Торможение проведения болевых сигналов. Электрическая стимуляция при боли

Обновлено: 18.04.2024

8 —HF10 и 8 —-залповая стимуляция

8 пациентов — с HF10, 8 пациентов — с залполвой стимуляцией

Снижение интенсивности боли в группе залповой стимуляции на 87,5%, в группе HF10 — на 54,9%

M. Russo и соавт. [43] опубликовали результаты ретроспективного анализа, в который вошли 256 пациентов с рефрактерным болевым синдромом. Среднее значение снижения болевого синдрома через 6 мес наблюдений составило 50%, при этом максимальный эффект (снижение боли на 81% и более) был характерен для боли с одновременной локализацией в спине и ноге.

Самое значительное исследование, посвященное сравнению эффективности тонической SCS и HF10, — SENZA [37]. В исследование включен 101 пациент с HF10 и 97 пациентов с классической SCS. Интересно, что более чем у 80% пациентов в обеих группах в анамнезе были неудачные спинальные вмешательства и почти 90% пациентов принимали опиоидные анальгетики.

Через 12 мес лечения 11 пациентов с традиционной SCS стали отмечать плохую переносимость парестезий. Регресс болевого синдрома был выше в группе высокочастотной стимуляции (уменьшение интенсивности болевого синдрома на 65% при HF10 против уменьшения боли на 45% при тонической SCS). Через 24 мес наблюдения средняя величина аналгезии составила 50%, при этом медиана обезболивания у пациентов с болью в спине и использованием SCS HF10 составила 66,9±31,8%, с тонической стимуляцией — 41,1±36,8%. Интенсивность боли в ноге снизиась на 65,1±36,0% при HF10 и 46,0± 40,4% при тонической SCS. Следует отметить, что в обеих группах уменьшилось число больных, принимающих опиоды, повысилось качество жизни пациентов.

Предположительным механизмом действия залповой стимуляции является одновременная активация передней части поясной извилины и правой дорсолатеральной префронтальной коры [44]. В работе N. Kriek и соавт. [45] показано, что при залповой стимуляции происходит уменьшение гиперсенситизации нейронов заднего рога с одновременной активацией ГАМК В-рецепторов, что увеличивает тормозные эффекты залповой SCS. Интересные данные по эффективности залповой стимуляции представлены в работе D. De Ridder и соавт. [46]. Согласно результатам залповая нейростимуляция может быть эффективна и у пациентов с КРБС (уменьшение интенсивности боли на 55% против уменьшения боли на 31% при тонической SCS). S. Schu и соавт. [47] опубликовали результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования сравнения эффективности залповой стимуляции и 500Hz у пациентов с FBSS. В исследование вошли 20 больных (13 женщин и 7 мужчин), разделенных на три группы: плацебо (ложная стимуляция, 500Hz, burst. Медиана показателей интенсивности болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале составила 5,6±1,7, после стимуляции: в группе 500 Hz — 7,1±1,9; залповая стимуляция — 4,7±2,5; в группе плацебо — 8,3±1,1. Медиана показателей по Oswestry Disability Index до проведения стимуляции составила 22,3±8,0; после стимуляции в группе залповой стимуляции — 9,2±8,0; 500 Hz — 24,6±7,3; плацебо — 29,5±10,3.

Нельзя не упомянуть еще один новый метод — стимуляцию спинальных ганглиев (англ. dorsal root ganglion stimulation — DRGS). Предполагается, что DRGS влияет на нейрональную активность за счет сложного каскада иммунных реакций, опосредованных воздействием на глиальные клетки и клетки иммунной системы [48—50]. R. Weiner и соавт. [50] опубликовали результаты пилотного исследования, посвященного эффективности DRG-SCS у пациентов с синдромом оперированного позвоночника. Медиана снижения интенсивности болевого синдрома составила 59,9%. По данным S. Eldabe и соавт. [51], метод DRG-SCS имеет перспективы и для лечения фантомной боли. В небольшой серии, состоящей из 8 пациентов, было показано существенное уменьшение интенсивности болевого синдрома (первоначальная медиана по ВАШ — 83,5 мм; средняя величина катамнеза — 14,4 мес; медиана ВАШ после стимуляции — 43,5 мм), снижение потребности в приеме лекарственных препаратов. Тем не менее необходимо отметить, что у 3 пациентов в катамнезе наблюдали ухудшение результатов при хорошем изначальном эффекте.

Одной из самых последних разработок в области усовершенствования систем для хронической нейростимуляции является появление SCS-систем с закрытым контуром. Благодаря постоянному измерению потенциалов действия в режиме онлайн система подает на стимулируемую область спинного мозга ток, равномерно распределяющийся по волокнам вне зависимости от положения больного в пространстве и любых его изменений, даже связанных с дыханием. В 2017 г. компанией Avalon были опубликованы результаты пилотного исследования системы контроля закрытого контура SCS [52]. Тестовые электроды были имплантированы 51 пациенту, окончательную имплантацию провели в 36 случаях. Через 3 мес стимуляции снижения интенсивности болевого синдрома на 50% и более удалось добиться у 92,6% пациентов с болью в спине и у 91,3% с болью в ноге; через 6 мес стимуляции — у 85,7% пациентов с болью в спине и у 82,6% с болью в ноге. При этом снижения интенсивности боли минимум на 80% удалось добиться у 64,3% пациентов с болью в спине и у 60,4% с болью в ноге.

Новые подходы к снижению частоты осложнений

Несмотря на невысокую частоту осложнений (в среднем до 5% согласно результатам различных исследований), проблема осложнений SCS, прежде всего миграции электрода, остается актуальной. В настоящее время предлагаются новые механизмы фиксации, обеспечивающие контроль положения электрода, применяется нейромониторинг. С целью снижения частоты инфекционных осложнений предложены новые схемы антибиотикотерапии, позволившие снизить их распространенность до 1%. Совершенствование хирургической техники и использование новых методов контроля делают метод спинальной стимуляции безопасным, его использование стало возможным у различных групп пациентов [53].

Заключение

На основании нескольких последних исследований можно создать алгоритм по выбору оптимального подхода к каждой клинической ситуации, принимая во внимание успех:

а) обычной стимуляции;

б) высокочастотной стимуляции;

в) залповой стимуляции;

г) стимуляции дорзальных ганглиев;

д) околоспинальной стимуляции.

Кроме того, появление микростимуляторов, основанных на принципе нанотехнологии, может значительно уменьшить инвазивность всего направления спинальной стимуляции.

Судя по всему, через 50 лет после создания SCS вышла из периода относительной стагнации и быстро набирает скорость в сторону диверсификации и убедительной доказательной базы, необходимой для принятия научно обоснованных решений при выборе оптимального подхода в индивидуальных случаях.

При этом важную роль играет и готовность врачей применять методы функциональной нейрохирургии в рутинной практике. Во всем мире наблюдается стигматизация этих методов и нацеленность на более широкое применение консервативной терапии. С другой стороны, безусловно, методы хронической электростимуляции не являются панацеей и показаны лишь пациентам, соответствующим критериям отбора, с диагностированной фармакорезистентностью. В последнее время созрела необходимость создания более четких критериев фармакорезистентности у пациентов с хронической болью для определения показаний к проведению инвазивных вмешательств, так как своевременное подключение этих методов может способствовать уменьшению центральной сенситизации и достижению более стабильного анальгетического эффекта.

Транскраниальная стимуляция постоянным током


Ключевой задачей многоэлектродной транскраниальной электрической стимуляции (TES) или транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) является поиск оптимальной схемы воздействия, которая обеспечивает необходимую плотность тока в мишени воздействия и сводит к минимуму его в остальной части мозга, что математически можно определить, как проблему оптимизации. Такая оптимизация с алгоритмами наименьших квадратов (LS) или Linearly Constrained Minimum Variance (LCMV) обычно является дорогостоящей и требует нескольких независимых источников тока.

Основываясь на принципе взаимности в электроэнцефалографии (ЭЭГ) и TES, можно быстро найти оптимальные паттерны TES. Можно определить четыре различные мишени в коре в детальной семицелевой модели конечных элементов и анализировать эффективность разных вариантов методов TES с учетом взаимности с точки зрения плотности электродов, ошибки таргетинга, фокальности, интенсивности и направленности с использованием решений LS и LCMV в качестве эталонных стандартов. Обнаружено, что алгоритмы взаимности показывают хорошую точность, сравнимую с решениями LCMV и LS. Использование большей плотности электродов улучшает фокальность, направленность и параметры интенсивности тока.

Транскраниальная электрическая стимуляция (TES) также известна как транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) и транскраниальная стимуляция переменным тока (tACS) . Поскольку уровни тока обычно малы (1-2 мА) и фактически не стимулируют нейроны, этот метод также называется транскраниальной электрической нейромодуляцией (TEN). Даже без стимуляции нейронов методы TES или TEN способны модифицировать возбудимость коры, а также изменять ритмы биоэлектрической активности мозга и пространственнго - временную активность нейронных сетей.

По сравнению с транскраниальной магнитной стимуляцией (TMS), TES лучше переносится , экономично и отличается простотой в использовании инструментом. TES - это новая терапия для лечения нейропсихиатрических состояний, таких как депрессия, болезнь Паркинсона, беспокойство и хроническая боль.

Исследования также показали, что TES может быть ценным терапевтическим инструментом при эпилепсии, реабилитации после инсульта и других неврологических и психиатрических расстройствах . Также было предложено улучшить познавательные навыки, такие как память или обучение . Этот метод может стать в конечном итоге альтернативой применения психотропных препаратов , поскольку он не влияет на весь мозг и имеет минимальные побочные эффекты.

Требование к конкретному таргетированию очагов поражения регионов нейронов (ROI) заключается в использовании методологии, минимизирующей, насколько это возможно, ток, применяемый к областям мозга, не имеющим отношения к цели воздействия.

Поскольку текущий поток тока не может быть полностью сфокусирован, а скорее следует по пути наименьшего сопротивления через ткани головы, требуется точная модель положений электродов и проводимости. Кроме того, поскольку ток, по-видимому, обнаруживает разные эффекты, если он согласован с активностью нейронов (нормальный по отношению к поверхности коры), по сравнению с пересечением нейронов (тангенциальный поток), важно моделировать кортикальную геометрию человека с поверхностью коры с помощью индивидуальной анатомической МРТ , с целью вычисления компонентов плотности индуцированного тока, которые являются нормальными по отношению к коре, чем тангенциальные токи.

Кроме того, возрастает интерес к воздействию током как бы выходя за пределы традиционного использования двух больших губчатых электродов, например, с помощью местной модели с высоким разрешением одного источника (электрода), окруженного четырьмя электродами или массивными плотными электродными решетками, для повышения точности TES.

В этом отношении анатомически верное и специфическое для модели головы воздействие током в TES становится все более важным для определения места окончательного тестирования клинической эффективности TES в будущих клинических испытаниях.

Было проведено несколько исследований , посвященных расчету дозы для ROI и оптимизации формы и размера электрода, а также полного количества электродов и их конфигурации. Оценка дозы к исходному ROI обычно осуществляется с помощью моделирования "конечных элементов" (FE) или конечно-разностных (FD) плотностей тока в подробных трехмерных моделях головы. FE моделирование показало , что высокая плотность тока может наблюдаться в самых неожиданных регионах, из - за относительно высокой электропроводности цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и неправильной формы коры .

В дополнение к необходимости моделирования сложной геометрии приложения тока , одной из неопределенностей является тот факт, что проводимость тканей головы человека (в частности, наиболее резистентная - кости черепа) недостаточно хорошо известна. Такая проводимость может быть оценены с помощью метода ограниченной томографии электрического импеданса (Beit) , если подобная геометрии построена точно на основе нейровизуализации ( структурного МРТ).

В общем, в TES используются два основных типа электродов: большие пластыри для анода и катода (как правило, 5 на 7 см) и значительные меньшие по плотности ЭЭГ-подобные множественные электроды. В первом более традиционном подходе, небольшое число (обычно два) из относительно больших круглых или квадратных электродов используется в биполярной конфигурации и при разном монтаже. Большие площади электродов помогают уменьшить плотность тока на скальпе. Однако они не позволяют реконфигурировать пространственные монтажи электродов и, следовательно, шаблоны стимуляции во время протокола стимуляции по шкале времени динамики мозга (миллисекунды). С достижениями в jобласти записи EEG с плотным массивом информации теперь возможно анализировать массивы больших электродов для неинвазивной нейромодуляции. Использование более гибкой многоэлектродной схемы позволяет реализовать гораздо более универсальные и даже замкнутые контуры, создавать протоколы динамической стимуляции, ориентированные на несколько ROI за один сеанс воздействия , одновременную делая запись ЭЭГ с целью нейрофизической обратной связи и быстрой настройки шаблонов конфигурации воздействия при программном обеспечении. С плотным массивом электродов TES также возрастает точность фокальности и интенсивности воздействия на мишени коры.

Изменяя точки расположения небольших электродов (или меньший кластер электродов, аппроксимирующий площадь) на скальпе и сопоставляя с уровнем воздействия фиксированного тока, можно оптимизировать "доставку" тока в ROI регион коры с использованием специального алгоритма. Задача определения необходимой плотности направленного тока, без наложения дополнительных ограничений минимального воздействия на другие области мозга может быть решена прямо и точно с использованием принципа взаимности. Оптимизация TES с плотным массивом, как правило, сложнее из-за гораздо большего числа степеней свободы, чем в двух tDCS пластырей-электродов.

Основная задача состоит в том, чтобы найти текущую схему воздействия током , описывающую уровни тока (электрического источника) или "стока" ( выхода) для каждого электрода в системе плотной электродной решетки , которая повышает точность воздействия на цель для того , чтобы максимизировать плотность тока на кортикальном ROI и минимизировать его в других областях мозг. Чтобы соответствовать ограничениям безопасности, ограничение тока на электрод требует ограничений типа 1- , что делает эти алгоритмы итеративными и, следовательно, вычисления интенсивности. Кроме того, для решения этих алгоритмов требуется независимый источник тока для каждого электрода, что увеличивает сложность и стоимость оборудования [за исключением небольшого числа исследований по плотным массивам tDCS с меньшим количеством источников тока и меньшим количеством электродов.

Принцип взаимности относится к комплементарности электрического поля в корковом дипольным местоположении , созданном путем инжекции тока на коже головы, с электрическим потенциалом на коже головы в области инъекционной точки , вызванной тем же диполем . Этот метод объединяет электроэнцефалографию (ЭЭГ) и TES (FP) , позволяя эффективно находить оптимальное решение с помощью анализа источников ЭЭГ и TES. Аналогичная связь взаимности существует между магнитоэнцефалографией (MEG) и TMS FP . Этот подход можно использовать в качестве ориентира для поискасхем воздействия током как в плотном массиве TES с аппаратными и защитными ограничениями , так и в динамически реконфигурируемой мульти ТМС.

При более плотном покрытии скальпа в плотном массиве ЭЭГ полюса, топографии ЭЭГ для любого свинцового поля коры аппроксимируется лучше, и поэтому ожидается, что инжекция обратного тока от этих «полюсных» электродов обеспечит более точный таргетинг. Остается непонятным работают ли методы таргетинга на основе взаимности аналогично или лучше, чем методы LS и LCMV, а также то, что использование очень большого числа (256) электродов вместо (128) действительно улучшает эффективность данных методов. Предварительные результаты по использованию принципа взаимности для получения удобных протоколов влияния тока с использованием сетей ЭЭГ с 128 и 256 сетями высокой плотности. Метод взаимности оптимален для максимизации составляющей плотности тока на мишени желаемой ориентации. Описано четыре метода, полученных с помощью принципа взаимности, с эмпирическим учетом дополнительных требований минимизации воздействия TES на нецелевые области мозга и контрастирования их с алгоритмами LS и LCMV. Возможно моделирование на детальной модели головного мозга FE с учетом четырех репрезентативных кортикальных целей для оценки эффективности методов с точки зрения ошибки таргетинга (TE), фокальности, направленности и интенсивности воздействия током.

Первый метод, основанный на взаимности, имеет теоретическое значение, когда только один электрод вводит общий максимальный ток, а остальные электроды действуют как множественные "поглотители" распространения обратных токов и минимизации воздействия TES на нецелевые области.

В других трех методах взаимности, рассматривается дополнительное ограничение: верхняя граница тока, подаваемого каждым электродом, который обычно рассматривается с точки зрения ограничения безопасности для того, чтобы избежать раздражения кожи. Эти методы различаются способом выбора "поглотителей" и обеспечения лучшей оптимизации с точки зрения либо полной интенсивности цели («противоположной» конфигурации), либо показателя фокальности («кольцевая» конфигурация).

Эталонная модель мягких тканей для взрослого субъекта может была получена из T1-взвешенных МР-изображений головы, с помощью сканера 3T Allegra (Siemens Healthcare, Эрланген, Германия). Структура кости была получена от КТ-сканирования того же объекта, записанного с помощью КТ-сканера GE (General Electric, Fairfield, United States). Матрица регистрации составляет 256 × 256 × 256 с размером вокселей 1 мм × 1 мм × 1 мм как при сканировании CT, так и T1. Чтобы построить анатомически точную геометрию модели, изображения МРТ T1 автоматически сегментируются на семь типов тканей (серое вещество, белое вещество (WM), CSF, скальп, глазные яблоки, внутренний воздух и череп). Объем ТТ сегментирован в мягкие ткани, внутренние компоненты воздуха и кости черепа. Типичные положения электродов в сетях датчиков EGI 128 и 256 с высокой плотностью EGI, определенные для объекта в предыдущих исследованиях проводится с использованием системы геодезической протограмметрии (GPS).

Стимуляция блуждающего нерва

Вагусный нерв является основным компонентом вегетативной нервной системы и играет важную роль в регуляции метаболического гомеостаза, а также ключевую роль в нейроэндокринной оси для поддержания гомеостаза через его афферентные и эфферентные пути. Cтимуляция блуждающего нерва (VNS) относится к методике, которая стимулирует блуждающий нерв, включая ручную или электрическую стимуляцию. Стимуляция левого шейного отдела вагуса признается достаточно эффективным методом терапии рефрактерной эпилепсии и лечения устойчивой депрессии. Стимуляция правого шейного отдела вагуса эффективна для лечения сердечной недостаточности. Однако , эффективность различных форм неинвазивного чрескожного VNS для лечения эпилепсии, депрессии, головных болей и других состояний не оценивалась за пределами небольших экспериментальных исследований. Отношения между депрессией, воспалением, метаболическим синдромом и заболеваниями сердца могут быть опосредованы влиянием блуждающего нерва.

VNS заслуживает дальнейшего изучения в плане его потенциально благоприятного воздействия на сердечно-сосудистые, цереброваскулярные, метаболические и другие физиологические биомаркеры, связанные с заболеваемостью и смертностью при депрессии.

Симпатические и парасимпатические компоненты автономной ( вегетативной) нервной системы (ANS) контролируют и регулируют функцию различных органов, желез и непроизвольных мышц по всему телу (например, вокализация, глотание, сердечный ритм, дыхание, желудочная секреция и подвижность кишечника). Блуждающий нерв (черепный нерв X) представляет собой смешанный нерв, состоящий из 20% «эфферентных» волокон (передающих сигналы от головного мозга к телу) и 80% «афферентных» (сенсорных) волокон (несущих информацию от тела к мозгу). Эфферентные холинергические волокна являются основным парасимпатическим компонентом ANS, но важная функция блуждающего нерва передаёт и / или опосредует сенсорную информацию из всего тела в мозг. Правые и левые блуждающие нервы выходят из ствола мозга, и проходят через шею (между сонной артерией и яремной веной), верхняя часть (вдоль трахеи) и диафрагму (вдоль пищевода) , далее в брюшную полость. Во время этого направления движения ветви постепенно истощаются в направлении таких структур, как гортань, глотка, сердце, легкие и желудочно-кишечный тракт.

В стволе головного мозга сенсорные афферентные волокна заканчиваются в ядре солитарного трактата, который затем посылает волокна, которые прямо или косвенно соединяются с различными областями мозга. К этим регионам относятся ядра дорзального рака, локус церулеус, миндалина, гипоталамус, таламус и орбитофронтальная кора.

Термин «стимуляция блуждающего нерва» (VNS) можно использовать для описания любого метода, который стимулирует блуждающий нерв. Наблюдение, впервые сделанное в 1880-х годах, состояло в том, что ручной массаж и сжатие сонной артерии в шейном отделе шеи могут подавлять судороги, что объяснялось грубой стимуляцией блуждающего нерва. Электрические исследования VNS проводились в течение 1930-х и 1940-х годов с целью уточнения влияния ANS на модулирование активности мозга. Исследования кошек и обезьян показали, что VNS влияет на электрическую активность мозга. Последующие исследования показали, что VNS оказывает противосудорожное действие при экспериментально индуцированных судорог у собак. Различные формы ритмичного дыхания также могут влиять на электрическую активность мозга, которая может быть опосредована VNS ( ветвь диафрагмы). Сердечно-респираторная стимуляция блуждающего нерва может объяснить некоторые из положительных эмоциональных и когнитивных преимуществ глубокого дыхания, йоги или аэробных упражнений.

Клинические испытания в конечном итоге привели к разрешению в 1997 году (FDA) имплантировать VNS-устройства с целью лечения рефрактерной эпилепсии . В 2005 году этим же устройствам было дано разрешение FDA на лечение "хронической легочной депрессии" (хроническая TRD). Небольшие исследования и отчеты о сериях случаев описали использование VNS для терапии биполярного расстройства с быстрым циклическим циклом, расстройств тревожного спектра устойчивоых к лечению, болезни Альцгеймера, хронических рефрактерных головных болей и ожирения, хотя ни одно из этих расстройств не было одобрено FDA для лечения с помощью VNS.

Наиболее распространенное клиническое применение VNS включает хирургическую имплантацию коммерчески доступного программируемого генератора импульсов (NCP System, Cyberonics, Inc, Houston, TX). Операция имплантации проводится под общей анестезией, как правило, в качестве амбулаторной процедуры. Генератор имплантируется подкожно в левый верхний узел или левую подмышечную впадину (граница). Провод электрода прикрепляется к левому среднему шейному блуждающему нерву через второй разрез в области левой стороны шеи. Провод проходит через "подкожный туннель" и прикрепляется к генератору импульсов. Возможные хирургические осложнения включают раневую инфекцию и осиплость голоса (из-за временного или постоянного левосторонего паралича голосового нерва), что наблюдается примерно у 1% пациентов.

Портативный компьютер программирует параметры стимуляции генератора импульсов через специальное устройство, помещенное на кожу. Программируемыми параметрами являются текущий заряд (интенсивность электрического стимула, измеренная в миллиамперах (мА), ширина импульса (длительность электрического импульса, измеренная в микросекундах), частота импульса (измеренная в герцах (Гц)) и включение / выключение (время срабатывания и время выключения, измеренное в секундах или минутах). Первоначальные настройки для четырех параметров могут быть скорректированы для оптимизации эффективности (для контроля за судорогами или для другого контроля симптомов в зависимости от показания) и переносимости. Генератор работает непрерывно, но пациенты могут временно отключить VNS, удерживая магнит над устройством, кроме того, VNS можно включать и выключать специалистом.

Неблагоприятные эффекты VNS в основном связаны со стимуляцией и поэтому испытываются в течение очень коротких периодов времени. Возможные побочные эффекты могут быть связаны со стимуляцией какой-либо структуры тела, вызванной блуждающим нервом, но 80% волокон являются афферентными, и эти электрические импульсы распространяются от точки воздействия к мозгу, а не к телу.

Стимуляция левого шейного блуждающего нерва чаще всего вызывает изменение голоса, кашель, одышку, дисфагию и боль в шее или парестезию. Считается, что левый шейный VNS минимизирует потенциальные сердечные эффекты, такие как брадикардия или асистолия (в основном опосредуемые правым блуждающим нервом). Параметры стимуляции могут быть скорректированы, чтобы уменьшить побочные эффекты, но толерантность часто возникает при хронической стимуляции. Опыт лечения эпилепсии показал, что VNS эффективна, безопасна и хорошо переносится у педиатрических пациентов. Не существует выявленных рисков использования VNS во время беременности. VNS безопасен и совместим для использования вместе с психотропными препаратами и с электросудорожной терапией (ECT).

Сканирование МРТ всего тела противопоказано при наличии имплантатов VNS, но МРТ-сканирование мозга возможно с использованием специальной катушки передачи / приема. Не следует использовать коротковолновую, микроволновую или терапевтическую ультразвуковую диатермию, но проведение диагностического ультразвукового исследования безопасно. Металлодетекторы, микроволновые печи, сотовые телефоны и другие электрические или электронные устройства не оказывают влияния на VNS.

Правая шейная VNS уменьшает активность судорог на животных моделях, и есть некоторые свидетельства того, что этот эффект проявится и у людей , но неизвестно, будет ли правая шейная VNS эффективно лечить депрессивные симптомы. Для лечения сердечной недостаточности была разработана система VNS-устройств (CardioFit System, BioControl Medical Ltd, Yehud, Израиль). Это программируемое устройство имплантируется в правую стенку грудной клетки. Оно связано с правым шейным блуждающим нервом с использованием манжеты, предназначенной для преимущественной активации вагусных эфферентных волокон (предназначенных для воздействия на сердечную функцию). Стимулятор измеряет частоту сердечных сокращений и отключается при заданном пороге брадикардии. Доклинические исследования и однофазное исследование показывают, что постоянная правосторонняя шейная VNS является безопасным и эффективным методом лечения сердечной недостаточности. Аналогичная система VNS (FitNeS System, BioControl Medical Ltd, Yehud, Israel) была разработана с использованием электрода с манжетой, который предпочтительно активирует афферентные волокна и предназначена для минимизации побочных эффектов VNS, связанных с стимуляцией эфферентного волокна. Левая шейная VNS с использованием этого устройства был описан у пяти пациентов с эпилепсией, которые продемонстрировали некоторый позитивный эффект при отсутствии типичных побочных эффектов VNS.

Наружное ухо снабжено тремя сенсорными нервами: аурикулотоподобным нервом, большим аурикулярным нервом и аурикулярной ветвью блуждающего нерва (ABVN). Наружный слуховой проход и раковина (cymba conchae и cavum conchae) уха иннервируются, в основном, ABVN, а cymba conchae - исключительно ABVN. Чрескожный метод VNS (t-VNS) нацелен на воздействие на кожное восприимчивое поле ABVN. Воздействие электрического стимула к левым раковинам cymba ( с использованием интенсивности стимула выше порога сенсорного обнаружения, но ниже порога болевой чувствительности) приводит к активации мозга. Использование t-VNS для лечения эпилепсии было впервые предложено в 2000 году. Устройство t-VNS (NEMOS; Cerbomed GmbH, Эрланген, Германия) получило европейское разрешение на лечение эпилепсии и депрессии в 2010 году и лечение боли в 2012 году. Эти одобрения были основаны прежде всего на доклинических исследованиях t-VNS при экстраполяции результатов доклинических и клинических исследований левосторонней шейной VNS.

Для управления t-VNS также можно использовать устройства для чрескожного электрического стимулятора нерва (TENS) путем размещения контактных электродов в области cymba. Пациенты могут самостоятельно вводить t-VNS, которые могут применяться в одностороннем порядке или на двусторонней основе (в зависимости от используемой системы устройства), но на сегодня нет установленной клинической парадигмы о том, как следует вводить t-VNS (то есть параметры стимуляции, продолжительность и частоту каждый сеанс стимуляции, длительность лечения и т. д.).

Производитель NEMOS предлагает, чтобы каждая сессия длилась не менее одного часа и использоваться 3-4 раза в день, но основа для этой рекомендации неясна. Существуют некоторые клинические данные (в основном экспериментальные исследования) об использовании t-VNS для лечения эпилепсии, депрессии, боли, а также других клинических показаний, предполагая, что она безопасна и хорошо переносится.

Другой тип устройства t-VNS (gammaCore, electroCore LLC, Basking Ridge, NJ, USA) имеет предложен для профилактического и острого лечения кластерной головной боли, мигрени, континуума гемикрании и интенсивной головной боли. Терапия с использованием gammaCore производится через портативное переносное устройство с двумя плоскими контактными поверхностями стимуляции, которое передает собственный электрический сигнал вблизи блуждающего нерва. Устройство размещается на шее над блуждающим нервом в месте нахождения импульса. Интенсивность стимуляции блуждающего нерва контролируется пациентом, и стимуляция длится 90 секунд. Пациенты могут испытывать облегчение головной боли при использовании прибора по мере необходимости, но устройство может использоваться несколько раз в день для предотвращения головных болей, однако, это устройство не было исследовано в плане своей эффективности при эпилепсии или депрессии.

Обоснование использования VNS для лечения депрессии основано на различных доклинических и клинических исследованиях. В моделях депрессии у животных было показано, что VNS обладает эффектами антидепрессантов. VNS оказывает положительное влияние на настроение при эпилепсии, даже среди тех пациентов, чьи приступы не урежаются. Блуждающий нерв имеет прямые и косвенные связи с кортикально-лимбически-таламически-полосатым нейронным контуром, связанным с эмоциональными и когнитивными функциями, имеющими отношение к депрессии. Функциональные исследования визуализации мозга у людей показывают, что VNS влияет на физиологическую активность в этих областях. Исследования на животных и человека показали, что VNS влияет на активность норадреналина, серотонина и других нейротрансмиттеров, вовлеченных в аффективные расстройства. Как и другие антидепрессанты, VNS усиливает экспрессию нейротрофического фактора нейротрофина мозга (BDNF) и активирует его рецептор , а также стимулирует нейрогенез гиппокампа.

Проводилось экспериментальное исследования стимуляции левого шейного узла (VNS) у 60 пациентов с хроническим TRD. У этих пациентов была однополярная или биполярная депрессия, продолжительность депрессии - в среднем почти 10 лет, при отсутствии ответа на 16 различных антидепрессантов. После имплантата и двух недель послеоперационного восстановления без стимуляции , затем на протяжении 10 недель активной VNS. Приблизительно 30% ответили на подобную терапию и 15% достигли ремиссии. Пациенты, которые ранее не реагировали на ЭСТ, с меньшей вероятностью отвечали и на VNS. Среди 13 пациентов, которые ранее не ответили на более чем семь различных лекарств, ни один не ответил на VNS. Из оставшихся пациентов (менее семи предшествующих неудач лечения) 39% ответили на VNS. Во время наблюдения 59 пациентов 44% были респондентами (27% ремиттеров) в течение одного года а 42% были респондентами (22% ремиттеров) через два года. Эти результаты показали, что эффективность VNS возрастала со временем и поддерживалась, что противоречит типичному опыту фармакотерапии при хроническом TRD . Пациенты с меньшим количеством предыдущих неудачных методов лечения чаще реагировали или давали ответ во время долгосрочной терапии VNS. К двум годам умерли два пациента (не связанные с VNS), четыре из них выбыли, а 48 (81%) все еще получали VNS. 81% -ный коэффициент предположил, что VNS является приемлемым лечением и что у пациентов может быть получена неспецифическая терапевтическая польза от такого лечения, даже если пациенты не достигали ответа или ремиссии на основании оценок шкалы оценки депрессии.

Электрическая нейростимуляция в лечении боли

Электрические сомы ( Malapterurus electricus ) и электрические скаты ( Torpedo marmorata ) , способные генерировать разряды напряжения 300 вольт , применялись для лечения боли древними египтянами , греками и римлянами. R. Melzack (1965) выссказал предположение , что возбуждение толстых миелинизированных афферентных волокон ( типа А - бета) способно тормозить ( подавлять, ингибировать ) передачу болевых сигналов в центральную нервную систему, что приводит к облегчению боли , сходному с эффектом глубоко массажа болезненного участка. Чрезкожная электрическая нейростимуляция является сравнительно недорогой, но эффективный метод лечения, применяющийся , как правило, в сочетании с фармакотерапией. Он применяется как для лечения острой боли , так и для ее локальной терапии при хроническом болевом синдроме. Облегчение боли с помощью чрезкожной нейростимуляции оособенно заметно тогда, когда под электродами ощущаются интенсивные неболезненные парестезии. метод селективно ингибирует неболевые афферентные волокна ( типа А- бета) , которые снижают активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы. Чрезкожная нейростимуляция по типу акупунктуры - вариант гиперстимуляции , полезный при резистентности к терапии стандартным методом электричсекой нейростимуляции.

Чрезкожная электрическая нейростимуляция - неинвазивный метод анальгезии , характеризующийся передачей импульсных электрических токов через неповрежденные кожные покровы с целью активации , расположенных в нижележащих тканях нервов. Для генерации токов используют специальный прибор, а передачи токов - самоклеющиеся плоские электроды. Пациенты могут регулировать силу тока по своим ощущениям. Рекоендуется проводить электрическую нейростимуляцию в течении дня. Чрезкожная электрическая нейростимуляция показала эффективность в снижении хронической нейропатической боли , в отношении стимуляции задних столбов , предтечи стимуляции спинного мозга , доказано облегчение боли любого генеза. Данный вид нейростимуляции можно применять с целью предскзания возможной эффективности спинномозговой стимуляции. Для активации различных периферических нервных волокон применяются разные настройки и положения электродов.

Традиционная низкая интенсивность ( неболезненные парестезии , низкая длительность импульса - 50-200 мкс ) и высокая частота ( > 50 имп/c ) применяется при селективной стимуляции афферентных волокон с низким порогом возбуждения ( А - бета) , положение электродов - наиболее болезненное место ( точка) или главный нервный пучок проксимальнее места болезненности, подобную нейростимуляцию проводят на протяжении дня. Подобная стимуляция воздействует на соматические рецептивные поля, мнгновенно подавляя вызванные болью потенциалы на сенситизированных клетках широкого динамического диапазано ( эффект сохраняется в течении часа после стимуляции). Вероятно, торможение носит в данном случае сегментарный характер. Чрезкожная электрическая нейростимуляция снижает уровни аспартата и глутамата в спинном мозге высвобождая тормозной нейромедиатор гамма - аминомаслянную кислоту ( GABA). Толстые афферентные волокна имеют более низкий порог возбуждения , чем тонкие , это делает возможной селективную активацию афферентных А - бета волокон путем подбора амплитуды чрезкожной электрической нейростимуляции. Интенсивная , без дискофорта , неболезненная парестезия под электродами указывает на активацию А - бета волокон и достигается применением токов низкой интенсивности. Толстые афферентные волокна отличаются коротким рефрактерным периодом и высокой частотой проводимого импульса , поэтому чрезкожная стимуляция высокой частоты вызывает более эффективную блокаду афферентного сигнала и более выраженное подавление сегментарной ноцицептивной активности. Чрезкожная электрическая нейростимуляция низкой частоты приводит к активации мю - опиоидных рецепторов , а низкой к активации к - рецепторов . Пациентам рекомендуется индивидуально подбирать наиболее комфортные настройки для той или иной боли.

Чрезкожная электрическая нейростимуляция по типу акупунктуры ( CHANS - A) применяется с высокой интенсивностью и низкой частотой ( Sjolund ) . Стимулируются кожные и мышечные афферентный волокна , обладающие высоким порогом возбуждения ( А - сигма), что продлевает торможение сегментарных ноцицептивных нейронов до 2 часов. Такая стимуляция активирует ялра среднего мозга , околоводопроводное серое вещество и ростральный вентромедиальный отдел продолговатого мозга , посылающие нисходящие волокна тормозного контроля боли , которые имеют окончания на всех уровнях спинного мозга. Нейростимуляция по типу акупунктуры способствует возникновению экстрасегментарной анальгезии. Нейростимуляция повышает центральный уровень опиоидов , серотонина и норадреналина , играющие ключевую роль в торможении восходящего потока болевой импульсации в спинном мозге. Здесь используется низкая частота (< 5 имп/ c) и высокая интенсивность ( немного ниже болевого порога и выше порога двигательного возбуждения ), а также высокая длительность импульса ( 100 - 400 мкс ) . Электроды накладываются на триггерные точки , точки акупунктуры или место болезненности , продолжительность сеанса составляет 30 мин.

Интенсивная чрезкожная электрическая нейростимуляция характеризуется высокой интенсивностью и высокой частотой. Этим методов проводится стимуляция афферентных кожных волокон , обладающих высоким порогом возбуждения ( А - сигма). Применяется высокая частота ( > 50 имп/ c) и высокая интенсивность ( выше болевого порога ), а также высокая длительностьимпульса ( 100 - 400 мкс), электроды накладываются на болезненное место , а продолжительность сеанса равна - 15 мин.

Торможение проведения болевых сигналов. Электрическая стимуляция при боли

Клиника комплексного лечения боли, Эпплтон, Висконсин, США

Стимуляция спинного мозга в лечении центрального болевого синдрома

Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2018;(4): 99‑103

Центральный болевой синдром (ЦБС) является неврологическим расстройством, вызванным повреждением или дисфункцией центральной нервной системы. В его лечении используются как консервативные, так и оперативные методы, однако их эффективность в подавляющем большинстве случаев оказывается довольно низкой. Представлено описание клинического наблюдения пациента 60 лет с повреждением спинного мозга на уровне позвонка Th10 вследствие автомобильной аварии, произошедшей за 44 года до лечения в нашей клинике, фантомными болями, возникшими после двусторонней ампутации выше колена вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Ввиду неэффективности консервативного лечения было принято решение о проведении стимуляции спинного мозга. Наличие выраженных послеоперационных изменений в области повреждения спинного мозга осложнило чрескожное введение тестовых электродов на уровне L1-L2 и Th12-L1. Удалось ввести электроды на уровне Th7-Th8, установить их на уровне Th5-Th7. На фоне постоянной нейростимуляции у пациента купировались боли в крестце, в области тазобедренных суставов — и фантомные боли, исчезла потребность в болеутоляющих препаратах. Стимуляция спинного мозга может служить альтернативой в лечении пациентов с некупируемым ЦБС.

Введение. Развитие хронической боли, в частности центрального болевого синдрома (ЦБС), связано с перенесенными травмами или хирургическими вмешательствами, в том числе ортопедическими. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, ЦБС может быть вызван поражением или дисфункцией центральной нервной системы на уровне головного мозга, ствола головного мозга и спинного мозга. Появление ЦБС вследствие дисфункции спинного мозга чаще всего обусловлено его травматическим повреждением, например в результате дорожно-транспортного происшествия. При этом частота его развития варьирует в пределах от 25 до 85%. Боль при ЦБС может начаться в течение нескольких дней после воздействия этиологического фактора или же могут пройти годы, прежде чем появится болевой синдром, что наблюдают у пациентов, перенесших инсульт [1].

ЦБС является неврологическим состоянием, при котором запускается процесс сенсибилизации, что может быть следствием продолжающегося поступления сигналов с периферии или вызываться определенными процессами в головном мозге, а также быть генетически детерминированным. Это приводит к таким клиническим проявлениям, как гиперпатия, гипералгезия и аллодиния. Считается, что ЦБС появляется из-за нарушения проведения болевого сигнала в проводящей системе спинного мозга или вследствие нарушения обработки болевых сигналов в головном мозге [1]. Боль может локализоваться в какой-либо части тела или носить генерализованый характер, при этом она постоянная, трудно контролируемая, изнурительная, угнетающе воздействующая на пациента [1]. Боль при ЦБС чаще всего имеет характеристики обжигающе горячей, реже — стреляющей и колющей (иногда все вместе). Обжигающая боль усиливается в ответ на холод, при легком прикосновении, но не изменяется при сильном давлении [2].

ЦБС, связанный с повреждением спинного мозга, может приводить к дисфункции вегетативной нервной системы, недержанию мочи, пролежням, отекам нижних конечностей, легочным осложнениям, автономной дисрефлексии, спастичности, сексуальной дисфункции.

В развитии фантомного болевого синдрома участвуют как центральные, так и периферические механизмы [3]. При ампутации, сопровождающейся пересечением периферических нервов, нарушается нормальное проведение афферентных импульсов в спинной мозг. Известно, что до 80% пациентов после ампутаций жалуются на фантомные боли.

Лечение ЦБС включает консервативное, медикаментозное лечение, различные блокады на уровне спинного мозга и периферических нервов, хирургические методики и психотерапию. Для восстановления оптимального функционирования пациента с ЦБС очень важна реабилитация. При хронической боли у пациентов часто развивается депрессия, что делает необходимым вовлечение в лечебный процесс психолога и психиатра [1]. Фармакологическая терапия включает в себя трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), противоэпилептические препараты (карбамазепин, габапентин), антиаритмические средства, применяемые для лечения нейропатических болевых синдромов (мексилетин). Опиоидные средства используются очень редко и никогда в качестве препаратов первого выбора.

При выраженной трудноконтролируемой боли могут использоваться хирургические методики: пересечение нервов и проводящих путей спинного мозга. К сожалению, эти методики дают кратковременный эффект, у 60-80% пациентов боль рецидивирует. Проведенные исследования показали отсутствие положительных результатов лечения ЦБС при применении указанных выше хирургических способов лечения [4].

Стимуляция моторной коры головного мозга используется в лечении многих хронических болевых синдромов, включая ЦБС, связанный с повреждением спинного мозга, фантомную боль, постгерпетическую невралгию и комплексный региональный болевой синдром [5]. Результатом стимуляции моторной коры головного мозга являются подавление возбудимости клеток таламуса, увеличение регионарного кровотока и улучшение моторной функции [6]. До начала применения этого метода использовался метод глубинной стимуляции головного мозга, который эффективно устранял болевой синдром, но сопровождался большим числом осложнений [7]. Стимуляция спинного мозга (spinal cord stimulation — SCS) используется в лечении фантомной боли с 1969 г., первые исследования были опубликованы в 1975 г. [8]. В настоящее время SCS является успешной интервенционной методикой лечения в том случае, если проведенное ранее консервативное лечение не обеспечило контроль болевого синдрома и улучшение функционального статуса пациента.

Представляем клиническое наблюдение

Пациент М., 60 лет, обратился в клинику с жалобами на выраженную постоянную тупую и ноющую боль в области поясничного и грудного отделов позвоночника, а также на колющую и жгучую боль в области живота и таза, иррадиирующую в ноги. Пациент находился под наблюдением терапевта и невролога, ему проводилась комплексная медикаментозная терапия, включающая морфин в суточной дозе 120 мг и габапентин 300 мг 3 раза в день (более высокие дозы вызывали когнитивные расстройства).

Из анамнеза известно, что в возрасте 16 лет пациент попал в автомобильную аварию и получил необратимое повреждение спинного мозга на уровне позвонка Th10 с развитием параплегии, в связи с чем ему были проведены две реконструктивные операции на позвоночнике с уровня Th8 до L3, которые не привели к улучшению неврологического статуса, и наложена илеостома.

В дальнейшем на фоне длительного курения (2 пачки в день) у пациента развились облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и окклюзия дистальной аорты. С целью реваскуляризации нижних конечностей и таза были наложены аортофеморальные анастомозы и анастомоз между левой подмышечной и левой общей подвздошной артерией, что не сопровождалось значимым клиническим эффектом. У пациента начались гангрена нижних конечностей и пролежни в области крестца, бедер и промежности. В возрасте 54 лет ему была проведена двусторонняя ампутация выше колен, после чего возникли мучительные, некурабельные фантомные боли и боли в области крестца, живота и таза, которые пациент описывал как обжигающие, стреляющие, с ощущением жара. Кроме того, у пациента были диагностированы гипертоническая болезнь, гиперлипидемия и депрессия.

Комплексное консервативное лечение, включавшее в себя акупунктуру, массаж, метод биологической обратной связи, физиотерапию, кинезиотерапию, эффекта не имело. Симпатические блокады давали кратковременное облегчение. В связи с неэффективностью предшествующего длительного комплексного лечения пациенту была предложена SCS. После успешного прохождения психологического тестирования была запланирована временная SCS с целью купирования фантомной боли в обеих нижних конечностях, боли в области крестца, живота и таза.

Методика. Временная SCS была проведена под местной анестезией с использованием С-дуги; две иглы Туохи были введены чрескожно в эпидуральное пространство на уровне позвонков L3—L4. К сожалению, из-за послеоперационных изменений в эпидуральном пространстве временные электроды для SCS не смогли пройти выше уровня Th12. При попытке ввести электроды на уровне L4—L5 результат был тот же. Комплексное интраоперационное программирование двух восьмиконтактных электродов было предпринято на уровне Th12, L1 и L2 с использованием различных параметров, но пациент не чувствовал парестезии. Было принято решение завершить неудавшуюся попытку временной нейростимуляции с удалением игл Туохи и электродов.

Пациент был осмотрен неврологом и нейрохирургом, и ему была предложена повторная SCS с установкой чрескожных электродов выше уровня перенесенных операций (Th8). Повторная операция через 1 мес была аналогична первой, но две иглы Туохи были введены чрескожно в эпидуральное пространство на уровне Th7—Th8 c установкой двух восьмиконтактных электродов на уровне Th5—Th7. Оба тестовых электрода были присоединены к временному нейростимулятору с последующим комплексным программированием. На фоне начавшейся спинальной стимуляции пациент отмечал ярко выраженные субьективные ощущения в виде «мурашек и теплоты» в области крестца и обеих нижних конечностях. Обе иглы Туохи были удалены, и электроды фиксированы к коже с использованием пластырных полосок Steri-Strips. В тот же день пациент был выписан домой для 3-дневной тестовой нейростимуляции. При повторном осмотре он отмечал снижение фантомной боли в обеих нижних конечностях, боли в области спины и таза на 80% (уровень боли до тестовой нейростимуляции соответствовал 10/10 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), во время тестирования — 2/10) и выразил свое согласие на имплантацию постоянного нейростимулятора. Временные электроды были удалены.

Через 1 нед в амбулаторном хирургическом центре под местной анестезией и внутривенной седацией пациенту была проведена имплантация постоянных электродов и нейростимулятора. Так же, как во время тестирования, две иглы Туохи были введены в эпидуральное пространство на уровне Th7—Th8 под контролем С-дуги. Затем два восьмиконтактных электрода («Medtronic Inc.», США) были проведены через иглы и установлены на уровне Th5, Th6 и Th7 (рис. 1). Рис. 1. Окончательная установка электродов на уровне позвонков Th5, Th6 и Th7. В ходе интраоперационного тестирования было выполнено программирование установленных электродов, и пациент вновь подтвердил эффективную стимуляцию в области поясницы, крестца и обеих нижних конечностях. После дополнительной внутривенной седации электроды были подведены через проводник в левую супраглютеальную область, где между фасцией и подкожной жировой клетчаткой было сформировано ложе для стимулятора (рис. 2). Рис. 2. Имплантированный подзаряжаемый нейростимулятор в левой супраглютеальной области. Электроды присоединены к подзаряжаемому нейростимулятору («Medtronic Inc.», США), раны послойно ушиты.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Нейростимуляция была начата через 2 нед после операции. Пациент использовал следующие параметры стимуляции: частота 60 Гц, длительность импульса 450 мкс, амплитуда импульса 1,5—2,3 В. Повторные обследования пациента для оценки уровня боли в послеоперационном периоде были проведены через 2, 4, 8, 12 нед и 6 мес после имплантации нейростимулятора. При каждом послеоперационном визите к врачу пациент отмечал значительное снижение боли на фоне круглосуточного использования нейростимулятора. Он прекратил прием морфина и габапентина, улучшилось его функционирование и произошла социальная интеграция. Также была частично восстановлена способность пациента к бытовой и профессиональной деятельности, активному отдыху.

Стимуляция нейрональных структур спинного мозга обусловливает ингибирование передачи болевых импульсов в головной мозг. Феномен блокирования передачи ноцицептивных импульсов объясняется теорией воротного контроля боли («gate-control theory»), предложенной R. Melzack и P. Wall в 1965 г. [9]. Теория предполагает, что воздействие на афферентные нервные волокна крупного диаметра и активация неноцицептивных путей способны блокировать ноцицептивные импульсы и таким образом закрывать «ворота боли». Как показывают последние исследования, эффект, оказываемый нейростимуляцией, комплексный и включает в себя влияние на локальный кровоток, нейротрансмиссию, выброс эндорфинов, концентрацию биологически активных веществ, нейромедиаторов. Кроме того, нейростимуляция блокирует мембранную деполяризацию, стимулирует ангиогенез, подавляет симпатическую иннервацию и оказывает нейропротективный эффект [10]. Точный механизм нейромодуляции только предстоит раскрыть, что объяснит многовекторность воздействия этой методики.

С момента первой имплантации нейростимуляторов с эпидуральными электродами для SCS более 30 лет тому назад опубликовано много работ, подтверждающих высокую эффективность этой технологии в лечении хронических болевых синдромов различной этиологии 15. Методика SCS успешно используется в лечении пациентов с синдромом оперированного позвоночника, трудно контролируемой болью вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей [12, 13], ишемической болью [14], стенокардией [15], нейропатиями [16, 17], хронической висцеральной болью [18], хроническим панкреатитом, постоперационными невромами и посттравматической спленэктомией 22.

В представленном наблюдении первая попытка ввести электроды в эпидуральное пространство не увенчалась успехом из-за произошедших в нем послеоперационных изменений (временные электроды для SCS не смогли пройти выше уровня Th12). Последующее интраоперационное программирование электродов на уровне Th12, L1 и L2 не дало ожидаемого эффекта из-за повреждения спинного мозга. Однако программирование на уровне Th5—Th7 обеспечило эффективную стимуляцию в области крестца и обеих нижних конечностях. Путем тщательного программирования удалось не только обеспечить планируемую стимуляцию в областях ощущаемой пациентом боли, но и избежать появления ненужных парестезий в области грудной клетки. Для такого характера боли, как у нашего пациента, идеально было бы расположение электродов на уровне Th8—Th9—Th10 с входом в эпидуральное пространство на уровне Th12—L1 или L1—L2 с целью упрощения процесса введения электродов и снижения риска повреждения спинного мозга. Тем не менее успешно ввести электроды в эпидуральное пространство можно было только выше уровня позвонков, на котором были ранее перенесены операции. Однако этот осложняющий интраоперационный фактор не должен служить причиной отказа от попыток установить чрескожные электроды.

Заключение. Трудности в лечении пациентов с ЦБС испытывают специалисты разных профилей, в том числе травматологи-ортопеды. В представленном клиническом наблюдении пациента с ЦБС с безуспешным медикаментозным и интервенционным лечением в анамнезе показана актуальность использования методики SCS, которая обеспечила стойкий клинический эффект. Методика позволяет провести предварительное тестирование, дает возможность изменять параметры стимуляции как самому пациенту, так и клиницисту через программатор, является нетравматичной и может быть прекращена несложным удалением нейростимулятора в условиях амбулаторной операционной. Методика SCS может быть предложена пациентам с некупирующимся ЦБС как альтернативное лечение, которое имеет выраженный и стойкий болеутоляющий эффект. Она позволяет пациентам избежать побочных эффектов медикаментозной терапии, улучшить функциональный статус, повысить качество жизни и способствует социальной адаптации.

Читайте также: