Тень на рентгеновском снимке и ее формирование. Скиалогия

Обновлено: 05.05.2024

времени эти сумки расценивались как слизистые (bursa mucosa). Однако их содержимое не является слизью, а по химическому составу и свойствам соответствует синовии. В настоящее время все сумки не­ зависимо от их расположения и связи с суставной полостью объеди­ нены в общую группу синовиальных сумок. Они очень вариабельны по размерам — от 0,5 до 5 см; так же вариабельно общее число их. Боль­ ше всего сумок располагается в области плечевого, коленного и тазо­ бедренного суставов. Часть сумок постоянные, некоторые из них име­ ются уже при рождении, а остальные формируются с возрастом по мере развития скелета и мышечного аппарата. Значительная часть су­ мок непостоянна и возникает по мере функционального запроса (труд, спорт) в тех местах скелета, в которых испытываются наибольшие давление и трение, а также в процессе инволюции скелета в местах окостенения сухожилий и связок. В некоторых случаях синовиальные сумки преобразуются в добавочный сустав (субакромиальный, см. рис. 131).

В тех суставах, в которых кости по конфигурации поверхностей в той или иной степени не соответствуют друг другу (неконгруэнтны), в полости сустава образуется ряд вспомогательных (хрящевых) прис­ пособлений. Так, по краям вертлужной впадины тазовой кости и сус­ тавной впадины лопатки имеются краевые хрящевые «губы», увеличи­ вающие их суставные поверхности. В некоторых суставах возникают внутрисуставные добавочные хрящи (мениски в коленном суставе, дис­ ки в грудино-ключичном, нижнечелюстном), восполняющие несоответ­ ствие кривизны суставных поверхностей. В некоторых сложных суста­ вах, образуемых несколькими костями, при недостаточной протяжен­ ности одной из суставных поверхностей такая недостаточность также восполняется вставочным хрящевым образованием (диск в лучезапястном суставе, вставочный хрящ в связке таранно-пяточно-ладьевидного сустава, в поперечной связке атланта. Все эти дополнительные обра­ зования тесно связаны с капсулой сустава и располагаются внутри суставной полости.

Особое место среди вспомогательных образований занимают посто­ янные сесамовидные кости (надколенник, гороховидная, сесамовидные пястные и плюсневые). Они находятся на уровне сустава в толще сухожилия соответствующей мышцы, вблизи его прикрепления к су­ ставному концу кости и располагаются основной массой экстраартикулярно. В полость сустава обращена лишь одна из поверхностей сесамовидной кости, которая в виде «окошка» вставлена в капсулу сустава, по краям прочно сращена с ней и покрыта суставным хрящом. Сесамовидные кости увеличивают силу тяги мышцы, а также сустав­ ную поверхность соответствующего сустава и объем движений в нем. Непостоянные сесамовидные кости (фабелла и др.) могут быть не свя­ заны с суставной полостью.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ СКЕЛЕТА И ЕЕ СКИАЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

На протяжении веков объектом анатомических исследований был труп или анатомический препарат и методы исследования ограничи­ вались в основном рассечением и препарированием. Исследователь мог изучить и описать только то, что он видел в момент исследования конкретного объекта. Сопоставлять же обнаруженные факты он мог только на объектах, принадлежащих разным индивидуумам, и опи­ сательная анатомия уже в силу своего метода исследования является статичной.

В ноябре 1895 г. Вильгельм Рентген открыл новый вид лучей, вско­ ре названных его именем. В лаборатории он получил снимок скелета кисти своей жены, а 23 января 1896 г. на заседании Научного общест­ ва в Вюрцбургском университете для доказательства физических свойств открытых им лучей сделал снимок кисти анатома и гистолога Келликера, положив тем самым начало развития нового раздела ана­ томии — рентгеноанатомии, в частности рентгеноанатомии скелета, а затем и рентгенодиагностики его заболеваний. Спустя полтора месяца В. Н. Тонков на заседании Антропологического общества Петербург­ ской медико-хирургической академии сообщил о применении рентге­ новских лучей для изучения скелета. Эту дату по существу можно счи­ тать днем рождения отечественной рентгеноанатомии. П. Ф. Лесгафт

в 1897 г. писал о широких перспективах, открывающихся перед анато­ мией с использованием рентгенологического метода при изучении трансформации костей. С этого времени сугубо описательная статич­ ная анатомия получила возможность стать динамичной. Анатомия взя­ ла рентгенологический метод на вооружение. В настоящее время почти

в каждом руководстве по нормальной и топографической анатомии приводятся рентгеновские снимки. Однако рентгеновские снимки в ана­

томических атласах и руководствах — это еще не рентгеноанатомия.

Рентгенологический метод может быть широко использован в ана­ томии (как и в любом другом разделе биологии и медицины) в каче­ стве дополнительного, вспомогательного, вносящего новые данные в классическую описательную анатомию скелета.

Однако имея свои собственные цели и объекты исследования, ста­ вя и решая конкретные задачи, метод становится ведущим, приобре­ тает самостоятельное значение и составляет основу новой дисципли­ ны. Так сформировалась и рентгеноанатомия. В настоящее время рент­ геноанатомия — самостоятельный раздел знаний, являющийся основой рентгенодиагностики в широком понимании этого слова. Отличитель­ ными чертами рентгеноанатомии как самостоятельной дисциплины яв­ ляются ее методология, особенности объекта исследования и метода исследования.

Основной объект исследования рентгеноанатомии — это живой ор­ ганизм во всем его многообразии. Специфика рентгенологического ме­ тода исследования заключается прежде всего в том, что он позволяет проводить исследование одного и того же объекта на любом отрезке его жизни от рождения до смерти. Сама сущность рентгенологическо­ го метода обусловливает его динамичность и превращает описатель­ ную анатомию в анатомию функциональную, эволюционную, физиоло­ гическую. Как и описательная анатомия, рентгеноанатомия может быть подразделена по системам или органам, причем значение ее при изучении различных систем и органов целиком зависит от возможно­ стей и пределов рентгенологического метода.

Благодаря естественной контрастности самым обширным разделом рентгеноанатомии является опорно-двигательный аппарат. Рентгено­ логический метод позволяет получить изображение скелета и каждой отдельной части его в естественном состоянии, не нарушая его жизне­ деятельности и нормальных анатомических соотношений и не прибегая к дополнительным приемам. Это метод совершенно объективный, так как рентгеновский снимок фиксирует состояние того или иного отдела скелета в момент выполнения снимка, в силу чего он является юриди­ ческим документом. Располагая неоспоримым преимуществом в накоп­ лении количественно больших материалов, рентгеноанатомия скелета со статистической достоверностью дает возможность выявлять различ­ ные индивидуальные варианты строения костей и определять их ча­ стоту, позволяет изучить различные функциональные и физиологичес­ кие состояния скелета и их зависимость от внешних и внутренних факторов, особенности скелета в раннем детском, подростковом, юно­ шеском и старческом возрасте и все варианты в пределах каждого возраста.

Имея основным объектом исследования живой организм, рентгено­ анатомия скелета реализует свои возможности и на материале клас­ сической анатомии, т. е. на трупах и препаратах. В этом плане она используется в судебной медицине и криминалистике (определение возраста, пола, доношенности ребенка или возраста мертворожденно­ го, установление тождества личности и т. п.). Велико значение рент­ геноанатомии для сравнительной анатомии и особенно для антрополо­ гии, ибо кости в силу своего минерального состава сохраняются в те­ чение веков и тысячелетий. Рентгеноанатомия стимулировала возник­ новение совершенно особого направления — «скульптурной антрополо­ гии», воссоздающей внешний образ человека по его скелету, благодаря которой мы смогли представить себе облик многих исторических лич­ ностей.

Таким образом, современная рентгеноанатомия скелета — это об­ ширный раздел, в котором можно выделить ряд направлений. Но важ­ нейшим направлением рентгеноанатомии является к л и н и ч е с к о е .

Рентгеноанатомия составляет фундамент рентгенодиагностики заболе­ ваний костей и суставов, в связи с чем она получила название клини­ ческой; рентгеноанатомии. В нашей стране основы ее разработаны со­ ветскими рентгенологами (Д. Г. Рохлин, В. С. Майкова-Строганова, М. А. Финкельштей, А. В. Рубашова, Н. С. Косинская, В. А. Дьячен­ ко, С. А. Рейнберг и др.). Из зарубежных рентгенологов большой вклад в ее развитие внесли Hasselvander, Kohler, Grashey, Ruckensteiner и др.

Рентгеновский снимок — это теневое изображение, зависящее от плотности исследуемого объекта и степени поглощения в нем рентге­ новских лучей. Опорно-двигательный аппарат человека состоит из ча­ стей с разной радиационной плотностью. Надкостница, костный мозг, сосуды, нервы, суставные хрящи, хрящевые прослойки, суставная сум­ ка и связки, синовиальная жидкость, т. е. все мягкотканные образова­ ния, которые являются его составными элементами, проницаемы для рентгеновских лучей и не дают дифференцированного теневого изо­ бражения. Лишь скопления жировой ткани, обладающей наименьшей радиационной плотностью, могут выявляться по контрасту с окружаю­ щими их более, плотными образованиями. Мышцы в зависимости от их объема поглощают определенное количество излучения и дают ма­ лоинтенсивные тени. Только костная ткань, содержащая минеральные соли, обладает значительной радиационной плотностью и дает интен­ сивные тени костных структур различного рисунка соответственно строению губчатого и компактного костного вещества. Таким образом, на снимке получается изображение не всей кости как органа, а только минерально пропитанного остова ее.

На первый взгляд, это изображение имеет некоторое сходство с распилом кости или мацерированным препаратом, но отождествлять их нельзя. Именно кажущаяся простота зрительного восприятия рент­ геновского изображения костей таит в себе возможность грубейших ошибок, так как теневая картина кости отнюдь не отображает непо­ средственно ее морфологического субстрата. Каждая деталь теневого образования требует специальной расшифровки и должна получить свое анатомическое обоснование.

Образование теневой картины на рентгеновском снимке, в частно­ сти на снимке скелета, подчинено физико-техническим (оптическим) закономерностям и скиалогически обусловлено. Скиалогия — учение о тенеобразовании — имеет свои законы, на которых основана теория рентгеновского изображения. «Без теории рентгеновского изображения нет рентгеноанатомии» [Рохлин Д. Г., 1957]. Поскольку рентгеновский снимок — это сложное, суммарное двухмерное отображение на плоско­ сти внешней формы и внутренней структуры трехмерного объемного органа - кости, при его толковании требуется прежде всего воссоздать из плоскостного изображения объемный объект. В известной мере это­ му помогают определенные методические приемы. Обязательным пра­ вилом, для рентгенологического исследования каждого отдела скелета является производство снимков по крайней мере в двух взаимно пер­ пендикулярных проекциях. Если в силу анатомического расположения объекта нет возможности сделать такие снимки, основной для данного объекта снимок дополняется (в зависимости от необходимости выявить ту или иную анатомическую деталь) рядом вспомогательных, при ко­ торых варьируются направление центрального луча и соотношение его с объектом. При выполнении снимков используются различные на-

правления центрального луча по отношению к анатомическим плоско­ стям человеческого тела и исследуемого объекта.

Прямое направление: центральный луч совпадает с сагиттальными плоскостями (прямые, или сагиттальные, снимки).

Боковое направление: центральный луч совпадает с фронтальными плоскостями (боковые снимки).

Косое направление: промежуточное между прямым и боковым с наклоном центрального луча под тем или иным углом относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей, а также каудально (к ниж­ ним конечностям) или краниально (к голове) (косые снимки).

Аксиальное, или осевое, направление: центральный луч совпадает с длинной осью снимаемого объекта (аксиальные снимки).

Касательное направление: центральный луч скользит по тому или иному участку поверхности исследуемого объекта (тангенциальные снимки).

Методические приемы с использованием разных направлений цент­ рального луча при снимках помогают получить объемное представле­ ние. Но основным при этом является способность рентгенолога прост­ ранственно мыслить, уметь на основе восприятия зрительным анали­ затором плоскостного изображения снимков в двух или нескольких проекциях мысленно трансформировать его в объемное. Эта способ­ ность не связана со способностью стереоскопического зрения и совер­ шенствуется на практике. Ее развитию помогает сопоставление рент­ геновского снимка с анатомическим препаратом, а по мере накопления опыта она закрепляется, так как вырабатывается соответствующий ав­ томатизм.

Не менее важно и другое обстоятельство. Поскольку рентгеновский снимок представляет собой теневое изображение как бы «скелетированного скелета» кости и все мягкотканные компоненты ее прямого отображения на снимке не получают, необходимо мысленно воспроиз­ вести, «дорисовать» на снимке эти компоненты. Для этого надо знать расположение и места прикрепления к кости суставных сумок, связок и мышц в различных проекциях объекта, особенности строения над­ костницы в каждой кости, наличие и расположение каналов питающих сосудов и пр. Наконец, рентгенолог в теневом черно-белом изображе­ нии должен видеть живой полнокровный орган, развивающийся и ме­ няющийся с возрастом, перестраивающийся и трансформирующийся под влиянием разнообразных внешних и внутренних факторов. Рент­ генолог должен знать сроки и характер этих изменений, законы транс­ формации и функциональной перестройки, их взаимосвязь с условия­ ми труда, быта, спорта и т. п.

Таким образом, современная рентгеноанатомия скелета зиждется, фигурально выражаясь, на «трех китах»: 1) классической описатель­ ной нормальной анатомии (с ее разделами — остеологией, синдесмоло­ гией, артрологией и миологией, а также топографической анатомией); 2) нормальной физиологии опорных тканей; 3) скиалогии — учении о тенеобразовании и его закономерностях.

Рентгеновское изображение принципиально отличается от привыч­ ного для нашего глаза светового изображения. Разная интенсивность теней на фотографии обусловлена разной степенью отражения света от обращенной к нам поверхности объекта, что обеспечивает восприя­ тие его рельефа. Рентгеновские лучи не отражаются и не преломляют­ ся. Разная интенсивность теней на рентгеновском снимке обусловлена

разной степенью поглощения и рассеяния лучей, проникающих сквозь объект, что обеспечивает восприятие его внутренней структуры. Сте­ пень поглощения и рассеяния при всех прочих равных условиях зави­ сит от радиационной плотности и объема исследуемого объекта. Кроме того, если первичное изображение при фотографии является негатив­ ным и при перепечатке на бумагу переводится в позитивное, которое мы воспринимаем глазом с естественным распределением оттенков чер­ но-белой цветовой гаммы, то рентгеновское изображение обычно оце­ нивается в негативном виде и термины «затемнение» и «просветление» в световом и рентгеновском изображениях имеют противоположный смысл. Наконец, в рентгеновском изображении отсутствуют те пока­ затели пространственных взаимоотношений объектов, которые исполь­ зуются при восприятии светового изображения (в том числе перспек­ тива).

Разница в плотности составных элементов опорно-двигательного аппарата создает условия естественной контрастности и позволяет по­ лучить теневое изображение костей, не прибегая к каким-либо вспомо­ гательным средствам. Но и сама кость как таковая не является одно­ родным гомогенным образованием, а представляет собой комплекс многочисленных деталей разной плотности, расположенных в опреде­ ленном объеме исследуемого объекта. Первый закон, определяющий получение рентгеновского изображения,— это закон абсорбции — раз­ ницы в степени поглощения лучей в многочисленных анатомических деталях исследуемого объекта, расположенных на разной глубине по ходу лучей. В силу этого рентгеновское изображение состоит из чере­ дующихся темных и светлых участков — теней, полутеней и просветле­ ний. Оно является интегральным, и каждой детали теневого изобра­ жения соответствует множество действительных анатомических дета­ лей объекта. В результате рентгеновское изображение обеднено мор­ фологическими элементами, что значительно усложняет его анализ.

Наряду с законом абсорбции формирование рентгеновского изо­ бражения определяется и другими законами скиалогии, из которых особенно важны закон проекции и закон суммации. Рентгеновские лучи выходят из фокуса рентгеновской трубки расходящимся пучком (дивергенция лучей) (рис. 4). Проходя через снимаемый объект, они дают на пленке прямое и увеличенное изображение (а). Проекционное увеличение изображения зависит от двух факторов: расстояния фо­ кус — пленка (б) и расстояния объект — пленка (в). Чем меньше пер­ вое и чем больше второе, тем больше увеличение изображения. Чем больше фокусное расстояние, тем больше направление лучей прибли­ жается к параллельному, а размеры изображения к истинным (г). Помимо этого, соотношение между расстояниями фокус — пленка и объект — пленка при -одних и тех же размерах фокуса трубки обуслов­ ливает геометрическую нерезкость изображения. Эти закономерности учитываются при выборе оптимального фокусного расстояния при снимках каждого конкретного объекта; они используются целенаправ­ ленно. Так, для улучшения изображения деталей, расположенных близ­ ко к пленке, за счет «смазанности» отдаленных от нее деталей делают короткофокусные (контактные) снимки, а для получения истинных размеров объекта, наоборот, длиннофокусные (телеснимки) — снимки с фокусным расстоянием 1,5—2 м. В повседневной практике для по­ лучения более четкого изображения обычно стремятся максимально приблизить объект к пленке, так как увеличение расстояния между

Рис. 4. Зависимость рентге­ новского изображения от расстояния фокус — пленка и объект — пленка (схема).

объектом и пленкой ведет к проекционному увеличению его изобра­ жения. При наличии современных острофокусных трубок эта законо­ мерность используется целенаправленно для получения на снимке изо­ бражения костной структуры с непосредственным увеличением его в 1 1 / 2 —2 раза, за счет отодвигания объекта от пленки.

Законы проекции определяют также укорочение и искажение фор­ мы и положения отдельных деталей и всего исследуемого объекта в целом, зависящие от соотношений направления центрального луча с плоскостью пленки и осями исследуемого объекта (рис. 5). Чаще всего при снимках используется ортогональная проекция, при которой цент­ ральный луч падает перпендикулярно на пленку и на объект. При этом можно избежать проекционного искажения только в идеальных условиях, когда форма исследуемого объекта приближается к шару и при любом повороте его (т. е. при любой проекции) соотношение меж­ ду центральным лучом, осями объекта и плоскостью пленки остается постоянным (а, 6). Во всех остальных случаях проекционное искаже­ ние зависит от соотношения центрального луча с его осями и от соот-

Рис. 5. Зависимость рентгеновского изображения от соотношения центрального луча, осей объекта и плоскости пленки (схема).

Рис. 6. Проекционные ис­ кажения плоской детали (схема).

ношения центрального луча с плоскостью пленки. Если центральный луч падает на тот же шаровидный объект под углом, он отображает­ ся на снимке в виде вытянутого в той или иной степени овала, причем изображение его переместится в сторону, противоположную перемеще­

СКИАЛОГИЯ

СКИАЛОГИЯ (греч. skia тень + logos учение) — раздел рентгенологии, изучающий закономерности образования рентгеновского изображения и разрабатывающий правила определения строения и функции исследуемой части тела или органа в норме и при патологии по теням и просветлениям.

Видимое рентгеновское изображение в силу физических законов не всегда отражает истинную форму, величину, положение и структуру исследуемого объекта. Для правильного понимания рентгенол. картины необходимо знать закономерности рентгеновского тенеобразования, т. е. владеть основами скиалогии.

Скиалогический анализ рентгеновского изображения начинается с оценки его качества, определяемого рядом параметров, среди к-рых наибольшее практическое значение имеют контрастность и резкость изображения; оценки скиалогиче-ских свойств теней (их положения, количества, величины, формы, интенсивности, структуры, характера контуров, смещаемости).

Существует четыре закона С.: закон абсорбции, суммации теней, проекционный закон и закон тангенциальности.

Закон абсорбции. Согласно этому закону интенсивность тени объекта на приемнике излучения пропорциональна степени поглощения объектохМ рентгеновского излучения. Абсорбционная способность объекта зависит от его атомного состава, плотности и толщины, а также от характера рентгеновского излучения.

При рентгеноскопии и рентгенографии тела человека имеют значение среды, составляющие четыре уровня оптической плотности: газосодержащие среды, мягкие ткани, плотные ткани и экзогенные вещества. Газосодержащие среды (воздух в легких, газы в кишечнике, газ, продуцируемый микроорганизмами, газ, вводимый искусственно для создания контраста) обусловливают на приемнике излучения эффект просветления. Мягкие ткани (исключая жировую) почти одинаково прозрачны для рентгеновского излучения и, следовательно, дают равномерную тень. К мягким тканям относятся как нормальные мяг-котканные образования тела человека (мышцы, паренхиматозные органы, мозг) и физиологические жидкости (кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость, моча, желчь), так и патол. ткани и жидкости (опухоли, ткань с воспалительной инфильтрацией, экссудат, транссудат). Сложное и многообразное по характеру рентгеновское изображение мягкотканных объектов создается гл. обр. благодаря различной их толщине, ориентации в пространстве и взаимоотношениям с окружающими структурами. Жировая ткань обладает несколько меньшей по сравнению с другими мягкими тканями абсорбционной способностью, что создает предпосылки для дифференцированного ее изображения на фоне других тканей (межмы-шечная жировая клетчатка, липомы). Плотные ткани (эмаль, дентин, кость, участки гетерогенного обызвествления и окостенения) обладают высокой абсорбционной способностью и создают на приемнике излучения тень высокой плотности. Экзогенные вещества очень высокой плотности — металлические инородные тела, позитивные рентгеноконтрастные средства, содержащие элементы с высоким атомным весом (йод, барий, тантал, ферросплавы), обусловливают на приемнике излучения тень очень высокой «металлической» плотности.

Закон суммации теней. Являясь плоским отображением сложного трехмерного объекта, рентгеновское изображение содержит информацию, относящуюся ко всем деталям объекта, расположенным по ходу пучка рентгеновского излучения, благодаря сложению, или суперпозиции теней (проекционному наслоению нескольких образований). Вследствие суперпозиции на рентгенограмме появляются тени более высокой, чем в соседних участках, плотности. Суперпозиция может быть полной или частичной (секторальной). В последнем случае на границе двух образований (напр., в костях голени или предплечья) иногда возникает ка*ртина перерыва контуров, именуемая тангенциальным эффектом. Суперпозиция наряду с анатомическими факторами обусловливает на рентгенограмме более плотную тень суставной впадины по сравнению с контурами головок сочленяющихся костей. При суперпозиции плотных объектов с воздушными пространствами возникает эффект вычитания, или субтракция, что может привести к исчезновению или ослаблению тени. Подобная картина возникает, напр., при суперпозиции опухолевой и воспалительной инфильтрации с эмфизематозными участками легкого.

Проекционный закон определяет построение рентгеновского изображения. Поскольку пучок рентгеновского излучения имеет расходящийся характер, его сечение в плоскости приемника излучения всегда больше, чем на уровне исследуемого объекта, т. е. любое рентгеновское изображение всегда является увеличенным. Степень этого увеличения определяется соотношением расстояний между излучателем, объектом исследования и приемником излучения. Она тем больше, чем дальше от объекта расположен приемник излучения и чем ближе к нему находится рентгеновский излучатель. На этом принципе основано получение снимков с прямым увеличением изображения. При значительном удалении излучателя от объекта и приемника лучи в рентгеновском пучке становятся практически параллельными, при этом размеры объекта и его изображения практически совпадают (см. Телерентгенография).

Важным следствием проекционного закона является тот факт, что различные по форме объекты могут дать одинаковое по форме изображение и, наоборот, один и тот же объект в зависимости от расположения его в пространстве может по-различному отображаться на рентгенограмме. Так, цилиндр, шар и конус могут выглядеть на рентгенограмме в виде круга, а полый цилиндр в зависимости от его расположения отображается то в виде кольцевидной, то прямоугольной с подчеркнутыми контурами тени. Поэтому на рентгенограммах легких изображение бронхов различно при осевом и продольном их сечении.

С позиций проекционного закона можно объяснить искажение формы и размеров объекта, имеющего значительную протяженность, напр, сосуда, трубчатой кости. В случае расположения длинной оси объекта перпендикулярно центральному лучу (перпендикулярная аксиальность) наблюдается лишь небольшое проекционное увеличение объекта. При уменьшении угла между центральным лучом и длинной осью объекта (косая аксиальность) возникает проекционное укорочение объекта. При совпадении центрального луча с длинной осью объекта (продольная аксиальность) размеры изображения объекта минимальны и одновременно возрастает интенсивность тени. Существенное искажение величины и формы объекта наблюдается при его расположении в стороне от центрального луча или при отсутствии перпендикулярности между этим лучом и приемником излучения — так наз. косые проекции.

Важным скиалогическим феноменом, вытекающим из проекционного закона, является параллакс или параллактическое смещение (греч. parallaxis уклонение). Под явлением параллакса в рентгенологии понимают смещение рентгеновского изображения на приемнике излучения, возникающее при перемещении излучателя или объекта исследования, либо при вращении последнего. Параллактическое смещение элементов рентгеновского изображения совпадает с направлением движения исследуемого объекта и противоположно перемещению излучателя. При вращении объекта исследования тени от его элементов, расположенных кпереди от оси вращения, смещаются на приемнике излучения в направлении поворота, а тени элементов, расположенных кзади от оси вращения,— в противоположном направлении. Величина параллактического смещения зависит от расположения элемента в исследуемом объекте. При перемещении в пространстве излучателя или объекта параллактическое смещение тем больше, чем дальше отстоит элемент объекта от приемника излучения. При вращении исследуемого объекта степень параллактического смещения пропорциональна расстоянию элемента объекта от центра вращения. Явление параллакса широко используется в рентгенологии при определении локализации инородных тел (см. Рентгенограмметрия).

Закон тангенциальности определяет контурность объекта и дифференциацию отдельных его деталей, благодаря чему наружный контур объекта определяется только тогда, когда рентгеновский луч проходит по касательной (тангенциально) к его поверхности, а различные по плотности детали дифференцируются только в тех случаях, когда поверхность их раздела (пограничная поверхность) имеет ортоградное (перпендикулярное) направление.

Библиография: Блинов H. Н. и др. Технические средства рентгенодиагностики, М., 1981; ЛинденбратенЛ. Д. Этапы диагностического анализа рентгенограмм, Вестн. рентгенол. и радиол., № 2, с. 10, 1972; Роговин М. С. и Урван ц е в Л. П. Некоторые психологические проблемы восприятия и интерпретации рентгенологического изображения, там же, № 4, с. 74, 1974; Шик Я. Л. Скиалогия в рентгенодиагностике, Л., 1967, библиогр.; Blesser В. a. Ozo-п о f f D. A model for the radiologic process, Radiology, v. 103, p. 515, 1972; Metz С. E., Goodenough D. J. a. Rossmann K. Evaluation of receiver operating characteristic curve data in terms of information theory, with applications in radiography, ibid., v. 109, p. 297, 1973; S a u p e E. Die Rontgen-bildanalyse, Stuttgart, 1956.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Рентгенодиагностика [рентгено- (по имени В. Рентгена) + диагностика] — процесс распознавания повреждений и заболеваний различных органов и систем человека на основе данных рентгенологического исследования. В более широком смысле рентгенодиагностику рассматривают как раздел рентгенологии, разрабатывающий диагностические методы, основанные на использовании рентгеновского излучения. На заре развития рентгенологии областью применения Рентгенодиагностики были всего две системы — органы дыхания и скелет, особенности строения к-рых обеспечивают естественную контрастность рентгеновского изображения. По мере совершенствования методики рентгенологического исследования (см.) Рентгенодиагностика начала находить применение в исследовании желудочно-кишечного тракта, желчных путей, почек и мочевых путей, кровеносных сосудов, лимфатической системы и др. В настоящее время лишь немногие анатомические структуры пока не получают прямого отображения при рентгенологическом исследовании. К ним относятся, напр., нервные стволы, исследование к-рых в клинических условиях еще не получило распространения, хотя в эксперименте удалось добиться их выявления.

Важную роль в непрерывном расширении области применения Р. играют методы искусственного контрастирования, связанные с введением в организм веществ, к-рые создают необходимую контрастность в тех случаях, когда в естественных условиях она отсутствует или недостаточна для получения полноценного изображения на рентгеновском экране или пленке (см. Рентгеноконтрастные вещества). Эти методы названы по органам и системам, к-рые стали доступными для Р. благодаря использованию рентгеноконтрастных веществ (см. Ангиография, Бронхография, Лимфография и др.). Наряду с рентгеноконтрастными методами расширению области применения Р. способствуют и нек-рые другие методы, в частности томография (см.), и особенно компьютерная томография (см. Томография компьютерная), позволяющая без дополнительного контрастирования изучать ранее малодоступные для рентгенол. исследования органы — головной мозг, печень, почки, поджелудочную железу и др.

Дальнейшее развитие Рентгенодиагностики связано с усовершенствованием аппаратуры и созданием принципиально новых установок, разработкой новых способов и препаратов для искусственного контрастирования различных органов и систем. Перспективным является также сочетание рентгенологического исследования с радиоизотопными, эндоскопическими, ультразвуковыми, термографическими и др. Изучается возможность Р. на основе получения объемного голографического изображения (см. Голография). Большое значение имеет развитие методов, сочетающих рентгенодиагностические процедуры с лечебными. Напр., зондирование сосудов, используемое для ангиографии, применяют для ликвидации тромбов, расширения патологически суженных сосудов, склерозирования варикозных узлов (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия); пункцию почек и легких под контролем рентгеноскопии сочетают с пломбированием патологических полостей в этих органах; чрескожную чреспеченочную холангиографию (см.) — с дренированием желчного пузыря и введением в него лекарственных средств.

Основными задачами Р. являются следующие: установить, имеется ли у исследуемого какое-либо заболевание и по возможности определить его нозологическую принадлежность (устанавливающая диагностика); выявить признаки, отличающие данное заболевание от других патол. процессов со сходными проявлениями (дифференциальная диагностика); установить точную локализацию и распространенность имеющегося патол. процесса (топическая диагностика); установить форму и фазу развития заболевания, наличие или отсутствие осложнений (качественная диагностика); оценить общее состояние больного, выявить сопутствующие заболевания и др.

Тактика рентгенол. исследования в наст. время усложнилась в связи с тем, что арсенал рентгенологических процедур насчитывает много десятков названий, и квалифицированный рентгенолог может в каждом отдельном случае определить, какие методы целесообразно использовать и в какой последовательности. Применение обычной рентгеноскопии (см.) и рентгенографии (см.) часто бывает достаточным для установления диагноза. Однако в ряде случаев появляется необходимость в использовании дополнительных рентгенол. методов. Их выбор должен отвечать требованию: максимум достоверной информации в кратчайший срок при минимальном количестве использованных методов.

В процессе Рентгенодиагностики выявляют как морфологические, так и функциональные изменения в тех или иных органах или системах. Так, при обнаружении морфологических признаков рака желудка (дефект наполнения, перестройка рельефа слизистой оболочки и др.) одновременно определяют характер перистальтики на уровне поражения и в соседних отделах, сменяемость желудка при дыхании и изменении положения тела и др. Для выявления функционального состояния того или иного органа в ряде случаев используют лекарственные средства. Напр., для стимулирования перистальтики желудка Применяют морфин, прозерин, для ускорения опорожнения желчного пузыря и вторичного контрастирования общего желчного и печеночных протоков — секретин, холецистокинин и др., в случае необходимости Ослабить моторику исследуемых органов, напр. двенадцатиперстной кишки, илеоцекального клапана, применяют атропин, метацин и другие препараты. Для снятия спазма сфинктеров, напр, привратника желудка, используют препараты из группы нитритов и др. В наст, время функциональные методы Р. находят все большее применение при исследовании органов дыхания, опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы.

Иногда основной задачей Р. является не установление наличия и характера патол. процесса, а лишь определение точной локализации имеющихся изменений (топическая Р.), напр, при наличии инородного тела. В этих случаях уточняют его расположение, глубину залегания, взаимоотношения с соседними органами и влияние на их функцию (напр., при инородных телах в бронхах); при возможности определяют наиболее рациональные подходы для удаления инородного тела. Топическая Р. имеет важное, а иногда решающее значение при локализации патол. образований, особенно опухолей, на границе анатомических областей: грудной и брюшной полостей, полости брюшины и забрюшинного пространства, легких и средостения и т. д.

Важнейшей составной частью является анализ данных рентгенол. исследования и построение диагностического заключения. Эта работа состоит из следующих этапов: анализ скиалогических признаков; установление патоморфологического и патофизиологического субстрата выявленных скиалогических изменений; сопоставление рентгенол. картины с клинико-лабораторными данными; проведение дифференциального диагноза; формулирование диагностического заключения.

Анализ скиалогических признаков требует глубокого знания анатомии и физиологии исследуемых органов, вариантов их развития, особенностей рентгеновского отображения структуры и функции этих органов. Любые рентгеновские тени (см. Скиалогия) описывают с учетом следующих параметров: количество, локализация, форма, размеры, интенсивность, структура, характер контуров, смещаемость. Тени могут быть одиночными и множественными; в последнем случае указывают их количество (при условии, если их несколько). Если имеются десятки и, тем более, сотни теней, как это наблюдается, напр., при диссе-минации патол. процесса, уточнить их количество невозможно. Локализацию тени (теней) при наличии одной рентгенограммы указывают ориентировочно; напр., тень находится в верхнем поясе правого легочного поля, в третьем межреберье, в верхней трети тела желудка, в проекции печени и т. п. При наличии по крайней мере двух рентгенограмм во взаимно перпендикулярных проекциях появляется возможность точного описания расположения объекта, обусловившего появление тени. В этих случаях указывают, напр., соответствующую долю или сегмент легкого, часть средостения и т. д. Лучший способ описания формы тени — сравнение с геометрическими фигурами — кругом, овалом, треугольником, кольцом и др. В ряде случаев производят точное определение размеров теней — рентгенограмметрию (см.); если снимок сделан при небольшом фокусном расстоянии, учитывают проекционное увеличение тени по сравнению с объектом. Чем ближе расположен объект к пленке, тем проекционное искажение меньше. Не рекомендуется обозначать размеры тени путем сравнения с различными объектами, напр, яблоком, орехом. Интенсивность тени определяется яркостью свечения соответствующего участка флюоресцентного экрана или оптической плотностью рентгенограммы и оценивается по сравнению с фоном как тень высокой, средней, малой интенсивности; иногда говорят об «известковой», «костной», «металлической» плотности тени. Тень может быть однородной и бесструктурной. Если же на фоне затемнения видны участки просветления или, напротив, плотные включения, их подробно описывают с указанием количества, формы, размеров. Очертания тени могут быть ровными или неровными, четкими или нечеткими, бугристыми, волнистыми, зубчатыми и др. Смещаемость тени определяют при рентгеноскопии (см.), рентгенокимографии (см.), рентгенокинематографии (см.). Наряду с определением смещаемости отмечают наличие или отсутствие пульсации тени.

Вслед за подробным описанием патол. тени (или теней) дается характеристика другим изменениям, к-рые могут иметь место в пораженном органе или системе. Напр., после описания тени на фоне легочного поля подробно описывают состояние легочного рисунка, корней легких, диафрагмы и плевральных синусов, органов средостения, противоположного легкого, при необходимости — скелета и мягких тканей грудной клетки, органов брюшной полости. При обнаружении дефекта в стенке желудка подробно описывают рельеф его слизистой оболочки, состояние стенок и их моторику, характер эвакуации, состояние соседних органов и др. Только полный скиалогический анализ дает возможность поставить правильный диагноз. Пренебрежение какой-либо деталью приводит к диагностическим ошибкам.

Установление патоморфологического и патофизиологического субстрата выявленных скиалогических изменений является важным этапом Р. Расшифровка теневой картины с заменой скиалогических категорий на патологоанатомические и патофизиологические представляет собой сложный процесс, т. к. рентгенологические признаки редко бывают патогномоничными. Сходные скиалогические признаки могут быть обнаружены при различных патол. процессах. Напр., кольцевидная тень в легком бывает обусловлена туберкулезной каверной, абсцессом, кистой, распадающейся опухолью, осумкованным пневмотораксом и рядом других патологических образований; дефект наполнения пищевода, желудка или кишечника может отражать наличие опухоли, местный отек стенки, давление извне и др.; округлый дефект в костях свода черепа может быть следствием развития солитарного метастаза злокачественной опухоли, эозинофильной гранулемы, сифилитической гуммы и др. Известные трудности возникают при определении субстрата милиарных диссеминаций в легких, различных видов остеопороза, перестройки рельефа слизистой оболочки жел.-киш. тракта и ряда других рентгенол. картин. Учитывая специфику скиалогической семиотики, для ее расшифровки необходимо хорошо знать не только патол. анатомию и патол. физиологию, но и многообразие рентгенол. проявлений тех или иных патол. процессов. В каждом отдельном случае рентгенолог должен соотносить все основные и косвенные скиалогические признаки с морфол. структурами и физиол. явлениями.

Следует иметь в виду, что рентгенол. картина может быть совершенно нормальной в начальных, а иногда и в далеко зашедших стадиях ряда патол. процессов. Напр., язвенный колит, острый остеомиелит, туберкулезный бронхаденит, метастазы злокачественных опухолей в скелете, дефекты тел позвонков, небольшие выпоты в перикардиальной и брюшной полостях, небольшие опухоли почек и многие другие процессы могут на протяжении определенного времени не сопровождаться рентгенол. изменениями. С этим связана необходимость крайне осторожно подходить к исключению патол. процессов при отсутствии рентгенол. изменений.

Сопоставление рентгенол. картины с клинико-лабораторными данными является обязательным для установления диагноза. Только подробное знакомство с анамнезом, клин, картиной заболевания и данными лаб. исследований дает возможность правильно оценить выявленные рентгенол. признаки. Рентгенол. исследование — составная часть комплексного клин, обследования больного (см.). При этом рентгенол. данные призваны не заменить, а существенно дополнить результаты обследования. Существующее у нек-рых врачей мнение, что предварительное знакомство с клиническими материалами лишает рентгенолога объективности, не обосновано.

Проведение дифференциального диагноза необходимо практически почти во всех случаях Р. Уменьшение доли легкого может быть обусловлено циррозом в результате хрон. воспаления или ателектазом вследствие закупорки бронха инородным телом, доброкачественной опухолью или раком. Объемное образование в средостении может оказаться опухолью, кистой, диафрагмальной грыжей или аневризмой аорты. Сужение пищевода может быть результатом рубцов после ожога, раковой инфильтрации, склерозирующего медиастинита, болезни Крона, склеродермии и др. Распространенный остеопороз в одних случаях обусловлен миеломной болезнью, в других — хрон. болезнью почек, в третьих — нарушением всасывания в тонкой кишке. В каждой из подобных ситуаций оценивают все имеющиеся данные: возраст больного, продолжительность заболевания, предшествующие патол. процессы, жалобы, результаты клин, обследования и, конечно, характер рентгенол. изменений. Если всех этих данных не достаточно, то по согласованию с лечащим врачом назначают дополнительные исследования. И только затем приступают к наиболее ответственному этапу Р.— формулировке диагностического заключения. Этот этап Р. представляет собой итог всей проведенной работы. Заключение может быть различным в зависимости от ряда факторов: полноты имеющихся сведений, длительности наблюдения и др. В одних случаях оно представляет собой точный диагноз с указанием нозологической формы, распространенности, формы и фазы развития болезни, имеющихся осложнений. Подобное заключение является оптимальным. Однако далеко не всегда имеется возможность сформулировать заключение однозначно. В ряде случаев в заключении указывают перечень заболеваний, к-рые могут обусловить имеющуюся рентгенол. картину, в порядке уменьшающейся вероятности. При этом часто указывают, какие дополнительные процедуры могут позволить сузить этот дифференциальнодиагностический ряд, напр, эндоскопическое исследование, биопсия. Недопустимо в заключении повторить лишь описание скиалогической картины («округлая тень в легком», «дефект наполнения в желудке»).

Иногда в заключении может быть указано, что, несмотря на наличие клин, сихмптоматики, рентгенол. картина не представляет отклонений от нормы. Это может быть обусловлено следующим: развившееся заболевание по своему характеру не проявляется четкими рентгенол. признаками, напр, острый бронхит или трахеит, почечная колика, аднексит; фаза развития процесса такова, что рентгенол. картина еще не сформировалась, напр, ранняя стадия пневмонии, болезни Крона, язвенного колита, острого остеомиелита; в связи с неясной клин, картиной лечащий врач направил больного для рентгенол. исследования не того органа (системы), к-рый в действительности поражен, напр, при остром животе, имитирующем пневмонию, когда рентгенолог не обнаруживает изменений в органах грудной клетки; симуляцией или аггравацией.

Заключение должно быть ясным, по возможности лаконичным, но достаточно полным. При необходимости указывают на целесообразность повторного исследования через определенный срок. Протокол рентгенологического исследования вписывают или вклеивают в историю болезни.


Библиография: Демидкна П. Н. и Шнирельма н А. И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. М., 1980; Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Зедгенидзе Г. А. и Осипкова Т. А. Неотложная рентгенодиагностика у детей, Д., 1980, библиогр.; Кишковский А. Н. и Тютин Л. А. Военно-полевая рентгенология, Л., 1979; Линденбратен Л. Д. Методика изучения рентгеновских снимков, М., 1971; он же, Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Панов Н. А., Гингольд А. 3. и Москачева К. А. Рентгенодиагностика в педиатрии, М., 1972; Петров В. И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости, М., 1964; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И. и Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., 1978, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, М., 1977, библиогр.; Тагер И. Л. и Филиппкин М. А. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения у детей, М., 1974, библиогр.; Хаспеков Г. Э. Полипозиционный метод в рентгенодиагностике, М., 1975; Шик Я. Л. Общая рентгенодиагностика, Л., 1964; Шнигер Н. У. Рентгенодиагностика опухолей прямой и толстой кишок, М., 1973, библиогр.; Dutreix J. e. a. L’image radiologique, P., 1969; Paul L. W. a. Juhl J. H. Essentials of roentgen interpretation, N. Y., 1972; Roentgen diagnosis, ed. by H. R. Schinz a. o., v. 1—5, N. Y.—L., 1968 —1975; Teschendorf W., Anacker H. u. Thurn P. Rontge-nologische Differentialdiagnostik, Bd 1, Stuttgart, 1975; Thompson T. T. Primer of clinical radiology, Boston, 1973; Zsebek Z. B. Einfiihrung in die Methodik der Rontgenuntersuchungen, Budapest, 1967.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Рентгенография [рентгено- (по имени В. Рентгена) + греч. grapho писать, изображать] — метод рентгенологического исследования, при к-ром с помощью рентгеновского излучения на чувствительном к нему материале, как правило на фотопленке, получают фиксированное изображение исследуемого объекта (рентгенограмму).

Рентгенография является одним из основных общих методов рентгенологического исследования (см.). Ее начали применять на самых ранних этапах развития рентгенологии (см.), вскоре после открытия рентгеновского излучения. Рентгенография позволяет получить рентгеновское изображение любой части тела. Вследствие естественной контрастности ряда тканей она является ведущим методом исследования костно-суставного аппарата, легких, сердца, диафрагмы. Рентгенография является обязательным компонентом рентгенологического исследования в условиях искусственного контрастирования органов, напр. ангиографии (см.), урографии (см.). Р. имеет ряд преимуществ перед другим основным методом рентгенол. исследования — рентгеноскопией (см.). К ним относятся: более высокое качество и детализация изображения, наличие рентгенограммы, к-рая может храниться с целью сопоставления с предыдущими и последующими рентгенограммами (см.). Лучевая нагрузка на больного при Р., как правило, меньше, чем при рентгеноскопии.

Показания к Р. совпадают с общими показаниями к рентгенол. исследованию и определяются исходя из клин, данных. Относительное противопоказание к Р.— тяжелое состояние больного, требующее неотложных мер медпомощи.

Рентгенография выполняется с помощью любого рентгенодиагностического аппарата, включая передвижные и переносные (см. Рентгеновские аппараты). Изображение может быть получено путем прямого воздействия рентгеновского излучения, прошедшего через объект, на фотопленку, к-рую затем проявляют и фиксируют. Поскольку эффективность прямого воздействия рентгеновского излучения на фотоматериалы мала (доля поглощенной светочувствительным слоем фотопленки энергии не превышает 1%), для уменьшения лучевой нагрузки на больного прибегают к преобразованию рентгеновского излучения в световое с помощью двух специальных люминесцентных усиливающих экранов, между к-рыми в кассете помещают фотопленку.

Стандартная Р. объекта осуществляется, как правило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Иногда требуются дополнительные или специальные проекции — косые, аксиальные и др. (см. Рентгенологическое исследование). Снимки, охватывающие часть тела (брюшную полость, грудную клетку и др.) или целый орган (желудок, печень и др.), называют обзорными. Снимки определенных небольших участков, интересующих врача (напр., антрального отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки), как правило выполняемые под контролем рентгеноскопии, носят название прицельных.

Выделяют специальные виды Рентгенографии: безэкранную, телерентгенографию (см.), контактную, с прямым увеличением изображения, с параллактическим смещением и др.

Безэкранную Р. (без применения усиливающих экранов) применяют редко, гл. обр. для изучения тонкой структуры мелких костей (напр., фаланг пальцев), зубов, молочной железы.

Телерентгенографию — Р. при удлиненном фокусном расстоянии (дистанции между фокусом рентгеновской трубки и плоскостью пленки) используют для получения изображения с минимальным проекционным увеличением.

Для устранения деталей, мешающих выявлению исследуемого объекта, служит контактная Р., к-рую проводят путем приближения исследуемого объекта к кассете и рентгеновской трубки к этому объекту.

Р. с прямым увеличением изображения производят путем увеличения расстояния между фотопленкой и объектом. В силу проекционного закона (см. Скиалогия) расходящиеся лучи дают увеличенное изображение объекта.

Р. с параллактическим смещением применяют для обследования тяжелобольных, у к-рых затруднительно получить вторую проекцию для уточнения расположения патол. процесса, определения глубины залегания инородного тела и др. Параллактическое смещение представляет собой смещение тени на снимке, произведенном после перемещения рентгеновской трубки, при этом тень смещается в направлении, противоположном движению трубки, и тем больше, чем дальше от пленки расположен тенеобразующий объект (см. Скиалогия).

Особыми видами Р. являются флюорография (см.), в основе к-рой лежит фотографирование рентгеновского изображения объекта с флюоресцентного экрана или экрана электронно-оптического преобразователя, и электрорентгенография (см.), основанная на получении временного изображения на заряженной полупроводниковой пластине, к-рое затем переносят на обычную бумагу.

Рентгенографию производит рентгенолаборант (см.), Р. под контролем рентгеноскопии или в процессе специальных рентгенол. исследований (напр., ирригоскопии, холецисто-графии) — врач-рентгенолог при помощи рентгенолаборанта, к-рый регулирует технические условия Р. с пульта управления рентгеновским аппаратом. При Р. должны соблюдаться меры противолучевой защиты (см.) пациентов, особенно детей, и персонала. Качество рентгенограммы (см.) определяется правильным выбором технических условий съемки: фокусным расстоянием, экспозицией (количеством электроэнергии, прошедшей через рентгеновскую трубку за время съемки), выдержкой (промежутком времени, в течение к-рого пленка подвергается действию рентгеновского излучения), длиной волны (жесткостью) рентгеновского излучения, типом усиливающих экранов, чувствительностью пленки и др. В современном рентгеновском аппарате эти условия задаются либо учитываются автоматически приборами, входящими в конструкцию аппарата.

Анализ рентгенограмм требует знания законов образования рентгеновского изображения (см. Скиалогия), рентгеновской анатомии (см. Рентгеноанатомия) и рентгенологических признаков болезней (см. Рентгенодиагностика).


Библиография: Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека, Ташкент, 1976; Соколов В. М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков, Л., 1971, библиогр.; он же, Выбор оптимальных физико-технических условий рентгенографии, Л., 1979, библиогр.; Mesсhan I. Radiographic positioning and related anatomy, Philadelphia a. o., 1978.

Читайте также: