Техника вязания узлов в хирургии

Обновлено: 17.05.2024

Для фиксации заданных линейных и объемных характеристик шва концы нити скрепляются узлами. Завязывание узлов является важным элементом любой хирургической операции.

Хирургический узел — это результат последовательного выполнения двух действий:
образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;
тугого затягивания петли до полного соединения краев раны (собственно образования узла).

Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает достижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляются многочисленные требования.

Требования к узлам, применяемым в хирургии

1. Простота выполнения.
2. Достижение максимальной прочности при минимальном количестве петель.
3. Минимальный объем узла.
4. Отсутствие проявления «пилящего эффекта» нити, способствующего ее перетиранию и повреждению тканей при затягивании узла.
5. Исключение тенденции к ослаблению предыдущего узла при выполнении каждого последующего.
6. Соответствие техники образования петель механическим свойствам шовного материала.
7. Сохранение постоянных механических свойств на время, необходимое для заживления раны.
8. Быстрота образования петель.
9. Предотвращение самозатягивания узла за счет изменения линейных свойств шовного материала (предупреждение прорезывания тканей).
10. Возможность полного затягивания узла в плоскости петли (перпендикулярно длиннику раны).

Способы образования петель

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на две группы:
ручные;
аподактильные (с применением инструментов).

Основным способом образования петель и узлов является ручной.

Аподактильные способы используют в следующих случаях:
для затягивания узла в глубине раны сложной формы;
в микрохирургии;
в видеоэндохирургии (ВЭХ).

В таких случаях петли могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально.

Инструментальный способ образования и затягивания узлов позволяет существенно сократить расход шовного материала.

Петли, применяемые в хирургии, подразделяют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 77).

Рис. 77. Простая петля, образованная однократным обвиванием нити (левая часть нити — темная, правая часть — светлая).

Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверхности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний (рис. 78).

Рис. 78. Сложная петля, образованная многократным обвиванием нити (левая часть нити темная, правая часть — светлая).

Количество обвиваний нити обычно равно двум, трем или даже четырем.

При затягивании петли с многократным обвиванием нити образуется двухоборотная петля хирургического узла (рис. 79).

Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эффекта и ее перетиранию.

В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:
— однопетлевые;
— двухпетлевые;
— многопетлевые.

1. Однопетлевые узлы обычно используют для изменения ориентации раны тонкой кишки, толстой кишки, желудка, мочевого пузыря (рис. 80). После выполнения соответствующего этапа операции их снимают.

Рис. 80. Использование однопетлевых швов-держалок для ориентации раны полого органа в поперечном направлении.

Для повышения прочности стежок шва-держалки должен быть направлен перпендикулярно длиннику правильно ориентированной раны. Совпадение длинника раны и направления стежка может привести к разрушению стенки органа при натяжении держалки.

2. Обычно для соединения тканей достаточно последовательного образования и затягивания двухпетлевого узла. В большинстве случаев двойная петля в максимальной степени удовлетворяет требованиям, предъявляемым к узлам.

В хирургической практике используют петли простого (женского), морского и комплексного двухпетлевых узлов.

Петли простого (женского) узла

Простой (женский) узел имеет следующие особенности (рис. 81):
1. Узел образуется при последовательном завязывании двух петель с однократным обвиванием концов нити.
Обвивание нити в каждой петле производят однотипно и однонаправленно (соответственно ведущей является только правая или только левая рука).

Рис. 81. Простой (женский) узел, образованный двумя однотипными однонаправленными однообвивными петлями.

Преимущества простого (женского) узла
— Простота освоения;
— быстрота выполнения.

Недостатки простого (женского) узла
— Склонность к саморазвязыванию;
— быстрая потеря скрепляющих свойств.

Хирург должен только знать о существовании простого (женского) узла, но пользоваться им следует как можно реже, лишь при крайней необходимости.

Петли морского узла

Морской узел завязывают таким образом, что образуются две встречные однообвивные взаимоскрепляющие петли (рис.82). Принцип образования морского узла представлен на рис. 83.

Рис. 83. Принцип образования морского узла:
1 —левая (темная) часть нити перекрещивает правую (светлую) часть нити вначале сзади, а затем спереди; однократное обвивание левой части нити производят правой рукой;
2 — затягивают первую петлю;
3 — при формировании второй петли левая часть нити перекрещивает вначале правую часть сзади, а затем спереди (обвивание нити производят левой рукой).
4 — выполняют затягивание второй петли.

Преимущества морского узла
— Относительная надежность и прочность;
— возможность быстрого освоения.

Недостатки морского узла
— Сложность выполнения;
Трудоемкость может быть уменьшена при использовании рациональных способов образования петель и достижения хорошего технического уровня завязывания узла при длительных тренировках.
— склонность к саморазвязыванию при использовании синте тических монофиламентных шовных материалов.
Морской узел идеален для шелковых нитей.

Петли комбинированных узлов

Комбинированный узел может применяться в нескольких вариантах.

I. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (рис. 84). При этом возможно образование варианта как женского, так и морского узлов с присущими им положительными качествами и недостатками.

Рис. 84. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (правая часть нити светлая, левая — темная): 1 — с образованием женского узла, 2 — с формированием морского узла.

Преимущества комбинированного узла
— Повышенная прочность;
— высокая степень надежности.

Такой комбинированный узел желательно использовать для наложения прошивной лигатуры на конец артерии или вены крупного калибра в глубине раны сложной формы. Нужно руководствоваться правилом: «крупный сосуд — толстая нить». Для данного вида узла предпочтительнее применять нити с повышенным коэффициентом поверхностного трения.

Недостатки комбинированного узла
Возможность перетирания нити при затягивании первой петли;
— большой объем узла, замедляющий его рассасывание;
— трудоемкость образования петель;
— склонность к развязыванию при использовании синтетических нитей с выраженной скользящей поверхностью;
— недостаточные скрепляющие свойства второй петли;
Добавление третьей («стопорящей») петли позволяет ликвидировать этот недостаток.
— несовпадение прочностных характеристик первой (много обвивной) и второй (однообвивной) петель, приводящее к деформации как узла, так и рядом лежащих тканей.

II. Комбинация из двухмногообвивных петель позволяет образовать так называемый «академический» узел (рис. 85). Этот узел может быть в женском и морском вариантах.

Преимущества «академического» узла
Максимальная надежность;
значительная прочность;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию;
стабильность перечисленных положительных свойств при использовании различных видов шовного материала.

Недостатки «академического» узла
Относительная трудоемкость образования петель;
большой объем узла;
невозможность использования для остановки кровотечения из мелких сосудов из-за большого просвета внутренней петли.

Повышение прочности и надежности узла может быть достигнуто за счет удвоения нити, однако чрезмерное увеличение объема узла ограничивает использование этого варианта. Компромиссным решением является узел Баркова.

III. Комбинация из двух последовательно образованнгях однооб-вивных взаимоукрепляющих петель, внутренняя из которых состоит из двойной, а наружная — из ординарной нити (узел Баркова) (рис. 86).

Преимущества узла Баркова
Повышенная надежность;
возможность очень плотного сопоставления тканей;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию.

Недостатки узла Баркова
Значительная трудоемкость;
использование фрагмента нити значительной длины для образования узла;
несоответствие упруго-эластических свойств внутренней и наружной петель.

Данный вид узла предпочтительно использовать:
при шве на кости;
при лигировании крупных сосудов в глубине узкой раны;
для исключения ослабления первой петли во время образования второй;
для сопоставления малоэластичных тканей значительной толщины (например, при наложении швов на мягкие ткани в лобно-те-менно-затылочной области).

Петли многопетлевого узла

Многопетлевой узел может быть образован несколькими однонаправленными однообвивными петлями (рис. 87).

Преимущества многопетлевого узла
Легкость освоения;
быстрота выполнения.

Недостатки многопетлевого узла
— Плохие скрепляющие свойства;
— сохранение тенденции к ослаблению петель, также как и у обычного простого (женского) узла.

Данный вид узла представляет собой мультиплицированный вариант простого (женского) узла без какого-либо улучшения свойств и с сохранением ранее указанных недостатков.

Многоярусный морской узел

Многопетлевой узел, представленный комплексом однообвивных взаимоукрепляющих петель (рис. 88) — многоярусный морской узел.

Преимущества многоярусного узла
Надежность;
легкость выполнения;
прочность фиксации нити;
универсальность для различных видов шовного материала.

Недостатки многоярусного узла
Относительная трудоемкость;
возможность ослабления петель при использовании моно-филаментных синтетических нитей;
значительный объем узла.

Различные варианты комбинированных многопетлевых узлов представлены на рис. 89, 90 и 91.

Рис. 89. Трехпетлевые узлы, представляющие собой комбинацию из женского и морского узлов: 1 —женский узел, 2 —морской узел.

Рис. 90. Трехпетлевой узел, представляющий собой комбинацию академического и морского узлов:1 — женский, 2 — морской.

Преимущества этих вариантов узлов
— Повышенная надежность;
— прочность;
исключение ослабления первой петли при образовании последующих.

Недостатки этих вариантов узлов
— Трудоемкость;
— значительный объем узла;
— непропорциональное увеличение объема узла при слабо выраженном улучшении прочностных характеристик.

Многоярусный хирургический узел

К многопетлевым узлам относятся также многоярусный хирургический узел (рис. 92).

Преимущества хирургического многоярусного узла
Исключительная прочность;
высочайшая степень надежности;
универсальность применения для всех видов шовного материала.

Недостатки хирургического многоярусного узла
Трудоемкость;
большой объем комплекса нити в узле;
значительный расход шовного материала;
высокая вероятность образования лигатурных свищей из-за возможности развития выраженной реакции тканей.

По уровню образования петель относительно поверхности раны можно выделить два варианта.
1. Непосредственное приближение уровня формирования петель к линии шва (рис. 93).

В этих случаях используется обычная техника образования петель. В микрохирургии и видеоэндохирургии можно использовать «крокетную» петлю (рис. 94).

2. Образование петель (экстракорпорально или интракорпо-рально) на некотором расстоянии от уровня раны с последующим низведением к линии шва. Этот прием может быть выполнен как с использованием обычной техники, так и при помощи образования так называемой
скользящей петли (рис. 95).

Рис. 95. Скользящие петли, сформированные на основе стандартных узлов: 1 —женского, 2 — морского, 3 — хирургического.

Для соединения плотно-эластических краев раны можно применить оригинальную многооборотную петлю (рис. 96).

Рис. 96. Многооборотная скользящая петля: 1 — петля, сформированная на расстоянии от края раны, 2 — затягивание петли у края раны.

В хирургии существует настороженное отношение к скользящим петлям, являющимся основой техники отдаленного образования узлов. Связано это с высокой вероятностью их ослабления.

Однако в ряде случаев применение скользящих петель целесообразно и необходимо:
для низведения узла ко дну глубокой раны;
при использовании микрохирургической техники;
в выполнении операций видеоэндохирургическим способом.

Способы низведения скользящих петель

1. Ко дну глубокой раны дистальной фалангой пальца (рис. 97) или палочкой Виноградова.

2. В видеоэндохирургии скользящие петли могут быть образованы как интракорпорально, так и экстракорпорально. Способы их низведения зависят от вида петли.

На рис. 98 представлены различные варианты низведения скользящих петель:

с помощью палочки Виноградова при применении «открытого» доступа (1);
с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с
последующим низведением, применяется в видеоэндохирургии (2);
с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4) — в видеоэндохирургии;
с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость в видеоэндохирургии.

Способы затягивания петель для образования узла

1. Непосредственное затягивание петель после наложения каждого шва на линейную рану с эластичными краями (рис. 99).

2. Последовательное завязывание узлов всех ранее наложенных швов при укреплении грыжевых ворот переднебоко-вой брюшной стенки или наложении плевромышечных швов (рис. 100).

Рис. 100. Последовательное завязывание ранее наложенных швов для соединения краев раны грудной стенки.

3. Поэтапное завязывание опорных швов для соединения краев раны сложной формы (рис. 101).

Рис. 101. Использование опорных швов для лучшей адаптации краев раны сложной формы с последующим ушиванием промежутков между ними.

Хирургический узел - основа оперативной техники

На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два - три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.

Помимо различия в структуре создаваемых узлов имеются известные различия и в способах их формирования. В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев только одной руки; в других случаях завязывание производится с помощью инструментов. «…главное - …умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров», - писал С. С. Юдин. Сегодня объективно самым сложной является процедура интракорпорального формирования узла при эндоскопических вмешательствах, когда применяются исключительно инструментальные манипуляции.

Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт - субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.

Основное требование к хирургическому узлу - его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.

Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.

Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.

Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.

В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.

Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей - возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.

Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.

После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.

Нестабильность монофиламентного узла - объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.

Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей - не менее трех. Большинство современных полифиламентов - комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.

И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».

Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д. ), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.

Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть - гарантированно надежной.

Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?

Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.

Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла - задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.

Сказанное выше порождает закономерный вопрос: если морской и хирургические узлы недостаточны для формирования надежного соединения современных нитей и обязательно требуются дополнительные петли, то сколько этих петель необходимо и какова должна быть их конфигурация? Действительно, последовательность отдельных петель - крайне важный фактор, влияющий на прочность узла. Существует отдельное понятие, дискретно описывающее эту последовательность - так называемая «формула узла». В ней цифра 1 обозначает одинарную петлю, цифра 2 - двухоборотную петлю, цифра 3 - трехоборотную петлю. Таким образом, морской узел будет выглядеть по этой формуле как 1-1, хирургический узел - 2-1. Используя «формулу узла», очень несложно описать способ формирования узла у разных нитей. Так, шелк вяжется по формуле 1-1 или 2-1. Синтетические полифиламентные нити без оболочки также можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Узлы из комплексных нитей (полифиламенты в оболочке) формируются по формулам 1-1-1-1 или 2-1-1. Аналогично, для монофиламентов (в общем случае) следует использовать формулы 1-1-1-1-1 или 2-1-1-1 или 2-2-1 или 2-1-2. Как указывалось выше, с уменьшением диаметра нити меньше 5/0 на каждый «0» следует добавлять к уже сформированному узлу по одной петле. Следует напомнить, что во всех случаях речь идет о дополнительных петлях, формирующихся по принципу морского или хирургического, но никак не «бабьего» узла. Справедливости ради следует отметить, что существуют значительно более сложные формулы узла: узловой код Тера и Аберга, уточненный петлевой код. Однако, учитывая крайне малую распространенность подобных обозначений, авторы позволили себе воздержаться от их описания.

Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).

Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.

Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.

Как завязать простой хирургический узел

Знание того, как завязать хирургический узел, является одним из важных требований для освоения медицинской профессии. Врач обязан уметь быстро и качественно выполнить необходимые действия для наложения шва. Вязание хирургических узлов — важная составляющая многих операций. Время, потраченное на тренировки, отработку техники и скорости, даст результаты в виде качественно проведённых лечебных мероприятий и обеспечит благодарность пациентов.

Способы образования

Швы могут накладываться ручным и инструментальным (аподальным) методом. Превалирующим способом вязания является ручной метод. Инструментальный подход применяется в специфических случаях, таких как глубокие раны сложной формы, микрохирургия, эндовидеохирургия. При аподальном способе сокращается расход шовного материала. В зависимости от количества сделанных петель, узлы могут быть:

однопетлевыми,
двухпетлевыми,
многопетлевыми.

Образованный одной петлей узел применяется для краткосрочного фиксирования тканей. В дальнейшем нить легко удаляется после выполнения поставленной задачи. Двухпетлевые узлы являются самыми широко используемыми. В медицинской практике применяются для простого, морского и комплексного узлов.

Разновидности узлов

В зависимости от оперативных действий и шовного материала требуемые узлы могут варьироваться. При использовании любого способам, первый узелок максимально затягивают. А вторым фиксируют первый. При применении синтетических нити и кетгута требуется наложение третьего узелка для повышения прочности. В медицинской деятельности есть много вариантов завязывания нитей, но итогом всех действий будет один из трёх вариантов:

Женский, или простой, хирургический узел образуется за счёт последовательного завязывания двух петель с их однократным обвитием. Обвитие нитей осуществляют одинаково, без смены ведущей руки. К достоинствам этого узла относятся скорость выполнения и лёгкость в освоении. Недостатками являются стремление узелка к саморазвязыванию и малая продолжительность фиксирующих качеств.
Морской вид. Отличием от женского является встречное направление предварительного (первого) и фиксирующего (второго) однообвивных узлов. Преимуществами являются простота выполнения и относительная надёжность. Недостатком может стать вероятность саморазвязывания при работе с упругими синтетическими лигатурами.
Хирургический узел. Особенностью этого вида является двойной предварительный виток. Можно условно выделить узелки, завязанные в простом и морском видах.

Данные уточнения не влияют на показатели самого узла. Для участия в операции каждый сотрудник операционной бригады должен уметь качественно и быстро завязывать хирургические нити.

Классический метод завязывания

Концы лигатуры фиксируются пальцами рук. Нити находятся в постоянном, лёгком и равномерном натяжении — это нужно для точного соединения края отверстия раны или фиксации сосуда. Формируя первый узел, нужно скрестить нити: расположенную слева захватить правой рукой, а находящуюся справа — левой. Акцентируя внимание на нахождении сверху лигатуры, зафиксированной в левой руке.

Перекрест зажимают большим и указательным пальцами левой руки, так чтобы он был зафиксирован основанием ногтевой фаланги указательного пальца на большом. Конец лигатуры, находящийся в правой руке между большим и указательным пальцами, подтягивают и обводят под ногтевой фалангой указательного пальца левой кисти.

Промежуток между шовным материалом возможно увеличить, используя средний палец правой руки. Далее, поворачивая левую кисть и совершая кивательное движение указательным пальцем, лигатуру проводят в щель и фиксируют.

Чтобы швы имели законченный вид, нужно правильно сформировать кончики соединительных нитей. Длина может варьироваться от 3 мм для полифиламентных нитей до минимум 5 мм для монофиламентных. Крайне нежелательно оставлять слишком длинные усики, увеличивающие количество инородного материала в шве. При сшивании нужно обращать внимание на следующие моменты:

Шов должен быть освоен в совершенстве.
Концы нитей должны быть постоянно зафиксированы в руках, чтобы не потерять их.
Необходимо следить за натяжением нитей. При осуществлении фиксирующего витка излишнее напряжение одной из нитей может спровоцировать соскальзывание предварительных витков.
Процесс сшивания должен выполняться достаточно быстро, чтобы минимизировать время воздействия лекарственных препаратов (морфия), но при этом без спешки, чётко и последовательно.
При сшивании раны требуется ориентироваться на соприкосновение её краёв, чтобы избежать прорезывания тканей тела и образования пролежней под стежками.
Шов, вызывающий сомнение, требуется удалить, после чего нужно наложить новый.
Процесс обучения стоит максимально приблизить к естественным условиям: работа в медицинских перчатках, возможные неудобные позы.
Дополнительным навыком станет овладение инструментальным методом вязи.

Все перечисленные методы завязывания нитей врачи по сей день используют в своей работе. С каждым годом вводятся новые технологии, значительно упрощающие эту процедуру. Пациенты после оперативного вмешательства практически не имеют рубцов и шрамов.

Инструментальные способы завязывания узлов

Применение инструментальных (аподактильных) способов завязывания узлов (рис.110) обусловлено:
— использованием микрохирургической техники;
— применением видеоэндохирургического способа выполнения операции;
— важностью сохранения абсолютной асептичности раны;
— необходимостью надежного завязывания узлов на дне узкой глубокой раны;
— короткими концами нити;
— важностью экономии шовных материалов.

Рис. 110. Аподактильное завязывание морского узла: 1 — перекрещивание нитей, 2 — образование второй петли, 3 — затягивание морского узла.

Завязывание узлов инструментальным способом возможно в следующих вариантах:
— одним инструментом (с помощью руки) (рис. 111);
— двумя инструментами (пинцетом и зажимом) (рис. 112);
— двумя инструментами (пинцетами);
— двумя инструментами (зажимами).

Наиболее распространенный аподактильный способ завязывания узлов состоит из ряда этапов (рис. 113).

1. Левая (темная) часть нити лежит свободно (1).
2. Правую (светлую) часть нити переводят на левую сторону и конец ее фиксируют, например, пинцетом (2).
3. Конец правой части нити оборачивают вокруг сомкнутых концов подведенного инструмента (пинцета или зажима) (3).
4. Для образования обычного узла выполняют однократное обвивание нити вокруг зажима, для формирования хирургического производят два оборота (4).
5. Зажим подводят к свободному концу левой части нити, раскрывают бранши зажима и фиксируют конец левой части нити (5).
6. Оба инструмента разводят в стороны с образованием узла (6).

Для формирования морского узла начальный оборот нити (первый узел) выполняют вокруг правого инструмента, а последующий — вокруг левого.

Обязательным условием правильного выполнения этого способа является расположение инструментов навстречу друг другу в одной плоскости.

В глубоких ранах с углом операционного действия менее 90° использование этого способа затруднено. В этих случаях рекомендуются следующие оригинальные варианты.

I . Способ завязывания петли после предварительного образования «треугольника» (рис. 114)

Рис. 114. Предварительное образование треугольника в процессе формирования узла, а, б — левая и правая части, А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

1. Правый инструмент фиксирует правую часть нити, левый — левую (1).
2. Левый инструмент укладывают сверху на правую часть нити так, чтобы получился треугольник, сторонами которого являются левый инструмент и обе части нити (2).
3. Правый зажим сверху проводят в образовавшийся треугольник (3).
4. Левый зажим перемещают по направлению «к себе».
5. Раскрывают концы правого зажима, освобождают правую часть нити, после чего концы зажима смыкают.
6. Правый зажим перемещают по направлению «к себе», за счет чего конец нити извлекают из образовавшейся петли (4).
7. Правым зажимом фиксируют свободный конец правой нити; затягивают узел.

Определяющим моментом служит перевод нити правым зажимом через левый зажим.

II. Образование петли после предварительного перекрещивания нити и поворота места перекреста на 180° (рис. 115)

Рис. 115. Образование петли после предварительного перекрещивания нити и поворота места перекреста на 180°. а, б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

Правую часть нити укладывают над левой с образованием дуги, выпуклостью обращенной книзу (1).
Левым зажимом фиксируют перекрест нитей (2).
Правый зажим проводят под левой частью нити и фиксируют свободный конец правой части нити (3).
Левым зажимом освобождают перекрест и фиксируют свободный конец левой части нити.

Зажимы взаимно перемещают в переднезаднем направлении с образованием узла (4).
Правая часть нити должна быть короче левой.

Левый зажим должен точно фиксировать место перекреста или участок сразу после него (не следует захватывать нити до их перекреста — выполнение узла становится невозможным).

III. Образование петли после предварительного перекрещивания нити и смены ведущих инструментов (рис. 116).

Рис. 116. Образование петли после предварительного перекрещивания нити и смены ведущих инструментов, а, б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

1. Правую часть нити укладывают над левой с образованием дуги, выпуклостью обращенной книзу (1).
2. За счет вращения левого зажима по оси свободный конец правой части нити вводят в центр дуги с формированием петли (2).
3. Правым зажимом фиксируют свободный конец правой части нити (3).
4. Левым зажимом освобождают перекрест и фиксируют конец левой нити (4).
5. Узел затягивают.

Важно зафиксировать перекрест относительно короткого конца левой части нити и дальнего конца дуги правой части нити.

IV. Образование петли с помощью нижней дуги и фиксацией свободного конца нити (рис. 117.)

Рис. 117. Образование петли с помощью нижней дуги и фиксации свободного конца нити. а, б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

1. Левую часть нити фиксируют левым зажимом и переводят вправо поверх правой части нити (1).
2. Левый зажим проводят спереди от правой части нити и кзади от левой части.
3. Правый зажим раскрывают.
4. Левым зажимом левую часть нити укладывают между браншами правого зажима, который и фиксирует левую часть нити (2).
5. Левым зажимом фиксируют правый конец нити (3).
6. Правый зажим перемещают назад с формированием узла (4).

Левая часть нити должна быть расположена поверх правой.

V. Образование петли после фиксации нижней дуги (рис. 118.)

Рис. 118. Образование петли после фиксации нижней дуги, а, б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

1. Правую часть нити укладывают над левой с образованием дуги, выпуклостью обращенной книзу. Левым зажимом фиксируют конец правой части нити (1).
2. Правый зажим проходит спереди от правой части нити и кзади от левой и фиксирует конец правой части нити (2).
3. Левым зажимом освобождают правую часть нити (3).
4. Левым зажимом фиксируют левую часть нити и узел затягивают путем перемещения инструментов спереди назад (4).

Левый зажим должен располагаться над дугой правой части нити, которая находится спереди от левой части нити.

VI. Завязывание узла после предварительного образования петли одного из концов нити (рис. 119.)

Рис. 119. Завязывание узла после предварительного образования петли одного из концов нити. а, б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

1. Правая часть нити образует петлю, начальный отдел которой расположен кпереди от конца нити (1).
2. Перекрест фиксируют правым зажимом (1).
3. В образованную петлю в направлении «от себя» проводят левый зажим, который фиксирует конец левой части нити (2).
4. При вытаскивании левого зажима из петли формируется узел (3).
5 Размыкают бранши правого зажима, перекрест правой части нити освобождают и правый зажим фиксирует конец правой части нити.
6. Зажимы разводят в стороны, узел затягивают (4).

Важно расположить образованную петлю правой части нити над концом левой.

Представленные оригинальные способы позволяют производить завязывание узлов концами зажимов, сходящимися под острым углом, при очень коротких концах нитей, в условиях ограниченного пространства. В зависимости от того, какой инструмент является ведущим, могут быть завязаны простой, морской и хирургический узлы.

Во время завязывания узлов как ручным, так и интрументальным способом оба конца нити должны находиться в натянутом состоянии. Ослабление (провисание) концов нити может привести к образованию некачественного узла.

Успех операции, помимо других факторов, зависит не от скорости завязывания узлов, а от качества их формирования.

Образование узлов ручным способом

Среди многочисленных вариантов завязывания узлов ручным способом наиболее распространены несколько.

I. Традиционный способ завязывания узла (рис. 102)

Особенностью данного способа является перекрещивание нитей и их обвивание на кончике II пальца.
1. Левая рука фиксирует правую (светлую) часть нити, правая удерживает левую (темную часть) часть нити (1).
2. Левую часть нити обводят вокруг II пальца левой руки так, чтобы она располагалась над правой частью нити (2).
3. II пальцем правой руки отводят в сторону правую нить (3).
4. Движением указательного пальца левой руки левую нить погружают в сформированную петлю (4,5).
5. Правой рукой освобождают дистальный конец левой части нити (6).
6. Ее свободный конец фиксируют правой рукой снизу (7).
7. Узел затягивают (8).

Для профилактики образования скользящей петли левой рукой следует фиксировать правую часть нити, а правой рукой — левую.

В описанном варианте левая нить должна располагаться под правой.

II. Способ завязывания узла одной рукой (рис. 103)

1. Исходное положение: левую часть нити обводят вокруг большого пальца. Правую (светлую) часть нити проводят между III и IV пальцами. Концы обеих частей нити фиксируют к ладони ногтевыми фалангами IV и V пальцев (1).
2. Указательный палец проводят под нитью; III палец сгибают и дополнительно фиксируют эту же нить к ладони (2).
3. За счет поворота ногтевой фаланги II пальца обводят правую (темную) часть нити вокруг него. При этом другая часть нити оказывается кпереди от II пальца (3).
4. При сгибании ногтевой фаланги II пальца обе части нити перекрещиваются (4).
5. Отведение большого пальца в сторону и дальнейшее сгибание II пальца приводят к тому, что левая (темная) часть нити прилежит к ногтевой фаланге (5).
6. Распрямление II пальца сопровождается перекрестом обеих частей нитей (6).
7. Нить соскальзывает с I пальца. Дальнейшее отведение II пальца приводит к началу затягивания узла (7).
8. В результате предыдущих действий один конец нити фиксируется к ладони III и IV пальцами, а другой захватывается сложенными I и II пальцами. Узел затягивается (8).

При завязывании этого узла левая часть нити должна быть значительно короче правой.

III. «Узел Ю. Ю. Джанелидзе» (рис. 104)

1. Правую (светлую) часть нити удерживают I и II пальцами левой руки так, чтобы она располагалась на подушечках III и IV пальцев. Левая (темная) часть нити проходит над правой и фиксируется I и II пальцами правой руки (1).
2. Левую часть нити движением правой руки обводят вокруг III пальца левой руки, перекрещивая правую часть нити (2).
3. III палец левой руки сгибают над левой частью нити — рис. 3 и проводят под правой частью нити (4).
4. III палец разгибают и фиксируют правую часть нити к IV пальцу (5).
5. Отпускают конец правой части нити I пальцем, при этом сохраняют фиксацию нити III и IV пальцами левой руки (6).
6. Руки разводят в стороны с формированием узла (7).

Рука, завязывающая узел, фиксирует нижнюю нить.

IV. «Узел Ф. Г. Углова» (рис. 105)

1. Правую (светлую) часть нити удерживают I и II пальцами левой руки. Левая (темная) часть нити проходит над правой и фиксируется I и II
пальцами правой руки. При этом левая часть нити располагается на тыльной поверхности дистальных фаланг III и IV пальцев (1).
2. Подушечки III и IV пальцев правой руки находятся над правой (светлой) частью нити.
3. Пальцы левой руки переводят правую часть нити от себя (2).
Сгибают III и IV пальцы правой руки, подтягивая вверх правую часть нити (3).
4. Левая рука движется вправо и вниз, а правая — влево таким образом, что левая часть нити оказывается фиксированной между III и IV пальцами правой руки (4,5).
5. Дистальный конец левой части нити освобождают I и II пальцами правой руки, оставляя ее зафиксированной между III и IV пальцами (6).

6. Руки разводят в стороны с образованием узла (7).

Правая часть нити должна быть достаточно длинной, чтобы свободно скользить при движении левой руки вправо и вниз.

Рука, завязывающая узел, фиксирует верхнюю нить.

V. Комбинированный способ формирования хирургического узла (рис. 106)

Одновременное завязывание описанных выше узлов (например, левой рукой «узла Ю. Ю. Джанелидзе», а правой — «узла Ф. Г. Углова») позволяет сразу сформировать хирургический узел.
1. Правую (светлую) часть нити удерживают I и II пальцами левой руки так, чтобы она располагалась на подушечках III и IV пальцев. Левая (темная) часть нити проходит над правой и фиксируется I и II пальцами правой руки. При этом левая часть нити располагается на тыльной поверхности ногтевых фаланг III и IV пальцев правой руки (1).
2. Левую часть нити движением правой руки обводят вокруг III пальца левой руки, перекрещивая правую часть нити (2).
3. III и IV пальцы правой руки сгибают и захватывают ими правую часть нити (3). При «опускании» и выпрямлении этих пальцев происходит фиксация ими левой нити ногте выми фалангами III и IV пальцев. III палец левой руки сгибается над левой частью нити и проходит под правой частью нити.
4. III палец разгибается и фиксирует часть правой нити к IV пальцу (4).
5. I и II пальцы обеих рук отпускают нити, которые остаются фиксированными только III и IV пальцами. Руки разводят в стороны с формированием хирургического узла (5).

Та рука, которой завязывают узел Джанелидзе, находится снизу.

VI. Узел с перекрещиванием нити на дистальной фаланге III пальца (рис. 107)

1. Левую (темную) часть нити проводят с тыльной поверхности IV пальца на его ладонную поверхность и фиксируют между I и III пальцами левой руки. Правая рука фиксирует правую часть нити (1).
2. Правой рукой правую (светлую) часть нити укладывают на подушечку III пальца, перекрещивая спереди дисталь-ный конец левой части нити (2).
3. Раздвигают III и IV пальцы левой руки. Правую часть нити проводят между ними (3).
4. III и IV пальцы левой руки сдвигают и фиксируют правую часть нити. Правая рука отпускает дистальный конец правой нити и фиксирует дистальный конец левой части нити.
5. Руки разводят в стороны с формированием узла (4).

VII. Узел с двойным обвиванием нити на II и III пальцах (рис.108)

1. Правую (светлую) часть нити удерживают между I—II пальцами левой руки так, что ногтевые фаланги П-Ш пальцев остаются свободными (t). Левая (темная) часть нити находится в правой руке.
2. Левую часть нити дважды обводят правой рукой вокруг дистальных фаланг II и III пальцев левой руки (2,3).
3. II и III пальцы левой руки переводят в вертикальное положение так, чтобы правая часть нити проходила над петлями левой части и фиксировалась между кончиками II и III пальцев левой руки (4).
4. I палец левой руки отпускает кончик правой части нити; руки разводят в стороны с формированием хирургического узла (5).

VIII. Образование узла за счет перекрещивания нити между IV и V пальцами (рис.106)

1. Правую (светлую) часть нити удерживают I и II пальцами левой руки. Левая (темная) часть нити проходит над правой и фиксируется I и II пальцами правой руки. При этом левая часть нити располагается на тыльной поверхности ногтевых фаланг III и IV пальцев правой руки
(1).
2. Подушечки III и IV пальцев правой руки располагаются над правой частью нити (2).
3. При сгибании III и IV пальцев правой руки оттягивают вниз петлю правой части нити. Этими же пальцами фиксируют свободный конец левой части нити (3).
4. III—IV пальцы правой руки разгибают, зафиксировав ими свободный конец левой части нити (4).
5. I—II пальцы правой руки разжимают, руки разводят в стороны с формированием узла (5).

Читайте также: