Техника операции при ранении сосудов и желчных путей печени

Обновлено: 13.05.2024

Авторы рассматривают вопросы классификации, диагностики и лечения открытых и закрытых повреждений печени, приводят результаты лечения 280 больных с травмой печени, с применением малоинвазивных технологий. В диагностике повреждений печени чувствительность лапароцентеза составила 90,9%, УЗИ — 86,6%, лапароскопия при закрытой травме — 97,2%, при открытой — 100%. В 88,7% случаев доминировали ранения правой доли печени, левая доля повреждалась в 11,3% случаев. У 85% пострадавших выбран верхне-срединный доступ с ушиванием ран печени. У 95 пострадавших выполнена диагностическая лапароскопия, а у 28 (30%) из них лапароскопическое вмешательство явилось окончательным видом хирургического пособия. Летальность составила 4,3%.

Diagnosis and surgical tactics in isolated and combined liver injury

Authors consider questions of classification, diagnostics and treatment of the open and occluded damages of a liver in almost comprehensible aspect. Result results of treatment of 280 patients with a liver trauma, with application mini invasive technologies. In diagnostics of damages of a liver sensitivity of laparocentesis has compounded 90,9%, US — 86,6%, a laparoscopy at the occluded trauma — 97,2%, at opened — 100%. In 88,7% of events wounds of the right hepatic lobe dominated, the left lobe was damaged in 11,3% of events. At 85 % of victims upper-median access with sewing liver wounds is chosen. At 95 victims the diagnostic laparoscopy is executed, and at 28 (30%) from them laparoscopic interference was a definitive kind of the surgical grant. Lethality has compounded 4,3%.

Закрытые и открытые травмы органов брюшной полости, как результат городской криминальной, производственной, дорожно-транспортной проблемы не нашли своего медико-социального разрешения как во всем мире 2, так и в Казахстане. Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире. По данным ВОЗ, от травм органов брюшной полости ежегодно погибают около 500000 человек.

В структуре травматизма мирного времени, повреждения органов брюшной полости составляют до 10% всех травматических повреждений [1]. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы — печень, селезенка [3].

Повреждения печени встречаются в 20-54% от числа всех закрытых травм живота и 21-55% от числа всех проникающих ранений [1].

Обладая большой депонирующей способностью, печень хорошо фиксирована, обладает малой подвижностью, непосредственно прилегает к диафрагме, нижним ребрам и брюшной стенке и вместе с тем содержит большое количество хрупкой паренхимы на малой по объему соединительнотканной строме. Она, как отмечал Болярский Н.Н. еще в 1913 г., орган, «совершенно лишенный возможности уклониться от удара».

Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и криминальный травматизм [4, 5]. Повреждение печени часто сопровождается травматическим и геморрагическим шоком. Сочетанные повреждения печени в 60-80% случаев сопровождаются шоком [7]. При изолированной травме печени шок наблюдается у 10-12% пострадавших [3]. Клиника повреждений печени характеризуется синдромом внутреннего кровотечения и острого живота, зависит от механизма, характера и вида травмы печени, скорости кровотечения, объема кровопотери, наличия или отсутствия поражения других органов, времени от момента получения травмы.

При закрытой травме печени летальность достигает 30-50 %. Исходы ножевых ранений печени более благоприятны, летальность при них составляет 12%, при огнестрельных ранениях печени летальность достигает 25% [2, 3].

Особую опасность представляют сочетанные травмы и травмы печени с повреждением крупных сосудов. Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены составляет 50-100%, а при повреждении воротной вены — 54-71% [3].

Во второй половине XX века отечественными хирургами, патологоанатомами и судебными медиками опубликовано большое число исследований, посвященных механизму, морфологии и классификации повреждений печени. Среди них особо следует отметить работы Г.Ф. Николаева (1955), В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977). Значительный вклад в хирургическую гепатологию внесли И.Л. Брегадзе, Б.В. Петровский. О.Б. Милонов, Э.И. Гальперин, Б.И Альперович, В.Л. Журавлев.

Повреждения и ранения печени весьма разнообразны по объему, что привело к созданию большого числа классификаций. Наиболее известными в России являются классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.Л. Шалимова (1975) и Н.С. Шапкина и Ж.Л. Гриненко (1977). Г.Ф. Николаев отстаивал разницу между трещинами и разрывами, так как считал, что трещины — это повреждения паренхимы и капсулы без зияния краев, а разрывы — с зиянием краев.

Общепризнанной является и четырехстепенная классификация повреждений печени, предложенная Литвиновой Н.А. и Найдовым Г.И. в 1999 г., согласно которой различают следующие степени:

I — периферические или центральные до 3 см, субкапсулярные гематомы до 10 см в диаметре;
II — центральные разрывы более 3 см линейные разрывы глубиной длиной и развитие гематомы более 10 см в диаметре;
III — размозжение доли или множественные разрывы обеих долей;
IV — размозжения, сдавления паренхимы, участки некроза и повреждения печеночных вен и воротной вены.

В настоящее время международное распространение получила классификация повреждений печени, предложенная в 1986 г. Е. Мооге и официально принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов. Основные критерии, заложенные в этой классификации, схожи с принципами классификации В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко. В ней учитывается не только морфология закрытых повреждений и ранений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. Кроме того, автору удалось в одной классификации совместить признаки закрытой травмы и ранении печени. В 1996 г. она была несколько детализирована, в нее был введен код МКБ 9-го пересмотра (864, 01-14) и баллы тяжести состояния пациента по шкале АIS (от 2 до 6).

Эта классификация по степеням тяжести выглядит следующим образом:

I. гематома подкапсульная стабильная, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения, — 2 балла;

I. гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10-50% поверхности, либо центральная, стабильная менее 2 см в диаметре и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение — 2 балла;

II. гематома подкапсульная стабильная, более 50% поверхности; либо подкапсульная нестабильная любого диаметра; либо подкапсульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная более 2 см в диаметре; либо центральная нестабильная любого размера и рана глубиной более 3 см — 3 балла;

III. центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25-50% доли или от 1 до 3 сегментов — 4 балла;

IV. разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения — 5 баллов;

V. сосудистые повреждения с отрывом печени — 6 баллов.

Решающим фактором для благоприятного исхода травм печени является быстрая, своевременная и точная диагностика повреждения.

Диагностический алгоритм при тяжелой механической сочетанной травме включает:

Первичное определение характера повреждений анатомических областей.
Выявление доминирующего повреждения с выделением угрожающих жизни последствий.
Определение их роли в тяжести состояния пострадавшего и установления показаний в реанимации.
Диагностика повреждений, отягощающих течение ведущей травмы.
Традиционное рентгенологическое исследование живота, груди, черепа, конечностей.
Лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия.
По показаниям КТ исследование, особенно при сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой.

КТ обладает высокой диагностической точностью, большой разрешающей способностью и специфичностью, однако ее применение резко ограничено при нестабильной гемодинамике, нетранспортабельности, проведении реанимационных мероприятий.

Отсутствие или искажение клинических симптомов повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой, диктует необходимость применения инструментальных методов обследования. При тяжелых сочетанных повреждениях, от скорости выполнения методов исследования и их информативности напрямую зависит быстрота, объем и характер медицинской помощи и в конечном итоге исход травмы (6, 7, 9, 11).

Простым, быстрым, неинвазивным методом диагностики повреждений брюшной полости является УЗИ, но информативность его ограничена при повреждениях полых органов.

Щадящим методом является лапароцентез, наиболее достоверную информацию дает промывание брюшной полости: «перитониальный лаваж» — 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующим определением количества лейкоцитов, эритроцитов в 1 мл перфузата, а также наличия в нем желчных пигментов и амилазы. Если количество эритроцитов промывных вод превышает 100000, лейкоцитов — 8000, то это считается достоверным признаком повреждения органов брюшной полости и является показанием к лапаротомии. Точность при этом составляет 91,6-99%.

Перитониальный лаваж имеет преимущество перед УЗИ в раннем распознавании повреждения полых органов, органов панкреатобилиарной системы.

По мнению некоторых авторов, больные с травмами печени различного генеза, требуют дифференцированного подхода к лечению при имеющихся возможностях круглосуточного использования в стационаре видеолапароскопии.

При расположении входного отверстия в проекции печени, даже при доказанном факте проникающего колото-резаного ранения, возможен отказ от экстренной лапаротомии. Отсутствие клинических признаков явного внутрибрюшного кровотечения, малое количество жидкости по данным УЗИ позволяет аргументировано прибегнуть к лечебно-диагностической видеолапароскопии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с травмой печени посредством оптимизации диагностического алгоритма и хирургической тактики.

Материал и методы

Мы располагаем опытом лечения 280 пострадавших в возрасте от 17 до 73 лет с изолированной 86 (30,7%) и сочетанной травмой — 194 (69,3%) печени. Мужчин было 248 (88,6%), женщин — 32 (11,4%). У 129 (46,1%) пострадавших повреждение печени было открытым: колото-резанные раны у 126, огнестрельные — у 3, закрытые повреждения отмечены у 151 (53,9%).

С целью диагностики повреждений печени соблюдался определенный диагностический алгоритм, включающий в себя УЗИ брюшной полости, лапароцентез с шарящим катетером и перитонеальным лаважем, лапароскопия, компьютерная томография (при подозрении на центральный разрыв печени).

Результаты и их обсуждение

Чувствительность лапароцентеза при диагностике повреждений органов брюшной полости составила 90,9%, УЗИ — 86,6%, лапароскопии — при закрытой травме — 97,2%, открытой — 100%.

В 88,7% случаев доминировали ранения правой доли печени, левая доля повреждалась в 11,3% случаев. При ножевых ранениях чаще повреждалась диафрагмальная поверхность печени, при закрытых травмах живота — висцеральная. Огнестрельные ранения вызывали повреждения диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени с размозжением тканей. Множественные повреждения отмечены у 89 пострадавших.

По степени тяжести повреждения печени распределились следующим образом: I степень — у 124 (44,3%) пострадавших; II степень — у 89 (31,8%) пострадавших; III степень — у 47 (16,8%) пострадавших и IV степень у 20 (7,1%) пострадавших.

При колото-резаных и огнестрельных ранениях длинные раневые каналы выявлены у 8 раненых. У 9 пациентов повреждения печени локализовались в зоне портальных или кавальных ворот. Отрыв правой печеночной вены от нижней полой был выявлен у 1, повреждение воротной вены и печеночной артерии в портальных воротах — у 2 пострадавших. Центральные разрывы имелись у 14, повреждение внепеченочных желчных протоков — у 7, желчного пузыря — у 5 пациентов.

Клиническая картина характеризовалась перитонеальными явлениями и признаками внутрибрюшного кровотечения. У 238 (85%) пострадавших выполнена лапаротомия с ушиванием раны печени кетгутом, при невозможности ушить рану на всю глубину, особенно у больных с циррозом печени, рана тампонировалась сальником на ножке или мобилизованной круглой связкой печени. Широко использовался «ТахоКомб».

Для временной остановки кровотечения использовали временное «выключение» печени приемом Барона - Прингла и наложение турникета на печеночно-двенадцатиперстную связку. Во время операции выполнялась реинфузия крови.

Хирургическая обработка ран печени выполнена у 22 (7,9%) пациентов. Показанием к хирургической обработке являются повреждения с множественными линейными разрывами, проходящими в различных плоскостях, сопровождающиеся полной ишемией прилегающих участков паренхимы или их размозжение. При центральных разрывах печени и наличии гематомы выполняется ревизия доступом по одной из ближайших портальных щелей. При этом производится тщательный гемо- и желчестаз, тампонирование полости гематомы (без ушивания) сальником и дренирование.

При ранах с длинными каналами и огнестрельных ранениях объем операции определяется степенью тяжести состояния пострадавшего [7]. При тяжелых состояниях объем должен быть минимальным, подразумевающим только гемостаз, без резекции органа или выполнения восстановительных реконструктивных операций на протоках и полых органах (при сочетанных травмах), откладывая этот этап операции на 24-36 часов (8). Различные виды резекции печени произведены у 10 (3,6%) пострадавших. Резекция сегмента произведена 4 больным, атипичная резекция у 4 пострадавших, краевая резекция выполнена 2 пострадавшим. У 16 (5,7%) пострадавших, при плоскостных поверхностных повреждениях, произведена коагуляция раневой поверхности печени с последующей аппликацией пластинки «ТахоКомба». Разрыв или отрыв желчного пузыря от ложа был показанием к холецистэктомии, так в 5 случаях выполнено его удаление.

Показанием к выполнению лапароскопических лечебных манипуляций (9,10,11) были изолированные повреждения печени I-II степени тяжести при достаточной экспозиции раны, гемоперитонеуме не более 500,0 мл и отсутствии профузного кровотечения. После диагностической лапароскопии, проведенной у 95 пострадавших, у 28 (30%) из них были выполнены лапароскопические вмешательства, в том числе у 12 (42,9%) пострадавших с изолированной и у 16 (57,1%) с сочетанной травмой печени, явившиеся окончательным видом хирургического пособия. Самым частым лапароскопическим лечебным пособием была электро- или аргонно-плазменная коагуляция раневой поверхности. Эти манипуляции выполнены у всех 28 пациентов. В 11 случаях зияющую коагулированную поверхность дополнительно перитонизировали прядью большого сальника, который фиксировали к капсуле печени или серповидной связке клипсой. У 9 больных прибегали к лапароскопическому ушиванию ран. У 3 пострадавших, с сопутствующим повреждением селезенки, выполнена коагуляция дефекта и у 4 — клипирование сосудов большого сальника и брыжейки кишки в зоне их разрывов.

У больных, перенесших гепатит, особенно страдающих циррозом печени, в послеоперационном периоде отмечалось длительное выделение желчи по дренажам и признаки печеночной недостаточности, подтвержденные изменениями в показателях ферментов печени и пигментного обмена, которые купированы консервативно.

Различные осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 50 (18%) пациентов. Из них в повторном оперативном вмешательстве нуждались 7 пострадавших. Умерло 12 (4,3%) пострадавших, в том числе с сочетанной травмой 10, изолированной — 2.

Таким образом, при травме живота более чем в половине случаев повреждается печень, с преимущественным поражением сегментов правой доли. Изолированные повреждения печени имели место в 31,7% случаев.

Причинами высокой летальности и большого числа осложнений при повреждении печени явились кровотечения в сочетании с сопутствующими травмами.

Применение дифференцированной лечебно-диагностической тактики с оптимизацией диагностического алгоритма и использованием малоинвазивных технологий при травме печени, позволило существенно снизить количество летальных исходов.

А.С. Ибадильдин, В.И. Кравцов

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы

Ибадильдин Амангельды Сейтказиевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой «хирургические болезни № 3»

Операции на печени и желчных путях

Оперативные доступы к печени избираются в зависимости от характера патологического процесса и предполагаемого объема хирургического вмешательства на ней. При этом учитывается проекция очага поражения органа. Исходя из этих данных, можно осуществить подход к печени абдоминальным и торако-абдоминальным разрезами.

Наиболее распространенным и анатомически обоснованным оперативным доступом к желчному пузырю, с точки зрения топографии последнего, является косой разрез брюшной стенки по краю реберной дуги справа, начинающийся от эпигастрия и продолжающийся до середины реберной дуги (Кер и Кохер - Kehr, Kocher). С. П. Федоров предложил углообразный оперативный доступ с коротким вертикальным разрезом на белой линии, переходящим в косой разрез ниже реберной дуги. Этот доступ расширяет зону операционного действия не только в области желчного пузыря, но и висцеральной поверхности печени.

Что же касается выполнения радикальных операций на печени, особенно на правой доле, то в таких случаях требуется более широкое обнажение органа, прикрытого грудной стенкой и диафрагмой. Рио-Бранко (Rio-Branco) рекомендовал применять большой углообразный разрез, щадящий нервы и создающий хорошую доступность к висцеральной поверхности печени.

Однако доступ Рио-Бранко затрудняет выполнение операций, связанных с манипуляциями на диафрагмальной поверхности печени. Для выхода из таких затруднительных положений известный французский хирург Куино (Couinaud) нашел смелое решение - вскрывать одновременно грудную и брюшную полости так называемым торако-абдоминальным разрезом. Разрез проводится по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка. При этом вскрывают плевральную полость, рассекают диафрагму, реберную дугу и передне-боковую часть брюшной стенки. Подобные разрезы в практической хирургии получили название - торакофренолапаротомий.

Основными осложняющими обстоятельствами при всех операциях на печени являются большие кровопотери и трудности ушивания ран печени в связи с особенностями структуры паренхиматозного органа и непрочностью ее фиброзной капсулы. Поэтому разработка рациональных методов ушивания ран печени и борьба с кровопотерями во время операции остаются по-прежнему ведущим звеном в хирургии печени.

Еще на заре развития хирургии печени были предложены различные методы печеночного шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, 1894), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все они основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды.

Неудовлетворительные результаты по «герметизации» печеночных ран при помощи швов типа Кузнецова-Пенского привели к необходимости добавлять протекторы по краям раны, чтобы избежать прорезывания швов. Для этой цели используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты и т. п., которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени.

Швы на печени требуют дополнительной герметизации раны, чтобы надежно устранить кровотечение и истечение в брюшную полость инфицированного содержимого желчных протоков, которое может послужить причиной послеоперационного перитонита. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника либо прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки, иногда герметизации швов линейной раны печени добиваются дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея.

Наложение линейного шва, т.е. соединение краев раны печени возможно только при небольших краевых повреждениях печени.

В большинстве случаев для остановки кровотечений при ранениях печени требуется удаление части поврежденного органа, т. е. резекция печени. Таким образом, можно сказать, что резекция печени является основной и радикальной операцией, применяемой при ранениях и опухолях печени, позволяющей радикально остановить кровотечение из раны.

В практической хирургии применяют два вида резекции печени: а) атипическая резекция - удаление части органа в пределах здоровых тканей; б) анатомическая резекция, производимая по линии малососудистых промежутков с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока ножки намеченного к удалению сегмента или доли печени. Оба указанных типа резекций имеют свои преимущества и недостатки. Атипические резекции более экономны с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани. Кроме того, они выполняются быстрее и проще анатомических резекций. Однако атипические резекции сопровождаются опасными неуправляемыми кровотечениями, а также возможными некрозами, из-за перевязки сосудов и желчных протоков остающихся здоровых сегментов.

Преимуществом анатомических резекций является в первую очередь хороший гемостаз во время операции, хотя объем удаляемой паренхимы печени при этой методике операции больше, чем при атипических резекциях, поскольку в этих случаях независимо от очага поражения удаление производится в границах сегмента или доли.

Исследованиями В. С. Шапкина, В. Ф. Забродской и др. установлены проекции ножек сегментов на поверхность печени, что позволяет осуществить к ним доступ небольшим и неглубоким разрезом паренхимы с последующей перевязкой сосудов и желчного протока. По внешним анатомическим признакам (ворота печени, нижний край печени, серповидная связка, желчный пузырь) вычислены проекции долевых ножек, II, III, IV и V сегментов.

Основные моменты анатомической резекции печени сводятся к: 1) выделению и перевязке элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; 2) перевязке печеночных вен в кавальных воротах; 3) рассечение печени по междолевой щели; 4) прикрытие раневой поверхности.

Переход от атипичных резекций к анатомическим значительно снизил опасности кровопотери при операции на печени, но геморрагии остаются по-прежнему угрозой. Так, по данным статистики, кровопотери при анатомических резекциях составляют в среднем 2-.3 л крови, а при атипичных резекциях эти величины достигают 3-7 л. Описаны случаи переливания 8-11 л крови, чтобы спасти больных после атипичной гемигепатэктомии.

Опасности массивных кровопотерь при резекциях печени, а также возможность воздушной эмболии через зияющие культи пересечения печеночных вен привели к необходимости создания более надежных методов операции.

Американскими хирургами Шаве-Пеон (Chaver-Peon) и Гонзалес (Gonzales, 1970) была предложена модель операции резекции печени с временным выключением ее из кровообращения на 20 мин и проведением в нижнюю полую вену шунта с раздувной манжетой. Эндокавальное шунтирование проследует цель закрытия раздувной манжетой просвета нижней полой вены над диафрагмой, добиваясь этим устранения опасности воздушной эмболии после разреза печеночной ткани, а также снижения кровотечения из печени пережатием собственной печеночной артерии, воротной вены и нижней полой перекрываемой вокруг эндокавального зонда выше и ниже места впадения печеночных вен. Кровь из подпеченочного в надпеченочный отделы нижней полой вены шунтируется во время операции через эндокавальный зонд.

Хирургические вмешательства при заболеваниях желчного пузыря имеют значительное распространение.

Операции на желчных путях можно разделить на две группы: 1) удаление желчных камней, а также источника воспаления; 2) образование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при обтурациях желчных путей иноперабельными опухолями (чаще в области головки поджелудочной железы) либо при врожденных дефектах развития желчеотводящих путей (атрезии).

К первой группе операций относится холецистэктомия, которая выполняется по поводу желчнокаменной болезни, острого и хронического холецистита.

Удаление желчного пузыря производится одним из двух приемов: от шейки и от дна.

Холецистэктомия от шейки более выгодна потому, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции - выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того, выделение желчного пузыря от шейки обеспечивает осуществление ревизии печеночных протоков и a. cystica почти в сухой ране, в противовес тому, что наблюдается при выделении пузыря от дна, сопровождающемся кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря.

Учитывая различные варианты отхождения a. cystica и ductus cysticus, требуется тщательная препаровка, чтобы ошибочно не наложить лигатуру на долевые ветви печеночной артерии и печеночного протока.

Как правило, сначала пересекают пузырный проток, а затем перевязывают a. cystica, которая становится видной на глаз при подтягивании шейки пузыря. После пересечения пузырной артерии оттягивают шейку и проникают тупым путем (лучше пальцем) между пузырем и поверхностью его ложа, что позволяет вылущить пузырь. Проводят перитонизацию ложа пузыря глубокими кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря.

Выделение желчного пузыря от дна производится значительно реже, чем от шейки, преимущественно в случаях больших спаек в области шейки.

При наличии значительного увеличения пузыря необходимо в первую очередь произвести шприцем пункцию его и отсосать содержимое, а после этого приступать к холецистэктомии.

Ошибки и опасности при холецистэктомии

При выделении желчного пузыря от дна в области шейки у верхнего края вблизи печени верхняя ветвь пузырной артерии может мешать дальнейшему его выделению. При этом определяется короткий тяж, представляющий собой верхнюю ветвь пузырной артерии, которую нужно пересекать на зажиме. При ее отрыве наступает кровотечение, осложняющее ход операции.

Хирург не может найти пузырную артерию - в таком случае необходимо искать артерию ниже, помня, что ее началом может быть правая, левая или собственная печеночная артерия и даже желудочно-двенадцатиперстная артерия. Могут встретиться две пузырные артерии.

При соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии культя, сокращаясь, уходит кзади от общего печеночного протока. Пользоваться зажимами для остановки кровотечения вслепую опасно, можно захватить в зажим стенку печеночного протока, полностью или частично правую ветвь печеночной артерии, воротную вену. Однократное захватывание печеночного протока в зажим может закончиться стриктурой или свищом (некроз стенки протока). Еще хуже, когда проток вместе с правой ветвью печеночной артерии попадает в зажим.

Чтобы избежать тяжелых осложнений, кровотечение из культи пузырной артерии необходимо остановить пережатием гепатодуоденальной связки или прижатием тампоном места кровотечения, отпрепарировать правый край печеночного протока, сдвинуть его влево и, отпуская гепатодуоденальную связку, по струе крови найти культю пузырной артерии и взять ее зажимом на глаз.

Если найти культю пузырной артерии невозможно, препарируют правую ветвь печеночной артерии, а затем перевязывают найденную культю пузырной артерии. Если культя оказалась очень короткой и наложение лигатуры грозит пристеночным ущемлением стенки правой печеночной артерии, на культю накладывают пристеночный сосудистый шов.

Перевязка правой ветви печеночной артерии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя артериями - правой печеночной и пузырной. Если при таком варианте желчный пузырь удаляется от шейки, существует опасность перевязки правой печеночной (зональной, сегментарной) артерии. Калибр пузырной артерии равен 1-1,5 мм, диаметр правой печеночной артерии - 2,5 - 4 мм. При попадании в лигатуру крупного артериального ствола (хирург должен следить за диаметром перевязываемого сосуда), превышающего 1,5 мм, необходимо индентифицировать перевязываемую артерию, препарируя ее ход. Если по каким-либо причинам это сделать невозможно и хирург не уверен, какой сосуд он собирается перевязать, следует перейти на антероградный способ выделения пузыря и перевязать пузырную артерию у самой стенки выделенного пузыря.

Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. В 12 % случаев правая печеночная артерия расположена впереди печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слияния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Кало (ретроградная холецистэктомия) острым путем артерия может быть повреждена. Некоторые хирурги отказываются от оперативного вмешательства при таком варианте правой печеночной артерии. Брюшину гепатодуоденальной связки необходимо рассекать осторожно с учетом данного варианта. Артерию можно отпрепарировать и сместить в сторону. Операция может быть закончена благополучно.

Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней (случай из практики). Кровотечение остановить очень трудно.

В случае интимного сращения задней стенки желчного пузыря с окружающими тканями рационально плотно сращенную стенку выделить субмукозно.

Субмукозное выделение желчного пузыря. Само по себе субмукозное выделение желчного пузыря не является ошибкой, это скорее вынужденная мера. При субмукозном выделении пузырная артерия и ее ветви могут находиться в оставляемых серозно-мышечных лоскутах стенки желчного пузыря. В таком случае артерия не кровит. Но при субмукозном выделении в области шейки, вернее, при переходе желчного пузыря в пузырный проток, хирург разрывает мышечную стенку пузыря и выходит в субсерозную клетчатку. В этом месте может разорваться одна из ветвей или целиком ствол пузырной артерии и осложнить операцию. Кроме того, иногда возникает вторичное кровотечение, если хирург ушивает лоскуты и берет поврежденную артерию не в лигатуру, а только придавливает ее между швами. Вторичное кровотечение может наступить после спадения отека.

При субмукозном выделении желчного пузыря пузырная артерия должна быть перевязана.

Перевязка шейки желчного пузыря вместо пузырного протока. При выраженной перетяжке между телом желчного пузыря и его шейкой хирург эту перетяжку может принять за начало пузырного протока и начать его перевязку (случай из практики). Такое особенно возможно при наличии выраженного отека и инфильтрации в зоне шейки желчного пузыря. В шейке пузыря могут остаться камни, дающие впоследствии долго не заживающие желчные свищи.

Необходимо на глаз видеть соединение пузырного и печеночного протоков, тогда описанная ошибка будет исключена.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря. При таком расположении желчный пузырь можно найти по шейке и дну, которые, как правило, находятся вне печени. Если дно пузыря хирург может и не заметить, то шейка всегда расположена вне печени, особенно вблизи пузырного протока. На нижней поверхности печени в зоне расположения желчного пузыря определяется выпячивание над пузырем. Ориентируясь по дну и шейке над выпячиванием, рассекают прослойку печеночной ткани и выделяют желчный пузырь, лишенный брюшины. В дальнейшем операция протекает обычно.

Повреждение общих желчного или печеночного протоков. Общий печеночный и общий желчный протоки хирург пересекает или случайно (резекция желудка), или при холецистэктомии, когда главные печеночные протоки он принимает за пузырный проток. Бывают случаи, когда хирург сверху пересекает печеночный проток, а снизу - общий желчный проток и удаляет этот сегмент вместе с желчным пузырем. Объективная опасность повредить главные протоки существует при аномальном их расположении или отсутствии пузырного протока врожденного или приобретенного (вклинившийся в пузырный проток камень) характера. Если пузырный проток найти трудно, хирург обязан разобраться в данном анатомическом варианте' и окончательно принять решение о пересечении протоков только после четкого представления имеющегося анатомического варианта.

Иногда правый печеночный проток впадает в желчный пузырь или правый печеночный проток соединяется с пузырным. В таких случаях при перевязках и пересечениях хирург должен хорошо видеть глазом соединение пузырного и печеночного протоков.

При явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus cholеdochus производят рассечение общего желчного протока - холедохотомию.

Эта операция, в зависимости от конкретной ситуации может завершаться тремя вариантами:

1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита;

2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоденоанастомоза) - при непроходимости терминального отдела холедоха;

3. глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита.

Реконструктивные операции на желчных путях выполняются для отведения желчи при окклюзии внутрипеченочных желчных путей, обтурации общего желчного протока опухолью на большом протяжении, а также при атрезиях желчных протоков. При этих операциях создается новый путь для отведения желчи в пищеварительный тракт.

При иноперабельных поражениях желчеотводящих путей или устранения симптомов тяжелой обтурационной желтухи применяют способы отведения желчи наружу при помощи гепатостомии или же холецистостомии. Однако отведение желчи наружу приводит к тяжелым расстройствам пищеварения, поэтому появилась необходимость создания более физиологичных анастомозов. При обтурации холедоха можно отвести желчь в пищеварительный тракт образованием анастомоза между желудком и желчным пузырем (холецистогастроанастомоз) либо созданием соустья между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденоанастомоз). При резекциях холедоха можно отвести желчь в тонкую кишку образованием анастомоза между ductus hepaticus и duodenum или в петлю тонкой кишки, если невозможно подтянуть к печеночному протоку duodenum.

При высоких или внутрипеченочных атрезиях желчных протоков Долиотти (Dogliotti, 1952) рекомендовал краевую резекцию левой доли печени, к поверхности которой затем подшивают прилегающую стенку желудка, сделав предварительно в ней отверстие. Технически эта операция проста, однако выход желчи в желудок переносится больными довольно тяжело, поэтому были предложены более физиологические операции с образованием соустья между протоками резецированного края левой доли печени и тощей кишкой, получившие название еюнохолангиостомии.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В., Ермолаева Н.К.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград, Россия

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ: АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ХИРУРГА В УСЛОВИЯХ ТРАВМОЦЕНТРА I УРОВНЯ

При ЗТЖ консервативному лечению подлежат пострадавшие с внутриорганными (I I AAST) и небольшими субкапсулярными (I AAST) ненапряженными стабильными гематомами печени (отсутствие в них турбулентного кровотока при УЗДГ или отсутствие экстравазации контрастного вещества в паренхиму органа на КТ-ангиографии) [7, 21], если нет распространения центральной гематомы под капсулу органа и увеличения размеров органа [7, 8, 12].
Согласно рекомендациям Всемирного общества неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery), гемодинамически стабильные пациенты с закрытой ТП и отсутствием других абдоминальных повреждений, требующих операции, должны пройти попытку неоперативного ведения независимо от степени травмы (A2) [ 4].
При отрицательной динамике по данным УЗИ/КТ показано использование ультразвуковой допплерографии и ангиографии, последняя позволяет осуществить эндоваскулярный гемостаз [5, 9, 10, 22].
Рентгеноэндоваскулярную окклюзию ветвей печеночной артерии проводят трансфеморальным или трансаксиллярным доступом, катетер подводят к источнику кровотечения и осуществляют редукцию кровотока введением в просвет сосуда эмболов, часто дополняют введением в афферентный сосуд окклюзирующей спиралиилипериферической заглушки [3, 5, 10, 12] .
Показания к эндоваскулярной эмболизации (ЭЭ):
1. КТ-признаки продолжающегося кровотечения при отсутствии геморрагического шока (А2) [4, 5, 22].
2. Сохраняющаяся гипотония после тампонады/пакетирования [ 4, 9, 14].
3. Посттравматическая ложная аневризма печеночной артерии и ее ветвей [ 4, 7], артерио-венозная фистула или их сочетание. ЭЭ ветвей печеночной артерии в 80 % случаев позволяет избежать повторных хирургических вмешательств [3, 10].
4. Нестабильные гематомы [5, 7] , внутрипеченочные гематомы, осложненные гемобилией [3]. Ермолов А.С. и др. [7] считают показанием к ангиографии и эндоваскулярному гемостазу наличие кровотока в гематоме. Отсутствие допплеровских признаков кровотока и клиники артериобилиарного свища, небольшие размеры гематомы дают возможность выполнить ее пункцию под ультразвуковым контролем; при гематомах более 5 см показано наружное дренирование [7, 21].

В систематическом обзоре 459 публикаций, проведенном Green C.S. et al. [10] из MEDLINE, SCOPUS и Cochrane Library, показана общая эффективность ангиоэмболизации при ТП 93 %.
При наличии признаков продолжающегося интраабдоминального кровотечения у гемодинамически нестабильных пациентов с закрытой травмой печени и отсутствии других причин для шока показана экстренная операция (А2) [4, 6-8, 22].
Лапароскопические операции с низкой вероятностью конверсии выполняются у пострадавших при гемоперитонеуме до 500 мл и отсутствии признаков продолжающегося интенсивного внутрибрюшного кровотечения и шока [7, 9] , при ТП I-II ст. тяжести [5, 9, 22] .
Показаниями к лапаротомии служат: объем гемоперитонеума более 500 мл при нестабильной гемодинамике [7, 8] ; продолжающееся интраабдоминальное кровотечение, когда эндовидеохирургический или эндоваскулярный гемостаз технически невозможен/неэффективен [7]; отсутствие визуализации источника продолжающегося кровотечения [9, 12, 21, 22].
Для остановки кровотечения широко используются физические средства (табл.).

Таблица. Преимущества и недостатки некоторых физических методов гемостаза

Преимущества

Точное рассечение ткани

Минимальное распространение тепла

Длины световых волн с тканевой селективностью

Дороговизна аппарата и расходных материалов

Необходимость обучения и сертификации

При лапароскопическом использовании уменьшается визуализация из-за дымообразования

Риск повреждения соседних органов и тканей при долгой экспозиции

При использовании необходима защита глаз

При сильном кровотечении уменьшается коагулирующий эффект

Уменьшение распространения тепла

Исключение ожога тканей и прохождения тока через пациента

Не требуется нейтральный электрод

Высокая стоимость аппарата и расходных материалов

Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах [1, 9]

Пользовательские (технические) ограничения

Относительная медленность работы

Удобство применения в тканях

Большой опыт использования

Ограничение сосудами 2 мм или меньше

Искрение, прилипание, нагар

Боковое термическое повреждение

Инструменты создают небольшое давление, не деформируя коллаген сосудистой стенки

При лапароскопическом использовании из-за дымообразования уменьшается визуализация [8]

Меньший риск дополнительных электроповреждений

Значительный опыт использования в хирургии

Не требуется нейтрального электрода

Коагулирует сосуды диаметром до 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема

Используется при небольших (до 2 см) поверхностных повреждениях [7]

Часто требуются повторные аппликации

Боковое распространение тепла

Коагуляционный некроз глубиной около 5 мм с возможным его отслоением и развитием повторного кровотечения; грубый рубец и выраженный спаечный процесс

Гомогенная термокоагуляция сосудов d до 7 мм

Отсутствие карбонизации тканей

Минимальное воздействие в латеральных направлениях

Быстрая и безопасная коагуляция и диссекция

Нет образования аэрозолей

Хороший обзор зоны операции [8]

Максимальная глубина коагуляции 3 мм

Меньшее закисление тканей (способствует скорейшему заживлению)

Невозможно остановить кровотечение из крупной артерии

Нет технической возможности локального воздействия на сосуд

Потребность в охлаждении плазмотрона проточной водой с высокой степенью очистки, электропитании от сети 380 В, заправке баллонов дефицитным аргоном [7,8]

На базе кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ изучена возможность использования локального криогемостаза при повреждениях печени и селезенки [1] за счет отека тканей, сдавления мелких сосудов, внутрисосудистого стаза форменных элементов крови с тромбообразованием. Криовоздействие при травме печени способствует ижелчестазу. При ТП криогемостаз показан в случае продолжающегося кровотечения из паренхимы, при сохранении магистрального кровотока и отсутствии необходимости резекции органа [1].
Большую известность получили и местные гемостатические материалы. Однако широкому внедрению в хирургию часто препятствует высокая стоимость. Их используют в сочетании с другими хирургическими мерами или тампонированием при венозном или умеренном паренхиматозном кровотечении (В1) [8, 9].
Широко для местного гемостаза стали использовать биополимеры коллагена и желатина. Гемостатическая коллагеновая губка применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях и противопоказана при повреждении крупных сосудов, вызывает рубцевание, обладает антигенной активностью, может способствовать инфицированию вирусами гепатита и ВИЧ [19]. Тромбокол-биокомпозиция коллагена с тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами эффективна при капиллярно-паренхиматозных кровотечениях, в условиях гипокоагуляции и гиперфибринолиза.
Гемостатическое действие губки из желатина (Spongostan, Gelfoam, Гемасепт) связано с ее ячеистой структурой и абсорбцией на ней многократно превосходящих собственную массу количеств крови, разрушением клеток крови с высвобождением тромбопластина [15].
Кровоостанавливающее действие препаратов на основе целлюлозы ( Surgicel ) обусловлено способностью оксицеллюлозы вступать в химическую связь с гемоглобином. Целлюлоза также способствует формированию фибринового сгустка и активации тромбоцитов.
Часто используются препараты тиссукол и тахокомб. Основные компоненты клея - тиссукол-тромбин, фибриноген, фактор свертывания XIII - выделяются из донорской плазмы. При нанесении на раневую поверхность происходит его полимеризация и образуется эластичная фибриновая пленка белого цвета. В результате останавливаются диффузные кровотечения, склеиваются ткани, ускоряется заживление ран. Его использование требует согревания и смешивания компонентов перед нанесением, а также специального устройства для наложения на поврежденную поверхность [8, 9].
Тахокомб представлен коллагеновой пластиной, покрытой апротинином, фибриногеном, тромбином и рибофлавином. При контакте с раневой поверхностью тромбин превращает фибриноген в фибрин, и образуется фибриновый сгусток. Апротинин препятствует фибринолизу плазмином. Агрегация тромбоцитов стимулируется коллагеном. Обладает высокой адгезивной способностью, «склеивается» с раневой поверхностью за 3-5 минут. При профузном кровотечении он может «смываться» с раневой поверхности. Пластина плохо фиксируется на неровной раневой поверхности из-за ригидности коллагеновых волокон.
Препарат Quik Clot представляет собой пористый минеральный порошок, абсорбирущий воду, увеличивая концентрацию факторов свертывания крови и ускоряя образование тромба. Препарат Celox на основе хитозана обладает повышенной адгезией к форменным элементам крови и тканям, герметизирует кровоточащую рану и не приводит к развитию экзотермической реакции [9, 23].
При обнаружении разрывов в зоне прикрепления круглой связки печени, капсулы достаточен гемостаз электрокоагуляцией. При разрыве паренхимы печени глубиной более 2 см возможно использование гемостатической губки, Тахокомба (при умеренном кровотечении) или ушивание (при сильном кровотечении) с использованием эндохирургической техники или через мини-лапаротомный/лапаротомный доступы [20].
Подкапсульная гематома представлена флюктуирующим плоским образованием темного цвета под капсулой Глиссона. Если она стабильная, занимает менее 10 % поверхности, нет необходимости в ее ревизии. Диагностику дополняют интраоперационным ультразвуковым исследованием для определения кровотока в ней и наблюдением в последующие дни. При нестабильной подкапсульной гематоме любого размера или стабильной, занимающей более 10 % поверхности печени, напряженной гематоме капсула над ней должна быть вскрыта, кровотечение остановлено. Возможно укрытие декапсулированного участка печени сеткой Surgicel [22] .
Гематомы ворот печени необходимо тщательно осматривать для исключения повреждения магистральных сосудов и внепеченочных желчных протоков. Внутрипеченочную гематому трудно диагностировать даже интраоперационно. Если она стабильная, то подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.
При абдоминальной травме универсальным доступом является верхне-средне-срединная лапаротомия [8, 20, 21, 24] . Если выявлено повреждение ретрогепатического отдела НПВ и печеночных вен, то возможно расширение разреза на правую половину грудной клетки в VII-VIII межреберье с диафрагмотомией [7, 9].
В момент лапаротомии кровотечение усиливается за счет снижения интраабдоминального давления. Анестезиолог старается стабилизировать гемодинамику, хирург выполняет временный гемостаз (В2) [4, 20], а ассистент эвакуирует кровь с использованием аппарата для реинфузии [7]. Если гипотония имеет критический характер (АД_сист < 70 мм рт. ст.), а ревизия органов брюшной полости затруднена вследствие большого гемоперитонеума, целесообразно прижать кулаком или сосудистой вилкой аорту к позвоночнику сразу ниже диафрагмы продолжительностью до 20-30 мин [7, 24]. Прием позволяет стабилизировать состояние пациента, приостановить артериальное и паренхиматозное кровотечение и выиграть время для интенсивной терапии (С1) [9, 24].
Альтернативой данному приему может быть установка баллона-обтуратора (С2) через бедренную артерию под рентгенологическим контролем на уровень 1-й зоны брюшного отдела аорты [12, 16]. В клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за 5 лет выполнены 22 эндоваскулярные баллонные окклюзии аорты [16]. Была получена достоверно большая выживаемость в первые 12 часов [16] при использовании данного метода.
При наличии интенсивного кровотечения из паренхимы печени, глубоких разрывах с повреждением сегментарных сосудов, ассистент выполняет бимануальную компрессию органа [8, 22], а хирург для временной остановки кровотечения и обнаружения поврежденных сосудов осуществляет прием Прингла, пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку (ПДС) [9, 20, 22]. С целью уменьшения печеночной недостаточности следует:
1) пережимать ПДС не более 20 минут с 5-минутным восстановлением кровотока через 10 минут окклюзии, а при полной сосудистой изоляции печени - не более 10 минут [7];
2) переливать в момент устранения сдавления ПДС перфторан (20 мл/кг массы). При его отсутствии можно использовать изотонический раствор хлорида натрия (30 мл/кг) с реополиглюкином (15 мл/кг). Эффективно также введение глюкокортикоидов [7];
3) осуществлять медленное восстановление кровотока после данного приема.

Тактика ведения пациентов с закрытой травмой печени во многом обусловлена гемодинамическим статусом пациента. При его стабильности возможна попытка консервативного ведения, при необходимости дополненная эндоваскулярным гемостазом. При хирургическом лечении ТП и профузном кровотечении необходим быстрый временный гемостаз с последующим окончательным, где при показаниях к тактике damage control оптимальной является тампонада печени.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Травмы печени

Травма печени - одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

МКБ-10

Общие сведения

Травма печени - опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза - экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 - на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Классификация травм печени

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса - такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.

С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.

С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).

Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.

Закрытые травмы печени

Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.

При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.

Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен - его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови - нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.

Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.

Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно - при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.

Открытые травмы печени

Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных - массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно - при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.

1. Хирургия печени и желчевыводящих путей / Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. - 1983

3. Травматические повреждения печени и желчевыводящих путей / Гареев Р. Н., Нгуен Х. К. // Медицинский вестник Башкортостана - Т.8, №1

4. Диагностика и лечение травмы печени в условиях мирного времени / Белобородов В. А., Чихачёв Е. А., Калинина М. Г. // Сибирское медицинское обозрение - 2009

Читайте также: