Улучшение слуха после стапедэктомии

Обновлено: 12.05.2024

Введение. Известно, что у пациентов с тугоухостью вследствие хронических заболеваний уха страдают механизмы бинаурального взаимодействия, что характеризуется нарушением пространственного слуха, а также снижением помехоустойчивости слуховой системы при локализации слухового образа [1]. Причинами нарушения пространственного слуха предполагают воздействие нескольких факторов. Во-первых, трансформационные особенности оссикулярной цепи с обеих сторон могут вызывать смещение фазы ее колебаний и определять разное время поступления акустической волны во внутреннее ухо. Во-вторых, асимметрия слуха вследствие различных порогов слышимости формирует несоответствие по интенсивности акустической информации, поступающей в слуховые пути. Имеют значение также нарушения в центральных отделах слуховой системы, связанные с обработкой звуковых сигналов и эффектами сенсорной депривации [6]. Одним из методов исследования бинаурального взаимодействия является оценка разности уровня маскировки (РУМ). Метод основан на феномене, обнаруженном в слуховой системе [7], когда пороги тональных стимулов, предъявляемых на фоне бинаурально маскирующего шума, снижаются на 10-15 дБ при смене фазы шума, подаваемого в одно из исследуемых ушей. Таким образом, сигналы, изначально не воспринимаемые из-за маскировки, вновь становятся слышимыми, что дало другое название описанному методу - бинауральное освобождение от маскировки. Подобная закономерность наблюдается также при смене фазы предъявляемого тона при сохранении фазы подаваемого шума. Величина РУМ зависит от частоты тестируемого тона, спектрального уровня и ширины полосы маскирующего шума. Наибольшие показатели РУМ наблюдаются на низких частотах (125-750 Гц) и при сужении полосы шума, центрированной вокруг исследуемого тона. Описано также наличие РУМ при исследовании речевых сигналов. Смена фазы шума, подаваемого в пределах спектрального диапазона речевых частот, при исследовании уровня восприятия речевых стимулов показало наличие РУМ, что дало основание считать ее частным случаем разности бинаурального уровня разборчивости речи [2].

Предложено несколько теорий, описывающих нейрональную основу феномена освобождения от маскировки. Одна из современных моделей предполагает существование популяций нейронов, имеющих различную чувствительность к восприятию сигналов в несовпадающих фазах, то есть при изменении величины синхронизации поступления сигнала активируются одни нейронные сети и угнетаются другие [4]. Нейрональные механизмы, обеспечивающие реализацию этих эффектов, предполагают функциональное взаимодействие слуховых центров различного уровня. Как известно, первый перекрёст слуховых путей находится в стволе мозга, где аксоны нейронов верхних оливарных комплексов переключаются на вышерасположенные слуховые центры не только своей стороны, но и противоположной. Работами последних лет в экспериментах на животных и с помощью методов нейровизуализации выявлено вовлечение нижних холмиков четверохолмия среднего мозга, коры головного мозга, островковой доли головного мозга и мозолистого тела в обеспечении эффекта описываемого феномена [4, 8]. Это позволяет рассматривать исследование РУМ как метод, позволяющий оценить наличие центрального компонента тугоухости в общей структуре слуховых нарушений.

Целью исследования явилось изучение состояния бинаурального слуха пациентов, прооперированных по поводу отосклероза, путем оценки РУМ на различных этапах наблюдения.

Материалы и методы. Обследовано 25 пациентов, страдающих отосклерозом (8 мужчин и 17 женщин). Средний возраст пациентов составил 45,4±14,3 года (от 18 до 68 лет). Для однородности группы по типу нарушения слуха в исследование были включены пациенты с односторонним кондуктивным снижением слуха. В зависимости от длительности заболевания структура обследованных выглядела следующим образом: с длительностью заболевания до 1 года - 2 пациента, 1-3 года - 6 пациентов, 3-7 лет - 7 пациентов и более 7 лет - 9 пациентов. Средняя продолжительность заболевания составляла 5,9 лет (от 1 года до 20 лет). Всем пациентам выполнялась поршневая стапедопластика с установкой протеза, выполненного из флуоропластика («Medtronic», США). Чтобы исключить влияние таких факторов, как вид наркоза и инструментария, на различное течение послеоперационных процессов восстановления в среднем ухе, в исследовании участвовали только пациенты, которым операция проводилась под общим наркозом с помощью лазерной техники. Диаметр стапедотомического отверстия был 0,5 мм. Функцию слуха оценивали с помощью пороговой тональной аудиометрии и определения РУМ в различные сроки: до операции, через 1, 3 и 12 месяцев после операции.

Исследование РУМ проводилось при бинауральном предъявлении чистого тона на частоте 500 Гц на фоне маскирующего шума, центральная частота которого соответствовала частоте исследуемого тона, а ширина полосы составляла 100 Гц. Продолжительность тонального стимула была 400 мс, время нарастания/угасания сигнала - 50 мс, шаг уровня интенсивности при обнаружении порога варьировал от 1 до 5 дБ. Маскирующий шум, подаваемый в каждое ухо, был одинаковой интенсивности и подавался в 2 вариантах: на одинаковом уровне звукового давления (70 дБ) для всех пациентов и на фиксированном уровне над порогом восприятия (40 Дб) для каждого пациента в отдельности. Для этого порог восприятия шума определяли при предъявлении в тишине для каждой из исследуемой частот узкополосного (ширина полосы 100 Гц), центрированной вокруг этой частоты. Определение пороговых характеристик маскирующего шума и тона (как в тишине, так и условиях маскирующего шума) осуществлялось по следующему алгоритму, в модификации [9]. Сначала исследуемый сигнал предъявляли в случайном порядке в одном из трех интервалах интенсивности: 0-30 дБ, 30-60 дБ и 60-90 дБ. Для обратной связи от пациента использовали световое подтверждение услышанного сигнала. При трех положительных ответах порог снижался на 5 дБ, при одном неверном, соответственно, повышался. При двукратной смене направления изменений интенсивности сигнала на противоположное шаг понижался до 3 дБ, а затем до 2 дБ. Затем, если смена направления интенсивности изменений сигнала на противоположное при шаге в 2 дБ происходила не менее 8 раз, окончательный порог рассчитывался как среднее арифметическое между этими уровнями.

РУМ считалась как разница между порогами восприятия тонов при смене их фазы на фоне маскирующего шума, фаза которого не менялась. РУМ оценивали на 2 уровнях интенсивности маскирующего шума, что предполагало максимальное исключение влияния асимметрии слуха и фактора кондуктивной тугоухости.

Контрольную группу составили 25 здоровых человек, из которых не имеющих нарушения слуха по данным тональной пороговой аудиометрии, без каких-либо заболеваний органа слуха в анамнезе. У 10 человек возраст был 20-25 лет, возраст остальных 15 человек варьировал от 25 до 65 лет. Включение в исследование лиц разных возрастных групп было выполнено для оценки возрастных изменений в слуховой системе, оказывающих влияние на величину РУМ.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (США). Для определения соответствия распределения изучаемых признаков закону нормального распределения использовался критерий Шапиро-Уилка. Сравнения проводились с помощью непараметрических методов статистики для связанных и несвязанных выборок (критерий Вилкоксона, критерий Мана-Уитни). Исследование связей между признаками проводились с помощью корреляционного анализа по Спирмену.

Результаты. В табл. 1 приведены пороговые значения восприятия тона 500 Гц и динамика РУМ при 2 вариантах предъявления маскирующего шума у лиц обеих групп на различных этапах исследования.

Таблица 1. Показатели восприятия тона 500 Гц в различных условиях предъявления у лиц обеих групп

Примечания: ВП₀ - порог восприятия тона по воздуху лучше слышащего уха, ВП₁ - порог восприятия тона по воздуху хуже слышащего уха, N₁, N₂, N₀S₀ и N₀S_π - условия исследования порога восприятия тона, где N₁ - уровень маскирующего шума, равного 60 Дб УЗД, N₂ - уровень маскирующего шума, подаваемого на 40 дБ выше его порога слышимости, N₀ - маскирующий сигнал, подаваемый бинаурально в фазе, S₀ - тестируемый тон, подаваемый бинаурально в фазе, S_π - тестируемый тон, подаваемый бинаурально в противофазе. Показатели РУМ приведены в формате среднего с указанием 95% доверительного интервала для него, все остальные показатели - среднего и стандартного отклонения.

Анализ данных, полученных при исследовании лиц группы контроля, показал, что пороговые значения тона при различных уровнях маскирующего шума, практически не отличались между собой. Также были одинаковыми пороговые значения в тишине для каждого из ушей при моноуральном исследовании. Сравнение в группе контроля показателей РУМ лиц разных возрастных групп и РУМ лиц молодого возраста не выявил различий между ними, что говорит об однородности сформированной группы контроля по уровню РУМ и отсутствии возрастных изменений в слуховой системе, влияющих на величину РУМ. Кроме того, распределение полученных значений РУМ соответствовало закону нормального распределения, что позволило рассчитать нижнюю границу нормы, полученную вычитанием удвоенного значения стандартного отклонения из среднего, что составило 13,0 дБ и 13,3 дБ, соответственно для каждого варианта маскируемого шума.

Дооперационный уровень тонального слуха у лиц исследуемой группы на хуже слышащее ухо составил 50,8±7,1 дБ. Исследование РУМ при фиксированном уровне маскирующего шума показало, что у 23 (92%) пациентов ее показатели были снижены. Величина РУМ на одинаковом над порогом уровне шума была также меньше, чем в группе контроля. Снижение этого показателя было выявлено у 20 (80%) пациентов. Сравнение уровня РУМ при разных вариантах предъявления маскирующего шума в исследуемой группе и группе контроля, выявило статистически значимое различие, что говорит о нарушении бинаурального взаимодействия у лиц исследуемой группы, независимо от интенсивности шума, используемого для исследования.

Через 1 мес. после операции отмечалось улучшение слуха на прооперированное ухо у всех пациентов, что выражалось в снижении порога слышимости по воздуху на 24,4±7,1 дБ. Через 3 мес. также было отмечено некоторое снижение порогов восприятия у 9 (36%) пациентов, что сказалось на формирование различий по этому показателю в динамике (p<0,001). Через 12 месяцев уровень слышимости по воздуху не изменился и остался на уровне 3 мес. (p>0,05).

Через 3 мес. после операции РУМ при фиксированном уровне маскирующего шума более чем у половины пациентов (13 человек, 52%) соответствовали нормальным, что повлияло на формирование различий при сравнении как с дооперационными показателями, так и с величиной РУМ через 1 мес. после операции. Уровень РУМ на одинаковом над порогом уровне шума также изменился, и у 14 (56%) имел нормальные значения. Сравнение с группой контроля, однако, показало отсутствие различий при обоих вариантах предъявления маскирующего шума, что свидетельствует о незавершенности процессов восстановления механизмов, определяющих РУМ на этом сроке после операции.

Через 12 месяц величина РУМ возросла при обоих вариантах предъявления маскирующего шума и не отличалась от группы контроля. Тем не менее, РУМ у 2 пациентов исследуемой группы была ниже, чем у лиц в группе контроля.

Для выделения факторов, влияющих на величину РУМ, проведен корреляционный анализ, в котором исследована зависимость уровня РУМ от следующих параметров: возраст пациента, продолжительность тугоухости, пол пациента, сторона поражения, величина порога слышимости по воздуху в тишине, пороговое значение восприятия тонов в фазе и противофазе в условиях маскирующего шума. Связей РУМ с возрастом пациента, полом и латерализацией патологического процесса, не выявлено. Также выявлено, что пороговое значение тона в тишине и при бинауральном предъявлении в одинаковой фазе сигнала не определяют величину РУМ. Однако, обнаружена обратная корреляция величины РУМ с продолжительностью тугоухости (r=‑0,85) и прямая - с пороговым значением тона при его бинауральном предъявлении в противофазе в условиях маскирующего шума (r=0,62). Таким образом, при увеличении продолжительности тугоухости, уровень РУМ уменьшается, т.е. степень нарушений бинаурального взаимодействия увеличивается. Восприятие тона в противофазе при этом определяют величину РУМ: с ухудшением слышимости в условиях помех нарушается и способность к освобождению от маскировки.

Заключение. Таким образом, изучение динамики РУМ у пациентов, страдающих отосклерозом, в различные сроки до и после операции, дает основание предполагать наличие центральных механизмов восстановления бинаурального слуха. Более того, обнаружение функциональных нарушений на центральном уровне слуховой системы у пациентов с кондуктивной тугоухостью позволяет утверждать, что при длительной тугоухости имеют место эффекты сенсорной депривации, несмотря на отсутствие признаков поражения слуха сенсорного (кохлеарного) уровня. Исследование бинаурального слуха в таких случаях является методом верификации протекающих слуховых расстройств.

Операция по восстановлению слуха

Операции по восстановлению слуха назначаются пациентам, у которых диагностируется тугоухость (полная потеря функциональности органов слуха). В некоторых случаях проблему можно решить посредством медикаментозной терапии, но существуют ситуации, когда восстановить слух можно только посредством хирургического вмешательства.

Причины нарушения функциональности органов слуха

Полная либо частичная потеря слуха может развиваться по следующим причинам: родовые травмы (механические повреждения в период родов либо длительное кислородное голодание ребенка); употребление женщиной в период беременности наркотиков, алкоголя, петлевых диуретиков, гентамицина или стрептомицина; перенесенные острые инфекционные заболевания в период беременности женщины либо ребенком в раннем возрасте (корь, грипп, эпид паротит, токсоплазмоз, краснуха); наличие злокачественных или доброкачественных опухолей; анатомическая аномалия органов слуха; нарушенные нейронные связи; наличие инородного тела в слуховом проходе; воздействие сильного шума; травма головы; возрастные изменения органов слуха; акустическая травма; воспалительные процессы хронического типа в области среднего уха; отосклероз; акустическая неврома; синдром Мебиуса; болезнь Меньера; рождение ребенка с весом менее 1,5 килограмма; наследственная предрасположенность; в период беременности у женщины наблюдалась выраженная гипертензия.

Операции по восстановлению слуха

В большинстве случаев, когда диагностируется глухота, именно хирургическое вмешательство может помочь полностью избавиться от недуга. Тактика хирургического вмешательства определяется доктором на основании комплексного обследования и определения причины тугоухости.

В последнее время широко используется такое хирургическое вмешательство, как тимпанопластика. Тимпанопластика это восстановление отдельных ушных элементов. Для восстановления целостности барабанной перепонки используются ткани пациента, именно такой подход позволяет облегчить процесс приживления тканей после операции.

Кохлеарная имплантация часто используется, когда необходимо восстановить слух детям при наличии патологии нейросенсорного типа. Суть операции это присоединение специальных электродов к слуховому нерву. Электроды позволяют преобразовывать звуковые сигналы и передавать их в кору головного мозга.

Стапедопластика хирургический метод лечения отосклероза, который предусматривает процесс восстановления косточек слухового аппарата. Во время хирургических манипуляций доктор проводит реконструкцию поврежденных элементов органов слуха посредством внедрения искусственных имплантов. Процедура бывает двух типов: полная и частичная. В последнее время активно используется поршневая техника, подразумевающая установку биосовместимых имплантов. Для производства стремечка обычно используется титан, покрытый тканями пациента. Именно такой подход позволяет снизить риски отторжения импланта.

Показания и противопоказания к проведению операций по восстановлению слуха

Среди показаний для хирургического вмешательства стоит отметить:

тимпаносклероз;
перфорация барабанной перепонки без наличия воспалительного процесса;
перфорация барабанной перепонки со смещением слуховых косточек;
холестеатома;
мезотимпанит и эпитимпанит;
средний адгезивный отит;
гнойный воспалительный процесс хронического типа.

Среди абсолютных противопоказаний к проведению операции стоит отметить: наличие спаек, рубцов или врожденной аномалии в слуховых трубах; средний адгезивный отит; полная глухота; сепсис и гнойные осложнения; обостренные заболевания хронического типа; тяжелое общее состояние; высокая температура.

Среди относительных противопоказаний к проведению операции являются: наличие острого воспалительного процесса в среднем ухе; обостренные аллергические заболевания; воспалительные или инфекционные заболевания носоглотки; временная (функциональная) непроходимость слуховых каналов; эпидермизация барабанной полости.

Подготовка к проведению операции по восстановлению слуха

Сначала ЛОР-врач проводит полное обследование пациента, для того чтобы исключить инфекционные или воспалительные заболевания в области среднего уха. После визуального обследования врач назначает пациенту ряд анализов (ОАМ, ОАК, биохимия крови, анализ крови на реакцию Вассермана) и дополнительных исследований (компьютерная томография, аудиометрия, МРТ).

После получения всех результатов доктор определяет тип и способ хирургического вмешательства, подбирает медикаментозное лечение и расписывает рекомендации. За неделю до операции нужно прекратить какое-либо медикаментозное лечение с препаратами, которые разжижают кровь или нестероидного противовоспалительного типа (парацетамол, аспирин).

Реабилитация и возможные осложнения

После проведения операции пациент находится под наблюдением докторов в условиях стационара от нескольких часов до нескольких суток. До полного восстановления слуха может пройти несколько недель (до месяца). К периоду восстановления после операции на барабанной перепонке необходимо отнестись максимально ответственно. Категорически запрещается летать на самолетах (примерно два месяца). Необходимо аккуратно чихать, кашлять и сморкаться. Стоит обезопасить ухо от попадания в него жидкости, так как попавшая вода может спровоцировать развитие хронического отита. Под запретом также какие-либо физические нагрузки и подъем тяжестей (как минимум три месяца).

Иногда после операции при несоблюдении правил восстановительного периода или по причине низкой квалификации доктора могут возникнуть следующие осложнения: нарушение костей и нервов внутреннего уха; отсутствие восстановления слуха после операции; инфицирование; развитие сложных воспалительных и гнойных заболеваний. Осложнения наблюдаются крайне редко. Важно обратиться к доктору сразу после того, как заметили дискомфорт в области ушей. Своевременное обращение к квалифицированному врачу позволит увеличить процент положительного исхода операции.

Стапедопластика

Оперативная терапия отосклероза возникла в 19 веке, но так как еще не было микроскопов и антибактериальных средств, все операции завершались неудачно. В 20 веке практически ничего не изменилось операции были либо совсем неэффективными, либо улучшали состояние пациента лишь на время. В 60-х годах 19 века была предложена новая методика, согласно которой стремя удалялось полностью, а на его место ставился протез. Только этот метод дал человечеству надежду на возможность восстановить слух при отосклерозе, поэтому его до сих пор используют врачи.

Что такое стапедопластика?

Стапедопластика - это процедура протезирования частей слухового аппарата, которая нацелена на восстановление слуха вследствие отосклероза. Процедура стапедопластики является эффективной только при наличии признаков отосклероза. При данном заболевании костная ткань очень увеличивается, в результате чего сильно снижается мобильность сегмента, который отвечает за передачу звука.

Симптомами отосклероза являются проблемы с пониманием речи, острый шум в обоих ушах и резкое снижение слуха. В конце концов это приводит к разным осложнениям слуха на одном, а вскоре и на другом ухе. Аудио аппараты справляются с данной проблемой, но не на длительный период времени. Сам же процесс операции является кардинальным, а не временным лечением отосклероза. Хочется отметить, что такой метод помогает полностью излечиться и навсегда забыть об этой проблеме.

Хирургическое вмешательство относится к группе пластических манипуляций, которые проводятся на стремени, это происходит только в пределах больницы с последующим плановым стационаром до тех пор, пока развитие любых воспалительных процессов полноценно не остановится.

Показания и рекомендации стапедопластики

Абсолютными показаниями к стапедопластике являются отосклероз, который не связан с изменением проведения звука, жалобы на ослабление слуха, проходимость слуховой трубы, большое давление в среднем ухе и отсутствие других соматических патологий.

После выполненных манипуляций большинство пациентов чувствуют колоссальное облегчение и отмечают восстановление слуха. Очень важно избегать попадания инфекции, поскольку это приведет к развитию обратного эффекта и большого количества разного рода осложнений.

Всем пациентам, у которых диагностирован адгезивный средний отит и отрицательная проба Ринне, сперва рекомендуется пройти проверку, чтобы определить уровень слуха. Если обнаруживается отосклероз одностороннего характера, то такая процедура, к сожалению, невозможна.

Манипуляция категорически запрещена при одностороннем или прогрессирующем отосклерозе, наружном среднем отите, болезнях органов дыхания, обнаружении инфекции в организме, кровотечениях и любых онкологических заболеваниях.

Методика проведения стапедопластики

В мире существует множество техник стапедопластики, они отличаются друг от друга уровнем протезирования, материалами для создания протеза и объемом урезаемой ткани.

Так как методика составляется каждому пациенту индивидуально, отталкиваясь от показаний, лучше всего выбрать то медицинское учреждения, где практикуют сразу несколько вариантов лечения. Тогда у больного будет больше шансов, что доктор сможет подобрать именно тот вид терапии, который ему действительно подходит. Самыми известными в наше время являются следующие методики:

Поршневая методика, в которой используются биологически совместимые протезы, стремя сделано в виде поршня. Спустя какое-то время он перекрывается тканями пациента. Протез изготовлен из титана или тефлона, и у него достаточно низкий риск отторжения.
Аутохрящевая техника этот протез создается из естественной ткани пациента, благодаря чему риск отторжения совсем минимальный.

Возможные осложнения

После стапедопластики возможны следующие осложнения:

Образование свища в овальном окошке, когда от кости отрывается протез.
Некроз повышение температуры, плохое самочувствие. Может быть связано с отторжением протеза или иммунной реакцией организма.
Заражение крови резкое ухудшения состояния, лихорадка, снижение аппетита, температура тела не поддается снижению.
Рубцы снижение слуха, чувство заложенности в ухе или тянущие боли.
Пролежни в месте крепления протеза боль и дискомфорт, могут быть вызваны с развитием инфекции.
В особых случаях прогрессирует ушная ликворея, связанная с дефектом твердой оболочки мозга.

Подготовительный процесс

Для проведения пластической операции пациент в обязательном порядке делает следующие лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;
общий анализ мочи;
общий анализ крови;
флюорография;
анализ на уровень сахара в крови;
реакция Вассермана;
коагулограмма.

Терапевт пишет заключение по результатам этих данных, отоларинголог определяет показания для осуществления операции, поэтому необходимо узнать, в самом ли деле такая операция нужна и возможна ли. Также для более углубленного изучения могут привлекаться специалисты других профилей.

В обязательном порядке исследуют ухо, используя камертоны, аудиометрии и прицельную рентгенографию черепа это помогает доктору максимально правильно трактовать информацию о больном ухе.

Течение операционного вмешательства

Операция длится недолго, где-то в районе одного часа. Первым делом пациенту вводят инфильтрационную анестезию. Далее в ходе своей работы врач пользуется микроскопом, что помогает хорошо увеличить органы слуха. В самом начале врач приподнимает барабанную перепонку больного, затем удаляет воспаленное стремя, а после устанавливает на его место специальный протез.

В ходе операционного процесса у пациента могут возникнуть недомогания в районе вестибулярного или слухового нерва, что часто приводит к головокружению, звону в ушах и тошноте. В течение всей операции у больного возможно появление дискомфорта, но в большинстве случаев таковых ощущений не наблюдается. По завершении хирургического вмешательства идет проверка слуха, в него внедряется тампон, а пациент еще должен будет лежать на здоровом ухе почти сутки.

Послеоперационная реабилитация больного

Только через неделю после операции из уха изымается тампон и пациента выписывают из больницы. Поэтому, пока тампон еще в ухе, больному может показаться, что слух не улучшился, однако это заблуждение проходит после извлечения тампона. В основном полное восстановление слуха происходит в течение 90 дней со дня операции.

В этот период пациенту нельзя сильно напрягаться, нельзя подымать тяжести и запрещены сильные физические нагрузки. Помимо этого запрещено летать самолетом. В обязательном порядке больной не должен допустить попадания жидкости в ухо, поэтому любые занятия в бассейне категорически запрещены.

Самое главное нужно с осторожностью относиться к процедурам, которые хоть как-то связаны с перепадами давления, потому как может развиться баротравма улитки или произойдет полная потеря слуха.

Опасные симптомы, которые требуют к себе особого внимания

Бывает два вида осложнений после такой операции: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные - это те, которые проявляются сразу после лечения и исчезают спустя несколько дней (звон в ушах, головокружение, тошнота). Долгосрочные наступают через несколько недель (месяцев) после операции, и это говорит о возможном повторении процедуры.

Такое бывает, что задевается барабанная перепонка в ходе операции, поэтому если появился острый отит или лицевой парез, то нужно немедленно обратиться в лечащему врачу.

Статистика и прогнозирование

После стапедопластики зафиксирован только 1% больных, у которых возникали разные побочные эффекты. В основном улучшение слуха наблюдается сразу после лечения.

Есть также пациенты, у которых слух восстановился в незначительной мере, но существуют и такие, которые говорят о расстройстве со стороны вестибулярного аппарата. Конечно же, данный результат зависит от многих факторов: от вида отосклероза, от степени повреждения тканей, от условий заживления и восстановления организма.

Стапедэктомия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стапедэктомия представляет собой микрохирургическое вмешательство в области среднего уха. Операцию выполняют с целью восстановить физиологический механизм проведения звука путем полного или частичного удаления стремени. В дальнейшем проводится стременная пластика. [1]

Процедура стапедэктомии была впервые проведена в 1892 году, когда Фредерик Л. Джек выполнил двойную стапедэктомию пациенту, который, как сообщается, все еще слышал через десять лет после процедуры. [2] Джон Ши в начале 1950-х годов осознал важность этой процедуры и предложил идею использования протеза, имитирующего стремечную кость. 1 мая 1956 года Джон Дж. Ши выполнил первую стапедэктомию с использованием тефлонового протеза стремени пациентке с отосклерозом в полным успехом. [3]

Показания

Цель любой процедуры наложения стремени - восстановить вибрацию жидкостей внутри улитки; усиление коммуникации вторично по отношению к увеличению усиления звука, доведение уровня слышимости до приемлемого порога. [4], [5]

Когда стремя становится неподвижным, человек теряет способность слышать. Обычно это происходит по двум причинам:

врожденный дефект;
аномалия височной кости, связанная с избыточной минерализацией (отосклероз). [6]

Стапедэктомия особенно часто назначается для лечения пациентов с отосклерозом. [7]

В целом, показаниями к стапедэктомии могут быть такими:

кондуктивная тугоухость, обусловленная обездвиженностью стремени;
расхождение между костной и воздушной проводимостью звука больше 40 децибел. [8]

Подготовка

Перед выполнением стапедэктомии больной должен пройти необходимые этапы диагностики - для выяснения степени слухового расстройства, исключения противопоказаний, а также для подбора оптимального типа хирургического вмешательства. Отоларинголог дать направления для получения консультации от других специалистов, таких как невропатолог, эндокринолог и пр. [9]

Перед операцией обязательно проводится внешний отоскопический осмотр, а также другие виды обследования:

измерение слуха при помощи аудиометрии;
камертонное исследование;
тимпанометрия;
оценка пространственной слуховой функции;
акустическая рефлексометрия.

Если у пациента подозревают отосклеротические изменения, то дополнительно выполняют рентгенограмму и компьютерную томограмму, благодаря которым удается определить масштаб и точную локализацию патологического очага.

Непосредственно перед операцией пациент должен предоставить результаты обязательных исследований:

флюорографический снимок;
информация о принадлежности к определенной группе крови и резус-фактору;
результаты общего анализа и биохимии крови;
результаты анализа на качество свертываемости крови и содержание глюкозы;
общий анализ мочи.

К кому обратиться?

Техника проведения стапедэктомии

Стапедэктомию выполняют с использованием общего наркоза.

В ходе оперативного вмешательства хирург вводит в слуховой канал миниатюрный визуализатор - микроскоп, а также микрохирургический инструментарий. По границе барабанной перепонки выполняет разрез по кругу, срезанный тканевый лоскут приподнимает. Врач удаляет стремя, заменяя его пластиковым костным имплантатом. После соединения слуховых косточек тканевый лоскут возвращает на место, проводит тампонаду слухового канала с применением антибиотиков. [10]

Можно выполнять стапедэктомию и другим способом: хирург проводит разрез в зоне ушной мочки пациента, изымает из этой области необходимый элемент жировой ткани. Впоследствии его помещают в среднем ухе для ускорения приживления.

Стапедэктомия со стапедопластикой

Известно несколько методов выполнения стапедэктомии со стапедопластикой, поэтому оптимально выбирать клиническое учреждение, специалисты которого используют разные варианты вмешательства - для подбора наиболее подходящего в индивидуальном порядке. Данная операция в целом представляет собой стременное протезирование: вначале имплантат устанавливают по отношению к наиболее поврежденному уху, а примерно через шесть месяцев стапедопластику повторяют, но уже с другой стороны.

Наибольшее распространение получила так называемая поршневая стапедопластика. Данная операция не предполагает значительного повреждения преддверия внутреннего уха, поэтому отсутствует опасность повреждения рядом расположенных тканей.

Прежде чем установить имплантат, окно очищают от слизистых и поврежденных склерозом тканей. Это не всегда необходимо, а только лишь при затруднении видимости оперируемой зоны для хирурга.

При помощи лазерного устройства доктор делает отверстие, вставляет в него имплантат, укрепляя его на естественном посадочном месте - это длинная ножка наковальни. Прогноз операции будет лучше, если хирург сделает отверстие как можно меньшим: в таком случае ткани затянутся быстрее, а период реабилитации значительно облегчится и сократится.

Чаще всего стапедэктомия и стапедопластика выполняются с применением тефлоново-хрящевого имплантата. С готового тефлонового аналога срезают петлевые элементы, после чего вводят в отверстия хрящевые пластинки, изъятые из раковины уха.

При использовании хрящевого аутопротеза приживление и восстановление происходит быстрее, а обходится дешевле.

Оссикулопластика

Отоларингологи иногда сталкиваются со случаями слуховых нарушений, при которых наблюдаются сложности с проведением звуковых колебаний к звукопринимающему механизму. В подобной ситуации говорят о кондуктивной тугоухости - многофакторной патологии, обусловленной поражением одного или нескольких звеньев цепи «наружное ухо - перепонка - слуховые косточки - внутреннее ухо». Зачастую в лечении заболевания помогает оссикулопластика - это специфическое реконструктивное вмешательство по протезированию слуховых косточек, которое позволяет улучшить или восстановить слух больных.

Восстановление слуха у некоторых пациентов возможно только с помощью проведения хирургического вмешательства оссикулопластики. Если врач считает, что такая операция необходима, то нужно согласиться с его мнением, так как это поможет избежать осложнений - таких как устойчивая тугоухость или абсолютная утрата слуха.

Осикулопластика - это реконструкция цепи слуховых косточек среднего уха, которая была нарушена или разрушена с помощью использования некоторых устройств, которые помогают восстановить первоначальную механику цепи слуховых косточек для передачи звуковой энергии во внутреннее ухо. Нарушения костной ткани могут варьироваться от потери непрерывности костной ткани вследствие травмы, хирургических манипуляций или патологии среднего уха, такой как холестеатома или фиксация косточек в случаях отосклероза и мирингостапедиопексии, или они могут быть комбинацией обоих. [1]

Целью реконструкции цепочки костной ткани является улучшение слуха, обычно для разговорной речи. Цель оссикулопластики заключается не в том, чтобы закрыть воздушно-костный зазор как таковой, а в том, чтобы улучшить общий слух пациента (то есть улучшить показатель воздушной проводимости). Воспринимаемое пациентом улучшение слуха лучше всего, когда уровень слуха у слабослышащего уха повышен до уровня, близкого к уровню слуха с лучшим слухом. Небольшие улучшения слуха чаще оцениваются пациентами с двусторонней потерей слуха. [2]

Оссикулопластика выполняется при наличии таких показаний:

хроническая форма гнойного среднего отита;
адгезивная форма среднего отита, которая сопровождается образованием спаек и соединительнотканных яжей;
хроническая форма среднего отита с холестеатомой.

В целом, оссикулопластика назначается при ухудшении слуховой функции, спровоцированном нарушенной подвижностью слуховых косточек - к примеру, при пролиферации соединительной ткани вследствие длительной воспалительной реакции.

Показания определяет доктор, основываясь на данных микроскопической отоскопии и аудиографии.

Тип вмешательства зависит от степени поражения структур внутреннего уха, что можно определить во время наружного осмотра, в ходе рентгенологического исследования и аудиометрии.

Современные методы оссикулопластики, как правило, развивались опытным путем в результате проб и ошибок. С развитием новейших хирургических методов и достижений в инструментальном армаментарии, доступных для отолога, слуховой результат оссикулопластики показал заметное улучшение за последние годы. Успех в оссикулопластике определяется техническими возможностями и, в значительной степени, выбором случая. [3] К сожалению, множество реконструктивных методов свидетельствует о том, что ни один из доступных в настоящее время методов не является идеальным. [4]

Заранее доктор выполняет необходимые диагностические мероприятия, внимательно оценивает общее состояние здоровья человека, определяет индивидуальные особенности заболевания, выявляет возможные противопоказания к проведению оссикулопластики. Проведение полноценного обследования дает возможность получить необходимый положительный эффект от вмешательства.

Пациенту, которому предстоит оссикулопластика, рекомендуется:

получить консультацию врача общего профиля, анестезиолога, реаниматолога, при необходимости - врачей других специальностей;
сделать компьютерную томографию височных костей;
выполнить эндоскопическое исследование носовой полости и носоглотки;
проверить остроту слуха и слуховую чувствительность к звуковым колебаниям различной частоты при помощи аудиометрии;
сделать электрокардиограмму и обзорную рентгенограмму;
оценить функциональность органов дыхания;
сдать лабораторные анализы (расширенное клиническое исследование крови, биохимию крови, определение группы крови и резус-фактора, оценку качества свертывания крови, определение антител к вирусу иммунодефицита человека, сифилису, гепатиту C и B).

Техника проведения оссикулопластики

Оссикулопластика выполняется согласно методу слуховосстановления, с использованием глубокого эндотрахеального наркоза. Доктор-хирург при помощи микроскопа и необходимого микрохирургического инструментария проводит удаление поврежденных слуховых косточек, рубцовых наростов и опухолевых образований (холестеатомы). Далее хирург формирует обновленную барабанную перепонку, придерживаясь специальной мирингопластической техники, после этого моделирует слуховые косточки. Оптимально использовать для этой цели идентичные протезы, произведенные германскими или французскими специалистами.

Материалы, используемые в оссикулопластике, могут быть аутотрансплантатами или гомотрансплантатами или синтетическими материалами. Аллопластичные материалы включают металлы (титан и золото), пластики (Пластипор, Пропласт, Полиэтилены, Политетрафторэтилен или Тефлон) и биоматериалы (Керамика и гидроксиапатит). Биоинертные материалы, такие как золото и титан, хорошо переносятся, поскольку скорость экструзии находится в допустимых пределах. [5], [6] Несмотря на достижения в биосинтетических материалах, многие авторы полагают, что реконструкция с инклюзионной вставкой остается золотым стандартом для оссикулопластики, когда это возможно.

Осикулопластика с использованием титанового протеза является безопасной и эффективной процедурой как анатомически, так и функционально. Это исследование предполагает, что использование PORP дает лучшие результаты с точки зрения слуха по сравнению с TORP.[7]

Вмешательство - оссикулопластика - выполняется через слуховой канал, либо путем заушного доступа. В целом операция может продолжаться от одного до двух часов, что зависит от сложности заболевания.

Противопоказания к проведению

Активная инфекция в ухе является единственным истинным противопоказанием, но относительные противопоказания включают постоянное заболевание слизистой оболочки среднего уха и многократное безуспешное использование тех же или подобных протезов.

Оссикулопластика не может быть проведена, если у пациента имеются противопоказания к процедуре:

острый период воспалительного процесса (отита);
нарушенная функциональность слуховой трубы;
невозможность носового дыхания.

Кроме этого, оссикулопластика противопоказана, если у пациента обнаруживается тяжелые, с риском для жизни, патологии - например, декомпенсированные состояния.

Если же веских противопоказаний нет, то откладывать проведение операции не стоит. Своевременная хирургическая помощь позволяет предупредить неблагоприятные осложнения и восстановить утраченную слуховую функцию.

Последствия после процедуры

Оссикулопластику можно назвать эффективной и при этом безобидной процедурой. После операции уже через несколько суток пациент может вернуться практически к привычному для него образу жизни. Лишь в единичных случаях могут возникать неприятные последствия:

аллергические реакции, связанные с анестезией или парентеральным введением лекарственных препаратов;
нарушение слуховой функции, если в ходе операции были повреждены другие структуры внутреннего уха;
ушное кровотечение, если вмешательство сопровождалось повреждением локальных кровеносных сосудов;
рецидив воспалительного процесса, при недостаточной санации в ходе операции.

Интраоперационные осложнения оссикулопластики могут быть переломом скобок, вывихом скобок, разрывом кольцевой связки с перилимфатическим свищом, тяжелой или полной SNHL с протезом и переломом кости с протезом incus-stapes. Другие осложнения могут варьироваться от головокружения, эрозии или экструзии протеза.

Чтобы не возникали никакие осложнения после процедуры, пациентам рекомендуется проводить оссикулопластику в известных лечебных центрах, специалисты которых обладают большим опытом выполнения подобных вмешательств.

Долгосрочные осложнения являются важным фактором для всех пациентов, подвергающихся оссикулопластике. Наши данные показывают, что курение табака, дисфункция евстахиевой трубы и неожиданно плохой слух на первой послеоперационной аудиограмме являются важными факторами риска развития значительных осложнений. [8]

Уход после процедуры

Пациента после операции оссикулопластики помещают в стационар примерно на неделю (минимальный период госпитализации - двое суток). После выписки уже через 2-3 дня больной полностью восстанавливает трудоспособность и может выходить на работу.

Улучшение слуха отмечается приблизительно на десятый день после хирургического вмешательства: в зависимости от индивидуальных особенностей слуховая функция продолжает свое восстановление на протяжении последующих трех месяцев после операции.

На седьмые сутки после оссикулопластики слуховой канал освобождают от предохраняющего тампона. На протяжении месяца орган слуха необходимо оберегать, не допуская попадания воды в канал (по крайней мере, в течение 3-х недель).

Через четыре недели после изъятия тампона выполняется контрольная процедура аудиометрии.

Какого-либо специфического ухода в послеоперационном периоде не требуется. Важно исключить значительную физическую нагрузку, не посещать баню и не принимать горячие ванны или душ на протяжении четырех недель после оссикулопластики.

Путешествовать на самолете разрешается не раньше, чем через три месяца.

Отзывы о процедуре оссикулопластики

Оперативная оссикулопластика в последние годы стала достаточно популярной процедурой. Многие пациенты, страдающим кондуктивной тугоухостью, уже успели оценить преимущества данной операции, как единственного кардинального способа улучшения и восстановления слуха. Многочисленные опросы позволили понять, что хирургическое вмешательство решает многие проблемы, связанные с ухудшением слуховой функции:

пациент начинает четко понимать речь и воспринимать звуки в соответствии со своими ожиданиями;
возвращается комфорт общения, исчезают комплексы и проблемы, связанные с социальными аспектами;
реабилитационный период относительно короткий и комфортный;
сама операция хорошо переносится больными любого возраста, не неся в себе практически никакого риска неприятных последствий.

Большинство пациентов, которые участвовали в опросе, выразили свое полное удовлетворение результатом: оссикулопластика получила преимущественно положительные оценки, что указывает на высокий рейтинг методики. Главное - это правильно выбрать клинику и лечащего специалиста: врачи должны иметь, как фундаментальную теоретическую подготовку, так и обширный практико-клинический опыт, сочетающийся со скрупулезным индивидуальным подходом к каждому больному.

Читайте также: