Техника операции при хронической пневмонии. Гистология хронической пневмонии

Обновлено: 21.09.2024

Криптогенная организующаяся пневмония - это один из вариантов интерстициального заболевания легких, который характеризуется поражением бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол. Причины ее развития неизвестны. Заболевание проявляется непродуктивным кашлем, болями в грудной клетке, одышкой и астеническим синдромом. Диагностика болезни проводится по результатам рентгенографии и КТ легких, бронхоскопии, исследования промывных вод, полученных при бронхоальвеолярном лаваже. Лечение консервативное: длительная терапия глюкокортикостероидами до полного регресса признаков заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Криптогенная организующееся пневмония (ОП) составляет от 2 до 13% среди всех интерстициальных поражений бронхолегочной системы. Частота этого заболевания достигает 10 случаев на 100 тыс. взрослого населения, хотя истинная распространенность может быть выше из-за сложности постановки диагноза. Пик диагностики приходится на возраст 50-60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Патология не теряет актуальности для практической пульмонологии, поскольку ее частота постоянно возрастает, протоколы диагностики и лечения требуют дальнейшего усовершенствования.

Причины

Приставка «криптогенная» при определении диагноза организующейся пневмонии указывает на неизвестное происхождение заболевания. В отличие от вторичных форм ОП, которые имеют четкие этиологические факторы - возникают после бактериальной пневмонии, лучевой терапии, воздействия лекарств и токсинов, - криптогенная форма не связана ни с одним из этих факторов и устанавливается только после их исключения.

Патоморфология

Макроскопически очаги криптогенной пневмонии представлены плотной тканью серо-красного цвета с желтоватым оттенком. Их размер колеблется от 2-3 мм до сегмента и даже целой доли легкого. При микроскопическом исследовании обнаруживается организующийся экссудат, который состоит из фибрина, лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов с пенистой цитоплазмой. Основу очагов в бронхиолах и альвеолах составляет грануляционная ткань.

При длительно существующем процессе в патологическом очаге присутствуют фибробласты, которые расположены параллельно друг другу. В межклеточном матриксе определяется большое количество мукополисахаридов. Для очагов организующейся криптогенной пневмонии также характерно наличие тонкостенных сосудов. Легочные альвеолы имеют утолщенные стенки за счет лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрации.

Классификация

По общепринятой систематизации криптогенную организующуюся пневмонию относят к одному из 7 вариантов идиопатических интерстициальных пневмоний. Некоторые авторы предлагают исключить ее из этой классификации, поскольку ограничения воздушного потока в бронхиальном дереве при данном варианте ОП преобладают над фиброзными изменениями в легких. Существует рентгенологическая классификация заболевания, согласно которой выделяют 4 формы:

Классическая. Патология представлена множественными альвеолярными инфильтратами, которые преимущественно поражают периферические отделы легких. У 20% пациентов возможны диффузные узелково-сетчатые изменения в легочной паренхиме.
Нодулярная (фокальная). Проявляется одиночным узловым образованием которое чаще всего расположено в верхней доле легкого. Это сложная для диагностики форма ОП, поэтому окончательный диагноз зачастую устанавливается уже после операции по поводу удаления атипичного опухолевого образования.
Инфильтративная. Данная форма характеризуется многочисленными сетчатыми изменениями в легочной ткани, которые сопровождаются небольшими участками уплотнения и фиброза.
Атипичная. Самый редкий вариант криптогенной ОП, который представлен изолированными инфильтратами вокруг бронхов и легочных сосудов, микронодулярными изменениями в паренхиме легких.

Симптомы криптогенной организующейся пневмонии

Заболевание манифестирует гриппоподобным синдромом. Самым распространенным симптомом является сухой кашель, который возникает у 70% пациентов. К типичным проявлениям относят лихорадку (возникает в 50% случаев), одышку (50%), боли в грудной клетке (30%). Развернутая клиническая картина болезни напоминает бактериальную пневмонию, поэтому такие пациенты могут длительно время получать неэффективное лечение антибиотиками.

Для организующейся пневмонии типично затяжное течение. Симптомы разной интенсивности продолжаются дольше 3 месяцев. Помимо респираторных нарушений, пациенты предъявляют жалобы на снижение массы тела, постоянную слабость, ухудшение работоспособности. Вследствие дыхательных нарушений и гипоксии возникают головокружения, нарушения памяти и концентрации внимания.

Осложнения

Заболевание отличается относительно благоприятным течением. У 20% пациентов происходит самопроизвольное разрешение патологических очагов, после чего легочная ткань восстанавливает нормальную структуру. При симптоматических формах болезни правильная и своевременная терапия позволяет достичь регресса патологии. Осложнения в виде дыхательной недостаточности и фиброза легких наблюдаются крайне редко, хотя не исключены рецидивы криптогенной ОП.

Диагностика

Пациенты с типичными бронхолегочными симптомами направляются на консультацию пульмонолога. У большинства больных при первичном осмотре и физикальном исследовании определяется клиническая картина инфекционной пневмонии. Для исключения этой формы воспаления легких и постановки окончательного диагноза проводится ряд инструментальных и лабораторных методов диагностики, таких как:

Рентгенография легких. При изучении рентгенограммы отмечаются очаги поражения в легочной ткани по типу инфильтратов, сетчатых изменений, ограниченного уплотнения и фиброза. Рентгенологические находки соответствуют вышеназванным формам криптогенной пневмонии.
КТ легких. Более чувствительный метод диагностики необходим для выявления мелких инфильтратов, которые не видны на рентгенограммах. В 20% случаев определяется обратный гало-признак - очаг «матового стекла, окруженный венчиком периферической консолидации. Изредка на КТ обнаруживают бронхоэктазию.
Бронхоальвеолярный лаваж. При микроскопии промывных вод бронхов обнаруживают увеличение числа клеточных элементов, среди которых преобладают лимфоциты (20-40%), нейтрофилы (10-20%) и эозинофилы (5-10%). Характерным признаком организующейся пневмонии называют «пенистые» макрофаги.
Бронхоскопия. Эндоскопическая визуализация бронхиального дерева необходима для дифференцировки с другими патологиями. При осмотре не обнаруживают локальных воспалительных изменений или повышенного образования слизи, что позволяет исключить классическое инфекционное поражение. Исследование зачастую дополняют биопсией с гистологическим исследованием легочной ткани.
Функциональные тесты. У 50% пациентов наблюдается рестриктивные нарушения дыхания. Характерно снижение диффузионной способности легких и ее отношения к альвеолярному объему, усиление дыхательных расстройств при физической нагрузке. Неблагоприятные результаты исследования выявляются у курильщиков со стажем, имеющих криптогенную ОП.
Лабораторные методы. В гемограмме обнаруживают признаки системной воспалительной реакции: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании у 80% пациентов определяется повышенный уровень С-реактивного белка. Для исключения инфекционной природы болезни показана микроскопия и посев мокроты.

Дифференциальная диагностика

Классический вариант ОП дифференцируют с эозинофильной пневмонией, множественными инфарктами легких, гранулематозом Вегенера и аллергическим ангиит-гранулематозом Чарджа-Стросс. При ограниченных узловых инфильтратах исключают бронхоальвеолярных рак и лимфому легких. Мигрирующие инфильтраты требуют дифференциальной диагностики с аспергиллезом, паразитарными инвазиями. При верификации диагноза исключают вторичные ОП: постинфекционную, пострадиационную, посттрансплантационную.

Лечение криптогенной организующейся пневмонии

Основным методом лечения является длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС). Криптогенная форма ОП показывает высокую чувствительность к этим препаратам, поэтому клинико-лабораторное улучшение на форме кортикостероидной терапии - дополнительный критерий подтверждения диагноза. Применение ГКС необходимо для быстрого и полного исчезновения фиброзной ткани из легких и бронхиол.

Общепринятый протокол терапии предполагает назначение препаратов в течение 24 недель с постепенным уменьшением дозы до поддерживающей. При недостаточной эффективности лечение продлевают до 12 месяцев. В тяжелых случаях используется пульс-терапия ГКС в виде внутривенного болюсного введения. По показаниям терапевтическую схему усиливают иммуносупрессорами. При легком течении криптогенной ОП возможно назначение макролидов.

Учитывая высокий риск рецидива, пациенты с криптогенной организующейся пневмонией находятся на диспансерном учете у пульмонолога. При повторном возникновении симптоматики необходимы высокие дозы кортикостероидов сроком до 12 недель, после чего дозировки постепенно снижают и отменяют препараты. Рецидивы возникают в первый год после диагностики заболевания, более поздние обострения могут указывать на альтернативный диагноз (например гранулематоз Вегенера).

Прогноз и профилактика

Хотя криптогенная ОП успешно поддается терапии кортикостероидами, в течение 2-6 месяцев после отмены препаратов возможны рецидивы. Повторные обострения возникают у 58% пациентов. Они успешно купируются фармакотерапией, поэтому прогноз для здоровья и жизни благоприятный. У большинства больных удается полностью восстановить дыхательную функцию и работу легких. Меры профилактики болезни не предусмотрены.

1. Случай криптогенной организующейся пневмонии/ Ю.Г. Белоцерковская, И.Е. Тюрин, С.Н. Швайко// Consilium Medicum. - 2020. - №11.

2. Рецидивирующая криптогенная организующаяся пневмония на фоне саркоидоза легких/ Ю.А. Рызванович, Е.В. Вовкогон// Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2013. - №3.

3. Дифференциальная диагностика криптогенной организующейся пневмонии у больного с вторичным иммунодефицитом/ Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, Е.П. Подгурская// Клиническая медицина. — 2012. - №11.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония - это локальное неспецифическое воспаление легочной ткани, морфологическими признаками которого служат карнификация, пневмосклероз и деформирующий бронхит. Является исходом не полностью разрешившейся острой пневмонии. Клинически проявляется периодическими рецидивами воспалительного процесса (подъемом температуры, потливостью, слабостью, кашлем со слизисто-гнойной мокротой). Хроническая пневмония диагностируется с учетом рентгенологических и лабораторных признаков, результатов бронхоскопии и спирографии. В периоды обострения назначается противомикробная терапия, бронходилататоры, мукорегуляторы; проводится бронхоскопическая санация, массаж, ФТЛ. При частых обострениях показана резекция легкого.

Хроническая пневмония - стойкие структурные изменения в легком, характеризующиеся локальным пневмосклерозом и деформацией бронхов, сопровождающиеся периодическими рецидивами воспаления. По данным ВНИИ пульмонологии, переход острой пневмонии в хроническую форму наблюдается у 3-4% взрослых и у 0,6-1% пациентов детского возраста. В структуре ХНЗЛ на долю хронической пневмонии приходится 10-12% случаев. За последние десятилетия благодаря усовершенствованию протоколов терапии о.пневмонии, введению в клиническую практику новых эффективных антибиотиков число случаев хронической пневмонии существенно сократилось.

Понятие «хроническая пневмония» возникло в 1810 г. для обозначения различных нетуберкулезных хронических процессов в легких. С тех пор концепция хронической пневмонии неоднократно обсуждалась и пересматривалась терапевтами и пульмонологами всего мира. На сегодняшний день хроническая пневмония, как нозологическая единица, не нашла отражения в МКБ-10 и не признается большинством зарубежных клиницистов. Тем не менее, в отечественной пульмонологии сложилось четкое представление о хронической пневмонии, как об особой форме ХНЗЛ, и этот термин широко используется в медицинской литературе и практике.

Хроническая пневмония развивается в исходе острой или затяжной пневмонии при их неполном разрешении, особенно при сохранении в легком участков гиповентиляции или ателектаза. Обострения хронической пневмонии чаще всего провоцируются ОРВИ (парагриппом, РС-инфекцией, аденовирусной инфекцией), у детей также детскими инфекциями (корью, коклюшем, ветряной оспой).

Бактериальный пейзаж, высеваемый при микробиологическом исследовании мокроты или смывов с бронхов, представлен разнообразной флорой (патогенным стафилококком, пневмококком, гемолитическим стрептококком, гемофильной палочкой Пфейффера, синегнойной палочкой, грибами Candida и др.). В большинстве случаев этиоагентами выступает смешанная кокковая флора (стафилококк в ассоциации с другими микробами). У 15% пациентов с хронической пневмонией доказана этиологическая роль микоплазм.

Факторы риска

Хронизации легочного воспаления может способствовать неадекватное и несвоевременное лечение острого процесса, ранняя выписка, а также факторы снижения реактивности организма (пожилой возраст, гиповитаминозы, алкоголизм, курение и пр.). Доказано, что хроническая пневмония чаще развивается у больных с сопутствующим хроническим бронхитом. У детей важное значение играют дефекты ухода, гипотрофия, экссудативный диатез, перенесенный первичный туберкулез, своевременно неизвлеченные инородные тела бронхов, хронические инфекции носоглотки (аденоидит, тонзиллит, синусит и др.).

Патогенез

Морфологическую основу хронической пневмонии составляют необратимые изменения легочной ткани (пневмосклероз и/или карнификация) и бронхов (деформирующий бронхит). Эти изменения приводят к нарушению дыхательной функции преимущественно по рестриктивному типу. Гиперсекреция слизи в сочетании с неэффективной дренажной способностью бронхов, а также нарушение аэрации альвеол в зоне пневмосклероза приводят к тому, что пораженный участок легкого становится наиболее уязвимым к различного рода неблагоприятным воздействиям. Это находит выражение в возникновении повторных локальных обострений бронхо-легочного процесса.

Отсутствие единых взглядов на сущность хронической пневмонии привели к существованию множества классификаций, однако не одна из них не является общепринятой. «Минская» (1964 г.) и «Тбилисская» (1972 г.) классификации в настоящее время представляют исторический интерес и не используются в повседневной практике.

В зависимости от превалирующих патоморфологических изменений хроническую пневмонию принято делить на карнифицирующую (преобладает карнификация - зарастание альвеол соединительной тканью) и интерстициальную (преобладает интерстициальный пневмосклероз). Этим формам соответствует своя клинико-рентгенологическая картина.

По распространенности изменений различают очаговую, сегментарную (полисегментарную) и долевую хроническую пневмонию. С учетом активности воспалительного процесса выделяют фазы ремиссия (компенсации), вялотекущего воспаления (субкомпенсации) и обострения (декомпенсации).

Симптомы хронической пневмонии

Критериями перехода острой пневмонии в хроническую считается отсутствие положительной рентгенологической динамики в период от 3 месяцев до 1 года и дольше, несмотря на длительную и интенсивную терапию, а также неоднократные рецидивы воспаления в том же участке легкого.

В периоды ремиссии симптоматика скудная или отсутствует. Общее состояние удовлетворительное, возможен малопродуктивный кашель в утреннее время. При обострении хронической пневмонии появляется субфебрильная или фебрильная температура, потливость, слабость. Кашель усиливается и становится постоянным, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. Могут отмечаться боли в груди в проекции патологического очага, изредка возникает кровохарканье.

Тяжесть обострений может существенно различаться: от сравнительно легких форм до тяжелых, протекающих с явлениями сердечно-легочной недостаточности. В последнем случае у больных выражена интоксикация, одышка в покое, кашель с большим количеством мокроты. Обострение напоминает тяжелую форму крупозной пневмонии.

При недостаточно полном или слишком коротком лечении обострение не переходит в ремиссию, а сменяется вялотекущим воспалением. В эту фазу сохраняется легкая утомляемость, периодический кашель сухой или с мокротой, одышка при физическом усилии. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Только после дополнительной, тщательно проведенной терапии вялотекущий процесс сменяется ремиссией.

Важнейшими из осложнений хронической пневмонии, оказывающими влияние на ее последующее течения, являются эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы, астматический бронхит.

Обязательные методы подтверждающей диагностики включают проведение рентгенологического, эндоскопического, функционального, лабораторного обследования:

Рентген.Рентгенография легких в 2-х проекциях имеет решающее значение в верификации хронической пневмонии. На рентгенограммах могут выявляться следующие признаки: уменьшение объема доли легкого, деформация и тяжистость легочного рисунка, очаговые тени (при карнификации), перибронхиальная инфильтрация, плевральные изменения и др. В фазу обострения на фоне пневмосклероза обнаруживаются свежие инфильтративные тени. Данные бронхографии указывают на деформирующий бронхит (определяется неровность контуров и неравномерность распределения контраста).
Бронхоскопия. При бронхологическом обследовании может выявляться катаральный (вне обострения) или гнойный (при обострении) бронхит, более выраженный в соответствующем сегменте или доле.
Спирометрия. При неосложненных формах хронической пневмонии показатели ФВД могут изменяться несущественно. При сопутствующих заболеваниях (обструктивном бронхите, эмфиземе) снижается ФЖЁЛ и ЖЁЛ, индекс Тиффно и другие значения.
Анализы. Изменения в общем и биохимических анализах крови больше характерны для фазы обострения хронической пневмонии. В этот период появляется увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение фибриногена, альфа- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина. При микроскопии мокроты обнаруживается большое количество нейтрофилов; баканализ позволяет определить характер патогенной микрофлоры.

Тщательную дифференциальную диагностику следует проводить с раком легкого, хроническим бронхитом, БЭБ, хроническим абсцессом легкого, туберкулезом легких. Для этого может потребоваться дополнительное обследование (рентгенотомография, КТ легких, трансбронхиальная или трансторакальная биопсия легкого, туберкулиновые пробы, торакоскопия).

Лечение хронической пневмонии

Принципы терапии в период обострения хронической пневмонии полностью соответствуют правилам лечения острой пневмонии. Антибактериальные препараты подбираются с учетом чувствительности возбудителей, при этом нередко одновременно используется два антибиотика разных групп (пенициллины, цефалоспорины II-III поколения, макролиды). Антибиотическая терапия сочетается с инфузионной, витаминной, иммунокорригирующей терапией, внутривенным введением хлористого кальция, приемом бронхо- и муколитических препаратов.

Большое внимание уделяется проведению эндотрахеальной и эндобронхиальной санации (промывание бронхиального дерева р-ром гидрокарбоната натрия и введение антибиотиков). В период стихания обострения добавляются ингаляции, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, физиопроцедуры (СМВ, индуктотермия, лекарственный электрофорез, УВЧ, УФОК, ВЛОК, водолечение). При частых и тяжелых обострениях, обусловленных осложнениями хронической пневмонии, решается вопрос о резекции участка легкого.

В фазу ремиссии пациент должен наблюдаться у врача-пульмонолога и участкового терапевта по месту жительства. Для предупреждения обострений хронической пневмонии рекомендуется прекращение курения, рациональное трудоустройство, лечение назофарингеальной инфекции, оздоровление в санаториях-профилакториях. При правильно организованном лечении и наблюдении прогноз хронической пневмонии относительно благоприятный. При невозможности достижения полной компенсации воспалительного процесса больным присваивается III-II группа инвалидности. Прогноз ухудшается в связи с развитием сопутствующих осложнений и сердечно-легочной недостаточности.

Пневмония

Пневмония - острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки - физиотерапию, ЛФК.

Пневмония - воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет - у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
микоплазмы (6%);
вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) - характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) - происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
стадия серого опеченения - (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
стадия разрешения - восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

внебольничные (внегоспитальные)
внутрибольничные (госпитальные)
вызванные иммунодефицитными состояниями
атипичного течения.

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

бактериальными
вирусными
микоплазменными
грибковыми
смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
посттравматические
послеоперационные
инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

односторонние (с поражением правого или левого легкого)
двусторонние
тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

острые
острые затяжные
хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

неосложненного течения
осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

паренхиматозные (крупозные или долевые)
очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

легкой степени - характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
средней степени - признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания - до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
тяжелой степени - характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение сознания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышкой до 40 в мин. в покое, цианозом, развитием осложнений. Рентгенологически определяется обширная инфильтрация.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день - с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Осложнения пневмонии

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

обструктивный синдром
абсцесс, гангрена легкого
парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

острая сердечно-легочная недостаточность
эндокардит, миокардит
менингит и менингоэнцефалит
инфекционно-токсический шок
анемия
психозы и т. д.

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
Рентгенография легких.Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
формирование участка локальной карнификации - 7%;
уменьшение сегмента или доли в размерах - 2%;
сморщивание сегмента или доли - 1%.

Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей)/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е.,С.А. Рачина// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010 - Т. 12, №3.

3. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И. - 2010.

4. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения/ Новиков Ю.К.// Русский медицинский журнал. - 2004 - №21.

Пневмония: учесть все риски

Спектр микробных факторов может быть весьма широким, но преобладают несколько — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae. К развитию пневмоний приводят грипп, парагрипп, адено- и метапневмо-, респираторно-синцитиальный вирусы.

Не путаемся в диагнозе

Способы проникновения возбудителя в легкие:

аспирация в дыхательные пути секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенный;
контагиозный.

Только два первых — основные. В развитии пневмонии немаловажны механические факторы защиты (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, мукоцилиарный клиренс), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Нарушение баланса между агрессией и защитой, по-видимому, и служит толчком для начала воспалительного процесса в легких.

Устойчиво разделение пневмоний на 2 группы: вне- и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные).
Диагностика классической формы не вызывает особых трудностей: острое начало, кашель, боль в грудной клетке, одышка, лихорадка, локальные хрипы в легких — даже неопытный доктор заподозрит заболевание и назначит рентгенологическое исследование. Изменения на рентгенограмме (инфильтрация в легочной ткани) подтверждают диагноз. В последнее время нередки пневмонии с малосимптомным и даже бессимптомным течением, что требует особого внимания врача, чтобы исключить туберкулез и рак легких.

Случай из практики. Больная М., 42 года. Обратилась в поликлинику с жалобами на общее недомогание, потливость. Анамнез без особенностей. При физикальном исследовании изменений не обнаружено. Общие анализы крови и мочи в норме. При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки — сегментарная инфильтрация в нижней доле правого легкого (S6). С диагнозом «пневмония» М. направили в стационар. Отсутствие ярких клинических проявлений и изменений лабораторных данных вызвало сомнение в правильности диагноза, однако и после дополнительного обследования (анализ мокроты на КУБ, компьютерная томография органов грудной клетки) других заболеваний не было обнаружено. Вопрос разрешил курс стандартной антибактериальной терапии: в результате самочувствие нормализовалось, инфильтрация на рентгенограмме ОГК исчезла.

Случай из практики. Больной З., 53 года. При выполнении ежегодной флюорографии выявлено затемнение в нижней доле левого легкого. Пациента направили в клинику с диагнозом «левосторонняя нижнедолевая пневмония». При осмотре жалоб нет. Курит более 30 лет. Работает водителем. В легких при аускультации слева дыхание ослаблено. Перкуторный звук над легкими не изменен. СОЭ увеличено до 35 мм/час.

На рентгенограмме ОГК — обширное затемнение в нижней доле левого легкого. Расхождение клинико-анамнестических данных с типичной рентгенологической картиной стало основанием для проведения бронхоскопии — выявлена экзофитно растущая опухоль в нижнедолевом бронхе слева с обтурацией просвета. При гистологическом исследовании — мелкоклеточный рак легких.

Под воспалением может скрываться широкий спектр нарушений: тромбоэмболия легочной артерии, патология сердца, системные заболевания соединительной ткани, крови и др.
Клиническая картина имеет особенности при различных формах пневмонии (долевой и очаговой). Для первой характерно бурное начало с максимальной выраженностью симптомов. Очаговая (бронхопневмония) часто развивается постепенно, наслаиваясь на ОРВИ.

Для диагностики из лабораторных исследований необходим, прежде всего, общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).

После уточнения диагноза важно оценить тяжесть заболевания, наличие осложнений или предусмотреть возможный их риск. Ныне допустимы две градации: тяжелая и нетяжелая пневмония. Что касается осложнений, то список их внушительный; одни весьма выражены и угрожают жизни больного (септический шок, острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром), другие могут определяться лишь специальными методами исследования, но также очень серьезны.

Тактика обследования и лечения больных с пневмониями избирается на основании клинических протоколов, утвержденных Минздравом; с 2012 года действуют новые (приказ Минздрава от 05.07.2012 № 768).

Перед врачом неизбежно встает вопрос о месте лечения: амбулаторно или в стационаре? Больные с тяжелой формой пневмонии нуждаются в госпитализации.

Согласно клиническим протоколам выделяют «малые» и «большие» критерии тяжелого течения «воспаления легких».

«Большие» критерии:

потребность в искусственной вентиляции легких;
быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений — увеличение размеров инфильтрации свыше 50% в течение 2 суток;
септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;
острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины более 7 ммоль/л
при отсутствии хронической почечной недостаточности).

«Малые» критерии:

частота дыхания (30 за 1 мин. и более);
нарушение сознания;
SaO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии);
парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 60 мм рт. ст.;
систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
двустороннее или многоочаговое поражение легких;
полости распада, плевральный выпот.

Тяжелое течение пневмонии констатируется при наличии у пациента двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск летального исхода. В таких случаях речь идет о неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачу, не имеющему возможности обследовать больного (амбулаторный этап), надо обратить внимание на два момента: одышку (в покое или при минимальной нагрузке) и снижение артериального давления. Когда данные признаки налицо, нужно как можно скорее доставить человека в медучреждение.

Пневмония может быть нетяжелой, но все же предпочтительно госпитализировать больных в следующих случаях:
возраст старше 60 лет;
сопутствующие заболевания (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная и застойная сердечная недостаточности, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярная патология);
неэффективность стартовой антибактериальной терапии;
беременность.

На решение о госпитализации влияет отсутствие адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, а также желание пациента и/или членов его семьи.

Антибиотик подбираем эмпирически

Антибактериальная терапия — главное в лечении пневмоний. Удачное назначение препарата почти всегда определяет благоприятный исход. К сожалению, задача своевременной и точной этиологической диагностики остается нерешенной. Поэтому, как и раньше, сохраняется эмпирический подход. На выбор антибиотика влияют тяжесть пневмонии, возраст человека, сопутствующие заболевания, ряд других факторов.

Согласно клиническим протоколам, если это амбулаторный больной до 60 лет с нетяжелой пневмонией, без сопутствующей патологии, то антибиотики выбора — амоксициллин и/или макролиды внутрь. У пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — амоксициллин/клавулановая кислота; макролиды: азитромицин или кларитромицин внутрь. Оценка действенности антибактериальной терапии — через 48-72 часа (снижение температуры до нормальной или субфебрильной, улучшение общего самочувствия). Когда стартовый курс не дал эффекта, необходима госпитализация.

Случай из практики. Больной К., 27 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 38 °С. Есть влажные хрипы в нижней доле правого легкого при аускультации; увеличены острофазовые показатели; по данным рентгенологического исследования инфильтрация в нижней доле справа. Констатирована внебольничная пневмония в нижней доле справа. От госпитализации К. отказался по семейным обстоятельствам. Поскольку пневмония нетяжелая, назначено амбулаторно: амоксициллин 0,5 по 1 капсуле 3 раза в день, ацетилцистеин, жаропонижающие, обильное питье. На третьи сутки положительной динамики нет: температура, кашель; более того, при движении стала появляться одышка. Больному вновь настоятельно рекомендована госпитализация, и на этот раз он согласился. Последующее стационарное лечение оказалось успешным.

Для лечения пневмонии среднетяжелого течения в стационаре назначают амоксициллин/клавулановую кислоту в/в в сочетании с азитромицином или кларитромицином либо цефалоспорины 3-го поколения в/м или в/в в сочетании с азитромицином. Антибиотики резерва: карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, респираторные фторхинолоны.
При пневмонии тяжелого течения антибиотики выбора: цефотаксим или цефтриаксон — в/в + азитромицин в/в или кларитромицин, или карбапенемы (меропенем, дорипенем, эртапенем или имипенем/циластатин).

Если есть подозрение на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, следует предпочесть цефепим, имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.
Когда терапия неэффективна, есть подозрение на МRSA-инфекцию, назначают линезолид, или тейкопланин, или ванкомицин.
Используют и мукорегуляцию, противовоспалительную терапию, дезинтоксикацию, физиотерапевтические методы.

Случай из практики. Больной Н., 43 года. Доставлен в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Подобран на улице бригадой скорой помощи. Состояние при осмотре тяжелое. Сознание нарушено, сопор. Запах алкоголя. Температура тела 37,8 °С. Кожные покровы серые, гиперемия лица. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Частота дыханий — 30/мин. При аускультации в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий. На рентгенограмме органов грудной клетки массивная субтотальная инфильтрация справа, участок инфильтрации слева в среднем легочном поле. В общем анализе крови лейкоцитоз до 30109/л, сдвиг формулы влево (20% палочкоядерных форм). Сатурация кислорода 78%. С диагнозом «внебольничная двусторонняя пневмония (справа субтотальная), тяжелое течение. ОДН2» больной определен в ОИТР. Назначена антибактериальная терапия (меропенем 2,0 в/в через 8 часов + клацид 0,5 в/в через 12 часов) на фоне комплексной терапии по поддержке гемодинамики, дезинтоксикации, мукорегуляции, оксигенотерапии. В течение следующих 2 суток состояние больного без динамики. Не было ее и на рентгенконтроле. Решено добавить к лечению левофлоксацин. Еще через 2 дня на рентгенограмме ОГК появились 2 участка деструкции в среднем легочном поле справа. Учитывая отрицательную динамику на рентгенограмме, высокую вероятность стафилококковой инфекции, и в частности MRSA (что впоследствии и подтвердилось при исследовании мокроты), вместо клацида доктор назначил тейкопланин 400 мг в/в. Последняя коррекция терапии положительно сказалась на динамике: нормализовалась температура, улучшилось общее состояние; больной переведен в отделение пульмонологии, где лечение успешно продолжено.

В клинической практике имеются особые варианты пневмонии, заслуживающие отдельного изложения: госпитальная, вирусная, аспирационная, а также пневмония у больных с иммунодефицитом.

Материал рассчитан на врачей-пульмонологов, терапевтов, общей практики.

Валерий Гриб, доцент 1-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Медицинский вестник, 26 сентября 2013

При недостаточно эффективном лечении острой или повторной пневмонии в одном и том же легком, развивается хроническая пневмония. Этиология хронической пневмонии такая же, что и при острой пневмонии: это патогенная микрофлора (пневмококк, стрептококк, стафилококк) в сочетании со снижением иммунологической сопротивляемости организма. В результате хронического воспалительного процесса мышечная ткань стенок бронхов замещается соединительной тканью, стенки истончаются, растягиваются, и некоторые участки бронхов расширяются в виде цилиндров. В них то и скапливается слизисто-гнойное отделяемое.

Хроническая пневмония. Симптомы и лечение

Симптомы хронической пневмонии зависят от этиологического фактора (в частности - от возбудителя), наличия бронхоэктазов и легочно-сердечной недостаточности. Больные жалуются на мучительный кашель с выделением иногда значительного (от 500 до 1000 мл!) количества мокроты зеленоватого цвета с неприятным запахом. Иногда возникает кровохарканье и даже легочное кровотечение. У больных отмечается одышка при физической нагрузке, повышение температуры тела, потливость. Повышение температуры тела обычно связано с обострением воспалительного процесса в легких и задержкой отхождения мокроты. Достаточно отчётливые изменения обнаруживаются и при внешнем осмотре, аускультации и перкуссии грудной клетки, рентгеновских и лабораторных исследованиях.

Лечение хронической пневмонии. При хронической пневмонии с бронхоэктазами в пище больного должно быть много белка (до 100— 120 г в сутки), так как больные теряют его с мокротой. Питание следует обогатить витаминами: аскорбиновой кислотой и витаминами группы В.

Основу медикаментозного лечения хронической пневмонии составляют антибиотики, их назначают после определения микрофлоры в мокроте и чувствительности ее к антибиотикам. Поэтому правильно подобрать препарат, который поможет именно Вам, при лечении Вашего, достаточно индивидуального заболевания, сможет только Ваш лечащий врач, а не фармацевт в аптеке. Помимо антибиотиков применяют сульфаниламидные препараты и протеолитические ферменты. В настоящее время обязательным компонентом комплексного лечения является терапия, направленная на восстановление или коррекцию иммунологической сопротивляемости организма.

Читайте также: