Травмы портальной триады, внепеченочных желчных путей. Диагностика
Обновлено: 07.05.2024
Частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии, по мнению многих авторов, занимающихся этой проблемой, остается стабильной и составляет высокий процент случаев и не имеет тенденции к снижению. Своевременность диагностики травмы при ятрогенных повреждениях магистральных желчных протоков, играет большое значение в благоприятном исходе этого сложного по своей структуре осложнения. Для первичной диагностики ятрогенной травмы желчевыводящих путей, в первую очередь, отдают предпочтение неинвазивным лучевым методам исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.). Подходы в хирургическом лечении ятрогенной травмы желчных протоков остаются предметом многочисленных дискуссий. Результат лечения зависит от ранней диагностики и выбранной хирургической тактики. Развитие малоинвазивных эндоскопических методов, чрескожных эндобилиарных методов интервенционной радиологии, а также накопление более векового опыта «открытой» гепатобилиарной хирургии служат основанием для изменения тактики хирургического лечения данной проблемы.
1. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчных путей / А.Е. Борисов. - СПб., 2003. - Т. 2. - 560 с.
2. Гаврилин А.В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем УЗИ при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2000.
3. Гадиев С.И. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / С. И. Гадиев, Э. М. Курбанова // Хирургия. - 2011. - № 7. - С. 83-86.
4. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. - М., 2009. - 568 с.
5. Гальперин Э.И.. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков. // 50 лекций по хирургии. - 2003. - С. 228-234.
6. Гальперин Э.И. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных протоков / Э. И. Гальперин, Т. Г. Дюжева, А. Ю. Чевокин [и др.] // Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 64-70.
7. Емельянов С.И. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков / С. И. Емельянов, Д. Н. Панченков, JI. A. Мамалыгина // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. № 3. - С. 55-61.
8. Ермолов A.C. Двухэтапное лечение больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков / A.C. Ермолов, H.A. Дасаев // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 112-113.
9. Коссович М.А., Мещеряков В.Л., Кузовахо В.В. Оптимизация техники выполнения лапароскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях / М.А. Коссович, В.Л. Мещеряков, В.В. Кузовахо // Актуальные вопросы эндоскопической хирургии. - М. - 2009. - С. 18.
10. Малярчук В.И., Климов А.Е. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур гепатикохоледоха / В. И. Малярчук, А. Е. Климов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8. №2. - С. 102.
11. Мумладзе Р.Б. Фистулофиброхолангиоскопия и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении резидуального холедохолитиаза и стеноза терменального отдела холедоха / Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков., В.И. Якушин [и др.] // Вятский медицинский вестник. - 2002. - № 1. - С. 22-23.
12. Назыров Ф.Г. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков / Ф. Г. Назыров, A. M. Хаджибаев, Б.К. Алтырев [и др.] // Хирургия. - 2006. - № 4. - С. 46-51.
13. Ничитайло М.Е. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, A.B. Скумс, И.П. Галочка // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 30-35.
14. Охотников О.И. Рентген-хирургическое лечение синдрома Миризи у больных с высокой степенью операционно-анастезиологического риска / О.И. Охотников, С.Н. Григорьев, М.В. Яковлева // Анналы хир. гепатол. - 2009. - Т.14. - №3. - С. 22-29.
15. Панченков Д.Н. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных путей: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе / Д.Н. Панченков, Л.A. Мамалыгина // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 1. - С. 156-163.
16. Струсский Л П. Усовершенствованные технологии стентирования при ятрогенных повреждениях желчных протоков / Л.П. Струсский, В.Я. Девятов, Б.А. Угаров // Анналы хирург, гепатологии. - 2007. - № 3. - С. 112-113.
17. Федоров И.В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.В. Федоров, Л.E. Славин, А.Н. Чугунов. - М., 2003. - 79 с.
18. Хотиняну В.Ф. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, опыт хирургического лечения / В.Ф.Хотиняну, А.Г. Фердохлеб, А.П. Котонец [и др] // Вiсник морськоi медицини - 2001 - Т. 2, № 4. - С. 25-28.
19. Хрусталева М.В. Оперативная эндоскопия заболеваний внепеченочных желчных протоков: Атореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2004. - 48 с.
20. Шаповальянц С.Г. Эндоскопическое лечение послеоперационных рубцовых стриктур желчевыводящих путей / С.Г. Шаповальянц, С.А. Будзинский, Е.Д. Федоров [и др.]// Анналы хирург. гепатологии. - 2011. -Т. 16, №2. - С. 10-17.
21. Connor S. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy / S. Connor, O.J. Garden // Brit. J. of Surgery. 2006. V. 93. P. 158-168.
22. Johnson S.R. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy / S.R Johnson, A. Koehle, L.K. Pennington [et al.] // Surgery - 2000 - №4, Vol.128. - P. 668-677.
23. Nakayma T. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract. Technique and results in 104 cases / T. Nakayma, A. Ikeda, K. Okuda // Gastroenterology. - 1978. - Vol. 74, № 3. - P. 554-559.
24. Nuzzo G. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies / G. Nuzzo, F. Giuliante, I. Giovanni [et al.] // Arch. Surg. - 2005. - Vol. 140, № 10. - P. 986¬992.
25. Schmidt S.C. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy / S. C. Schmidt, J. M. Langrehr, R.E. Hintze // Br J.Surg. - 2005. - no l. - P. 76-82.
Частота повреждений желчных протоков (ЖП) при открытой холецистэктомии (ОХЭ), по мнению многих авторов, занимающихся этой проблемой, остается стабильной и составляет 0,1-0,8 % случаев [7, 13, 24].
По данным Европейской, Американской и Всемирной Ассоциации эндохирургии такое грозное осложнение, как ятрогенная травма внепеченочных желчных протоков (ВЖП) при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) встречается в 5-10 раз чаще, чем при ОХЭ и протекает тяжелее, так как хирург иссекает фрагмент протока, что приводит к формированию обширных стриктур. Кроме этого, прямое воздействие электротравмы на ткани холедоха, является следствием деваскуляризации и образования протяженной стриктуры [17].
По данным других авторов, широкое распространение ЛХЭ способствовало увеличению ятрогенных повреждений в 2-4 раза и составляет 0,2-3 % [5, 22].
По данным Э.И. Гальперина и соавт. (2009), частота повреждения ЖП в разных странах мира остается высокой и не имеет тенденции к снижению (таблица).
Многие авторы в своих работах отмечают, что ятрогенная травма магистральных ЖП встречается гораздо реже и составляет около 0,15-6,0 %, при выполнении операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), особенно при низко расположенных дуоденальных и пенетрирующих язвах [6, 12, 15].
Также повреждение ЖП встречается при абдоминальной травме и на ее долю приходится около 1-2 % [6, 8].
Последние годы на хирургических съездах, научных конференциях значительное внимание уделяется причинам повреждения ЖП. По мнению одних авторов, причина повреждений ЖП зависит от уровня профессиональной подготовки хирурга, от его физического, психического и нравственного состояния на момент операции, а также в ориентации анатомо-топографических особенностей гепатобилиарной зоны, наличии степени выраженности деструктивного процесса в желчном пузыре, инфильтрации гепатодуоденальной связки [16, 18].
Частота повреждений желчных протоков
В то же время другие авторы считают, что ни длительность заболевания, ни характер операции, ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияет на возможность повреждения протоков [3, 5].
М.А. Коссович и соавт. (2009) считают, что причинами развития ятрогенной травмы при выполнении ЛХЭ в большинстве наблюдений являются не аномалии ЖП гепатобилиарной зоны, а их топографоанатомические изменения, вызванные патологическим процессом.
И.Ф. Федоров и соавт. (2003) выделяют три группы факторов риска травм ЖП при выполнении ЛХЭ:
- опасные анатомические варианты строения желчевыводящих путей (ЖВП) (наличие дополнительных протоков, аномальное слияние долевых протоков и короткий пузырный проток и др.);
- опасные патологические изменения (синдром Миризи, деструктивные формы желчного пузыря, инфильтрация гепатодуоденальной связки и др.);
- опасные хирургические вмешательства (недостаточная экспозиция, неадекватная тракция при мобилизации шейки желчного пузыря, повреждения электрокоагуляцией и др.).
К факторам риска интраоперационного повреждения магистральных ЖП относят пожилой возраст, при котором риск повреждений возрастает в 2,5 раза, женский пол увеличивает риск ятрогенной травмы на 26 % и поздняя госпитализация пациентов [21].
Посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков являются, как правило, следствием травмы желчного «дерева» во время выполнения абдоминальных оперативных вмешательств, преимущественно гепатобилиарной зоны [10, 19].
По данным зарубежных авторов, частота формирования стриктур после повреждения магистральных ЖП составляет 10-19 % [25].
Э.И. Гальперин и соавт. (2009) на основании анализа 224 пациентов, установил 3 главные причины, предрасполагающие к развитию стриктур ВЖП:
- высокий уровень повреждения ЖП во время ХЭ;
- неоднократные операции (восстановительно-реконструктивные) на ЖП при относительно низком повреждении общего желчного протока (ОЖП);
- длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ).
Послеоперационная летальность при доброкачественных стриктурах холедоха составляет 8 %, а отдаленная - 13 % [4, 17].
Пациенты, подвергшиеся ятрогенной травме желчных протоков, по мнению многих авторов, становятся «желчными калеками», так как нуждаются в неоднократных хирургических вмешательствах, в результате которых повышается риск вторичных билиарных циррозов, портальной гипертензии, печеночной недостаточности с прогностическим исходом в сепсис и дальнейшим летальным концом [4].
Вопросы хирургической тактики при ятрогенных повреждениях желчных протоков
Подходы в хирургическом лечении ятрогенной травмы ЖП остаются предметом многочисленных дискуссий. Результат лечения зависит от ранней диагностики и выбранной хирургической тактики. Развитие малоинвазивных эндоскопических методов, чрескожных эндобилиарных методов интервенционной радиологии, а также накопление более векового опыта «открытой» гепатобилиарной хирургии служат основанием для изменения тактики хирургического лечения данной проблемы.
«Открытая» хирургия в лечении ятрогенной травмы и стриктур ЖП
Хирургические вмешательства на ЖП, при «свежей» ятрогенной травме и выявленной травме в позднем послеоперационном периоде (рубцовая стриктура), делятся на восстановительные и реконструктивные.
В последние годы клиницистами широко используются малоинвазивные эндоскопические технологии - эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства на ЖП при их ятрогенной травме. При «свежей» ятрогенной травме применяется преимущественно у пациентов с повреждением нерасширенных ЖП, при краевом ранении протока, нарушении целостности протока менее чем на половину диаметра, потому что «открытая» хирургическая тактика крайне травматична и сложна. При отсутствии полного пересечения и разобщения ЖП и отсутствии перитонита показано РХПГ с дальнейшим эндоскопическим билиодуоденальным протезированием с целью закрытия участка повреждения и профилактики развития рубцовой стриктуры. Первоначально устанавливается протез минимального диаметра (7F). Через 2-3 месяца проводят редренирвание с увеличением диаметра стента. Повторная смена дренажа через 4-5 месяцев до полного закрытия дефекта [4, 17, 20].
Также эндоскопические транспапиллярные методы широко используются в лечении стриктур желчных протоков, как следствие ятрогенной травмы.
Таким образом, транспапиллярные эндобилиарные вмешательства являются альтернативным вариантом «открытого» хирургического метода лечения пациентов с ятрогенной травмой и стриктурами желчных протоков.
Малоинвазивные чрескожные рентгенэндобилиарные методы лечения ятрогенной травмы и стриктур желчных протоков
Развитие малоинвазивных методов интервенционной радиологии служат основанием для изменения тактики хирургического лечения данной проблемы. Диагностическая процедура в виде чрескожной чреспеченочной холангиографии, которая может перейти в лечебную - дренирование желчных протоков антеградным способом, а также антеградные чресфистулярные вмешательства на ЖП и большом дуоденальном сосочке, лазерная литотрипсия под визуальным контролем, баллонная дилатация, антеградная папиллотомия [14].
При «свежей» ятрогенной травме активно применяются чрескожные чреспеченочные вмешательства на расширенных ЖП (ЧЧХГ) как с диагностической целью, чтобы определить повреждения протока, так и с лечебной целью - декомпрессия ЖП, при наличии синдрома механической желтухи. Декомпрессия ЖП может явиться окончательным способом лечения или предоперационной подготовкой для пациентов перед восстановительно-реконструктивными операциями. При этом снижают показатели эндотоксикоза на фоне механической желтухи, холангита, печеночно-почечной недостаточности [4].
В настоящее время дренирование желчных протоков под УЗИ контролем считается наиболее надежным и безопасным, так как создает лучшие условия выбора направления иглы к протоку, позволяет снизить травматические повреждения соседних органов [2].
Впервые N. Nakayama (1978) предложил метод введения эндопротеза для лечения неоперабельных больных со злокачественными новообразованиями с синдромом механической желтухи. В настоящее время используется и при рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков.
При малоинвазивных чрескожных вмешательствах процент осложнений, который достигает 20-25 %, зависит от опыта хирурга, правильной трактовки рентгенограммы, выбора способа дренирования и инструментария, а также у пациентов с синдромом механической желтухи. Вначале предпочтительно выполнить наружное дренирование, после ликвидации желтухи - стентирование [1].
Обобщая вышеизложенное, можно сделать вывод, что чрескожные эндобилиарные методы широко используются в настоящее время и расцениваются, как необходимый этап в предоперационной подготовке в «открытой» хирургии, а в отдельных случаях могут служить альтернативным вариантом лечения пациентов с ятрогенной травмой и рубцовыми стриктурами ВЖП.
Нерешенные задачи и проблемы, пути и направления их решения
Таким образом, учитывая данные литературного обзора, на современном этапе, авторами предложены различные варианты хирургической тактики в лечении пациентов с ятрогенной травмой ЖП.
Учитывая активное развитие малоинвазивных хирургических методик, при «свежей» ятрогенной травме, при отсутствии полного пересечения общего желчного протока, активно обсуждается эндоскопическая методика лечения данной проблемы - траспапиллярные эндобилиарные вмешательства, например - ретроградное стентирование.
При «свежей» ятрогенной травме желчных протоков операцией выбора является холедохо- и гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тощей кишки.
Осложненные формы «свежей» ятрогенной травмы магистральных желчных протоков (синдром механической желтухи, холангит, перитонит, абсцессы печени), как правило, требуют двухэтапного подхода в лечении:
- малоинвазивные чрескожные эндобилиарные дренирующие операции;
- после ликвидации желтухи - реконструктивная операция.
Восстановительные операции при «свежей» ятрогенной травме имеют высокий риск развития послеоперационной рубцовой стриктуры, поэтому в настоящее время, спрос этого оперативного вмешательства значительно снизился.
При выявлении «поздней» ятрогенной травмы - наличие высоких, протяженных рубцовой стриктуры желчных путей, а также осложненных форм синдромом желтухи, методом выбора считается создание билиодигестивного анастомоза, в особых случаях с применением дренирующих операций в качестве предоперационной подготовки.
На современном этапе хирургического лечения ятрогенных стриктур ВЖП конкурирующим методом «открытой» хирургии, являются:
- малоинвазивные эндоскопические вмешательства: эндобилиарное стентирование, бужирование, баллонная дилатация;
- малоинвазивные чрескожные рентгенэндобилиарные методы коррекции рубцовых стриктур.
Выводы
Таким образом, ни один из вышеперечисленных методов лечения данной проблемы не является «золотым стандартом». Поэтому вопрос хирургической тактики при ятрогенной травме желчевыводящих путей остается до настоящего времени открытым. Хочется отметить, что одним из критериев эффективности лечения, получившим в последние годы широкое распространение, является качество жизни пациента. Последнее определяет способность человека функционировать в обществе согласно своему положению, а также удовлетворение своему психическому и физическому состоянию, что сложно выделить у пациентов с этой тяжелой, на наш взгляд, хирургической патологией. Поэтому данная проблема является актуальной и требует дальнейшей научной разработки, изучения и совершенствования хирургической тактики.
Рецензенты:
Коровин А.Я., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар;
Карипиди Г.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.
Травмы портальной триады, внепеченочных желчных путей. Диагностика
Республиканский специализированный научно-практический центр хирургии им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан;
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкент, Узбекистан
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкент, Узбекистан
Республиканский специализированный научно-практический центр хирургии им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан
Использование малоинвазивных методов коррекции ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков и наружных желчных свищей
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(5): 7‑9
Материал и методы. Причиной образования рубцовых стриктур и свищей, по нашим наблюдениям, были повреждения желчных протоков и их неадекватное дренирование при холецистэктомии (9,2%), резекции желудка (7,0%) и эхинококкэктомии (2,8%). Нами выполнено 47 эндоскопических трансдуоденальных стентирований стенозированных участков внепеченочных желчных путей после первичных хирургических вмешательств. Результаты. Во всех случаях обнаружены стриктуры гепатикохоледоха, образовавшие наружный желчный свищ. Эндоскопическим методом удалось восстановить проходимость просвета гепатикохоледоха и выполнить стентирование стенотического сегмента, что привело к выздоровлению и выписке больных через 6—8 сут. Все указанные пациенты находились под постоянным контролем в послеоперационном периоде. Ни в одном случае осложнений, связанных со стентированием наружных желчных протоков, не наблюдалось. В разные сроки (от 6 до 10 мес) стенты были извлечены при дуоденоскопии. Заключение. Эндобилиарное стентирование является одним из основных методов коррекции ятрогенных повреждений ВЖП и НЖС. Он зачастую предотвращает тяжелые и порой неоднократные оперативные вмешательства.
Среди злободневных вопросов абдоминальной хирургии видное место занимает проблема диагностики и лечения ятрогенных повреждений желчных протоков (ЯПЖП) и наружных желчных свищей (НЖС) [1, 2]. При ЯПЖП и НЖС, как правило, отмечаются длительное течение заболевания, развитие хронической механической желтухи и билиарного цирроза печени, гнойного холангита, портальной гипертензии, гепатаргии. Таким пациентам приходится переносить повторные неоднократные операции. Как показали материалы последних международных конгрессов Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, актуальность данной проблемы возросла с новой силой.
Частота интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков достигает 0,2—3% от общего числа операций на органах брюшной полости, а рецидивы стриктур желчных протоков и НЖС после реконструктивных вмешательств колеблются в пределах 10—12%. Летальность при этих осложнениях составляет 8—40% [3, 4].
По данным разных авторов, в 90% случаев ЯПЖП наблюдаются при холецистэктомиях: при выполнении холецистэктомии лапаротомным доступом в 0,8—1%, а при лапароскопических методиках в 0,3—3% [3, 4]. Относительно лапароскопических вмешательств на внепеченочных желчных протоках можно судить двояко. С одной стороны, внедрение лапароскопической техники является свидетельством прогресса медицинской науки и практики, с другой — увеличение числа лапароскопических вмешательств на этапе освоения методики неизбежно приводит к возникновению всевозможных осложнений [5]. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков отличаются высокой сложностью, требуют повторных высокотехнологичных вмешательств, не говоря уже о том, что судьба этих больных порой драматична.
После операции на желудке ЯПЖП составляют 0,4—9,1%. Возникновение или избежание этого осложнения зависит в первую очередь от уровня профессиональной подготовки хирурга, умения ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях внепеченочных желчевыводящих путей, а также обширности деструктивного процесса в желчном пузыре, распространяющегося на элементы печеночно-дуоденальной связки.
Подходы к различным операциям при данной патологии во многом спорны и не могут считаться удовлетворительными. Остаются малоизученными возможности нового направления хирургии желчных путей — эндобилиарного стентирования [6, 7]. Поэтому проблема дальнейшего совершенствования методов диагностики и хирургического лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха и НЖС остается далеко не исчерпанной, а дискуссии по этим вопросам постоянно возобновляются.
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищей с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий в хирургии.
Материал и методы
Основную роль в диагностике интраоперационных повреждений, рубцовых стриктур и НЖС играет эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). ЭРПХГ проводилась на дуоденофиброскопе с боковой оптикой JF-B (B2), JF-10 фирмы «Olympus» (Япония). Всего произведено 196 ЭРХПГ. Из этого числа ЭРХПГ с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) выполнили у 91 пациента. Контрольная ЭРХПГ предпринята после ЭПСТ у 44 больных. Предпринималось бужирование стенотического сегмента биопсийными щипцами в закрытом и открытом вариантах в сочетании с локальной диатермокоагуляцией труднобужируемого рубцового сегмента. После этого выполнялось стентирование стенотического участка. Использовались стандартные эндобилиарные стенты.
Результаты и обсуждение
Причиной образования рубцовых стриктур и свищей, по нашим наблюдениям, были повреждения желчных протоков и их неадекватное дренирование при холецистэктомии (9,2%), резекции желудка (7,0%) и эхинококкэктомии (2,8%).
Нами выполнено 47 эндоскопических трансдуоденальных стентирований стенозированных участков внепеченочных желчных путей после первичных хирургических вмешательств. Во всех случаях обнаружены стриктуры гепатикохоледоха, образовавшие наружный желчный свищ. В 6 случаях стриктура располагалась в зоне конфлюэнса и носила критический характер, заключающийся в прогрессировании механической желтухи. В этой группе больных прямой билирубин составлял 200—300 мкмоль/л. У одного из пациентов наблюдались начальные признаки печеночной недостаточности в виде проявлений энцефалопатии, снижения уровня альбуминов ниже 30 г/л, снижения протромбинового индекса ниже 82%. В 13 случаях препятствие располагалось в зоне слияния пузырного протока с общим желчным протоком. В 17 случаях препятствие оттоку желчи располагалось в дистальной части холедоха. Содержание прямого билирубина у этих больных достигало 300—390 мкм/л. Они были доставлены в наш стационар до развития печеночной недостаточности. Эндоскопическим методом удалось восстановить проходимость просвета гепатикохоледоха и выполнить стентирование стенотического сегмента, что привело к выздоровлению и выписке больных через 6—8 сут. С целью предотвращения инкрустации дренажной трубки назначался постоянный прием препаратов дезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк). Все указанные пациенты находились под постоянным контролем в послеоперационном периоде. Ни в одном случае осложнений, связанных со стентированием наружных желчных протоков, не наблюдалось. В разные сроки (от 6 до 10 мес) стенты были извлечены при дуоденоскопии.
Вывод
Таким образом, причиной возникновения интраоперационных повреждений, рубцовых стриктур и наружных желчных свищей служат тактические и грубые технические ошибки при первичных операциях, чаще при холецистэктомии.
Эндобилиарное стентирование является одним из основных методов коррекции ятрогенных повреждений ВЖП и НЖС. Оно зачастую предотвращает тяжелые и порой неоднократные оперативные вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Назиров Ф.Г. — академик АН РУз, директор ГУ РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова, заведующий кафедрой хирургии №1 ТашИУВ
Туракулов У.Н. — доцент кафедры хирургии №1 ТашИУВ
Акбаров М.М. — г.н.с. отделения хирургии печени и желчных путей ГУ РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова
Саатов Р.Р. — доцент кафедры хирургии с курсом детской хирургии №1 ТашИУВ
Кафедра хирургии и эндоскопии Пензенского ИУВ;
кафедра госпитальной хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Повреждение внепеченочных желчных путей
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2): 21‑23
Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Щекин О.Н., Ильясов Р.Р., Баулина О.А. Повреждение внепеченочных желчных путей. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):21‑23.
Baulina EA, Nikolashin VA, Baulin AA, Nikolashin OA, Baulin VA, Shchekin ON, Il'iasov RR, Baulina OA. Injury of extrahepatic bile ducts. Endoscopic Surgery. 2013;19(2):21‑23. (In Russ.).
Повреждение внепеченочных желчных путей (ВЖП) было и будет оставаться самой тревожной страницей в истории хирургии, в судьбе больных и хирургов [1—4]. Частота повреждений колеблется от 1—2% случаев до долей процента, причинные факторы разные [3, 5—7]. Радует то, что частота этого осложнения, несомненно, снижается, хотя и был определенный подъем в связи с внедрением и освоением эндохирургического метода [1, 4, 5, 8].
Мы изучили это осложнение в своей клинике до внедрения видеоэндоскопического метода и после него. С внедрением эндохирургического способа отметили следующее: 1) ультразвуковая картина не всегда высокоинформативна для оценки величины, хода гепатикохоледоха, наличия в нем сужений, камней; 2) первичная ретроградная холангиопанкреатография дает больший процент неудач и больший процент осложнений; 3) в связи с активной санацией пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) стали очень редко наблюдать больных с диаметром общего желчного протока (ОЖП) более 1 см; 4) открытые вмешательства на таких структурах малого диаметра опасны осложнениями; 5) малоинвазивное этапное хирургическое лечение имеет преимущества в плане снижения травматичности и частоты развития осложнений, особенно частоты первичного повреждения, травмы гепатикохоледоха, уменьшения частоты реконструктивных операций на ВЖП, увеличения переносимости операций, улучшения отдаленных результатов.
Во-первых, следует заметить, что в последние 30 лет мы применяем активную тактику, которая только в первое десятилетие XXI века повсеместно признана наиболее рациональной: ранняя операция, малоинвазивная технология, целенаправленная холецистостомия у отягощенных больных, этапные операции при сложной анатомии в гепатодуоденальной связке. Такая тактика предотвращает необходимость вступать в конфликт с анатомическими образованиями связки. Поэтому еще до применения лапароскопического метода частота повреждения гепатикохоледоха была снижена с 2,7 до 1,2% при опыте 998 операций.
За анализируемый период в 17 лет в связи с открытием эндохирургического центра мы выполнили более 6000 лапароскопических операций и 852 через классический доступ у больных ЖКБ при остром и хроническом холецистите. Частота повреждений ВЖП при классическом доступе уменьшена до 0,6% (5 из 852). При лапароскопическом способе полное пересечение ОЖП произошло у 5 (0,08%) больных, у 3 (0,05%) произошло частичное повреждение электротоком, т.е. в целом это составило 0,13%.
Это было достигнуто путем внедрения активной тактики, неагрессивных хирургических приемов и последовательного обучения хирургов малоинвазивной, в том числе эндохирургической технологии. При активной тактике операция проходит в ранние сроки воспалительного процесса, и еще не возникают те анатомические изменения, которые мешают верифицировать образования и тем самым не вступать с ними в конфликт. Фактически последние 25 лет мы оперируем через 4—6 ч с момента поступления. Если больной поступает поздно с изменениями в гепатодуоденальной связке, мы применяем следующую тактику: 1) отказавшись от суперрадикализма, выполняем у тяжелых больных целенаправленную этапную классическую холецистостомию с удалением камней; 2) если операция начата видеолапароскопическим способом, мобилизация затруднена, анатомические образования плохо визуализируются, переходим к формированию классической холецистостомы; 3) при открытой технологии мобилизацию пузыря проводим от дна; 4) для выделения применяем прием открытой мобилизации по стенке пузыря с контролем введенным пальцем в просвет желчного пузыря; 5) у отдельных больных оставляем часть пузыря у шейки (резекция желчного пузыря) и дренируем эту зону. Таким образом, осуществляем меры, приводящие к купированию воспалительных изменений.
Последовательную подготовку хирургов в клинике проводим методом постепенной передачи и замены оперирующих хирургов по мере набора опыта: первый оперирующий хирург постепенно уступает место первому ассистенту, первый ассистент — второму ассистенту, а на место второго ассистента встает новый обучающийся. В последние годы этому способствуют обучающие симуляторы.
Все повреждения при открытом способе произошли при игнорировании утвердившихся правил. Над хирургом нередко довлеет психологический груз в виде некой возможной профессиональной несостоятельности, что он не все сделал «до конца», и это его толкает продолжать операцию, когда фактически надо остановиться. К сожалению, это свойственно даже очень опытным хирургам. Что же касается повреждений ВЖП при использовании видеолапароскопической технологии, то в 3 случаях пересечения произошли у опытных хирургов при деструктивных процессах. Поскольку мы все операции фиксируем для последующих уточнений, то причина при просмотре видеозаписей определена как поспешность пересечения при неполной верификации образований: не были сформированы ни «хобот слона», ни буква «Т». Та же причина была и у двух менее опытных хирургов. Нужно отметить, что технические условия, изменения в связке давали возможность полностью дифференцировать ее структуры, но хирурги просто поспешили и поступили самонадеянно. В последние годы решение о том, что мы выделили и подготовили к клипированию пузырный проток, коллегиально принимается оперирующими хирургами и при этом учитывается мнение операционной сестры, поскольку она чаще наблюдает операционную ситуацию и находится в меньшем волнении и напряжении.
У 3 больных пересечение было замечено сразу и выполнено восстановление целостности ОЖП ручным швом в косом направлении. У 2 пациентов появление желтухи после операции послужило основанием для просмотра видеозаписи и обнаружения причины; больные подвергнуты релапароскопии, дренированию наружных желчевыводящих путей через пузырный проток и последующим реконструктивным операциям — гепатикоэнтеростомии на петле по Ру с чреспеченочным дренажем.
У одной больной при препаровке ножницами произошло краевое рассечение ОЖП, отверстие ушито, ОЖП дренирован через пузырный проток, получен благоприятный исход. Повреждения электротоком ОЖП произошли у опытных хирургов, во время операции замечены не были, манифестировались желчеистечением в ближайшем послеоперационном периоде [1] и развитием стриктуры через 3 мес [1]. В первом наблюдении пересечение пузырного протока производилось крючком, кончики клипсы касались ОЖП, в этом месте произошел электрический ожог. Дренировали желчевыводящую систему и выжидали около 2 мес, затем пришлось выполнить гепатикоэнтеростомию на петле по Ру с чреспеченочным дренажем. Данное осложнение возникло в период освоения методики, и после этого наблюдения пузырный проток между клипсами рассекаем только ножницами. Во втором наблюдении у больной развилась стриктура ОЖП, причина которой неясна, поскольку операция проходила штатно, а видеозапись не сохранилась.
К счастью, затек не формировался, количество желчи ежедневно уменьшалось на 30—50 мл, живот был спокойный, общей реакции не было, мы больную не реоперировали и не знаем, что было причиной желчеистечения. На 9-й день подтекание желчи прекратилось, и больная была выписана.
В случае небольшого промокания повязки вокруг дренажей мы наблюдаем больного, контролируем ситуацию с помощью УЗИ. Однако у большинства больных производим релапароскопию — это спокойнее и безопаснее и для больных, и для хирурга. Просмотр видеозаписи лишь у единичных больных позволял предположить причину желчеистечения. При релапароскопии у 28 больных причины оказались следующие: из ложа желчного пузыря — у 18, полностью или частично открытая культя пузырного протока — у 6, непонятное истечение из связки (предположительно аномальные дополнительные протоки) — у 2, из печени при случайном краевом повреждении — у 2 (протоки диаметром менее 2 мм). В клинике существует тактическая установка для всех хирургов после всех внутрибрюшных операций, даже после самых идеально выполненных, оставлять дренажи. Мы применяем 2—3 страхующих дренажа диаметром 2—3 мм (силикон, хлорвинил, полиэтилен), расположенные в зоне операции, т.е. в подпеченочном пространстве. У нас самое положительное мнение о таком подходе с точки зрения контролируемой ситуации в животе после операции.
Заключение
Изложенная тактика способствует уменьшению частоты повреждений ВЖП; положительное давление в животе при видеолапароскопической операции не дает возможности манифестировать желчеистечению во время операции; решение о пересечении трубчатых образований надо принимать коллегиально, прислушиваясь к мнению операционных сестер; вследствие хронического воспалительного процесса нередко соединительнотканные тяжи выглядят как трубчатые образования ВЖП; нужно всегда дренировать подпеченочное пространство 2—3 тонкими дренажами.
Цель исследования: дифференцировка показаний к открытым и мини-инвазивным операциям при реконструктивной билиарной хирургии.
Материал и методы: под наблюдением находились 76 пациентов в период с 1994 по 2017 г. по поводу ятрогенных повреждений внепеченочных желчных ходов (ВПЖХ) и рубцовых стриктур протоков и билиодигестивных анастомозов (БДА). В 1-ю группу вошли 36 (47,36%) пациентов с ятрогенными повреждениями, 2-ю группу составили 40 (52,64%) больных со стриктурами ВПЖХ и БДА.
Результаты исследования: у 25 (69,4%) больных 1-й группы (n=36) повреждения ВПЖХ возникли после видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ), у 10 (27,8%) пациентов при лапаротомной холецистэктомии и у 1 (2,8%) пациента после холецистэктомии из мини-доступа.
Во 2-й группе (n=40) со стриктурами анастомозов было 15 (37,5%) больных, которым ранее выполняли гепатикоеюностомию по Ру на дренаже Прадери по поводу ятрогенного повреждения протоков во время ВЛХЭ; со стриктурами ВПЖХ после ранее проведенных вмешательств на холедохе по поводу холедохолитиаза — 22 (55%) больных, с синдромом Миризи после холедохолитотрипсии — 3 (7,5%).
Баллонную пластику стриктур после реконструктивных операций у пациентов 2-й группы в 20 (50%) случаях проводили через 9,11±3,1 мес. Повторную антеградную баллонную дилатацию стриктур БДА проводили 9 (22,5%) пациентам. При дальнейшем динамическом наблюдении через 10,75±5,7 мес. 4 пациента (10%) нуждались в дополнительной эндобилиарной коррекции БДА.
Заключение: наиболее частой причиной повреждения ВПЖХ были воспалительные изменения в зоне печеночно-дуоденальной связки с наличием выраженного спаечного процесса. Реконструктивные операции в виде наложения БДА с применением каркасного дренирования являются эффективным способом восстановления пассажа желчи при соблюдении оптимальных сроков (менее 4 сут) от наступления ятрогении до операции.
Ключевые слова: ятрогенное повреждение желчных протоков, стриктура анастомоза, баллонная пластика.
S.V. Ivanov, A.V. Golikov, D.V. Tarabrin, A.S. Klimkin
Kursk State Medical University
Aim: to differentiate indications for open and mini-invasive operations in biliary reconstruction surgery.
Patients and Methods: 76 patients were under observation from 1994 to 2017 for iatrogenic extrahepatic bile duct (EHBD) injuries and cicatricial strictures of ducts and biliodigestive anastomoses (BDA). Group 1 included 36 (47.36%) patients with iatrogenic damages; group 2 consisted of patients with strictures of the extrahepatic bile duct and BDA — 40 (52.64%).
Results: in 25 (69.4%) patients of the group 1 (n=36), EHBD injuries occurred after video-assisted laparoscopic cholecystectomy (VALCE), in 10 (27.8%) patients with laparotomic cholecystectomy and in 1 (2.8%) patient after cholecystectomy from mini-access.
In group 2 (n=40) with anastomotic strictures, there were 15 (37.5%) patients who had previously undergone Roux-en-Y hepaticojejunostomy at the Praderi drainage for iatrogenic duct injury during the VALCE; with EHBD strictures after early interventions on choledoch duct for choledocholithiasis — 22 (55%) patients, with Mirizzi syndrome after choledocholithotripsy — 3 (7.5%).
Balloon strictureplasty after reconstructive operations in patients of group 2 in 20 (50%) cases was performed after 9.11±3.1 months. Repeated antegrade balloon dilatation of BDA strictures was performed in 9 (22.5%) patients. With further follow-up after 10.75±5.7 months. 4 patients (10%) needed additional endobiliary correction of the BDA.
Conclusion: the most common cause of EHBD injury was inflammatory changes in the area of the hepatoduodenal ligament with the presence of pronounced adhesions. Reconstructive surgeries in the form of BDA applying with the use of drainage framework are an effective way to restore the bile duct while respecting the optimal timing (less than 4 days) from the onset of iatrogeny before surgery.
Key words: iatrogenic bile duct injury, anastomotic stricture, balloon dilatation.
For citation: Ivanov S.V., Golikov A.V., Tarabrin D.V., Klimkin A.S. Treatment tactics of iatrogenic injuries and strictures of extrahepatic bile ducts // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. 16-18.
Для цитирования: Тактика лечения ятрогенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных путей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(12):16-18.
В статье описана тактика лечения ятрогенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных путей.
Увеличение частоты холецистэктомий при ЖКБ приводит к увеличению количества интраоперационных повреждений внепеченочных желчных ходов (ВПЖХ) и достигает 3,0% от общего числа оперированных пациентов по поводу желчнокаменной болезни 3. После повторных операций на желчных путях в отдаленном периоде рубцовые стриктуры анастомозов развиваются у 20-30% больных 6. В настоящее время отдаленные результаты при реконструктивных и восстановительных вмешательствах не удовлетворяют хирургов, что диктует необходимость поиска новых подходов к оперативному лече-
нию [3, 10-12]. В последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению количества мини-инвазивных вмешательств при патологии желчных путей, а именно баллонных пластик и стентирований [5, 13-15]. Однако не все авторы считают такие вмешательства целесообразными, что и определяет актуальность проблемы реконструктивной и восстановительной хирургии при интраоперационных повреждениях и рубцовых стриктурах ВПЖХ [1, 3, 5, 6].
Цель: дифференцировка показаний к открытым и мини-инвазивным операциям при реконструктивной билиарной хирургии.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 76 пациентов, проходивших лечение в хирургическом отделении БМУ КОКБ по поводу ятрогенных повреждений ВПЖХ и рубцовых стриктур протоков и билиодигестивных анастомозов в период с 1994 по 2017 г. В общем числе больных было 13 (17,1%) мужчин и 63 (82,9%) женщины, преимущественно работоспособного возраста от 40 до 65 лет — 56 (73,68%) человек, старше 60 лет были 24 (31,57%) человека.
Пациентов разделили на 2 группы: в 1-ю группу вошли 36 (47,36%) пациентов с ятрогенными повреждениями; 2-ю группу составили 40 (52,64%) больных со стриктурами ВПЖХ и билиодигестивных анастомозов.
Результаты исследования и обсуждение
У 25 (69,4%) больных 1-й группы (n=36) повреждения ВПЖХ возникли после видеолапароскопической холецистэктомии, у 10 (27,8%) пациентов — при лапаротомной холецистэктоми и у 1 (2,8%) пациента — после холецистэктомии из мини-доступа. При этом повреждение ВПЖХ произошло у 21 (58,3%) пациента при проведении видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) в ЦРБ Курской области. Больные были доставлены в БМУ КОКБ с механической желтухой или наружными желчными свищами для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.
Следует отметить, что повреждение ВПЖХ у 32 (88,9%) пациентов происходило на фоне выраженного воспалительного инфильтрата в области печеночно-дуоденальной связки, короткого пузырного протока, выраженного спаечного процесса и невозможности дифференцировать элементы треугольника Кало. Это было связано с длительным периодом от начала заболевания до первого оперативного вмешательства (холецистэктомии).
У 23 (63,9%) из 36 больных повреждение ВПЖХ диагностировано во время операции по появлению желчи в операционном поле, а у 13 (36,1%) — в послеоперационном периоде. Сроки диагностики ятрогенного повреждения ВПЖХ в послеоперационном периоде приведены на рисунке 1.
Всем больным проводили обследование, включающее биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование с определением выраженности желчной гипертензии, МРТ-холангиографию, ретроградную панкреатохолангиографию (РПХГ) с целью уточнения уровня повреждения. Первым (диагностическим и лечебным) этапом 14 (38,9%) больным, переведенным из ЦРБ, с целью купирования желчной гипертензии наложили перкутанную холангиостому, что дало возможность провести антеградную холангиографию для уточнения верхней границы уровня блока; 8 больным выполнена РПХГ, 7 больным эти два исследования выполнены одновременно.
При малых повреждениях ВПЖХ (в 9 случаях) произведено ушивание дефекта на дренаже Кера. Гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) по Ру на дренаже Прадери наложен 19 больным. Показанием к каркасному дренированию был малый диаметр и тонкая стенка протока. Бигепатикоеюноанастомоз по Ру на дренаже Прадери наложен 4 пациентам с целью длительной декомпрессии желчных путей и профилактики несостоятельности ГЕА. ГЕА по Ру на дренаже Фелькера наложен 4 больным. Каркасное дренирование по Фелькеру проводилось в условиях выраженного спаечного процесса между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью печени.
У 9 (25%) больных в раннем послеоперационном периоде диагностировали подпеченочные и поддиафрагмальные биломы, которые санировали дренированием под УЗ-контролем.
Летальность в 1-й группе составила 5,56% (2 пациента). В одном случае в послеоперационном периоде на фоне ишемической болезни сердца у больного возникла тромбоэмболия легочной артерии с развитием правосторонней инфаркт-пневмонии, сопровождавшейся выраженной острой дыхательной недостаточностью. Больной умер от сердечно-легочной недостаточности. В другом случае у больного через 3 сут вследствие несостоятельности ГЕА развился желчный перитонит, по поводу которого выполнена релапаротомия. На 4-е сут развилась ранняя послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость, по поводу которой выполнены релапаротомия, назоеюнальная интубация. Послеоперационный период осложнился развитием двусторонней нозокомиальной пневмонии, которая привела к полиорганной недостаточности и летальному исходу.
В среднем длительность пребывания в стационаре составила 26±7 койко-дней.
Анализ результатов показал, что из 13 пациентов, поступивших в сроки более 4 сут после ятрогенных повреждений, у 9 (25%) возникли осложнения в виде несостоятельности анастомозов и билом. В значительной степени осложнения были связаны с увеличением временнÓго интервала (5,4±2,3 сут) между первичной и реконструктивной операциями. Одному из двух погибших больных на 3-и сут выполнили ГЕА, в раннем послеоперационном периоде развилась его несостоятельность, которая привела к биломе и перитониту. В связи с этим была выполнена ререлапаротомия, усугубившая общее состояние и приведшая к полиорганной недостаточности. Это позволяет считать оптимальным сроком проведения реконструктивной операции менее 3-4 сут после ятрогенного повреждения желчных путей.
Во 2-й группе (n=40) со стриктурами анастомозов было 15 (37,5%) больных, которым ранее выполняли гепатикоеюностомию по Ру на дренаже Прадери по поводу ятрогенного повреждения протоков во время ВЛХЭ; со стриктурами ВПЖХ после ранее проведенных вмешательств на холедохе по поводу холедохолитиаза — 22 (55%) больных, с синдромом Миризи после холедохолитотрипсии — 3 (7,5%). Следует отметить, что у 27 (67,5%) пациентов мы не могли определить точные сроки и количество оперативных вмешательств. Этим больным оперативные вмешательства по поводу ятрогенных повреждений ВПЖХ (со слов) проводили более чем через 5 сут после первичной операции.
Срок от наложения билиодигестивного анастомоза (БДА) до появления его стриктуры в этой группе больных составил от 6 мес. до 7 лет.
При поступлении всем больным проводили УЗИ, при котором были выявлены признаки желчной гипертензии, связанной с нарушением оттока желчи. Первым этапом
23 (57,5%) пациентам выполнено декомпрессионное дренирование желчного дерева под УЗ-контролем, направленное на купирование желчной гипертензии, проведена антеградная холангиография и дальнейшая баллонная пластика. Дополнительное проведение РПХГ с целью уточнения нижней границы уровня блока потребовалось 16 (40%) больным. Это позволило выявить тип стриктуры, что определило дальнейшую хирургическую тактику.
У 21 (52,5%) из 40 пациентов стриктура ВПЖХ клинически проявилась механической желтухой, сопровождавшейся повышением уровня прямого билирубина с выраженным цитолитическим синдромом. У 7 (17,5%) пациентов механическая желтуха сопровождалась явлениями холангита, а у 12 (30%) — наблюдалось повышение прямой фракции билирубина выше нормального уровня без клинических проявлений.
Все больные были прооперированы: в 47% случаев были произведены открытые операции, в 53% — мини-инвазивные.
Структура оперативных вмешательств представлена в таблице 1.
В группе больных с травматическими стриктурами ВПЖХ предпочтение отдавали операции с наложением ГЕА по Ру на дренаже Прадери, а из мини-инвазивных вмешательств в группе больных со стриктурами БДА — баллонной пластике зоны стриктуры. Наиболее частым осложнением после открытого оперативного вмешательства был холангит (8,47%), что потребовало проведения ревизии дренажа с его промыванием, антибактериальной, дезинтоксикационной терапией.
Баллонную пластику стриктур после реконструктивных операций у пациентов 2-й группы в 20 (50%) случаях проводили через 9,11±3,1 мес. Повторную антеградную баллонную дилатацию стриктур БДА проводили 9 (22,5%) пациентам. Интервал времени между баллонными пластиками составил 4,6±2,1 мес. При дальнейшем динамическом наблюдении через 10,75±5,7 мес. 4 пациента (10%) нуждались в дополнительной эндобилиарной коррекции БДА.
По нашим данным, после баллонной пластики стриктур БДА осложнений не наблюдалось.
Анализ отдаленных результатов показал, что часть больных были оперированы в других ЛПУ, часть больных не выходили на контакт, от прогрессирования сопутствующей патологии умерли 3 пациента.
Средний срок нахождения в стационаре больных 2-й группы составил 11,8±6 койко-дней.
Заключение
В результате проведенных исследований нами отмечено, что наиболее частой причиной повреждения ВПЖХ были воспалительные изменения в зоне печеночно-дуоденальной связки с наличием выраженного спаечного процесса на фоне деструктивного холецистита.
Реконструктивные операции в виде наложения БДА с применением каркасного дренирования являются эффективным способом восстановления пассажа желчи с относительно длительным безрецидивным периодом при соблюдении оптимальных сроков (менее 4 сут) от наступления ятрогении до операции. Это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и предотвратить развитие стриктур в раннем послеоперационном периоде. Мини-инвазивные вмешательства в виде баллонной пластики в ряде случаев могут являться окончательным методом лечения.
Применение баллонной пластики в группе больных со стриктурами ранее наложенных БДА дает возможность избежать открытой операции, уменьшить число осложнений и не допустить летальных исходов.
Список литературы Свернуть Развернуть
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Читайте также: