Техника переднелатерального доступа к плечевому суставу по Bigliani

Обновлено: 18.04.2024

Малоинвазивная хирургия плечевого сустава

Артроскопия — это хирургическая операция, применяемая для осмотра, диагностики и устранения проблем внутри сустава.

Слова «артроскопия» происходит от двух греческих слов: «артро» — сустав, и «скопео» — смотрю, и дословно означает «смотреть в сустав». Во время артроскопии плечевого сустава в него вводится небольшая камера, называемая артроскопом. Изображение с камеры передается на телеэкран, и под таким визуальным контролем хирург вводит в полость сустава миниатюрные хирургические инструменты, с помощью которых выполняет все необходимые манипуляции.

Поскольку и артроскоп, и инструменты достаточно тонкие, то и разрезы для введения этих инструментов очень маленькие, в отличие более значительных разрезов, используемых при традиционных открытых вмешательствах. После операции пациенты испытывают меньше болевых ощущений, быстрее восстанавливаются и возвращаются к привычному для них образу жизни.

Артроскопические вмешательства на плечевом суставе начали выполняться в 90-х годах прошлого века. Они подняли диагностику, лечение и реабилитацию после травм и заболеваний плечевого сустава на новый уровень, который раньше было сложно представить. Техника артроскопических вмешательств на плечевом суставе продолжает развиваться и по сей день. Ежегодно появляются новые методики лечения, разрабатываются и внедряются новый инструментарий и расходные материалы для артроскопии плечевого сустава.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав человека — это сложный сустав, обеспечивающий свободу движений бoльшую, чем какой-либо другой сустав вашего тела. Плечевой сустав образован тремя костям — плечевой костью, лопаткой и ключицей.

Шаровидная головка плечевой кости сочленяется с округлой суставной впадиной лопатки. Эта впадина называется гленоидом. Поверхности головки плеча и суставной впадины лопатки покрыты гладкой тканью, называемой суставным хрящом. Хрящ обеспечивает беспрепятственное скольжение сочленяющихся костей друг относительно друга.

По периферии суставная впадина окружена прочным волокнистым хрящом, называемым суставной губой лопатки. Эта губа увеличивает площадь суставной впадины и служит дополнительным стабилизатором и своего рода амортизатором плечевого сустава.

На рис. Нормальная анатомия плечевого сустава

Капсула плечевого сустава. Сустав со всех сторон окружен пучками волокон, называемыми связками. Они образуют капсулу, удерживающую сочленяющиеся кости друг рядом с другом. Внутренняя поверхность капсулы выстлана тонкой мембраной, называемой синовиальной оболочкой. Эта оболочка продуцирует синовиальную жидкость, выполняющую в суставе роль смазки.

Ротаторная манжета. Над капсулой располагаются четыре сухожилия, которые участвуют в стабилизации головки плеча относительно суставной впадины лопатки. Вместе эти сухожилия называются ротаторной манжетой плеча. Ротаторная манжета полностью окружает головку плеча и фиксирует ее к суставной впадине лопатки.

Бурса. Между ротаторной манжетой и расположенным в верхней части плеча костным отростком лопатки (акромионом) расположена заполненная жидкостью полость, называемая бурсой. Эта бурса обеспечивает свободное скольжение сухожилий ротаторной манжеты при движениях в плечевом суставе.

Когда рекомендуется артроскопия плечевого сустава

Доктор может порекомендовать вам артроскопическое вмешательство в случаях, когда связанная с тем или иным состоянием боль в плечевом суставе не удается купировать консервативными мерами. Консервативное лечение включает покой, физиотерапию и ряд препаратов, в т.ч. применяемых в виде инъекций в сустав, способствующих купированию воспаления. Воспаление — это нормальная реакция организма на травму или заболевание. Воспаление в суставе вызывает появление отека, боли и ограничения движений.

Наиболее частыми причинами проблем с плечевым суставом являются травма, избыточная нагрузка или связанный с возрастом износ внутрисуставных структур плечевого сустава. Артроскопия плечевого сустава помогает устранить болезненные проявления многих состояний, при которых повреждаются сухожилия ротаторной манжеты, суставная губа, суставной хрящ и другие элементы плечевого сустава.

Наиболее распространенные артроскопические вмешательства:

Восстановление ротаторной манжеты
Удаление костных шипов (остеофитов)
Удаление или восстановление суставной губы
Восстановление связок
Удаление воспаленных тканей или свободных фрагментов хряща
Реконструкция при рецидивирующих вывихах в суставе

Менее распространенными артроскопическими вмешательствами являются релиз нервов, фиксация переломов, иссечение кист. Некоторые операции на суставе, например, эндопротезирование, все еще требуют открытого вмешательства с использованием более значительных доступов.

На фото представлена артроскопическая картина нормального плечевого сустава (слева) и картина воспаления внутренней выстилки сустава при т.н. синдроме замороженного плеча.

Подготовка и планирование операции

Если вы относитесь к той или иной группе риска, перед операцией вы должны будете пройти более углубленное обследование. Не забудьте проинформировать хирурга о любых препаратах или пищевых добавках, которые вы принимаете постоянно. Прием некоторых из таких препаратов перед операцией придется приостановить.

Если вы практически здоровый человек, артроскопия у вас будет почти амбулаторной операцией. Это означает, что после операции вам не придется оставаться в больнице.

Сотрудники клиники заранее свяжутся с вами, чтобы проинформировать о важных деталях, связанных с предстоящей операцией. Строго следуйте их рекомендациям, особенно касающимся того, когда вам следует прибыть в клинику, когда перестать есть и употреблять жидкости.

Перед операцией вы встретитесь с анестезиологом, который расскажет вам о возможных вариантах анестезиологического обеспечения операции. Артроскопия плечевого сустава чаще всего выполняется в условиях регионарной анестезии, при которой «замораживается» только плечевой сустав и рука. Для этого проводится блокада нервов у основания шеи и в верхней части плеча, т.е. нервов, ответственных за чувствительность в плече и руке. Наряду с анестезией на время операции такая блокада на несколько часов обеспечивает обезболивание в послеоперационном периоде. Многие хирурги комбинируют блокады с внутривенной седацией или легкой общей анестезией, поскольку не всем пациентам комфортно находится в одном и том же положении на протяжении всей операции.

Большинство артроскопических вмешательств продолжаются не более 1 часа, однако реальная длительной операции зависит от того, что хирург видит в суставе и что он этим планирует делать.

На операционном столе вы будете лежать так, чтоб хирург легко можно ввести в плечевой сустав артроскоп и увидеть все, что ему необходимо. При артроскопических операциях наиболее часто используются два положения пациента:

Положение пляжного кресла. Это положение полусидя, как будто бы вы сидите, откинувшись на спинку кресла.
Положение на боку. При этом пациент укладывается на операционном столе на бок.

Каждое из положений имеет свои преимущества. Хирург выбирает то или иное положение в зависимости от того, какое планируется вмешательство, а также в зависимости от своих индивидуальных предпочтений.

По завершении укладки пациента сотрудники хирургической бригады закрывают волосы пациента, чтобы они не попадали на операционное поле, и обрабатывают последнее растворами антисептиков. Затем плечевой сустав и рука отгораживаются от остальных частей тела стерильным операционным бельем, а предплечье на оперируемой руке обычно фиксируется специальным устройством, чтоб рука была неподвижна во время операции.

Сначала хирург вводит в полость сустава жидкость, чтобы увеличить его объем. Это облегчает осмотр всех внутрисуставных образований плечевого сустава. Затем хирург делает небольшой прокол для введения артроскопа. Через артроскоп в сустав постоянно подается жидкость, с помощью которой полость постоянно промывается и обеспечивается хороший обзор. Изображение от артроскопа передается на видеоэкран, на котором хирург наблюдает за всеми проводимыми манипуляциями.

Схематичное изображение и операционная картина введенных в плечевой сустав артроскопа и инструментов.

При выявлении проблемы хирург через отдельные проколы введет в сустав инструменты для ее устранения. При артроскопических вмешательствах используются инструменты для удаления, захвата, иссечения различных образований, проведения шовных нитей и завязывания узлов. Во многих случаях используются т.н. шовные якори, с помощью которых те или иные структуры фиксируются к костям.

На рис. (Слева) Разрыв ротаторной манжеты. (Справа) Сухожилие было рефиксировано к головке плеча швами.

По окончании операции хирург может ушить края разрезов швами или сопоставить их стерильными полосками пластыря, поверх которых накладывается мягкая марлевая повязка.

Восстановление и реабилитация после операции

После операции перед выпиской домой вы 1-2 часа проведете в послеоперационной палате. Медицинские сестры будут следить за вашим состоянием и при необходимости выполнят обезболивание. Затем желательно, чтобы кто-либо отвез вас домой (самому за руль садится нельзя) и по крайней мере на одну ночь оставался с вами дома.

Восстановительный период после артроскопических вмешательств обычно короче, чем после открытых операций, однако все равно не стоит ожидать полного восстановления раньше, чем через несколько недель.

На протяжении первой недели после операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые или дискомфортные ощущения. При более или менее обширных вмешательствах, пусть даже артроскопических, полностью боль исчезнет только через несколько недель. Справится с болью и отеком помогают местные аппликации льда. При необходимости доктор выпишет вам обезболивающие препараты.

Существуют разные препараты для обезболивания — опиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и местные анестетики. Прием обезболивающих помогает сделать ваш послеоперационный период более комфортным, а заживление и послеоперационное восстановление — более быстрыми.

Опиоидные анальгетики являются наиболее эффективными обезболивающими препаратами, однако они являются наркотиками и к ним может формироваться привыкание. Принимать их следует только так, как рекомендовал доктор. Как только боль купируется в достаточной мере, прием опиоидов следует прекратить.

В положении лежа вы можете испытывать некоторый дискомфорт в области плечевого сустава, хотя это и никак не повлияет на ваше восстановление. Некоторые пациенты в первые дни после операции чувствуют себя более комфортно, проводя ночь в кресле в полусидячем положении и подкладывая под руку валик.

Через несколько дней после операции большая повязка на суставе уже будет не нужна, достаточно будет простого пластыря. После того, как раны подсохнут, вы сможете принимать душ, однако вам пока не стоит шоркать или как-либо по-другому тревожить послеоперационные раны.

Для защиты плечевого сустава в течение некоторого времени после операции вы будете носить повязку или специальную шину. Как долго это нужно, вам расскажет ваш оперирующий хирург.

Реабилитация является важнейшим компонентом вашего скорейшего возвращения к повседневной жизни. Специальные упражнения помогут вам как можно быстрей восстановить силу мышц и подвижность плечевого сустава. В зависимости от особенностей выполненного вмешательства вам будет предложен индивидуальный план реабилитации.

Если ваша операция отличалась какими-то сложностями, хирург может порекомендовать заниматься реабилитацией под контролем физиотерапевта.

Ваша приверженность рекомендованной программе реабилитации является залогом успешного результата хирургического лечения.

У большинства пациентов, перенесших артроскопию плечевого сустава, не бывает каких-либо осложнений, однако, как и при любая другая операция, артроскопия сопряжена с определенными рисками. Если осложнения и случаются, обычно они незначительны и хорошо поддаются лечению. Возможными проблемами при артроскопии могут быть инфекция, кровотечение, тромбозы и травмы кровеносных сосудов и нервов.

Перед операцией вы обязательно обсудите с хирургом риски возможных осложнений в вашем конкретном случае.

Отдаленные результаты после артроскопии плечевого сустава

Каждый пациент индивидуален, поэтому и сроки реабилитации в каждом конкретном случае разные.

Если объем операции в вашем случае невелик, иммобилизация конечности в вашем случае может быть не нужна, а реабилитационный период у вас закончится достаточно быстро. Вы сможете вернуться к работе или учебе уже через несколько дней после операции.

При более сложных вмешательствах реабилитационный период удлиняется. Хирургические доступы при артроскопии плечевого сустава невелики, однако это не означает, что объем внутрисуставного вмешательства такой же небольшой. Полное восстановление может занимать несколько месяцев. Восстановление — это медленный процесс, и только четкое соблюдение рекомендаций хирурга и выполнение всех пунктов плана послеоперационной реабилитации позволит вам добиться желаемого результата.

ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС

Если у Вас есть проблемы с суставами. Если каждое движение причиняет боль. Мы сможем Вам помочь. Клиника оснащена современным медицинским оборудованием, которое позволяет успешно выполнять широкий спектр хирургических вмешательств на костях и суставах.

Большинство операций на суставах в клиники выполняются эндоскопически, то есть методом мини разрезов. Клиника оснащена специальными послеоперационными палатами, в которых анестезиологи осуществляют наблюдение и лечение пациентов после крупных операций.

Однако в клинике проводятся не только высокотехнологичные хирургические вмешательства, но и активно применяются консервативные методы лечения и реабилитации пациентов без операций.

Для пациентов в клинике создана максимально комфортная обстановка. Одно и двухместные палаты оборудованы специальными ортопедическими кроватями. Врачи нашей клиники профессионалы своего дела, для которых Ваше здоровье основной приоритет. Записывайтесь и приходите на консультацию в нашу клинику уже сегодня, и мы обязательно Вам поможем.

ВИДЕО С АРТРОСОКПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ ПРОВЕДЕННОЙ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

Изучение истории заболевания и жалоб пациента
Клинический осмотр
Выявление симптомов заболевания
Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
Установление диагноза
Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
Постановка диагноза
Назначение лечения

Артроскопическая реконструкция SLAP — 79000 рублей

Пребывание в клинике
Анестезия
Операция: Артроскопия плечевого сустава с реконструкцией SLAP
Расходные материалы
Импланты (Smith and Nephew, Mitek)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Артроскопический тенодез сухожилия бицепса — 49000 рублей

Пребывание в клинике
Анестезия
Операция: Артроскопия плечевого сустава с тенодезом бицепса
Расходные материалы
Импланты (анкер Smith and Nephew, Mitek)

Артроскопическая реконструкция ротаторной манжеты — от 79000 до 109000 рублей

Техника переднелатерального доступа к плечевому суставу по Bigliani

1 ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Минздрава России

Настоящая статья посвящена обзору переднебокового оперативного доступа к тазобедренному суставу, применяемому при лечении изолированной асептической нестабильности вертлужного компонента с сохранением стабильного правильно ориентированного бедренного компонента. Отсечение отводящего механизма позволяет мобилизовать бедро и тем самым отвести в сторону сохраненный феморальный компонент, обеспечивая хорошую визуализацию и возможность работы с ацетабулярным компонентом. Совокупность таких факторов, как низкий процент ревизий на сохраненном бедренном компоненте, не превышающий 2 процентов, отсутствие статистически значимых различий в состоянии отводящего механизма бедра при различных доступах к тазобедренному суставу с отсечением и без его отсечения, позволило многим авторам рекомендовать применение переднебокового доступа при изолированной замене ацетабулярного компонента. Сохранение ножки эндопротеза также позволяет уменьшить объем, время оперативного вмешательства и интраоперационную кровопотерю, что благоприятно сказывается на общем состоянии пациентов и их реабилитации.

1. Manrique J., Chen A.F., Heller S., Hozack W.J. Direct anterior approach for revision total hip arthroplasty // Ann Transl. Med., 2014, vol. 2, no.10, p. 100.

2. Николаев И.А. Технологии замещения костных дефектов при ревизии вертлужного компонента тазобедренного сустава: дис. … канд. мед. наук 14.01.15/ Николаев Илья Александрович, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - Москва, 2015. - 145 с.

3. Abrahams J.M., Kim Y.S., Callary S.A., Ieso C.D., Costi K., Howie D.W., Solomon L.B. The diagnostic performance of radiographic criteria to detect aseptic acetabular component loosening after revision total hip arthroplasty // Bone Joint J., 2017. vol. 99-B, pp. 458-464.

4. Manzary M. Osteolysis In a Well Fixed Acetabular Cup, Retain or Revise? // Reconstructive Review, 2014. vol. 4, no. 4, pp. 46-51.

9. Kraay M.J. Removal of the well fixed cemented stem // Orthopaedic Proceedings, 2017, vol. 99-B, no. 7, p.125.

10. McGonagle L., Siney P.D., Raut V.V. Fate of the unrevised cemented stem following cup only revision: 227 hips at an average of 6 years follow-up // Orthopaedics&Traumatology: Surgery & Research, 2015, vol. 101, issue 7, pp. 781-784.

11. Kaku N. et al. Isolated Acetabular Revision With Femoral Stem Retention After Bipolar Hip Arthroplasty // Arch Orthop. Trauma Surg., 2017. vol.137, no.3, pp. 425-430.

12. Lawless B.M., Healy W.L., Sanjeev S, et al. Outcomes of Isolated Acetabular Revision // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2010. vol. 468, no 2, pp. 472-479.

13. Piolanti N., Andreani L., Parchi P.D., et al. Clinical and Radiological Results over the Medium Term of Isolated Acetabular Revision // The Scientific World Journal. 2014, vol. 2014, 7 p.

14. Kerboull L. Selecting the surgical approach for revision total hip arthroplasty // Orthopaedics& Traumatology: Surgery & Research. 2015. vol. 101, issue 1, pp. 171-178.

15. Момбеков А.О. Доступы к тазобедренному суставу при эндопротезировании и их влияние на отдаленные и функциональные результаты: автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.22). - Москва, 2005. - 22 с.

Пропорционально росту числа первичных артропластик тазобедренного сустава в настоящее время отметилась тенденция к росту числа ревизионных вмешательств, производимых как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах [1]. Частота ревизий, составляющая на сегодняшний момент не менее 10-15 % от числа первичного эндопротезирования, по прогнозам S.M. Kurtz и соавт. к 2030 году увеличится на 137 % и составит не менее 100 тысяч вмешательств в год [2]. В структуре послеоперационных осложнений первое место занимает асептическая нестабильность компонентов эндопротеза, причем патология вертлужного компонента по данным Харриса встречается в 3 раза чаще, чем бедренного [3]. Основу асептической нестабильности компонентов, как указывают большинство исследователей, составляет возникающий в результате «хронического воспаления» в парапротезной ткани остеолизис, являющийся результатом нарушения ремоделирования костной ткани [4].

Сохранение стабильного феморального компонента вызывает массу технических сложностей в плане обеспечения адекватной визуализации вертлужной впадины и требует тщательного предоперационного планирования, в первую очередь, выбор оперативного доступа. Наиболее часто применяемым при изолированной замене чашки эндопротеза и необходимости сохранения его стабильной правильно ориентированной ножки является переднебоковой доступ, разработанный Уотсоном-Джонсом в 1935 году, проходящий в интервале между напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей. Оперативная анатомия.

Переднебоковой доступ проходит в межмышечном интервале между напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей. Свое начало средняя ягодичная мышца берет от гребня подвздошной кости и состоит она из двух частей: передняя порция мышечных волокон залегает более поперечно, при этом задняя порция имеет более вертикальное положение. Сходясь в сухожилие, обе порции прикрепляются к заднебоковой поверхности большого вертела. Основной функцией средней ягодичной мышцей является отведение в тазобедренном суставе. Сокращение же отдельно ее только передней порции обеспечивает сгибание и внутреннюю ротацию.

Напрягатель широкой фасции бедра берет свое начало от передней верхней ости подвздошной кости. Затем, переходя в сухожилие, прикрепляется к передней части большого вертела и продолжается по наружне-боковой поверхности бедра, включаясь в состав подвздошно-тибиального тракта, прикрепляющегося к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Основными функциями данной мышцы являются отведение и внутренняя ротация в тазобедренном суставе.

Иннервация средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра осуществляется верхним ягодичным нервом, являющегося ветвью пояснично-крестцового сплетения (L4-S1). Выходя из полости таза через большую седалищную вырезку, укладывается поверх грушевидной мышцы и в области большого вертела проходит горизонтально в абдукторах бедра.

Техника выполнения переднебокового доступа Уотсон-Джонса.

Положение пациента - на здоровом боку. Необходима жесткая фиксация таза в строго вертикальном положении. Передний держатель устанавливается в область лонных костей, задний - в область крестца. Хирургический стол должен быть установлен строго параллельно полу, что обеспечивает хирургу возможность ориентировать компоненты эндопротеза. После чего производится обработка кожных покровов оперируемой конечности и укрывание с соблюдением всех правил асептики-антисептики таким образом, что оперируемая конечность свободна и подвижна. Спереди от больного формируется стерильный карман для размещения нижней конечности после вывиха бедра (рис. 1).

Рис. 1.Укладка пациента

Переднебоковой доступ к тазобедренному суставу может быть выполнен в три фазы.

Фаза 1 - первоначально, в проксимальном направлении разрез кожи центрирован над верхушкой большого вертела и продолжается дистально на середину бедра вдоль его оси. Фаза 2 - вслучае необходимости улучшения визуализации проксимального отдела бедренной кости в ходе оперативного вмешательства, первоначальный доступ может быть продолжен в дистальном направлении вдоль оси бедренной кости.

Фаза 3 - для улучшения визуализации вертлужной впадины в ходе оперативного вмешательства разрез кожи в проксимальном направлении может быть загнут кзади к задневерхней ости подвздошной кости.

Рис. 2. Фазы переднебокового оперативного доступа к тазобедренному суставу

В том случае, если первичное эндопротезирование было проведено переднебоковым доступом, рассечение кожных покровов производится по старому послеоперационному рубцу с его иссечением, в других случаях доступ осуществляется в соответствии с классическими маркерами. После рассечения подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции бедра производят мобилизацию бедра путем иссечения рубцовых тканей.

Рис. 3. Рассечение широкой фасции бедра

Затем осуществляется отсечение рубцово-измененной сухожильной части средней ягодичной мышцы на расстоянии примерно 2-3 см от места ее прикрепления к большому вертелу для возможности ее последующего восстановления. Отсечение средней ягодичной мышцы на таком расстоянии также производится в безопасной зоне, разработанной Buxton и Jacobs, и распространяющейся проксимально на 5 см от места прикрепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу, что предупреждает повреждение верхнего ягодичного нерва.

Рис. 4. Безопасная зона отсечения средней ягодичной мышцы

После чего осуществляется рассечение капсулы сустава и вывихивание головки эндопротеза. Производится иссечение рубцовых тканей с обнажением шейки эндопротеза и снятие головки с ее конуса с последующей оценкой стабильности бедренного компонента и его ориентации. При отсутствии подвижности и наличии антеверсии в пределах 10-12 градусов ножка эндопротеза сохраняется и отводится в сторону при помощи изогнутого ретрактора Хомана, установленного за заднюю стенку вертлужной впадины на уровне 4 часов, что улучшает визуализацию ацетабулярного компонента. После установки еще трех прямых ретракторов Хомана и удаления рубцовых тканей, производится бережное удаление чашки совместно со вкладышем с максимально возможным сохранением окружающей костной ткани. Осуществляется оценка состояния костного массива вертлужной впадины, обработка ее фрезами и установка ацетабулярного компонента. После установки новой подобранной в соответствии с необходимым офсетом головки эндопротеза на конус шейки ножки, производится вправление и восстановление сухожильной части средней ягодичной мышцы с последующим послойным ушиванием и дренированием раны.

Преимущества переднебоковых доступов к тазобедренному суставу

- обеспечивают хорошую визуализацию вертлужной впадины, необходимую для работы с ацетабулярным компонентом;

- имеют возможность сохранения стабильного правильно ориентированного бедренного компонента за счет отсечения отводящего механизма бедра;

- в случае необходимости проведения тотальной замены, работа с бедренным компонентом возможна;

- за счет возможности расширения доступа в проксимальном и дистальном направлениях осуществима работа с крылом подвздошной кости и диафизом бедра;

- отсечение сухожильной части средней ягодичной мышцы в безопасной зоне предотвращает повреждение верхнего ягодичного нерва.

Недостатки передне-боковых доступов к тазобедренному суставу:

- отсечение средней ягодичной мышцы приводит к ослаблению отводящего механизма бедра и ухудшению функции тазобедренного сустава;

- отсечение средней ягодичной мышцы вне безопасной зоны может привести к повреждению верхнего ягодичного нерва, иннервирующего отводящие мышцы бедра.

Изолированная замена вертлужного компонента с сохранением стабильной правильно ориентированной ножки эндопротеза при асептическом расшатывании чашки в настоящее время приобретает все большую популярность. Уменьшение объема, времени оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотери у пациентов, нуждающихся в ревизионных вмешательствах, как правило, пожилого возраста имеет немаловажную роль в их послеоперационной реабилитации. Тем более, что согласно данным литературы, опубликованным в последнее десятилетие, процент ревизий на сохраненном бедренном компоненте не превышает 2 % [12, 13]. Несомненно, что именно эти показатели делают применение данной технологии приоритетным. Но в связи с необходимостью сохранения феморального компонента возникают определенные технические трудности в обеспечении обзорности чашки эндопротеза, в первую очередь касающиеся оперативного доступа. Как изначально понятно, обеспечение адекватной визуалиции вертлужной впадины при сохранении ножки эндопротеза возможно лишь при достаточной мобилизации бедра за счет отсечения его отводящего механизма, что и производится при переднебоковом доступе. Применение заднебокового или бокового хирургического доступов за счет лишь расслоения ягодичных мышц не обеспечивает отведения бедра, достаточного для полноценной визуализации впадины, и требует удаления стабильного компонента. Именно это позволило большинству авторов рекомендовать применение переднебокового доступа при выполнении ревизионных вмешательств, заключающихся в изолированной замене вертлужного компонента или только вкладыша эндопротеза [14]. Но несмотря на такое значительное преимущество перед остальными видами оперативных доступов к тазобедренному суставу, многие авторы считают его крайне нефизиологичным за счет отсечения средней ягодичной мышцы, утверждая, что в последующем это приводит к ослаблению отводящего механизма бедра и, соответственно, ухудшению функции. Проведенные рядом авторов электромиографические исследования ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра при различных видах оперативного доступа к тазобедренному суставу опровергают эти убеждения. По данным исследований, достоверных количественных и качественных различий в до и послеоперационном периодах при применении переднебокового, бокового и заднебокового доступов нет [15]. Вероятно, это можно объяснить гипотрофией данной группы мышц в дооперационном периоде в связи с наличием болевого синдрома и ограничением функции и опороспособности конечности.

Исходя из всего вышеперечисленного, можно сделать следующее заключение. Применение переднебокового доступа к тазобедренному суставу при изолированной замене вертлужного компонента является приоритетным, так как обеспечивает достаточную визуализацию вертлужной впадины и позволяет сохранить стабильный правильно ориентированный феморальный компонент. Сохранение ножки эндопротеза позволяет уменьшить объем, время оперативного вмешательства и интраоперационную кровопотерю, что благоприятно сказывается на общем состоянии пациентов и их реабилитации.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Воспаление п лечево го сустава встречается у значительного количества больных ревматоидным артритом (РА). Так, Cuomo et al. говорят о его вовлечении у 90 % пациентов [1]. Поражение плечевого сустава при РА характеризуется эрозированием суставных поверхностей, с дальнейшим формированием вторичного адгезивного капсулита, что проявляется прогрессирующей потерей его функции [2, 3]. Особенностью заболевания является вовлечение в воспалительный процесс помимо самого плечевого сустава также ротаторной манжеты плеча [2, 4], косвенным проявлением чего является миграция головки плечевой кости кверху. Разрывы сухожилий вращательной манжеты отмечены у 19-47 % пациентов с РА. В конечном счете развивается патологическое состояние, сходное с артропатией при массивных разрывах вращательной манжеты плеча [3, 5, 6].
Единственным эффективным методом хирургического лечения в таких случаях является реверсивное эндопротезирование плечевого сустава. Впервые данную операцию выполнил Grammont в 1987 году пациенту с артропатией из-за массивного разрыва манжеты [7]. Хотя сам Grammont выполнял эту операцию, используя трансакромиальный доступ, однако набравший популярность в конце 70-х гг. дельто-пекторальный доступ стал стандартом в эндопротезировании плечевого сустава. Доступ не затрагивает дельтовидную мышцу, работа которой, как известно, обеспечивает функцию реверсивного импланта. В то же время доступ предполагает отсечение и рефиксацию сухожилия подлопаточной мышцы, что уменьшает стабильность сустава и замедляет послеоперационную реабилитацию. В связи с этим некоторые хирурги стали искать альтернативные трансдельтовидные варианты доступа к плечевому суставу, учитывая, что вращательная манжета разрушена [8].
Исторически стоит отметить, что Thompson (1918) впервые описал поперечное отсечение передней порции дельтовидной мышцы в непосредственной близости от места ее прикрепления к ключице и акромиальному отростку лопатки [9]. Henry описал подобный доступ [10]. Clubbins [11] предлагали отсекать переднюю часть дельтовидной мышцы в дополнение к стандартным доступам при наличии сложной деформации плечевого сустава. Верхне-латеральный доступ был проиллюстрирован в 1939 году в журнале «Оперативная ортопедия» Кемпбеллом. В иллюстрации отражались различия между верхне-латеральным и более расширенным доступом, который описал Cubbins. Однако, как именно дельтовидная мышца отсечена и как именно рефиксирована, оставалось неясно [12]. Neviaser также предложил модификацию трансакромиального доступа [13].
В 1993 году Mackenzie описал верхне-латеральный доступ к плечевому суставу. Автор упомянул преимущества доступа в сравнении с дельто-пекторальным: хорошая визуализация суставной впадины лопатки, а также сохранение вены цефалики [14]. В дальнейшем Mole (2011) опубликовал модификацию описанного ранее доступа. Некоторые авторы предлагают расслаивать дельтовидную мышцу между ее пучков, другие - отсекать ключичную порцию субпериостально для лучшей визуализации и рефиксировать ее [15].
Цель исследования - сравнить функциональные результаты пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевого сустава с использованием 2 доступов: передне-верхнего (также называемого - верхне-латеральный) и дельто-пекторального.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период 200 8 -2018 гг. в отделении травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой реверсивное эндопротезирование плечевого сустава было выполнено 37 больным. Пациенты с анатомическими, монополярными и биполярными протезами были исключены из исcледуемой группы. Перед операцией всем пациентам выполнялась рентгенография, а также компьютерная томография для оценки состояния суставного отростка лопатки и достаточности его костной массы. Перед операцией проводился осмотр и опрос больных с выявлением жалоб, оценкой объема движений, оценкой состоятельности дельтовидной мышцы. Боль оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Функция плечевого сустава оценивалась по шкале ASES. Операция выполнялась с использованием двух хирургических доступов: верхне-латерального и дельто-пекторального. Выбор доступа зависел от предпочтений оперирующего хирурга. Использовались эндопротезы Delta X-tend De Puy, Comprehensive Biomet, Reverse Shoulder Zimmer.
Через 3 месяца и 1 год проводились контрольные осмотры пациентов с оценкой объема движений, боли (ВАШ), рентгенограмм и функции плечевого сустава (опросник ASES ).
Исследование проводилось в соответствии с этическим стандартам биоэтического комитета ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.

Хирургическая техника

Верхне-латеральный доступ

Рисунок 1. Виртуальная модель верхне-латерального доступа с плечевому суставу. Копия из статьи Mole et al. 2011 [15]

Визуализация головки плечевой кости, а также рубцово измененной субакромиальной сумки. Резекцию акромиально-ключичного сустава, описанную некоторыми авторами, выполняли крайне редко. Также в 3 случаях отсекали ключичную порцию дельтовидной мышцы с последующей ее рефиксацией.

Дельто-пекторальный доступ

В положении больного на операционном столе, аналогичном описанному выше, выполняли кожный разрез длиной 8 см в проекции дельто-пекторальной борозды. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажа ли v. cefalica, которую отводили кнутри либо перевязывали. Проникали вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. По ходу разреза рассекали апоневроз. Поперечным разрезом рассекали m. subscapularis на расстоянии 1-1,5 см от места ее прикрепления к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава. При этом плечо ротировано кнаружи.

Реабилитация

Верхняя конечность у всех пациентов была фиксирована в косыночной повязке либо в отводящей шине 30 градусов в течение 6 недель после операции. Все пациенты с использованием верхне-латерального доступа начинали разработку пассивных движений на вторые сутки после операции, после выполнения рентгенограмм прооперированного сустава. Использовался аппарат для пассивной разработки движений в плечевом суставе Arthromot (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Разработка пассивных движений на аппарате Arthromot

Рисунок 3. Рентгенограмма плечевого сустава после операции

Всем пациентам с дельто-пекторальным доступом рекомендовано воздержаться от активных движений в плечевом суставе в течение 6 недель после операции, далее восстановление объема пассивных, затем - активных движений. Послеоперационные ограничения связаны с рефиксацией сухожилия подлопаточной мышцы и возможной его несостоятельностью ввиду ранней реабилитации. Также было отмечено, что у пациентов в данной группе наблюдался более интенсивный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, который не позволял пациентам приступить к пассивной разработке движений в прооперированном суставе c помощью аппарата Arthromot.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Применялись методы описательной статистики, для оценки достоверности различий использовался t-тест для зависимых и независимых выборок.

Под наблюдением находились 37 пациентов, из них 3 были с диагнозом ювенильный ревматоидный артрит (8,1 %), 1 - с псориатическим артритом (2,7 %), 1 - с болезнью Шегрена (2,7 %), 7 - с остеоартрозом (18,9 %), 1 - с системной красной волчанкой (2,7 %), 24 - с ревматоидным артритом (64,8 %). Из них 5 мужчин (13,5 %), 32 женщины (86,5 %). Средний возраст пациентов составил 53,1 ± 6,2 года (от 26 до 72 лет). Поражение доминантной руки превалировало (25 пациентов, 67,5 %). Использовались эндопротезы Delta X-tend De Puy (у 32 пациентов), Comprehensive Biomet (у 3 пациентов), Reverse Shoulder Zimmer (у 2 пациентов).
Пациенты были разделены на 2 группы по типу использованного хирургического доступа. В группу верхне-латерального доступа (ВЛД) вошли 29 пациентов, в группу дельто-пекторального - 8 (ДПД). При клиническом осмотре все пациенты исследуемой группы имели дефицит объема движений, а также недостаточность сухожилий вращательной манжеты. Сила дельтовидной мышцы (тест с сопротивлением) у всех пациентов была удовлетворительной. Объем движений до операции составил: отведение 38,1º ± 10,8º, сгибание 62,4º ± 11,6º; наружная ротация 6,5º ± 8,8º, внутренняя ротация 16,5º ± 5,6º. Среднее значение боли по ВАШ до операции составило 72 ± 7,4 мм. Среднее значение шкалы ASES составило 25,0 ± 4,7. При исследовании этих показателей в двух группах выявлено, что пациенты перед операцией не имели достоверных статистических различий по полу, возрасту, объему движений, уровню боли и значению шкалы ASES (p ≤ 0,05).
При первом контрольном осмотре через 3 месяца после операции выявлено, что все исследуемые показатели выше в группе верхне-латерального доступа, что подтверждено статистически. Объем движений через 3 месяца в группе верхне-латерального доступа: отведение 120 ± 4,4 ( p = 0,02), сгибание 140 ± 6,1 (p = 0,014); наружная ротация 22 ± 8,2 (p = 0,012), внутренняя ротация 20 ± 3,4 (p = 0,85). Среднее значение боли по ВАШ уменьшилось и составило 20 ± 2,2 мм (p = 0,03). Среднее значение шкалы ASES составило 51 ± 7,6 (p = 0,02).
Спустя 12 месяцев после операции, на втором контрольном осмотре выявлено, что все исследуемые показатели сопоставимы в группах верхне-латерального и дельто-пекторального доступов. Объем движений через 12 месяцев в группе верхне-латерального доступа: отведение 160 ± 3,8 ( p = 0,01), сгибание 158 ± 8,6 (p = 0,014); наружная ротация 22 ± 9,2 (p = 0,017), внутренняя ротация 24 ± 8,4 (p = 0,02). Среднее значение боли по ВАШ составило 14 ± 3,2 мм (p = 0,028). Среднее значение шкалы ASES составило 76 ± 6,7 (p = 0,015).

В нашем исследовании осложнения возникли у 4 пациентов из 37 (10,8 %), что в 2 раза ниже среднего уровня осложнений (19 %) по результатам иностранных исследований. В одном случае отмечена послеоперационная приводящая контрактура плечевого сустава, что было связано с недостаточной реабилитацией. В одном случае наблюдался проходящий плексит плечевого сплетения с нарушением чувствительности в дистальных отделах верхней конечности, который полностью купировался консервативной терапией. В двух случаях отмечены рецидивирующие вывихи плеча. В одном случае из них потребовалась ревизионная операция по переустановке гленоидального компонента (гленосферы), при последующем наблюдении при контрольных осмотрах была выявлена дефигурация в проекции дельтовидной мышцы, связанная с повреждением переднего пучка дельтовидной мышцы (рис. 4).

Рисунок 4. Послеоперационный рубец с дефектом дельтовидной мышцы

При мета - анализе зарубежных исследований уровень вывихов составил 1,7 %. Однако гнойных осложнений, а также переломов большого бугорка, акромиона, клювовидного и суставного отростка лопатки, о которых упоминается у зарубежных исследованиях, выявлено не было. Также мы не отметили признаков расшатывания гленоидного компонента ни в одном случае при контрольном исследовании [16].

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Количество наблюдений в нашем исследовании (37 пациентов) сопоставимо с другими работами ( L ädermann - 35 пациентов). Однако в работе иностранного автора более равномерное распределение на подгруппы верхне-латерального и дельто-пекторального доступов: 17 и 18 пациентов соответственно. В обоих исследованиях преобладали женщины: 86,5 % и 77 % соответственно. Поражение доминантной руки в нашем исследовании встречалось чаще: 67,5 % и 51 %. В нашем исследовании ни у одного из пациентов не было предшествующих операций на плечевом суставе, в отличие от исследования Lädermann - 61 %. Средний возраст в европейском исследовании значительно превышал возраст в нашей работе: 78 и 53,1 года соответственно. Объем движений до операции был сильнее ограничен в нашем исследовании: сгибание 62,4º и 95º; наружная ротация 6,5º и 19º соответственно. Среднее значение боли операции было сопоставимо и составило 72 и 69 мм соответственно. Среднее значение шкалы ASES в нашем исследовании составило 25, в работе Lädermann шкала ASES не использовалась.
При динамическом наблюдении отмечались сходные тенденции. К 3-му месяцу наблюдения боль уменьшилась эквивалентно в группе дельто-пекторального и в группе верхне-латерального доступов. Отмечено увеличение объема движений, однако также, как и в нашем исследовании, движения были достоверно больше в группе верхне-латерального доступа (р = 0,01). К 12-му месяцу наблюдения также, как и в нашем исследовании, не было различий в показателях в группах дельто-пекторального и верхне-латерального доступов [17].

Наши наблюдения позволили сделать вывод, что использование верхне-латерального доступа при реверсивно м эндопротезировании плечевого сустава приводит к снижению уровня боли в раннем послеоперационном периоде и позволяет приступить к ранней реабилитации пациентов (разработке движений в прооперированном суставе), однако достоверных различий в функциональных результатах через 12 месяцев наблюдения нет.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Эндопротезирование тазобедренного сустава - передний доступ

Передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава

Слева - передний доступ, справа - задний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава

Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава передним доступом - современная тенденция в ортопедии с фокусом на минимально-инвазивные варианты оперативных вмешательств. Суть метода - выполнение той же операции, но с меньшим повреждением мягких тканей и окружающих мышц. Выполнение операции через доступ меньшего размера также позволяет сократить травму, наносимую мягким тканям при их диссекции, что благоприятно влияет на скорость восстановления пациента после вмешательства и снижает болевые ощущения.

Суть методики переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава

Использование переднего доступа для выполнения операции такого типа - не новшество.

Многие хирурги десятилетиями выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава через передний доступ. Самый цитируемый отчет о проведении такой операции был опубликован в 1980 году. Нововведением в настоящее время является выполнение операции через меньший доступ (разрез) при помощи более специализированного инструмента для того, чтобы сделать операцию менее травматичной для пациента.

Тазобедренный сустав находится в месте соединения костей таза и верхней части бедренной кости. Все эндопротезирования тазобедренного сустава, независимо от вида доступа, требуют замещения верхней части бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости. Это можно сделать несколькими способами, поскольку доступ может быть сформирован сзади сустава (задний доступ), сбоку сустава (боковой или переднебоковой доступ), спереди сустава (передний доступ) или при помощи сочетания различных видов доступа (вмешательство через два разреза).

Важно понимать, что целью операции, независимо от типа доступа, является замещения головки бедренной кости и ацетабулярной впадины тазовой кости.

Особенности переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава

Передний доступ - это доступ, при котором мышцы разводятся в стороны и к суставу хирург попадает между двумя соседними мышцами, а не путем сначала отрезания, а затем пришивания мышцы.

Преимуществом такого подхода является более быстрая реабилитация, поскольку не требуется время для заживления вновь пришитой мышцы.

Как и при других минимально-инвазивных доступах разрез выполняется как можно меньше по размеру для снижения послеоперационного дискомфорта. Есть мнение, что эндопротезирование передним доступом снижает риск появления дислокаций, однако с имплантатами нового типа улучшенной конфигурации это преимущество становится менее актуальным.

Наибольшее число осложнений, связанных с эндопротезированием передним доступом, идентично осложнениям, возникающих при стандартных операциях. Одним из специфичных осложнений является повреждение латерального бедренного кожного нерва при выполнении разреза, что может привести к появлению хронических болей, патологических ощущений в области передней и боковой частей бедра.

Является передний доступ предпочтительным типом выполнения операции?

Как и со многими другими нововведениями в области хирургии эндопротезирования суставов, не существует однозначного мнения, является ли передний доступ более предпочтительным по сравнению с другими вариантами. У каждого вида операции эндопротезирования тазобедренного сустава имеются свои преимущества и недостатки.

Несмотря на то, что есть мнение, что реабилитация при применении переднего доступа происходит быстрее, существуют и данные, противоречащие этому утверждению. Некоторые исследования не обнаружили достоверной разницы в скорости реабилитации между постоперационным периодом при применении переднего доступа и других видов хирургических техник.

Желание снизить болевой синдром и ускорить восстановление вполне понятно. Однако, наиболее важным аспектом эндопротезирования тазобедренного сустава является формирование сустава, не вызывающего боли при движении и способного прослужить пациенту в течении многих лет. Эти два важных аспекта нельзя компроментировать при поиске новых вариантов хирургических подходов и техник.

В то время как передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава может иметь ряд преимуществ перед другими видами операционной техники, до конца неясно, насколько он действительно улучшает результаты этой операции.

Все эти вопросы вы сможете обсудить с вашим лечащим врачом при планировании операции.

Артротомия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Обнажение сустава и вскрытие его полости производится хирургическим путем, и данная манипуляция в ортопедической и травматологической хирургии определяется как артротомия, которая может проводиться различными оперативными доступами. [1]

Показания

Показаниями к артротомии является необходимость любой операции на суставах, требующей доступа к их структурам - для хирургического устранения имеющихся у пациентов проблем, в частности:

перелома сустава, при котором нужна открытая репозиция костных отломков и их внутренняя фиксация в правильном положении;
разрыва связок - для их реконструкции;
скопления гнойного экссудата в суставной сумке при воспалительных суставных заболеваниях. Например, артротомия при гнойном артрите или синовите любого сустава, гнойном бурсите коленного сустава, плечевого или локтевого суставов проводится для удаления гноя из суставной полости - дренирования, когда нет улучшения после артроцентеза (внутрисуставной пункции).

Без широкого хирургического доступа к суставу не обойтись:

при удалении остеофитов, фрагментов костей и хряща, внутрисуставной кисты или опухоли;
когда требуется иссечение синовиальной оболочки - синовэктомия суставов, к которой могут прибегать в случаях ревматоидного и реактивного артрита, остеартроза, остеохондроматоза;
в случаях проведения внутрисуставного артродеза - искусственной стабилизации сустава при его деформации или патологической подвижности;
при артропластике - восстановлении подвижности сустава у пациентов с анкилозами или врожденными дефектами сочленения;
если предполагается установка суставных имплантатов - эндопротезирование суставов.

Подготовка

Как правило, оперативное вмешательство на суставах проводится в плановом порядке, поэтому все необходимые обследования проходят на этапе выявления и определения имеющихся у пациентов проблем - клинической диагностики суставов - и выбора стратегии лечения. Часто ортопедическая хирургия становится неизбежной при отсутствии эффекта медикаментозной и физиотерапии. [2]

Перед операцией с артротомией, выполняемой в условиях клинического стационара, подготовка обязательно включает уточнение состояния конкретного сустава, для чего проводится его предоперационная визуализация: рентген, УЗИ, КТ или МРТ.

Также пациенты сдают общий анализ крови; анализы на гепатит, RW и ВИЧ; коагулограмму и общеклинический анализ синовиальной жидкости.

За неделю до срока операции следует прекратить прием антикоагулянтов, в том числе, содержащих ацетилсалициловую кислоту, а последний прием пищи должен быть не менее, чем за 10-12 часов до операции.

К кому обратиться?

Техника проведения артротомии

Техника проведения данной хирургической манипуляции зависит от конкретного диагноза, цели вмешательства и применяемой хирургом методики доступа на различных суставах, имеющих свои особенности костной и связочной анатомии. [3]

Для обезболивания операции (с учетом ее объема и локализации) используют как общий наркоз, так и регионарную или местную анестезию.

Артротомия тазобедренного сустава

Для хирургического дренирования при септическом артрите тазобедренного сустава или выполнения синовэктомии в случаях синовита тазобедренного сустава применяются такие стандартные доступы к нему, как: артротомия по Смиту-Петерсену - передний (илиофеморальный) доступ; переднебоковой доступ Уотсона-Джонса; заднебоковой доступ по Лангенбеку - с разрезом мягких тканей от задней верхней подвздошной ости к большому вертелу (бугру вверху бедренной кости - Trochanter major) и вскрытия суставной капсулы Т-образным рассечением.

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава распространены задний, прямой передний и прямой боковой доступы. Например, прямая боковая артротомия тазобедренного сустава представляет собой разрез, который хирург начинают делать на 3 см ближе от средней трети большого вертела, продолжает по линии бедренной кости до ее бугра (на несколько сантиметров не доходя до него); надрез кожи и подкожных тканей производится до Fascia lata (широкой фасции бедра), которая также продольно надрезается перед боковым выступом Trochanter major. Далее - чтобы добраться до капсулы сустава - обнажаются ягодичные мышцы (m. gluteus medius и m. gluteus maximus) с их разделением путем тупой диссекции на уровне большого вертела.

Артротомия коленного сустава

В зависимости от диагноза и цели оперативного вмешательства артротомия коленного сустава может проводиться разными техниками: по Лангенбеку, Тилингу, Текстору. [4]

Так, артротомия по Текстору выполняется путем поперечного разреза дугообразной формы, который начинается у одного мыщелка бедренной кости и заканчивается у противоположного - ниже надколенника (коленной чашечки), с пересечением связок надколенника (Retinaculum patellae mediale и Ligamentum patellae).

Двумя продольными разрезами по бокам коленной чашечки выполняется артротомия по Войно-Ясенецкому или артротомия через боковой парапателлярный доступ.

При разрыве мениска, для удаления коленной чашечки, а также для проведения тотальной артропластики в случаях остеоартроза коленного сустава (гонартроза) для доступа к суставу используют медиальную парапателлярную артротомию. При этом делаются четыре разреза: два передних продольных - по обеим сторонам коленной чашечки, один через боковую поддерживающую связку и еще один продольный - выше края верхней части надколенника до середины границы Tuberculum medialis (медиального бугорка большеберцовой кости). [5]

Артротомия голеностопного сустава

Хирургическая фиксация перелома со смещением в области наружной или внутренней лодыжки признается наиболее адекватным оперативным лечением, обеспечивающим нормальную биомеханику голеностопного сустава после таких травм.

Оперативные подходы при артротомии голеностопного сустава: передний (медиальный) и переднебоковой, латеральный и заднебоковой.

При переднем доступе производится рассечение кожи и подкожной клетчатки над суставом по средней линии голени - вдоль большеберцовой (os tibia) и малоберцовой (os fibula) костей с вертикальным рассечением апоневроза голени между сухожилиями длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы - с выделением и защитой ветвей малоберцового нерва (кожных и глубоких), а также сосудов тыльной части стопы. Разрез может быть произведен медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы с его боковым отведением (вместе с сосудисто-нервным пучком). Затем надрезается суставная капсула и обнажается сустав.

Боковая артротомия голеностопного сустава выполняется разрезом перед или сзади латерального края малоберцовой кости с его продолжением между мышцами голени - m. peroneus tertius (малоберцовой) и m. peroneus longus (длинной малоберцовой).

Артротомия с задним доступом - через разрез по заднебоковой границе пяточного (ахиллова) сухожилия до места его прикрепления к пяточной кости; также могут быть произведены два продольных разреза - с обеих сторон ахиллова сухожилия. Применение данной техники дает хирургу подход к дистальному концу большеберцовой кости, задней части голеностопного сустава, заднему концу таранной кости и таранно-пяточному суставу.

Артротомия плечевого сустава

Открытие полости сустава для проведения дренирования, согласно клиническому опыту, является более эффективным методом лечения септического артрита плечевого сустава, также к артротомии прибегают в случаях застарелого или привычного вывиха плеча.

Передняя артротомия плечевого сустава (по Лангенбеку) или дельтопекторальный доступ осуществляется разрезом, который начинается от передней поверхности латерального конца лопаточной кости (акромиона) далее спускается примерного на 8 см по переднему краю среднего пучка дельтовидной мышцы плеча (m. deltoideus) - с рассечением фасции (до суставного сухожилия) и разделением мышцы тупой диссекцией. Суставная сумка обнажается после растяжения мышечных волокон и рассечения проходящего через плечевой сустав длинного сухожилия caput longum (длинной головки) двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii).

Доступ к плечевому суставу может быть переднелатеральным, когда разрез также начинается от акромиона, но далее идет вниз по внутреннему краю двуглавой мышцы плеча - по ее медиальной борозде (sulcus bicipitalis medialis).

Артротомия локтевого сустава

При артротомии локтевого сустава по методике Лангенбека мягкие ткани на тыльной поверхности сустава разрезаются продольно - от нижней трети плечевой кости (humerus) до верхней трети предплечья; отросток локтевой кости (olecranon) пересекают поперечно и отсекается медиальный надмыщелок плечевой кости.

Артротомия может проводиться рассечением между задней мышцей предплечья - локтевым разгибателем запястья (m. extensor carpi ulnaris) - и локтевой мышцей (m. anconeus). Разрез проходит по линии, соединяющей латеральный надмыщелок плечевой кости и границу между проксимальной и средней третями локтевой кости (ulna). Разрез растягивают и надрезают общую фасцию разгибателя запястья; обнажают сухожилие верхней части локтевой мышцы, отсоединяют начало локтевого разгибателя запястья от латерального надмыщелка и оттягивают мышцы - чтобы обнажить переднебоковую поверхность суставной капсулы. Ее надрезают по переднему краю лучевой коллатеральной связки локтевого сустава (collaterale radiale) - от бокового надмыщелка до кольцевой связки лучевой кости.

Читайте также: