Техника забора кости для трансплантации (забора костного трансплантата)
Обновлено: 04.05.2024
В настоящее время существует большое количество разновидностей костных аугментаций. Могут использоваться материалы различного происхождения, позволяющие достичь высокой клинической успешности. Однако в ряде случаев приходится выбирать методику, по которой будет проводиться данная операция.
Для каждого метода существуют определенные показания, хотя в одном и том же клиническом случае можно пойти разными путями.
На данный момент на рынке присутствует огромное количество различных костных заменителей, которые используются при аугментациях. Большинство прошли успешные клинические испытания и используются в случаях дефицита костной ткани.
В то же время исторически всегда существовали «золотые стандарты». Самым распространенным вариантом из них является аутокость из гребня подвздошной кости.
Аутотрансплантаты обеспечивают самый высокий клинический успех, прошли самые долгие клинические исследования, исторически имеют самый большой опыт использования.
Основное отличие при использовании аутотрансплантатов от ксенотрансплантатов — необходимость инвазии.
Именно повышенная инвазивность при заборе аутокости является отрицательным фактором по сравнению с использованием различных костных заменителей.
В данной статье на примере клинического случая хотелось бы показать относительную легкость использования аутотрансплантатов с достаточно невысокой степенью инвазии. Преимущества использования проксимальной части большеберцовой кости (БК) в качестве донорского участка для получения губчатого костного трансплантата были изучены в ряде исследований. Послеоперационный дискомфорт при использовании большеберцовой кости намного меньше, чем при использовании гребня подвздошной кости (ГПК).
Кроме того, при операциях на ГПК в большинстве случаев требуется общая анестезия. Максимально возможный объем губчатого трансплантата из большеберцовой кости больше, чем из передней или задней части ГПК. Кроме того, риск осложнений при использовании ГПК намного выше в связи с возможностью повреждения латеральной ветви подвздошно-подчревного нерва и травмой большой и малой ягодичной мыщцы.
Топографическая анатомия
Большая часть БК располагается подкожно, а ее проксимальную часть и мыщелки можно пропальпировать ниже колена.
Бугристость БК находится на переднем крае кости между мыщелками и пальпируется как овальное возвышение. Пальпаторное определение бугристости БК чрезвычайно важно для предупреждения повреждения суставных поверхностей коленного сустава.
В непосредственной близости от медиальной поверхности части БК проходят мелкие ветви медиальных поверхностей нижних коленных артерий, которые проходят под связкой коленной чашечки.
Разберем методику на примере клинического случая.
В клинику обратился пациент с жалобой на отсутствие зубов в области 14, 15. После обследования пациенту назначили план лечения, включающий открытый синус-лифтинг и одновременную имплантацию в области 14, 15 зубов. Забор аутокости будет проводиться из БК по методике Ф. Альфаро.
Анестезия
Обработка операционного поля йодом.
Отступив на 20 мм вниз и на 20 мм медиально от наиболее выступающей точки большеберцовой бугристости, проводят горизонтальную линию длиной 10 мм (рис. 1) .
В эту область подкожно вводят 2%-ный раствор артикаина с адреналином (1: 100 000).
Доступ
По отмеченной линии скальпелем № 10 проводят разрез до кости (рис. 2, 3) .
Техника забора кости для трансплантации (забора костного трансплантата)
С помощью специального аппарата гемопоэтические стволовые клетки отделяются от других компонентов крови донора. Такой способ применяется в 95% донаций.
C помощью небольшого прокола под наркозом ГСК забирают из тазовой кости донора. Такой способ применяется в 5% донаций.
В течение пяти дней до донации донору вводится препарат, который стимулирует выход стволовых клеток крови из костного мозга в периферическую кровь.
Кровь донора многократно пропускается через сепаратор, который автоматически отделяет ГСК, остальные компоненты крови возвращаются в кровеносную систему донора. Это похоже на сдачу клеточных компонентов крови — тромбоцитов, гранулоцитов.
Длительность процедуры — 4-5 часов. За это время можно посмотреть два полнометражных фильма, поспать или прочитать толстую книгу вроде «Марсианских хроник» Брэдбери, «Ночного дозора» Лукьяненко или «Рассказа служанки» Этвуд.
- ломота и боли в костях;
- небольшой подъем температуры.
Объем донации костного мозга зависит от веса пациента, примерно
15-20 мл на килограмм веса пациента. Если вес больного превышает вес донора, расчет производится на вес донора
Под общим наркозом, под контролем анестезиолога выполняется прокол тазовой кости шприцем с иглой с широким просветом для забора костного мозга.
- небольшой кровоподтек, синяк на месте прокола;
- болевые ощущения в пояснице в течение 2-3 дней. Снимаются обезболивающими препаратами;
- незначительное снижение уровня гемоглобина. Восстанавливается в течение 10-14 дней;
- неприятные ощущения после наркоза. Проходят после хорошего сна, питания и употребления большого количества жидкости.
Совпадение группы крови и резус-фактора у донора и пациента для трансплантации костного мозга не обязательно
Процедура забора стволовых клеток проводится только в государственных клиниках высококвалифицированными врачами.
Донор проходит тщательное обследование, важно, чтобы у него не было противопоказаний к процедуре. До, во время и после донации он находится под наблюдением медиков.
Медицинские инструменты и материалы стерильны и безопасны. Вероятность инфицирования донора полностью исключена.
При трансплантации костного мозга у пациента всегда происходит смена группы крови на группу крови донора
Когда донор найден и подтверждена совместимость, пациенту проводят кондиционирование (высокодозная химио- и/или лучевая терапия). Эта процедура направлена на уничтожение костного мозга пациента и подавление иммунитета пациента с целью снижения риска отторжения донорских клеток.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток донора похожа на процедуру переливания крови: донорские клетки вводят пациенту внутривенно через катетер, и они попадают в систему кровообращения.
Клетки донора распределяются в костном мозге пациента и начинают производить новые здоровые клетки крови.
Техники забора и обработки костного материала
Установка дентальных имплантатов требует наличия адекватного объема костной ткани для обеспечения соответствующей поддержки титановой конструкции. Техника аугментации с использованием аутотрансплантатов является довольно распространённой процедурой; в качестве донорских участков для подобного вмешательства служат свод черепа, большеберцовая кость и, конечно же, гребень подвздошной. Но существует и другая сторона медали: при аутотрансплантации объем травматизации пациента увеличивается, а кортикогубчатые трансплантаты из эндохондральных донорских участков характеризируются довольно высоким уровнем резорбции. Следовательно, клиницисты начали использовать костные блоки, сформированные из внутриротовых участков, по типу симфиза или ветви нижней челюсти.
Костный скребок
Расширенный костный скребок типа 502 подходит как для сбора кости, так и для небольшого преднамеренного ее удаления, или нивелирования. Инструмент состоит из многоразовой ручки из нержавеющей стали и лезвия. При контакте лезвия с кортикальной костью образуются своеобразные ошурки, которые перемешиваются с кровью и пакуются в депо. Набранный костный материал можно сразу адаптировать в области дефекта или сначала переместить его в хирургическую чашку. Рукоятки доступны с тремя разными вариациями наклона рабочей части (прямой, 30 ° вверх и 30 ° вниз) - таким образом, клиницист может выбрать наиболее подходящую для себя в конкретном анатомическом участке. Одно из главных правил - край лезвия и поверхность кости должны соприкасаться в диапазоне углов 10-45°. Лезвия скребка стандартны, поэтому могут быть эффективно использованы с любым типом ручки (фото 1).
Фото 1. (а) Лезвия скребка; (б) Ручка скребка; (в) Метод забора кости; (г) Костный коагулят.
Костная мельница
Костная мельница является приспособлением, которое обеспечивает получение однородного костного трансплантата, размеры частиц которого зависят от приложенной силы давления. Подробленные чипсы легко удаляются из коллектора и могут быть адаптированы в области дефекта. После установки костного блока во входном отверстии мельницы, он измельчается путем поворота валика. Костная мельница помогает увеличить объем костного трансплантата, при этом экономя его необходимое количество, чем уменьшает степень инвазивности и травматичности ятрогенного вмешательства (фото 2).
Фото 2. (а) Круговая утрата кости; (б) Дефект вокруг имплантата; (в) Забор кости; (г) Вид костной мельницы; (д) Установка костного трансплантата вокруг титановой инфраконструкции.
Пьезохирургия
Пьезотом представляет собой специальное устройство, которое использует принцип микровибраций для резки костной ткани. Механизм его действия основан на способности некоторых видов керамики и кристаллов деформироваться при прохождении через них электрического тока, что впоследствии приводит к формированию микровибраций на ультразвуковой частоте. Вибрации затем передаются на нитридный или алмазный наконечник, который движется с частотой 25-30 КГц. Такие параметры аппарата помогают сегментировать тонкие костные структуры легко и с высокой точностью, без какого-либо разрушения мягких тканей. Кроме того, гистологические исследования доказали уменьшение резорбции костной ткани после пьезохирургии по сравнению с классическими вмешательствами, а также признаки лучшего заживления раны в постоперационный период. Использование пьезоэлектрических устройств помогает максимально упростить различные хирургические процедуры по типу синус-лифтинга, хотя некоторые исследования свидетельствуют о том, что существенных различий при сравнении долгосрочных результатов аугментации, выполненной традиционными и пьезоэлектрическими инструментами, в принципе нет (фото 3).
Фото 3 (а) Дефект альвеолярного гребня; (б) Сепарация лоскута; (в) Обнажение ветви нижней челюсти; (г) Забор аутогенного трансплантата; (д) Костный блок; (е) Адаптация аллотрансплантата вокруг аутотрансплантата; (ж) Коллагеновая мембрана; (з) Пьезотом с наконечником.
Размеры частиц, объем трансплантата, а также особенности его поверхности являются важными характеристиками костного материала: так, например, аутотрансплантаты с малыми размерами частиц имеют меньшую механическую стабильность и характеризируются более высокой активностью остеокластов по сравнению с аналогичными графтами с большим размером частиц. При этом важна также плотность трансплантата: если частицы упакованы слишком плотно, то это провоцирует дефицит места для миграции клеток и прорастания сосудов. Аутогенный костный материал может быть представлен в форме блока или смеси частиц. Последние являются более желательными, поскольку создают условия для лучшей реваскуляризации, высвобождения факторов роста и дифференциации клеток на более ранних стадиях. Однако общая площадь поверхности частиц значительно больше, чем у трансплантата в форме блока, следовательно, активность остеокластов в таком случае усиливается, что приводит к большей резорбции материала. Как для блоков, так и подробленных трансплантационных материалов существуют свои показания и рекомендации.
Так, например, было доказано, что резорбция трансплантатов из более мелких частиц более выражена через 4 недели после подсадки, нежели у трансплантатов из крупных частиц. Это может быть объяснено повышенным высвобождением факторов роста и дифференциации из общей большей поверхности мелких структурных составляющих. Последние исследования указывают на превалирующую роль остеоцитов в процессе контроля образования костной ткани по сравнению с остеобластами. Данные клетки, по-видимому, играют фундаментальную роль в ремоделировании костной ткани за счет секреции сигнальных факторов, участвующих в механизмах хемотаксиса, дифференцирования и апоптоза, контроля клеточной активности остеобластов, остеокластов и выстилающих костных клеток. При этом непосредственная чувствительность остеоцитов к внешним факторам трансплантата остается дискуссионным вопросом. Исходя из данного исследования, можно предположить, что на дифференциацию остеобластов и формирование новой костной ткани влияют как параметры забора трансплантата, так и его непосредственные характеристики. Pallesen и коллеги пришли к выводу, что оптимальный размер частиц автогенного костного трансплантата колеблется в диапазоне 0,5-2 мм, и является более рекомендованным нежели показатели около 10 мм, которые не так эффективно влияют на скорость и качество образования новой костной ткани.
Выводы
Аутогенные костные трансплантаты, полученные с использованием костной мельницы и костного скребка, обеспечивают лучшие перспективы для прироста твердой ткани, нежели аналоги, полученные посредством пьезохирургии. Идеальный костный трансплантат должен обладать остеоиндуктивностью, чтобы стимулировать остеогенез, и остеокондуктивностью для формирования адекватного каркаса, в который после мигрируют клетки и кровеносные сосуды. Подробленные костные материалы также являются предпочтительней костных блоков, поскольку обеспечивают лучшую реваскуляризацию трансплантата, и больший объем высвобождения факторов роста и дифференциации, что были доказано результатами гистометрических доклинических исследований.
Донорство на карантине. Что произошло с пересадками во время эпидемии?
Даше шестнадцать и она ждала пересадки печени почти два года. Когда ей было два месяца, у нее начались приступы удушающего кашля. Генетический анализ показал, что у девочки редкое генетическое заболевание — муковисцидоз. В четырнадцать лет ее состояние внезапно ухудшилось — открылось внутреннее кровотечение. Ей поставили еще один диагноз: цирроз печени с синдромом портальной гипертензии. Тогда, в 2018 году, ей провели операцию, сделали шунтирование. Из Челябинска, где Даша наблюдалась, ее направили в Москву на дополнительные обследования. В результате врачи пришли к выводу: Даше нужна операция по трансплантации печени.
Ждать подходящего донорского органа пришлось в Москве. Вернуться в Челябинск семья не могла: они бы не успели быстро приехать в столицу, ведь пересадку печени нужно провести в течение нескольких часов после забора органа у донора. Пятого июня, еще во время карантина, в десять часов вечера маме Даши, Оксане, позвонили из НМИЦ им. В. И. Шумакова и сообщили, что нужно срочно приехать, «возможно, будет пересадка». «Мы подъехали в течение часа, — вспоминает Оксана. — Ее быстренько подготовили, и минут через двадцать уже увезли на операцию». Сейчас Даша с мамой остаются в больнице, еще месяц или два они будут амбулаторно наблюдаться в Москве, и только потом смогут поехать домой.
Среднее время ожидания донорской почки в России — 4,6 года, печени — 3,6 года. Все это время пациент должен круглосуточно быть готов к приглашению на операцию и в подходящем для нее состоянии. Ведь органы не могут долго храниться в консервированном виде: оптимальные результаты трансплантации почек, когда пересадка происходит в первые сутки после изъятия органа, для печени срок еще короче — шесть-восемь часов.
Последствия пандемии
К 21 июня 2020 года в России провели 940 трансплантаций, что на 8 % меньше, чем в 2019 (1011 операций). Все дело в пандемии коронавируса, карантинных мерах и перепрофилировании профильных стационаров. «Мы ожидали большего ослабления возможностей трансплантологической помощи. Но катастрофы не произошло», — отмечает Сергей Готье, директор НМИЦ им. В. И. Шумакова, ведущего центра трансплантологии в России, в котором выполняется около трети всех трансплантаций в России.
В центре надеются до конца года выйти на показатели 2019: «Это программа минимум. А программа максимум — наверстать упущенное и выйти вперед по сравнению с прошлым годом».
Сейчас многие перепрофилированные больницы возвращаются к обычному режиму работы. Но как быстро удастся восполнить отставание, зависит от эпидемиологической ситуации.
Даша, фото из фонда «Жизнь как чудо».
Главная причина, почему трансплантаций стало меньше, — снижение предложения донорских органов, считает Готье. По его словам, наибольшая концентрация посмертного донорства приходится на Москву, которая оказалась в эпицентре пандемии этой весной. В столице семнадцать государственных медорганизаций могут проводить процедуры с донорскими органами, и на Москву приходится треть изъятых органов. В апреле больше половины из них были частично или полностью брошены на борьбу с эпидемией. «Многие московские больницы были перепрофилированы на прием ковид-положительных пациентов, и их донорская активность снизилась», — объясняет Готье.
Перепрофилировали и одно из отделений на 57 коек в самом НМИЦ им. В. И. Шумакова. Места были предназначены для ковид-положительных пациентов, перенесших трансплантацию в прошлом. Таких пациентов за все время работы отделения было сто. Помимо целых органов трансплантации поддаются и ткани организма человека. Наиболее востребованные — гемопоэтические стволовые клетки (клетки костного мозга). Трансплантация кроветворных клеток применяется в гематологии и онкологии, например, при лечении лейкозов, а также при первичных иммунодефицитах и ряде аутоиммунных заболеваний. В 2018 году в России провели 1696 трансплантаций костного мозга (ТКМ), но потребность в них в несколько раз выше.
Постоянная самоизоляция
Большинство пациентов, ожидающих трансплантации, и до пандемии коронавируса жили в режиме самоизоляции: ограничивали себя в посещении публичных мероприятий, старались не заразиться вирусными и бактериальными инфекциями. «Для наших подопечных режим изоляции — это не что-то новое, это их привычный образ жизни», — отметила медицинский директор фонда «Подсолнух» Керима Керимова. Они вынуждены соблюдать ограничения гораздо более жесткие, чем карантинные санитарные меры: «Вплоть до того, чтобы обдавать фрукты и овощи кипятком», — рассказывают в фонде AdVita.
Инфографика взята у МОО «Общество трансплантологов».
Почти два года Даша и ее мама жили в Доме медицинского работника, где сняли комнату при поддержке фонда «Жизнь как чудо». Оксана рассказывает, что перед операцией дочка не выходила на улицу два месяца. «Я ходила только в магазин — пару раз в неделю, в маске и перчатках. Потому что страшно: столько ждать, а тут мало ли что». По ее словам, пандемия не сильно повлияла на то, как они жили с дочкой в ожидании донорского органа: «Врачи советовали вообще поменьше общаться с людьми. Да мы и так особо никуда не выходили».
Строже стал и прием пациентов в квартиры, которые снимают благотворительные организации, помогающие пациентам из других регионов жить рядом с медучреждениями, где у них запланирована операция. При заселении необходимо предоставить результаты теста на коронавирус, им также рекомендуют как можно меньше выходить из своих комнат, пользоваться масками, антисептиками. «Мы стараемся разводить потоки: селить раздельно только приехавших пациентов и тех, которые уже вышли после операции», — перечисляет Надежда Жарская, медицинский координатор в Фонде борьбы с лейкемией.
Со справкой и после КТ
Из-за пандемии в большинстве российских клиник изменился порядок приема пациентов на трансплантацию. «В обычное время регламент ограничивался тем, что пациент, которому по листу ожидания предоставляли орган, например, почку, просто приезжал по вызову, — рассказывает Готье. — Если у него не было противопоказаний, симптомов респираторной или желудочно-кишечной инфекции, то его госпитализировали. Сейчас мы ужесточили контрольный регламент приема. Пациенты обязательно проходят компьютерную томографию, у них берутся тесты на COVID-19». Такую же процедуру проходят и сопровождающие пациента. Как рассказала мама Даши, у нее тоже взяли мазок на коронавирус и сделали КТ, и только после получения результатов она смогла увидеться с дочерью после операции.
Изменился и прием реципиентов донорских стволовых клеток. Некоторые центры помещали пациентов на обсервацию за неделю до операции и одновременно вели работу с донором по заготовке клеток.
В октябре 2019 года у Натальи диагностировали миелодиспластический синдром, который без должного лечения может развиться в миелоидный лейкоз. После выписки из больницы в родной Самаре она в ноябре приехала на консультацию в московский Национальный медицинский исследовательский центр гематологии (Гемцентр). Там изучили результаты анализов и посоветовали пройти пересадку костного мозга, «сказали, что это единственный шанс на выздоровление». Наталья прошла типирование для поиска донора.
Уже в январе донора нашли и его начали готовить к процедуре. Тем временем женщина прошла два курса химиотерапии. Сначала ожидалось, что операция по пересадке костного мозга состоится в марте. «Но из-за эпидемии все сдвинулось. Приглашение на госпитализацию перед пересадкой я получила в мае». Наталья приехала в Москву, и 18 мая у нее взяли мазок на коронавирус, сделали КТ грудной клетки. На следующий день госпитализировали. Первую неделю она провела на обсервации в изолированном боксе на период возможного инкубационного периода.
Трансплантация прошла 8 июня. Во время кондиционирования и после Наталья также находилась в одиночной палате. «Все врачи и другой медперсонал заходят к нам в защитных костюмах, масках, перчатках, шапках, бахилах. Я из палаты никуда не выхожу».
Донор на карантине
Михаил из Санкт-Петербурга почти семь лет назад сдал кровь на типирование костного мозга. В марте 2020 ему сообщили, что он предварительно подходит для донации и необходимо пройти расширенное типирование. Мужчина согласился. Ему рассказали, что необходимо минимизировать контакты с другими людьми, ведь заболеть донору нельзя никак. «На тот момент я уже работал удаленно и строго соблюдал меры самоизоляции. Мы уехали жить на дачу, в таком режиме я находился до даты операции». Анализ на ковид у него брали дважды.
В мае он приехал в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой для забора стволовых клеток из тазобедренной кости — реципиенту подходил именно такой метод забора. После трансплантации Михаил еще какое-то время продолжал работать удаленно из дома. «Первые пару дней было больновато ходить и было ощущение вялости, поэтому работал в сокращенном режиме», — вспоминает он.
Как устроено донорство костного мозга: мифы, страхи, побочные эффекты
Это кроветворная ткань, которая находится в крупных костях человека. В костном мозге есть гемопоэтические (кроветворные) стволовые клетки (ГСК), когда они делятся и созревают — образуются все виды клеток крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. ГСК — отправная точка для процесса кроветворения в организме. Процесс их деления практически ничем не ограничен: из небольшого числа ГСК может появиться множество «дочерних» клеток, они будут делиться дальше, созревать, а из них образовываться другие клетки крови.
Из-за такой способности ГСК к делению, они чувствительны к цитостатической химиотерапии и облучению. Поэтому процесс кроветворения может нарушиться во время лечения онкологических заболеваний (у людей, проходящих высокодозную химиотерапию, как правило, этот процесс останавливается). Если ввести такому пациенту подходящие ГСК, они смогут заселить костный мозг пациента своими «дочерними» клетками и восстановить кроветворение. Соответственно, цель врачей — собрать достаточное количество ГСК у здорового человека (донора) и пересадить их больному (реципиенту).
А как его достают? Большим шприцем из позвоночника?
Костный мозг — не спинной, поэтому никто не будет выкачивать у доноров стволовых клеток жидкость из позвоночника. Собрать клетки можно двумя способами. Первый и самый распространенный — взять их из крови. В таком случае донору предварительно на протяжении нескольких дней вводят подкожно препарат — стволовые факторы роста, что стимулирует выход ГСК из костного мозга в кровь.
Сам забор клеток из крови очень похож на обычное донорство компонентов крови, например, тромбоцитов. Человека сажают в кресло, из вены берут кровь, она фильтруется в аппарате. Дальше машина забирает себе стволовые клетки, а все остальное возвращает обратно донору. Процесс длится несколько часов.
Во втором случае берут не кровь, а сам костный мозг. Для этого донору делают общую анестезию, шприцем прокалывают тазовую кость и берут литр смеси костного мозга и крови (это не более 5 % всего костного мозга). После из взятой смеси выделяют стволовые клетки. Операция длится примерно полчаса, а донор в этом случае около двух дней проводит в стационаре. После процедуры могут быть болезненные ощущения, которые снимаются обезболивающими.
Второй вариант используется существенно реже, когда врачам не удается собрать периферические, то есть циркулирующие в крови, ГСК. Поскольку он сложнее, соглашаются на него в основном родственники нуждающегося в трансплантации. Впрочем, донор сам может выбрать способ забора клеток.
По данным американской компании Be The Match, которая курирует самый большой регистр (банк) доноров костного мозга в мире, хирургическое вмешательство для забора стволовых клеток требуется в 23 % случаев. По другим цифрам — американского Института юстиции — хирургическая процедура делается в 30 %, а в 70 % — стволовые клетки забирают через кровь.
Любой ли костный мозг подойдет больному или он чем-то отличается?
Нет, костный мозг у каждого свой. Найти себе донора с подходящими стволовыми клетками сложнее, чем с кровью. Иногда среди родственников пациента может оказаться потенциальный донор костного мозга, но так бывает только в 50 % случаев. Если среди родных нет никого подходящего, нужно искать человека с таким же HLA-генотипом (это цифровой показатель генов, он отвечает за тканевую совместимость).
Найти донора можно через регистры (банки) доноров костного мозга. В них содержатся данные людей, прошедших фенотипирование — исследование клеток и генотипа — и согласившихся стать донорами ГСК.
А как выглядят банки костного мозга?
Это не огромные больницы с генетическими материалами, а электронные базы, компьютерная сеть, в которой хранится информация о генотипе потенциальных доноров и больных. Система определяет, насколько совместимы донор и реципиент.
Совместимость у всех разная. У каждой клетки человека есть свой набор рецепторов — главный комплекс гистосовместимости. Рецепторы находятся на поверхности клетки, и по ним можно определить информацию о белках, которые находятся внутри. Так клетки собственной иммунной системы могут вовремя определять нарушения среды внутри клетки и устранять их или сигнализировать о них. До какого-то момента иммунная система способна таким образом распознавать наличие опухоли.
по теме
Лечение
Зафиксирован второй случай излечения от ВИЧ. На самом деле он третий
Для трансплантации необязательна совместимость групп и резус-факторов крови, важнее именно генетическая совместимость. Среди идеально подходящего неродственного донора и родственного донора, совпадающего не по всем пунктам, врачи выберут, скорее всего, последнего, потому что с ним ниже вероятность отказа от донации.
Порой больному подходят сразу 50-70 доноров, но бывает, что «генетический близнец» в регистре вовсе не находится. В последнем случае можно попробовать организовать донорские акции, чтобы больше людей прошли типирование, но в любом случае, если подходящего донора нет в банке, помочь пациенту не получится. Каждый год не менее трех тысяч людей умирают, потому что не смогли найти себе подходящего донора.
Пациент и донор с одним и тем же этническим происхождением вероятнее подойдут друг другу. Чем больше людей проходит типирование, тем больше в регистрах разных генетических данных, а значит, выше вероятность совместимости пациента и донора.
По данным американской компании Be The Match, больше всего проблем с поиском донора костного мозга у темнокожих людей, индейцев, уроженцев Аляски, азиатов, коренных гавайцев и других жителей островов Тихого океана, латиноамериканцев и метисов. Американский Институт юстиции сообщает, что афроамериканцы, у которых нет родственного донора, находят себе подходящего только в 25 % случаев, при этом, если донора нашли, в 80 % случаев это единственный вариант в реестре. Для азиатов этот показатель равен 40 %, для латиноамериканцев — 45 %, для европейцев — 75 %. Конкретный процент для метисов в статистике не приводится, но институт уточняет, что для них ситуация гораздо хуже.
Зачем нужны доноры костного мозга?
Еще один большой реестр доноров костного мозга в нашей стране находится в ведении «Русфонда» — Национальный регистр доноров костного мозга имени Васи Перевощикова. Он существует с 2013 года и объединяет 12 региональных российских регистров и один казахский. На 31 октября 2019 года в нем состояли 29 178 доноров костного мозга.
Семочкин приводит пример, что зачастую кавказцы не могут найти своего «генетического двойника» в европейской базе. Но у них больше детей в семье, поэтому выше вероятность найти родственного донора. Огромная проблема с поиском доноров и у малочисленных этносов, например, жителей Крайнего Севера. Как правило, найти донора им не удается.
Единственное решение проблемы — вступление в национальный регистр как можно большего количества людей разных национальностей. Как объясняет Семочкин, затраты на трансплантацию клеток и все остальные процедуры российского пациента с российским же донором не превышают 160 000 рублей. В то же время процедуры и трансплантация с донором из европейского банка требуют порядка 20 000 евро. Государство не может выделить такие деньги, у пациентов их тоже, как правило, нет — финансирование ложится на благотворительные фонды.
Как стать донором?
В России стать донором может любой здоровый гражданин РФ без хронических заболеваний в возрасте от 18 до 45 лет, в некоторых случаях — до 50 лет. Возраст имеет значение: чем моложе донор, тем выше концентрация клеток в трансплантате и их «качество».
Студентка магистратуры МГИМО Ирина стала донором костного мозга в конце октября этого года. До этого она с 18 лет регулярно сдавала кровь и тромбоциты в донорских организациях. Три года назад она прочитала колонку Валерия Панюшкина «Встреча» о том, как познакомились донор и реципиент, и окончательно решила сдать костный мозг.
Первый шаг — сдача крови на типирование. Это можно сделать в любой из крупных частных медицинских лабораторий или в лабораториях некоторых медицинских центров или регистров. Посмотреть полный список центров, позволяющих попасть в банк «Русфонда», можно здесь.
Ирина выбрала Национальный медицинский исследовательский центр гематологии. Там она сдала около 10 миллилитров крови на типирование и подписала соглашение о вступлении в регистр. Оно ни к чему не обязывает донора — можно отказаться в любой момент. Но это важно для реципиента — за 10 дней до пересадки стволовых клеток проводится высокодозная химиотерапия, которая полностью уничтожает кроветворную и иммунную системы. Поэтому отказ в последнюю минуту может быть губителен для того, кто ждет трансплантации.
«В поисках исцеления». Что нового было на конференции CROI-2019?
«Я тогда почувствовала большую ответственность. Стояла на перекрестке и думала: а вдруг меня сейчас собьет машина, и я не смогу сдать. Меня это не то чтобы особо напрягало, но я стала отвечать на все звонки с незнакомых номеров, мало ли», — вспоминает она.
Через два года Ирине в мессенджер с неизвестного номера написали, что она подошла пациенту (из России), позвали на расширенное типирование, а также сдать анализы на ВИЧ и гепатит. Результаты анализов она ждала еще пять дней, параллельно врачи обследовали остальных подходящих доноров. Ответ прислали также в мессенджере: совместимость Ирины с пациентом 9 из 10, а у другого донора 10 из 10, врачи выбрали его.
Спустя полгода ей снова позвонили, оказалось, что пересадка так и не состоялась, а донор все еще был нужен. Она приехала в центр гематологии, поговорила с врачом, сдала кровь на биохимию, ВИЧ, сифилис, сделала флюорографию и ЭКГ. Через несколько дней позвали на уколы. Количество уколов зависит от веса донора, в среднем, делают 1-2 укола в день на протяжении трех дней. Ирине назначили дважды в день. Родителям она не стала говорить про свое донорство — не поняли бы. Поэтому приходилось прятать шприцы с лекарством в упаковках от зубной пасты в холодильнике.
По словам девушки, побочные эффекты были незначительные: на второй день появилась небольшая ломота в костях, «будто провела ночь в неудобной кровати», на третий — ощущение «тяжелой головы». Все это время врачи были на связи. Медицинские организации одинаково заботятся и о доноре, и о реципиенте: с момента прохождения необходимых для сдачи процедур донор формально числится как пациент при госпитализации, даже если не лежит в больнице, а сидит дома, как Ирина.
Можно ли донору знакомиться с реципиентом?
Да, но через два года и только если обе стороны согласны. За два года станет понятно, смог ли костный мозг донора прижиться у реципиента. В некоторых европейских странах и США этот срок составляет один год. А в Испании донорам и реципиентам запрещено видеться на протяжении всей жизни. Анонимность обеспечивает безопасность. Если они познакомятся сразу после донации, а через месяц костный мозг не приживется, то родственники больного могут «отомстить» донору, обвинить его в чем-то, в чем он не виноват. Анонимность позволяет избежать этого. С другой стороны такая мера позволяет избегать шантажирования родственников реципиента и вымогательства у них денег.
Донорство костного мозга проводится безвозмездно, можно узнать лишь пол и возраст больного, а также передать что-то анонимное в знак поддержки. Ирина передала открытку, на которой изображены руки, держащие кофейную чашку, на фоне гор. «Я там написала: поправляйся, я в тебя верю. Никакую информацию о себе нельзя указывать, мне даже сказали писать в настоящем времени, чтобы не было окончаний прошедшего времени, по которым можно определить род», — рассказывает Ирина.
Потенциальную встречу с реципиентом девушка не представляет. По количеству взятых у нее стволовых клеток и предполагаемой массе тела, она считает, что ее реципиент — мужчина средних лет. «Я не хочу, чтобы он чувствовал себя обязанным, да и о чем мы будем разговаривать? Я бы хотела, чтобы эта встреча произошла на каком-то мероприятии, в медицинском центре, например. Так мне было бы легче».
Трудно ли восстановиться после донорства костного мозга?
Пообщаться с корреспондентом Ирина смогла уже через пару дней после донации: «Мне важно, чтобы мои друзья и другие люди видели, что я сдала костный мозг и со мной все нормально. Я не лежу после этого в реанимации».
Донор отдает малую часть своего костного мозга — 5 % стволовых клеток здорового человека достаточно для восстановления кроветворения у больного. Потеря части стволовых клеток никак не ощущается, а их объем полностью восстанавливается в течение семи-десяти дней. Оставшиеся в крови донора ГСК самостоятельно обратно всасываются в костный мозг. Повторное донорство возможно уже через три месяца после забора клеток, то есть сдать костный мозг можно несколько раз за жизнь.
На каком уровне находится трансплантация стволовых клеток в России?
По словам Сергея Семочкина, сама российская система пересадки костного мозга очень хорошая, но проблема в нехватке учреждений, делающих трансплантацию, в России их — единицы. Недостаточно учреждений, квалифицированных сотрудников, нет государственного финансирования. После трансплантации реципиент должен еще несколько лет — минимум два года — получать терапию на подавление иммунных реакций. Например, если пациент из региона, а костный мозг ему пересаживали в Санкт-Петербурге, то дальнейшее ведение пациента должно проходить в его регионе. Но это сложно, объясняет Семочкин, врачей в регионах к этому не готовят, они не понимают, что делать. В итоге люди вынуждены постоянно обращаться в федеральный центр, а это тормозит трансплантацию следующих пациентов.
Читайте также: