Техника переднего скользящего релиза плечевого сустава при массивном разрыве вращательной манжеты

Обновлено: 18.05.2024

Чаще всего данное заболевание является следствием того, что человек, выполняя ту или иную работу, долго и регулярно принимает статическую позицию с поднятыми вверх руками (строители, монтажники, штукатуры). Первичные болевые симптомы могут восприниматься как следствие усталости после работы или растяжения мышц. Часто такая ошибка приводит к тому, что к специалистам пациент обращается достаточно поздно, когда необходимой становится хирургическое вмешательство.

Комфорт и активность жизнедеятельности человека во многом зависит от подвижности верхних конечностей. Благодаря эволюции наши руки стали очень эффективными инструментами, выполняющими множество функций. Во многом это возможно потому, что самым подвижным суставом в нашем теле является плечевой - место соединения плечевой кости и лопатки. Движения плечевого отдела руки обеспечивается целой группой мышц и сухожилий: с помощью сухожилий к лопатке и кости плеча прикреплены такие мышцы, как малая, подлопаточная, круглые надключичная и подключичная. Они взаимосвязаны вращательной манжетой, образованной еще одной группой сухожилий.

Что такое импинджмент-синдром плечевого сустава и как он проявляется?

Импиджмент-синдромом называется такой сбой в работе плечевого сустава, когда сухожилия, входящие в эту вращательную манжету, начинают тереться об отросток лопатки. Этот отросток называется акромионом, в связи с чем данное заболевание имеет также название субакромиального конфликта или субакромиального импиджмент синдрома. Такой конфликт возникает при отведении или сгибании верхней конечности в плечевом суставе, когда пространство под акромионом значительно уменьшается, нарушая нормальную работу находящихся там мышц и сухожилий. Именно поэтому нам очень сложно долго выполнять какие-то действия с поднятыми вверх руками. В целом, к импинджмент-синдрому приводят связанные с процессом упомянутого трения воспаления, защемления, трещины, износ разных элементов сустава. Случается, что причиной заболевания становится особенное природное строение лопаточной кости и отростка, вызванное генетическими факторами.

Основная опасность импинджмент-синдрома состоит в том, что пациенты обращаются к врачу уже тогда, когда болезнь приобретает запущенный или даже хронический характер.

Какие основные симптомы есть у данного заболевания?

Все симптомы, связанные с данным заболеванием, носят болевой характер, однако в зависимости от причин повреждения и стадии развития синдрома могут проявляться по - разному. Чаще всего пациент ощущает:

• острую боль при поднятии руки вверх или отведении ее назад;
• боли в пассивном поднятом состоянии (например, во время сна, когда руки закинуты за голову);
• тупые, но продолжительные болевые ощущения в районе плеча (зачастую сопровождают начальную стадию болезни);
• боль, возникающая при пальпации, когда нажатие идет на сухожилия, крепящиеся на малом и большом бугорках плечевой кости.

Достаточно точным симптомом субакромиального конфликта является значительное повышение болевого синдрома при медленном поднятии прямой руки по боковой дуге. Особенно сильная боль должна наблюдаться, когда рука проходит среднюю часть этой дуги. В любом случае, какая бы симптоматика ни наблюдалась, если у вас проявляются болевые ощущения в плечевом суставе, необходимо обратиться к специалисту для проведения точной диагностики.

Методы диагностики и лечения

Сегодня существует достаточно полный перечень диагностических практик, позволяющих с высоким уровнем достоверности определить наличие у пациента импинджмент-синдрома, а также дифференцировать его от других заболеваний (суставного артрита или артроза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, адгезивного капсулита и др.) В целом, сегодня эффективно используются следующие методики диагностики субакромиального конфликта:

• Импиджмент-тесты. Врач попеременно переводит руку пациента в тестовые позиции, возникновение болевых симптомов в которых, показывает наличие данного заболевания. Выработанные тестовые практики имею высокий уровень диагностической достоверности.

Ниже приводятся примеры тестов для определения характера поражения плечевого сустава.

Болезненная дуга Доуборна

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.

Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).

Симптом импиджмента Neer (форсированное переднее сгибание и приведение разогнутой руки)

Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой резко толкает руку пациента вперед, вверх и медиально в лопаточной плоскости.

Оценка. Если имеется импиджмент-синдром, субакромиальное сращение или импиджмент поврежденной зоны у переднее-нижнего края акромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движении.

К аппаратным исследованиям прибегают в тех случаях, когда клинические тесты показали возможность серьезных повреждений (разрывов мышечных тканей или сухожилий, повреждений костных тканей). Необходимость того или иного вида диагностики определяет врач на основании первичного осмотра и клинического исследования.

Важным методом диагностики, позволяющим отличить импинджмент-синдром от других заболеваний и травм, является тест Нира. Он состоит в том, что в субакромиальную сумку вводится обезболивающий состав (лидокаин). Если болевые симптомы от этого уменьшаются или пропадают, то подтверждается диагноз субакромиального конфликта.

Консервативное лечение импинджмент-синдрома плечевого сустава

Чаще всего при выявлении импинджмент-синдрома плечевого сустава сначала предпринимается консервативное лечение.

• противовоспалительная терапия;
• физиотерапевтические приемы;
• кортикостероидные блокады;
• введение плазмы обогащенной тромбоцитами;
• ЛФК (специализированная лечебная физкультура).

Консервативное лечение данного заболевания представляет собой достаточно длительный процесс, который длится от нескольких недель до 3-4 месяцев. Если через несколько месяцев не достигнута положительная динамика, то может понадобится операционное вмешательство.

Хирургическое лечение и реабилитация

Хирургическое вмешательство предпринимается, если консервативная терапия была неэффективной или же тогда, когда врач сразу назначает операцию в связи с сильными повреждениями сухожилий или запущенностью заболевания. Хирургическая операция здесь называется коррекцией изменений в субакромиальном пространстве и включает в себя субакромиальную декомпрессию, бурсэктомию и акромиопластику. Данные процедуры проводятся в основном с помощью современного артроскопического оборудования.

Артроскопическая коррекция при лечении импинджмент-синдрома плечевого сустава считается золотым стандартом в настоящее время, так как благодаря ей значительно сокращается период послеоперационной реабилитации, а также уменьшаются болевые ощущения. При реабилитации используются массаж, физиотерапия, комплекс специальных упражнений.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Кафедра травматологии и ортопедии

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

К. А. ЕГИАЗАРЯН, Г. Д. ЛАЗИШВИЛИ, А. П. РАТЬЕВ, М. А. ДАНИЛОВ, Д. И. ОТВЕТЧИКОВА

Росси й ски й национальны й исследовательски й медицински й университет им. Н. И.Пирогова, Москва

Информация об авторах:

Повреждения сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава - часто встречающаяся и наиболее тяжелая в диагностике патология сухожильно-мышечного аппарата плеча. Проведен анализ литературных данных, посвященных диагностике, методам обследования, тактике оперативного лечения в зависимости от тяжести выявленной патологии сухожилий вращательной манжеты плеча.

Ключевые слова: плечевой сустав, вращательная манжета. Актуальность

Повреждения плечевого сустава составляют от 16 до 55% среди поражений всех крупных суставов человека [1]. По данным некоторых авторов частота обращаемости за медицинской помощью в связи с повреждением плечевого сустава насчитывает 30 случаев на 1000 человек [2].

Самыми распространенными жалобами, предъявляемыми пациентами во время осмотра, являются боль и ограничение функции верхней конечности. У 65-70% пациентов основной причиной болевого синдрома и нарушением функции верхней конечности является повреждение мышечно-сухожильного аппарата вращательной манжеты плеча [3].

В США разрывы вращательной манжеты встречаются у 10% пациентов старше 60 лет, что приводит к 75000-250,000 восстановительным операциям на связочно-сухожильном аппарате плечевого сустава в год [4].

В Австралии в оперативном лечении повреждений вращательной манжеты плечевого сустава нуждаются 14 000 человек ежегодно [5].

К сожалению, многие пациенты, обращаясь за медицинской помощью на этапе амбулаторного звена, получают лишь симптоматическое лечение патологии плечевого сустава [6].

За выставленными при первичном обращении диагнозами «ушиб», «растяжение», «плечелопаточный периартрит» могут скрываться нераспознанные более серьезные повреждения [7]. Главной проблемой при выявлении мягкотканных повреждений плечевого сустава является отсутствие единого алгоритма диагностики [8]. В результате хирургическое лечение свежих повреждений вращательной манжеты плеча не осуществляется своевременно.

Стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, сначала переходит в мышечную, позже - в десмогенную контрактуру. Боль, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости постепенно лишают пациента трудоспособности, что отражается и на психоэмоциональном статусе больного [9, 10].

Целью нашего исследования является анализ способов оперативного лечения повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча, определение показаний и выработки тактики лечения пациентов с данной патологией.

Уникальная подвижность сустава, сформированная в процессе филогенеза и трудовой деятельности человека, определяет наибольшую частоту его повреждений в наиболее трудоспособном возрасте [11]. Разнообразие движений, осуществляемых суставом, обусловлено малой площадью контакта суставных поверхностей (головки плечевой кости и лопатки), избыточностью капсулы, слабой выраженностью связочного аппарата. Соответственно, можно сделать вывод, что в основе стабильности и нормального функционирования сустава лежит сбалансированная работа окружающих его мышц.

Особенности анатомии плечевого сустава заключаются в малой площади соприкосновения суставных поверхностей - головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, а также в избыточности капсулы и слабой выраженности связочного аппарата, чем обеспечена высокая мобильность сустава. Это и обуславливает частоту и разнообразие повреждений плечевого сустава.

Тесная функциональная связь элементов плечевого сустава приводит к тому, что даже небольшое повреждение некоторых из них вовлекает в патологический процесс другие суставные структуры, а это, в свою очередь, способствует прогрессированию анатомо-функциональных изменений ротаторной манжеты плеча и элементов субакромиального пространства. Так развитие повреждений вращательной манжеты после первичной травмы составляет от 65-84% [8, 12, 13].

От самого момента повреждения до появления первых симптомов нередко проходит от нескольких месяцев и до нескольких лет. Затяжной характер течения нередко завершается инвалидностью больных [14, 15].

Начинать исследование плечевого сустава всегда следует с выполнения рентгеновских снимков в двух проекциях: так можно получить необходимую информацию о наличии костной патологии [16].

Объективными методами, подтверждающими наличие повреждения, размер и точную локализацию дефекта вращательной манжеты плечевого сустава, являются КТ, МРТ и УЗИ. Но в отечественной литературе для диагностики этой патологии практически не используется такой современный метод исследования, как ультразвук. По-видимому, это обусловлено сложившимся мнением о недостаточной информативности ультрасонографии и, прежде всего потому, что получаемая картина не достаточно изучена

Известно, что залогом успешного лечения, минимизирования операционной травмы и осложнений является выбор адекватного объема хирургического вмешательства. Использование для этих целей магнитно-резонансной томографии открывает новые возможности для предоперационного планирования [17]. В то же время ее широкое использование с практической целью сдерживается погрешностями в трактовке томограмм, так как их зачастую анализируют не специалисты, выполняющие оперативные вмешательства у больных, а врачи лучевой диагностики. Помимо этого, имеет место дороговизна, относительная длительность исследования и ограниченная доступность.

По мнению многих авторов, основным показанием к оперативному лечению повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча является физическая активность пациентов, наличие стойкого болевого синдрома и отсутствие сопутствующей патологии, исключающей хирургическое вмешательство [18].

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции при повреждениях ротаторной манжеты плеча, до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения вмешательства, выбора хирургической тактики и др.

Общая цель оперативной коррекции повреждений ротаторной манжеты плеча - уменьшение боли в плече и восстановление функции плечевого сустава.

В настоящее время существует несколько основных принципов оперативного лечения: санация дегенеративно-измененных тканей вращательной манжеты, санация совместно с акромиопластикой, шов сухожилия в сочетании с акромиопластикой.

Под термином «массивный разрыв вращательной манжеты плеча» подразумевается повреждение двух сухожилий и более [19].

При выполнении только декомпрессии или санации плечевого сустава не следует ожидать улучшения силовых характеристик мышц. Подобный метод лечения рекомендован для пациентов с невысокой физической активностью при массивных невосстанавливаемых разрывах ротаторов [20]. По данным проведенного исследования после такой тактики лечения удовлетворительный результат достигнут у 83% пациентов [21].

Самой простой по технике выполнения является открытая операция, восстанавливающая целостность вращательной манжеты плеча. Она может быть вариантом выбора при коррекции полнослойных разрывов, потому что позволяет хорошо визуализировать дефект сухожилия с определением точных размеров и формы дефекта, выполнить субакромиальную декомпрессию, адекватно мобилизовать манжету перед ее коррекцией, надежно выполнить шовную фиксацию сухожилия [22].

Y. Ono с соавторами доказали, что восстановление целостности сухожилий при разрывах является предпочтительным методом лечения [23].

С помощью вышеописанной операции можно устранить большинство мышечно-сухожильных дефектов. Но при наличии таких клинических признаков, как потеря ротации и отведения плеча у молодых пациентов возможно выполнить пластику мышечно-сухожильного дефекта с помощью перемещенной широчайшей мышцы спины. Так же эта методика может быть применена у пациентов, которым ранее проводились неудачные попытки по восстановлению целостности сухожилий вращательной манжеты [24].

За последние двадцать лет, по мере совершенствования техники и накопления клинического опыта, артроскопия превратилась в интенсивно развивающийся, высокоэффективный метод диагностики и малоинвазивной реконструктивной хирургии плечевого сустава.

Сразу после внедрения артроскопической техники лечения заболеваний вращательной манжеты плеча исследователи доказали, что результаты миниинвазивной техники сопоставимы с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами. После артроскопической коррекции повреждений вращательной манжеты при разрывах 2-3 см, ретракции его не более 1-2 см и при хорошем состоянии тканей сухожилия удается получить хорошие результаты операции в 83,06% [25].

В исследовании Rosa D. с соавторами имеется клинический опыт лечения пациентов с дефектами сухожилий вращательной манжеты плеча методикой InSpaсe или баллонной пластики. Проанализировано лечение 10 пациентов с массивными невосстанавливаемыми разрывами ротаторов плеча, которым произведена артроскопическая имлантация баллона в субакромиальное пространство. Через 8 недель после операции пациенты отмечали увеличения объема движений в плечевом суставе, уменьшение болевого синдрома, а через 3 месяца пациенты смогли вернуться к тяжелой физической нагрузке [26].

Благодаря малотравматичной технике оперативного лечения пациенты в раннем послеоперационном периоде не испытывают выраженного болевого синдрома и приступают к восстановлению объема движений в плечевом суставе значительно быстрее [27].

Имплантация протеза плечевого сустава показана только в случаях массивного невосстанавливаемого повреждения мягкотканных структур плечевого сустава, вызывающего стойкий болевой синдром, появление нестабильности плеча и нарушение функций верхней конечности. В 2016 году опубликовано исследование, в которое включены 60 пациентов с массивным невосстанавливаемым разрывом вращательной манжеты плечевого сустава. Пациентам выполнено тотальное эндопротезирование поврежденного плечевого сустава. Через 2 года у 10% пациентов отмечается снижение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и увеличение амплитуды движений по шкале ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form). Объем движений у оперированных пациентов при сгибании увеличился от 53 о до 134 о , а при отведении - от 49 о до 125 о [28].

Заключение

Несмотря на распространенность частоты возникновения травм ротаторной манжеты плеча, а также большое количество работ, посвященных данной проблеме, диагностика данного поражения до сих пор представляет определенные трудности. Это значительно увеличивает продолжительность нетрудоспособности пациентов, сроки лечения, а также ведет к росту числа неудовлетворительных результатов [29, 35].

На этапе дообследования и предоперационного планирования важно проводить грамотный дифференциальный диагноз. Для получения лучших результатов оперативное лечение пациентам необходимо выполнять в ранние сроки после травмы.

Для максимальной эффективности хирургическое вмешательство подбирается с учетом давности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста и физиологических потребностей конкретного пациента. Так же необходимо оценивать локализацию дефекта, качество мышечно-сухожильной ткани плечевого сустава и степень ретракции поврежденного сухожилия.

Внимания, уделяемого пластике сухожилий при их дефекте, явно недостаточно [30]. В литературе представлено небольшое количество публикаций о применении искусственных материалов для закрытия дефекта сухожилия вращательной манжеты [31]. Различные методики закрытия дефекта зачастую исключают надостную мышцу из процесса реконструктивного оперативного вмешательства [32]. В описанных методиках закрытия дефектов не уделяется должного внимания восстановлению вектора приложения силы надостной мышцы. В результате перемещенные сухожилия мышц плечевого пояса не компенсируют потерю функции надостной мышцы и отведение конечности нарушается. До сих пор актуален поиск новых подходов к восстановлению функции верхней конечности при лечении застарелой патологии сухожилий манжеты с ретракцией мышц плечевого сустава [33].

В литературе отсутствуют публикации, посвященные единому алгоритму послеоперационной реабилитации пациентов с повреждениями вращательной манжеты плеча. Крайне мало отражены иммобилизационный и постиммобилизационный период, отсутствуют простые, отличающиеся дешевизной и доступностью механоаппараты для реабилитации пациентов [34].

Список литературы

1. Mckee M.D., Yoo D.J. e e ect of surgery for rotator cu disease on general health status. Results of a prospective trial // J. Bone Joint Surg. - 2000. - Т.82-A. No7. P. 970-979.

2. Burkhart S., Barth J. Arthroscopic repair of massive rotator cu tears with stage 3 and 4 fatty degeneration // Arthroscopy. - 2007. Т. 23. No 4. P. 347-354.

3. Fukuda H. Partial-thickness rotator cu tears: a modern view on Codman's classic //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. - 2000. Т. 9. No. 2. P. 163-168.

4. Kuhn J.E. et al. E ectiveness of physical therapy in treating a traumatic full-thickness rotator cu tears: a multicenter prospective cohort study //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. - 2013. Т. 22. No. 10. P. 1371-1379.

5. Wang T. et al. Bioreactor design for tendon, ligament engineering //Tissue Engineering Part B: Reviews. - 2012. Т. 19. No. 2. P. 133146.

6. Ненашев Д В., Варфоломеев А.П., Майков С.В. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава // Травматология и ортопедия России. - 2012. Т. 2. С. 71-78.

8. Zumstein M.A., Jost B., Hempel J., Hodler J., Gerber C. e Clinical and Structural Long-Term Results of Open Repair of Massive Tears of the Rotator Cu // J. Bone Joint Surg. Am., - 2008. No90. P. 2423-2431.

9. Скороглядов А.В., Страхов М.А., Егиазарян К.А., Соков Е.Л., Магдиев Д.А., Семенова Т.В., Бутров А.В., Барсук В.И., Кондрашенко Е.Н., Корнилова Л.Е. Лечение болевого синдрома при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. - М.: 2017. 320 с.

10. Grant H. J., Arthur A., Pichora D. R. Evaluation of interventions for rotator cu pathology: a systematic review // J Hand er. - 2004. No17. P. 274-299.

11. Неверов В. А. и др. Современный взгляд на лечение больных с травматическим вывихом плеча //Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2007. No. 2. - С. 51-54.

12. Архипов C. B., Кавалерский Г. М. Плечо: современные хирургические технологии: (Атлас). - 2009. С. - 109-126.

13. Kim S. H., Ha K. I., Park J. H., Kang J. S., Oh S. K., Oh I. Arthroscopic versus mini-open salvage repair of the rotator cu tear: outcome analysis at 2 to 6 years' follow-up // Arthroscopy. - 2003. No19. P. 746-754.

14. Куропаткин Г. В., Щербаков В. Г. Об иммобилизации конечности после оперативного лечения привычного вывиха плеча // Ортопедия травматология и протезирование. - 1991. No8. С. 13-15.

15. Browning D. G., Desai M. M. Rotator cu injuries and treatment // Prim. Care. - 2004. No4. P.807-829.

16. Прудников О. Е. Оперативное лечение повреждений ротаторной манжеты плеча // Ортопедия травматология и протезирование. - 1988. No. 3. - С. 53-58.

17. Chang W. K. Shoulder impingement syndrome //Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. - 2004. B. 15. No. 2. P. 493-510.

18. Аскерко Э. А. Лечение частичных повреждений ротаторной манжеты плеча с функциональной полноценностью надостной мышцы // Вестн. Вит. гос. мед. ун-та. - 2006. B.5, No4. С. 79-83.

19. Neer C.S. II Shoulder Reconstruction Philadelphia W В Saunders Company, - 1990. P. 551.

20. Прудников Е. Е., Прудников Д. О., Прудников О. Е. Хирургическое лечение «невосстановимых» разрывов вращающей манжеты плеча // Политравма. - 2007. No. 4. С. 19-26.

21. Dornan G. J. et al. Cost-E ectiveness of Arthroscopic Rotator Cu Repair Versus Reverse Total Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Massive Rotator Cu Tears in Patients With Pseudoparalysis and Nonarthritic Shoulders // Arthroscopy: e Journal of Arthroscopic & Related Surgery. - 2017. B. 33. No. 4. P. 716-725.

22. Montgomery T. J., Yerger B., Savoie F. H. Management of rotator cu tears: a comparison of arthroscopic debridement and surgical repair // Journal of shoulder and elbow surgery. - 1994. B. 3. No. 2. P. 70-78.

23. Ono Y. et al. Arthroscopic Repair of Articular Surface Partialickness Rotator Cu Tears: Transtendon Technique versus Repair a er Completion of the Tear- A Meta-Analysis // Advances in Orthopedics. - 2016. С. 117-124.

24. Wolf E. M., Pennington W. T., Agrawal V. Arthroscopic rotator cu repair: 4-to 10-year results // Arthroscopy: e Journal of Arthroscopic & Related Surgery. - 2004. B. 20. No. 1. P. 5-12.

25. Мажди З. и др. Лечение повреждения вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопической техники // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2010. No. 2. С. 36.

26. Rosa D. et al. Treatment of massive irreparable rotator cu tears through biodegradable subacromial InSpace Balloon // BMC Surgery. - 2013. B. 13. No. 1. P. 43.

27. Woollard J. D. et al. e relationship of preoperative factors to patient-reported outcome in rotator cu repair: a systematic review // Physical erapy Reviews. - 2016. P. 1-13.

28. Virk M. S., Nicholson G. P., Romeo A. A. Irreparable Rotator Cu Tears Without Arthritis Treated With Reverse Total Shoulder Arthroplasty // e Open Orthopaedics Journal. - 2016. B. 10. No. 1. С. 296-308.

29. Литвинов И. И., Ключевский В. В., Рыжкин А. А. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Политравма. - 2012. No. 2. С. 23-27.

30. Повелихин А. К, Абжалилов Р. А., Повелихин А. А. Консервативная реабилитация больных с нестабильностью плечевого сустава // Коленный и плечевой сустав XXI век: материалы зимнего Всероссийский симпозиум. Москва - 2000. С.166-167.

31. Clare D. J. et al. Current concepts reviewshoulder arthrodesis // J. Bone Joint Surg. - 2001. Vol.83-A, No4. P. 593-600.

32. Gazielly D. F., Montagnon C., Gleyze P. Functional and anatomical results a er rotator cu repair // Clin. Orthop. 1994. No304. P. 4353.

35. Mall N. A. et al. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cu tears // J Bone Joint Surg Am. - 2010. Т. 92. No. 16. С. 2623-2633.

SURGICAL TREATMENT OF INJURIES OF THE ROTATOR CUFF OF THE SHOULDER JOINT

K. A. EGIAZARYAN, G. D. LAZISHVILI, M. A. DANILOV, D. I. OTVETCHIKOVA

The Russian national research medical university named after N.I. Pirogov, Moscow

Information about authors:

Damages of the rotator cu are the most common and most severe in the diagnosis of pathology of the tendon-muscular apparatus of the shoulder. An analysis of published data on the diagnosis, methods of examination, tactics of surgical treatment depending on the severity of identi ed pathology of the rotator cu tendons of the shoulder.

Key words: shoulder joint, rotator cu .

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава рассматривают в качестве основной причины хронической боли и дисфункции сочленения у пациента старше 50 лет. Повреждения дегенеративной природы встречаются чаще, чем посттравматические разрывы. Вращательная (ротаторная) манжета плеча - группа мышц и сухожилий, которые окружают сустав, удерживая головку кости в неглубокой суставной впадине, т.е. выполняют стабилизирующую функцию. Ранее патологию называли плече-лопаточный периартрит. В современной ортопедии с доступностью магнитно-резонансной томографии и артроскопии диагностируют травму плечевого сустава с разрывом конкретного компонента/компонентов вращательной манжеты. Лечение, в зависимости от степени тяжести патологии, может быть консервативным или оперативным.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 29 Июня 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Комплекс ротаторной манжеты плечевого сустава включает в себя сухожилия коротких ротаторов плеча - подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышцы, внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Структуры соединены между собой и капсулой фиброзными перемычками.

Нарушение целостности вращательной манжеты может быть результатом:

• значительной травматизации плеча (падение, удар)
• прогрессирующей дегенерации и разрушения сухожильной ткани

Повторяющиеся циклические движения, связанные с необходимостью длительное время держать руки над головой у представителей ряда профессий (художник, плотник, дирижер, маляр), могут вызвать воспаление или повреждение сухожилий. С возрастом риск получить повреждение вращательной манжеты плеча выше.

Внешняя травма может возникнуть в результате сдавления сухожилия на аномальной коракоакромиальной дуге во время движения плеча. Способствующие факторы включают изогнутые и крючковатые формы акромиона, шпоры, акромиально-ключичные остеофиты, сухожильный и бурсальный отек, импинджмент синдром (синдром акромиально-бугоркового соударения).

Симптомы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Клинические проявления вариативны: от полного отсутствия жалоб до развития нарушений биомеханики сочленения на фоне выраженного болевого синдрома.

Симптомы могут включать:

• ноющую тупую боль глубоко в плече, неприятные ощущения усиливается, если лечь на сторону поражения, при поднятии тяжестей
• трудности в заведении рук за спину, поднятии над головой, появление звуковых феноменов - щелчков, хруста
• отечность плечевого сочленения, локальное повышение температуры при острой патологии
• слабость в конечностях, атрофия мышц при длительно существующем процессе

При незначительных повреждениях мышц объем движений сохранен, но присутствует болезненная дуга (при отведении верхней конечности 60-120 градусов боль достигает максимума).

Классификация

Характеристики повреждений вращательной манжеты плеча широко варьируют и влияют на прогноз, выбор тактики лечения. Ортопеды и травматологи используют несколько систематизаций.

Для описания травмы важны:

• тип повреждения по этиологическому фактору/механизму - острое/застарелое (травматическое), хроническое (атравматическое), сочетанное
• по топографическим признакам относительно сагиттальной плоскости ( по Patte) - учитывают какие именно структуры травмировались - подлопаточная мышца, клювовидно-плечевая связка, только надостная мышца, в совокупности и пр.
• полное/неполное повреждение, состояние окружающих тканей
• артроскопическая картина и пр.

Диагностика

После оценки анамнеза (факт травмы или постепенное ухудшение биомеханики сустава на фоне хронической боли), физикального осмотра и пальпации, проводят инструментальные исследования:

Рентгенографию. На снимках можно увидеть сопутствующие переломы костей, дегенеративные изменения, приведшие к атравматическому повреждению сухожилий ротаторной манжеты плеча:отложение солей кальция в области акромиона, сужение межсуставного пространства, снижение плотности костной ткани (остеопороз), дегенеративные процессы структур, составляющих сустав.

Компьютерная томография обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с рентгеном, но получить детальное представление о проблеме лучше с помощью МРТ.

Магнитно-резонансная томография при оценке суставно-мышечно-капсульного комплекса плеча позволяет уточнить конкретный компонент, установить предположительный генез: воспаление или дегенеративный процесс.

• депонирование жидкости скопление выпота в подакромиальном пространстве
• дефекты ротаторной манжеты
• воспаление
• импиджмент синдром
• остеофиты

К какому врачу обратиться

С жалобами на боль в плече и дисфункцию сустава пациенты приходят к:неврологу; травматологу; ортопеду.

Если диагноз установлен и показана консервативная терапия, помогут реабилитологи; специалисты ЛФК; физиотерапевты.

Травма вращательной манжеты плечевого сустава

Разрыв вращательной манжеты плеча является одной из самых распространенных травм среди повреждений плечевого сустава в повседневной жизни [6]. Пациенты с такой травмой обычно предъявляют жалобы на боль, потерю мышечной силы и ограничение амплитуды движения в плечевом суставе. Исход и лечение таких пациентов зависит от многих факторов: возраст, сопутствующие заболевания, место работы, физическая активность, сила, курение; анатомическое строение сухожилия, этиология повреждения (травматическая или атравматическая) и вероятность ухудшения разрыва с течением времени; так же влияют мышечная атрофия и ожирение, состояние суставного хряща и положение головки в плечевом суставе. Традиционно считается, что сам разрыв является прямой причиной этих симптомов, но недавние исследования показали, что у некоторых людей, особенно у пожилых, наблюдаются бессимптомные повреждения вращательной манжеты плеча. Бессимптомное течение можно рассматривать как условие, при котором тело приспосабливается к разрыву через компенсаторные механизмы, и таким образом это должно быть целью консервативного медицинского лечения для разрывов ротационной манжеты. Поэтому не только диагностические методы, но и терапевтические, должны учитывать факторы, связанные с наличием симптоматических разрывов манжеты ротатора.

В работе Orvets et al. (2017) [4] изучали наличие осложнений у пациентов с вывихом плечевого сустава. Для этого было проведено исследование 89 человек, которых разделили на 2 группы. В первой группе МРТ проводилось до 6 месяцев от получения травмы (n = 44) и во второй более 6 месяцев (n = 45). Заключение МРТ включала оценку повреждений мягких тканей, в том числе суставной губы, капсулы, манжеты ротатора и тяжести повреждения хряща. Различия между 1 и 2 группой включали возраст (39,4 и 29,9 лет, соответственно, P

Похожие статьи

Оперативное лечение вывиха в плечевом суставе: оценка.

Динамический стабилизатор представляет собой комплекс мышц плечевого пояса, основную роль в котором имеют мышцы ротаторной манжеты плеча, сухожилие длинной головки бицепса, сокращение которой фиксирует плечевой кости к гленоиду, и дельтовидная мышца.

Плавание как средство реабилитации после эндопротезирования.

Травма вращательной манжеты плечевого сустава. Актуальность инфильтрационной аналгезии при снятии боли после тотальной артропластики коленного сустава. Основные направления стратегии реабилитации детей с поражением.

Анализ эффективности и обоснование применения ряда методик.

оперативное лечение, плечевой сустав, CCH, ROWE, вывих плеча, методика, оперативное лечение вывиха плеча.

Травма вращательной манжеты плечевого сустава

Научный журнал «Молодой ученый» №15 (201) апрель 2018 г.

Травма вращательной манжеты плечевого сустава. Барабанов А. Л., Шубенок П. А., Герасимович Н. В.

Особенности лечения больных с привычным вывихом плеча после.

После операции на плечевом суставе — транспозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Основная задача после выполненной операции временная иммобилизация в функционально выгодном положении [1, 2, 4, 6].

Лечение чрезмыщельковых переломов плечевой кости.

Манжеты эластичные и при необходимости легко повторяет форму плеча и предплечья.

Основные термины (генерируются автоматически): локтевой сустав, плечевая кость, перелом, больной, функциональная шина, верхняя конечность, неподвижная часть, послеоперационный.

Заболевания по направлению Разрыв (повреждение) вращательной манжеты

Большие нагрузки на плечо могут стать причиной различных повреждений и дегенеративных изменений. При неоднократных нагрузках на сустав плеча теряется его стабильность, и возникают проблемы с работоспособностью. Более серьезной проблемой является частичный или полный разрыв вращательной манжеты сустава. Такая травма требует срочного врачебного вмешательства и, зачастую, оперативного лечения.

Плечевой сустав - один из наиболее подвижных суставов в теле человека. Строение данного сустава дает возможность осуществлять в большом диапазоне различные движения верхними конечностями: вращательные, сгибательные, отводящие, разгибательные и приводящие действия.

Описание заболевания

Вращательная манжета плеча - передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Несмотря на различие выполняемых ими функций, такое анатомически близкое место фиксации мышц позволило травматологам идентифицировать их в общую группу (вращательную манжету плеча).

Повреждением вращательной манжеты можно считать разрыв одного или группы сухожилий, входящих в ее состав. Чаще всего это вызвано травмой, вывихом или предшествовавшим хроническим воспалительным процессом.

Что вызывает повреждение вращательной манжеты плечевого сустава?

Как уже было сказано выше, самой частой причиной повреждения вращательной манжеты является травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи.

Довольно распространенная причина повреждения вращательной манжеты - постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли.

Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений. Недостаток кровоснабжения - основная причина дегенерации тканей или тендопатии. К другой возможной причине развития дегенерации многие врачи относят и генетическую предрасположенность.

Еще одной причиной может являться индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.

Симптомы разрыва вращательной манжеты

Разрыв всегда сопровождается резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. Характерным симптомом является усиление боли при попытке совершить определенное движение рукой, например, поднять ее или отвести в бок. В некоторых случаях пациенты и вовсе лишены возможностью двигать рукой. Индивидуальность симптомов и степень их выраженности зависит от того, полным или частичным был разрыв вращательной манжеты. Пациенты также очень часто жалуются на невозможность спать на стороне, где поврежден сустав.

Место, где локализован центр боли, напрямую зависит от места нахождения поврежденного сухожилия. Самым частым в клинической практике является разрыв сухожилия надостной мышцы. Диагностировать такой случай можно, попросив пациента отвести руку в бок. Если мы имеем дело именно с таким повреждением, больной не сможет выполнить данное задание. Если же, отведение руки возможно, но ощущается ярко-выраженная боль, вероятнее всего, что сухожилие порвано не полностью, а лишь сильно повреждено.

Диагностика повреждений вращательной манжеты ключевого сустава

Для того, чтобы поставить верный диагноз врач проводит комплекс мер по установлению клинической картины.

Первым методом является опрос больного: врачу необходимо установить обстоятельства, при которых появилась боль, установить, как давно пациент испытывал неприятные ощущения в данной области и расспросить о характере профессиональной деятельности.

Затем необходим тщательный осмотр с применением специфических тестов. Таким образом определяется уровень, степень выраженности болевого синдрома, степень слабости двигательных функция и состояние прилегающих мышц. Обычно, полный разрыв имеет ряд ярко-выраженных симптомов, поэтому диагностировать его удается без труда.

Ниже приведено несколько диагностических тестов, помогающих врачу разобраться с характером повреждений плечевого сустава.

Тест отведения рук из нулевого положения

Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.

Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.

Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.

Тест надостной мышцы Jobe

Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.

Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.

Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)

Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.

Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.

Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы

Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.

Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.

Далее в обязательном порядке пациент получает направление на рентген. С помощью рентгенографического исследования врач получает картину, типичную для того или иного случая. К сожалению, именно разрыв не определяется четко, на него могут указать лишь ряд косвенных признаков. Самым информативным методом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. С ее помощью можно визуализировать сухожилия, мышцы и связки плечевого сустава. Данный метод предоставляет наиболее четкую и яркую картину состояния мягких тканей пациента.

Методы лечения разрыва вращательной манжеты

Самым первым действием врача станут меры по облегчению боли: обычно, это противовоспалительные обезболивающие препараты и мази. Рекомендуется полный покой травмированной руки и фиксация с помощью наложения повязки или отводящей шины. Убрать отек поможет наложение холода, например пакета со льдом.

Хирургическое лечение

Полный разрыв манжеты не сможет срастись самостоятельно, а потому требуется незамедлительное оперативное вмешательство, дабы не утратить двигательную функцию сустава. В данном случае важно произвести операцию как можно раньше, потому как застарелая травма приводит к укорачиванию мышцы и невозможности растягивания ее до исходной длины. В таких случаях весьма сложно вернуть сухожилие на место и потребует от хирурга немало усилий. Оптимальный период исполнения операции - несколько месяцев с момента разрыва.

В процессе хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают, прикрепляя его к месту исходного положения, а также подшивают, если это необходимо. Все безжизненные ткани, подвергшиеся дегенерации удаляют, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения. Для прикрепления сухожилия в основном используются якорные фиксаторы. Якорь вкручивается в тот участок кости, куда впоследствии будет подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягиваются к кости с помощью узловых швов. Таким образом, швы удерживают ткани до полного срастания мест разрыва. Операция по восстановлению функций вращательной манжеты можно назвать довольно сложной, и она выполняется путем разреза.

Артроскопическое лечение

Артроскопия - наиболее прогрессивный метод оперативного лечения разрыва вращательной манжеты. Выполняется без разреза путем создания специального прокола диаметром 1-2 сантиметра. Через полость прокола в сустав вводят камеру - артроскоп, благодаря чему хирург видит четкую картину внутреннего пространства сустава. Изображение, получаемое с поверхности артроскопа, транслируется на экран, глядя на который хирург проводит все необходимые манипуляции и одновременно контролирует их.

Операция, проведенная таким способом наиболее предпочтительна, так как заживление происходит гораздо быстрее, а окружающие сустав ткани практически не повреждаются в ходе вмешательства. После хирургического вмешательства руку пациента обездвиживают на несколько недель путем наложения шины. Это обезопасит от возможности повторного разрыва и даст тканям срастись после операции.

Реабилитация после травмы

Реабилитацию после данной травмы нельзя назвать быстрой: как правило, она может занимать от 3 до 6 месяцев. Нагрузка на поврежденный сустав должна быть точно дозирована, дабы не нарушить процесс срастания.

В качестве реабилитации показаны специальные упражнения и восстановительная гимнастика. Разрабатывать сустав следует начинания с пассивных движений. Активные упражнения могут быть разрешены не ранее, чем через 6 недель после операции. Назначается физиолечение с целью снятия отечности тканей и боли после операции.

Читайте также:

  
• Страхи у больных эпилепсией. Механизмы развития тревоги при эпилепсии
  
• Совместимость мамы и ребенка по гороскопу. Планирование ребенка по гороскопу
  
• Смыкание зубов в передне-заднем направлении. Смыкание при ортогнатическом прикусе.
  
• Рост опухоли глаза в придаточные пазухи носа. Прорастание опухоли глазницы в полость черепа
  
• Синдром Фера (Fehr)