Техника операции подвздошной фиксации
Обновлено: 02.05.2024
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Хирургические доступы к забрюшинным органам и структурам при травме живота
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 75‑77
Представлено подробное описание с иллюстрациями трех хирургических доступов, которые авторы используют для ревизии забрюшинных органов и структур у пострадавших с закрытой травмой и ранением живота. Приведены клинические наблюдения успешного использования разработанных доступов.
По данным Федеральной службы государственной статистики травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин устойчиво занимают второе место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (86,2—91,7 на 1000 человек), уступая только болезням органов дыхания. Травма живота имеет место примерно у 8% пострадавших и у 20—40% из них приводит к образованию забрюшинного кровоизлияния. Таким образом, актуальность проблемы диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний не вызывает сомнений.
Причиной образования забрюшинного кровоизлияния может быть повреждение крупных кровеносных сосудов и жизненно важных органов: абдоминального отдела пищевода, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и толстой кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, абдоминального отдела аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков. Почти все исследователи [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 16, 17, 20] считают ревизию раневого канала в забрюшинном пространстве абсолютно необходимой. Ревизия забрюшинного кровоизлияния при закрытой травме имеет и сторонников [3, 7], и противников [18]. Большинство авторов [9, 12, 14, 15, 19, 21] пропагандируют дифференцированный подход к ревизии.
Методы ревизии органов и структур забрюшинного пространства (за исключением приема Кохера) малоизвестны практическим хирургам. Выполнить ревизию органов и структур, расположенных выше или на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е. тела и хвоста поджелудочной железы (особенно по задней поверхности), аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков не просто. Особенно важен адекватный оперативный доступ при ранении, когда ревизию раневого канала необходимо выполнить по всей его длине. Как правило, его рассечение производят в условиях ограниченного пространства, сложных топографоанатомических взаимоотношений и плохой визуализации структур на фоне забрюшинного кровоизлияния.
Мы используем три принципиально разных доступа в зависимости от локализации забрюшинного кровоизлияния.
1. Левосторонний доступ (прием Mattox [4]) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния слева от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Этот доступ дает возможность выделить и осмотреть аорту от диафрагмы до инфраренального отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, селезеночную артерию, левую почку и левый мочеточник. Схема левостороннего доступа представлена на рис. 1 (см. и далее).
Рис. 1. Схема левостороннего доступа. 1 — чревный ствол, 2 — верхняя брыжеечная артерия, 3 — левая почечная артерия. Стрелка — направление смещения органов.
Производим тотальную срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль нисходящей ободочной кишки и пересекаем диафрагмально-ободочную связку (линия рассечения брюшины на рис. 2, а маркирована бриллиантовым зеленым). Тупым путем отделяем нисходящую ободочную кишку с питающими сосудами вместе с левой почкой, селезенкой, хвостом и частично телом поджелудочной железы в медиальном направлении (см. рис. 2, б). Мобилизацию названных выше органов продолжаем таким образом, чтобы вся забрюшинная клетчатка была отсепарована от мышц задней поверхности живота (см. рис. 2, в). После этого постепенным разделением забрюшинной клетчатки в нижней части разреза в медиальном направлении выделяем аорту в инфраренальном отделе. Затем, продолжая диссекцию краниально вдоль левой и передней стенок аорты, выделяем левую почечную и верхнюю брыжеечную артерии, чревный ствол (см. рис. 2, г). После разделения позадипочечной клетчатки полностью доступной осмотру становится левая почка и проксимальная часть левого мочеточника (см. рис. 2, д). Разделение парапанкреатической клетчатки позволяет осмотреть хвост и, частично, тело поджелудочной железы, а также дистальную часть селезеночной артерии (см. рис. 2, е). Осторожная мобилизация заднелевой стенки брюшного отдела аорты позволяет выделить поясничные артерии. При таком доступе также доступны осмотру поясничная часть диафрагмы и мышцы задней брюшной стенки.
Рис. 2. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения левостороннего доступа (объяснение в тексте).
2. Правосторонний доступ (рис. 3) сочетает одновременное выполнение приема Кохера и мобилизации правой половины ободочной кишки. Применяем его при локализации забрюшинного кровоизлияния справа от диафрагмы до корня брыжейки тонкой кишки. Этот прием делает доступным осмотру нижнюю полую вену от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную часть ДПК, правую почечную и подвздошную артерию.
Рис. 3. Схема правостороннего доступа. Стрелки — направление смещения органов.
Производим верхнесредне-срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль восходящей ободочной кишки до уровня ее правого изгиба, затем разрез продлеваем краниально вдоль нисходящей части ДПК (прием Кохера). Восходящую ободочную кишку и ДПК с головкой поджелудочной железы в едином блоке отводим медиально так, чтобы диссекция тканей проходила во фронтальной плоскости кпереди от правой почки и почечных сосудов. Таким образом, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную части ДПК, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку с питающими сосудами отводим медиально и кпереди. При этом становятся доступными осмотру не только перечисленные выше органы, но и нижняя полая вена от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, обе почечные вены, правая почка и мочеточник, правая общая подвздошная артерия (рис. 4).
Рис. 4. Аутопсийные фотографии. а — правосторонний доступ. Пунктиром обозначена линия разреза брюшины вдоль восходящей ободочной кишки, красная стрелка — слепая кишка, черная стрелка — восходящая ободочная кишка, синяя стрелка — двенадцатиперстная кишка; б — вид операционного поля после выполнения доступа.
3. Нижний доступ (рис. 5) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния в области тела поджелудочной железы, корня брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки. Этот доступ позволяет визуализировать нисходящую, нижнегоризонтальную, восходящую части ДПК. Также оказываются доступными осмотру и оперативному приему передняя и задняя поверхности головки и тела поджелудочной железы, аорта от устьев почечных артерий и нижняя полая вена.
Рис. 5. Схема нижнего доступа. а — начало, б — окончание.
После верхнесредне-срединной лапаротомии рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее слепой и восходящей ободочной кишок и параллельно им (рис. 6, а). Затем разрезом париетальной брюшины огибаем снизу слепую кишку и продолжаем его краниально и влево вдоль корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 6, б). Начиная со слепой кишки, отслаиваем ее и восходящую ободочную кишку с питающими их сосудами в медиальном и краниальном направлениях, а также брыжейку тонкой кишки (краниально). Последовательно отделяем всю нижнегоризонтальную и восходящую части ДПК, головку и тело поджелудочной железы, нисходящую и верхнегоризонтальную части ДПК от задней стенки живота (см. рис. 6, в). Перечисленные выше органы отводим также краниально. Затем отделяем переднюю стенку нисходящей части ДПК от корня брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 6, г).
Рис. 6. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения нижнего доступа (объяснение в тексте).
Среди 166 пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота, поступивших в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, технические трудности отмечены у 3 (5,9%) из 51 пострадавшего с левосторонним латеральным забрюшинным кровоизлиянием, у 3 (7,7%) из 39 с нижнемедиальным, у 1 (8,3%) из 12 с верхнемедиальным, у 4 (10,8%) из 37 с правосторонним латеральным, у 1 (14,3%) из 7 с тазовым, у 4 (23,5%) из 17 с распространенным кровоизлиянием. Применение представленных доступов позволило выполнить полноценную ревизию, обнаружив все повреждения.
Приводим клинические наблюдения.
Больной Т., 28 лет, доставлен через 2 ч после травмы. При поступлении состояние средней тяжести. Вентиляционных и гемодинамических расстройств нет. Живот болезненный в левой половине, перитонеальные симптомы не определяются. Колото-резаная рана размером 30×8 мм в левой боковой области живота. При УЗИ обнаружены признаки большого левостороннего забрюшинного кровоизлияния.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости крови нет. Через брюшину в области левого брыжеечного синуса просвечивает кровоизлияние с пропитыванием (рис. 7, а).
Рис. 7. Операционные фотографии. а — левостороннее латеральное забрюшинное кровоизлияние; б — вид после левостороннего доступа, гематома левой большой поясничной мышцы; в — рана большой поясничной мышцы.
Больная С., 30 лет, доставлена через 1,5 ч после травмы с клинико-инструментальной картиной наружного и внутрибрюшного кровотечения, причиной которого были множественные колото-резаные раны груди, правой поясничной области и конечностей. При катетеризации мочевого пузыря отмечена макрогематурия.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 100 мл крови. Обнаружена рана бокового ската правой половины диафрагмы и рана сегмента VII печени, рана бокового ската левой половины диафрагмы и рана желудочно-ободочной связки, размер всех ран 10×2 мм. Визуализировано правостороннее забрюшинное паранефральное кровоизлияние с образованием свертков и переходом на парадуоденальную, параколическую и парапанкреатическую (кпереди от головки и перешейка поджелудочной железы) клетчатку. Раны печени и обеих половин диафрагмы ушиты. Выполнен правосторонний доступ, обнаружена сквозная рана нижнего полюса правой почки размером 10×3 мм, проходящая через нижнюю чашечку, и рана наружной стенки нисходящей части ДПК размером 3×1 мм с подтеканием желчи. При ревизии парапанкреатического кровоизлияния повреждения органов и сосудов не обнаружено. Выполнена правосторонняя нефрэктомия. Рана ДПК ушита двухрядными отдельными швами нитью PGA 4/0 и лаваном 2/0 на атравматической игле. Операция закончена дренированиием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны.
Несмотря на проведение антиферментной терапии (октреотид 900 мг/сут), течение послеоперационного периода осложнилось развитием травматического панкреатита, парапанкреатического инфильтрата. Больная выписана после проведения курса консервативной терапии, которая привела к резорбции инфильтрата.
Больной К., 18 лет, доставлен через 1 ч после травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения. Колото-резаная рана размером 15×5 мм находилась справа в мезогастральной области.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 900 мл крови и сгустков. При ревизии выявлена сквозная рана поперечной ободочной кишки размером 3×2 мм, рана брыжейки поперечной ободочной кишки, две сквозные раны тонкой кишки размером 2×2 мм на расстоянии 2 м от связки Трейтца, дистальнее на 10 см две сквозные раны брыжейки тонкой кишки размером 2×2 мм. При дальнейшей ревизии обнаружено массивное забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков, распространяющееся от нижнегоризонтальной ветви ДПК до малого таза. Произведена ревизия структур забрюшинного пространства с использованием нижнего доступа. Выявлены рана передней стенки нижней полой вены размером 2×1 мм, отсечение правой яичковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую вену, а также сквозная рана нижнегоризонтальной части ДПК размером 2×2 мм. Раны нижней полой вены ушиты нитью Prolene 4/0. Достигнут гемостаз. Выполнено поэтапное ушивание ран ДПК, тонкой и ободочной кишки, ушивание ран брыжейки ободочной и тонкой кишки. Операция закончена назоинтестинальной интубацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений.
Таким образом, использование разработанных универсальных доступов позволяет выполнить полноценную ревизию забрюшинных органов и структур в сложных топографоанатомических условиях и при наличии забрюшинного кровоизлияния различной локализации и распространения.
Травматические вывихи тазобедренного сустава. Стабилизация с помощью подвздошно-бедренного шва
Вывих тазобедренного сустава - распространенная патология у мелких домашних животных, которая встречается в 90 % случаев от общего числа всех вывихов. В 60-85 % случаев это травматические вывихи.
Из-за сильного натяжения musculus iliopsoas и musculus gluteus краниодорсальные вывихи происходят в 80-95 % случаев, каудодорсальные, вентральные и медиальные вывихи возникают значительно реже4-7.
Диагностика
Как правило, у пациентов с вывихом ТБС в анамнезе имеется какая-либо травма (тупой удар, автотравма, падение с высоты). В процессе физикального осмотра присутствуют боль при экстензии, флексии, абдукции тазобедренного сустава, крепитация, нарушение диапазона движений сустава. Визуально конечность выглядит короче или длиннее в зависимости от типа вывиха. Анатомические ориентиры, а именно: подвздошная кость, седалищная кость и большой вертел, смещены6 7 (рис. 1).
Диагноз подтверждается рентгенологически в стандартных укладках, вентродорсальной и латеральной проекциях. Нередко необходима седация для проведения данной диагностики 2,5,6,7 (фото 2, 3).
Техника операции
Схема проведения шовного материала (Hamish R. Denny, Steven J. Butterworth. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery).
После проведения хирургической манипуляции делают контрольные рентгенологические снимки (фото 12-15).
В таблице 1 представлены клинические случаи с применением данной техники, указаны вес пациента, время, через которое было проведено лечение относительно получения травмы, разновидность шовного материала, используемого для фиксации вывиха.
Послеоперационные рентгенологические снимки.
Послеоперационный уход
Во всех случаях применялась антибиотикотерапия, осуществлялся прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), проводилась обработка/защита швов. Показано ограничение подвижности в течение 14 дней (прогулки на коротком поводке).
У пациентов № 2 и 4 (табл. 1) из-за сильного натяжения шовного материала была замечена внутренняя ротация конечности, но клинически это никак не проявлялось и самостоятельно прошло после операции через 10 и 14 дней соответственно.
Осложнения
После хирургического вмешательства в приведенных клинических случаях (табл. 1) серьезных осложнений не наблюдалось. Опороспособность появлялась во временной промежуток от 3-5 дней, полностью пациенты восстанавливались через 10-21 день, хромота, боль на осмотре отсутствовали. Рецидивов вывихов не регистрировалось.
Данный метод фиксации применим для многих пациентов различных пород и весовых категорий, однако очень важен правильный подбор пациентов и метода стабилизации вывиха, подходящего для них. Возможно сочетание различных техник.
Тройная остеотомия таза
Тройная остеотомия таза является одним из способов хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава. Использование данного метода лечения помогает сохранить животному тазобедренные суставы и вернуть его к нормальной активности. Существуют определенные тонкости и сложности в выборе пациента для операции и ее проведении. В рамках данной статьи будут изложены суть метода и этапы его проведения.
Суть метода заключается в том, что одновременно проводят три остеотомии тазовых костей (лонной, подвздошной и седалищной кости), после этого разворачивают вертлужную впадину на нужный угол и фиксируют с помощью специальной пластины (рис. 1).
Каким бы образом ни проводилась остеотомия, главная цель заключается в высвобождении ацетабулярного сегмента и повороте его над головкой бедренной кости. Степень поворота определяется углами Ортолани и Барлоу. Угол поворота должен превышать угол Барлоу, в противном случае не будет достигнута стабильная редукция, но чем ближе он будет к углу Ортолани, тем стабильнее будет сустав. Поворот не должен быть в точности равен углу Ортолани, вполне достаточно его расположения между углами Ортолани и Барлоу. На рынке существуют пластины с разными градусами: 15, 20, 25, 30, 40 градусов. Во время фиксации подвздошной кости каудальный фрагмент должен быть латерализован по отношению к краниальному фрагменту, это вызовет смещение вертлужной впадины, что, в свою очередь, увеличит контакт суставных поверхностей. Фиксацию проводят при помощи изогнутой компрессионной пластины или специальной пластины для тройной тазовой остеотомии (Slocum Enterprisers, Oregon) (рис. 2).
Показания для тройной остеотомии таза:
Пациент между 5-9 месяцами (не исключительно, так как данные операции с очень хорошими результатами проводились пациентам и в старшем возрасте). Считается, что в этом возрасте у животного структура кости еще достаточно рыхлая и больше способна к ремоделированию, то есть после поворота вертлужной впадины вокруг головки бедренной кости возникает некоторая неконгруэнтность суставных поверхностей из-за измененной формы. В дальнейшем эта несопоставимость нивелируется, и у молодых собак этот процесс происходит быстрее.
Клинические признаки хромоты. Тоже не обязательное условие. Так как некоторые собаки могут терпеть боль до определенной степени и стараются не совершать резких движений. При увеличении нагрузок и оценке походки после них станет очевидным тот факт, что животное не в состоянии их переносить и у него может развиться хромота. Иногда приходится делать операцию превентивно, не дожидаясь клинических признаков, если после серии рентгенограмм и тестов Ортолани наблюдается прогрессирование разрушения дорсального края вертлужной впадины.
Небольшие признаки вторичного остеоартрита на рентгеновских снимках или их отсутствие.
Неповрежденность дорсального края вертлужной впадины, что определяется тестом Ортолани или рентгеновским снимком дорсального края вертлужной впадины. В последнее время мы используем компьютерную томографию для оценки состояния дорсального края вертлужной впадины (рис. 3).
Определение степени дисплазии не имеет решающего значения для проведения лечения. Наша задача не установить степень дисплазии, а понять, насколько нестабилен сустав, как это отражается на животном, и сделать вывод о том, нужна ли ему та или иная хирургическая помощь или консервативное лечение.
Основные противопоказания для проведения операции:
Гнойный артрит с разрушением головки бедра и вертлужной впадины.
Значительное разрушение головки бедренной кости и вертлужной впадины в результате артроза, приводящее к невозможности вправления головки бедренной кости.
Полный вывих головки бедра в результате разрушения дорсального края вертлужной впадины. Травматический вывих в данном случае не рассматривается. Врожденный вывих также подлежит другому лечению.
Техника операции
На первом этапе данной процедуры производится остеотомия лонной кости. Для этого необходимо уложить собаку в положение на боку, при этом поднимают лапу для доступа к гребешковой мышце и лонной кости. Если есть необходимость в проведении двусторонней тройной остеотомии, то собаку укладывают на спине и проводят остеотомию двух лонных костей. После выделения гребешковой мышцы вдоль нее производится разрез. Гребешковая мышца перерезается вблизи места своего прикрепления на подвздошно-лонном возвышении. Приводящая мышца и большая ветвь глубокой бедренной вены отводятся от лонного ответвления; обнажение осуществляется при помощи ретракторов Хомана, помещенных на одной из сторон ответвления. Разрез лонной кости проводится при помощи костных кусачек, осциллирующей пилы или остеотома вблизи вертлужной впадины либо в любом другом месте с целью удаления отрезка длиной 1 см таким образом, чтобы большой костный вырост не выступал в тазовый канал при повороте ацетабулярного сегмента (рис. 4, 5).
Необходимо предохранять запирательный нерв с помощью ретрактора во время остеотомии. При закрытии раны производится репозиция фасции над гребешковой мышцей, а после этого - подкожного, подкутикулярного и кожного слоев.
На втором этапе операции проводится остеотомия седалищной кости посредством каудального разреза, сделанного прямо над ее выступом. Обнажается пластина седалищной кости путем поднадкостничной элевации внутренней и внешней запирательных мышц. Остеотомию можно проводить лезвием ножовки, установленным дорсально, или можно обернуть пилу Джигли вокруг седалищной кости и пилить от запирательного отверстия в каудальном направлении. Также возможно раскусывание тела седалищной кости кусачками Листона (рис. 6).
На третьем этапе производится остеотомия подвздошной кости. Для этого делается латеральный доступ к телу подвздошной кости. Проводится изогнутый разрез над подвздошной костью и проксимальной бедренной костью (рис. 7, 8).
Напрягатель широкой фасции бедра отгибается вентрально, а средняя и глубокая ягодичные мышцы оттягиваются дорсально с помощью распатора и ретракторов Хомана или ранорасширителей для обнажения тела подвздошной кости (рис. 9).При проведении вертикальной остеотомии тела подвздошной кости в каудальной области крестца используется осциллирующая пила (рис. 10, 11).
Ретракторы Хомана, помещенные на медиальной поверхности подвздошной кости, используются для защиты от пилы седалищного нерва.
Перед окончанием остеотомии стоит подготовить одно из отверстий для винтов в каудальном фрагменте, поскольку это легче сделать, пока фрагмент находится в стабильном положении. После этого каудальная часть тела подвздошной кости поворачивается при помощи репозиционных щипцов или костодержателя (рис. 12).
После этого берется соответствующая пластинка и вначале прикрепляется к каудальному сегменту подвздошной кости с использованием подготовленного отверстия для винта (рис. 13). При использовании пластинки Slocum (рис. 2) следующий винт помещается в краниальном сегменте и проходит через отверстие пластины, в результате чего достигается компрессия остеотомии.
На данном этапе стабильность тазобедренного сустава оценивается при помощи теста Ортолани. Если же он не удовлетворяет врача, можно убрать пластинку и заменить ее другой, с большим углом поворота. Затем помещаются остальные винты так, чтобы по крайней мере один из винтов в краниальном сегменте проходил через крестцовую кость для большей надежности (рис. 14, 15, 16).
Послеоперационный уход
В послеоперационном периоде очень важно соблюдение покоя в течение 2 месяцев. После этого делается проверочный снимок, чтобы убедиться в заживлении остеотомий (в особенности остеотомии подвздошной кости) перед увеличением нагрузки. При двусторонних клинических симптомах есть основания выполнить операции на обеих сторонах. Многие хирурги предлагают подождать 6-8 недель между операциями, чтобы зажила линия остеотомии подвздошной кости. Но довольно часто бывает так, что к моменту операции на второй конечности дорсальный край вертлужной впадины сильно разрушается и такую операцию проводить нет смысла. Поэтому следует проводить операцию одновременно с двух сторон. Минусы: большая травматичность и более долгий период восстановления. Также возрастает количество осложнений, связанных со смещением импланта, поскольку уберечь оперированную конечность от нагрузки не удается. Риск таких осложнений снижается, если винт в краниальном сегменте вкручивать в крестцовую кость и использовать пластину с угловой стабильностью, а также подробно объяснить хозяину собаки об ограничении нагрузок.
Неудовлетворительный результат из-за неправильного выбора пациента, особенно если уже произошла слишком большая реконструкция дорсального края.
Повреждение импланта - часто происходит при вытаскивании из пластинки краниальных винтов.
Эти осложнения можно устранить, если поместить хотя бы один костный винт в крестцовую кость и/или использовать пластину с угловой стабильностью (рис. 17).
Поворот наружу коленного сустава при растягивании конечности особенно при использовании пластины 40 градусов и более. Со временем данное осложнение может пройти и не повлиять на функцию конечности.
Сужение тазового канала после проведения двусторонней остеотомии. Имеет клиническую значимость у сук. Как правило, это осложнение не рассматривается, поскольку животные с клиническими симптомами дисплазии не должны использоваться для разведения.
Ятрогенное повреждение седалищного нерва во время остеотомии подвздошной кости (ушиб, сдавливание, перерезание нерва пилой или сверлом) встречается редко, и его можно избежать с помощью аккуратной техники и внимания. Как правило, проявляется вялым параличом оперированной конечности с отсутствием или присутствием глубокой болевой чувствительности. Возможно присутствие боли при пальпации линии, по которой проходит седалищный нерв. Обычно это явление проходящее в течение временного отрезка от нескольких дней до полугода, но нужно стараться этого не допускать. Если во время остеотомии произошел полный разрыв седалищного нерва, чувствительность уже не восстановится.
Артродезирование крестцово-подвздошного сочленения
В статье представлена оригинальная методика для лечения посттравматического деформирующего артроза крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом, а также свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений с использованием аппаратов внешней фиксации.
Ключевые слова: гемипельвис, крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней фиксации, компрессия, стабильность.
R.Ya. KHABIBYANOV, I.G. GALEYEV
Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420068
Arthrodesing of sacroiliac joint
The article presents a unique technique of treating the post-trauma deforming arthrosis of sacroiliac joints with the steady pain syndrome, as well new and oldlesions of sacroiliac joints with apparatus of external fixation.
Key words: hemipelvis, sacroiliac joint, apparatus of external fixation, compression, stability.
Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы, сопровождающиеся, как правило, явлениями шока и кровопотерей в остром периоде, а в последующем приводящим к стойкой инвалидности больных в 30-60% случаев [1]. Установлена высокая эффективность внеочагового остеосинтеза при повреждениях таза типа В — ротационно-нестабильных. Внеочаговый остеосинтез находит свое эффективное применение также в определенных условиях при повреждениях типа С — вертикально-нестабильных переломах. [2]. Также чрескостный остеосинтез является незаменимым при лечении стойких приобретенных деформаций тазового кольца [3, 4] с использованием «Эффекта Илизарова» [5, 6].
Одним из неблагоприятных исходов лечения переломов костей таза с дезинтеграцией задних отделов является посттравматический деформирующий артроз крестцово-подвздошного сочленения с болевым синдромом и статико-динамическими нарушениями. Известны и применяются в клинике ряд способов артродезирования крестцово-подвздошных сочленений [7, 9, 10]. Однако у них есть ряд существенных недостатков: травматичность, длительность иммобилизации, невозможность восполнить компрессию в сочленении в динамике в процессе лечения, возможность дополнительных повреждений подвздошных костей, частые неудовлетворительные исходы
В связи с этим, разработка новых подходов к восстановлению тазового кольца с помощью известных методов остеосинтеза с целью создания устойчивой локальной, при необходимости — регулируемой в процессе лечения, компрессии в задних отделах таза для обеспечения высокой эффективности артродезирования крестцово-подвздошного сочленения, и стабилизации тазового кольца в целом представляется актуальной задачей.
С 2003 по 2010 гг. оперированы 46 пациентов в сроки от 1 суток до 3-х недель с момента травмы. В 8 случаях — застарелые повреждения со сроком 1 год и более. Срок наблюдения до 8 лет. Во всех случаях получены хорошие результаты.
Показаниями к применению разработанного способа лечения являлись посттравматический деформирующий артроз крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом и стойкими стато-динамическими нарушениями, а также свежие и застарелые повреждения крестцово-подвздошных сочленений.
При деформирующем артрозе крестцово-подвздошного сочленения оперативное вмешательство производится в два этапа. В положении пациента на операционном столе на животе, после обработки операционного поля, в проекции средней трети крестцово-подвздошного сочленения, продольно сочленению, производят разрез до 2 см. Тупо через заднюю порцию крестцово-подвздошной связки формируют канал в полость сочленения. Распатером, ложкой Фолькмана производят тщательный кюретаж суставных поверхностей сочленения. Обработанную полость промывают, рану ушивают. Дренаж устанавливают так, чтобы при создании компрессии в задних отделах таза не произошло его ущемление. Асептическая повязка. Пациента укладывают на спину, с валиком под поясницей. Производится второй этап оперативного вмешательства, который в случае свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений является единственным. В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, где находится ось низкоамплитудного движения в крестцово-подвздошных сочленениях, через гребни, вводят по три стержня на глубину 5-7 см (рис. 1, 2.). Для этого производят разрез длиной до 4-5 мм по гребню подвздошной кости и шилом, диаметром до 3-4 мм формируют костный канал. Причем канал формируется между наружным и внутренним кортикалом подвздошных костей. Длина его у среднестатистического пациента составляет 5-7 см. Таким же образом проксимальнее этого канала по ходу гребней подвздошных костей на 1 и 2 см. формируются два канала. В каналы устанавливаются стержни 2 (рис. 3, 4). Установка каждого стержня производится с контролем жесткости установки.
Рисунок 1.
РКТ, 3D изображение. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца. Вид спереди
Рисунок 2.
РКТ, 3D изображение. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца. Вид сзади
Рисунок 3.
Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца и артродезирования крестцово-подвздошного сочленения. Вид спереди
Рисунок 4.
Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца и артродезирования крестцово-подвздошного сочленения. Вид сзади
Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два — проксимальнее. Аппарат собирают на полукольцевых опорах 1 с использованием секторов тазовых дуг из комплекта аппарата Илизарова длиной 10-15 см и кронштейнов и после монтажа аппарата во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию в задних отделах таза. При этом полукольцевые опоры 1 соединяют между собой резьбовыми штангами 3 и 4, расположенными перед тазом, в горизонтальной плоскости, параллельно, на расстоянии друг от друга до 3 см. Такое расстояние позволяет избежать громоздкости аппарата внешней фиксации и, в то же время, создать эффективную рычажную систему. Первоначально задают компрессию во фронтальной плоскости на задние отделы таза, для чего сближают опоры по штанге 3 в направлении 5. Далее компрессию усиливают за счет напряжения штанги 4, что достигается разведением опор в направлении 6. Усилия, создающие компрессию в задних отделах таза в направлении 7 в аппарате должны быть ощутимыми для хирурга при манипуляциях со штангами 3 и 4. При этом штанга 4 может слегка деформироваться — изгибаться. Создается возможность регулирования компрессирующих усилий в процессе лечения путем сближения опор по штанге 3 в направлении 5 и за счет разведения опор штангой 4 в направлении 6.
Введение стержней через гребни, с ориентацией на позвонки S2, S3, в зону, где находится ось малоамплитудного движения крестцово-подвздошных сочленений [10] и уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлениях, позволяет обеспечить минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при репозиции гемипельвиса. Введение стержней по этой схеме снижает вероятность дополнительных повреждений подвздошных костей, позволяет с минимальными усилиями достичь репозиции костей таза, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном, после репозиции, тазе [11].
Сборка аппарата на полукольцевых опорах с каждой стороны таза, с установкой стержней на подвздошные кости с учетом требований общей концепции аппарата внешней фиксации для таза, создает устойчивую локальную, а при необходимости, регулируемую в процессе лечения, компрессию в задних отделах таза. Этим обеспечивается высокая эффективность артродезирования крестцово-подвздошного сочленения и стабилизации тазового кольца в целом.
Таким образом, способ позволяет производить артродезирование крестцово-подвздошного сочленения в режиме компрессии в задних отделах таза, поддерживаемой в динамике. Создание восполняемой в динамике компрессии в задних отделах таза во фронтальной плоскости позволяет без осложнений достичь артродезирования в крестцово-подвздошном сочленении с купировавнием болевого синдрома.
Активизация пациента в зависимости от соматического состояния производится на 2 сутки после оперативного вмешательства.
По истечении 1 суток после операции больной активизируется. Сидит в постели, опускает ноги. При отсутствии ортостатических явлений встает, держась за раму Балканского. При хорошей физической форме пациент самостоятельно встает несколько раз в течение дня. Со 2 дня — обучение ходьбе на костылях с ограничением нагрузки на конечность со стороны поврежденного заднего отдела таза. На 5 день после операции производится рентгенография таза в стандартных проекциях. На фоне «спокойной» кожи вокруг установленных стержней больной выписывается на амбулаторное лечение на 6-8 недель. Перевязки самостоятельно через 2-3 дня.
Отмечены преимущества предложенной методики лечения посттравматического деформирующего артроза крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом, а также при лечении свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений:
- лечение (закрытый остеосинтез) не сопровождается кровопотерей;
- аппарат внешней фиксации, наложенный по методике в шоковой операционной для стабилизации отломков, позволяет производить окончательную репозицию в отсроченном варианте вне операционной;
- позволяет восполнять в динамике компрессию в задних отделах таза во фронтальной плоскости для достижения артродезирования в крестцово-подвздошном сочленении с купировавнием болевого синдрома;
- больные самостоятельно встают и ходят с дополнительной опорой (костыли) со 2 дня после операции при отсутствии сочетанных и сопутствующих патологий.
Методика достаточно проста для выполнения и не требует дорогостоящих расходных материалов и инструментария.
Клинический пример
Больная Ш., 53 года. В 1999 г. после ДТП лечилась консервативно (скелетное вытяжение) в травматологическом отделении Городской больницы № 15 г. Казани по поводу закрытого чрезвертлужного перелома справа со смещением. Через 9 месяцев обратилась в НИЦТ «ВТО» с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, неопорность правой нижней конечности.
В 2003 г. в НИЦТ «ВТО» произведен закрытый остеосинтез застарелого чрезвертлужного перелома справа со смещением аппаратом внешней фиксации.
Демонтаж аппарата через 9 недель (рис. 5).
С диагнозом: «Сросшийся чрезвертлужный перелом справа со смещением. Посттравматический коксартроз справа III - IV ст. Укорочение правой нижней конечности до 2 см. Выраженный болевой синдром.» через 6
Рисунок 5.
Демонтаж аппарата через 9 недель
месяцев произведено эндопротезирование тазобедренного сустава с установкой на вертлужную впадину укрепляющего кольца Буршнайдера.
С первых дней после активизации пациентку беспокоили нарастающие боли в области правого тазобедренного сустава и в области правого крестцово-подвздошного сочленения. Клинико-рентгенологически определялись нестабильность тазового компонента эндопротеза на фоне ложного сустава в зоне бывшего перелома вертлужной впадины и застарелое повреждение правого крестцово-подвздошного сочленения. На сроке 9 месяцев после эндопротезирования произведен артродез правого крестцово-подвздошного сочленения в аппарате внешней фиксации по разработанному способу (рис. 6).
Рисунок 6.
На сроке 9 месяцев после эндопротезирования произведен артродез правого крестцово-подвздошного сочленения в аппарате внешней фиксации
Демонтаж аппарата через 8 недель. Жалоб нет. Рентгенологически на сроке 4 месяца после демонтажа аппарата — сросшийся чрезвертлужный перелом справа, состоявшийся артродез правого крестцово-подвздошного сочленения (рис. 7).
Рисунок 7.
На сроке 4 месяца после демонтажа аппарата — сросшийся чрезвертлужный перелом справа, состоявшийся артродез правого крестцово-подвздошного сочленения
1. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et al. Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuris iv the context of pelvic fractures // J. Trauma. — 2005. — № 58. — Р. 533-537.
2. Шлыков И.Л., Кузнецова Н.Л., Агалаков М.В. Оперативное лечение пациентов с повреждениями тазового кольца // Новые технологии в травматол. и ортопед. — 2009. — № 3. — С. 64-69.
3. Андреев П.С., Хабибьянов Р.Я. Способ лечения деформация тазового кольца // Патент РФ № 2370232. — БИПМ. — 2009 — № 29.
4. Андреев П.С., Хабибьянов Р.Я. Оперативная коррекция фиксированной деформации таза у детей // Практическая медицина. — 2011. — № 7 (55). — С. 160-164.
5. Дьячков А.Н. Экспериментальное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в хирургии плоских костей свода черепа : дис. … д-ра мед. наук. — Курган, 1997. — 225 с.
6. Илизаров Г.А. Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (Эффект Илизарова) // ОТ — № 11271. — 1989.
7. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М.: Медицина, 1983. — 415 с.
8. Патент РФ № 2428136, А61В С1, 10.09.2011.
9. Патент РФ № 2381759, А61В C1, 20.02.2010.
10. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. — 2012. — № 8 (64). — С. 62-63.
11. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.
Описанию техники этой фиксации посвящена данная работа, в том числе представлен новый способ остеосинтеза крестца без блокирования крестцово-подвздошного сочленения.
Необходимость надежной фиксации задних отделов таза при этих повреждениях не вызывает сомнений. Между тем, хирургические вмешательства, заключающиеся в открытой репозиции и фиксации, травматичны, сопровождаются большой кровопотерей и частыми инфекционными осложнениями [6, 7, 13, 14]. Поэтому со времени публикаций J.Matta и Ch. Routt [10, 11], в 1995-1996 годах описавших технику илиосакрального блокирования, в настоящее время большинством авторов отдаётся предпочтение малоинвазивной фиксации задних отделов таза, что позволяет снизить частоту осложнений за счёт минимизации травматичности вмешательства [8, 11, 12]. Между тем, процент таких осложнений как вторичное смещение, миграция, деформация и перелом винтов с потерей репозиции остаётся высоким [4, 13, 14, 15]. Причиной этого является отсутствие чёткого алгоритма лечения вертикальной нестабильности и обоснованных рекомендаций в зависимости от вида повреждения.
Целью нашего исследования являлось повышение эффективности лечения больных с вертикально-нестабильными повреждениями таза методом малоинвазивной фиксации задних отделов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучено 55 случаев лечения свежих (до одного месяца после травмы) вертикально-нестабильных повреждений таза: из них односторонних было 43, двусторонних - 12. Переломы крестца были у 34 пациентов, разрывы крестцово-подвздошных сочленений - у 26, разрывы крестцово-подвздошных сочленений в сочетании с переломами подвздошной кости - у 7.
Введение илиосакрального винта являлось заключительной процедурой при стабилизации задних отделов таза, её проводили после максимального устранения передне-заднего и вертикального смещений с помощью вытяжения (39), аппарата внешней фиксации (29) или открытого вмешательства (9). Через прокол в коже вводили от одного до трех винтов на уровне S1-S2 позвонков.
Использовали полнорезьбовые (39) и неполнорезьбовые (36) канюлированные винты диаметром 7 и 7,3 мм (75) и спонгиозные неполнорезьбовые винты 6,5 мм (5).
Электронно-оптический преобразователь располагали перпендикулярно операционному столу со стороны, противоположной стороне введения винта, таким образом, чтобы при поворотах путём наклона дуги излучателя до угла 45º соответственно в краниальном и в каудальном направлениях ось вращения соответствовала оси проведения винта. На проекции inlet («вход в малый таз», краниальный наклон излучателя 45º) визуализировали спинальный канал крестца, переднюю и заднюю границу тела S1и S2 позвонков. На прямой проекции и проекции outlet (каудальный наклон излучателя 45º) отмечали верхнюю поверхность крестца и крестцовые отверстия для того, чтобы избежать повреждения мягкотканых структур [1, 3].
Выбор точки ввода и направления введения винта осуществляли с помощью спиц-меток, которые укладывали на кожу пациента перпендикулярно его продольной оси. Верхняя спица-метка проецировалась на тело позвонка в проекции inlet, нижняя спица - в проекции outlet, средняя спица - в прямой проекции. После правильного расположения спиц раствором бриллиантовой зелени проводили линии на боковой поверхности таза от спиц-меток параллельно лучу электронно-оптического преобразователя в соответствующих проекциях.
ВЫВОД
Таким образом, применение предложенной технологии в лечении вертикально-нестабильных повреждений таза позволяет в 91 % случаев получить положительные результаты за счет возможности проводить надежную бескровную фиксацию заднего комплекса тазового кольца при условии адекватной репозиции вне зависимости от техники ее исполнения.
При этом используется дифференцированный подход в выборе способа фиксации в зависимости от вида повреждения.
Предложенный авторами оригинальный способ фиксации переломов крестца без захвата крестцово-подвздошного сочленения является более физиологичным и позволяет уменьшить риск развития деформирующего остеоартроза и болевого синдрома.
2.Рунков А. В., Агалаков М. В. Особенности репозиции билатеральных повреждений таза // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии : материалы второго Западно-
Сибирского симпозиума, посвященного 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА. Тюмень, 2007. С. 106-108.
Runkov AV, Agalakov MV. Osobennosti repozitsii bilateral'nykh povrezhdenii taza [Special features of repositioning bilateral pelvic injuries].In: Aktual'nye problemy travmatologii i ortopedii : materialy vtorogo Zapadno-Sibirskogo simpoziuma, posviashchennogo 40-letiiu kafedry travmatologii, ortopedii i VPKh GOU VPO TiumGMA. Tiumen'. 2007. s. 106-108.
3.Малоинвазивный остеосинтез повреждений задних отделов таза : мед. технология / сост.: А. В. Рунков, И. Л.Шлыков, Д. Г. Близнец, А. А. Богаткин. Екатеринбург, 2011. 19 с.
Runkov AV, Shlykov IL, Bliznets DG, Bogatkin AA. Maloinvazivnyi osteosintez povrezhdenii zadnikh otdelov taza : med. tekhnologiia [Little-invasiveosteosynthesis of posterior pelvic injuries]. Ekaterinburg. 2011. 19 s.
4.Ошибки и осложнения в диагностике и лечении пациентов с повреждениями таза / И. Л. Шлыков, С. М. Кутепов, А. В. Рунков, К. К. Стэльмах, Н. Л. Кузнецова. Екатеринбург, 2010. 110 с.
Shlykov IL, Kutepov SM, Runkov AV, Stel'makh KK, Kuznetsova NL. Oshibki i oslozhneniia v diagnostike i lechenii patsientov s povrezhdeniiami taza[Errors and complications in diagnostics and treatment of patients with pelvic injuries]. Ekaterinburg. 2010. 110 s.
5.Способ лечения переломов боковой массы крестца : пат. 2248765 Рос. Федерация. No 2003125925/14 ; заявл. 22.08.2003 ; опубл. 27.03.2005, Бюл. No 9. 3 с.Pat. 2248765 RF. Sposob lecheniia perelomov bokovoi massy kresttsa [A technique of treating fractures of sacral lateral mass]. No 2003125925/14; zaiavl. 22.08.2003 ; opubl. 27.03.2005, Biul. No 9. 3 s.
8.Laude F, Paillard Ph. Technique of percutaneous transsacral screw stabilization for sacroiliac joint injury and sacral fractures. Maîtrise Orthopédique. 2001. No 108.
10.Matta JM, Tornetta P. 3rd. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries. Clin Orthop Relat Res. 1996;(329):129-140.
11.Routt ML, Kregor PJ, Simonian PT, Mayo KA. Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position. J Orthop Trauma. 1995;9(3):207-214.
12.Routt ML, Simonian PT. Closed reduction and percutaneous skeletal fixation of sacral fractures. Clin Orthop Relat Res. 1996;(329):121-128.
13.Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. 4th ed. Ed. by BD Browner [et al.]. Philadelphia, PA:Saunders/Elsevier. 2009. 156 p.
14.Rockwood ChA, Green DP, Bucholz RW. Rockwood and Green’s fractures in adults. 7th ed. Eds. RW. Bucholz [et al.]; associate eds. MM. McQueen, WM. Ricci. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott, Williams & Wilkins. 2010. p. 1-39.
15.Wessel E, van den Bosch J. Sacroiliac screw fixation. Optima Grafische Communicatie. Rotterdam. 2003. 125 p.
1.Рунков Алексей Владимирович - ФГБУ “УНИИТО им В.Д. Чаклина” Минздрава России, заведующий травматолого-ортопедическим отделением No 1, кандидат медицинских наук;
2.Близнец Данил Григорьевич - ФГБУ “УНИИТО им В.Д. Чаклина” Минздрава России, младший научный сотрудник травматологического отделения;
3.Богаткин Андрей Александрович - ФГБУ “УНИИТО им В.Д. Чаклина” Минздрава России, младший научный сотрудник травматолого-ортопедического отделение №1
Теги: таз
234567 Начало активности (дата): 16.06.2020 10:50:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: илиосакральное блокирование, таз, крестец, крестцово-подвздошное сочленение, перелом, вертикально-нестабильное повреждение
12354567899
Читайте также: