое содержание Cu+ (•) ионов в нейронах (от 0,1 мкМ до 1,3 мкМ ) способствуют катализируемому Cu 2+ окислению белков и могут быть связаны с токсическим повышением активности пероксидазы, которая может генерировать CO 3 через HOOCO 2 и активность тиолоксидазы . Ионы меди также могут участвовать в образовании радикалов ОН • при взаимодействии с гидропероксидом водорода .

Обладая указанными выше факторами уязвимости к ОS, нейроны обладают крайне слабой антиоксидантной защитой. Нейроны содержат в 50 раз меньше каталазы по сравнению с гепатоцитами.

Глутатион

Содержание восстановленного глутатиона (GSH) в нейронах на ~50% ниже по сравнению с другими клетками (например, ~5 мкМ в нейронах по сравнению с 10-11 мкМ в гепатоцитах). Снижение способности к синтезу GSH из-за низкого содержания и активности транскрипционного фактора Nrf2 (нуклеарный фактор эритроидного 2-родственного фактора 2), который связывает промотор, обусловливает низкий уровень цитозольного GSH в нейронах. Было показано, что нейроны коры экспрессируют Nrf2 примерно в 100-1000 раз меньше, чем астроциты. Кроме того, нейрональная активность Nrf2 ограничивается высоким содержанием белка Cullin 3, способствующего протеасомной деградации Nrf2 . Все это способствует накоплению ROS в нейронах.

GSH усиливает GABA-активированные ответы тормозных нейронов через GABA-рецепторы. Низкий уровень GSH может приводить к снижению GABA-опосредованного торможения по обратной связи и влиять на нормальную функцию GABAергических нейронов в префронтальной коре за счет снятия тормозных влияний на нейроны этой области, что может быть причиной позитивных симптомов шизофрении. У больных шизофренией показано снижение уровня глутатиона в префронтальной коре

Астроциты

Астроциты, напротив, играют важную роль в обеспечении антиоксидантной поддержки соседних нейронов, а окислительно-восстановительная регуляция пути астроцитов Nrf2 является мощным гомеостатическим регулятором большой группы Nrf2-регулируемых генов антиоксидантов, которые экспрессируются этими клетками. Даже в неактивном состоянии астроциты активно экспрессируют антиоксидантные ферменты, в том числе каталитические и регуляторные субъединицы глутамат-цистеинлигазы (GCL), глутатионпероксидазы (GPX), глутатионредуктазы (GSR), глутатион-S-трансферазы (GST), а также редуцированные глутатион (GSH) и витамины С и Е. Астроциты также контролируют поставку энергетических субстратов к нейронам для активации пути утилизации пентозофосфата глюкозы, который поддерживает глутатион в его восстановленном состоянии. Функция NMDAR модулируется окислительно-восстановительными системами посредством образования дисульфидных связей в субъединицах рецепторов, которые снижают проводимость NMDAR. Астроцитарные аномалии при шизофрении включают нарушения обратного захвата глутамата, рециркуляции и оборота эндогенных лигандов NMDAR . Гипофункция NMDAR приводит к кортикальному окислительному стрессу, дефициту GSH и снижению активности системы тиоредоксин/пероксиредоксин посредством транскрипционного контроля нескольких критических антиоксидантных генов.

Олигодендроциты

Олигодендроциты, необходимые для поддержания высокой скорости передачи сигналов по аксонам и поддержания метаболизма нейронов, крайне уязвимы к воздействию ОS Этим клеткам требуются значительные энергетические затраты для поддержания и формирования массивных участков мембраны, уложенных в миелиновые листы на протяжении всего периода постнатального развития. Кроме того, сам миелин является богатым источником PUFA Среди всех клеток ЦНС олигодендроциты имеют самое высокое содержание железа, которое также необходимо для производства миелина . При повреждении миелина железо высвобождается во внеклеточное пространство и вызывает образование гидроксильных радикалов при переходе Fe 2+ в Fe 3+, тем самым способствуя развитию ОS. Это также может привести к гибели клеток микроглии, вызванной поглощением Fe из межклеточного пространства.

Микроглия

Микроглия как основной иммунологический отдел ЦНС, выполняющий защитную и иммунорегуляторную функции, сама является источником ROS. Они необходимы в качестве центральных действующих единиц внеклеточных эффекторных и внутриклеточных сигнальных систем, которые регулируют противовоспалительный и антиоксидантный ответ и основные программы транскрипции через NF -kB и Nrf2 соответственно . Однако при шизофрении выявлена избыточная активация микроглии, что приводит к увеличению продукции ROS и развитию нейровоспаления.

Нейроны разных регионов

Различные области мозга также различаются по своей восприимчивости к ОЫ. Областями головного мозга, наиболее чувствительными к OS, являются миндалевидное тело, гиппокамп и мозжечковые гранулярные клетки коры мозжечка. Нейроны с разной чувствительностью к ОЫ можно найти в каждой области мозга. Пирамидные нейроны гиппокампа соседних областей СА1 и СА3 сходны по морфологии, но не по чувствительности к ОS. Было показано, что умеренное снижение уровня GSH вызывает более выраженную ОS в области СА1. Накопление ROS в области СА1 сопровождается значительной деструкцией нейронов, которая в значительно меньшей степени наблюдается в области СА3 . При создании модели ОS путем удаления GPX4 было показано, что в гиппокампе ОS вызывает локальную нейродегенерацию.

Нейроны среднего мозга, а именно дофаминергические нейроны компактной части черной субстанции (А9) и прилегающей вентральной области (А10), также по-разному реагируют на ОS. Несмотря на высокое содержание ионов Fe и Cu в этих областях и процессы аутоокисления дофамина, протекающие в обоих отделах среднего мозга, нейроны А9 более чувствительны к воздействию ОS.

Зернистые нейроны мозжечка восприимчивы к OS. Показано, что супероксид, генерируемый ксантиноксидазой в зернистых клетках, индуцирует апоптоз как непосредственно через активацию каспазы-3, так и опосредованно через нарушение баланса Са 2+ . В нейронах коры головного мозга (слои IV-VI) эта реакция практически не наблюдалась, поэтому можно утверждать, что эта область менее чувствительна к ОS.

Таким образом, многие сигнальные и метаболические пути в тканях головного мозга провоцируют усиленное образование ROS, что часто усугубляется регионально-специфической чувствительностью мозга к ОS. При шизофрении эти признаки становятся критическими, усугубляясь тем, что ОS играет значительную роль в патогенезе заболевания, приводя к формированию устойчивых нарушений окислительно-восстановительного баланса.

Антипсихотики , как фактор усиления окислительного стресса

Лечение атипичными нейролептиками (рисперидон, клозапин и оланзапин) не вызывало каких-либо изменений уровней антиоксидантных ферментов. Было показано, что атипичные нейролептики, такие как зипразидон, рисперидон и оланзапин, не показали значительных изменений продуктов перекисного окисления липидов (гидроксиалканалов) через 90 дней лечения. Однако дальнейшее лечение (до 180 дней) приводило к значительному увеличению уровня гидроксиалканалов у зипрасидона и рисперидона, но не у крыс, получавших оланзапин. Эти данные свидетельствуют о том, что длительное лечение даже атипичными нейролептиками может способствовать прооксидантным процессам. В то же время постлечение некоторыми атипичными нейролептиками в течение 90 дней после 90 дней лечения типичными нейролептиками восстанавливает развившиеся окислительно-восстановительные нарушения. Эти наблюдения можно объяснить прямой антиоксидантной активностью некоторых атипичных нейролептиков, таких как оланзапин и клозапин.

Антипсихотическое лечение также влияет на периферические неферментативные антиоксиданты. Действительно, уровни мочевой кислоты не изменились после лечения, в то время как уровни альбумина и общего билирубина значительно снизились после лечения. Атипичные нейролептики не оказывают выраженного влияния на систему глутатиона, в то время как лечение типичными нейролептиками приводит к дальнейшему снижению восстановленного глутатиона, усугубляя дисбаланс метаболических процессов при шизофрении

Негативные психопатологические симптомы при шизофрении

1. Астенические явления. Астения, представленная в разной степени, наиболее часто бывает следствием органических повреждений мозга, соматических заболеваний, интоксикаций, депрессии, длительного и изматывающего перенапряжения, особенно умственного и эмоционального, истощающих энергетические запасы нерешаемых внутренних конфликтов, конституции, приема нейролептиков. Астения, связанная с шизофренией, встречается относительно редко. В силу некоторых особенностей И.А.Полищук (1956) определил ее как витальную. Такая астения возникает без определенных и упомянутых выше причин.

Больные центрированы на чувстве бессилия и истощаемости и как бы не замечают других отклонений или не придают им серьезного значения, в психическом статусе между тем признаков чрезмерной истощаемости не выявляется: больные могут беседовать часами, не обнаруживая усталости. Адекватное астении лечение и длительный полноценный отдых нe приносят желаемого эффекта. Нередко пациенты обнаруживают признаки эмоционального уплощения, снижение эмпатичности, необычные физические ощущения, отклонения в сфере внимания и мышления, нарушения самовосприятия. Все это позволяет предполагать, что в подобных случаях речь идет не о собственно астении, а об утрате осознавания чувства бодрости, активности и инициативы. Разумеется, под влиянием астенизирующих факторов у пациентов с шизофренией могут развиваться и картины истинной астении.

Явления астении одни авторы относят к продуктивным психопатологическим нарушениям (Тиганов, 1999; Бухановский, 2000), другие — к негативным (Полищук, 1956; шкала SANS). Подобные противоречия не единичны, но более заметны в отношении отклонений в сфере алементарной чувствительности, мышления и аффективных синдромов. Последние в упомянутой шкале не значатся ни в числе продуктивных, ни негативных расстройств. Деление расстройств на то и другое имеет относительный и достаточно условный характер. Бесспорным кажется только одно: продуктивные симптомы без негативных не возникают, негативные же симптомы могут существовать и без продуктивных нарушений.

2. Признаки психической диссоциации или интрапсихическая атаксия, проявляющаяся разлаженностью психических функций, их несогласованностью при психическом функционировании. Если, к примеру, депрессивный пациент с идеями самоосуждения и чувством вины обнаруживает также бред воздействия или бред преследования, то мы вправе зафиксировать в данном случае факт интрапсихической атаксии.

3. Селективное внимание — склонность больных оставлять без внимания доминантные, т. е. жизненно важные стимулы и реагировать на стимулы, не имеющие сколько-нибудь существенного значения. Так, пациент не обращает внимания на вопросы врача и в то же время целиком сосредоточен на игре пылинок на столе.

4. Эмоциональное оскудение — нарастающее с течением болезни угасание эмоциональных реакцией на различные события и потеря яркости чувств. Снижается и способность к эмпатии. Полного опустошения эмоциональной сферы обычно не бывает даже у длительно болеющих пациентов, островки эмоциональной жизни всегда в той или иной мере сохраняются.

Наряду с эмоциональным оскудением у части пациентов выявляются эмоциональная парадоксальность (больной проявляет безучастность к серьезным вещам, но может бурно реагировать на малозначащие ситуации) и эмоциональная двойственность (сосуществование полярных чувств и аффективных реакций к одному и тому же объекту или в одной и той же ситуации; пациент, например, «любит» мать и в то же время как бы сознательно делает все, чтобы «довести ее до сумасшествия»). Следует упомянуть и паратимию — склонность реагировать на что-либо эмоциями, полярными тем, которые были бы уместны и адекватны.

5. Нарастающее по мере болезни угасание общей психической активности, вялости, ослабления побуждений к деятельности, желаний, инициативы, интересов. В силу упадка активности пациенты все больше времени проводят в бездействии, лишаются увлечений, интересов и развлечений, не планируют свое будущее и считают даже относительно легкие, обыденные проблемы непосильными для себя. В их поведении решающую роль играют разного рода случайные обстоятельства, а не целенаправленная деятельность, нередко на глазах происходит их социальное снижение, их постоянно преследуют неудачи в учебе, на работе, в отношениях со сверстниками и в личной жизни.

Пациенты как бы плывут по течению, не имея ни желания, ни сил преодолевать давление жизни, справляться с трудностями и, в конце концов, поддерживать вокруг себя элементарный порядок и следить за своим внешним видом. В целом растущее безволие или абулия имеют далеко идущие проэнтропийные тенденции. Внешняя стимуляция может повысить активность пациентов, особенно если это специально созданные группы больных, работающих под руководством клинических психологов и социальных работников. Редко, однако, этого бывает вполне достаточно для самостоятельной жизни, особенно в трудных обстоятельствах, отдельным пациентам может быть свойственна сверхценная и весьма односторонняя активность, часто в ущерб другим ее направлениям.

Что касается других проявлений нарушения волевой активности, то следует указать на амбитендентность (сосуществование полярных побуждений к активности), а также импульсивность (действия или поступки, совершаемые под влиянием побуждений, оказавшихся совершенно оторванными от личности и бесконтрольными).

6. Нарушения в сфере экспрессии. Проявляются главным образом торможением выразительных актов (отсутствующий взгляд, малоподвижное лицо, однообразие поз, монотонный голос без аффективных ударений, сужение спектра жестов). Особенно заметны указанные отклонения в общении с людьми. Если пациенты погружаются в фантазии, смотрят волнующие фильмы, слушают музыку, рисуют или рассматривают произведения искусства, активность выразительной сферы может значительно возрастать. Походка многих пациентов напоминает деревянную, с отсутствием пластики, гармоничности и похожа на механическую. Руки пациенты нередко держат в карманах, за спиной, не смотрят по сторонам, прячут лоб под головным убором, охотно носят темные очки, отпускают густую растительность, наглухо застегивают пальто или пиджак — словом, как бы прячутся от любопытных прохожих. Иногда неестественно громко хохочут, гримасничают, совершают напоминающие тики движения, плач часто принимает форму истерик.

7. Нарушения памяти. Выявляется тенденция к преобладанию побочных воспоминаний, а также к тому, что легко теряется граница между воспоминаниями о реальных событиях и воспоминаниями о впечатлениях, почерпнутых из сновидений и фантазий. Иногда разные воспоминания как бы сливаются в одно, например пациент говорит, что однажды ехал на белом коне, а девушки на поляне весело смеялись. На самом деле выясняется, что пациент действительно ехал на коне, только другой масти, по березовой роще; эпизод же с девушками относится к совсем другой истории. Заметим, кстати, что криптомнезии, мнимые воспоминания или галлюцинации памяти, а также слуховые галлюцинации с ложными воспоминаниями большей частью встречаются при шизофрении. Бывает, что пациенты обнаруживают неожиданные и психологически непонятные провалы памяти, которые не восстанавливаются при помощи извне.

8. Нарушения речи. Нередко встречается расстройство просодической стороны речи, т. е. ее мелодики. Например, о заурядном событии пациент говорит с выражением совершенно неуместного восторга или пафоса, а о чем-то важном — тихо и так, словно оно его не касается. Типична утрата способности пациентов к диалогу, который требует использования множества навыков. По этой причине речь больных очень часто приобретает форму монолога, при котором пациент говорит,не умолкая один и при этом не обращает внимания на реакцию собеседника, некоторые пациенты придумывают новые и никому не понятные слова — неологизмы.

Одних больных могут привлекать необычно звучащие слова с каким-то таинственным смыслом, другие образуют неологизмы путем контаминации, т. е. слияния двух или даже трех разных слов в одно. Отдельные больные придумывают свой язык, состоящий из неологизмов, — неоглоссия. Часть пациентов обращает на себя внимание протокольной сухостью речи, другая — витиеватостью, замысловатостью, кажущейся многозначительностью, третья — склонностью к использованию научной терминологии, причем последняя большей частью понимается весьма упрощенно. Речь может быть ломаной и походить на речь иностранцев.

Иногда речь бывает манерной — с растягиванием и коверканием звуков, отчего порой становится похожей на детскую. Манерность речи может выражаться бессмысленным и неуместным использованием иноязычных слов и оборотов речи. Установлено также, что в речи пациентов с шизофренией, в отличие от речи здоровых индивидов, используется малое количество связующих слов, что делает речь пациентов как бы фрагментарной и не совсем понятной, порой двусмысленной, нередко встречаются разного рода речевые итерации. Достаточно часто наблюдаются нарушения письменной речи: значительные изменения почерка, косое или беспорядочное расположение строк, неуместное использование заглавных букв или отсутствие таковых, многочисленное повторение восклицательных и вопросительных знаков, ничем не обоснованное употребление стихотворных форм, включение в текст каких-то непонятных символов и др.

9. Нарушение воображения. Особенно часто встречаются отключение пациентов от реальности и уход в мир фантазий, причем иногда с нарушением самоидентификации. Для творческой продукции пациентов более свойственны, пожалуй, элементы сюрреализма, а также склонность к абстрактным формам, гротескному подчеркиванию каких-то элементов изображаемого, стереотипиям, когда рисунок повторяется множество раз, придумываются новые формы с каким-то скрытым смыслом (неоморфизмы). Продуктивное воображение у большинства больных терпит очевидный крах.

10. Нарушения мышления. Описано достаточно много отклонений в мышлении, которые считаются типичными, а некоторые из них — и характерными для шизофрении: разорванность мышления с шизофазией или нерелевантными ответами (мимо-ответами в иной логической плоскости), аморфное или нецеленаправленное мышление, разноплановое мышление, когда пациенты путают или смешивают логические плоскости своих высказываний, символическое мышление, формализм, резонерство, обрывы и закупорки мышления, паралогическое мышление, амбивалентность мышления, «двухколейное» мышление, когда пациент одновременно думает о совершенно разных вещах, некоторые виды обстоятельного мышления (в особенности связанного с бредом), резкие колебания уровня мышления (высокий уровень обобщения и абстрагирования вдруг сменяется на очень низкий), ментизм, полисемантизм, диссоциация мышления и речи (пациент думает одно, а говорит совершенно другое), аутистическое мышление, склонность к эгоцентрическим суждениям.

Страдает способность выполнять различные умственные операции, нарушаются границы и искажается содержание понятий. Темп мышления может быть ускоренным или замедленным, иногда он приобретает рваный характер (нормальный темп мышления вдруг сменяется его резким замедлением). Следует заметить, что у конкретного пациента нередко встречаются самые разные виды нарушения мышления.

11. Нарушения интеллекта. Проявляются снижением способности понимать значение различных жизненных ситуаций. От пациента невозможно порой получить достоверные сведения о том, почему он оставил работу или отчего распалась его семья. Он действительно не понимает, что привело к этому. Многие пациенты не могут объяснить такой относительно простой вещи, почему они оказались в психиатрической лечебнице. Иначе говоря, пациенты не в состоянии интегрировать всю ту стекающую к ним разнородную информацию и вывести реалистическое и твердое суждение о той или иной ситуации. При этом формально больные обладают достаточным опытом, знаниями, они могут без особого труда справляться со сложными умственными заданиями. Добавим, что речь не идет о бреде или галлюцинациях, препятствующих пониманию какой-то обыденной ситуации.

Описанный тип слабоумия носит, как можно видеть, весьма специфический характер: пациент обладает достаточными умственными возможностями, но не может их использовать для решения простых вроде бы проблем. Это то, что иногда определяется как ситуационное слабоумие. Его причинами могут быть оторванность больных от реальности, апатия, абулия, а также психическая диссоциация, парализующая сложные формы умственной деятельности. Данная интерпретация разделяется далеко не всеми исследователями. Е.Крепелин (1913) выделял, к примеру, восемь типов шизофренического слабоумия: простое (без продуктивной симптоматики), галлюцинаторное, бредовое, с разорванностью мышления, тупое, дурашливое, манерное и негативистическое.

Е.Блейлер (1920) связывает шизофреническое слабоумие исключительно с дефицитарной симптоматикой, равнодушием и «необузданными» аффектами, а также расстройствами ассоциаций, их неясностью, бесцельностью и протеканием по побочным путям. «Шизофреник, — пишет он, — не слабоумен вообще, но он слабоумен по отношению к определенному моменту, определенной констелляции, определенным комплексам».

Отечественные авторы (Снежневский, 1969; Титанов, 1985 и др.) полагают, что слабоумие или «дефект» при шизофрении развивается с постепенного распада высших слоев психики (имеются в виду личности) и распространяющегося затем на более глубокие слои психической деятельности, включая мышление и снижение общей психической активности. Конкретного описания картины слабоумия при шизофрении авторы, к сожалению, не приводят, упоминая в числе его проявлений, правда, аутизм (дефект типа «фершробен»), сокращение объема психической деятельности («астенический аутизм»), неспособность адаптироваться даже к незначительным изменениям жизненного стереотипа и эгоцентризм. Следует заметить, что понятия «слабоумие» и «дефект» отнюдь не равнозначны, по крайней мере, в количественном отношении.

12. Нозогнозия, или осознание факта болезни. Понимание факта болезни в манифестной стадии шизофрении отсутствует практически у всех больных шизофренией. В начальной и продромальной стадиях пациенты чувствуют, что больны или могут заболеть, догадываясь о возможности развития тяжелой болезни. Эти пациенты убеждают себя в том, что у них «что-то нервное». Иногда они опасаются быть откровенными: «Расскажу, и вы отправите меня в психушку, этого я не перенесу, мне незачем будет жить».

Случаи аутодиагностики шизофрении редки, а их мотивация неясна, во всяком случае, она отнюдь не банальна, не связана с праздным любопытством, идентификацией с кем-то из известных людей и потребностью в привлекательном имидже. Появляясь однажды, такие пациенты избегают в последующем контактов с психиатром, и дальнейшая их судьба врачам обычно малоизвестна. Признание факта болезни зачастую является формальным. Нередко оно бывает двойственным, а также частичным. Иногда сознание факта душевной болезни как бы вытесняется стойким представлением о наличии неизвестного соматического заболевания или убеждением в некомпетентности врачей и беспомощности науки.

Таковы симптомы, на основании которых в основном и выставляется диагноз шизофрении. Различия в диагностических критериях заболевания тем не менее существуют и носят достаточно значительный характер, меняясь к тому же со временем. Иметь представление о них, считаем, полезно не только в ознакомительном плане, но и для формирования личной и осознанной диагностической концепции.

Читайте также: