Травмы и химические ожоги толстой кишки. Кишечное кровотечение и инвагинация кишечника

Обновлено: 09.05.2024

Что такое инвагинация кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чепрасова Владимира Дмитриевича, детского хирурга со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Чепрасова Владимира Дмитриевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Инвагинация кишечника — это внедрение одной части кишки в другую, в результате которого развивается кишечная непроходимость.

Данное заболевание является комбинированным видом механической непроходимости,так как оно сочетает в себе элементы обтурации (закрытия просвета кишки инвагинатом) и странгуляции (сдавления сосудов, питающих кишку).

Чаще всего к причинам возникновения инвагинации кишечника относят:

возрастные особенности соединительной ткани у младенцев (крайне подвижный купол слепой кишки и недостаточность илеоцекального клапана, отделяющего тонкую кишку от толстой);
незрелость нервной системы, которая просто даёт сбой — нарушается баланс между сокращениями продольных и круговых мышц кишки, а также возникает спазм вышележащего и парез (полное расслабление) нижележащего отдела кишки.

Дополнительными факторами риска могут стать:

вирусные и кишечные инфекции;
усиленная моторика (например, в ответ на приём слабительных);
кишечная форма аллергии;
муковисцидоз;
туберкулёз брюшины и кишечника.

Также есть предположение, что инвагинацию кишечника может провоцировать именно аденовирусная или ротавирусная инфекция. [2] [3] Они поражают сначала Пейеровы бляшки кишечника, а затем мезентериальные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкой кишки), где происходит размножение вируса. Этот тезис правильнее соотнести с большинством вирусных инфекций, например, с семейством пикорновирусов (вирус Коксаки, энтеровирусы).

Инвагинация кишечника встречается у абсолютно здоровых младенцев в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости (в 85-90% случаев). [1]

У детей старшего возраста эта патология проявляется реже и часто имеет органическое происхождение:

эмбриональные спайки Лейна (мембрана Джексона);
энтероптоз — расположение петлей кишечника ниже нормы;
дивертикул Меккеля — врождённая аномалия подвздошной кишки;
полипы толстой кишки;
кишечные удвоения;
болезнь Геноха (геморрагический васкулит);
гиперплазия (увеличение) лимфоидной ткани;
новообразования, в том числе злокачественные.

Мальчики страдают данной патологией чаще девочек почти в два раза.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инвагинации кишечника

Проявления инвагинации зависят от её вида и продолжительности нарушения. К основным симптомам можно отнести:

боль в животе;
плач, беспокойство;
отказ от еды;
рвоту;
выделение из заднего прохода розоватой слизи — симптом "малинового желе".

Заболевание начинается всегда внезапно с выраженного беспокойства, плача и болей в животе: ребёнок поджимает ножки, плачет, отказывается от пищи, игр и предлагаемых предметов. Так же неожиданно боли прекращаются, и ребёнок даже может продолжить играть, принимать пищу, но через некоторое время приступ повторяется.

Такой волнообразный характер болей объясняется движением волны кишечной перистальтики: при сокращении круговых мышц влагалища (ущемляющей части) инвагината в стенке (ущемлённой части) инвагината возникает гипоксия, вследствие чего появляется боль. На данном этапе возможна одно- или двукратная рвота рефлекторного характера (на высоте болевого синдрома). У ребёнка может быть нормальный стул, температура, как правило, не поднимается.

Если в период первых приступов ребёнок останется без квалифицированной медицинской помощи, то процесс инвагинации будет развиваться дальше:

интервалы между "схватками" будут всё короче;
боль постепенно станет постоянной;
ребёнок будет бледным, истощённым, плаксивым, адинамичным, станет отказываться от пищи и игр;
возникнет рвота, которая принесёт кратковременное облегчение или вовсе не облегчит состояние.

ВАЖНО: через некоторое время после приступов вид и поведение ребёнка не будут соответствовать слабому болевому синдрому — такое состояние следует расценивать как крайне тяжёлое, так как при отмирании стенки кишки боль прекращается, а патологический процесс прогрессирует. На этом этапе важным симптомом будет выделение из заднего прохода слизи, окрашенной в розовый цвет. Этот специфичный признак обнаруживается:

в 70% случаев в первые 12 часов от начала заболевания (причём в 40% случаев — спустя 4 часа);
в 30% случаев спустя 12 часов после начала заболевания.

В некоторых случаях симптом "малинового желе" не возникает ни в один из периодов болезни. В основном такое бывает в случае слепо-ободочной формы инвагинации. Это связано с отсутствием ущемления и преобладанием закрытия просвета кишки инвагинатом.

Проявления заболевания при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации невыразительны:

нет выраженного беспокойства;
приступы боли в животе становятся менее интенсивными и протекают с длительными "светлыми" промежуткам;
рвота возникает только у 20-25% маленьких пациентов.

Патогенез инвагинации кишечника

Инвагинация кишечника чаще всего представляет собой внедрение проксимальной (ближней) части кишки в дистальную (дальнюю). По сути, это нарушение одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, которые в дальнейшем становятся причиной патологических изменений в стенке кишки.

Механизм внедрения одной кишки в другую

В стенке кишки есть Мейсснерово и Ауэрбахово нервные сплетения [5] [6] , которые отвечают за то, чтобы мышцы кишки сокращались и расслаблялись. При введении в пищу незнакомого продукта — прикорма (например, фруктового сока или нового пюре) — происходит раздражение стенок кишки и вышеописанных нервных сплетений. В результате этого возникает спазм вышележащего отдела и парез (расслабление, невозможность сократиться) нижележащего отдела, которые в совокупности дают старт формированию инвагината: под воздействием спастических сокращений стенка кишки постепенно начинает втягиваться в её просвет.

Поскольку вместе с кишечной стенкой внедряется и её питающая часть — брыжейка — возникает замедление и полная остановка кровотока в венозном русле кишки, т. е. венозный стаз. В итоге данные процессы приводят к отёку, артериальной ишемии стенки и отмиранию поражённой кишки. Поэтому крайне важно вовремя распознать нарушения и обратиться к врачу.

Классификация и стадии развития инвагинации кишечника

Инвагинация может образоваться на любом отрезке кишечника. По классификации J. Waldschmidt (1990), обычно выделяют три анатомических вида инвагинации кишечника:

илеоцекальная — внедрение тонкой кишки в ободочную (встречается в 94% случаев);
тонко-тонкокишечная — внедрение тонкой кишки в тонкую (встречается в 5% случаев);
толсто-толстокишечная — внедрение толстой кишки в толстую (встречается в 1% случаев).

Илеоцекальная инвагинация, в свою очередь, можно разделить на два подвида:

слепо-ободочная инвагинация — внедрение слепой кишки в восходящую ободочную ("головка" инвагината — слепая кишка);
подвздошно-ободочная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиневу заслонку ("головка" инвагината — подвздошная кишка).

По направлению внедрения инвагината выделяют два типа инвагинации:

нисходящая инвагинация — вышележащий участок входит в нижележащий (встречается редко);
восходящая инвагинация — нижележащая часть кишки входит в вышележащую.

Инвагинация может протекать по трём клиническим типам:

острое течение (в 98,8% случаев) — внедрение кишок, возникающее впервые, с характерным острым началом, сопровождающееся явными проявлениями кишечной непроходимости;
рецидивирующее течение (в 0,7% случаев) — повторное внедрение кишок с острым началом;
хроническое течение (в 0,5% случаев) — длительное внедрение кишок, при котором признаки клинической непроходимости выражены слабо.

Осложнения инвагинации кишечника

При длительном закрытии просвета кишки и закупорки сосудов возникнет кишечная непроходимость, а затем некроз (отмирание) стенки ущемлённой кишки. Некроз стенки ущемленной кишки может наступить через:

6-12 часов при подвздошно-ободочной инвагинации;
12-24 часа при тонкокишечной инвагинации;
36-48 часов при толстокишечной инвагинации.

Этот процесс в дальнейшем способен привести к перфорации — образованию отверстия в кишечнике.

Некроз и перфорация кишечника могут стать причиной развития перитонита. На это осложнение будут указывать такие симптомы, как:

выраженный болевой синдром;
сначала беспокойство, а потом полное безразличие ребёнка;
вздутие живота;
отсутствие отхождения газов и стула;
выраженное ухудшение общего состояния.

Однако наличие отверстия в кишке редко приводит к развитию перитонита, так как ущемленная и уже некротизированная кишка находится внутри другой здоровой кишки.

Диагностика инвагинации кишечника

Диагностика инвагинации кишечника не вызывает трудностей и включает в себя осмотр, который производится детским хирургом, и инструментальное обследование.

Золотым стандартом считается проведение ультразвукового исследования (сонографии) органов брюшной полости, так как оно является неинвазивным, быстрым, безопасным, безболезненным и высоко информативным методом. [9] [10] При помощи сонографии можно диагностировать инвагинат не только на типичных, но и на атипичных участках кишечника, что повышает точность установления и верификации диагноза.

В момент УЗ-исследования врач может определить один из симптомов:

симптом мишени (за счёт внедрения одной кишки в другую инвагинат на срезе выглядит как мишень);
симптом "почки с завоздушенным центром".

При осмотре хирург прощупывает живот пациента. Таким образом он может обнаружить характерный симптом слепо-ободочной инвагинации (симптом Данса) — "исчезновение" купола слепой кишки и выявление как бы пустой области правой подвздошной ямки. Дополнительным признаком может быть пальпаторное определение инвагината в брюшной полости в качестве дополнительного образования.

Очень важно произвести ректальное пальцевое исследование. Оно может быть очень информативным, так как с его помощью выявляются такие признаки инвагинации, как:

расслабленные сфинктеры ануса — симптом Гиршпрунга;
пальпируемая головка инвагината (при его расположении в сигмовидной кишке);
эвагинация — выпадение головки инварианта через атоничные сфинкстеры ануса (возникает в тяжёлых случаях при толстокишечной инвагинации).

Также необходимо произвести осмотр содержимого прямой кишки и вышележащих отделов: при инвагинации можно обнаружить слизь малиновой окраски и кровь.

Дополнительными методами могут служить рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и ирригография.

Лечение инвагинации кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. [7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

восстановить водно-электролитный баланс;
снизить гипертермию;
улучшить микроциркуляцию;
как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. [8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований. [11] [12] [13] [14] [15]

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна. [8]

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

наличие перитонита и верифицированного диагноза "Инвагинация кишечника";
более 24-48 часов с момента начала заболевания;
отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Прогноз. Профилактика

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и вовремя проведённого лечения прогноз благоприятный. Скорее всего, о данной проблеме через 1-2 года родители (а уж ребёнок и подавно) не вспомнят, так как последствий никаких нет.

Обычно после пневмодезинвагинации требуется, чтобы ребёнок находился в стационаре в течение 24 часов. Однако если инвагинация кишечника произошла на фоне, например, кишечной инфекции, то необходимо пройти курс стационарного лечения по поводу заболевания, которое привело к инвагинации, так как не устранив проблему можно спровоцировать рецидив инвагинации.

В тяжёлых случаях с некрозом кишки выполняется удаление отмершего участка и производится наложение кишечной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку и формирование противоестественного ануса). В этой ситуации прогноз будет зависеть от тяжести исходного и послеоперационного состояния и тяжести септического процесса.

Специфической профилактики инвагинации кишечника не существует, так как её причины обусловлены детским возрастом. Однако снизить риск возникновения данной патологии может правильное введение прикорма. [8]

Непроходимость толстой кишки ( Толстокишечная непроходимость )

Непроходимость толстой кишки - это патологическое состояние, при котором вследствие механических или функциональных причин происходит нарушение прохождения пищи и жидкости по толстому кишечнику. Симптомами непроходимости являются резкая боль по ходу кишечника, рвота, тошнота, отсутствие дефекации и отхождения газов, неравномерное увеличение живота в размерах, нарушение общего состояния. Для диагностики используется общий осмотр, пальпация живота, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости. Принципы лечения зависят от характера патологии и зачастую заключаются в резекции пораженного участка кишечника.

МКБ-10

Общие сведения

Непроходимость толстой кишки является ургентным хирургическим состоянием, которое характеризуется нарушением пассажа пищи и воды по кишечному каналу. Данная патология составляет около 3,8% от всех состояний, входящих в понятие острого живота. Среди всех видов непроходимости кишечника доля толстокишечной непроходимости составляет около 35%. Несколько чаще заболевание регистрируется у пациентов пожилого возраста.

Опасность патологического процесса заключается в том, что при отсутствии адекватного лечения высока вероятность некротизирования стенки кишки и последующей перфорации, на фоне чего возникает перитонит, который требует срочного оперативного вмешательства для спасения жизни пациента. Изучением проблемы толстокишечной непроходимости занимаются специалисты в сфере абдоминальной хирургии, проктологии и гастроэнтерологии.

Причины

К непроходимости толстой кишки могут приводить различные врожденные факторы, такие как удлинение сегментов кишечника, аномалии развития (заворот кишки, болезнь Гиршпрунга). Из приобретенных причин, предрасполагающих к развитию данного патологического состояния, выделяют спаечную болезнь после операций на органах брюшной полости, опухоли толстого кишечника, инородные тела кишечника, грыжи живота, гельминтозы, желчнокаменную болезнь. Непроходимость толстой кишки возникает на фоне определенных предрасполагающих факторов под влиянием различных механизмов, к которым относят резкое увеличение внутрибрюшного давления, обильный прием пищи, повышенную физическую нагрузку.

Непроходимость толстой кишки может быть механической и функциональной (паралитической). Наиболее часто механическая непроходимость развивается при грыжах, толстокишечных спайках, воспалительных заболеваниях, каловых камнях, опухолях, завороте и инвагинации кишечника. В возрасте старше 60 лет в 93% случаев причиной данного патологического состояния являются злокачественные опухоли, которые растут в просвет кишки. Заворот кишечника занимает 4% от всех причин непроходимости толстой кишки. Все остальные патологические состояния приводят к механической непроходимости в 3% случаев.

Основными причинами паралитической непроходимости являются инфекции, поражающие нервную систему. Кроме того, к данному состоянию приводит прием препаратов, влияющих на тонус гладких мышц кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость может развиться на фоне болезни Паркинсона - данный вариант непроходимости толстой кишки связан с мускульными и нервными расстройствами. На их фоне сокращения кишечника ослабляются или совсем прекращаются. В результате этого нарушается продвижение пищи по пищеварительной системе.

Симптомы непроходимости

Основными признаками непроходимости толстого кишечника являются периодические спастические боли в животе, рвота, тошнота, вздутие живота, запоры и задержка газов. Эти клинические проявления развиваются на фоне нормального общего состояния. Первым симптомом заболевания обычно является резкая боль в животе. Изначально боль ощущается только в каком-то определенном месте, затем распространяется на весь живот. При этом больной чувствует активные сокращения в кишечнике, которые сопровождаются резким бурлением в животе.

Патогномоничными симптомами патологии считаются рвота, задержка стула и газов. На фоне кишечной непроходимости состояние больного может резко ухудшаться. Пациент бледнеет и покрывается холодным потом. При объективном осмотре отмечается асимметричное вздутие живота. При возникновении подобных симптомов необходима экстренная госпитализация, так как для лечения непроходимости толстой кишки в основном используется ургентное оперативное лечение.

Осложнения

Если вовремя не провести адекватное лечение, при непроходимости толстой кишки могут возникать серьезные осложнения, которые угрожают жизни больного. В частности, на фоне патологии возможно некротизирование пораженного сегмента кишки. Данное патологическое состояние возникает из-за нарушения кровотока в сосудах брюшной полости; в результате происходит гибель тканей кишечника, что приводит к перфорации толстой кишки и развитию воспаления брюшины (перитонита). Если при перитоните не провести своевременное оперативное вмешательство, заболевание заканчивается смертью пациента.

Диагностика

Диагностика непроходимости толстой кишки основывается на клинических и инструментальных методах исследований. При осмотре и пальпации живота выявляются выпячивания и вздутие передней брюшной стенки. Из инструментальных методов наиболее распространенной и доступной является рентгенография брюшной полости. Более информативна компьютерная томография. Оба эти метода позволяют четко определить вид непроходимости толстой кишки. В частности, они дают возможность отличить паралитическую непроходимость от механической. Кроме того, рентгенологические методы исследования позволяют уточнить степень поражения кишечника. При помощи этих диагностических методик врач может отличить полную непроходимость от частичной.

Лабораторные методы исследования играют вспомогательную роль в диагностике толстокишечной непроходимости. При развитии осложнений, таких как прободение и перитонит, в крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ и палочкоядерный сдвиг влево. Эти изменения свидетельствуют о развитии выраженного воспалительно-некротического процесса.

Лечение кишечной непроходимости

Принципы терапии зависят от характера непроходимости толстой кишки и причины, которая ее вызвала. В любом случае лечение данного заболевания проводится в условиях стационара. При механической непроходимости толстой кишки частичного характера, когда часть пищи и жидкости может продвигаться по кишечнику, длительного пребывания в стационаре не потребуется. Таким пациентам рекомендована низковолокнистая диета, в которую входят пищевые продукты, не замедляющие пищеварение. Однако, если частичная непроходимость толстой кишки не купируется самостоятельно на фоне коррекции питания, то для ее разрешения может потребоваться хирургическое лечение. Оно заключается в резекции пораженной части кишечника с дальнейшей реконструкцией непрерывности кишки.

При полной механической непроходимости толстой кишки ее содержимое не может продвигаться по пищеварительному тракту. Поэтому для лечения используются оперативные вмешательства. Объем операции зависит от конкретной ситуации, степени поражения кишечника, локализации патологического процесса. Чаще всего хирурги проводят резекцию некротизированного сегмента кишечника и выполняют пластику толстой кишки.

Паралитическая, или функциональная непроходимость толстой кишки в большинстве случаев является состоянием, которое может разрешиться через некоторое время. Однако, если симптомы заболевания не проходят, для лечения используется медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию сокращения гладкой мускулатуры кишечника и улучшение нервно-мышечной проводимости. Эти препараты обеспечивают нормальное продвижение пищи и жидкости по пищеварительному тракту.

Одним из наиболее эффективных препаратов для терапии данного патологического состояния является неостигмин. Лечение паралитической непроходимости толстой кишки может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. При этом основной упор делается на терапию патологического состояния, которое привело к возникновению непроходимости. Если нарушение проходимости толстого кишечника было вызвано приемом определенных лекарственных препаратов, то их необходимо срочно отменить.

Прогноз и профилактика

При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз механической непроходимости толстой кишки в основном благоприятный. Исключение составляют случаи, когда патологическое состояние было вызвано раком толстой кишки, который уже дал отдаленные метастазы в другие органы. Паралитическая толстокишечная непроходимость при условии адекватного лечения имеет, как правило, благоприятный прогноз. Для ее профилактики больным старше 60 лет необходимо проводить обследование кишечника у врача-проктолога на предмет наличия опухолей или другой патологии, которая может стать причиной нарушения кишечной проходимости.

3. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости / Буянов В.М., Маскин С.С. // Анналы хирургии − 1998 - № 1

Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника - это внедрение одного участка кишечника в другой с возможным развитием непроходимости ЖКТ. Основным признаком патологии является внезапный интенсивный болевой синдром, который длится около 5 минут и повторяется через каждые 15-20 минут. Диагностика основана на характерной клинической картине, пальпации инвагината в межприступный период, данных УЗИ органов брюшной полости и рентгенологической диагностики. Лечение может проводиться консервативно (расправление инвагината с помощью баллона Ричардсона) или оперативно (лапаротомия с устранением внедрения кишечника).

Инвагинация кишечника - разновидность кишечной непроходимости, заключающаяся во внедрении одного сегмента кишечника в просвет другого. Чаще всего (в 90% случаев) данное заболевание развивается у детей грудного возраста, обычно в 5-7 месяцев, в период введения прикормов. Распространенность патологии составляет 3-4 случая на 1000 грудных детей, причем чаще болеют мальчики.

Инвагинация кишечника, возникающая у детей старшего возраста, а также у взрослых, всегда имеет механические предпосылки. Факторами риска развития патологии являются грудной возраст, вирусные кишечные инфекции, протекающие с гипертрофией пейеровых бляшек (часто наблюдается при ротавирусной и аденовирусной инфекции), нерациональное введение прикорма, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, а также плохие бытовые условия.

В большинстве клинических случаев не удается выяснить конкретную причину развития инвагинации кишечника, поэтому заболевание считается идиопатическим. Все причины данной патологии условно подразделяют на алиментарные и механические. Ведущая роль в формировании заболевания отводится нарушению пищевого режима у детей: несвоевременному введению прикорма, особенно в больших объемах, наличию в рационе слишком густой и грубой пищи. Патология может быть осложнением кишечных инфекций (вирусных и бактериальных), алиментарного гастроэнтерита, колита, инородных тел, туберкулеза кишечника или брюшины, энтероптоза и других заболеваний.

Механическими факторами, приводящими к внедрению одного участка кишечника в другой, являются полипы, дивертикул Меккеля, кисты кишечника; эктопическая поджелудочная железа; опухоли кишечника, в том числе липомы, лимфомы; кишечная форма аллергии; нарушения моторики различного генеза; муковисцидоз; хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и другие.

Патогенез

Независимо от конкретной причины патологического синдрома, патогенез всегда связан с нарушениями перистальтики кишечника. Большинство гастроэнтерологов и абдоминальных хирургов в настоящее время склоняются к единому мнению, что патофизиологической основой инвагинации кишечника в детском возрасте является преходящее изменение перистальтики с формированием участков спастических сокращений, способствующих образованию инвагинатов.

Употребление грубой пищи провоцирует судорожные сокращения гладкой мускулатуры кишечника с внедрением его участков, а дискоординация моторики усугубляет патологический процесс. Инвагинация приводит к непроходимости кишечника, развивается отек тканей, лимфостаз, венозный стаз. Артериальная ишемия является причиной некротических изменений кишечной стенки и кровотечения из ЖКТ. При отсутствии своевременного адекватного лечения возможна перфорация кишечника и развитие перитонита.

Классификация

В зависимости от причины развития выделяют первичную (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое) инвагинацию. По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

Инвагинация, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении - развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Внедрение кишки может быть единичным и множественным (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).

Выделяют три варианта течения патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки. Рецидивирующая форма часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.

Отдельной формой является абортивная или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

Основным признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут. Во время болевого приступа ребенок беспокойный, поджимает ноги к животу, кричит, плачет, кожные покровы могут быть бледными, покрытыми холодным потом. Малыш может отказываться от груди, соски. Приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается.

Продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать - двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника). В межприступный период ребенок ведет себя обычно, спокойно играет, а после выраженной боли может быть заторможенным, уставшим. Характерной особенностью инвагинации кишечника является то, что живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений).

В некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота. На начальных стадиях возможна рвота остатками пищи, при формировании непроходимости кишечника - каловыми массами. Через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале - испражнения приобретают вид «малинового желе».

Инвагинация кишечника у детей практически всегда протекает в острой форме, у взрослых может наблюдаться подострое и хроническое течение. Острая форма обычно развивается при тонкокишечной инвагинации, поскольку в этом случае быстро формируется непроходимость кишечника. Подострая форма более характерна для толстокишечной инвагинации - ввиду большего диаметра кишечника непроходимость может не сформироваться. Толстокишечная инвагинация характеризуется менее выраженной симптоматикой, болевой синдром не столь интенсивный.

При типичном течении диагностика инвагинации кишечника не вызывает сложностей. Консультация абдоминального хирурга позволяет заподозрить заболевание и определить характерные признаки. При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника. При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса - западение правой подвздошной области. При низком расположении инвагината возможна его пальпация при ректальном исследовании и даже выпадение.

Для визуализации инвагината проводится УЗИ брюшной полости: определяется гипоэхогенное образование с участком гиперэхогенности в центральной части. Также может применяться ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки. Обзорная рентгенография брюшной полости обладает меньшей чувствительностью при обнаружении инвагината, но применяется как скрининговый метод исследования при острой боли в животе с целью исключения перфорации, обструкции.

Рентгенологические признаки могут быть весьма разнообразными: аномальное распределение газов, наличие уровней жидкости, расширение петель кишечника, пустые участки кишечника в области инвагината, а также кольцевидные чередующиеся участки затемнения и просветления. Более информативна рентгенография с контрастированием: определяется препятствие на пути контраста в виде полукруга или распределение бария наслаивающимися кольцами. С целью выяснения механических причин развития патологии может использоваться компьютерная томография.

При тяжелом течении инвагинации с формированием некроза кишечника определяются симптомы кишечного кровотечения, а также гиповолемии (сухость кожи, снижение артериального давления, олигурия). При лабораторных исследованиях специфические признаки не обнаруживаются. В общем анализе крови при перфорации и перитоните возможен лейкоцитоз, при гиповолемии - признаки гемоконцентрации. Биохимический анализ крови остается без изменений. В копрограмме (анализе кала) при ишемии участка кишечника определяется кровь и слизь.

Лечение пациентов проводится в стационаре. При идиопатической инвагинации у детей в возрасте 3-36 месяцев, в случае ранней госпитализации и отсутствия осложнений, возможно консервативное лечение. Это допустимо, если от начала заболевания прошло не более десяти часов. В таком случае во время диагностической рентгенографии проводятся и лечебные мероприятия: осуществляется нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона до полного расправления инвагината. Далее для отведения воздуха устанавливается газоотводная трубка.

После процедуры продолжается наблюдение в стационарных условиях отделения абдоминальной хирургии. Обязательно проводится контрольное рентгенконтрастное исследование. При своевременном обращении за медицинской помощью консервативное лечение эффективно в 60% случаев. В рамках медикаментозного лечения инвагинации кишечника проводится антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Если от начала выраженной симптоматики прошло более десяти часов, а также при наличии нейтрофильного лейкоцитоза в общем анализе крови, неэффективности консервативного лечения, признаках выраженного кишечного кровотечения, обезвоживании более 5% проводится хирургическое лечение путем лапаротомии. Производится устранение инвагинации, оценивается жизнеспособность кишечника, при необходимости его часть подлежит резекции.

При своевременной госпитализации пациента и проведении адекватного лечения прогноз благоприятный. Возможно развитие таких осложнений, как рецидивирование инвагинации, перфорация кишечника с развитием перитонита, формирование внутренних грыж и спаек после оперативного лечения. Профилактика заключается в своевременном правильном введении прикорма (не ранее 6 месяцев, с постепенным введением новых блюд и плавным увеличением объемов пищи, приготовлении для прикорма гомогенных блюд), лечении новообразований кишечника.

Ректальное кровотечение

Ректальное кровотечение - это выделение крови из заднего прохода вследствие нарушения целостности сосудов в прямой кишке и нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться при большом количестве заболеваний различной этиологии. Проявляется в виде любого количества свежей крови либо сгустков в каловых массах, пятнах на туалетной бумаге и нижнем белье. Обычно кровопотеря незначительная либо умеренная, обильные ректальные кровотечения наблюдаются редко. Диагноз выставляется на основании симптомов, анализа кала на скрытую кровь, радиологических и эндоскопических исследований. Тактика лечения определяется основной патологией.

Ректальное кровотечение - синдром, который может наблюдаться при целом ряде воспалительных, инфекционных, онкологических заболеваний и некоторых других патологических состояний, поражающих прямую кишку и нижнюю часть ЖКТ. Ректальное кровотечение диагностируется при наличии любого количества крови в кале (включая единичные прожилки), на белье или туалетной бумаге. Частота возникновения не выяснена из-за недостаточной стандартизации критериев ректальных кровотечений. Специалисты считают, что приводимые в различных источниках статистические данные следует считать, скорее отражением выявляемости, а не истинной распространенности патологии.

Обычно в литературе встречаются упоминания о том, что на долю ректальных кровотечений приходится 20-25% от общего количества кровотечений из всех отделов ЖКТ. Чаще всего патология диагностируется у пациентов 63-77 лет. Риск развития существенно увеличивается с возрастом (с 30 до 80 лет - почти в 200 раз). Ректальные кровотечения всего в 10-15% случаев сопровождаются системными нарушениями гемодинамики (обмороком, коллапсом). Интенсивные кровотечения, требующие проведения неотложного хирургического вмешательства, встречаются редко. При небольших или умеренных повторяющихся ректальных кровотечениях может развиваться анемия. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.

Все причины ректальных кровотечений можно разделить на несколько групп: обусловленные доброкачественными и злокачественными опухолями нижних отделов ЖКТ, аномальными разрастаниями слизистой оболочки толстой кишки, хроническими заболеваниями кишечника и области заднего прохода, отравлениями и инфекционными поражениями, врожденными и приобретенными нарушениями местного кровообращения, расстройствами стула, осложнениями различных заболеваний и лучевой терапией.

В числе онкологических поражений, провоцирующих ректальные кровотечения, в первую очередь стоит упомянуть колоректальный рак. Незначительные кровотечения при данной патологии могут присутствовать уже на начальных этапах развития заболевания. При распаде опухоли ректальные кровотечения становятся более обильными, в отдельных случаях возможна значительная кровопотеря, обусловленная расплавлением крупного сосуда. Аномальные разрастания (полипы) также часто становятся причиной ректальных кровотечений. Особенно часто кровоточат богатые сосудами ворсинчатые полипы.

Кровотечения из ануса являются постоянным симптомом неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Кроме того, ректальные кровотечения могут наблюдаться при дивертикулите толстого кишечника, проктите и одиночных язвах прямой кишки. Иногда незначительные кровотечения, чаще определяемые только при проведении анализа кала на скрытую кровь, развиваются при обычных пищевых отравлениях. Данный симптом также постоянно встречается при инфекционных поражениях ЖКТ (например, при дизентерии).

Ректальные кровотечения присутствуют и при псевдомембранозном колите, возникающем в результате специфического дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии. Иногда у больных с кровотечениями из заднего прохода выявляются врожденные сосудистые аномалии (ангиодисплазии) либо ишемия кишечника вследствие приобретенных нарушений кровообращения в зоне брюшной полости и малого таза. Причиной ректальных кровотечений часто становятся геморрой, трещины заднего прохода и выпадение прямой кишки.

Симптом может наблюдаться при свищах прямой кишки различной этиологии (при парапроктите, болезни Крона, дивертикулите, раке прямой кишки, некоторых специфических инфекциях), инвагинации кишечника и выпадении прямой кишки. Кроме того, ректальные кровотечения нередко развиваются у онкологических больных, которым была назначена лучевая терапия области малого таза (чаще всего - по поводу рака простаты). Обычно симптом появляется через некоторое время после завершения курса лечения и является следствием лучевого проктита.

Симптомы кровотечения

Характер и интенсивность ректального кровотечения зависят от основной патологии. При анальных трещинах пациенты жалуются на интенсивные боли во время дефекации. Кровь отделяется в незначительном количестве и обнаруживается в виде небольших ярко-красных мазков на туалетной бумаге. При геморроидальном ректальном кровотечении может наблюдаться аналогичная симптоматика, однако выраженные боли во время акта дефекации отсутствуют. У некоторых больных отмечается выпадение геморроидальных узлов. Кровь чаще ярко-алая, хотя возможно и выделение темных сгустков. Ректальные кровотечения при геморрое более интенсивные, возможно развитие анемии.

При дивертикулите ректальные кровотечения развиваются относительно нечасто, но могут быть обильными, требующими проведения неотложных лечебных мероприятий. Вид крови зависит от локализации дивертикула. При поражении сигмовидной кишки кровь ярко-красная, при дивертикулах правых отделов толстой кишки - темно-бордовая, иногда почти черная. Больных беспокоят боли в животе, лихорадка и гипертермия, возникшие вследствие воспаления слизистой оболочки дивертикула. Ректальные кровотечения при дивертикулите могут прекращаться самостоятельно, а затем рецидивировать через несколько месяцев или даже лет.

Ректальное кровотечение при полипах толстой кишки может возникать на фоне субъективного благополучия либо болей в животе и нарушений стула. Интенсивность таких кровотечений обычно невелика, но их частое повторение может становиться причиной развития анемии, особенно - при наследственном семейном полипозе с наличием большого количества склонных к кровоточивости ворсинчатых полипов.

Ректальные кровотечения при колоректальном раке вначале незначительные, кровь может обнаруживаться в кале в виде сгустков либо прожилок. При распаде опухоли объем выделяемой крови может увеличиваться. Наряду с анемией, болями в животе и расстройствами стула наблюдаются общие проявления онкологического заболевания: слабость, потеря веса, отсутствие аппетита, гипертермия и синдром интоксикации. Ректальное кровотечение при ангиодисплазиях не сопровождается какими-либо симптомами. Боли в животе и нарушения стула отсутствуют. Возможно развитие анемии. Цвет крови при полипах и раке зависит от расположения узла. Чем выше находится новообразование - тем темнее выделяющаяся кровь. При ангиодисплазиях эта закономерность выражена слабее, кровь чаще имеет ярко-красный оттенок.

При ректальных кровотечениях, обусловленных проктитами и колитами различной этиологии, наблюдаются боли в животе, диарея и патологические примеси в кале. Наряду с гноем и слизью в фекальных массах могут выявляться прожилки крови. При тяжелом течении острых заболеваний и обострениях хронических форм колитов и проктитов с выраженной клинической симптоматикой ректальные кровотечения могут усиливаться, однако значительная кровопотеря нехарактерна. Лучевые проктиты и колиты протекают с аналогичными симптомами, в большинстве случаев ректальные кровотечения прекращаются после завершения курса лучевой терапии.

Ректальное кровотечение диагностируется на основании жалоб пациента, данных ректального исследования, анализа кала на скрытую кровь, ректороманоскопии либо колоноскопии. Для оценки выраженности анемии выполняют общий анализ крови. Для выявления основной патологии, ставшей причиной развития ректального кровотечения, используют радиологические методы (КТ, обзорную и контрастную рентгенографию, висцеральную ангиографию, фистулографию при свищах), проведение биопсии, копрограммы, бактериологического анализа кала, биохимического анализа крови и других исследований. Дифференциальный диагноз проводят с кровотечениями из других отделов ЖКТ.

Лечение ректального кровотечения

Лечебная тактика определяется специалистом-проктологом с учетом выраженности и причины развития патологии. При незначительных ректальных кровотечениях проктолог рекомендует покой, назначает специальную диету. При повторяющейся кровопотере может потребоваться лечение анемии. Во всех случаях проводят терапию основного заболевания.

При обильной кровопотере необходимы экстренные мероприятия по остановке кровотечения в сочетании с восполнением объема циркулирующей крови. Осуществляют инфузионную терапию с использованием крови и кровезаменителей. Объем гемотрансфузии определяют индивидуально. Для остановки ректального кровотечения используют локальную гипотермию пораженной области и лечебные эндоскопические методики: диатермокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, аппликации кровоостанавливающих пленок, местное введение кровоостанавливающих препаратов. При необходимости выполняют экстренные хирургические вмешательства.

Прогноз при ректальном кровотечении зависит от объема и скорости кровопотери. Большинство кровотечений завершаются самостоятельно и не влекут за собой серьезных нарушений состояния пациента. Смертность при редко встречающихся обильных ректальных кровотечениях колеблется от 4 до 10%. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут спровоцировать данную патологию.

Травмы прямой кишки

Травмы прямой кишки — любое повреждение отдела толстого кишечника, возникающее вследствие экстремальных или бытовых ситуаций, в которые человек попадает ввиду обстоятельств жизнедеятельности, а также анатомических особенностей организма и патологии. Случаи кишечных травм встречаются достаточно редко из-за углубленного расположения прямой кишки в организме.

Почему возникают травмы кишечника?

Специалисты дифференцирует наиболее частые причины возникновения повреждений:

Субъективные особенности организма;
Систематическое поднятие и ношение тяжелых предметов или профессиональных грузов;
Сбой в работе кишечника, запоры;
Интенсивное напряжение прямой кишки во время родов;
Падение на выступающие части деревьев, трубы, забор из кольев;
Повреждение костными обломками при переломе малого таза;
Врачебная небрежность во время использования эндоскопа, клизмы, градусника;
Анальный секс, применение интимных игрушек.
Огнестрельное ранение;
Введение воздуха;

Виды и симптомы

Четкая классификация увечий прямой кишки отсутствует. Принято разделять два основных вида:

Травмы мирного периода, которые человек получает в производственной или бытовой сфере, а также во время занятий спортом;
Травмы военного времени, вследствие стрелкового ранения.

В каждой отдельной ситуации повреждение может локализоваться на внешней и слизистой оболочке кишечника.

Болезни и увечья прямой кишки сопровождаются интенсивной симптоматикой. При травмах мышечной ткани или слизистого эпителия, пациент испытывает следующие признаки:

резкая боль в аноректальной зоне, внизу живота;
кровотечение из аноректальной области и примесь крови в опорожнениях;
ложные позывы к испражнению кишечника;
секреция гноя или каловых масс, а также газов из раны;
воспаление или проникновение инфекции.

Огнестрельные ранения могут способствовать попаданию воздуха и кала в брюшную полость.

Диагностика и лечение

Первичная диагностика включает в себя мероприятия по сбору анамнеза заболевания пациента, выяснения обстоятельств получения травмы, а также физикальному обследованию. Осмотр производят в гинекологическом кресле в коленно-локтевой, боковой позе или на спине.

Следующий этап постановки диагноза предполагает комплексный подход:

Клинический анализ мочи;
Общий и биохимический анализ крови;
Гемостазиограмма;
Забор крови с целью определить группу и резус-фактор;
Ректальное обследование прямой кишки;
Рентгенографическое исследование;
УЗИ;
Аноскопия и лапаротомия прямой кишки;

На основании результатов диагностики, результатов анализов, а также анатомических особенностей организма пациента и характера получения травмы прямой кишки, врач может назначить консультацию и осмотр других специалистов, и дополнительное обследование.

Вид и объем травмы, состояние органа и общее самочувствие больного обуславливает выбор лечебной тактики. Лечение производится в амбулаторных условиях и ставит следующие задачи:

ограничить проникновение кишечного содержимого в область увечья и за границы брюшной области;
обработать поврежденную прямую кишку;
восстановить анатомическую структуру и целостность органа;
дренировать зону повреждения, освободить ее от кала и чужеродных предметов (при наличии);
восстановить регулярную работу кишечника.

Процесс выполнения лечебных мероприятий сопровождается соблюдением специальной диеты, которая предполагает исключение из рациона выпечки, сала, жирных видов мяса и рыбы, жареной, пряной и соленой пищи, молочных продуктов.

Питание может включать в себя хлеб из пшеничной и ржаной муки, диетические сорта мяса, рыбы и птицы, колбаса, фрукты, овощи, нежирные бульоны, соки, чайные и кофейные напитки, травяные настои, а также варенье, мед, мусс и желе.

Читайте также: